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Administração de clonidina intravenosa e sua capacidade de reduzir a pressão da artéria pulmonar em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca

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Academic year: 2021

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REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

OfficialPublicationoftheBrazilianSocietyofAnesthesiology

www.sba.com.br

ARTIGO

CIENTÍFICO

Administrac

¸ão

de

clonidina

intravenosa

e

sua

capacidade

de

reduzir

a

pressão

da

artéria

pulmonar

em

pacientes

submetidos

a

cirurgia

cardíaca

Benedito

Barbosa

João

a,b,

,

José

Luis

Gomes

do

Amaral

c

,

Ronaldo

Machado

Bueno

b

,

David

Ferez

c

,

Luiz

Fernando

dos

Reis

Falcão

c

,

Marcelo

Vaz

Perez

a

e

Itamar

Souza

de

Oliveira-Júnior

c

aHospitalSãoPaulo,UniversidadeFederaldeSãoPaulo,SãoPaulo,SP,Brasil bHospitalBeneficênciaPortuguesa,SãoPaulo,SP,Brasil

cUniversidadeFederaldeSãoPaulo,SãoPaulo,SP,Brasil

Recebidoem21deoutubrode2012;aceitoem20demarçode2013

PALAVRAS-CHAVE Clonidina; Hipertensão pulmonar; Cirurgiacardíaca Resumo

Objetivo:Avaliaracapacidadedaclonidinadereduzirapressãoarterialpulmonardepacientes

comhipertensãopulmonar,submetidosacirurgiacardíaca,sejapela diminuic¸ãodosvalores

pressóricosapartir daaferic¸ãodiretadapressãodeartériapulmonar,sejapela reduc¸ãoou

abolic¸ãodanecessidadededobutaminaenitroprussiatodesódionointraoperatório.

Método: Trata-sedeestudocontrolado,comparativo,randomizadoeduplamenteencoberto

feitocom30pacientesportadoresdehipertensãoarterialpulmonartipo2,submetidosa

cirur-giacardíaca.Avaliaram-seapressãomédiadeartériapulmonareaposologiadedobutamina

enitroprussiato desódio em quatro momentos: (M0)antesdaadministrac¸ãode2␮g/kgde

clonidinaintravenosaouplacebo;(M1)decorridos30minutosdotratamentotestadoeantes

da circulac¸ão extracorpórea; (M2) imediatamenteapós a circulac¸ão extracorpórea; e (M3)

10minutosapósainjec¸ãodeprotamina.

Resultados: Nãohouvediferenc¸assignificativasemrelac¸ãoàpressãomédiadeartériapulmonar

emnenhumdosmomentosestudados.Entreosgruposnãohouvetambémdiferenc¸asignificativa

entreasdemaisvariáveisestudadas,comopressãoarterialsistêmicamédia, frequência

car-díaca,dosagemtotaldedobutamina,dosagemtotaldenitroprussiatodesódioenecessidade

dohipnoanalgésicofentanil.

Conclusão:Aanálisedosdadosobtidosdospacientesincluídosnesteestudopermiteconcluir

queaclonidina,nadosede2␮g/kgadministradaviaintravenosa,nãofoicapazdereduzira

Autorparacorrespondência.

E-mail:beneditobj@uol.com.br(B.B.João).

http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2013.03.019

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pressãomédiadeartériapulmonardepacientescomhipertensãopulmonardogrupo2

(hiper-tensãovenosapulmonar),submetidosacirurgiacardíaca,enemreduzirouaboliranecessidade

daadministrac¸ãodedobutaminaenitroprussiatodesódionointraoperatório.

©2013SociedadeBrasileira deAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.

Introduc

¸ão

Ahipertensãopulmonar(HP)édoenc¸acrônica,definidapor elevac¸ão da pressão média dotronco pulmonar acima de 25mmHg em repouso ou 30mmHg durante exercício. De etiologiavariada,aHPéassociadaatrêsfenômenos dele-térios principais: remodelamento vascular, vasoconstric¸ão hipóxicaetromboseinsitu.Essadoenc¸adedifícilcontrole evoluicomhipoxemia,aumentodaresistênciaàejec¸ãodo sanguepeloventrículodireito(VD),falênciadoVDemorte.1

AHPéclassificadaemcincogrupos:I---hipertensão arte-rial pulmonar(inclui aforma idiopática);II --- hipertensão pulmonarassociadacomdoenc¸asdocorac¸ãoesquerdo;III ---hipertensãopulmonarassociada comdoenc¸asrespiratórias e/ou hipoxemia; IV--- hipertensão pulmonar porcausa de doenc¸a trombótica e/ou embólica crônica; e V --- grupo demiscelânea.1

Os pacientes do grupo II são encontrados com maior frequência.Nesses,aHPdecorredefalênciadoventrículo esquerdo(VE)associadaàprogressãodedoenc¸ascardíacas comuns,comovalvulopatiase coronariopatias.2Afalência

domiocárdiotornaoVEincapazdeejetarnacirculac¸ão sis-têmicaosanguequechegaaocorac¸ãoesquerdopelasveias pulmonares.Aelevac¸ãonapressãodoleitovenosopulmonar transmite-seretrogradamenteaosistemaarterial.Nãopor outromotivo,aHPdogrupoIIéreferidacomohipertensão venosapulmonar---Hvp.3

