MEDICARE. EVIDENCIA DE COBERTURA (Evidence of Coverage) Plan Care1st Medicare Advantage Platinum (HMO)

(1)

www.care1st.com/ ca/medicare ar e1st M edicar e A dv an tage P la tinum (HMO ) | E VIDENCIA DE C OBER TUR A 2011

H5928_11_002_MS_EOC_PLAT_SPA_2 File & Use 10/26/2010

2011

_{EVIDENCIA DE COBERTURA}

(Evidence of Coverage)

Condado de Los Angeles

Plan Care1st Medicare Advantage Platinum (HMO)

MEDICARE

0143-0910-MS-ME

Care1st Health Plan P.O. Box 4239

Montebello, CA 90640

Servicios para los Miembros 1-800-544-0088

8:00 a.m. a 8:00 p.m. 7 días a la semana

Asistencia TTY para las personas con impedimentos auditivos (a través del California Relay Service)

1-800-735-2929 8:00 a.m. a 8:00 p.m. 7 días a la semana

EVIDENCIA DE COBERTURA

(Evidence of Coverage)

Condado de Los Angeles

(2)

Plan Care1st Medicare Advantage Platinum (HMO)

Este folleto le brinda los detalles acerca de su cobertura de salud y de medicamentos recetados de Medicare, desde el 1 de enero al 31de diciembre de 2011. En él le explicamos cómo obtener la atención médica y los medicamentos recetados que necesite. Este folleto es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro.

Servicios para Miembros de Care1st Health Plan:

Para obtener ayuda o más información, llame a Servicios para Miembros o visite el sitio web de nuestro plan en www.care1st.com/ca/medicare.

1-800-544-0088

Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-735-2929.

(Las llamadas a estos números son gratuitas.)

Horario de Atención:

De 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana.

Este plan se ofrece a través de Care1st Health Plan. En la Evidencia de Cobertura se hace referencia a él usando las palabras “nosotros”, “nos” o “nuestro”. Con las palabras “plan” o “nuestro plan” se hace referencia al Plan Care1st Medicare Advantage Platinum.

Care1st Health Plan es una organización de Medicare Advantage con un contrato con Medicare. Esta información está disponible en otro formato, incluso en inglés. Si necesita información sobre el plan en otro formato o idioma, llame a nuestro Departamento de Servicios para Miembros al número indicado arriba.

This information is available in a different format, including English. Please call Member Services at the number listed above if you need plan information in another format or language. Los beneficios, los formularios, la red de farmacias, las primas y/o los copagos/coseguros pueden cambiar el 1 de enero de 2012.

(3)

(4)

cada capítulo. Al comienzo de cada capítulo encontrará una lista detallada de los temas tratados.

Capítulo 1. Cómo comenzar como miembro del Plan Care1st Medicare

Advantage Platinum... 1 Explica lo que significa tener un plan de salud de Medicare y cómo usar este folleto. Informa acerca de los materiales que le enviaremos, la prima del plan, su tarjeta de miembro y cómo mantener actualizado su registro de afiliación. Capítulo 2. Recursos y números de teléfono importantes ... 12

Brinda información acerca de cómo comunicarse con nuestro plan (Plan Care1st Medicare Advantage Platinum) y con otras organizaciones como Medicare, el Programa Estatal de Asistencia Sobre Seguros de Salud, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad, el Seguro Social, Medicaid (el programa de seguro estatal para personas con bajos ingresos), los programas que ayudan a la gente a pagar sus medicamentos recetados y la Junta de Jubilación Ferroviaria.

Capítulo 3. Cómo utilizar la cobertura del plan para los servicios

médicos ... 27 Explica información importante que debe saber acerca de cómo obtener su atención médica como miembro de nuestro plan. Entre los temas se incluyen cómo usar los proveedores de la red del plan y cómo obtener atención en casos de emergencia.

Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (qué es lo que se cubre

y qué monto debe pagar)... 40 Brinda detalles acerca de los tipos de atención médica que están cubiertos para usted como miembro de nuestro plan y aquellos que no lo están. Informa qué monto del costo le corresponde pagar por la atención médica cubierta que reciba.

Capítulo 5. Cómo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos

recetados de la Parte D ... 68 Explica las reglas que debe seguir cuando obtiene sus medicamentos de la Parte D y cómo usar la Lista de Medicamentos Recetados del plan (Formulario) para averiguar qué medicamentos tienen cobertura. Indica qué tipos de

(5)

Capítulo 6. El monto que debe pagar por los medicamentos recetados

de la Parte D ... 90 Ofrece información acerca de los tres períodos de cobertura de medicamentos (Período de Cobertura Inicial, Período de Vacío de Cobertura, Período de Cobertura Catastrófica) y de qué modo afectan los montos que debe pagar por sus medicamentos. Explica los cinco niveles de costo compartido para los medicamentos de la Parte D e indica qué monto le corresponde pagar (copago o coseguro) por un medicamento en cada nivel de costo compartido. Brinda información acerca de la penalización por inscripción tardía.

Capítulo 7. Cómo solicitar al plan que pague la parte que le corresponde de una factura que recibió por medicamentos o servicios

cubiertos... 109 Informa cuándo y cómo enviarnos una factura cuando desea pedirnos que

reembolsemos la parte del costo que nos corresponde pagar por sus servicios cubiertos.

Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades ... 115 Explica sus derechos y responsabilidades como miembro de nuestro plan.

Indica qué debe hacer si considera que no se están respetando sus derechos. Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones

relacionadas con la cobertura, apelaciones, quejas) ... 131 Explica paso a paso qué debe hacer si tiene problemas o inquietudes como miembro de nuestro plan.

 Explica cómo solicitar decisiones relacionadas con la cobertura y presentar apelaciones si surgen problemas para obtener la atención médica o los medicamentos recetados que usted cree que tienen cobertura. Esto incluye pedirnos que hagamos una excepción a las reglas o restricciones

adicionales en su cobertura de medicamentos recetados y que continuemos cubriendo la atención hospitalaria y determinados tipos de servicios médicos si usted cree que la cobertura finaliza demasiado pronto.  Explica cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, las

horas de espera, el servicio de atención al cliente y otras inquietudes.

(6)

Incluye avisos acerca de la ley aplicable y la no discriminación.

Capítulo 12. Definiciones de términos importantes ... 201 Explica los términos clave que se utilizan en este folleto.

(7)

(8)

Sección 1.1 ¿De qué se trata el folleto de Evidencia de Cobertura?...2

Sección 1.2 ¿Qué información contiene este capítulo? ...2

Sección 1.3 ¿Qué sucede si es un miembro nuevo del Plan Care1st Medicare Advantage Platinum?...3

Sección 1.4 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura...3

SECCIÓN 2 ¿Cuáles son los requisitos para ser miembro del plan?... 3

Sección 2.1 Los tres requisitos de elegibilidad que debe cumplir...3

Sección 2.2 ¿En qué consisten la Parte A y la Parte B de Medicare? ...4

Sección 2.3 Ésta es el área de servicio del Plan Care1st Medicare Advantage Platinum ...4

SECCIÓN 3 ¿Cuáles son los otros materiales que le enviaremos?... 5

Sección 3.1 Tarjeta de miembro del plan: Utilícela para obtener todos los medicamentos y servicios de atención cubiertos...5

Sección 3.2 Directorio de Proveedores y Farmacias: La guía en donde encontrará todos los proveedores de la red del plan, incluidas las farmacias de nuestra red...6

Sección 3.3 Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan...7

Sección 3.4 Informes con un resumen de los pagos efectuados por sus medicamentos recetados ...7

SECCIÓN 4 Prima mensual del Plan Care1st Medicare Advantage Platinum... 8

Sección 4.1 ¿Cuál es el costo de la prima del plan?...8

Sección 4.2 Diferentesmaneras de pagar la prima del plan...9

Sección 4.3 ¿Podemos cambiar la prima mensual del plan durante el año? ...10

(9)

SECCIÓN 1

Introducción

Sección 1.1 ¿De qué se trata el folleto de Evidencia de Cobertura? Este folleto de Evidencia de Cobertura le informa cómo obtener la atención médica y los medicamentos recetados de Medicare a través de nuestro plan, un plan de Medicare Advantage. En él también le explicamos cuáles son sus derechos y responsabilidades, qué cosas están cubiertas y el monto que debe pagar como miembro del plan.

