Cuidados paliativos: relação dialógica entre enfermeiros e pacientes em fase terminal

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(1)1. UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM NÍVEL DOUTORADO. ADRIANA MARQUES PEREIRA DE MELO ALVES. CUIDADOS PALIATIVOS: RELAÇÃO DIALÓGICA ENTRE ENFERMEIROS E PACIENTES EM FASE TERMINAL. JOÃO PESSOA-PB 2018.

(2) 2. ADRIANA MARQUES PEREIRA DE MELO ALVES. CUIDADOS PALIATIVOS: RELAÇÃO DIALÓGICA ENTRE ENFERMEIROS E PACIENTES EM FASE TERMINAL. Tese inserida na linha de pesquisa Fundamentos Teóricos-Filosóficos do Cuidar apresentada ao Programa de Pós-graduação em Enfermagem do Centro de Ciências da Universidade Federal da Paraíba, como requisito para a obtenção do título de Doutor em Enfermagem. Área de concentração: Cuidado em enfermagem e saúde.. ORIENTADORA: PROFª. DRª. Solange Fátima Geraldo da Costa. JOÃO PESSOA - PB 2018.

(3) Catalogação na publicação Seção de Catalogação e Classificação A474c Alves, Adriana Marques Pereira de Melo. Cuidados paliativos: relação dialógica entre enfermeiros e pacientes em fase terminal / Adriana Marques Pereira de Melo Alves. - João Pessoa, 2018. 114 f. : il. Orientação: Solange Fátima Geraldo da Costa. Tese (Doutorado) - UFPB/CCS. 1. Enfermagem. 2. Cuidados paliativos. 3. Estratégias de comunicação - Enfermeiros. 4. Teoria humanística de enfermagem. I. Costa, Solange Fátima Geraldo da. II. Título. UFPB/BC.

(4) 3. ADRIANA MARQUES PEREIRA DE MELO ALVES. CUIDADOS PALIATIVOS: RELAÇÃO DIALÓGICA ENTRE ENFERMEIROS E PACIENTES EM FASE TERMINAL. Tese inserida na linha de pesquisa Fundamentos Teóricos-Filosóficos do Cuidar apresentada ao Programa de Pós-graduação em Enfermagem do Centro de Ciências da Universidade Federal da Paraíba, como requisito para a obtenção do título de Doutor em Enfermagem. Área de concentração: Cuidado em enfermagem e saúde. Aprovada em 28 de Fevereiro de 2018.. BANCA EXAMINADORA ______________________________________________ Dra. Solange Fátima Geraldo da Costa Orientadora-UFPB _______________________________________________ Dra. Maria Emilia Limeira Lopes Membro Interno Titular-UFPB ________________________________________________ Dra. Patricia Serpa de Souza Batista Membro Interno Titular-UFPB _________________________________________________ Dra. Cleide Rejane Damaso de Araújo Membro Externo Titular-UFPB __________________________________________________ Dra. Gilvânia Smith da Nóbrega de Morais Membro Titular Externo-UFCG __________________________________________________ Dra. Maria Eliane Moreira Freire Membro Interno Suplente-UFPB __________________________________________________ Dra. Ivanilda Lacerda Pedrosa Membro Externo Suplente-UFPB.

(5) 4. DEDICATÓRIA. Dedico este trabalho a Deus ser supremo e todo poderoso, pela presença constante em minha vida e por me fazer acreditar que o amor existe.... Aos meus pais, Edmy (in memorian) e Valdeluce (in memorian) Que dignamente me ensinaram à importância da família, o caminho da honestidade, persistência e foram a inspiração para enfrentar mais esse desafio.. Ao homem, que amo e acredito, Fabiano, pelo apoio incondicional em todos os momentos, por partilhar o amor, a compreensão, os sonhos, as alegrias e as incertezas comuns para quem trilha novos caminhos.. A melhor parte de mim, meus filhos, Anna Carolina, Fabiano Filho e Gabriel fonte de um amor raro e verdadeiro, que me incentivaram em cada dia dessa caminhada, com seus sorrisos e abraços me fizeram acalmar nos momentos de angústias e incertezas. Sem vocês, nenhuma conquista valeria a pena.. Ao meu sogro, Geraldo Luiz Alves de Souza (in memorian), por ter experienciado os cuidados paliativos na finitude da vida, durante a elaboração da tese..

(6) 5. AGRADECIMENTOS A Deus e a Nossa Senhora de Fátima por estarem ao meu lado numa escuta ativa, permitindo uma relação de intimidade, confiança e tranquilidade e, o máximo de proveito ao fim dessa oportunidade de crescimento intelectual, espiritual e moral. Aos enfermeiros assistenciais das unidades de clínica médica que aceitaram participar do estudo, por se disporem a compartilhar suas experiências a partir de um encontro existencial. À Profa. Dra. Solange Fátima Geraldo da Costa, minha amiga e orientadora, cuja reconhecida competência intelectual demonstrada na condução deste trabalho, contribuiu de maneira significativa para o seu melhoramento. Pelo seu carinho e atenção dispensados a minha pessoa, em todos os momentos desta caminhada, meus agradecimentos. À Profa. Dra. Maria Emília Limeira Lopes, misto de amiga e referência profissional cujo saber compartilhado foi indispensável para a construção deste trabalho. Sou imensamente grata por sua permanente solicitude em todas as fases do mesmo. À profa. Dra. Patrícia Serpa de Souza Batista pela amizade e colaboração na construção deste estudo sempre com palavras de otimismo, fundamentais para a conclusão do mesmo. Ao meu irmão, pelo amor, carinho e presença me apoiando sempre durante toda a elaboração deste estudo. Aos meus sobrinhos Marcelle e João Henrique pelos momentos de alegria compartilhados. À minha cunhada, Márcia, enfermeira, por ser exemplo de profissional, me inspirando na assistência aos pacientes em fase terminal. Aos meus familiares que acreditaram, apoiaram e rezaram por mim durante a caminhada. Vocês são especiais em minha vida, tios: Verônica, Ronaldo, Maria Antônia e Maristela; e primos: Hellen, Ronaldo Júnior, Vítor e Ana Carolina..

(7) 6. À Maria Andréa Fernandes, Ana Aline Lacet Zaccara, Zirleide Félix e Monica Vasconcelos pela amizade, carinho, solicitude e apoio durante a construção deste estudo. À uma amiga especial Glauciele Barbosa por fazer parte da minha vida, pela escuta constante e por apoiar meu sonho. Às professoras membros da banca examinadora, pelo compromisso e correções do estudo. Às professoras Marta Miriam Lopes Costa e Lenilma Bento de Araújo Meneses pelo apoio e parceria em sala de aula, flexibilizando meu horário, para que este sonho pudesse se realizar. Aos professores da área de enfermagem fundamental pelo apoio, carinho e amizade no decorrer do curso de doutorado. À Marilene Santos Silva pela paciência, carinho e cuidados dispensados a mim e aos meus filhos durante o curso de doutorado. Aos membros NEPBCP pelo espaço de troca de conhecimento tão necessário para nosso crescimento pessoal e profissional. Ao Programa de Pós–Graduação em Enfermagem da Universidade Federal da Paraíba pela acolhida e oportunidade a mim concedida para a realização dessa capacitação. Aos amigos do doutorado pelos momentos compartilhados de saber e pela convivência harmoniosa no decorrer do curso. Aos docentes do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem por todos os ensinamentos e orientações recebidos. Aos professores do Departamento de Enfermagem Clínica pelo apoio e mensagens de carinho, em especial a Dra Aurilene Cartaxo e Dra Wilma Pontes – Chefe de Departamento nos anos de 2017 e 2018, respectivamente, pela compreensão nos momentos de minha ausência. Ao professor Laerte Pereira pelo excelente trabalho de correção do Vernáculo..

(8) 7. A todos que de forma direta ou indireta, colaboraram na elaboração e conclusão deste estudo..

