EL SALVADOR, 2009
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL
GUIA PARA EL MANEJO CLINICO
DE LA COINFECCION TB/VIH
I. INTRODUCCION
La presente guía de manejo clínico del paciente coinfectado TB/VIH será uno de los pilares fundamentales de apoyo esencial para la disminución de la morbilidad y mortalidad ocasionada por dichas enfermedades, ya que establece los criterios que el personal de salud debe tomar en cuenta para poder prevenir y/o detectar los casos de coinfección TB/VIH.
La guía Incluye las consideraciones necesarias para establecer el diagnóstico oportuno de la coinfección TB/VIH, además de incluir los argumentos necesarios para implementar los respectivos esquemas de tratamiento en estos pacientes.
Describe los lineamientos a seguir en las medidas de control de infecciones para prevenir la transmisión del paciente al personal de salud, de este a un paciente o prevenir la transmisión de un paciente a otro.
En sus apartados se establece el manejo que el personal de salud debe ejecutar en los niños coinfectados TB/VIH, además de aspectos que se deben implementar para incidir en la prevención y tratamiento de otras condiciones en el paciente TB/VIH.
II. OBJETIVOS
Objetivo General:
Proporcionar al personal que labora en la red de establecimientos del Sistema Nacional de Salud la información necesaria para la detección precoz, el diagnóstico y el manejo estandarizado de los pacientes coinfectados TB/VIH-Sida.
Objetivos Específicos:
1. Diagnosticar de forma oportuna la tuberculosis en las personas con infección por VIH.
2. Manejar de forma estandarizada la Terapia Antirretroviral (TAR) en las personas coinfectadas con tuberculosis.
3. Proporcionar los lineamientos para el control de infección por tuberculosis en las personas con infección por VIH.
4. Abordar a través de la consejería la prevención del VIH en el paciente con tuberculosis.
III. DESARROLLO DEL CONTENIDO
1. COINFECCIÓN TB/VIH
Casos de coinfección TB/VIH todas las formas El Salvador, Años 2001-2008.
0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 2000 C a s os 0 2 4 6 8 10 12 14 P orc e nt a je ( % ) Paciente TB 1458 1550 1383 1407 1794 1644 1666 1718 Paciente TB/VIH 51 56 99 84 188 176 206 190 % Coinfección TB/VIH 3.5 3.6 7.2 6 10.5 10.7 12.4 11 Año 2001 Año 2002 Año 2003 Año 2004 Año 2005 Año 2006 Año 2007 Año 2008
Fuente: PCT-9 MSPAS e ISSS
Coinfección TB/VIH . Año 2001-2008.
Desde el año 2007 se está usando la población del nuevo censo poblacional.
La gráfica anterior muestra un crecimiento del 300% de los casos de coinfección TB/VIH todas las formas, ya que de un 3.5% (51 casos) detectados en el año 2001, a pasado a un 11% (190 casos) en el año 2008.
Este incremento, es debido a la oferta y el acceso a la prueba para VIH a todos los pacientes con tuberculosis en todo el territorio nacional y a la promoción de lo que es la enfermedad en la búsqueda del sintomático respiratorio, como parte de la planificación y coordinación de ambos programas e implementación de las actividades de integración TB/VIH.
Muestra además la carga de coinfectados TB/VIH dentro de los casos de tuberculosis todas las formas. Del año 2001 al 2008 el número total de pacientes coinfectados TB/VIH hacen un total de 1,050. Al 100% de éstos pacientes se les ha impartido consejería pre y post prueba para VIH.
El financiamiento del Proyecto Fondo Mundial ha permitido disponer con recursos capacitados para la atención integral de la coinfección TB/VIH y con pruebas de tamizaje de VIH para todos los casos de tuberculosis, así mismo, las actividades
coordinadas para la coinfección TB/VIH han permitido la detección oportuna, el tratamiento con antiretrovirales para los pacientes VIH (+) y con ello la reducción importante de la mortalidad en este grupo.
La extensión de cobertura, las actividades de integración y la priorización de los grupos vulnerables también han sido sujeto de investigación de pruebas para VIH, lo cual ha contribuido a incrementar la tasa de coinfección TB/VIH; a la vez el manejo integral y precoz ha contribuido a disminuir la mortalidad.
El impacto de la coinfección VIH y tuberculosis es bidireccional: La tuberculosis aumenta la carga viral, acelera la progresión de la infección de VIH a Sida y a la muerte. La infección por VIH al conducir a la declinación de linfocitos CD4, que son de crucial importancia en iniciar y mantener la respuesta inmune, afecta la presentación clínica y evolución de la tuberculosis:
- Promueve la progresión a enfermedad de personas infectadas con TB. El riesgo de progresión de infección por TB a enfermedad es de 5% en personas VIH negativas en los primeros 2 años y luego <5% el resto de la vida. En personas con infección por VIH ese riesgo es de 3 a 13% por año aumentando a > 30% para el resto de la vida.
- Aumenta la tasa de recurrencia por TB, al haber más casos TB/VIH aumenta el
riesgo de transmisión de TB en la comunidad.
- Aumenta la mortalidad.