 Usted tiene la cobertura de Medicare y ha decidido obtener su cobertura de atención médica y de medicamentos recetados de Medicare a través del Plan Care1st Medicare Advantage Platinum.

 Existen diferentes tipos de planes de Medicare Advantage. Plan Care1st Medicare Advantage Platinum es un Plan HMO (Health Maintenance Organization,

Organización de Mantenimiento de la Salud) de Medicare Advantage.

Este plan se ofrece a través de Care1st Health Plan, y en la Evidencia de Cobertura se hace referencia a él como “nosotros”, “nos”, o “nuestro”. Se hace referencia al Plan Care1st Medicare Advantage Value y al Plan Care1st Medicare Advantage Platinum como “plan” o “nuestro plan”. Las palabras “cobertura” y “servicios cubiertos” hacen referencia a la atención y los servicios médicos y medicamentos recetadosdisponibles para usted como miembro del Plan Care1st Medicare Advantage Platinum.

Sección 1.2 ¿Qué información contiene este capítulo?

Revise cuidadosamente el Capítulo 1 de esta Evidencia de Cobertura para saber:  ¿Cuáles son los requisitos para ser miembro del plan?

 ¿Cuál es el área de servicio de su plan?

 ¿Cuáles son los otros materiales que le enviaremos?  ¿Cuál es la prima de su plan y cómo puede pagarla?

(10)

cuidadosamente este folleto de Evidencia de Cobertura.

1BSi está confundido, tiene inquietudes o simplemente desea preguntar algo, comuníquese con Servicios para Miembros de nuestro plan (la información de contacto figura en la portada de este folleto).

Sección 1.4 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura La Evidencia de Cobertura es parte del contrato que tenemos con usted.

Esta Evidencia de Cobertura es parte del contrato que tenemos con usted acerca de cómo el Plan Care1st Medicare Advantage Platinum cubre su atención. Otras partes de este contrato incluyen el formulario de inscripción, la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) y todas las notificaciones que le enviemosacerca de los cambios a su cobertura o de las condiciones adicionales que la afectan. A menudo, estas notificaciones se llaman “cláusulas adicionales” o “enmiendas”.

El contrato tiene vigencia durante los meses en que usted esté inscrito en el Plan Care1st Medicare Advantage Platinum entre el 1 de enero de 2011 y el 31 de diciembre de 2011. Medicare debe aprobar nuestro plan todos los años

Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar el Plan Care1st

Medicare Advantage Platinum todos los años. Puede continuar recibiendo la cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan siempre que nosotros decidamos continuar ofreciendo el plan para el año en cuestión y los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid renueven la aprobación del plan.

SECCIÓN 2

¿Cuáles son los requisitos para ser miembro del plan?

Sección 2.1 Los tres requisitos de elegibilidad que debe cumplir

2BUsted reúne los requisitos para inscribirse en nuestro plan siempre y cuando:

 Viva en nuestra área de servicio (en la sección 2.3 a continuación se describe nuestra área de servicio)

 -- y -- tenga derecho a la Parte A de Medicare  -- y -- esté inscrito en la Parte B de Medicare

(11)

Cuando se inscribió originalmente en Medicare, recibió información acerca de cómo obtener la Parte A y la Parte B de Medicare. Recuerde:

 La Parte A de Medicare generalmente cubre los servicios brindados por proveedores institucionales, como hospitales, centros de enfermería especializada o agencias de atención de la salud en el hogar.

 La Parte B de Medicare es para la mayoría de los demás servicios médicos, como servicios de médicos y otros servicios para pacientes ambulatorios.

Sección 2.3 Ésta es el área de servicio del Plan Care1st Medicare Advantage Platinum

Aunque Medicare es un programa federal, Care1st Health Plan está disponible sólo para personas que viven en el área de servicio de nuestro plan. Para ser miembro, debe vivir en dicha área. El área de servicio está descrita abajo.

Nuestra área de servicio incluye el Condado de Los Ángeles, California, sólo los siguientes códigos postales: 90001, 90002, 90003, 90004, 90005, 90006, 90007, 90008, 90009, 90010, 90011, 90012, 90013, 90014, 90015, 90016, 90017, 90018, 90019, 90020, 90021, 90022, 90023, 90024, 90025, 90026, 90027, 90028, 90029, 90030, 90031, 90032, 90033, 90034, 90035, 90036, 90037, 90038, 90039, 90040, 90041, 90042, 90043, 90044, 90045, 90046, 90047, 90048, 90049, 90050, 90051, 90052, 90053, 90054, 90055, 90056, 90057, 90058, 90059, 90060, 90061, 90062, 90063, 90064, 90065, 90066, 90067, 90068, 90069, 90070, 90071, 90072, 90073, 90074, 90075, 90076, 90077, 90078, 90079, 90080, 90081, 90082, 90083, 90084, 90086, 90087, 90088, 90089, 90091, 90093, 90094, 90095, 90096, 90097, 90099, 90101, 90102, 90103, 90174, 90185, 90189, 90201, 90202, 90209, 90210, 90211, 90212, 90213, 90220, 90221, 90222, 90223, 90224, 90230, 90231, 90232, 90233, 90239, 90240, 90241, 90242, 90245, 90247, 90248, 90249, 90250, 90251, 90254, 90255, 90260, 90261, 90262, 90263, 90264, 90265, 90266, 90267, 90270, 90272, 90274, 90275, 90277, 90278, 90280, 90290, 90291, 90292, 90293, 90294, 90295, 90296, 90301, 90302, 90303, 90304, 90305, 90306, 90307, 90308, 90309, 90310, 90311, 90312, 90313, 90397, 90398, 90401, 90402, 90403, 90404, 90405, 90406, 90407, 90408, 90409, 90410, 90411, 90501, 90502, 90503, 90504, 90505, 90506, 90507, 90508, 90509, 90510, 90601, 90602, 90603, 90604, 90605, 90606, 90607, 90608, 90609, 90610, 90612, 90637, 90638, 90639, 90640, 90650, 90651, 90652, 90659, 90660, 90661, 90662, 90665, 90670, 90671, 90701, 90702, 90703, 90704, 90706, 90707, 90710, 90711, 90712, 90713, 90714, 90715, 90716, 90717, 90723, 90731, 90732, 90733, 90734, 90744, 90745, 90746, 90747, 90748, 90749, 90755, 90801, 90802, 90803, 90804, 90805, 90806, 90807, 90808, 90809,

(12)

91125, 91126, 91129, 91131, 91175, 91182, 91184, 91185, 91186, 91187, 91188, 91189, 91191, 91199, 91201, 91202, 91203, 91204, 91205, 91206, 91207, 91208, 91209, 91210, 91214, 91221, 91222, 91224, 91225, 91226, 91301, 91302, 91303, 91304, 91305, 91306, 91307, 91308, 91309, 91311, 91312, 91313, 91316, 91324, 91325, 91326, 91327, 91328, 91329, 91330, 91331, 91333, 91334, 91335, 91337, 91340, 91341, 91342, 91343, 91344, 91345, 91346, 91352, 91353, 91354, 91355, 91356, 91357, 91361, 91363, 91364, 91365, 91367, 91371, 91372, 91376, 91380, 91385, 91386, 91387, 91388, 91390, 91392, 91393, 91394, 91395, 91396, 91399, 91401, 91402, 91403, 91404, 91405, 91406, 91407, 91408, 91409, 91410, 91411, 91412, 91413, 91416, 91423, 91426, 91436, 91470, 91482, 91495, 91496, 91497, 91499, 91501, 91502, 91503, 91504, 91505, 91506, 91507, 91508, 91510, 91521, 91522, 91523, 91526, 91601, 91602, 91603, 91604, 91605, 91606, 91607, 91608, 91609, 91610, 91611, 91612, 91614, 91615, 91616, 91617, 91618, 91702, 91706, 91711, 91714, 91715, 91716, 91722, 91723, 91724, 91731, 91732, 91733, 91734, 91735, 91740, 91741, 91744, 91745, 91746, 91747, 91748, 91749, 91750, 91754, 91755, 91756, 91765, 91766, 91767, 91768, 91769, 91770, 91771, 91772, 91773, 91775, 91776, 91778, 91780, 91788, 91789, 91790, 91791, 91792, 91793, 91795, 91797, 91799, 91801, 91802, 91803, 91804, 91841, 91896, 91899, 93552, 93591, 93599

Si planea mudarse del área de servicio, comuníquese con Servicios para Miembros.