(9) 8. O amor não é algo possuído pelo EU como se fosse um sentimento. Os sentimentos, o homem os possui, porém, o amor é algo que “acontece” entre dois seres humanos, além do EU e aquém de TU na esfera “entre” os dois. Martin Buber (1979).

(10) 9. RESUMO ALVES, A. M. P. de M. Cuidados paliativos: relação dialógica entre enfermeiros e pacientes em fase terminal. 114f. Tese (Doutorado em Enfermagem) – Centro de Ciências da Saúde, Universidade Federal da Paraíba, João Pessoa, 2018. Introdução: Os cuidados paliativos são cuidados direcionados a pessoa cuja doença não responde mais ao tratamento curativo. Trata-se de uma abordagem de cuidados diferenciados que visam melhorar a qualidade de vida do paciente e de seus familiares ao enfrentarem o processo de uma doença crônica, progressiva e incurável. Para tanto é imprescindível a participação do enfermeiro como membro da equipe paliativa para a promoção de uma assistência humanizada ao paciente em fase terminal, com ênfase na relação dialógica. Objetivos: analisar a relação dialógica entre enfermeiros e pacientes em fase terminal sob cuidados paliativos, à luz da Teoria Humanística de Enfermagem e identificar as estratégias de comunicação utilizadas por enfermeiros para a promoção dos cuidados paliativos a pacientes em fase terminal. Metodologia: Trata-se de uma pesquisa de campo, de natureza qualitativa que foi desenvolvida em unidades de clínica médica de um hospital público do município de João Pessoa-PB-Brasil. Participaram do estudo vinte enfermeiros assistenciais. Para a coleta de dados foi utilizada a técnica de entrevista a partir de um roteiro com questões pertinentes aos objetivos propostos para a pesquisa. A coleta de dados ocorreu nos meses de julho, agosto e setembro de 2017, após a aprovação do protocolo de pesquisa por um Comitê de Ética em Pesquisa. O material empírico foi analisado à luz da Teoria Humanística de Enfermagem. Resultados: A partir dos dados coletados emergiram dois artigos: (1) Estratégias de comunicação adotadas por enfermeiros ao paciente terminal sob cuidados paliativos: estudo à luz da Teoria Humanística de Enfermagem. (2) Relação dialógica entre enfermeiros e paciente em fase terminal sob cuidados paliativos. Do primeiro manuscrito a partir dos depoimentos dos enfermeiros envolvidos observou-se que a comunicação eficaz, seja verbal ou não verbal se fundamenta no saber fazer, na percepção e empatia que se estabelece na relação do ser que cuida e do ser que é cuidado, bem como no respeito à dignidade do paciente terminal sob cuidados paliativos. Tais depoimentos deixam transparecer que os profissionais norteiam sua assistência, a estes pacientes, pautado na filosofia da Teoria Humanística de Enfermagem. No segundo artigo, considerando que a comunicação revela-se como núcleo fundamental no relacionamento enfermeiro-paciente, esta é entendida pelos participantes do estudo como um dos instrumentos mais importantes e essenciais na assistência paliativa. Reconhecem o valor da comunicação não verbal expressa por meio do toque, gestos de carinho, sorriso e atitudes corporais que representam medidas de conforto e bem-estar e auxiliam na melhoria do alívio do sofrimento promovendo a qualidade de vida ao paciente em processo de finitude. Conclusão: Deste modo, os dois artigos ressaltam a importância da comunicação para promover o cuidado humanizado e se configura como componente eficaz e indispensável na assistência de enfermagem ao paciente terminal sob cuidados paliativos. Destarte, esta pesquisa concede um novo olhar não apenas no âmbito da assistência ao paciente sob cuidados paliativos, mas, também, na esfera do ensino e da pesquisa em Enfermagem, de modo que futuros estudos possam ser realizados com a finalidade de produzir a ampliação do conhecimento abordado sobre o tema. Descritores: Cuidados paliativos. Paciente terminal. Enfermagem. Teoria de enfermagem. Comunicação..

(11) 10. ABSTRACT ALVES, A. M. P. de M. Palliative care: dialogical relationship between nurses and terminally ill patients. 114f. Thesis (Doctorate in Nursing) - Health Sciences Center, Federal University of Paraíba, João Pessoa, 2018. Introduction: Palliative care is care directed to a person whose illness no longer responds to curative treatment. It is a differentiated care approach that aims to improve the quality of life of patients and their families when facing the process of a chronic, progressive and incurable disease. For this, the participation of the nurse as a member of the palliative team is essential for the promotion of a humanized care for the terminally ill patient, with an emphasis on the dialogical relationship. Objectives: to analyze the dialogical relationship between nurses and patients in the terminal phase under palliative care, in the light of the Humanistic Nursing Theory and to identify the communication strategies used by nurses to promote palliative care to terminally ill patients. Methodology: This is a field research of a qualitative nature that was developed in medical clinic units of a public hospital in the city of João Pessoa-PB-Brazil. Twenty assisting nurses participated in the study. For the data collection, the interview technique was used based on a script with questions pertinent to the objectives proposed for the research. Data collection occurred in July, August and September 2017, after approval of the research protocol by a Research Ethics Committee. The empirical material was analyzed in the light of the Humanistic Theory of Nursing. Results: From the data collected, two articles emerged: (1) Communication strategies adopted by nurses to the terminal patient under palliative care: a study based on the Humanistic Nursing Theory. (2) Dialogical relationship between nurses and the terminal patient under palliative care. From the first manuscript from the statements of the nurses involved it was observed that effective communication, whether verbal or non-verbal, is based on the know-how, on the perception and empathy that is established in the relationship of the caring being and the being that is cared for, well as respecting the dignity of the terminal patient under palliative care. These testimonies show that the professionals guide their assistance to these patients, based on the philosophy of Humanistic Nursing Theory. In the second article, considering that communication reveals itself as a fundamental nucleus in the nurse-patient relationship, it is understood by the study participants as one of the most important and essential instruments in palliative care. They recognize the value of non-verbal communication expressed through touch, gestures of affection, smile and bodily attitudes that represent measures of comfort and well-being and help in improving the relief of suffering by promoting the quality of life to the patient in the process of finitude. Conclusion: Thus, both articles emphasize the importance of communication to promote humanized care and constitute an effective and indispensable component in nursing care to the terminal patient under palliative care. Thus, this research gives a new look not only in the field of patient care under palliative care, but also in the field of teaching and research in Nursing, so that future studies can be carried out with the purpose of knowledge about the subject. Descriptors: Palliative care. Terminal pacient. Nursing. Theory of nursing. Comunication.

