Concentración mínima efectiva de bupivacaína para el bloqueo del plexo braquial vía axilar guiado por ecografía

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

www.sba.com.br

ARTÍCULO

CIENTÍFICO

Concentración

mínima

efectiva

de

bupivacaína

para

el

bloqueo

del

plexo

braquial

vía

axilar

guiado

por

ecografía

夽

Alexandre

Takeda,

Leonardo

Henrique

Cunha

Ferraro

,

André

Hosoi

Rezende,

Eduardo

Jun

Sadatsune,

Luiz

Fernando

dos

Reis

Falcão

y

Maria

Angela

Tardelli

AsignaturadeAnestesiología,DoloryCuidadosIntensivos,EscolaPaulistadeMedicina,UniversidadeFederaldeSãoPaulo (UNIFESP),SãoPaulo,SP,Brasil

Recibidoel21deseptiembrede2013;aceptadoel26denoviembrede2013 DisponibleenInternetel18demarzode2015

PALABRASCLAVE

Anestesiaregional; Bloqueodelplexo braquial; Bupivacaína; Ecografía; Bloqueoaxilar; Concentración mínimaefectiva Resumen

Introducción: Elusodelaecografíaenlaanestesiaregionalpermitelareduccióndeladosisde

anestésicolocalutilizadaparaelbloqueodenerviosperiféricos.Elpresenteestudiofuellevado

acaboconelobjetivodedeterminarlaconcentraciónmínimaefectiva(CME90)debupivacaína

paraelbloqueodelplexobraquialvíaaxilar.

Métodos: Fueronreclutadospacientessometidosacirugíasdelamano.Seusóunmétodode

ubicación«biasedcoin»secuencial«up-down»paraestimarlaCME90.Ladosisdebupivacaína

fuede5mLparacadanervio(radial,cubital,medianoymusculocutáneo).Laconcentración

inicialeradeun0,35%.Esaconcentracióneraalteradaenun0,05%dependiendodelbloqueo

anterior:Elfallodelbloqueorevertíaenunaumentodelaconcentraciónalpróximopaciente;

encasodeéxito,elpróximopacientepodríarecibirounareducción(probabilidadde0,1)o

la mismaconcentración(probabilidad0,9).Laanestesiaquirúrgicafuedefinidacomofuerza

motora≤2segúnlaescaladeBromagemodificada,ausenciadesensibilidadtérmicayde

res-puestaalpinprick(testdelpinchazodelaaguja).Laanalgesiapostoperatoriafueverificadaen

lasaladerecuperaciónanestésicaconlaescalanuméricadedolorylacantidaddeanalgésicos

utilizadoshasta4hdespuésdelbloqueo.

Resultados: LaCME90fuedel0,241%[R2:0,978,intervalodeconfianza:0,20-0,34%].Además,

ningúnpacienteconéxitoenelbloqueotuvodolordespuésde4h.

Conclusión: Esteestudiodemostró que se puede realizarelbloqueo del plexobraquial vía

axilarguiadoporecografíautilizandobajasconcentracionesdeanestésicolocal,aumentando

夽 _{RegistroComitédeÉticadelaInstitución:0482/11.} RegistroClinicalTrials.gov:NCT01838928.

∗_{Autorparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:leohcferraro@yahoo.com.br(L.H.C.Ferraro). http://dx.doi.org/10.1016/j.bjanes.2013.11.004

laseguridaddelprocedimiento.Nuevosestudiosdebenserrealizadosparacalcularladuración

debloqueosconbajasconcentraciones.

©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todoslos

derechosreservados.

KEYWORDS

Regionalanesthesia; Brachialplexusblock; Bupivacaine;

Ultrasound; Axillaryblock; Minimumeffective concentration

Minimumeffectiveconcentrationofbupivacaineforaxillarybrachialplexusblock guidedbyultrasound

Abstract

Introduction:Theuseofultrasoundinregionalanesthesiaallowsreducingthedosisoflocal

anestheticusedforperipheralnerveblock.Thepresentstudywasperformedtodeterminethe

minimumeffectiveconcentration(MEC90)ofbupivacaineforaxillarybrachialplexusblock.