A anestesia desses pacientes representa enorme desa-fio: controlar simultaneamente a doenc¸a ventricular e a hipertensão pulmonar. Para enfrentá-lo são usadas várias combinac¸ões de fármacos; entre as mais frequentes, a associac¸ão doinotrópico dobutamina (DBT)e do vasodila-tador nitroprussiato desódio (NTP). Entretanto,paraque sejam efetivos, faz-se muitas vezes necessário empregar doseselevadasdesses agentes.Surgementãoefeitos inde-sejáveis, como taquicardia, no caso da dobutamina, ou aumentodapressãointracraniana, roubodefluxo corona-riano, shunt intrapulmonar e acidose metabólica, com o nitroprussiatodesódio.4Asopc¸õesfarmacológicas

disponí-veisnãosão,portanto,isentasdeefeitoscolaterais,oque justificaointeresseemnovasopc¸õesterapêuticas.

O agonista ␣2-adrenérgico imidazólico, clonidina, foi introduzidona prática clínica noiníciode 1960.Esse fár-macofoipropostoprimeiramentecomodescongestionante nasal,maslogo foramconhecidosseusefeitos sistêmicos, comohipotensãoarterial,bradicardiaesedac¸ão.5

Demonstradooefeitohipotensordaclonidina,que dimi-nuiaexocitosedenoradrenalinanafendasináptica,tanto no sistema nervoso central como noperiférico,6 ela

pas-sou a ser prescritapara controle da hipertensão arterial. Nasúltimas décadasesseagente foiestudadocomo coad-juvante da anestesia. As vantagens da clonidina, nesse contexto,foramreconhecidaseseuusodifundiu-setambém

nocampodaanestesia em cirurgiacardíaca. Entreoutros benefícios, à clonidina atribui-se reduc¸ão danecessidade deopioidesnosperíodosintraepós-operatório,oque per-mitedesintubac¸ão traqueal precoce e encurta a durac¸ão daventilac¸ãomecânica;estabilidadehemodinâmica,facea níveismaisbaixosdecatecolaminasemcirculac¸ão;aumento dadiurese,decorrentedeinibic¸ãodaliberac¸ãodehormônio antidiurético(ADH);eliberac¸ãodefatornatriuréticoatrial.6

Apresenc¸adereceptoresalfa2adrenérgicosnostecidos pulmonares7---9esuaac¸ãocomohipotensivocentralevocam

ahipótesedequeaclonidinatambémpossaserútilno trata-mentodepacientescomHPsubmetidosàcirurgiacardíaca.

Métodos

Após aprovac¸ão dos Comitês de Ética dos Hospitais São Paulo (Unifesp) e Beneficência Portuguesa (São Paulo-SP) e obtenc¸ão doconsentimento informadode todosos par-ticipantes,foram incluídos noestudo 30 pacientes, entre janeirode2009edezembrode2010.ClassificadoscomoASA IIouIII(AmericanSocietyofAnesthesiologists),deambosos gêneros,entre18 e 80 anos e com hipertensãopulmonar secundáriaaenfermidadesdocorac¸ãoesquerdo.Em decor-rênciadovencimentodavalidadedolotedosfármacos,um pacientefoiexcluídodoestudo.

Ospacientesforamsubmetidosacirurgiacardíacacom circulac¸ãoextracorpóreaparacorrec¸ãodasvalvopatiasou revascularizac¸ãodomiocárdio.

O diagnóstico de hipertensão pulmonar foi confirmado previamente por meio de cateterismo cardíaco direito e definidoporpressão média de artéria pulmonarmaiordo que25mmHgcomopacienteemrepouso.

Apósjejumdeoitohoras,ospacientesforamlevadosao centrocirúrgicosemaadministrac¸ãodemedicamentos pré-anestésicos.Emsaladeoperac¸ão,forammonitoradoscom eletrocardioscópio nas derivac¸ões DII e V5, oxímetro de pulsoe pressãoarterialnãoinvasiva.Em todosos pacien-tesprocedeu-seàvenócliseeadministrac¸ãointravenosade 3mgde midazolan. Apósessa etapa, canulou-sea artéria radialdireita ou esquerdacom cateter calibre20 G para medidadiretadapressãoarterialecoletadeamostras san-guíneasparaanáliseslaboratoriais.

A anestesia consistiu de pré-oxigenac¸ão durante três minutos, seguida da administrac¸ão de fentanil 10␮g/kg, etomidato 0,4mg/kg, pancurônio 0,1mg/kg e lidocaína 1mg/kg;ventilac¸ãosob máscaracomoxigênioa 100%por cincoasete minutos, seguidade intubac¸ão orotraqueal e manutenc¸ãocomisofluranoa1%emoxigênioear compri-mido(1:1).Apósaintubac¸ãoorotraqueal,amonitorac¸ãofoi complementadapelaanálise degases anestésicos, capno-metriaecapnografia.

Nointraoperatóriobuscou-se manter apressão arterial médiaentre50e80mmHgcomdosesadicionaisdefentanil

(3)

(5␮g/kg)e,senecessário,nitroprussiatodesódio.Oscasos dehipotensãoarterialforamtratadosconformeaetiologia, sejacom administrac¸ão devolume,seja cominotrópicos, cronotrópicosouvasopressores.