- Incrementa la demanda de atención al Sistema de Salud. - Favorece formas de TB extrapulmonar y BK negativa.
2. DIAGNÓSTICO DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR (TBP) EN
PERSONAS CON INFECCIÓN POR VIH
La tuberculosis pulmonar (TBP) es la forma más frecuente en todas las personas con o sin infección por VIH y por lo tanto la más importante desde el punto de vista clínico. Dada su alta transmisibilidad, también es la de mayor atención desde el punto de vista de la Salud Pública. Por lo tanto, es importante considerarla cuando el
paciente tiene antecedentes personales contributorios importantes como
alcoholismo, uso de drogas, hacinamiento, indigencia o privados de libertad.
a. Manifestaciones clínicas
A diferencia de la tuberculosis en las personas sin VIH, los síntomas más importantes de la tuberculosis pulmonar en una persona con infección por VIH son la
fiebre, tos en el momento de la consulta, sudoración nocturna y pérdida de peso. Los pacientes que presenten uno o más de los signos y síntomas anteriores deben ser investigados para TB. La hemoptisis es menos frecuente, porque en ellos hay menos cavitación, inflamación e irritación endobronquial. El examen físico en estos pacientes con tuberculosis pulmonar y VIH en general no ayuda a distinguirla de otras infecciones pulmonares y a menudo no hay signos auscultatorios.
b. Diagnóstico
La manera más costo-eficiente de diagnosticar la tuberculosis en todos los casos es mediante la baciloscopía de esputo (para la forma de tuberculosis pulmonar). Tradicionalmente todos los pacientes con manifestaciones clínicas sugestivas de tuberculosis pulmonar han proporcionado tres muestras de esputo. El mejor esputo es el primero de la mañana y una manera práctica de recolectar las tres muestras es la siguiente:
CUADRO Nº 1
RECOLECCION PARA MUESTRA DE ESPUTO (AMBULATORIA)
Fuente: OPS/OMS Guía Clínica Coinfección TB/VIH
En caso que el paciente este ingresado se debe recolectar una muestra de esputo a primera hora de la mañana en tres días diferentes, consecutivos e idealmente que el paciente este en ayunas. En caso de no obtener esputo espontáneamente deberá obtenerse a través de la inducción del esputo por nebulizaciones con solución salina (0.9%) solución salina hipertónica o por medio de lavados bronquiales obtenidos por fibrobroncoscopia, manteniendo las normas de bioseguridad adecuadas.
Hay que recordar que en una persona con infección por VIH en etapa de Sida la probabilidad de obtener baciloscopias positivas es reducida (por que son paucibacilares). En cambio en la persona con infección por VIH asintomático o con leve inmunodeficiencia la probabilidad de obtener baciloscopias positivas es igual a la de una persona sin VIH.
En las personas con infección por VIH el cultivo del esputo con tipificación y
resistencia se recomienda de rutina porque aumenta el diagnóstico de la
tuberculosis pulmonar particularmente en los pacientes con enfermedad avanzada, ya que como se mencionó anteriormente tienden a ser poco bacilíferos. Así también, es indispensable realizar cultivo para identificación correcta de la especie de micobacteria en todas las personas con infección por VIH, ya que pueden presentar infecciones por micobacterias atípicas ( n o tuberculosas).
c. Interpretación de la radiografía de tórax en la tuberculosis pulmonar asociada a VIH.
En una persona con infección por VIH y tuberculosis pulmonar el grado de inmunodeficiencia determina la presentación de la radiografía de tórax. En la inmunodeficiencia leve la radiografía de tórax no es diferente a la de un paciente sin VIH, ya que este puede tener alguna respuesta del sistema inmune. En la inmunodeficiencia severa el aspecto de la radiografía de tórax es a menudo atípico y en algunos casos presenta una radiografía normal. En el siguiente cuadro se describe la radiografía de tórax en ambos tipos de inmunodeficiencias.
CUADRO Nº 2
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX EN LA TUBERCULOSIS PULMONAR INMUNODEFICIENCIA LEVE Y SEVERA
INMUNODEFICIENCIA LEVE INMUNODEFICIENCIA SEVERA
Cavitación
Infiltrados en lóbulos superiores Infiltrados bilaterales
Derrame pleural
No hay Linfadenopatía intratoraxica Fibrosis pulmonar y perdida de volumen Consolidación
No hay cavitación
Infiltrados en lóbulos inferiores Infiltrados unilaterales
No hay derrame pleural Linfadenopatía intratoraxica Normal
Dar tratamiento anti-TB según Norma Proporcionar Quimioprofilaxis con Isoniacida Persona VIH (+) confirmado
Informará en Cohortes c/3 meses Referir a
clínica TAR
D/C TB Pulmonar:
3 Pilares fundamentales: 1.- Hx. Clínica + Ex. Físico 2.- BK # 3
3.- Cultivo
Apoyo para el diagnóstico: 4.- Rayos X 5.- PPD 6.- ADA D/C TB Extrapulmonar TUBERCULOSIS 1. Ingresará a PCT-6 2. Supervisar Qx. INH durante 9 meses c/d 15 días 3. Egresará
SI NO
Unidad de Salud Hospital de II ó III
nivel de atención
FLUJOGRAMA PARA EL DESCARTE DE TB EN PACIENTES CON INFECCIÓN POR VIH
d. Diagnóstico de la tuberculosis pulmonar con baciloscopía negativa
Los reportes de tuberculosis pulmonar con baciloscopía negativa se han incrementado con el aumento de la coinfección TB/VIH. Desafortunadamente fuera del cultivo de esputo, no existen pruebas diagnósticas ampliamente disponibles para el diagnóstico de la tuberculosis pulmonar baciloscopía negativa. A esto se agrega lo difícil que puede ser distinguir la tuberculosis pulmonar de otras enfermedades pulmonares asociadas a VIH.