(12) 11. RESUMEN ALVES, A. M. P. de M. Cuidados paliativos: relación dialógica entre enfermeros y pacientes en fase terminal. 114f. Tesis (Doctorado en Enfermería) - Centro de Ciencias de la Salud, Universidad Federal de Paraíba, João Pessoa, 2018 Introducción: Los cuidados paliativos son cuidados dirigidos al paciente cuya enfermedad no responde más al tratamiento curativo. Se trata de un abordaje de cuidados diferenciados que buscan mejorar la calidad de vida del paciente y de sus familiares al afrontar los problemas asociados con una enfermedad crónica, progresiva y potencialmente mortal, por medio de la prevención y el alivio del sufrimiento con la identificación anticipada, evaluación de los síntomas físicos, psicosociales y espirituales, rescatando las relaciones interpersonales en el proceso de morir. Objetivos: identificar las estrategias de comunicación utilizadas por enfermeros para la promoción de los cuidados paliativos a pacientes en fase terminal y analizar la relación dialógica entre enfermeros y pacientes en fase terminal bajo cuidados paliativos a la luz de la Teoría Humanística de Enfermería. Metodología: Se trata de una investigación de campo, de naturaleza cualitativa que fue desarrollada en la clínica médica de un hospital público del municipio de João Pessoa-PB. Participaron del estudio veinte enfermeros asistenciales. Para la recolección de datos se utilizó la técnica de entrevista a partir de un itinerario con cuestiones pertinentes a los objetivos propuestos para la investigación. La recolección de datos ocurrió en los meses de julio, agosto y septiembre de 2017, tras la aprobación del protocolo de investigación por un Comité de Ética en Investigación. El material empírico fue analizado a la luz de la Teoría Humanística de Enfermería. Resultados: A partir de los datos recogidos surgieron dos elementos: (1) estrategias de comunicación adoptadas por las enfermeras para el paciente terminal en cuidados paliativos: estudio basado en la teoría humanística de enfermería. (2) la relación dialógica entre enfemrios y pacientes en fase terminal bajo cuidados paliativos. Del primer manuscrito a partir de los testimonios de los enfermeros involucrados se observó que la comunicación eficaz, sea verbal o no verbal se fundamenta en el saber hacer, en la percepción y empatía que se establece en la relación del ser que cuida y del ser que es cuidado, bien como en el respeto a la dignidad del paciente terminal bajo cuidados paliativos. Tales declaraciones demuestran que los profesionales orientan su asistencia a estos pacientes, pautados en la filosofía de la Teoría Humanística de Enfermería. En el segundo artículo, considerando que la comunicación se revela como núcleo fundamental en la relación enfermero-paciente, ésta es entendida por los participantes del estudio como uno de los instrumentos más importantes y esenciales en la asistencia paliativa. Reconocen el valor de la comunicación no verbal expresada por el toque, gestos de cariño, sonrisa y actitudes corporales que representan medidas de confort y bienestar y auxilian en la mejora del alivio del sufrimiento promoviendo la calidad de vida al paciente en proceso de finitud. Conclusión: De este modo, los dos artículos resaltan la importancia de la comunicación para promover el cuidado humanizado y se configura como componente eficaz e indispensable en la asistencia de enfermería al paciente terminal bajo cuidados paliativos. De esta manera, esta investigación concede una nueva mirada no sólo en el ámbito de la asistencia al paciente bajo cuidados paliativos, sino también en la esfera de la enseñanza y de la investigación en Enfermería, de modo que futuros estudios puedan ser realizados con la finalidad de producir la ampliación del " conocimiento abordado sobre el tema. Descriptores: Cuidados paliativos. Paciente terminal. Enfermería. Teoría de enfermería. Comunicación..

(13) 12. SUMÁRIO APRESENTAÇÃO ............................................................................................................... 12 1. CONSIDERAÇÕES ACERCA DA TEMÁTICA ........................................................... 14 2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA .................................................................................... 21 2.1. Artigo 1. Cuidados paliativos e comunicação: estudo bibliométrico ............................ 32 3. TRAJETÓRIA METODOLÓGICA ................................................................................. 50 4. APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS DADOS À LUZ DA TEORIA HUMANÍSTICA ............................................................................................................................................... 58 4.1 Artigo 2. Estratégias da comunicação adotadas por enfermeiros ao paciente terminal sob cuidados paliativos: estudo à luz da Teoria Humanística de Enfermagem ........................ 61 4.2 Artigo 3. Relação dialógica entre enfermeiros e pacientes em fase terminal sob cuidados paliativos ............................................................................................................................... 78 5. REFLEXÕES FINAIS ...................................................................................................... 97 6. REFERÊNCIAS ................................................................................................................ 99 APÊNDICES ...................................................................................................................... 100 APÊNDICE A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ........................................ 100 APÊNDICE B – Instrumento de coleta de dados ............................................................... 101 ANEXOS ............................................................................................................................ 103 ANEXO A – Certidão Comitê de Ética em Pesquisa ......................................................... 103 ANEXO B – Declaração de aceite do 1º. Artigo ................................................................ 109 ANEXO C – Normas da Revista Cuidado é Fundamental ................................................. 110.

(14) 13. APRESENTAÇÃO. Trata-se de uma tese na modalidade de artigo, estrutura adotada pelo Programa de PósGraduação em Enfermagem da Universidade Federal da Paraíba. Este que inclui três artigos, um é de fundamentação teórica e dois são relacionados aos resultados obtidos a partir do material empírico da pesquisa de campo, conforme descritos a seguir: Primeiro artigo – Cuidados paliativos e comunicação: estudo bibliométrico; segundo artigo – Estratégias da comunicação adotadas por enfermeiros ao paciente terminal sob cuidados paliativos: estudo à luz da teoria humanística de enfermagem; terceiro artigo – Comunicação com o paciente terminal em cuidados paliativos à luz da teoria humanística de enfermagem - experiência de enfermeiros. Convém esclarecer que, além dos artigos, a presente tese encontra-se organizada em considerações iniciais acerca da temática, fundamentação teórica, trajetória metodológica, reflexões finais e referências. A formatação segue as normas de estrutura de tese em formato de artigo científico recomendadas pelo Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal da Paraíba. Destarte, a apresentação formal desse trabalho acadêmico científico considerou as exigências estruturais exigidas pela Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT – NBR 14124/2011) com suas citações e referências no estilo Vancouver..

(15) 14. 1.. CONSIDERAÇÕES INICIAIS ACERCA DA TEMÁTICA. O cuidar deve ter como fio condutor o respeito à dignidade do ser humano, sendo, portanto, imprescindível considerar o paciente na sua singularidade e totalidade. O cuidar reporta-se ao dia a dia, ao ambiente onde ocorrem os acontecimentos, revelações, particularidades concernentes à dimensão existencial, intrínseco à vida e às relações humanas. Neste sentido, o cuidar pressupõe colocar-se ao lado do sujeito, inclinar-se diante de seu desconforto, de sua necessidade. É, portanto, uma relação afetiva que se configura numa atitude de abertura para o outro e para o mundo, propiciando-se o envolvimento do cuidador com o ser cuidado. Nessa relação, desenvolve-se a empatia, humildade, cordialidade, ternura, preocupação, responsabilização, mediante o estabelecimento de uma relação de confiança, principalmente quando o ser cuidado se encontra em fase final de vida. (1) Este é caracterizado quando a sua doença, independente de medidas terapêuticas adotadas, evolui de forma irreversível para a morte. Contudo, faz-se necessária uma assistência qualificada que contemple, de maneira holística, todas as queixas desse ser e o atenda, sempre que possível, na perspectiva de proporcionar-lhe o alívio da dor, de sintomas físicos, psicológicos, sociais e espirituais.(2) Nesse contexto, destacam-se os cuidados paliativos, que são cuidados direcionados ao paciente cuja doença não responde mais ao tratamento curativo. Trata-se de uma abordagem de cuidados diferenciados que visa a melhorar a qualidade de vida do paciente e de seus familiares, aliviando a dor física e outros sintomas, além de um suporte psicossocial e espiritual, ou seja, cuidados com foco no paciente e não na doença da pessoa, resgatando-se as relações interpessoais no processo de morrer. Os cuidados paliativos, segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), são uma abordagem que aprimora a qualidade de vida, dos pacientes e famílias que enfrentam problemas associados com doenças crônicas, mediante a prevenção e alívio do sofrimento, com identificação precoce, avaliação correta e tratamento da dor e outros problemas de ordem física, psicossocial e espiritual.(3) Os cuidados paliativos são idealizados como um campo interdisciplinar de cuidados totais, ativos e integrais, que busca melhorar a qualidade de vida dos pacientes e suas famílias ao afrontarem os problemas associados com uma enfermidade crônica, progressiva e potencialmente mortal, como, por exemplo, esclerose lateral amiotrófica, HIV/AIDS,.