Methods:Patientsundergoinghandsurgerywererecruited.ToestimatetheMEC90,a

sequen-tialup-downbiasedcoinmethodofallocationwasused.Thebupivacainedosiswas5mLfor

eachnerve(radial,ulnar,median,andmusculocutaneous).Theinitialconcentrationwas0.35%.

Thisconcentrationwaschangedby0.05%dependingonthepreviousblock:ablockadefailure

resultedinincreasedconcentrationforthenextpatient;incaseofsuccess,thenextpatient

couldreceiveorreduction(0.1probability)orthesameconcentration(0.9probability).

Sur-gicalanesthesia was defined as drivingforce≤2according to themodified Bromage scale,

lackofthermalsensitivityandresponsetopinprick.Postoperativeanalgesiawasassessedin

therecoveryroomwithnumericpainscaleandtheamountofdrugsusedwithin4hafterthe

blockade.

Results:MEC90was0.241%[R2:0.978,confidenceinterval:0.20-0.34%].Nosuccessfulblock

patientreportedpainafter4h.

Conclusion:Thisstudydemonstratedthatultrasoundguidedaxillarybrachialplexusblockcan

beperformed withthe useoflow concentrationoflocal anesthetics, increasing thesafety

ofthe procedure. Further studiesshould be conducted to assess blockade durationat low

concentrations.

©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublishedbyElsevier EditoraLtda.Allrights

reserved.

Introducción

Eléxito del bloqueode nerviosperiféricosdepende dela correctaidentificacióndelasestructurasnerviosasydela inyeccióndeunadosisadecuadadeanestésicolocal alrede-dordeellas,parapoderobtenerunaimpregnacióncompleta detodoslosnerviosinvolucradosenlacirugía.Parael blo-queodelplexobraquial víaaxilar(BPVA), dondelosfallos sontípicamenteatribuidosaunposicionamientoincorrecto delaagujaoaseptaciones delavainadelplexobraquial enlaregiónaxilar1,2_{,volúmenesdehasta80mLyafueron} utilizados para aumentar la tasa de éxito3_{. Sin embargo,} elusodegrandescantidadesdeanestésico localaumenta laprobabilidadde que ocurratoxicidadsistémica, quees lamayorcomplicacióndelaanestesiaregional.Aunquela incidenciadetoxicidadsistémica seamenordel0,2%,esa complicación es de tratamiento difícil y potencialmente fatal4,5_.

La introducción de la ecografía en la práctica clínica de la anestesia regional hizo posible la visualización de lasestructurasnerviosas, loquepermiteunamayor preci-siónenlaadministracióndeanestésicoslocales.Elvolumen mínimo efectivo de anestésico local para el bloqueo de algunos nervios periféricos ha sido investigado, y algunos

estudios demuestranque puedenlograrsebloqueos efecti-vosutilizandobajosvolúmenesdeanestésicos,loquereduce laprobabilidaddetoxicidadsistémica6---11_{.Sinembargo,la} aplicabilidadclínicadebajosvolúmenesylalimitaciónde identificarinyeccionesintraneuralesporecografíahansido cuestionadas12_.

Reducirlaconcentracióndeanestésicolocalpuede limi-tar la dosis total del fármaco administradosin alterar el volumen que se inyectó. Sin embargo, la concentración mínima de anestésicos locales para obtener el BPVA con seguridad,pero sincomprometer lacalidaddelbloqueoy sueficacia,todavíanosehaestablecido.

Elobjetivodeesteestudiofuecalcularlaconcentración mínimaefectivade20mLdebupivacaínasinepinefrina,que alcanzóanestesia quirúrgicaparael BPVAguiadopor eco-grafía para cirugías de mano en un 90% de los pacientes (CME90).

Materiales

y

métodos

Elpresenteestudiousóunmodelostep-up/step-downpara determinarlaCME90debupivacaínaenelBPVAguiadopor ecografía.