SECCIÓN 3

¿Cuáles son los otros materiales que le enviaremos?

Sección 3.1 Tarjeta de miembro del plan: Utilícela para obtener todos

los medicamentos y servicios de atención cubiertos

Mientras sea miembro de nuestro plan, debe usar su tarjeta de miembro para nuestro plan siempre que reciba cualquiera de los servicios cubiertos por este plan y para los medicamentos recetados que obtenga en las farmacias de la red. Ésta es una tarjeta de miembro de muestra. Así se verá la suya:

(13)

Esto es tan importante porque si obtiene servicios cubiertos usando su tarjeta azul, blanca y roja de Medicare en lugar de usar su tarjeta de miembro del Plan Care1st Medicare Advantage Platinum mientras esté inscrito en el plan, es posible que deba pagar el costo total.

Si se daña, pierde o le roban su tarjeta de miembro, llame a Servicios para Miembros de inmediato y le enviaremos una tarjeta nueva.

Sección 3.2 Directorio de Proveedores y Farmacias: La guía en donde

encontrará todos los proveedores de la red del plan, incluidas las farmacias de nuestra red

Mientras sea miembro de nuestro plan, le enviaremos un nuevo Directorio de Proveedores y Farmacias o una actualización de su Directorio de Proveedores y Farmacias todos los años. Este directorio incluye a los proveedores y las farmacias de nuestra red.

¿Qué son los “proveedores de la red”?

Los proveedores de la red son los médicos y demás profesionales de la salud, grupos médicos, hospitales y otros centros de atención médica que tienen un convenio con nosotros para aceptar la totalidad de nuestro pago y cualquier costo compartido del plan como pago. Hemos acordado que dichos proveedores prestarán los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. ¿Qué son las “farmacias de la red”?

Nuestro Directorio de Proveedores y Farmacias también le brinda una lista completa de las farmacias de nuestra red, es decir, todas las farmacias que han acordado surtir recetas cubiertas para los miembros de nuestro plan.

¿Por qué debe saber qué proveedores forman parte de nuestra red?

Es importante saber cuáles son los proveedores que forman parte de nuestra red porque, con algunas excepciones, mientras sea miembro de nuestro plan debe usar esos proveedores para obtener su atención y servicios médicos. Las únicas excepciones son las emergencias, la atención médica de urgencia cuando la red no esté disponible (generalmente, cuando usted se encuentre fuera del área), los servicios de diálisis fuera del área y los casos en los cuales el Plan Care1st Medicare Advantage Platinum autoriza el uso de proveedores fuera de la red. Consulte el Capítulo 3 (Cómo utilizar la cobertura del plan para los servicios médicos) para obtener información más específica acerca de la cobertura de emergencia, la cobertura fuera de la red y la cobertura fuera del área.

(14)

copia del Directorio de Proveedores y Farmacias, puede solicitar una a Servicios para

Miembros. Puede solicitar más información sobre los proveedores de nuestra red, incluidas sus calificaciones, en Servicios para Miembros. También puede consultar el Directorio de

Proveedores y Farmacias en www.care1st.com/ca/medicare o descargarlo de este sitio web. Tanto Servicios para Miembros como el sitio web pueden brindarle la información más actualizada sobre los cambios que se produzcan en los proveedores de nuestra red.

Sección 3.3 Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan

El plan tiene una Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario). La llamamos la “Lista de Medicamentos” para abreviar. Esta lista especifica qué medicamentos recetados de la Parte D se encuentran cubiertos por el Plan Care1st Medicare Advantage Platinum. El plan, junto con un equipo de médicos y farmacéuticos, seleccionaron los medicamentos que figuran en esta lista. La lista debe cumplir con los requisitos establecidos por Medicare. La Lista de Medicamentos del Plan Care1st Medicare Advantage Platinum cuenta con la aprobación de Medicare.

Le enviaremos una copia de esta Lista de medicamentos. Para obtener la información más completa y actual sobre los medicamentos cubiertos, puede visitar el sitio web del plan

(www.care1st.com/ca/medicare) o llamar a Servicios para Miembros (los números de teléfono figuran en la portada de este folleto).

Sección 3.4 Informes con un resumen de los pagos efectuados por sus medicamentos recetados

Cuando use sus beneficios de medicamentos recetados, le enviaremos un informe para ayudarlo a comprender y llevar un control de los pagos realizados por sus medicamentos recetados. Este informe resumido se llama Explicación de Beneficios.

La Explicación de Beneficios le informa el monto total que gastó en sus medicamentos recetados y el monto total que nosotros pagamos por cada uno de ellos durante el mes. El Capítulo 6 (El monto que debe pagar por los medicamentos recetados de la Parte D) le brinda más información acerca de la Explicación de Beneficios y de cómo ésta puede ayudarlo a llevar un registro de su cobertura de medicamentos.

También se encuentra a su disposición un resumen de la Explicación de Beneficios cuando lo solicite. Para obtener una copia, comuníquese con Servicios para Miembros.

(15)

Usted no paga una prima mensual por separado para el Plan Care1st Medicare Advantage Platinum (debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B).

En ciertas situaciones, la prima del plan puede ser Umayor

En ciertas situaciones, la prima del plan puede ser mayor al monto establecido en la Sección 4.1. A continuación se describen dichas situaciones.

 La mayoría de la gente pagará la prima mensual estándar de la Parte D, pero a partir del 1 de enero de 2011, algunas personas pagarán una prima más elevada debido a su ingreso anual (más de $85,000 para solteros --2010, $170,000 para casados --2010). Para obtener más información sobre las primas de la Parte D basadas en el ingreso del miembro, visite http://www.medicare.gov en Internet, o llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas, 7 días a la semana; los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. También puede contactar a la Administración del Seguro Social al 1-800-772-1213; los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778.

 Algunos miembros deben pagar una penalización por inscripción tardía porque no se afiliaron a un plan de medicamentos de Medicare en el momento en que reunieron los requisitos por primera vez o porque no mantuvieron su cobertura durante un período continuo de 63 días o más. Para estos miembros, se añadirá la penalización por

inscripción tardía a la prima mensual del plan; el monto a pagar será la suma de la prima mensual del plan más el monto de la penalización por inscripción tardía.

o Si debe pagarla, el monto de la penalización depende de cuánto tiempo haya pasado hasta que se inscribió en la cobertura de medicamentos o cuántos meses haya estado sin esa cobertura luego de reunir los requisitos. La Sección 8 del Capítulo 6 le explica la penalización por inscripción tardía.

Muchos miembros deben pagar otras primas de Medicare

Como miembro del Plan Care1st Medicare Advantage Platinum, usted recibirá un descuento de $30.00 en la prima de la Parte B por mes.