(16) 15. Alzheimer, câncer, entre outras, por meio da prevenção e do alívio do sofrimento com a identificação antecipada, avaliação dos sintomas físicos, psicossociais e espirituais.(4) Tais cuidados tiveram origem no movimento hospice, criado por Cecily Saunders e outros, os quais disseminaram para o mundo uma nova filosofia de cuidar, com dois elementos fundamentais: o controle da dor e o alívio de sintomas físicos, emocionais, sociais e espirituais.(5) De acordo com o manual de cuidados paliativos, os princípios fundamentais desses cuidados são: a morte deve ser compreendida como um processo natural, e a qualidade de vida é o principal objetivo clínico; não se pode acelerar nem adiar a morte e as decisões sobre os tratamentos médicos devem ser pautadas na ética; os cuidados paliativos promovem o alívio da dor e de outros sintomas desagradáveis que devem ser rotineiramente avaliados e efetivamente manejados; os cuidados paliativos integram os aspectos psicológicos e espirituais no cuidado com o paciente; este e os familiares formam a chamada unidade de cuidados; a família deve ser cuidada com tanto empenho como o doente, principalmente para enfrentar o luto; pacientes e familiares têm direito a informações verdadeiras sobre sua condição e opções de tratamento e as decisões devem ser tomadas de maneira compartilhada, respeitando-se valores étnicos e culturais; os cuidados paliativos são necessariamente providos por uma equipe interdisciplinar e transdisciplinar, incluindo-se os aspectos psicológicos e espirituais no cuidado com o paciente; esses cuidados devem ser iniciados o mais precocemente possível, juntamente com outras medidas de prolongamento da vida, como a quimioterapia e radioterapia.(6) Essa modalidade de cuidar é indicada para o paciente cuja doença é irreversível, isto é, quando se esgotam as possibilidades de resgate das condições de saúde dele e a possibilidade de morte próxima parece inevitável e previsível.(7) Assim, para melhor atender às necessidades do paciente e família, sob cuidados paliativos, a equipe é composta por médico, enfermeiros, assistentes sociais, fisioterapeutas, terapeuta ocupacional, odontólogos, capelão, outros profissionais paliativistas e voluntários. Pesquisas mostram que as pessoas costumam viver mais tempo quando recebem cuidados paliativos, juntamente com outros tratamentos que são direcionados para a doença.(8) Na equipe de cuidados paliativos, os enfermeiros são os profissionais que convivem diariamente na promoção do cuidado. Buscam valorizar a escuta, a comunicação verbal e a não verbal como medida de conforto para o paciente, principalmente para exercer os cuidados na finitude da vida.(9).

(17) 16. O paciente, na finitude da vida, deve ser considerado único e multidimensional, mediante o uso das diversidades de comunicação, na perspectiva da compreensão e da percepção, para que esta se concretize de maneira eficaz nas formas verbal e não verbal.(10) A comunicação é essencial para fornecer cuidados de alta qualidade para as pessoas que enfrentam doenças graves e em fase terminal. Vale salientar que uma boa comunicação permite a equipe estabelecer as prioridades e apoiar os desejos da pessoa, para tomar decisões sobre a terapêutica. Também oferece uma oportunidade para explorar quaisquer ansiedades ou lacunas na compreensão da situação. Pode tranquilizar os pacientes e suas famílias, aliviar ou reduzir a ansiedade e a angústia. (11) Cabe observar que a utilização da comunicação é uma medida terapêutica de suma importância na relação entre os profissionais, o paciente e seus familiares na prática dos cuidados paliativos. Além disso, a comunicação, uma vez elucidada de maneira clara e compreensível, proporciona uma mudança de mentalidade daqueles profissionais no percurso do cuidado com o paciente sem possibilidades de cura, favorecendo a busca da sua dignidade durante todo o transcorrer da assistência prestada, como também estimula a autonomia dele ante as decisões sobre sua vida e seu tratamento.(12) [cited 28 Dec 2017];21(1):121-29 No campo da Enfermagem, a comunicação como medida terapêutica representa uma ferramenta importante para a prática do cuidar pautada nas reais necessidades do paciente que vivencia a terminalidade da vida. Cabe observar que os cuidados paliativos se utilizam de diversas estratégias para propiciar uma assistência humanizada ao paciente com doença crônica, progressiva e fatal e aos seus familiares, com destaque para a comunicação. Autores assinalam que o papel de destaque da comunicação, referenciada no relacionamento entre o profissional de enfermagem e o paciente na terminalidade, está pautado na relação de confiança entre eles, estabelecida a partir da leitura dos sinais verbais alegres e otimistas. Nestes sinais, o paciente pode vir a reafirmar o desejo de conversar sobre a sua doença e outros aspectos com ela relacionados. Tal relação se dá também através dos sinais não verbais: gestos corporais e toques, apresentando a presença compassiva que consola e conforta. Sendo assim, é estabelecida a relação dialógica verbal e não verbal entre o enfermeiro e o paciente sem possibilidades terapêuticas de cura, sendo um recurso terapêutico importante e efetivo por trabalhar os sentimentos que a situação de vivenciar esta fase da vida lhes desperta.(10,11) Diante das considerações apresentadas, o interesse em estudar a temática dos cuidados paliativos parte de nossa experiência de docente da disciplina Semiologia e Semiotécnica da Enfermagem II, durante o desenvolvimento de atividades práticas hospitalares com discentes.

(18) 17. da graduação em Enfermagem da Universidade Federal da Paraíba, em unidades de clínica médica. Nesta oportunidade, pudemos acompanhar em vários momentos o processo de cuidar de pacientes em fase terminal. Então, percebemos a relevância da prática dos cuidados paliativos na promoção da assistência de enfermagem a esses pacientes, com ênfase na comunicação. Ao assistirmos o paciente em fase terminal, passamos a valorizarmos a comunicação como recurso terapêutico para humanizar o cuidar do paciente no processo de terminalidade e seus familiares, uma vez que esta ferramenta propicia a identificação das necessidades físicas, emocionais e espirituais do binômio paciente-família. Tais experiências contribuíram para despertar em nós o interesse por essa modalidade de cuidar e nos fizeram avançar nos estudos sobre esta temática. Neste sentido, realizamos um curso de especialização à distância oferecido pela Pinus Editora Longaeva - São Paulo (SP), sobre cuidados paliativos, procurando enriquecer a nossa experiência docente e, conseguintemente, subsidiar cada vez mais a assistência prestada ao paciente na terminalidade. Além disso, podemos contribuir disseminando o conhecimento adquirido mediante a elaboração de artigos científicos, trazendo benefícios para outros profissionais da saúde e, em especial, para a equipe de enfermagem. Como coordenadora e pesquisadora do Núcleo de Estudos e Pesquisas em Bioética e Cuidados Paliativos (NEPBCP) do Centro de Ciências da Saúde (CCS) da Universidade Federal da Paraíba (UFPB), pudemos ampliar os nossos conhecimentos no campo dos cuidados paliativos por meio de elaboração de trabalhos científicos acerca da temática, destacando-se: cuidados paliativos de bebês com malformação congênita: sentimentos e dificuldades maternas; cuidados paliativos ao paciente em fase terminal; percepção materna das orientações do enfermeiro sobre o cuidado com o bebê malformado no domicílio e Bioética e cuidados paliativos: revisão integrativa. Nesta ocasião, tivemos a oportunidade de ler várias obras. Dentre elas merecem destaque: Humanização e cuidados paliativos,(13) Cuidados Paliativos: diretrizes, humanização e alívio dos sintomas,(14) Cuidados Paliativos: conversa sobre a vida e a morte na saúde,(2) A comunicação médico-paciente no tratamento oncológico(15) e Enfermagem em cuidados paliativos – cuidando para uma boa morte.(16) Tivemos também a oportunidade de ler dissertações e teses acerca da referida temática, como a dissertação de França(17) “Cuidados paliativos e a relação dialógica entre enfermeiro e a criança com câncer” e a tese de doutorado de Morais(18) “A importância do brincar para a criança com câncer em tratamento quimioterápico e mães acompanhantes: um estudo à luz da teoria humanística..