Este protocolofueaprobadopor elComitéde Éticaen Investigacióndenuestrainstitución(Ref.0482/11)y regis-trado en el Clinical-Trials.gov (protocolo NCT01838928). Pacientesconedadesentrelos18ylos65a˜nosycon indica-cióndebloqueodeplexobraquialparaanestesiayanalgesia paraintervenciónquirúrgicaelectivadelamano,con dura-ción menor que 2h, estado físico ASA I, II o III,conforme a laSociedadNorteamericana de Anestesiólogos,e índice de masa corporal<35kg/m−2 _{fueron incluidos en el} estu-dio entre los a˜nos 2011 y 2012, después de la firma del consentimientoinformado.Fueronexcluidosdelestudiolos pacientesqueteníanalteraciónquelesimpedíala evalua-cióndemotricidad osensibilidad,compromisocognitivoo condiciónpsiquiátricaactiva, infecciónenelsitiode pun-ción del bloqueo, coagulopatía o historial de alergia a la bupivacaína.

Despuésde lainclusiónde lospacientesenel estudio, fueronregistradostodossusdatosdemográficos.Serealizó entonceslamonitorizaciónderutinaparaelprocedimiento quirúrgicoconelectrocardiograma,presiónarterialno inva-siva y oximetría de pulso, y se obtuvo el acceso venoso periféricoenelmiembrosuperiorcontralateralaldela ciru-gíaparala infusióndesolución cristaloide ysedacióncon 0,03mg/kg−1_demidazolam.

Elbloqueodelplexobraquialfuerealizadoporvíaaxilar, conayudadelaecografíaM-Turbo® _{contransductorlineal} de13-6MHz(SonoSite,Bothell,WA,EE.UU.)yestimulador denervioperiféricoStimuplex®_{DIGRC(B.Braun,Melsung,} Alemania) con el paciente en posición supina. Fue reali-zadaantisepsiadelapielconclorhexidina,proteccióndel transductorcon plástico estéril e infiltracióndel lugar de puncióncon2mLdelidocaínaal1%.Despuésdela visualiza-cióndelosnerviosdelplexobraquialporecografía,sehizo lapunción con agujaparaelectroestimulación22G 50mm AEQ2250 (BMD Group, Venecia, Italia). El neuroestimula-dor fueutilizado paraconfirmar laidentificación delos 4 nerviosseparadamente(mediano,cubital,radialy muscu-locutáneo).Unadosisde5mLdebupivacaínasinepinefrina seinyectólentamentealrededordecadanerviovisualizado porecografía,completandountotalde20mL.Ladosisde 5mLfuedefinidasiguiendolosprotocolosactualesde anes-tesiaregionaldenuestra institución.Enel casodeque la inyeccióndelasoluciónpresentaseresistencia,elpaciente sequejasededolorintenso,ofuesevisualizadounaumento enel diámetro delnervio, la aguja erareposicionada. La dispersióndelanestésicolocaleracuidadosamenteseguida por la imagen para que circundase el perímetro del ner-vio.

El términodelainyeccióndelasolución deanestésico localfueconsideradoel momentoceroparalaevaluación delaefectividaddelbloqueo.Unanestesistaquenoestaba presentedurantelainyecciónyquenoconocíala concen-tracióndelanestésicoutilizadocalculólosbloqueosmotor, térmico ysensitivo. Esta evaluación se hizo cada 5min a partirdelmomentocero,hastaqueelbloqueofuese consi-deradoefectivo,perofuelimitadoa30min.Despuésdeese tiempo,sielbloqueonofueseeladecuado,erarealizadala complementación.

Para la evaluación de la función motora fue utilizada laescalade Bromage modificada6,11 _{(tabla1). Los} múscu-losevaluadosfueron: flexores deldedo(nervio mediano), extensores del dedo (nervio radial), aductores del dedo

Tabla1 EscaladeBromagemodificada

Grado Definición

4 Fuerzamuscularcompletaengruposmusculares

relevantes

3 Reduccióndefuerza,perocapazdemoverse

contraresistencia

2 Capacidaddemoversecontralagravedad,pero

nocontralaresistencia

1 Movimientosdiscretos(temblores)delosgrupos

musculares

0 Ausenciademovimientos

(nerviocubital)yflexióndelcodo(nerviomusculocutáneo). Seobtuvolapuntuaciónparacadaunodelos4nervios.