Apósaesternotomiaeacolocac¸ãodoafastador,um cate-terdeteflondecalibre18Gfoilocadosobvisãodiretana artériapulmonar,parapermitirmedidadiretadapressãoda artériapulmonar.

Durante a circulac¸ão extracorpórea, a fim de manter o paciente sob hipnose e imobilidade, foram novamente administradosmidazolan0,3mg/kgepancurônio0,1mg/kg. No fim dessa fase, todos os pacientes foram tratados com dobutamina, entre 5 e 10␮g/kg/min, com objetivo de garantir estabilidade hemodinâmica (compensando a contratilidade miocárdica comprometida pela isquemia-reperfusãoemanipulac¸õesdocorac¸ãoduranteacirculac¸ão extracorpórea).

Foram avaliadas as variáveis de caracterizac¸ão, como idade,peso,gêneroediagnóstico.Apressãoarterialmédia sistêmica (PAM), frequência cardíaca (FC), pressão médiadeartériapulmonar(PMAP)easdosesde nitroprus-siatodesódio,dobutaminaefentanilforamregistradasnos seguintestempos:

- Apósaaberturadoesternoecolocac¸ãodoafastador,antes daclonidina(M0);

- Trintaminutosapósaadministrac¸ãodeclonidina(M1); - Aotérminodacirculac¸ãoextracorpórea(M2);

- Dezminutosapósaprotamina(M3).

Imediatamente após as primeiras medidas (M0),

administrou-seacadapaciente, eminjec¸ão lenta intrave-nosa, soluc¸ão codificada (clonidina 2␮g/kg ou placebo). Adecodificac¸ãodasoluc¸ãotestadasefezapenasantesda análisedosdados,conformeexplicac¸ãoemanexo.

O cálculo amostral foi obtido considerando a hipótese do decréscimo da pressão pulmonar em 15% com desvio-padrãode 5,5. Para obtenc¸ão de teste com nível de sig-nificânciade5%epoderde80%,necessitamosde14casos aseremestudadosnogrupotratamentoe14casosnogrupo placebo.Oscálculos foramfeitoscomo softwareBioEstat 3.0.

Emprincípio,todasasvariáveisforamanalisadas descri-tivamente.Para asvariáveisquantitativas essa análisefoi feitapormeiodaobservac¸ãodosvaloresmínimose máxi-mos,docálculodemédias,desvios-padrãoemedianas.Para asvariáveisqualitativas calcularam-sefrequências absolu-taserelativas.

Paraacomparac¸ãodemédiasdosdoisgruposfoiusado otestetde Student.Quandoa suposic¸ão denormalidade foi rejeitada, usou-se o teste não paramétrico de Mann-Whitney.10

Para testar a homogeneidade entre as proporc¸ões foi usado o teste qui-quadrado ou o teste exato de Fisher (quandoocorreram frequênciasesperadasmenoresdoque 5).10

Para averiguar o comportamento dos grupos conside-randoascondic¸õesestudadas,fez-seusodatécnicaanálise devariância com medidasrepetidas,11 a qualconsiste no

ajustedeummodelolinearmultivariadoapartirdoqualas seguinteshipótesesforamtestadas:

H01:osperfis médios de respostacorrespondentes aos grupossãoparalelos,ouseja,nãoexisteinterac¸ãoentreo fatorgrupoeofatorcondic¸ãodeavaliac¸ão(M0, M1,M2e M3).

H02:osperfis médios derespostasãocoincidentes,ou seja,nãoexisteefeitodofatorgrupo.

H03:osperfismédios derespostasãoparalelosao eixo dasabscissas,ouseja,nãohá efeitodofatorcondic¸ãode avaliac¸ão.

Quando a suposic¸ão da normalidade dos dados foi rejeitada,aplicaram-seostestesnãoparamétricosde Mann-Whitney(comparac¸ãodosdoisgruposemcadamomento)e deFriedman(comparac¸ãodosmomentos emcada umdos grupos).10

Oníveldesignificânciausadoparaostestesfoide5%.

Resultados

Foramavaliados29pacientesentre27e75anos(médiade 55,10 anos com desvio-padrão de 10,54 anos e mediana de56anos)---17(58,6%)eramdosexomasculinoe12(41,4%) dofeminino.Essespacientesforamdivididosemdoisgrupos: placebo(n=14)eclonidina(n=15).

Natabela1 apresenta-se acomparac¸ão dosgrupos em relac¸ãoàsvariáveisdecaracterizac¸ãoefoiobservadoqueos gruposnãoapresentaramdiferenc¸asignificativaemrelac¸ão aidade,peso,sexoediagnóstico.

Natabela2 apresenta-se acomparac¸ão dosgrupos em relac¸ãoàsvariáveiscirúrgicas.

Natabela3 apresenta-se acomparac¸ão dosgrupos em relac¸ãoàsmedidasdepressãoiniciaisefoiobservadoqueos gruposnãoapresentaramdiferenc¸asignificativaemrelac¸ão àspressõesiniciais.

Natabela4apresenta-seaevoluc¸ãodasvariáveis estuda-dasaolongodosmomentos.PormeiodotestetdeStudent foi observado que os grupos não apresentaram diferenc¸a significativanomomentoM0emrelac¸ãoàPAM(p=0,779).

