Tratamiento farmacológico
del dolor
Br. Ayudante Maite Inthamoussu
Departamento de Farmacología y Terapéutica
▶ Perfil farmacológico de AINEs, opiáceos y corticoides.
▶ Amplia utilización (práctica clínica y automedicación).
▶ Desconocimiento de las reacciones adversas (ej. AINEs
a nivel gastrointestinal).
▶ Aumento de riesgo CV con AINEs.
▶ “Falsas creencias” con respecto a los opiáceos.
Dolor
▶ Asociación Internacional para el Estudio del Dolor: “sensación o experiencia desagradable, sensorial y emocional, asociada a lesión tisular, real o potencial.” ▶ Causa más frecuente de consulta médica.
▶ Componente de prácticamente cualquier proceso patológico clínico.
Extraido de: Goodman and Gilman´s, The pharmacological basis of therapeutics. 13º edición, 2018.
Antiinflamatorios
No Esteroideos (AINEs)
▶ Grupo compuesto por fármacos de diferente estructura
química pero que comparten el mismo mecanismo de acción, efectos farmacológicos y adversos.
▶ Inhibición reversible (excepto AAS) de ciclooxigenasas (COXs). ▶ COX1: mayoría de los tejidos, mucosa gástrica y plaquetas.
▶ COX2: inducida en tejidos como el endotelio vascular o las articulaciones
durante la inflamación.
Analgésicos:
▶ Mediadores inflamatorios (PGE2 y PGI2, bradicinina, H+,
5HT, ATP, etc) liberados por células no neuronales durante la injuria aumenta la sensibilidad de nociceptores y
potencian la percepción dolorosa.
▶ COX-1 y COX-2 promueven la formación de prostanoides. ▶ Techo analgésico inferior a los opioides.
Antiinflamatorios:
▶ Aumento de la síntesis de prostanoides (PGE2 y
prostaciclina) en sitio de inflamación, producto de la inducción de COX-2.
Antipiréticos:
▶ Inducción de COX-2 y formación de PGE2. PGE2 actúa a
nivel hipotalámico y promueve el aumento de la generación de calor y la disminución de su pérdida.
Antiagregante plaquetaria:
▶ No compartida en la misma medida por todos los AINEs. ▶ Producto de inhibición de COX-1.
▶ AAS inhibidor irreversible de COX.
Uricosúrica:
▶ Por inhibición del transporte de ácido úrico desde la luz del túbulo renal
hasta el espacio intersticial.
A:
▶ Buena y rápida vía oral.
▶ Eliminación presistémica (ej. diclofenac).
D:
▶ Alta UPP.
▶ Mayoría se distribuye ampliamente por los tejidos y penetran líquido sinovial
alcanzando concentraciones en el rango de la mitad de las plasmáticas (ej. ibuprofeno, naproxeno).
M:
▶ Paracetamol: ¡¡CUIDADO!!
E:
▶ Mayoría renal.
▶ t1/2 varía dependiendo del AINE.
▶ Gastrointestinales (40%): ◦ Dispepsia ◦ Dolor abdominal ◦ Anorexia ◦ Diarrea ◦ ÚLCERAS
◦ HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
▶ CV:
◦ Aumento del riesgo CV ◦ IAM ◦ IC ◦ FA
Efectos adversos
COX-1 COX-2 + frecuentes▶ Renovasculares: ◦ Retención hidrosalina. ◦ Nefropatía analgésica. ▶ Reacciones de hipersensibilidad (1-2%): ◦ Rinitis alérgica. ◦ Urticaria generalizada. ◦ Asma bronquial. ◦ Edema laríngeo. ▶ Hepatotoxicidad:
◦ Intoxicación con paracetamol. ◦ Diclofenac (a dosis terapéuticas).
Extraido de: Goodman and Gilman´s, The pharmacological basis of therapeutics. 13º edición, 2018.
▶ Grupo de fármacos que se caracterizan por poseer afinidad
selectiva por los receptores opioides.
▶ Causan analgesia de gran intensidad (principalmente sobre SNC).
▶ Principal representante: morfina. Alcaloide pentaciclico
existente en el opio, jugo extraído de la planta adormidera (Papaver somniferum)
▶ Opiáceo: productos obtenidos del opio y por extensión
a los productos químicamente derivados de la morfina.
▶ Opioide: conjunto de cualquier sustancia endógena o
exógena que, por tener afinidad hacia el receptor específico, interactúa con él de manera
estereoespecífica y desplazable por el fármaco antagonista naloxona.
Mecanismo de acción
Receptores de opioides:
▶ Agonistas puros: muy preferentes y en ocasiones selectivos sobre receptores μ, máxima actividad intrínseca. Ej.: morfina, heroína, oxicodona, metadona, fentanilo.
▶ Agonistas-antagonistas mixtos: actúan más sobre un tipo de receptor opioide, concretamente el μ y κ. Sobre κ se comportan como agonistas mientras que sobre μ lo hacen como agonistas parciales o incluso antagonistas. Ej.: nalorfina.