Laevaluacióndelasensacióntérmicafuerealizadacon unagasayalcohol.Lasensibilidaddolorosafueevaluadacon eltestpinprickconunaaguja23G.Ambasevaluacionesse dieronseparadamenteparacadanervioyparacada sensa-ción,yutilizaronlossiguientessitios:eminenciahipotenar (nerviocubital),eminenciatenar(nerviomediano),dorsode lamano(nervioradial)yregiónlateraldelantebrazo(nervio musculocutáneo).

Eltiempodelatenciafuedefinidocomoelperíodoentre elmomentoceroyelmomentoenelqueselogrólaanestesia quirúrgica.

La anestesia quirúrgica fue considerada efectiva si la escalamotorafuese≤2, si hubieseausencia desensación dedolor yde frío para todoslos nervios,y si nohubiese necesidaddecomplementación(anestesialocalogeneral) durantelacirugía.Lospacientesquepresentasencualquier gradode fallo de bloqueo recibían una complementación conanestesialocaldelnervio,distalalaaxila,guiadapor ecografía,oconversiónparaanestesiageneral.

Todoslospacientesrecibieroninyecciónsubcutáneade 3mL de solución de lidocaína al 2% con adrenalina para bloqueocomplementariodelnerviointercostobraquial,en virtuddelautilizacióndeltorniqueteneumáticoeneltercio mediodelbrazo.Duranteelprocedimientoquirúrgico,fue utilizadainfusióndepropofolde25-40␮g/kg---1_/min---1_para lasedaciónhastaobtenerseunapuntuacióndeRamsay=3. Despuésdelprocedimientoquirúrgico,lospacientes fue-ronadmitidosenlasaladerecuperaciónanestésica,donde permanecieron monitorizados hasta cumplir con las con-diciones de alta en régimen ambulatorio. Además, en la saladerecuperaciónanestésicafueverificadalaanalgesia postoperatoriaa travésde laescalanuméricade dolor(0 indicando ausencia de dolor y10 indicando el peor dolor vividoporelpaciente)ycuantificadoeltotaldeanalgésico solicitadoporelpacientehasta4hdespuésdelarealización delBPVA.

Análisisestadístico

Eneste estudio, el objetivo primario fueestimar la con-centración efectiva mínima de una solución de 5mL de bupivacaínapornervio(totalde20mL)paraelBPVAguiado porecografía.Paraeso,usamosunmétododeubicación bia-sed coinsecuencial up-down para estimar la CME9013_{. La} concentracióninicialdelanestésicolocalfuedel0,35%.Esta

Tabla2 Característicasdemográficasdelospacientes

Edad(a˜nos)a _{35,5(28-44,5)}

Sexo(M/F) 32/14

ASA

I 31(67,4%)

II 15(22,6%)

IMC,kg/m2 _{24,9(22,5-26,8)}

IMC,índicedemasacorporal.

a_{Datospresentadosenmedianas(cuartiles).}

dosisseeligióenfuncióndelaexperienciaclínicade nues-troservicio ytambiéndesimulacrosestadísticosenvarias dosis.Cadadosis subsecuentesebasóenladosis anterior. Eléxito o elfallo delBPVAdeterminó ladisminucióno el aumentode laconcentración del anestésico localpara el próximopaciente,respectivamente.Enlaeficaciadel blo-queo,elpróximopacienteeraaleatorizadoconprobabilidad de0,1para recibirlapróximadosis menor yaleatorizado conprobabilidaddeun0,9pararecibirlamismadosis.Esas probabilidadesfueroncalculadasdelasiguientemanera:

Probabilidadparalareduccióndeladosis(P1):P1=(1-CME deseada)/CMEdeseada

Probabilidadparaelmantenimientodeladosis(P2):P2= 1-P1

Enesteestudio,seeligiórealizarelcálculoparaestimar laconcentraciónmínimaefectivaenun90%deloscasos, portanto:

P1=(1-0,9)/0,9=≈0,1 P2=1-P1=≈0,9

Lasecuenciafueexaminadautilizandolaregresión logís-ticaparacalcularlaconcentraciónmínimaefectivaparael 90%deloscasos.