Como se explica en la Sección 2, para reunir los requisitos de nuestro plan, debe cumplir con los requisitos de la Parte A y la Parte B de Medicare, por lo que algunos miembros pagarán una prima para la Parte A de Medicare y la mayoría pagará una prima para la Parte B adicionales a la

(16)

diferencias entre las primas de la Parte B para las personas con diferentes ingresos.  Todas las personas que tienen Medicare reciben una copia de Medicare y usted cada año

durante el otoño. Los miembros nuevos de Medicare reciben dicho material en el plazo de un mes después de inscribirse. También puede descargar una copia de Medicare y usted 2011 del sito web de Medicare (http://Hwww.medicare.govH). O bien, puede solicitar una copia impresa por teléfono llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Sección 4.2 Diferentesmaneras de pagar la prima del plan

Puede pagar la prima de su plan de dos maneras distintas. Cuando se inscribió al Plan Care1st Medicare Advantage Platinum por primera vez, debió haber indicado la forma en que quería pagar cualquier prima del plan: ya sea con cheque o por deducción automática de su cheque del Seguro Social. Si desea cambiar su forma de pago, o no recuerda qué opción escogió, llame a Servicios para Miembros al 1-800-544-0088 (los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-735-2929) de las 8:00 a.m. a las 8:00 p.m., los siete días de la semana.

Si decide cambiar la forma de pago de su prima, puede tardar hasta tres meses para que la nueva forma de pago tenga efecto. Mientras procesamos su solicitud de cambio de forma de pago, usted será responsable de asegurarse de pagar su prima a tiempo.

Opción 1: Puede pagar con cheque

El Plan Care1st Medicare Advantage Platinum le enviará una libreta de cupones que usted usará para efectuar los pagos. Si se le terminan los cupones o pierde su libreta, puede llamar a

Servicios para Miembros y le enviarán una nueva. Haga su cheque pagadero a Care1st Health Plan. Puede enviar su cheque por correo:

Care1st Health Plan Attn: Finance Department

601 Potrero Grande Dr., Second Floor Monterey Park, CA 91755

También puede llevar su cheque personalmente a la siguiente dirección: Care1st Health Plan

Member Services Department

601 Potrero Grande Dr., Second Floor Monterey Park, CA 91755

(17)

Pueden deducir la prima del plan de su cheque mensual de Seguro Social. Para obtener más información sobre cómo pagar la prima mensual de esta manera, llame a Servicios para Miembros. Será un placer ayudarlo con esto.

Qué debe hacer si tiene problemas para pagar la prima de su plan

La prima de su plan debe llegar antes del día veinticinco (25) de cada mes a nuestra oficina Si tiene problemas para pagar la prima a tiempo, llame a Servicios para Miembros para ver si podemos comunicarlo con los programas que le brindarán ayuda con la prima del plan..

Sección 4.3 ¿Podemos cambiar la prima mensual del plan durante el año? No. No podemos cambiar el monto que cobramos por la prima mensual del plan durante el año. Si esta prima se modifica para el próximo año, se lo notificaremos en octubre y el cambio entrará en vigencia a partir del 1 de enero.

Sin embargo, la parte de la prima que tiene que pagar puede cambiar durante el año en algunos casos. Esto ocurre si reúne los requisitos para el programa de Ayuda Adicional o si deja de reunirlos durante el año. Si un miembro reúne los requisitos para recibir ayuda adicional con los costos de los medicamentos recetados, el programa de Ayuda Adicional pagará parte de la prima mensual del plan del miembro. Por lo tanto, un miembro que reúne los requisitos para recibir ayuda adicional durante el año podría comenzar a pagar una prima mensual menor. Y un miembro que deja de reunirlos durante el año deberá comenzar a pagar la totalidad de la prima mensual. Puede encontrar más información acerca del programa de Ayuda Adicional en la Sección 7 del Capítulo 2.

SECCIÓN 5

Mantenga actualizado su registro de afiliación del plan

Sección 5.1 Cómo puede ayudar a garantizar que la información que

tenemos sobre usted es correcta

Su registro como miembro del plan incluye datos que obtuvimos de su formulario de inscripción, entre ellos, su dirección y número de teléfono. Este documento muestra la cobertura específica de su plan, incluyendo su médico de atención primaria/grupo médico/Asociación de Práctica Independiente (Independent Practice Association, IPA).

Los médicos, hospitales, farmacéuticos y otros proveedores de la red del plan necesitan tener información correcta sobre usted. Estos proveedores de la red utilizan su registro de afiliación para saber cuáles

(18)

 Cambios de nombre, dirección o número de teléfono

 Cambios en cualquier otra cobertura de seguro médico que tenga (por ejemplo, la de su empleador, el empleador de su cónyuge, compensación de los trabajadores o Medicaid)  Si tiene reclamos de responsabilidad, como los reclamos por un accidente automovilístico  Si fue admitido en un hogar de ancianos

 Si está participando en un estudio de investigación clínica

Lea toda la información que le enviamos acerca de cualquier otra cobertura de seguro que tenga

Medicare exige que usted nos brinde información acerca de cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que tenga. Esto se debe a que debemos coordinarla con los beneficios que tiene según nuestro plan.

Una vez al año, le enviaremos una carta en la cual enumeramos cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos de la que tengamos conocimiento. Léala detenidamente. Si la información es correcta, no debe hacer nada. Si no lo es o si tiene alguna otra cobertura que no está incluida, llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono figuran en la portada de este folleto).

(19)

(cómo comunicarse con nosotros, lo que incluye cómo

comunicarse con Servicios para Miembros del plan)... 13 SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del

programa federal Medicare)... 18 SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia Sobre Seguros de Salud

(ayuda gratuita, información y respuestas a sus preguntas sobre

Medicare)... 20 SECCIÓN 4 Organización para el Mejoramiento de la Calidad (Medicare

le paga a esta organización para que supervise la calidad de la

atención que reciben las personas que tienen Medicare)... 20 SECCIÓN 5 Seguro Social ... 21 SECCIÓN 6 Medicaid (un programa conjunto del gobierno estatal

y federal que ayuda a algunas personas que tienen recursos e

ingresos limitados a solventar los costos médicos)... 22 SECCIÓN 7 Información acerca de programas que brindan ayuda para

pagar medicamentos recetados ... 23 SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Jubilación Ferroviaria... 25 SECCIÓN 9 ¿Tiene un “seguro colectivo” u otro seguro de salud

(20)

Cómo comunicarse con Servicios para Miembros de nuestro plan

Para obtener ayuda con preguntas acerca de su tarjeta de miembro, facturación o reclamos, llame o escriba a Servicios para Miembros del Plan Care1st Medicare Advantage Platinum. Será un placer poder ayudarlo.

Servicios para Miembros

LLAME AL 1-800-544-0088

Las llamadas a este número son gratuitas. Nuestro horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana.

Durante el Período de Inscripción Anual (desde el 15 de noviembre al 31 de diciembre) y los 60 días posteriores a este período, el personal del centro de atención telefónica atenderá de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana. El resto del año, lo atenderán de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., de lunes a viernes. Nuestro servicio de atención telefónica fuera del horario de atención responderá las llamadas efectuadas fuera de estos horarios.

TTY 1-800-735-2929

Para llamar a este número se debe contar con un equipo telefónico especial y solamente pueden utilizarlo las personas con problemas de audición o del habla.

Las llamadas a este número son gratuitas. Nuestro horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana.

FAX 1-323-889-2100

ESCRIBA A Care1st Member Services P.O. Box 4239

Montebello, CA 90640

(21)

Puede llamarnos si tiene dudas sobre el proceso de decisiones relacionadas con la cobertura. Decisiones relacionadas con la cobertura de la atención médica

LLAME AL 1-800-544-0088

Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana.

TTY 1-800-735-2929

Las llamadas a este número son gratuitas.