La definición de caso de tuberculosis pulmonar con baciloscopía negativa es:
Cuadro clínico y/o radiológico compatible con tuberculosis y/o baciloscopías de esputo iniciales negativas (incluida al menos una muestra obtenida a primera hora de la mañana) y/o que por otros estudios se confirme tuberculosis.
e. Diagnóstico diferencial de la tuberculosis pulmonar con baciloscopía negativa.
Una persona con infección por VIH sospechosa de tuberculosis pulmonar con baciloscopias negativas podría no tener tuberculosis. Es necesario entonces re-evaluar al paciente buscando condiciones que pueden confundirse con tuberculosis. En la persona con infección por VIH asintomática o levemente inmunodeficiente siempre hay que considerar otras patologías. La presencia de condiciones indicadoras de inmunodeficiencia severa como la candidiasis oral podría orientar la búsqueda de otras posibles infecciones oportunistas, ya que cuando esta condición se presenta se sospecha que el recuento de linfocitos CD4 es menor a 200 células/mm³.
CUADRO Nº 3
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE TUBERCULOSIS PULMONAR EN PERSONAS CON INFECCION POR VIH
DIAGNOSTICO
ENFERMEDADES INFECCIOSAS A FAVOR
Neumonía Bacteriana Historia breve, fiebre, responde a antibióticos.
Absceso pulmonar
Tos productiva y abundante, esputo purulento, hay nivel hidroaéreo en la radiografía de tórax.
Bronquiectasias Tos con abundante esputo, responde a
antibióticos. Pneumocystosis
Tos seca y disnea e insuficiencia respiratoria aguda, Rayos X de tórax con infiltrado intersticial, bilateral difuso.
Histoplasmosis
Fiebre (> 39-40 ºC), pérdida de peso, síntomas respiratorios leves o ausentes, pancitopenia, hepatoesplenomegalia, rayos X de tórax con infiltrado intersticial bilateral difuso.
DIAGNOSTICO
ENFERMEDADES NO INFECCIOSAS A FAVOR
Asma
Tos y disnea intermitente y recurrente,
sibilancias generalizadas, reversible
espontáneamente o con broncodilatadores, de inicio nocturno.
Insuficiencia cardiaca congestiva
Síntomas y signos de falla cardiaca: ortopnea,
disnea paroxística nocturna, hemoptisis,
congestión hepática, edema de miembros inferiores.
Cáncer de pulmón Factores de riesgo (tabaquismo, edad avanzada)
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Factores de riesgo (edad > de 40 años, tabaquismo, exposición a humo de leña) síntomas crónicos, sibilancias, disnea, síntomas de falla cardiaca derecha.
Fuente: Mejora del diagnóstico y el tratamiento de la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar con baciloscopía en adultos y adolescentes - Recomendaciones para entornos con alta prevalencia del VIH y recursos limitados. Ginebra: OMS, 2007.
3. DIAGNÓSTICO DE TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR (TBE)
ASOCIADA A INFECCION POR VIH.
Las formas comunes de tuberculosis extrapulmonar asociadas a la infección por VIH son: a. Ganglionar b. Pleural c. Miliar d. Meníngea e. Abdominal f. Pericárdica
Los pacientes con tuberculosis extrapulmonar se presentan con síntomas constitucionales (fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso) y síntomas relacionados al sitio de la tuberculosis. El diagnóstico de tuberculosis extrapulmonar depende de herramientas diagnósticas como son: rayos X, ultrasonografía, biopsia, ADA (Adenosin Deaminasa) y cultivos. En estos pacientes debe investigarse la tuberculosis pulmonar con baciloscopía y rayos X de tórax.
En caso de sospecha de tuberculosis extrapulmonar es indispensable el envío de la muestra ya sea: ganglio, liquido ascítico, liquido cefalorraquídeo, pleural, pericárdico u orina; para examen bacteriológico directo, cultivo para tipificación, resistencia y/o muestra para estudio anatomopatológico.
A continuación se describen las diferentes formas de tuberculosis extrapulmonar:
a. Tuberculosis ganglionar
Es la forma de tuberculosis extrapulmonar más frecuente en personas con o sin infección por VIH. Los ganglios linfáticos más frecuentemente afectados son los cervicales, pero pueden estar afectados otros ganglios: axilares, mediastinales, etc. La evolución natural de cómo los ganglios linfáticos se afectan debe tenerse presente a la hora de sospechar la tuberculosis ganglionar y es la siguiente:
El diagnóstico de un paciente con linfadenopatías debe comenzar con una historia clínica y un examen físico completo. Si lo anterior no explica los ganglios
aumentados de tamaño, se debe realizar una citología por aspiración con aguja fina (CAAF) y/o biopsia. El diagnóstico diferencial en pacientes con infección por VIH y tuberculosis ganglionar incluye: linfadenopatía generalizada persistente, histoplasmosis, linfoma, toxoplasmosis.