Para estimar el tama˜no de la muestra fueron realiza-dossimulacros asumiendounmodelobiasedcoin fijoyun número mínimo de respuestas positivas. Se consideró un niveldesignificacióndeun 5%(␣=0,05).El tama˜nodela muestrade por lo menos46 pacientes seseleccionó des-puésdeltestconunavariedaddeescenarios,cadaunocon simulacrosdeambasrespuestas ylas dosis correspondien-tes seleccionadas por el método de ubicación secuencial descritoanteriormente, y empezando con varias dosis de partida.

Los datos no paramétricos fueron presentados como medianas y cuartiles (P25-P75); los datos categóricos, comofrecuenciasabsolutasyrelativas.Loscálculosfueron realizadosenuna planillaelectrónicaMicrosoft Excellfor Windows®_{(MicrosoftCorp.,Redmond,WA,EE.UU.),} Graph-PadPrism®_{forWindows(GraphPadSoftwareInc.,SanDiego,} CA,EE.UU.)eIBMSPSSStatistics®_{20.0forMac(SPSSInc.,} Chicago,IL,EE.UU.).

Resultados

Entotal fueron incluidos en el protocolo46 pacientes, y suscaracterísticasdemográficasylascaracterísticasdelos procedimientosquirúrgicosaparecenenlastablas2y3, res-pectivamente.Ningúnpacientequerellenóloscriteriosde inclusiónquedóexcluidodelestudio.

Tabla 3 Distribución de los procedimientos quirúrgicos

realizados(n=46)

Fracturademetacarpo 17

Lesióndetendónextensor 6

Exéresisdetumoróseo 5

Lesióndetendónflexor 5

Seudoartrosisdefalange 3

Sinovectomía 3

Dupuytren 3

Fracturadeescafoides 3

Retiradadematerialdesíntesis 1

Duraciónenmin(P25-P75)a _55(40-78,75)

a _{Datospresentadosenmediana(cuartiles).}

ElpresenteestudiodemostróquelaCME90parauna solu-cióntotalde20mLdebupivacaínasinvasoconstrictorpara elBPVAguiadoporecografíafuedeun0,241%(coeficiente decorrelación:0,978;intervalodeconfianza:0,20-0,34%).

Deacuerdoconlosresultadosdelafigura1,existeuna fuertecorrelaciónpositivaentrelasprobabilidadesdeéxito y las concentraciones observadas. La figura 2 muestra la correlaciónentrelasprobabilidadesdeéxitoylas concen-tracionesobservadas.

Eltiempo medio de latencia,considerandoa todoslos pacientesdelestudio, fuede15(10-20)min.Cuando fue-ron considerados solamente los pacientes que recibieron bloqueoscon laconcentración deun0,25%(la concentra-ciónmáscercanaalaCME90),eltiempomediodelatencia fuede 20 (15-22,15)min. Los tiempos medios delatencia paracadaconcentración analizadaaparecenresumidosen

latabla4.Laduracióndelosbloqueosnofuedeterminada

enesteestudio.

Fueronobservadosun100%defallosdelbloqueocuando se utilizó bupivacaína al 0,15%. Sin embargo, todos los bloqueosrealizados con unaconcentración≥0,30%fueron efectivos(fig.1).

Enningúnpaciente queestabaincluidoenelprotocolo huboausenciaderespuestaespecíficaalneuroestimuladoro dolorenelintraoperatorio.Todoslospacientesconsiderados comofallosmantuvieronlamotricidaddelnerviomediano, y2delospacientesconservarontambiénlamotricidaddel nervioradial.Inclusoenesospacientes,seobservóla ausen-ciadesensibilidadtérmica,apesardelmantenimientode lamotricidad.

Entre los procedimientos, 2 rebasaron la previsión de tiempo de la cirugía y duraron más de 120min, sin intercurrenciasparaelpacienteolanecesidadde comple-mentacióndelaanestesia.

Todoslos procedimientos quirúrgicos en los cuales los pacientes recibieron bloqueosefectivos fueron realizados sinintercurrencias,ynofuenecesarialacomplementación anestésica,tantolocalcomo sistémica.Además,todoslos pacientesrefirieronausenciadedolor4hdespuésdela reali-zacióndelBPVA(EVA=0).Noocurrióningunacomplicación, como la punciónvascular o la intoxicaciónpor anestésico local,durantelarealizacióndelestudio.Todoslospacientes recibieronelaltaelmismodíadelacirugía,sinnecesidad dereadmisiónhospitalaria.