FAX 1-323-889-6577

ESCRIBA A Care1st Member Services, P.O. Box 4239, Montebello, CA 90640 En caso de solicitudes aceleradas solamente: Llame o envíe un fax utilizando los números de contacto mencionados anteriormente. Para obtener más información acerca de cómo solicitar decisiones relacionadas con la

cobertura de su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones relacionadas con la cobertura, apelaciones, quejas]).Cómo

comunicarse con nosotros cuando presente una apelación sobre su atención médica o los medicamentos recetados de la Parte D.

(22)

TTY 1-800-735-2929

FAX 1-323-889-6214

ESCRIBA A Care1st Health Plan, Appeals and Grievances, P.O. Box 3829, Montebello, CA 90640

En caso de solicitudes aceleradas solamente: Llame o envíe un fax utilizando los números de contacto mencionados anteriormente. Consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones relacionadas con la cobertura, apelaciones, quejas]) para obtener más información acerca de cómo presentar apelaciones sobre su atención médica o sus medicamentos recetados de la Parte D.

Cómo comunicarse con nosotros cuando presente una queja sobre su atención médica o los medicamentos recetados de la Parte D.

Quejas sobre la atención médica o los medicamentos recetados de la Parte D LLAME AL 1-800-544-0088

(23)

FAX 1-323-889-2105

ESCRIBA A Care1st Health Plan, Appeals and Grievances, P.O. Box 3829, Montebello, CA 90640

En caso de solicitudes aceleradas solamente: Llame o envíe un fax utilizando los números de contacto mencionados anteriormente. Consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones relacionadas con la cobertura, apelaciones, quejas]) para obtener más información acerca de cómo presentar quejas sobre su atención médica o sus medicamentos recetados de la Parte D.

Cómo comunicarse con nosotros cuando solicite una decisión relacionada con la cobertura de los medicamentos recetados de la Parte D

Decisiones Relacionadas con la Cobertura de Medicamentos Recetados de la Parte D

LLAME AL 1-800-544-0088

TTY 1-800-735-2929

(24)

En caso de solicitudes aceleradas solamente: Llame o envíe un fax utilizando los números de contacto mencionados anteriormente. Para obtener más información acerca de cómo solicitar decisiones relacionadas con la cobertura de sus medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones relacionadas con la cobertura, apelaciones, quejas]).

Dónde enviar una solicitud en la que nos pide que paguemos nuestra parte del costo por la atención médica o por un medicamento que recibió

Para obtener más información acerca de las situaciones en que quizás tenga que solicitarnos un reembolso o que paguemos una factura que recibió de un proveedor, consulte el Capítulo 7 (Cómo solicitar al plan que pague la parte que le corresponde de una factura que recibió por medicamentos o servicios médicos).

Tenga en cuenta que si nos envía una solicitud de pago y denegamos cualquiera de sus partes, es posible apelar nuestra decisión. Consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja

(decisiones relacionadas con la cobertura, apelaciones, quejas) para obtener más información.

Solicitudes de pago

LLAME AL 1-800-544-0088

El horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana.

TTY 1-800-735-2929

Las llamadas a este número son gratuitas. ESCRIBA A Care1st Health Plan

Departamento de Servicios para Miembros P.O. Box 4239

(25)

del programa federal Medicare)

Medicare es el programa de seguro médico federal para personas de 65 años de edad o más, algunas personas menores de 65 años con determinadas discapacidades y personas que tienen una enfermedad renal en etapa terminal (generalmente aquellas que tienen una insuficiencia renal permanente y necesitan diálisis o un trasplante de riñón).

La agencia federal a cargo de Medicare son los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (a veces llamados “CMS”). Esta agencia tiene contrato con las organizaciones de Medicare Advantage, incluidos nosotros.

Medicare

LLAME AL 1-800-MEDICARE o 1-800-633-4227 Las llamadas a este número son gratuitas. Llame las 24 horas, los siete días de la semana.

TTY 1-877-486-2048

(26)

actuales referidos a Medicare. También contiene información acerca de hospitales, hogares de ancianos, médicos, agencias de atención de la salud en el hogar y centros de diálisis. También se incluyen folletos que podrá imprimir directamente desde su computadora. Además, ofrece herramientas que le permitirán comparar los planes de Medicare Advantage y los planes de medicamentos de Medicare de su área. También puede encontrar contactos de Medicare en su estado escogiendo “Help and Support” (Ayuda y Apoyo) y luego “Useful Phone Numbers and Websites” (Sitios web y números de teléfono útiles).

Si no tiene una computadora, en la biblioteca local o en el centro de ancianos probablemente puedan ayudarlo para que visite este sitio web con una computadora. También puede llamar a Medicare al número que figura arriba y solicitar la información que está buscando. La persona que lo atienda buscará esa información en el sitio web, la imprimirá y se la enviará.

(27)

preguntas sobre Medicare)

El Programa Estatal de Asistencia Sobre Seguros de Salud (State Health Insurance Assistance Program, SHIP) es un programa del gobierno con asesores capacitados en todos los estados. En California, el SHIP se llama Programa de Asistencia y Consejería de Asuntos de Seguros de la Salud (Health Insurance Counseling and Advocacy Program, HICAP).

El HICAP es independiente (no está relacionado con ninguna compañía de seguros o plan de salud). Es un programa estatal que recibe fondos del gobierno federal para brindar

asesoramiento local sin cargo sobre seguros de salud a los beneficiarios de Medicare.

Los asesores del HICAP pueden ayudarlo con sus preguntas o con los problemas relacionados con Medicare. También pueden ayudarlo a comprender sus derechos en Medicare, presentar sus quejas sobre atención o tratamientos médicos, solucionar sus problemas con las facturas de Medicare, comprender las opciones de su plan de Medicare y responder las preguntas sobre los cambios de planes.

Programa de Asistencia y Consejería de Asuntos de Seguros de la Salud (HICAP)

LLAME AL 1-800-434-0222

ESCRIBA A Center for Health Care Rights

520 S. Lafayette Park Place, Suite 214 Los Angeles, CA 90057

SITIO WEB http://www.cahealthadvocates.org/about/HICAP.html

SECCIÓN 4

Organización para el Mejoramiento de la Calidad

(Medicare le paga a esta organización para que

supervise la calidad de la atención que reciben las

personas que tienen Medicare)

Existe una Organización para el Mejoramiento de la Calidad (Quality Improvement Organization) en todos los estados. En California, esta organización se llama Health Services Advisory Group (HSAG).

(28)

Debe comunicarse con la HSAG si se encuentra en alguna de estas situaciones:  Tiene una queja relacionada con la calidad de la atención que recibió.  Cree que la cobertura de su hospitalización finaliza demasiado pronto.

 Cree que la cobertura de los servicios de la agencia de atención de la salud en el hogar, el hospital de enfermería especializada o el centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (Outpatient Rehabilitation Facility, CORF) se finalizan demasiado pronto.

Health Services Advisory Group (HSAG)

LLAME AL 1-800-841-1602 – Para apelaciones de altas del beneficiario 1-866-800-8749 – Línea de Ayuda de California para Quejas de Beneficiarios de Medicare del HSAG, para quejas del beneficiario acerca de la calidad de los servicios cubiertos por Medicare que usted (o alguien a quien represente) haya recibido

TDD 1-800-881-5980

ESCRIBA A Health Services Advisory Group, Inc. Attn: Beneficiary Protection

700 North Brand Boulevard, Suite 370 Glendale, CA 91203

SITIO WEB Thttp://www.hsag.com/camedicare.aspx

SECCIÓN 5

Seguro Social

La Administración del Seguro Social es responsable de determinar la elegibilidad y gestionar la inscripción a Medicare. Los ciudadanos estadounidenses que tengan 65 años de edad o más, que tengan una discapacidad o enfermedad renal en etapa terminal y cumplan con determinadas condiciones, reúnen los requisitos para acceder a Medicare. Si ya recibe cheques de Seguro Social, la inscripción a Medicare es automática. Si no los recibe, debe inscribirse y pagar la prima

(29)

LLAME AL 1-800-772-1213

Disponible de lunes a viernes, de 7:00 a.m. a 7:00 p.m. Puede usar el servicio telefónico automatizado para obtener

información grabada y hacer algunos trámites durante las 24 horas.