Por meio daanálise de variância com medidas repeti-dasobservou-sequeosgruposnãoapresentaramdiferenc¸a significativadecomportamento(p=0,703)enão apresenta-ram diferenc¸asignificativaem relac¸ão àsmédias em cada momento de avaliac¸ão (p=0,051). Houve alterac¸ão signi-ficativa da PAM nos momentos avaliados nos dois grupos (p<0,001).OmomentoM0diferiudemaneirasignificativa domomentoM1(p=0,001)enãodiferiudosmomentosM2 (p=0,085) eM3(p=0,168). OmomentoM1diferiu signifi-cativamentedosmomentosM2(p<0,001)eM3(p=0,022). O momentoM2diferiusignificativamente domomentoM3 (p=0,001)(fig.1).

PormeiodotestetdeStudentobservou-sequeosgrupos nãoapresentaramdiferenc¸asignificativanomomentoM0em relac¸ãoàFC(p=0,865)(tabela5).

Por meio daanálise de variância com medidas repeti-dasobservou-sequeosgruposnãoapresentaramdiferenc¸a significativadecomportamento(p=0,321)enão apresenta-ram diferenc¸asignificativaem relac¸ão àsmédias em cada momento de avaliac¸ão (p=0,979). Houve alterac¸ão signi-ficativa da FC nos momentos avaliados nos dois grupos (p=0,036). O momento M0 nãodiferiu significativamente dosmomentosM1(p=0,059),M2(p=0,149)eM3(p=0,273). OmomentoM1diferiusignificativamentedosmomentosM2

(4)

Tabela1 Variáveisdecaracterizac¸ão

Grupo

Variável Categoria Clonidina(n=15) Placebo(n=14) p

Idade 52,4+11,7 57,9+8,6 0,167a Peso 67,5+13,8 68,2+12,5 0,880a Sexo Feminino 5(33,3%) 7(50,0%) 0,362b Masculino 10(66,7%) 7(50,0%) CIA/ICO 0(0,0%) 1(7,1%) DLmitral 5(33,3%) 5(35,7%) EstAo 1(6,7%) 0(0,0%)

Diagnóstico EstMitral 4(26,7%) 3(21,4%) 0,675c

IM 5(33,3%) 2(14,3%)

IM/ICO 0(0,0%) 1(7,1%)

IAo 0(0,0%) 1(7,1%)

IAo/IM 0(0,0%) 1(7,1%)

CIA,comunicac¸ãointeratrial;ICO,insuficiênciacoronariana;DLmitral,duplalesãomitral;EstAo,estenoseaórtica;Estmitral,estenose

mitral;IM,insuficiênciamitral;IAo,insuficiênciaaórtica.

a NíveldescritivodeprobabilidadedotestetdeStudent.

b Níveldescritivodeprobabilidadedotestequi-quadrado.

c NíveldescritivodeprobabilidadedotesteexatodeFisher.

Tabela2 Variáveiscirúrgicas,segundoogrupodeestudo

Variável Grupo N Média dp Mediana Mínimo Máximo p

Tempode clonidina 15 258,33 35,32 255 210 345 0,173a

anestesia placebo 14 236,79 47,17 240 125 315

Tempode clonidina 15 203,27 22,11 200 170 245 0,609a

cirurgia placebo 14 196,86 40,92 197,5 95 270

Balanc¸o clonidina 15 796,67 221,57 900 150 950 0,752b

hídrico placebo 14 871,43 82,54 850 800 1000

Balanc¸o clonidina 15 -50,00 269,26 -200 -250 550 0,292b

sanguíneo placebo 14 70,71 295,41 0 -200 480

Diurese clonidina 15 1000,00 602,38 1000 -700 2000 0,510b

placebo 14 1122,00 293,68 1150 500 1600

a NíveldescritivodeprobabilidadedotestetdeStudent.

b NíveldescritivodeprobabilidadedotestenãoparamétricodeMann-Whitney.

(p=0,015)eM3(p=0,035).OmomentoM2nãodiferiu sig-nificativamentedomomentoM3(p=0,188)(fig.2).

PormeiodotestetdeStudentobservou-sequeosgrupos nãoapresentaramdiferenc¸asignificativanomomentoM0em relac¸ãoaPAMP(p=0,068)(tabela6).

Pela análise de variância com medidas repetidas foi observadoqueosgruposnãoapresentaramdiferenc¸a signi-ficativadecomportamento(p=0,334)enãoapresentaram

diferenc¸a significativa em relac¸ão às médias em cada momentode avaliac¸ão (p=0,223). Houve alterac¸ão signi-ficativa daPMAP nos momentos avaliadosnos dois grupos (p<0,001). O momento M0 diferiu significativamente dos momentos M1 (p<0,001), M2 (p<0,001) e M3 (p<0,001). OmomentoM1nãodiferiusignificativamentedos momen-tosM2(p=0,807)e M3(p=0,106).O momentoM2diferiu significativamentedomomentoM3(p<0,001)(fig.3).

Tabela3 Pressõesiniciais,segundoogrupodeestudo

Variável Grupo N Média dp Mediana Mínimo Máximo p*

PMAP clonidina 15 48,80 17,94 44 28 100 0,200

(cateterismo) placebo 14 40,50 15,93 35,5 26 77

PAM clonidina 15 80,07 16,29 79 59 125 0,315

(inicial) placebo 14 74,00 15,58 72 52 100

PMAP,pressãomédiadeartériapulmonar;PAM,pressãoarterialmédia. *NíveldescritivodeprobabilidadedotestetdeStudent.