NOTA: para la toma de la biopsia de la adenopatía, hay que pedir a la persona que
realiza este procedimiento, dividir la muestra en 2 partes: una parte para macerado (sin formalina) se puede colocar en SSN y se enviará al laboratorio para realización de cultivo BAAR, no-BAAR, cultivo para hongo, y la otra mitad para patología para realización de estudio histopatológico (con formalina).
b. Tuberculosis pleural
Las manifestaciones clínicas de la tuberculosis pleural, son una combinación de síntomas constitucionales: fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso y síntomas o hallazgos locales producidos por el derrame pleural como:
• Dolor torácico del tipo pleurítico • Disnea
• Desplazamiento de tráquea y mediastino alejándose del derrame • Expansión torácica disminuida
• Percusión mate del lado del derrame
• Ruidos respiratorios disminuidos en el lado del derrame
En el diagnóstico la radiografía de tórax muestra típicamente radiopacidad homogénea unilateral, borde cóncavo superior (Curva de Damoiseau). En el paciente con infección por VIH con derrame pleural siempre es necesaria una toracocentesis diagnóstica e idealmente una biopsia pleural.
En la tuberculosis pleural el líquido pleural típicamente presenta las siguientes características: color amarillento ocasionalmente teñido de sangre, leucocitosis moderada a predominio linfocítico, exudado (proteínas > 3g /dl.).
Es necesario también la realización de ADA (Adenosin Deaminasa) en líquido pleural ya que un resultado positivo es altamente sugestivo de TB pleural.
El diagnóstico diferencial incluye: cáncer, derrame paraneumónico, embolismo pulmonar, absceso hepático amibiano (derrame pleural derecho).
Un empiema tuberculoso puede aparecer cuando una cavidad tuberculosa se rompe hacia el espacio pleural. En la aspiración se obtiene pus espesa blanco-amarillenta. Un tubo intercostal puede ser necesario para drenar el pus que debe ser examinado para BAAR (directo y cultivo), no BAAR y citológico, dado que es necesario diferenciarlo de un empiema bacteriano. En este último caso el paciente se nota más comprometido y tóxico.
Una biopsia pleural dirigida a través de una pleuroscopía ofrece mayor posibilidad diagnóstica ya que permite la visualización directa de las lesiones antes de tomar la biopsia. Ambos procedimientos no son indispensables si los síntomas son compatibles con tuberculosis y la toracocentesis obtuvo un exudado linfocítico.
c. Tuberculosis miliar (Diseminada)
La tuberculosis miliar resulta de la diseminación hematógena y sistémica de los bacilos tuberculosos. Esto a partir de una infección primaria reciente o la erosión de una lesión tuberculosa a un vaso sanguíneo.
Los pacientes se presentan más frecuentemente con síntomas constitucionales (fiebre, pérdida de peso) y no con síntomas respiratorios. Al examen físico pueden presentar tubérculos coroideos en el fondo de ojo y hepatoesplenomegalia en el examen abdominal.
La radiografía de tórax típicamente muestra un infiltrado micronodular difuso que recuerda el milium (mijo o maicillo), de ahí el nombre de miliar. La radiografía de tórax en la tuberculosis miliar puede parecer normal en los casos avanzados debido a la inmunosupresión severa y la incapacidad consecuente para montar una respuesta inflamatoria. El hemograma completo puede mostrar anemia o pancitopenia y las pruebas de función hepática pueden estar alteradas.
El diagnóstico definitivo de tuberculosis miliar a veces es posible a través de baciloscopía o cultivo de esputo, líquido cefalorraquídeo, sangre, biopsia de médula ósea o hígado.
Diagnósticos diferenciales de tuberculosis miliar Histoplasmosis:
En las personas con infección por VIH la histoplasmosis usualmente se presenta con las mismas manifestaciones clínicas que una tuberculosis miliar, iguales resultados de laboratorio (anemia, pancitopenia) e idénticas manifestaciones radiológicas (infiltrado micronodular difuso) y el diagnóstico diferencial entre estas dos entidades puede ser difícil.
En un paciente muy comprometido con inmunosupresión avanzada podría justificarse el tratamiento empírico secuencial o simultáneo con Anfotericina B y antituberculosos.
Pneumocystis jirovecii (anteriormente llamada Pneumocystis carinii):
En las personas con infección por VIH, el diagnóstico diferencial de la tuberculosis miliar debe hacerse además con la neumonía por Pneumocystis jiroveci, los síntomas respiratorios son similares y en ocasiones se presentan cuadros abruptos
de insuficiencia respiratoria, el patrón intersticial difuso que se presenta en la radiografía también es similar pero los gases arteriales muestran PO2 < 70 mmHg. Otros diagnósticos diferenciales son: infección diseminada por Complejo Mycobacterium avium, síndrome neoplásico y en los niños debe diferenciarse de la Neumonitis Intersticial Linfoide.
d. Meningitis tuberculosa
La forma más común de tuberculosis del sistema nervioso central es la meningitis tuberculosa. La propagación del M. tuberculosis a las meninges ocurre debido a diseminación hematógena o ruptura de un tuberculoma cerebral al espacio subaracnoideo.