TTY 1-800-325-0778

Disponible de lunes a viernes, de 7:00 a.m. a 7:00 p.m. SITIO WEB http://www.ssa.gov

SECCIÓN 6

Medicaid

(un programa conjunto del gobierno estatal y federal que

ayuda a algunas personas con recursos

e ingresos limitados a solventar los costos médicos)

Medicaid es un programa conjunto del gobierno estatal y federal que ayuda a algunas personas con recursos e ingresos limitados a solventar los costos médicos. Algunos beneficiarios de Medicare también pueden reunir los requisitos para ser beneficiarios de Medicaid. Medicaid ofrece programas que pueden ayudar a pagar las primas de Medicare y otros costos, siempre y cuando se reúnan los requisitos correspondientes. Para conocer más acerca de Medicaid y sus programas, contacte a Medi-Cal, el nombre de la agencia de Medicaid en el estado de California. Care1st es un plan de salud que proporciona programas de atención médica para personas que reúnen los requisitos para obtener cobertura de Medi-Cal.

Para obtener más información acerca de Medicaid y sus programas, puede llamar al

Departamento de Servicios Sociales Públicos del Condado de Los Ángeles al número gratuito, 1-877-481-1044 (los usuarios de TTY pueden marcar 711 para acceder a los Servicios de

(30)

Departamento de Servicios de Atención de la Salud de California/Atención Médica Administrada de HTMedi-CalT

LLAME AL 1-916-449-5000

ESCRIBA A P.O. Box 997413, MS 4400 Sacramento, CA 95899-7413

SITIO WEB http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/Medi-CalManagedCare.aspx

SECCIÓN 7

Información acerca de programas que brindan ayuda

para pagar medicamentos recetados

Programa de “Ayuda Adicional” de Medicare

Medicare proporciona “Ayuda Adicional” para pagar los gastos de medicamentos recetados a las personas que tienen recursos e ingresos limitados. Los recursos incluyen sus ahorros y acciones, pero no su casa ni automóvil. Si reúne los requisitos, recibirá ayuda para pagar la prima mensual, el deducible anual y los copagos por medicamentos recetados de cualquier plan de medicamentos de Medicare. Esta Ayuda Adicional también se considerará para los gastos pagados de su propio bolsillo.

Las personas que tienen ingresos y recursos limitados pueden tener el derecho a obtener Ayuda Adicional. Algunas personas automáticamente reúnen los requisitos para recibirla y no necesitan solicitarla. Medicare envía cartas por correo a las personas que automáticamente reúnen los requisitos para obtener ayuda adicional.

Es possible que pueda obtener Ayuda Adicional para pagar las primas y los costos de sus medicamentos recetados; para saber si cumple con los requisitos para recibir Ayuda Adicional, llame:

 Al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048, las 24 horas, los siete días de la semana;

 A la Oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213, de 7:00 a.m. a 7:00 p.m., de lunes a viernes. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778; o

 A la Oficina de Medicaid de su estado. (Vea la Sección 6 de este capítulo para consultar la información de contacto)

(31)

 Care1st aceptará los siguientes documentos como evidencia del nivel apropiado de su copago. Como miembro de Care1st Health Plan, usted puede proporcionarnos estos documentos, pero también pueden hacerlo su farmacéutico, defensor, representante, familiar o cualquier otro individuo que actúe en nombre suyo, ya sea por correo o por fax. Cualquier documento que presente debe mostrar que usted cumplió con los requisitos de Medicaid durante un mes después de junio del año calendario anterior:

o Copia de su tarjeta de Medicaid que incluya su nombre y fecha en la que reunió los requisitos

o Copia de un documento estatal que confirme que es miembro activo de Medicaid o Impresión del archivo electrónico estatal de inscripción que muestre su situación

en Medicaid.

o Captura de pantalla del sistema de Medicaid del Estado que muestre su situación en Medicaid.

o Otros documentos, como copia de su carta de beneficios de la Administración del Seguro Social, que le proporcione el Estado en los que se muestre su situación en Medicaid.

o Una “Notificación de Adjudicación” de la Seguridad de Ingreso Suplementario (Supplemental Security Income, SSI) con fecha de vigencia.

o Una carta de “Información Importante” de la Administración del Seguro Social en la que se confirme que reúne los requisitos automáticamente para la ayuda

adicional.

 Los siguientes documentos son un requisito si está Internado. Cualquier documento que presente deberá mostrar que cumplió con los requisitos de Medicaid durante un mes después de junio del año calendario anterior:

o Comprobante de pago al establecimiento de cuidado a largo plazo que muestre el pago de Medicaid por un mes calendario completo.

o Copia de un documento estatal que confirme el pago de Medicaid a su nombre por un mes calendario completo al establecimiento de cuidado a largo plazo

o Captura de pantalla de los sistemas de Medicaid del Estado que muestre su situación de interno, con base en una estancia de por lo menos un mes calendario completo para propósitos de pago de Medicaid.

 Si no cuenta con ninguno de los documentos antes mencionados como evidencia de que tiene derecho a recibir ayuda adicional, pero cree que sí lo tiene, llame a Servicios para Miembros al 1-800-544-0088 (los usuarios de TTY deben marcar al 1-800-735-2929) de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana.

 Cuando recibamos la evidencia que muestre su nivel de copago, actualizaremos nuestro sistema para que pueda realizar el copago correcto la próxima vez que surta su receta en la farmacia. Si paga de más, nosotros le reembolsaremos; le enviaremos un cheque por el

(32)

Miembros si tiene preguntas al respecto.

Programa de Descuento de Vacío de Cobertura de Medicare

A partir de 2011, el Programa de Descuento de Vacío de Cobertura de Medicare proporcionará descuentos de fabricante en medicamentos de marca a las personas inscritas en la Parte D que hayan alcanzado el período de vacío de cobertura y no estén recibiendo “Ayuda Adicional”. Los medicamentos de marca de aquellos fabricantes que hayan accedido a pagar el descuento tendrán un 50% de descuento sobre el precio negociado (sin contar la cuota de despacho).

Aplicaremos de forma automática el descuento cuando la farmacia le cobre por su receta y la Explicación de Beneficios mostrará cualquier descuento que le haya sido otorgado. El monto del descuento del fabricante se sumará a los gastos de su propio bolsillo como si usted hubiera pagado esa suma y se tomará en cuenta para su estado en el período de vacío de cobertura. Si tiene cualquier pregunta acerca de la disponibilidad de descuentos para los medicamentos que esté tomando, o acerca del Programa de Descuento de Vacío de Cobertura de Medicare, llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono figuran en la portada de este folleto).

SECCIÓN 8

Cómo comunicarse con la Junta de Jubilación

Ferroviaria

La Junta de Jubilación Ferroviaria (Railroad Retirement Board) es una agencia federal independiente que administra programas de beneficios integrales para los trabajadores ferroviarios de la nación y sus familias. Si tiene preguntas sobre los beneficios que ofrece esta Junta, comuníquese con la agencia.

Junta de Jubilación Ferroviaria

LLAME AL 1-877-772-5772

Llame de 9:00 a.m. a 3:30 p.m., de lunes a viernes.

Si tiene un teléfono con marcación por tonos, la información grabada y los servicios automatizados se encuentran disponibles las 24 horas, incluidos los fines de semana y días festivos.

(33)

con problemas de audición o del habla. Las llamadas a este número no son gratuitas. SITIO WEB http://www.rrb.gov

SECCIÓN 9

¿Tiene un “seguro colectivo” u otro seguro de salud

de su empleador?