(5)

Tabela4 Evoluc¸ãodaPAM,segundoogrupodeestudo

Grupo Momento n Média dp Mínimo Máximo

M0 15 68,93 9,32 52 80 Clonidina M1 15 59,00 7,22 50 79 M2 15 71,47 7,92 58 80 M3 15 64,73 7,62 51 80 M0 14 69,93 9,61 56 81 Placebo M1 14 64,93 8,18 53 77 M2 14 74,93 7,80 59 92 M3 14 68,71 6,14 60 79

Tabela5 Evoluc¸ãodafrequênciacardíaca,segundoogrupodeestudo

Grupo Momento n Média dp Mínimo Máximo

M0 15 90,07 27,65 61 145 Clonidina M1 15 81,60 25,13 55 143 M2 15 97,93 15,29 68 122 M3 15 97,73 18,45 63 128 M0 14 88,43 23,41 49 130 Placebo M1 14 86,50 19,22 60 125 M2 14 97,79 16,56 61 121 M3 14 94,07 16,87 60 123

Tabela6 Evoluc¸ãodaPMAP,segundoogrupodeestudo

Grupo Momento n Média dp Mínimo Máximo

M0 15 38,40 13,02 36,00 26,00 Clonidina M1 15 30,93 19,16 24,00 18,00 M2 15 28,80 11,03 27,00 11,00 M3 15 25,47 7,98 25,00 11,00 M0 14 31,36 5,09 31,00 25,00 Placebo M1 14 24,50 7,55 25,00 12,00 M2 14 27,64 8,16 27,50 19,00 M3 14 22,86 5,60 22,00 10,00 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 M0 M1 M2 M3 Momento de avaliação PAM (mmHg) Clodinina Placebo Figura1 Evoluc¸ãodaPAM.

Nasanálisesaseguirapresentou-seoestudodosfármacos usados.

Natabela7éapresentadaacomparac¸ãodosgruposem relac¸ãoàevoluc¸ãodonitroprussiatodesódio.

0,00 20,00 40,00 60,00 80,00 100,00 120,00 140,00 M0 M1 M2 M3 Momento de avaliação FC (bpm) Clodinina Placebo

Figura2 Evoluc¸ãodaFC.

Por meio do teste não paramétrico de Friedman foi observado que houve alterac¸ão significativa da dosagem de nitroprussiato nos grupos clonidina (p<0,001) e no grupo placebo (p<0,001). Nos grupos clonidinae placebo

(6)

Tabela7 Evoluc¸ãodonitroprussiatodesódio,segundoogrupodeestudo

Grupo Momento n Média dp Mediana Mínimo Máximo

M0 15 0,16 0,23 0,00 0,00 0,64 Clonidina M1 15 0,01 0,05 0,00 0,00 0,21 M2 15 0,90 0,55 0,75 0,00 2,10 M3 15 0,48 0,62 0,24 0,00 2,10 M0 14 0,19 0,32 0,00 0,00 1,00 Placebo M1 14 0,25 0,39 0,00 0,00 1,29 M2 14 1,27 0,84 1,05 0,00 3,40 M3 14 0,79 0,66 0,63 0,00 2,10

Tabela8 Evoluc¸ãodadobutamina,segundoogrupodeestudo

Grupo Momento n Média dp Mediana Mínimo Máximo

M0 15 0,33 1,29 0 0 5 Clonidina M1 15 2,00 2,54 0 0 5 M2 15 5,00 1,89 5 0 10 M3 15 5,67 1,76 5 5 10 M0 14 0,00 0,00 0 0 0 Placebo M1 14 0,36 1,34 0 0 5 M2 14 5,00 0,00 5 5 5 M3 14 5,00 0,00 5 5 5 0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00 60,00 M0 M1 M2 M3 Momento de avaliação PMAP (mmHg) Clodinina Placebo Figura3 Evoluc¸ãodaPMAP.

omomentoM2diferiusignificativamentedosmomentosM0 (p<0,05) e M1 (p<0,05) e apresentou valor significativa-mente maior; as demais comparac¸ões não apresentaram diferenc¸asignificativa.

Por meio do teste não paramétrico de Mann-Whitney observou-sequeosgruposnãodiferiramemrelac¸ãoao nitro-prussiatonosmomentosM0(p=0,901),M2(p=0,138)eM3 (p=0,147).Osgruposdiferiramemrelac¸ãoaomomentoM1 (p=0,022),quandoogrupoclonidinaapresentouvalor sig-nificativamentemenorquandocomparadoaoplacebo.

Natabela 8 apresenta-se acomparac¸ãodos grupos em relac¸ãoàevoluc¸ãodadobutamina.

Por meio do teste não paramétrico de Friedman foi observado que houve alterac¸ão significativa da dosagem de dobutamina nos grupos clonidina (p<0,001) e no grupo placebo (p<0,001).Nos grupos clonidinae placebo os momentos M0 e M1 diferiram significativamente dos

momentosM2(p<0,05)eM3(p<0,05)eapresentaram valo-ressignificativamentemenores.Asdemaiscomparac¸õesnão apresentaramdiferenc¸asignificativa.