(19) 18. A partir de tais experiências, emergiu o nosso interesse em realizar um estudo, tendo como referencial teórico a Teoria Humanística de Enfermagem para fundamentar a prática dos cuidados paliativos ao paciente na terminalidade, e tendo como fio condutor a comunicação entre enfermeiros e o paciente. A Teoria Humanística de Enfermagem é caracterizada pela presença do existencialismo, do humanismo e da fenomenologia, para estudar a Enfermagem em si. Foi denominada de Teoria da Prática Humanista da Enfermagem e se desenvolveu a partir do evento inter-humano de enfermeiras, mediante descrição e conceitualização dos fenômenos vivenciados, a partir de situações, das práticas dialogadas e vivenciadas no mundo do cuidado em saúde.(19) A Teoria da Prática Humanista foi influenciada pelos filósofos Husserl, Buber, Marcel, Jung, Nietzsche, Hesse, entre outros. Esses filósofos anunciaram a natureza do diálogo autêntico entre as pessoas como possibilidade de perceber, dar significado à vida e explorar as experiências humanas, afim de se conhecerem, de maneira minuciosa, os fatos que envolvem os seres humanos.(17) Para as teóricas Paterson e Zderad,(19) o diálogo pressupõe comunicação. As teoristas esclarecem que o emprego dele não está restrito à noção de enviar e receber mensagens verbais e não verbais, mas a chamados e respostas. Com base nesse entendimento, a Enfermagem Humanística funciona como um tipo especial de diálogo vivo. Ante o exposto, consideramos relevante esta pesquisa, por entender que uma maior compreensão dos cuidados paliativos com o paciente na terminalidade a partir da relação dialógica, se faz necessária no contexto da prática do cuidar de enfermagem. Desse modo, ao reportar-se a uma nova perspectiva de cuidar no campo da investigação científica, este estudo poderá contribuir para uma assistência holística, digna e respeitosa ao ser humano em cuidados paliativos e em fase final da vida, de forma que se eleve a qualidade de uma assistência humanizada. Em face das considerações apresentadas, este estudo parte das seguintes questões norteadoras:  Como ocorre a relação dialógica entre enfermeiros e pacientes em fase terminal à luz da Teoria Humanística de Enfermagem?  Quais são as estratégias de comunicação empregadas por enfermeiros para a promoção de cuidados com pacientes em fase terminal? Diante das questões propostas, o estudo visa aos seguintes objetivos:.

(20) 19. . Identificar as estratégias de comunicação utilizadas por enfermeiros para a promoção dos cuidados paliativos com os pacientes em fase terminal..  Analisar a relação dialógica entre enfermeiros e pacientes em fase terminal sob cuidados paliativos, à luz da Teoria Humanística de Enfermagem..

(21) 20. 2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA. Para uma melhor compreensão do referencial teórico proposto para o estudo, será abordado inicialmente as considerações acerca da Teoria Humanística de Enfermagem, a metodologia da enfermagem incluindo os metaparadigmas, para propiciar ao pesquisador a compreensão da origem, essência e significado da referida teoria e sua aplicabilidade na prática do cuidar. 2.1 Bases teórico filosóficas da Teoria Humanística de Enfermagem e Paterson e Zderad A enfermagem é conceituada, desde os primórdios, como a arte e a ciência do cuidar, compreendendo vários elementos que caracterizam sua práxis. Dentre esses, destaca-se o cuidado, considerado o constructo teórico central da profissão de enfermagem. Todavia, vale ressaltar que a concepção do cuidado na referida área evoluiu, paulatinamente, em seu percurso histórico e só a partir da década de 1950, ocorreu um significativo avanço na construção e organização de modelos conceituais que fundamentaram a elaboração de teorias de enfermagem para respaldar a prática.(20) Na Enfermagem a teoria é definida como a conceptualização de aspectos da realidade da enfermagem, com o objetivo descrever e explicar as relações entre os fenômenos ou descrever o cuidado de enfermagem.(21) As teorias de enfermagem foram elaboradas para explicitar a complexidade e a multiplicidade dos fenômenos presentes ao campo da Saúde e para servir como referencial teóricometodológico e prático para os enfermeiros que se dedicam à construção de conhecimentos, ao desenvolvimento de investigações e à assistência no âmbito da profissão.(22) Dentre as teorias, destaca-se, com relevância, para a Enfermagem, a Teoria Humanística, que permite a aplicação de seus pressupostos e norteia a prática clínica usando um método para direcionar a prática profissional.(23) A teoria humanística surgiu a partir da inquietação das enfermeiras Josephine Paterson e Loretta Zderad, que, após anos de prática no ensino e na assistência de enfermagem, se mostraram insatisfeitas com a visão de mundo da ciência positivista que norteava o cuidado em saúde.(17).

(22) 21. Josephine Paterson nasceu em primeiro de dezembro de 1924. Formou-se pela St. John’s University e pelo Lenox Hill Hospital, nos Estados Unidos, onde recebeu o título de especialista. Tornou-se mestre pela John’s Hopkins Scholl of Higiene and Public Health, Baltimore (Maryland). Alguns anos depois, doutorou-se em Ciência da Enfermagem, na área de enfermagem psiquiátrica e saúde mental, na Boston University Scholl of Nursing, em Boston - Massachusetts.(17) A enfermeira Loretta Zderad nasceu no dia sete de junho de 1925 em Chicago (Estados Unidos). Formou-se pela Loyola University e pela St. Bernard Hospital School of Nursing. Recebeu o título de mestre em Ciência pela Catholic University of Washington e o título de doutora em Filosofia em Washington, pela Georgia University. Dedicou-se muitos anos ao ensino em instituições como líder de grupos relacionados com a Enfermagem Humanística. (17) Em meados da década de 1950, os caminhos de Paterson e Zderad se cruzaram desenvolvendo, a partir de então, uma relação de colaboração, diálogo e amizade. Por apresentarem interesses comuns e uma trajetória semelhante, elaboraram em 1979 a teoria da prática da enfermagem humanística, que reflete a experiência do cuidar em saúde. As teóricas afirmam que a enfermagem humanística visa a ajudar a quem pratica e ao próximo em direção ao bem estar e estar melhor.(19) A teoria originou-se de um processo de questionamentos, reflexões e exploração, os quais descrevem diferentes modos de cuidar com um olhar científico. As autoras consideravam as palavras formas relevantes de descrever e expressar a vivência e enfatizavam a importância da habilidade técnica para o uso da tecnologia. Entretanto, acreditavam que é indispensável conhecer o outro como um todo, já que este é o centro do cuidado, e que a melhor forma de conhecer o paciente é por meio de um diálogo. O conteúdo da teoria traz a influência do existencialismo, do humanismo e da fenomenologia, sendo citados filósofos como Husserl, Buber, Marcel, Nietzsche, entre outros.(19) O existencialismo foi uma resposta às filosofias dominantes do positivismo e do determinismo, uma abordagem filosófica para a compreensão da vida, desenvolvida no século XIX e encontrada nos escritos de Kierkegaard e Nietzsche. Paterson e Zderad, assinalam que o existencialismo e humanismo têm como foco central “[...] a análise da existência do ser humano individual, enfatiza a liberdade e responsabilidade do indivíduo [...]”, o humanismo é sistema ou modo de pensamento ou ação no qual se dá importância capital aos interesses humanos, a seus valores e a sua dignidade.(19:139).