Un alto índice de sospecha es necesario para hacer diagnóstico y tratamiento tempranos. Inicialmente se da una fase de malestar, cefalea y fiebre seguida en dos o tres semanas de cefalea persistente, meningismo, vómitos, confusión y signos neurológicos focales. La parálisis de pares craneales, más comúnmente el III, que resulta de la formación de exudados e inflamación en la base del cráneo debe hacer pensar en meningitis tuberculosa. Los tuberculomas y la oclusión vascular pueden causar déficits neurológicos focales y convulsiones. El deterioro clínico rápido está asociado al desarrollo de hidrocefalia comunicante.
El diagnóstico se hace a partir de las manifestaciones clínicas y el análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) que permitirá el diagnóstico diferencial con otros tipos de meningitis. En la mayor parte de los casos en que se sospecha meningitis tuberculosa la realización de una punción lumbar es segura (ver cuadro 4) y debe intentarse para descartar otros diagnósticos graves como meningitis bacteriana o por Criptococo, pero si el paciente tiene un déficit neurológico focal (lesión cerebral ocupante de espacio) o si el fondo de ojo muestra papiledema (aumento de la presión intracraneana) se recomienda una tomografía cerebral (si ésta está disponible) antes de la punción lumbar. Si hay indicios claros de hipertensión intracraneana, el estudio radiológico no es posible y la tuberculosis meníngea es una posibilidad, el tratamiento antituberculoso empírico es aconsejable en vez de arriesgar la vida del paciente con la punción lumbar o demorando el tratamiento. En la meningitis tuberculosa la presión de apertura del LCR es alta. El aspecto del LCR es claro o en ocasiones levemente turbio. Usualmente el conteo de leucocitos revela linfocitos predominantes, proteínas aumentadas y glucosa disminuida. La microscopía del LCR rara vez revela BAAR. Un ADA del líquido cefalorraquídeo positivo contribuye al diagnóstico.
En las personas con infección por VIH siempre hay que ordenar además de Graam y Ziehl-Neelsen, una tinción de Tinta China del LCR debido a la necesidad de diferenciar la tuberculosis meníngea de las meningitis bacterianas y sobre todo de la meningitis por Criptococo que podría tener manifestaciones clínicas y características del LCR muy similares.
La infección por el hongo Cryptococcus neoformans se adquiere del ambiente por inhalación pero rara vez produce síntomas respiratorios y nunca es contagiosa de persona a persona. En las personas con infección por VIH es la forma más común de meningitis siendo de instalación insidiosa y con síntomas inespecíficos. Los síntomas más comunes son fiebre y cefalea persistente. Al examen físico menos del 20% de los enfermos presentan rigidez de nuca u otros signos neurológicos focales. Dadas las similitudes con la meningitis tuberculosa en cuanto a las alteraciones en el LCR y la frecuencia con que la Tinta China es negativa en las meningitis por Criptococo (20-40%), estas dos entidades sólo pueden diferenciarse definitivamente mediante la determinación de antígeno del Criptococo o el cultivo del líquido cefalorraquídeo. El tratamiento antituberculoso debe iniciarse tan pronto como las manifestaciones clínicas y los hallazgos en el LCR sugieran meningitis tuberculosa. El retraso del tratamiento está asociado a mayor mortalidad. Aunque la terapia con corticoesteroides es inmunosupresora, el tratamiento coadyuvante y por tiempo limitado ha sido asociado a menor mortalidad y secuelas. Se pueden utilizar esteroides como la prednisona (1mg/kg/día) o dexametasona, que pueden ser gradualmente reducidos después de 1 a 2 semanas de acuerdo con los síntomas y ser descontinuados a las 4 a 6 semanas de iniciado el tratamiento.
e. Tuberculosis abdominal
La tuberculosis abdominal puede ser: • Gastrointestinal
• Mesentérica • Peritoneal • Genitourinaria
Las manifestaciones clínicas en la tuberculosis gastrointestinal pueden presentarse simplemente como una masa abdominal ya sea en la cercanía del estómago o del ciego. En este último caso puede a veces palparse una masa en el cuadrante inferior derecho del abdomen. La tuberculosis abdominal en sus variantes intestinales, mesentéricas y genitourinaria puede presentarse con frecuencia como un cuadro abdominal agudo.
Afortunadamente la tuberculosis abdominal más frecuentemente está localizada en los ganglios linfáticos mesentéricos o en el intestino delgado, y cuando se disemina al peritoneo produce ascitis. Los pacientes con tuberculosis peritoneal además de ascitis presentan síntomas constitucionales (fiebre, pérdida de peso). Puede estar presente hepatomegalia y adenopatías o masas abdominales. En estos casos el examen físico detecta la ascitis y la extracción y análisis del líquido permiten hacer el diagnóstico de la tuberculosis.