PelotestenãoparamétricodeMann-Whitney observou-sequeosgruposnãodiferiramemrelac¸ãoàdobutaminanos momentosM0(p=0,370),M2(p=1,000)eM3(p=0,180).Os gruposdiferiramemrelac¸ãoaomomentoM1(p=0,045),no qualogrupoclonidinaapresentouvalorsignificativamente maiorquandocomparadoaoplacebo.

Natabela 9apresenta-se a comparac¸ão dos grupos em relac¸ãoaofentaniltotalefoiobservadoqueosgruposnão apresentaramdiferenc¸asignificativaemrelac¸ãoàdosagem defentaniltotal.

Discussão

A hipertensão pulmonar associada a doenc¸as do corac¸ão esquerdo compartilha com as demais formas da doenc¸a os mesmos processos fisiopatológicos. Logo no início da evoluc¸ãodaHP,avasoconstric¸ãohipóxicaque,apriori,é ummecanismofisiológicoereversível,torna-seconstantee dedifícilreversão.12

Diferentemente do que acontece em condic¸ões fisi-ológicas, vasodilatadores endógenos, como óxido nítrico e prostaciclina, não conseguem equilibrar os efeitos dos mediadores responsáveis por vasoconstric¸ão, como trom-boxano A2, endotelina e serotonina. O remodelamento vascular envolve os três revestimentos das artérias no leito pulmonar e consiste em hiperplasia da camada íntima, hipertrofia da camada média e proliferac¸ão da adventícia.13

A trombose in situ decorre da mudanc¸a no padrãode fluxo,quesetornamaislento,dealterac¸õesdoendotélio14

(7)

Tabela9 Dosedefentaniltotal,segundoogrupodeestudo

Grupo n Média dp Mediana Mínimo Máximo p*

Clonidina 15 19,33 4,17 20 10 25 0,208

Placebo 14 21,43 4,57 20 15 30

* NíveldescritivodeprobabilidadedotestetdeStudent.

edoaumentodaatividadeplaquetáriaporcrescimentoda atividadedotromboxanoA2.13

Ospacientescomhipertensãovenosapulmonardogrupo II apresentam,à esquerda,apresentam disfunc¸ões ventri-culares,àesquerda,secundáriasavalvulopatiase miocar-diopatiaisquêmica,à direita,porsobrecarga depressão.2

A hipotensão arterial faz parte desse quadro complexo. Aresistência pulmonarconstitui obstáculoà passagem do sanguee limita oenchimentodoventrículo esquerdo.Em consequência,reduzem-seovolumesistólico,odébito car-díacoeapressãoarterial.

AHPproduzhipoxemiae hipercapnia,que, emum cír-culovicioso,agravamavasoconstric¸ãopulmonar.Aacidose metabólica e a estimulac¸ão nociceptiva, eventualidades comunsduranteanestesia,tambémpodemacentuaraHP.

Pelosmotivossupracitados,aintervenc¸ãofarmacológica faz-se,nessesdoentes,obrigatórianoperoperatório.

A clonidina,pela suaac¸ão nolocusceruleus, promove sedac¸ãoe, na medulaespinhal,analgesia. Daío interesse dos anestesiologistas em usá-lano perioperatório. Aac¸ão cardiovasculardaclonidinaébemconhecida.Suaatividade vasodilatadorasedeveamecanismosperiféricoecentral. Perifericamente,aativac¸ãodosreceptores␣2adrenérgicos pré-sinápticosnas terminac¸õesnervosas inibea exocitose denoradrenalina,oqueexplicaparcialmenteoefeito hipo-tensor.Em nívelcentral, agenos receptores␣2 docentro vasomotor no núcleo do trato solitário, diminui o efluxo simpático,compotencializac¸ãodaatividadenervosa paras-simpática,econduzàreduc¸ãodapressãoarterial.6,15,16

Nãoobstanteapresenc¸adereceptores␣2adrenérgicos nasterminac¸õesnervosasedemaisestruturaspulmonares7---9

eo reconhecidoefeito vasodilatadorcentraldaclonidina, nãoexistemrelatosnaliteraturadousodessefármacopara atenuarahipertensãopulmonarempacientesadultoscom diagnósticodeHPsubmetidosacirurgiacardíaca.

Aclonidinapoderiaserumaopc¸ãoviávelparacontroleda HP,pois,alémdeseusbenefíciosjácitados,é reconhecida-mentesegura.Seusefeitos,queporvezespossaminterferir nodébitocardíaco,como bradicardia ouhipotensão arte-rial,sãofacilmenterevertidoscomatropinaouvasopressor, comoaefedrina.Ocustodoseuusotambémdeveserlevado emconta,poissetratademedicac¸ãodebaixoprec¸o, dis-ponívelnamaioriadoshospitaisemtodoomundo.

Apossibilidadedereduc¸ãodapressãodeartéria pulmo-narcomaclonidinatalvezpermitisseaindaadiminuic¸ãoou atéaabolic¸ãodefármacosquesãorotineiramenteusados naHPeque,muitoemborasejameficazesparaocontroleda doenc¸a,nãosãodesprovidosderelevantesefeitoscolaterais indesejáveis.