Éxito 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940414243444546 0,00% 0,05% 0,10% 0,15% 0,20% 0,25% 0,30% 0,35% 0,40% Fallo Secuencia de pacientes Concentración de bupivacaína (%)

Figura1 Representacióngráficadelasecuenciaup-downparalospacientesconsecutivos.

0,15 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 0,2 0,25 Concentración bupivacaína (%) Probabilidad de éxito 0,3 0,35

Figura2 Correlaciónentrelasconcentracionesylas probabi-lidadesdeéxitoobservadas.

Tabla 4 Tiempo de latencia para las diferentes concentraciones

Dosis(%) Númerode

blo-queos/efectivos Latencia(min)a (P25-P75) 0,15 0/1 ---0,20 11/13 25(25-30) 0,25 17/18 20(15-22,15) 0,30 13/13 15(10-16,15) 0,35 1/1 5

a _{Datospresentadosenmediana(cuartiles).}

Discusión

Eléxitodelbloqueodenervioperiféricosebasaenla exacti-tudconquelosnerviosestánlocalizadoseimpregnadospor elanestésico.Sinembargo,otrosfactoresimportantesque afectanlatasadeéxitoylacalidaddeesosprocedimientos sonlaconcentraciónyelvolumendeanestésicoinyectado enla proximidad de los nervios14_{. El uso de la ecografía} introdujouna nuevaperspectivaen la anestesiaregional. Esatecnologíaproporcionaunavisualizaciónentiemporeal detodoelprocedimiento,permitiéndolealanestesista posi-cionardeformaprecisalaagujaalrededordelaestructura queserábloqueada.Así,laecografíaposibilitauna disminu-ciónenelvolumenoenlaconcentraciónutilizadadurantela realizacióndelbloqueo.Esteestudiodemostróquees posi-blerealizarelBPVAefectivoguiadoporecografíaconbajas concentracionesdeanestésicolocal.

Eventos adversos,como latoxicidadsistémica, pueden serdosisdependientes.Portanto,laprevencióndeestoses unamedidacrucialparapromoverlaseguridadalpaciente durante la realización de la anestesia regional5_{. Algunas} directricesparala prácticadela anestesiaregional inclu-yen la limitación de la dosis de anestésico local a través delusodemenoresvolúmenesyconcentracionesdurantela realizacióndelbloqueo.Elempleodebajasdosis de anes-tésicolocalgeneraunbloqueo másseguro,con unmenor riesgodecomplicaciones,especialmenterelacionadascon latoxicidadsistémicadeesosanestésicos.Apesardel des-arrollodeconductas eficacespara el tratamientode esas complicaciones,comoelusodesolucioneslipídicas15,16_,la adopcióndebajasdosisdeanestésicoslocalespromueveun bloqueoconunamasadeanestésicoconunampliorangode seguridadconrelaciónaladosistóxica.

Unadelasmanerasdereducirladosisdeanestésicolocal esatravésdeladisminucióndelvolumenutilizadoparala realizacióndelbloqueo. Unestudio previollevadoa cabo pornuestro grupo demostró un BPVAefectivo con aproxi-madamente1,6mLdebupivacaínaal0,5%,conepinefrina 1:200.000pornervio11_{.O’Donnele Iohomtambién} demos-traronresultadossimilaresutilizandolidocaínaal2%6_.Pero lautilizacióndelatécnicadevolúmenesbajostalvezsea difícildereproducirenlaprácticaclínica.Porotrolado,el presenteestudio utilizóun volumenmás próximoa aquel utilizado enla práctica clínica, haciendo, tal vez, que la técnicaseamásfácildeseraplicada.