Si usted (o su cónyuge) obtiene beneficios de su grupo patronal o de jubilados (o del de su cónyuge), llame al administrador de beneficios del sindicato/empleador o a Servicios para Miembros si tiene preguntas relacionadas con este tema. Puede solicitar información acerca de los beneficios de salud de su grupo patronal o de jubilados (o del de su cónyuge), primas o el período de inscripción.

Si tiene otra cobertura de medicamentos recetados a través de su grupo patronal o de jubilados (o del de su cónyuge), comuníquese con el administrador de beneficios de ese grupo. Esta persona es quien puede ayudarlo a determinar de qué modo funcionará su cobertura actual de medicamentos recetados con nuestro plan.

(34)

SECCIÓN 1 Información importante acerca de cómo obtener atención

médica como miembro de nuestro plan... 29 Sección 1.1 ¿Qué son los “proveedores de la red” y los “servicios cubiertos”? ...29 Sección 1.2 Reglas básicas para obtener la atención médica que cubre el plan...29 SECCIÓN 2 Utilice los proveedores de la red del plan para obtener

atención médica... 30 Sección 2.1 Debe elegir un Proveedor de Atención Primaria (PCP) para recibir

y coordinar su atención médica...30 Sección 2.2 ¿Qué tipo de atención médica puede recibir sin obtener la aprobación

por anticipado de su PCP? ...32 Sección 2.3 Cómo obtener atención de especialistas y otros proveedores de la red ...32 SECCIÓN 3 Cómo obtener los servicios cubiertos ante una emergencia

médica o una necesidad médica de urgencia ... 33 Sección 3.1 Cómo obtener atención si tiene una emergencia médica...33 Sección 3.2 Cómo obtener atención si tiene una necesidad médica de urgencia ...35 SECCIÓN 4 ¿Qué sucede si se le factura directamente el costo total

de los servicios cubiertos?... 35 Sección 4.1 Puede solicitar al plan que pague la parte que le corresponde del costo

de los servicios cubiertos ...35 Sección 4.2 Si los servicios no están cubiertos por el plan, debe pagar el costo total ...36 SECCIÓN 5 ¿Cómo se cubren sus servicios médicos cuando participa

en un “estudio de investigación clínica”?... 36 Sección 5.1 ¿Qué es un “estudio de investigación clínica”? ...36 Sección 5.2 Si participa en un estudio de investigación clínica, ¿qué es lo que

(35)

Sección 6.2 ¿Qué atención médica cubre el plan en una institución religiosa

(36)

Este capítulo le ofrece información importante acerca de la utilización del plan para obtener los servicios médicos cubiertos. También incluye definiciones de los términos y explica las reglas que deberá seguir para obtener tratamientos médicos, servicios y otros tipos de atención médica cubiertos por el plan.

Si desea obtener más detalles acerca de la atención médica que cubre nuestro plan y el monto que le corresponde pagar como parte del costo de dicha atención, use la tabla de beneficios que se encuentra en el próximo capítulo, Capítulo 4 (Tabla de Beneficios Médicos: qué está

cubierto y cuánto debe pagar usted).

Sección 1.1 ¿Qué son los “proveedores de la red” y los “servicios cubiertos”? A continuación encontrará algunas definiciones que pueden ayudarlo a entender cómo obtener la atención y los servicios cubiertos que le brinda nuestro plan:

 Los “proveedores” son médicos y otros profesionales de la salud que cuentan con una autorización del estado para proporcionar atención y servicios médicos. El término “proveedores” también incluye hospitales y otros centros de atención médica.

 Los “proveedores de la red” son los médicos y demás profesionales de la salud, grupos de médicos, hospitales y otros centros de atención médica que tienen un convenio con nosotros para aceptar nuestro pago y el monto de sus costos compartidos como la totalidad del pago. Hemos acordado que dichos proveedores prestarán los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Por lo general, los proveedores de nuestra red nos facturan directamente la atención médica que le brindan a usted. Cuando consulta a uno de estos proveedores, normalmente paga sólo la parte del costo que le corresponde a usted por los servicios que le brindan.

 “Servicios cubiertos” incluye toda la atención médica, los servicios de atención médica, los materiales y equipos que tienen cobertura de nuestro plan. Sus servicios cubiertos de atención médica figuran en la Tabla de Beneficios en el Capítulo 4.

Sección 1.2 Reglas básicas para obtener la atención médica que cubre el plan El Plan Care1st Medicare Advantage Platinum generalmente cubrirá su atención médica siempre y cuando:

 La atención que reciba esté incluida en la Tabla de Beneficios Médicos del plan (esta tabla se incluye en el Capítulo 4 de este folleto).

 La atención que reciba se considere médicamente necesaria. Debe ser un tratamiento aceptado para su problema médico.

(37)

de que usted pueda usar otros proveedores de la red del plan, tales como

especialistas, hospitales, centros de enfermería especializada o agencias de atención de la salud en el hogar. Esto se llama “remisión”. Para obtener más información sobre este tema, consulte la Sección 2.2 de este capítulo.

o Para recibir atención de emergencia o atención médica de urgencia no es necesario tener la remisión de su PCP. Existen también otros tipos de atención que puede recibir sin tener esa aprobación previa (para obtener más información acerca de este tema, consulte la Sección 2.3 de este capítulo).

 Generalmente, debe recibir atención de parte de un proveedor de la red (para obtener más información sobre este tema, consulte la Sección 2 de este capítulo). En la mayoría de los casos, no se cubrirá la atención que reciba de un proveedor que no pertenezca a la red (un proveedor que no forma parte de la red de nuestro plan). Existen dos excepciones:

o El plan cubre la atención de emergencia o la atención médica de urgencia que le brinde un proveedor que no pertenezca a la red. Para obtener más información acerca de este tema y para saber qué significa atención de emergencia o atención médica de urgencia, consulte la Sección 3 de este capítulo.

o Si necesita recibir atención médica que Medicare exige que nuestro plan cubra y los proveedores de nuestra red no pueden brindársela, puede recibir dicha atención médica de un proveedor que no pertenezca a la red. Debemos autorizar esta

atención antes de que la reciba. En este caso, pagará el mismo monto que pagaría si recibiera atención de un proveedor de la red.

SECCIÓN 2

Utilice los proveedores de la red del plan

para obtener atención médica

Sección 2.1 Debe elegir un Proveedor de Atención Primaria (PCP) para recibir y coordinar su atención médica

¿Qué es un “PCP” y qué hace por usted?

Su PCP es un TmédicoT que cumple con requisitos del estado y está capacitado para brindarle atención primaria. Un PCP puede ser un profesional de la medicina familiar, un profesional de medicina general o un proveedor de medicina interna. Es él quien le brindará su atención básica o de rutina. Su PCP puede también coordinar el resto de los servicios cubiertos y que usted necesite. Los servicios cubiertos incluyen:

 radiografías

 análisis de laboratorio  terapias

(38)

Los PCP de nuestro plan están afiliados a grupos médicos particulares. Al elegir su PCP, también elige el grupo médico afiliado; esto significa que su PCP lo remitirá a los especialistas y

servicios que también estén afiliados a su grupo médico.

En la mayoría de los casos, usted debe visitar al PCP para obtener una remisión antes de visitar a algún otro proveedor de atención médica o especialista. Puede ir directamente con un especialista en

ginecología y obstetricia (OB-GYN) dentro del grupo médico o IPA que usted eligió para que le realicen una prueba de Papanicolaou, un examen pélvico y un examen de senos de rutina anualmente. ¿Cómo elige a su PCP?

En el momento en que se afilia a nuestro plan, debe elegir un proveedor del plan para que sea su PCP. Para elegir su PCP, puede hacer lo siguiente:

 Utilizar el Directorio de Proveedores y Farmacias. Revise el índice de “Médicos de atención primaria” que figura en el reverso del Directorio para elegir el médico que desee. (El índice está en orden alfabético, por apellido del médico); o

 Visite nuestro sitio web en www.care1st.com/ca/medicare y busque el PCP que desea; o  Llame a Servicios para Miembros para obtener asistencia.