(23) 22. Autores afirmam que, o existencialismo é uma abordagem filosófica para a compreensão da vida, da dimensão do Ser Humano, sendo o existir a dimensão primária. Tudo acontece nesta existência e não na racionalidade.(24) De acordo com Paterson e Zderad, podemos encontrar significados ao partilhar as nossas experiências com outros que também estão enfrentando as escolhas incertas do cotidiano. Portanto, a Enfermagem é entendida pelas autoras como um diálogo vivo, por meio do qual, se compreendem e se descrevem as situações de enfermagem.(19) Para que um diálogo vivo esteja presente é necessário que o enfermeiro possua conhecimentos sobre Filosofia e Ciências Humanas e procure autoconhecimento por meio de cursos, leituras e artes. Para fundamentar a teoria da prática humanística, as teóricas utilizaram o pensamento de alguns filósofos; entre eles, o filósofo do diálogo, Martin Buber. Este foi um grande filósofo do século XX. Existencialista, ele foi o principal expositor da filosofia dialógica, ou seja, a filosofia do inter-humano. Para ele, todo o momento da existência do ser humano é repleto de significados.(25) Martin Buber(25) tinha consciência de que a ênfase tecnocrática da sociedade moderna provocava um distanciamento maior entre as pessoas. Esse fato é constatado nas unidades onde o trabalho é intenso e mecanicista, visto que os profissionais, muitas vezes, relacionamse mais com as máquinas do que com as pessoas que compõem o cenário. As relações com as pessoas acontecem de duas maneiras diferentes, porém necessárias: a relação “Eu-Tu” e a “Eu-Isso”. A relação “Eu-Tu” é uma atitude de genuíno interesse na pessoa com quem se interage verdadeiramente. Isso significa que se valoriza sua singularidade, reconhecendo-a como um ser existencial. Essa relação envolve a totalidade do ser; é uma relação de plenitude, de sujeitos, de intersubjetividade. A pessoa é um fim em si mesma e não um meio para atingir um fim. Em contraste, a relação “Eu-Isso” ocorre quando o outro é, essencialmente, um objeto para nós, utilizado como meio para um fim. Nesse tipo de relação, não existe um encontro genuíno entre pessoas. A relação “Eu-Isso”, porém, é um aspecto necessário na vida humana. Não é a sua existência que está "errada", mas sim a predominância esmagadora com que se manifesta na moderna sociedade tecnocrática.(25) 2.2 Os metaparadigmas da Enfermagem e a Teoria Humanística de Paterson e Zderad Os conceitos que constituem os metaparadigmas da Enfermagem, na visão humanística de Paterson e Zderad,(19) são: homem, que representa a enfermeira e o cliente;.

(24) 23. saúde, como o bem-estar e o estar-melhor; ambiente, isto é, a situação humana onde ocorre, em qualquer tempo e espaço, num mundo real de homens e coisas, e Enfermagem, ou seja, a própria transação intersubjetiva, o diálogo vivido. Para a Teoria Humanística, o ser humano é único e capaz de interagir consigo e com os outros seres, afetando o mundo e sendo afetado por ele. Possui características especiais de relacionar-se por meio da relação “Eu-Tu”, “Eu-Isso”, no tempo e no espaço. Na relação com outros seres, o ser humano vem a ser e manifesta sua singularidade. É por intermédio do encontro que o outro não é um indivíduo impessoal, um "ele" ou "ela", mas torna-se um “Tu” sensível e próximo do "Eu".(19) O encontro dar-se-á de forma efetiva, isto é, com qualidade, se os seres envolvidos mostrarem sua singularidade. Segundo Paterson e Zderad,(19) é importante considerar a amplitude dos encontros humanos, que vão do simples ao significante. Acontecendo isso, o entre será reconhecido. O ser-enfermeira precisa estar totalmente presente “estar com” e, simultaneamente, ser capaz de refletir com o outro ser no que está sendo experienciado, naquele momento, afim de juntos encontrarem a solução para o problema de saúde. De acordo com a WHO,(3) a saúde é um completo bem-estar físico, social e espiritual e não apenas ausência de doença. Os seres humanos possuem o potencial para o bem-estar, mas também para o estar-melhor. Segundo as teóricas, o interesse da enfermeira reside no estarmelhor de uma pessoa, no seu existir pleno, em ajudar o outro a ser o mais humano possível, em um momento particular de sua vida. Independentemente do estado geral de uma pessoa, se ela está disposta às experiências da vida, está saudável.(19) Dessa forma, os valores humanísticos precisam estar presentes às dimensões sociais, éticas, biológicas e espirituais para viabilizar o processo de cuidar, tornando de maneira holística às ações vivenciadas no cotidiano da enfermagem, contribuindo para um ambiente saudável. O ser humano vive em dois ambientes: o ambiente interno, que é subjetivo, e o ambiente externo, de objetos, pessoas e coisas. Mas, é no ambiente interno que os valores, as crenças e os sentimentos nascem e a reflexão permite a percepção desses sentimentos. (19) O ambiente interno deve estar desprovido de qualquer atitude de preconceito, avaliação, reprovação e restrição por parte da enfermeira, uma vez que esta deve proporcionar um ambiente agradável onde o paciente se sinta à vontade para que o diálogo se estabeleça. Este é, portanto, mais do que uma conversação entre duas pessoas; é um relacionamento em que ocorre verdadeiro partilhar, uma transação intersubjetiva, isto é, a relação de um indivíduo único (Eu) com outro também único (Tu).(19).

(25) 24. A Enfermagem é uma resposta de cuidado a um chamado de ajuda que ocorre por meio da compreensão do significado de experiências de vida e busca de potenciais. Durante o encontro, a relação inter-humana estará intencionalmente voltada para o bem-estar e para o estar-melhor. O cuidado humanístico valoriza a relação humana efetiva e a congregação das ferramentas usadas demonstra o conjunto de atividades desenvolvidas pela enfermeira de forma relacional, compartilhada e humana.(26) Segundo Paterson e Zderad,(19) os indivíduos têm um potencial para estar bem, podendo estar melhor quando desenvolvem um processo de se tornarem tudo o que é humanamente possível. Na opinião das teoristas, a Enfermagem é considerada como um diálogo vivido entre enfermeira e cliente, sendo o diálogo uma transação subjetiva que envolve os seguintes conceitos: encontro, relação, presença, chamado e resposta. As autoras supracitadas afirmam que o encontro autêntico do enfermeiro com o paciente pode resultar em conforto, quando há o envolvimento com o outro em relações verdadeiras. Estudo(27) relata que o encontro possibilita a expectativa de alguém para atender e alguém para ser atendido. Esse encontro envolve uma série de conexões inseparáveis que, inseridas numa realidade, conferem sentido à experiência do cuidar. O relacionamento significa estar-com o outro. Existem duas maneiras de o ser humano se relacionar: como sujeito com o objeto e como sujeito com o sujeito, visto que ambos são elementos integrantes da Enfermagem humanística. No diálogo genuíno, o ser humano relaciona-se com o outro como uma presença. Estar presente significa ser acessível ao outro, estar aberto ao outro, disponível. Essa abertura é feita a uma pessoa com necessidade. A acessibilidade deve estar dirigida a ajudar o outro. A disponibilidade significa que, além de estar à disposição do outro, é preciso estar com o todo dele.(19) A presença também envolve reciprocidade. Os seres envolvidos no diálogo; ser cuidado e ser cuidador devem ser vistos como pessoa, como um “Eu e Tu”, em vez de um objeto, um “Isso”. O chamado e a resposta no diálogo da Enfermagem ocorrem de forma verbal e não verbal; referem-se à capacidade dos trabalhadores de Enfermagem relacionaremse com os aspectos subjetivos e objetivos da situação vivida. Ocorrem em ambas as direções.(19) No que diz respeito ao chamado e à resposta, a enfermeira deverá mostrar-se presente, ouvindo o chamado, na expectativa de dar uma resposta condizente com as necessidades apresentadas pelo outro, concretizando, dessa forma, o diálogo. Portanto, a Enfermagem é um diálogo vivido, em que a enfermeira e a outra pessoa se relacionam pelo encontrar-se, pelo estar presentes. Para a enfermeira entendê-la, é preciso.