El diagnóstico de la tuberculosis peritoneal usualmente es presuntivo y se hace a través de una paracentesis que obtiene un líquido amarillento que a veces es turbio o
teñido de sangre (ver cuadro Nº 6). El líquido ascítico en una tuberculosis peritoneal es un exudado linfocítico, y la microscopía de la ascitis rara vez muestra BAAR. Hay que tomar en cuenta que un paciente severamente enfermo y emaciado tendrá bajos niveles séricos de albúmina y debido a ello el líquido no superará el umbral convencional de proteínas mayores de 3g/dl para clasificarlo como un exudado. En estos casos es importante calcular el cociente entre la concentración de proteína en la ascitis y en el suero que cuando es mayor a 0.5 indica exudado. Un ADA del líquido ascítico positivo contribuye al diagnóstico.
La ultrasonografía abdominal puede mostrar hallazgos compatibles con tuberculosis como ganglios mesentéricos o retroperitoneales aumentados de tamaño. Una tomografía abdominal puede identificar adenopatías necróticas o abscesos del psoas. Debe de realizarse una radiografía de tórax para descartar una tuberculosis pulmonar concomitante.
La tuberculosis gastrointestinal debe diferenciarse de la amibiasis, linfoma, cáncer de colon, plastrón apendicular y la Enfermedad de Crohn. La tuberculosis tubo-ovárica debe diferenciarse de una salpingitis, absceso o embarazo ectópico roto.
Otros diagnósticos diferenciales de la ascitis son:
• Trasudados: Insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia renal, síndrome nefrótico, hipertensión portal.
• Exudados: neoplasia, otras infecciones que causan peritonitis.
f. Pericarditis tuberculosa
Los pacientes con pericarditis tuberculosa se presentan con síntomas constitucionales (fiebre, pérdida de peso) y cardiovasculares (dolor torácico, disnea, tos, ascitis, edema de miembros inferiores).
Al examen físico se puede encontrar taquicardia, presión arterial baja, ruidos cardíacos apagados, frote pericárdico y signos de insuficiencia cardiaca derecha. La radiografía de tórax revelará una silueta cardiaca en garrafón y el Electrocardiograma (ECG) cambios en el segmento ST y onda T con complejos QRS de bajo voltaje. El diagnóstico definitivo a través de una pericardiocentésis y/o una ventana pericárdica con biopsia solo es seguro cuando se dispone de ecocardiograma y un cirujano experimentado. El líquido pericárdico es un exudado linfocítico, un ADA del líquido pericárdico positivo contribuye al diagnóstico. Los derrames pericárdicos rara vez revelan BAAR. Una pericardiocentésis terapéutica urgente es necesaria si hay tamponamiento cardíaco.
En lugares donde coexisten la tuberculosis y la infección por VIH, la tuberculosis siempre es la causa más probable de un derrame pericárdico. Otros diagnósticos diferenciales de un derrame pericárdico basado en las características del líquido son: • Trasudados: insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, hipotiroidismo.
• Exudados: Neoplasia, pericarditis bacteriana, colagenopatía.
En sitios remotos iniciar tratamiento empírico, a partir de la historia clínica y examen físico puede salvarle la vida a un paciente. Aunque el tratamiento empírico con esteroides y medicamentos antituberculosos usualmente resulta en resolución de los síntomas, el tratamiento definitivo incluye una pericardiectomía para evitar la aparición posterior de una pericarditis constrictiva por la cicatrización.
CUADRO Nº 4
4. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS EN LA PERSONA CON
INFECCION POR VIH.
En general el tratamiento de la tuberculosis es el mismo, tanto para personas con o sin VIH. En el caso de meningitis o pericarditis, el especialista determinará la necesidad de uso de esteroides o la prolongación del tratamiento antifímico.
a. Definiciones de casos de tuberculosis
La definición de caso está determinada por:
• Sitio de la Tuberculosis: pulmonar o extrapulmonar • Resultado de la baciloscopía: positiva o negativa • Tratamiento previo de TB: recaída, fracaso, abandono.
Esto se describe ampliamente en la Norma Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis. Así como también, el tratamiento de la Coinfección TB/VIH en el Capitulo VIII y las reacciones adversas y los criterios de ingreso hospitalario, que se desarrollan en el capitulo X.
El tratamiento antituberculoso dado como PRUEBA TERAPEÙTICA en cualquier categoría de tratamiento; es aquel que se administra cuando hay alta sospecha de tuberculosis y después de haber agotado todos los métodos diagnósticos (PPD, rayos X de tórax, baciloscopía, fibrobroncoscopía, cultivo BAAR, biopsia y Adenosindeaminasa) no se ha logrado demostrar la presencia del M. tuberculosis, pero se sigue sospechando clínicamente la enfermedad tuberculosa activa (ETA).
ÙNICAMENTE debe ser indicada por un médico especialista de un hospital de II
o III nivel de atencion. El paciente debe estar ingresado en un hospital de II o III nivel, para que la prueba terapéutica sea supervisada por el especialista y así constatar la resolución de la fiebre y mejoría clínica. El tiempo de hospitalización debe durar como mínimo 72 horas después de iniciada la prueba terapéutica pero tanto este como el seguimiento debe ser individualizado para cada caso, ya que si persisten los síntomas podemos estar ante otra infección oportunista o co-existencia de ambas infecciones (TB y otra infección oportunista).