▶ Agonistas parciales: actúan selectivamente sobre μ pero con actividad intrínseca inferior a la de los agonistas puros. Ej.: buprenorfina.
▶ Antagonistas puros: afinidad por los 3 tipos de receptores opioides, pero carecen de actividad intrínseca. Ej.: naloxona.
Según su efecto analgésico...
▶ Opioides menores: codeína, tramadol.
▶ Es el fármaco prototipo y el más utilizado para fines
terapéuticos.
▶ Activa con gran afinidad y potencia a los receptores μ.
▶ Analgesia:
◦ Propiedad terapéutica más importante.
◦ Estricta relación con la dosis, pero no tienen techo
terapéutico.
◦ Consecuencia de su acción sobre receptores μ situados en el
sistema aferente y eferente del SNC que controlan la información nociceptiva.
▶ Alteraciones en el estado de ánimo:
◦ Euforia, tranquilidad y propiedades gratificantes.
◦ Atenúa la percepción del tono desagradable o angustioso
del dolor.
◦ Por acción sobre receptores de opioides presentes a nivel
límbico y cortical.
▶ Depresión respiratoria:
◦ Poco frecuente, dependiente de dosis y de vía de administración.
◦ Por acción sobre receptores de opioides presentes en
núcleos bulboprotuberenciales que participan en la función del centro respiratorio.
▶ Otras acciones a nivel del SNC:
◦ Miosis.
◦ Inhibición del reflejo tusígeno. ◦ Emesis
▶ Gastrointestinales:
◦ Disminución de la motilidad y vaciamiento gástrico.
◦ Disminución de secreciones pancreáticas e intestinales.
◦ Disminución de ondas peristálticas del colon e hipertonía
del esfínter de Oddi. ▶ Urinarios:
◦ Contracción de uréteres.
◦ Aumento del tono del esfínter externo. ◦ Inhibición del reflejo miccional.
▶ Vasodilatación periférica.
A:
▶ Buena absorción.
▶ Bd 25%, por primer paso en hígado, luz y pared de tubo digestivo.
D:
▶ Atraviesa con dificultad la BHE (hidrofílica), pero bien la transplacentaria.
M:
▶ 90% conjugación con ácido glucurónico (morfina-6-glucurónido metabolito activo).
E:
▶ Renal.
▶ Náuseas y vómitos. ▶ Somnolencia. ▶ Confusión. ▶ Estreñimiento. ▶ Retención urinaria. ▶ Prurito. ▶ Depresión respiratoria.
Efectos adversos
▶ Con la administración repetida se crea tolerancia a
muchos de sus efectos, que obliga a aumentar las dosis para alcanzar los mismos efectos iniciales, y esto puede conducir a un consumo compulsivo.
▶ Se desarrolla más fácilmente tolerancia a analgesia,
depresión respiratoria, euforia, sedación e hipotensión.
▶ La suspensión brusca desencadena un síndrome de
abstinencia.
▶ Fármacos sin acción analgésica propia, pero que administrados junto a analgésicos contribuyen a disminuir el dolor por otros mecanismos o mejora la calidad de vida del paciente.
▶ Ejemplos:
◦ Corticoides.
◦ Antidepresivos (amitriptilina, duloxetina).
◦ Anticonvulsivantes (pregabalina, gabapentina).
Definición
Dolor
Mecanismo de acción:
Corticoides
Efectos farmacológicos:
▶ Antiinflamatorios e inmunosupresores:
◦ Los más eficaces.
◦ Independiente de la causa de inflamación.
◦ Previenen y suprimen las manifestaciones tempranas y
tardías
◦ Reducen COX-2 en tejidos inflamados.
▶ Metabólicos:
◦ Aseguran concentración de glucosa en plasma y su almacenamiento como glucógeno en hígado y músculo.
◦ Aumentan apetito e ingesta calórica.
◦ Distribución de grasa del organismo (mitad superior).
▶ Hidroelectrolíticos:
◦ Retención hidrosalina - HTA.
◦ Hipopotasemia.
CORTICOIDES SISTÉMICOS
Características farmacocinéticas:
▶ Buena absorción.
▶ Metabolización hepática a metabolitos inactivos.
▶ Prednisonola - prednisona.
Efectos adversos:
Tiempo y dosis dependientes.
▶ Hiperglicemia: precoz y a dosis bajas.
▶ Síndrome de Cushing: primer mes y a dosis bajas.
▶ Osteoporosis: máxima al sexto mes y a dosis bajas.
▶ Cataratas: tardías y reversibles.
▶ Glaucoma.
▶ Afecciones cardiovasculares.
▶ Infecciones.
▶ Alteraciones dermatológicas.
Dosis suprafisiológicas producen inhibición de la secreción de CRH y ACTH. Si se interrumpe tratamiento:
● Administración corta (< 7-10 días): función adrenal se recupera de
inmediato.
● Administración prolongada (> 2 semanas): insuficiencia suprarrenal
aguda.
Extraido de: Goodman and Gilman´s, The pharmacological basis of therapeutics. 13º edición, 2018.
Usos en tratamiento del dolor:
▶ Dolor óseo