(26) 25. considerá-la como um fenômeno que ocorre no mundo real das vivências humanas, variando conforme o doente, sua idade, a situação clínica, sua incapacidade, bem como a percepção da enfermeira acerca das necessidades e atitudes do paciente para responder-lhe.(19) Ante o exposto, visando refletir a teoria sobre a prática da Enfermagem Humanística, as autoras supracitadas desenvolveram a metodologia da Enfermagem Fenomenológica, que será descrita a seguir. 2.3 A Enfermagem Fenomenológica A Teoria Humanística apresenta a Enfermagem por meio do projeto fenomenológico e visa a obter uma compreensão ampliada das experiências humanas e a valorizar as escolhas realizadas pelos indivíduos. Além disso, visa a reconhecer o outro em sua individualidade no processo de vir-a-ser, confirmar sua existência e entendê-la, mediante a situação vivenciada entre o cliente e a enfermeira, pela qual as dimensões da Enfermagem Humanística derivam da situação humana onde a Enfermagem é vivida.(19) Sob esse prisma, a Enfermagem Humanística é considerada um diálogo vivo que envolve o encontro. Este possibilita a expectativa de alguém para atender e de alguém para ser atendido; envolve a presença, na qualidade de ser receptivo e recíproco para outra pessoa; o relacionamento, aonde um vai em direção ao outro, possibilitando presença autêntica; envolve um chamado e uma resposta, que se apresentam na forma de comunicação verbal e não verbal.(28) Portanto, a Enfermagem fenomenológica é uma metodologia da Teoria Humanística escrita pelas teoristas Paterson e Zderad, que subsidiam a apreciação existencial do fenômeno de enfermagem, a partir de cinco fases: a preparação da enfermeira cognoscente para chegar ao conhecimento; a enfermeira conhece intuitivamente o outro; a enfermeira conhece cientificamente o outro; a enfermeira sintetiza complementariamente, as realidades conhecidas; sucessão do múltiplo para a unidade paradoxal como processo interno da enfermeira.(19) Tais fases serão descritas a seguir:. Primeira fase -Preparação da enfermeira para vir a conhecer. Nesta fase, a enfermeira-pesquisadora prepara-se de forma introspectiva e científicamente para a investigação do fenômeno. Mostra-se disponível e acessível a outras.

(27) 26. experiências e percepções, desligando-se de preconceitos e julgamentos, mas ao mesmo tempo, reconhece sua visão de mundo.(23) A enfermeira prepara a sua mente para conhecer o campo da investigação, o que pode ser feito através de leituras de obras, artigos científicos, reflexão sobre elas e comparação delas com o que já conhece, independentemente da prática da enfermagem.(29). Segunda fase - A enfermeira conhece intuitivamente o outro. Nesta fase, a enfermeira-pesquisadora vivenciou a relação com os enfermeiros prestadores do cuidado com o paciente sob cuidados paliativos e em fase terminal, a partir da sua inserção no campo de estudo. Neste momento é exigido que a enfermeira esteja no ritmo do outro, buscando compreender-lhe as experiências, quando se estabelece a relação “Eu-Tu”, por meio de um conhecimento que, muitas vezes, é somente sentido, vivenciado. Estudo(23) observa que na opinião da enfermeira humanística, a experiência subjetiva do ser humano é tão válida quanto a experiência objetiva possível de ser mensurada. Na relação sujeito-sujeito, cada um reconhece a singularidade do outro, oferecendo, então, uma presença genuína e respondendo ao outro ao ouvi-lo, tocá-lo, olhá-lo verdadeiramente, pondo-se em seu lugar e percebendo o significado de cada momento de sua vivência. Quando se estabelece o diálogo intuitivo, inicia-se o relacionamento “EuTu”, descrito por Buber. Por conseguinte, quando a enfermeira compreende a experiência do outro imediatamente, evitando preconceitos, inferências e julgamentos, a conceitua e a expressa segundo seu potencial humano. A reflexão inicial de “Eu-Tu” é o diálogo, o “entre”. Vale ressaltar que, no diálogo, também ocorrerá a relação “Nós”. A palavra proferida é uma atitude efetiva, eficaz e atualizadora do ser do homem. É um ato e, por ele, o homem se faz pessoa e situa-se no mundo com os outros.(25) Para conhecer intuitivamente o outro e imaginar o seu potencial para vir-a-ser, a enfermeira responde à singularidade do outro, não se sobrepõe, mantém sua capacidade de surpresa, questionamento e está com o outro realmente e não em aparência.(19). Terceira fase - A enfermeira conhece cientificamente o outro. Esta fase caracteriza-se por uma interpretação do diálogo intuitivo vivenciado, acrescido do diálogo científico conhecido. Desenvolve-se nesta fase a relação “Eu Isso”.

(28) 27. proposta por Buber, que permite o homem interpretar, categorizar e acrescentar o conhecimento.(25) Este diálogo inclui o método de olhar um fenômeno, comparando-se, classificando-se e procurando-se temas que poderão surgir dos relacionamentos entre as partes. Com base nesta análise, a enfermeira poderá estabelecer metas para reestruturar a prática assistencial, buscando sempre, a partir de uma relação dialógica, um cuidado mais humanizado e um estarmelhor. Desse modo, a enfermeira apresenta-se num estado reflexivo, transcrevendo sua visão da Enfermagem. Esse diálogo científico estabelece a relação “Eu-Isso”, permitindo a profissional interpretar, categorizar e acrescentar o conhecimento.(23) A fase “Eu-Isso” de Buber(25) é uma das atitudes do homem em face de aquisições da atividade científica e tecnológica da história da humanidade, na qual o homem deve pautar valores que o levem a tomar decisões e assumir responsabilidades, tornando-se disponível para o encontro com o outro, com o mundo e com Deus.. Quarta fase - A enfermeira sintetiza de forma complementar as realidades conhecidas. A síntese de forma complementar das realidades conhecidas acontece quando o investigador examina os dados à luz do conhecimento científico e subjetivo. Então os compara, contrasta-os e sintetiza-os em uma visão mais ampla. Nesta comparação e síntese, o “eu” do investigador assume uma posição que conhece e permite o diálogo entre as múltiplas realidades conhecidas. Como mencionam Paterson e Zderad,(19) as diferenças descobertas em realidades semelhantes não se rivalizam: uma não não nega a outra, e podem ser verdadeiras e estar presentes simultaneamente. De acordo com estudo(29), a enfermeira condensa e assemelha suas experiências vividas para chegar a um ponto de vista. Neste sentido, a Teoria Humanística de Paterson e Zderad consiste num diálogo que é vivido de acordo com as ações de enfermagem compreendendo os significados das experiências do outro, conciliando razão e a sensibilidade.. Quinta fase - Sucessão do múltiplo para a unidade paradoxal como processo interno da enfermeira. Esta fase corresponde ao momento em que a enfermeira tentará compreender os processos a serem vivenciados, estabelecendo metas para reestruturar a assistência, buscando um bem-estar, promovendo uma relação dialógica (estar-com). Ao se encontrar com o.

(29) 28. paciente tão angustiado e tão sofrido com sua doença e suas dores, cabe a ela acolhê-lo em seus anseios e medos, buscar um relacionamento e demonstrar a verdadeira presença – a comunhão.(28) A sucessão de muitos para o único paradoxal compreende uma comunhão de objetivos entre pessoas, conhecimentos e sentimentos comuns. Portanto, a sucessão interna da enfermeira, de modo que esta chegue a uma verdade pessoal, embora possua um significado universal, ocorre quando esta inicia seu conhecimento por uma noção geral, partindo do conhecimento intuitivo captado, estudado, comparado, contrastado e sintetizado.(23) O investigador, após a captação inicial sobre a situação, quando expande o próprio ponto de vista, impulsionando o conhecimento, após sintetizar as ideias, os dados e a experiência, pode chegar a uma conclusão, refletindo na experiência do cliente. Como teoria a Enfermagem Humanística, a partir de seus pressupostos, norteia o processo de enfermagem e, consequentemente, a prática profissional do enfermeiro. A teoria estimula reflexões ontológicas (ser) e epistemológicas (saber) sobre o que fazer em enfermagem, com fulcro a orientar e melhorar a assistência na área,(18) conforme será apresentado a seguir na figura 1..

(30) 29. Figura 1 – Diagrama da síntese da Enfermagem Fenomenológica. Fonte: Rolim(30). O quadro a seguir mostra a descrição de cada etapa do processo de enfermagem tradicional e o processo de enfermagem fenomenológica, objetivando mostrar os métodos de cuidar que fundamentam a prática do enfermeiro que assiste o paciente em cuidados paliativos..