Por lo que los establecimientos de salud del I Nivel de atención, deben seguir este tratamiento cuando el caso sea referido.
Estos casos deben ser ingresados a la PCT-5 con número correspondiente, como tuberculosis baciloscopía negativa o extrapulmonar, según su localización y deben ser notificados en el sistema de información. Cuando se termine el tratamiento debe egresarlo como TRATAMIENTO COMPLETO antituberculoso según categoría correspondiente.
En el caso que haya sido diagnosticado como una TB Extrapulmonar no necesita tomar BK al finalizar primera fase de la terapia antifimica para pasarlo a segunda fase de tratamiento.
b. Criterios de ingreso para el paciente coinfectado TB/VIH.
Un paciente coinfectado TB/VIH que presenta signos de insuficiencia respiratoria: taquipnea (>30 por min.), taquicardia (>120/min.), fiebre (>39ºC), hemoptisis, deterioro del estado general u otras condiciones que pongan en riesgo su vida según criterio clínico, debe ingresarse para su abordaje integral (estudio para otras enfermedades oportunistas, tratamiento, seguimiento). El paciente que se ingresa será manejado por el especialista.
c. Tuberculosis crónica, Tuberculosis Multidrogoresistente (TB/MDR) y Tuberculosis Extensivamente Drogoresistente (TB/XDR)
Estos casos deben ser referidos y manejados por un médico especialista en el Centro Nacional de Referencia para TB/MDR (Hospital Nacional de Neumología “Dr. José Antonio Saldaña”) en base a la Guía de Manejo Integral de Pacientes TB/multiresistentes, del Ministerio de Salud.
5. TRATAMIENTO CON ANTIRRETROVIRALES EN EL PACIENTE
CON TUBERCULOSIS.
a. Generalidades de la Terapia Antirretroviral (TAR)
El tratamiento con antirretrovirales es de por vida y es altamente efectivo ya que resulta en reducciones dramáticas de la morbilidad y la mortalidad en personas infectadas con VIH. Esto es factible si se cumplen 2 objetivos:
1. La disminución de la carga viral a niveles indetectables (<50 copias/mm³) lo cual a su vez permite,
2. La restauración paulatina del sistema inmunológico (aumento de linfocitos CD4).
En la actualidad existen ARV que pertenecen a 5 grupos terapéuticos:
1. Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa (INTI) 2. Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa (INNTI) 3. Inhibidores de proteasa (IP)
4. Inhibidores de fusión y entrada (IF y E) 5. Inhibidores de la integrasa CUADRO Nº 6 INTI INNTI IP IF y E Inhibidores de la Integrasa
Abacavir (ABC) Efavirenz
(EFV) Atazanavir (ATV)
Enfuvirtide (T20)
Raltegravir (RAL)
Didanosina (ddI) Etravirina
(ETR) Darunavir (DRV)
Maraviroc (MVC)
Emtricitabina(FTC) Nevirapina
(NVP) Fosamprenavir (FPV)
Estavudina (d4T) Indinavir (IDV)
Lamivudina (3TC) Lopinavir/Ritonavir (LPV/r) Tenofovir (TDF)* Nelfinavir (NFV) Zidovudina (AZT, ZDV) Ritonavir (RTV)** Saquinavir (SQV) Tipranavir (TPV) *Nucleótido ** Reforzador
Los medicamentos ARV comúnmente utilizados son los que integran los primeros tres grupos: INTI, INNTI e IP.
La terapia con ARV se construye combinando:
2 INTI* + 1 INNTI (Ej. zidovudina y lamivudina + efavirenz o nevirapina) o
2 INTI + 1 IP/r (Ej. zidovudina y lamivudina + lopinavir/ritonavir**)
* Los regímenes de 3 INTI (Ej.: ABC+ZDV+3TC o TDF+ZDV+ 3TC) han mostrado una menor eficacia en individuos con carga viral muy alta o enfermedad avanzada, pero el perfil favorable de interacciones podría hacer que se considere en casos individuales y en algunas comorbilidades como por Ej.: TB/VIH.
** Un IP no potenciado como el nelfinavir es una alternativa menos potente y aunque podría ser aceptable en algunos contextos, actualmente se prefiere los regímenes con IP reforzado con ritonavir.
En terapia antirretroviral es importante recordar que:
No existe la monoterapia
No todas las combinaciones de medicamentos son posibles o recomendables: o AZT y d4T (antagonismo demostrado)
o d4T y ddI (toxicidad concomitante) o 3TC y FTC (muy similares)
b. Regimenes de Terapia Antirretroviral
CUADRO Nº 7
RECOMENDACIONES DE TERAPIA CON ARV PARA ADULTOS Y ADOLESCENTES CATEGORÍA
DE RÉGIMEN ARV COMBINACIÓN REGÍMENES RECOMENDADOS
Primera línea 2 INTI +1 INNTI* AZT + 3TC (o FTC) + EFV AZT+ 3TC (o FTC) + NVP o TDF + 3TC (o FTC) + EFV TDF + 3TC (o FTC) + NVP**
Segunda línea 2 INTI + IP reforzado
Si d4T o AZT han sido usados en primera línea, usar TDF+3TC (o FTC) + IP/r
Si TDF ha sido usado en primera línea, usar AZT+3TC+IP/r***
Tercera línea OMS recomienda que los programas
nacionales desarrollen políticas para tercera línea que incluya
medicamentos como los inhibidores de integrasa e INNTI e IP/r de segunda generación tomando en cuenta recursos, disponibilidad y sostenibilidad.