Esseéocasodadobutamina,usadanestapesquisapara melhorar o desempenho cardíaco e reduzir a resistência vascular pulmonar nos pacientes com HP. A dobutamina

é catecolamina sintética, derivada doisoproterenol, ado-tada em nosso servic¸o e amplamente usada no mundo todonotratamentodepacientescomhipertensãopulmonar submetidos a cirurgia cardíaca.9 Ela pode ser

adminis-tradaisoladamenteouemassociac¸ãocomoutrosfármacos. Adobutaminaéumagente␤adrenérgico,comac¸ão predo-minanteemreceptores␤1,queaumentaaconcentrac¸ãode adenosinamonofosfatocíclicoeconduzaaumentodo cro-notropismoeinotropismocardíacoereduc¸ãodaresistência vascular sistêmica e pulmonar.Entre 5e 10␮g/kg/min, a dobutaminamelhoraacontratilidadecardíaca.

Por causadasua atividade em receptores ␤2 adrenér-gicose poraumentodaliberac¸ãodeadenosinaendógena, elatemefeito(comendotéliovascularnormofuncionante) vasodilatadorcoronariano.17 Entretanto,dosesmaiores do

que10␮g/kg/min,comomuitasvezessefaznecessáriopara obterefeitovasodilatadoremartériapulmonareaumento dacontratilidadedoVDempacientescomhipertensão pul-monar, aumentam o trabalho cardíaco e o consumo de oxigêniopelomiocárdio.Ocorre,assim,desequilíbrioentre ofertaeconsumo deO2,oqueseacompanha deisquemia miocárdica.Oseuefeitovasodilatadorpodeagravarainda mais a hipotensão sistêmica encontrada em doentes com HP.3

Outro medicamento usado rotineiramente em cirurgia cardiovascularetambémnestapesquisaé onitroprussiato desódio.5,18 Esse fármacoreduzapós-cargadoventrículo

direito ao diminuir aresistência vascular pulmonar. Reco-nhecido como potente vasodilatador, o NTPpode, mesmo emdosesrecomendadascomoterapêuticas,causarefeitos colaterais muito indesejáveis.Inconvenientes como roubo coronariano, aumento da pressão intracraniana, neces-sidade compensatória de volume, toxicidade pelos seus metabólitos,acidosemetabólicaeshuntintrapulmonarsão particularmenteencontradosempacientescardiopatas sub-metidosacirurgiacardíaca.

Opotencialefeitodaclonidinaaodiminuirapressãona vasculaturapulmonarpoderiaresultarbenéficoaopermitir reduc¸ãodasdosesouatéabolic¸ãodessesmedicamentos.

Os pacientes deste estudo foram submetidos a cirur-giacardíacaparatratarsuas doenc¸asdebase, causadoras dahipertensãopulmonar,comovalvulopatiaseinsuficiência coronariana,comcirculac¸ãoextracorpóreaesobanestesia geral balanceada. Com relac¸ão ao método de diagnóstico para selecioná-los, optou-se pelo cateterismo de corac¸ão direito,porqueéoexameconsideradocomo‘‘padrão-ouro’’ paradiagnósticodeHP.12

Todosospacientesforamventiladoscomumamisturade oxigênioearcomprimido(1:1)paraevitarfrac¸ões inspira-das de oxigênio maisbaixas que pudessem agravar, como sesabe,ahipertensãopulmonar.Aventilac¸ãofoiajustada paramanteracapnometriaentre30e35mmHg,afimdese

(8)

evitarahipercapnia,fatoragravanteparaahipertensão pul-monar.Foiconsideradonaventilac¸ãoogradienteemtorno de5mmHgparamenos,19queéregistradopeloaparelhode

capnometria,emdecorrênciadogásquenãoparticipadas trocasgasosas---espac¸omortoalveolar.

Procurou-semanteromesmoregimedereposic¸ãohídrica esanguíneanosdoisgruposduranteacirurgia,atédurante a CEC (mesmo volume em mililitros porquilo de peso no perfusato e o controle da hemoconcentrac¸ão na vigência daperfusão).Com issonãotivemos diferenc¸asignificativa no tocante aos balanc¸os hídrico e sanguíneo ou diurese entreosdoisgruposnoperoperatório.Diferenc¸asnavolemia poderiamresultaremalterac¸õessignificativasnaspressões arteriaissistêmicaepulmonareanularaconfiabilidadeda pesquisa.

Aindasobreométodousado,apósasprimeirasvariáveis serem registradas (M0) e a administrac¸ão lenta de cloni-dinaouplacebo,optou-se poraguardar30minutosparaa aferic¸ãodasvariáveisdamedidasubsequente(M1),poisesse éotempoaproximadodalatênciadessefármaco.Optou-se porfazer asúltimasmedidas(M3) 10 minutosapósa pro-tamina. Esse medicamento por ser alcalino, podeliberar histaminaquandoinjetadorapidamente20,21 e,associado a

sua capacidade de ativar o sistemacomplemento quando circulapelavasculaturapulmonar(numcomplexoformado comaheparina),22poderiaagravaraHPealterar,assim,as

medidasdepressõesarterialepulmonar.

Nopresenteestudo,excetoem M1,aadministrac¸ãode clonidinanãoseassociou àreduc¸ão dapressãode artéria pulmonar,nemàdiminuic¸ãodanecessidadedeinfusãode medicamentosusadosparaessefim.EmM1,nogrupo clo-nidina,administraram-sedosessignificantemente menores denitroprussiato desódio esignificantemente maiores de dobutamina.Essasdiferenc¸asnãoserepetiram nosoutros momentosetalvezpossamserexplicadaspelaestimulac¸ão cirúrgicamenos intensa nessafase daintervenc¸ão. Nesse momento,aequipecirúrgicaaguardava,semmanipulac¸ão nos doentes, o tempo de latência da clonidina antes de entraremCEC.