(31) 30. Quadro 1 – Comparativo do processo de enfermagem com o processo de enfermagem fenomenológica Processo de enfermagem. Processo de enfermagem fenomenológica. Primeira fase A investigação configura o início do relacionamento com o ser humano afim de buscar conhecer e conseguir informações que possibilitem a continuidade deste processo, nessa fase, se coletam dados objetivos e subjetivos sobre o indivíduo, por meio da entrevista, observação e realização do exame físico geral e específico. Segunda fase A análise caracteriza-se pela reflexão sobre as informações obtidas durante a coleta dos dados, ou seja, a comparação dos dados com os estádios de desenvolvimento, a hierarquia das necessidades humanas básicas e os princípios fisiológicos.. Primeira fase A enfermeira alia a autopercepção à sua preparação para vir-a-conhecer.. Terceira fase Na fase de diagnóstico, diante do problema encontrado, a enfermeira analisa, classifica, teoriza e conclui, elaborando os diagnósticos de Enfermagem. Estes se apresentam de forma dinâmica, podendo ser retomado a qualquer momento que se faça necessário.. Terceira fase A enfermeira conhece, cientificamente, o outro. Fase inicial de investigação e de análise. Ocorre o chamado e intuição; investigação e análise.. Quarta fase Na fase de planejamento e implementação, a ciência e arte se salientam e se complementam. A arte oferece subsídios para o planejamento. A ciência oferece embasamento teórico científico. A enfermeira, portanto, programa a assistência, estabelecendo as metas, determinando as prioridades e elaborando as ações a serem desenvolvidas, tendo como prioridade o ser humano. É nessa fase que se consolida o registro e individualização do plano de cuidados a ser posto em ação. Quinta fase A fase de avaliação consiste num processo contínuo e sistemático. A enfermeira observa as respostas do indivíduo, em determinado momento da situação saúde-doença, verificando se as ações de enfermagem alcançaram os resultados esperados. É um elo entre as demais fases e subsidia toda a metodologia da assistência de enfermagem.. Quarta fase A enfermeira sintetiza, de forma complementar, as realidades conhecidas, comparando-as e sintetizando-as em uma visão ampliada.. Fonte: Lefevre(31). Segunda fase A enfermeira conhece intuitivamente o outro. Estas etapas não podem ser caracterizadas como uma investigação tradicional, pois utiliza a intuição. Etapa vista por Paterson e Zderad como “investigação inicial”.. Quinta fase A sucessão interna da enfermeira a partir de muitos para o único paradoxal. Na Enfermagem Humanística, a preocupação está focalizada no significado da experiência para o ser-cuidado. É o estádio de identificação de mudança na perspectiva do cliente de sua experiência. A enfermeira chega a uma conclusão, à formação de um constructo..

(32) 31. 2.1 Artigo 1- Cuidados paliativos e comunicação: estudo bibliométrico aceito na revista cuidado é fundamental on line (anexo B) CUIDADOS PALIATIVOS E COMUNICAÇÃO: estudo bibliométrico PALLIATIVE CARE AND COMMUNICATION: bibliometric study CUIDADOS PALIATIVOS Y COMUNICACIÓN: estudio bibliometrico RESUMO Objetivo: Analisar os indicadores bibliométricos acerca da produção cientifica sobre cuidados paliativos e comunicação disseminados em periódicos online no campo da saúde. Método: - Estudo bibliométrico cuja amostra foi composta por 67 artigos, publicados no período de 2007-2016 nas bases de dados Lilacs, MedLine e Scielo. Resultados: A análise dos indicadores mostrou que houve crescimento expressivo das publicações sobre cuidados paliativos e comunicação, nos últimos dez anos, mesmo de forma não progressiva. O ano de 2016 se destacou como o de maior produção de estudos (22%). Verificou-se a internacionalização dos estudos sobre a temática, tendo em vista que a maioria foi publicada em periódicos internacionais (80,6%), na língua inglesa (76,2%). Conclusão: Existe a necessidade do desenvolvimento de pesquisas com maior nível de evidência na área dos cuidados paliativos e da comunicação, para que possam ser aplicados na assistência ao paciente. DESCRITORES: Cuidados paliativos, Comunicação, Bibliometria. ABSTRACT Objective: Analyze the bibliometric indicators about the scientific production on palliative care and communication disseminated in online journals in the field of health. Method: A bibliometric study whose sample was composed by 67 articles, published in the 2007-2016 period in the Lilacs, MedLine and Scielo databases. Results: The analysis of the indicators showed that there was a significant growth of publications on palliative care and communication in the last ten years, even in a non-progressive way. The year of 2016 stood out as the one with the highest production of studies (22%). Internationalization of studies on the subject was verified, since most of them were published in international journals (80.6%), in the English language (76.2%). Conclusion: There is a need to develop research with a higher level of evidence in the area of palliative care and communication, so that it can be applied in patient care. DESCRIPTORS: Palliative care, Communication, Bibliometria. RESUMEN Objetivo: Analizar los indicadores bibliométricos acerca de la producción científica sobre cuidados paliativos y comunicación diseminados en periódicos online en el campo de la salud. Método: Estudio bibliométrico cuya muestra fue compuesta por 67 artículos, publicados en el período 2007-2016 en las bases de datos Lilacs, MedLine y Scielo. Resultados: El análisis de los indicadores mostró que hubo crecimiento expresivo de las publicaciones sobre cuidados paliativos y comunicación, en los últimos diez años, incluso de forma no progresiva. El año 2016 se destacó como el de mayor producción de estudios (22%). Se verificó la internacionalización de los estudios sobre la temática, teniendo en vista que la mayoría se publicó en periódicos internacionales (80,6%), en la lengua inglesa (76,2%). Conclusión: Existe la necesidad del desarrollo de investigaciones con mayor nivel de evidencia en el área.

(33) 32. de los cuidados paliativos y de la comunicación, para que puedan ser aplicados en la asistencia al paciente.DESCRIPTORES: Cuidados paliativos, Comunicación, Bibliometría INTRODUÇÃO A introdução de novas tecnologias nas últimas décadas envolvendo métodos para o diagnóstico e tratamento acarretou mudanças na assistência a várias doenças e no cuidar do paciente. Apesar disso, novos padrões evolutivos passaram a existir, com tendência à cronicidade ou surgimento de sequelas, tornando evidente a necessidade de uma abordagem especial destinada a doenças que não têm possibilidade de cura.1 Diante disso, destacam-se os cuidados paliativos. Consistem em práticas direcionadas ao paciente cuja doença instalada progressiva, irreversível e não responsiva ao tratamento médico estabelecido. Assim, os profissionais visam a propiciar uma assistência adequada e integral ao paciente, com vistas à qualidade e ao conforto nos momentos finais de vida.2 Logo, tais cuidados orientam-se para o alívio do sofrimento, com o destaque na pessoa doente e não na doença, porque resgata e valoriza as relações interpessoais no processo de morrer, com subsídios efetivos, como: a compaixão, a empatia, a humildade e a honestidade. Além disso, tais cuidados são sustentados por um processo relacional entre o profissional e o paciente, com o intuito de minimizar a problemática do diagnóstico e do prognóstico da doença.3 Ressalta-se que os cuidados paliativos e curativos progridem lado a lado, mas, diante do agravo ou complicação da doença, devem-se reunir as habilidades de uma equipe multiprofissional para auxiliar o paciente e seus familiares a se adaptarem às mudanças de vida impostas pela doença e promover a reflexão necessária para o enfrentamento da condição irreversível e/ou possibilidade de morte.. Assim, é inegável a valorização dos cuidados. paliativos direcionados ao paciente com diagnóstico de doença ameaçadora de vida, visto que são considerados como uma abordagem diferenciada do cuidar. Isto porque tal abordagem conduz seu foco para o alívio das necessidades físicas, psicológicas, sociais e espirituais da pessoa, além de integrarem esses cuidados, as crenças os valores, as práticas culturais e religiosas do paciente e de seus familiares, utilizando diversas estratégias, como a comunicação, a musicoterapia, a farmacologia, a espiritualidade, dentre outras.4 Dentre estas estratégias, destaca-se a comunicação, entendida como um processo complexo que envolve a percepção, a compreensão e a transmissão de mensagens na interação entre pacientes e profissionais da saúde. Ressalte-se que o exímio controle de dor e sintomas, o trabalho em equipe interdisciplinar, a utilização adequada de habilidades de comunicação e o relacionamento interpessoal constituem a tríade básica que sustenta os.

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