Si es un miembro nuevo en nuestro plan, indicará el PCP que elija en el formulario de inscripción. Si es un miembro actual, llame a Servicios para Miembros para informar a qué médico eligió como su PCP.

Para saber si el proveedor de atención médica que usted desea elegir está disponible o acepta pacientes nuevos, consulte el Directorio de Proveedores y Farmacias o llame a Servicios para Miembros.

Si desea que un especialista u hospital en particular del Plan Care1st Medicare Advantage Platinum le brinde servicios, o si actualmente lo atiende un especialista y/o recibe servicios en este momento, es importante saber si están afiliados al grupo médico de su PCP. Puede consultar el Directorio de Proveedores y Farmacias, o Servicios para Miembros puede corroborar si el PCP que usted eligió realiza remisiones a ese especialista en particular o utiliza ese hospital.

Cómo cambiar su PCP

Puede cambiar de PCP por cualquier motivo cuando usted guste. Además, es posible que su PCP se retire de la red de proveedores de nuestro plan y usted deba buscar un nuevo PCP. Puede seguir los pasos que se indican previamente en “¿Cómo elige a su PCP?” a fin de cambiar su PCP. Asegúrese de llamar a Servicios para Miembros para informarles que va a cambiar de PCP.

(39)

Si cambia de PCP, recibirá una tarjeta de miembro nueva.

Sección 2.2 ¿Qué tipo de atención médica puede recibir sin obtener la aprobación por anticipado de su PCP?

Puede obtener los servicios que se mencionan a continuación sin obtener la aprobación previa de su PCP.

 Atención médica de rutina para la mujer, que incluye exámenes de los senos, mamografías (radiografías de los senos), pruebas de Papanicolaou y exámenes pélvicos, siempre que reciba estos servicios de parte de un proveedor de la red.

 Vacunas contra la neumonía y la gripeT, siempreT y cuando las obtenga de un proveedor de la red.

 Servicios para la salud de la conducta. Si desea obtener una cita con un proveedor para la salud de la conducta, puede hacerlo llamando directamente al proveedor al número de teléfono que figura en su tarjeta de identificación para miembros de Care1st, de 8:00 a.m. a 6:00 p.m., de lunes a viernes. Allí lo ayudarán a seleccionar un proveedor para la salud de la conducta en su área. También puede pedir a su PCP que lo remita a uno que tenga contrato con su grupo médico.

 Servicios de emergencia, ya sea que los obtenga de un proveedor que pertenezca o no a la red.  Atención médica de urgencia que obtiene de parte de proveedores que pertenezcan o no a

la red cuando los proveedores de la red no estén disponibles o, por ejemplo, cuando usted se encuentre temporalmente fuera del área de servicio del plan.

 Servicios de diálisis renal que puede recibir en un centro de diálisis certificado por Medicare cuando se encuentre temporalmente fuera del área de servicio del plan. Si es posible,

infórmenos adónde irá antes de salir del área de servicio para ayudarle a coordinar los servicios de diálisis de mantenimiento mientras se encuentre fuera del área de servicioT. Sección 2.3 Cómo obtener atención de especialistas y otros proveedores

de la red

Un especialista es un médico que brinda servicios de atención médica para una enfermedad o parte del cuerpo específica. Existen numerosos tipos de especialistas. Éstos son algunos ejemplos:

 Oncólogos, que brindan atención a pacientes con cáncer.

(40)

éste lo remitirá a un especialista. Una vez que el grupo médico de su PCP apruebe la remisión, podrá realizar una cita con un especialista u otro proveedor para recibir el tratamiento que necesite. El especialista luego le informará a su PCP cuando finalice el tratamiento o servicio que usted recibe para que su PCP pueda continuar atendiéndolo.

Para que usted pueda recibir ciertos servicios, su PCP necesitará una aprobación por anticipado del plan. Esta aprobación por anticipado se denomina “autorización previa”. Por ejemplo, todas las hospitalizaciones que no sean de emergencia requieren una autorización previa. En algunos casos, el grupo médico afiliado de su PCP, en vez de su plan, puede autorizar el servicio.

Si tiene preguntas acerca de quién es el responsable de presentar y aprobar las autorizaciones previas para recibir ciertos servicios, comuníquese con el grupo médico afiliado de su PCP. También puede llamar a Servicios para Miembros.

¿Qué sucede si un especialista u otro proveedor se retiran de nuestro plan? En algunas ocasiones, un especialista, una clínica, un hospital u otros proveedores de la red que usted usa podrían retirarse del plan. En dicho caso, le enviaremos una carta para informarle sobre este cambio en la red, al menos con 30 días de anticipación. Además, puede llamar a Servicios para Miembros de Care1st para recibir asistencia sobre las demás opciones de atención.

SECCIÓN 3

Cómo obtener los servicios cubiertos ante una

emergencia médica o una necesidad médica de urgencia

Sección 3.1 Cómo obtener atención si tiene una emergencia médica

¿Qué es una “emergencia médica” y qué debe hacer si tiene una?

Usted tiene una “emergencia médica” cuando cree que su salud corre un grave peligro. Una emergencia médica puede incluir dolor severo, una lesión grave, una enfermedad inesperada o una afección médica que empeora rápidamente.

Si usted tiene una emergencia médica:

 Pida ayuda lo más rápido que pueda. Llame al 911 para pedir ayuda o vaya al centro de atención médica de urgencia, hospital o sala de emergencia más cercano. Solicite una ambulancia si la necesita. No es necesario obtener una aprobación o una remisión previa de su PCP.

(41)

Miembros aparece también en su tarjeta de miembro.

¿Qué cobertura tiene en caso de que se presente una emergencia médica? Usted cuenta con cobertura de atención médica de emergencia cada vez que la necesite, en cualquier lugar de los Estados Unidos o sus territorios. También cubrimos la atención de emergencia fuera de los Estados Unidos. Se aplican límites de cobertura. Para obtener información sobre estos límites, consulte la Tabla de Beneficios Médicos en el Capítulo 4. Nuestro plan cubre los servicios de ambulancia en situaciones en las que llegar a la sala de emergencia de otro modo podría poner en peligro su salud. Para obtener más información, consulte la Tabla de Beneficios Médicos en el Capítulo 4 de este folleto.

Si tiene una emergencia, nos comunicaremos con los médicos que le proporcionen los servicios de atención de emergencia para ayudar a manejar y hacer un seguimiento de su atención. Estos médicos decidirán el momento en que su estado se estabilice y la emergencia médica haya finalizado.

Después de ese momento, tiene derecho a recibir atención de seguimiento para asegurarse de que su estado continúa siendo estable. Nuestro plan cubrirá la atención de seguimiento. Si su atención de emergencia es brindada por proveedores que no pertenezcan a la red, intentaremos hacer que los proveedores de la red se encarguen de su atención tan pronto como su estado y las circunstancias lo permitan.

¿Qué sucedería si no fuera una emergencia médica?

En ocasiones, puede ser muy difícil saber si se trata de una emergencia médica. Por ejemplo, usted podría solicitar atención de emergencia pensando que su salud está en grave peligro, pero el médico puede indicar que, en realidad, no se trataba de una emergencia médica. De ser éste el caso, cubriremos su atención siempre y cuando usted haya pensado razonablemente que su salud estaba en grave peligro.

Sin embargo, después de que el médico haya informado que no se trataba de una emergencia, generalmente cubriremos la atención adicional sólo si la recibe de una de estas dos maneras:

 Consulta a un proveedor de la red para recibir atención adicional

 – o – la atención adicional que recibe se considera “atención médica de urgencia” y sigue las reglas para recibirla (para obtener más información sobre este tema, consulte la Sección 3.2 a continuación).