Reduzirapressãodaartériapulmonarempacientescom HP,dequalquerumdosgruposdeclassificac¸ãodadoenc¸a, étarefadifícil.Comessafinalidadeespecíficatêmsido usa-dos,naclínica,osantagonistasdaendotelina(bosentan),os análogosdaprostaciclina(iloprost)ouosildenafil;no intrao-peratório,osinibidoresdafosfodiesterasecomoamilrinone ouoóxidonítrico inalado.Essasopc¸õesnemsempre con-seguem revertera deteriorac¸ão do ventrículo direito por exacerbac¸ãodaHPoumelhorarastrocasgasosas.23

Portanto, não haverdiferenc¸aestatisticamente signifi-canteentreogrupoclonidinaeogrupoplaceboemrelac¸ão àsmedidasdepressãodeartériapulmonarnãosurpreende, emborasejaconhecidaacapacidadedessefármacode dimi-nuirotônusvascular.Mascausasurpresaqueentreosdois gruposnãotenha ocorridodiferenc¸aem relac¸ãoàpressão arterialsistêmica,àfrequênciacardíacae aoconsumo de fentanil.Afinal,entreoutrosefeitos,acapacidadedeesse medicamentoreduzirapressãoarterialeafrequência car-díacaestábemestabelecida.

Igualmente é conhecido o potencial da clonidina de reduziranecessidadedeanestésicosemcirurgiacardíaca.24

Talvez a atividade cronotrópica positiva da dobutamina tenha suprimido o efeito bradicardizante da clonidina e

não permitido diferenc¸a entre os dois grupos no tocante à frequênciacardíaca. Além disso, os níveis de catecola-minaselevam-seduranteacirculac¸ãoextracorpórea,assim permanecemmesmo apósodespinc¸amentodaaorta25---27 e

podem sobrepor-se à ac¸ão da clonidina sobre frequência cardíacaepressãoarterial.

Dessa forma, fez-se necessário manter a posologia de opioides. A clonidina tem longa meia-vida de eliminac¸ão (cercade12horas).Assim,aindaquenãosetenharegistrado reduc¸ãodaHPnointraoperatório,nãosepodedescartarque aac¸ãovasodilatadorapulmonardaclonidinaseexpresseno pós-operatóriotardio,quandosereduzaatividade adrenér-gicaendógena.

Adosedeclonidinausadanestapesquisatambémpode ser motivo de questionamento. Por via intravenosa (IV), 2␮g/kgéadosagemprescritaporváriosautores28---30epor

nossapráticacotidiana. Noentanto,Kulka etal.,ao exa-minaremoefeitodose-respostaparaclonidinaemcirurgia cardíaca,com2, 4ou6␮g/kg IV28 na resposta

simpático-adrenal,sóencontrarameficácianobloqueiodasrespostas hemodinâmicasecatecolamínicascom4ou6␮g/kg.

De fato, doses mais elevadas poderiam associar-se a efeitovasodilatadormaisrelevantenaartéria pulmonare reduzir a necessidade de dobutamina e nitroprussiato de sódio.Noentanto,altasdosespoderiam,tambémdeforma contraproducente,causarhipertensão arteriale agravara HP poragir em receptores␣2 adrenérgicospós-sinápticos nasparedesdasartériaspulmonares.31

Efeitos desejáveiscomprovadospor váriosautores,32---34

comoodiurético,areduc¸ãodetremorescomdiminuic¸ãodo consumodeoxigêniopelomiocárdioeaestabilidade hemo-dinâmica no perioperatório, entre outros, que não eram objetivosdanossapesquisa,continuarãoafazerda cloni-dinaumcoadjuvanteútilaserconsideradoparaascirurgias docorac¸ão.

Conclusões

Aanálisedosdadosobtidosnesteestudopermiteconcluir queem pacientescom hipertensão pulmonar dogrupo 2, submetidos a cirurgia cardíaca, a clonidina, na dose de 2␮g/kg,administradaviaintravenosaapósaesternotomia, nãofoicapazdereduzirapressãodeartériapulmonarnem reduzirouaboliranecessidadededobutaminaou nitroprus-siatodesódionointraoperatório.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Anexo

Umacaixa de30 ampolas comrótulos externosiguais, 15 comclonidina150␮gem 1mldasoluc¸ãoe15com1mlde águadestilada,semoprincipioativo(placebo),foienviada pelolaboratórioCristália.

Aaleatorizac¸ãodasampolase,portantodospacientes, foifeitapelo laboratório.Umalista comordem numérica para ser seguida foi enviada com a caixa. Um envelope lacradoquerevelavaquaiseramasampolascomclonidina

(9)

e quais eram com placebo só pôdeser aberto nofim da investigac¸ão.

Dessaforma,duranteapesquisa,nemopesquisadornem o paciente sabiam qual medicac¸ão estavasendo adminis-trada,oqueconfiguraumestudocontrolado,comparativo, aleatorizadoeduplamenteencoberto.

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