Seconocequelaconcentracióndeanestésicolocalesun factorimportantequepuedeinfluireneltiempode laten-ciadebloqueo de nervios periféricos.La penetracióndel anestésico local en la raíz nerviosa está afectada por la concentracióndelasolución utilizada17_{.Sugerimos queel} aumentodelaconcentración delasolucióndeanestésico localalrededordelnervioaumenteelgradientede concen-tración,pudiendofacilitar ladifusión delas moléculasde anestésicohaciaadentrodelnervio,yasíreducireltiempo delatenciadelbloqueonervioso.Sinembargo, enel pre-senteestudio,seobtuvounamedianadelalatenciapróxima a la mediana de la latencia obtenida en nuestro estudio anterior,convolúmenesbajos11_{.Unaposibleexplicaciónes} que,a pesardelaconcentración menor, lamasatotalde bupivacaínautilizadaenelpresenteestudiofuemayorque la usada en el estudio con volúmenes bajos. Además, un estudioquecomparódiferentesconcentraciones peroque mantuvofijalamasadeanestésicoenelBPVA,revelóque eltiempodelatenciamotora,ynoeldelatenciasensitiva, fuemenorcuandoseutilizaronvolúmenesmayoresde anes-tésicolocal18_{.Así,estenoesunpuntodefinido,porloque} senecesitanmásestudiosparaelucidarelasunto.

El usodeconcentraciones menores deanestésicolocal puede traer algunos beneficios. Pippa et al. demostraron queelusodealtasconcentracionesdeanestésicolocalpara elbloqueo delplexobraquial por vía interescalénicaestá asociadoconunmayornúmerodecomplicaciones,comola parálisisdelnerviofrénicoylahipotensión19_.Además, estu-diosinvitrohandemostradoqueelusodeanestésicolocal estáasociadoconefectoscitotóxicos,entreellos,inducción deapoptosis en células de Schwann, lesión mitocondrial, activacióndecaspasayaumentodecalciocitoplasmático. Sinembargo,todosesos efectosestaban relacionadoscon eltiempodeexposiciónyconunamayorconcentracióndel fármacoutilizado,loque,teóricamente,muestraunamayor seguridad cuando seutilizan concentraciones menores de anestésicolocal20_{.Porotraparte, elusode} concentracio-nes bajas puede disminuir el tiempo del bloqueo motor enel períodopostoperatorio,lo que,porende,puedeser máscómodoparaalgunospacientes21_{.Porúltimo,ladosis} necesariaparaproducirunbloqueoefectivopuedeser clí-nicamenterelevanteenpacientespediátricosocuandosea necesarialacombinacióndediferentesbloqueosparala rea-lizacióndelacirugíadebidoalriesgopotencialdetoxicidad sistémica.

Esteestudiopresentaalgunaslimitaciones.Inicialmente, estetrabajonomidióladuracióndelBPVAutilizandodosis bajasdebupivacaína. Eluso dedosis bajas deanestésico local disminuyó la duración del bloqueo, que es definido comoeltiempoentreelfindelalatenciadelbloqueoyla

recuperacióndelasfuncionesmotoraysensitiva22_.Comono sesabíacuántopodríaninfluirenladuracióndelbloqueolas concentraciones bajas,seoptó porincluir procedimientos conunaduraciónprevistadehasta2h.

Porotrolado,este estudionoseproyectóparaevaluar laconcentración efectivamínimadeanestésicolocalpara analgesiapostoperatoria,ydebenserrealizadosmás estu-diosparacalcularestetópico.Sinembargo,ningúnpaciente que presentóbloqueoefectivo refiriósentirdolor 4h des-puésdelarealizacióndelbloqueo.

También sabemos que los resultados fueron limitados paraobtenerlaCME90paraunasoluciónde5mLde bupiva-caínaparacadanerviodelBPVA,yesopuedenorepresentar la misma concentración para el uso de menores volúme-nes.Debenserrealizados másestudios conel objetivode calcularlaeficacia dediferentesvolúmenesparaesa con-centración.Porúltimo,nosedebeextrapolaresteresultado aotrosbloqueosdenerviosperiféricos.

Comoconclusiónpodemosdecirqueelpresenteestudio muestra que, con el uso de la ecografía, sepuede obte-ner la anestesia quirúrgica con concentraciones próximas al0,25%debupivacaínacuandoseusaelvolumende5mL deanestésico paracadanerviodelplexobraquial (radial, mediano,cubitalymusculocutáneo)porlavíaaxilar, redu-ciendoladosisdeanestésicolocalutilizadayaumentando la seguridaddelprocedimiento. Debenser realizadosmás estudiosparadeterminarlosefectosquepuedentenerlas concentraciones bajas de bupivacaína en la duración del bloqueo.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

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