* Etravirina es un INNTI que no se recomienda como terapia inicial por no existir experiencia en su uso.
**En caso de toxicidad por AZT se recomienda tenofovir. Solo en caso de no contar con tenofovir es aceptable utilizar d4T + 3TC (o FTC) + EFV o d4T + 3TC (o FTC) + NVP pero dada la toxicidad del d4T, OMS recomienda reducir progresivamente su uso y que los programas incorporen el tenofovir a su listado de medicamentos de primera línea.
*** No existen datos suficientes para recomendar un IP reforzado con ritonavir por encima de otro (ATV/r, FPV/r, LPV/r o SQV/r) y la selección debe basarse en las prioridades y disponibilidad de los programas, pero OMS recomienda ATV/r y LPV/r como IP/r de segunda línea.
c. Indicaciones de inicio de TAR
La terapia antirretroviral debe iniciarse en todas las personas con VIH que cumplen cualquiera de estas condiciones:
Historia de eventos de estádio clínico 3 ó 4 de OMS.
Conteo de linfocitos CD4 menor o igual a 350 células/mm3
Existen grupos de personas con infección por VIH en los cuales la terapia antirretroviral debe de iniciarse independientemente del conteo de linfocitos CD4:
Mujeres embarazadas
Pacientes con la coinfección TB/VIH
Pacientes con nefropatía asociada a VIH
Pacientes coinfectados con Virus de Hepatitis B (VHB) con indicación de tratamiento para este virus
En el caso de las mujeres embarazadas con VIH los objetivos pueden ser manejar su propia infección y/o maximizar la supresión virológica para reducir el riesgo de transmisión perinatal. En las mujeres que no tienen indicación de terapia antirretroviral para su propia salud puede considerarse descontinuar el tratamiento después del parto.
DETERMINACIÓN DE ESTADIOS CLÍNICOS DEL VIH EN ADULTOS Y ADOLESCENTES—CLASIFICACIÓN OMS 2006
Estadio clínico 1
Asintomático
Linfadenopatías generalizadas persistentes
Estadio clínico 2
Pérdida de peso moderada e idiopática (<10 % del peso corporal supuesto o real)1
Infecciones recurrentes de las vías respiratorias (sinusitis, amigdalitis, otitis media, faringitis)
Herpes zoster
Queilitis angular
Úlceras orales recurrentes
Erupciones papulares pruriginosas
Dermatitis seborreica
Onicomicosis
Estadio clínico 3
Pérdida de peso importante e idiopática2 (>10% del peso corporal supuesto o real)
Diarrea crónica idiopática de más de un mes de duración
Fiebre persistente idiopática (superior a 37.5°C, intermitente o constante durante más de un mes)
Candidiasis oral persistente
1
Al determinar el peso corporal de las mujeres embarazadas debe tenerse en cuenta el aumento de peso previsto durante la gestación.
Leucoplasia oral vellosa
Tuberculosis pulmonar
Infecciones bacterianas graves (neumonía, empiema, piomiositis, infecciones óseas o articulares, meningitis, bacteriemia)
Estomatitis, gingivitis o periodontitis ulcerativa necrotizante aguda
Anemia (<8g/dl), neutropenia (<500/ml) y/o trombocitopenia crónica (<50 000/ml) idiopáticas
Estadio clínico 43
Síndrome de desgaste por el VIH
Neumonía por Pneumocystis
Neumonía bacteriana grave recurrente
Infección crónica por herpes simple (bucolabial, genital o anorrectal de más de un mes de duración o visceral de cualquier localización)
Candidiasis esofágica (o traqueal, bronquial o pulmonar)
Tuberculosis extrapulmonar
Sarcoma de kaposi
Infección por citomegalovirus (retinitis o infección de otros órganos)
Toxoplasmosis del sistema nervioso central
Encefalopatía por VIH
Criptococosis extrapulmonar incluida la meningitis
Infección diseminada por micobacterias no tuberculosas
Leucoencefalopatía multifocal progresiva
Criptosporidiosis crónica
Isosporiasis crónica
Micosis diseminada (histoplasmosis extrapulmonar o coccidioidomicosis)
Septicemia recurrente (incluida la debida a salmonelas no tíficas)
Linfoma no Hodgkin de linfocitos B o cerebral
Carcinoma cervical invasivo
Leishmaniasis atípica diseminada
Nefropatía o miocardiopatía sintomática asociada al VIH
d. Determinación del momento apropiado para comenzar ARV en un paciente con infección por VIH en tratamiento antituberculoso.
En personas con infección por VIH y tuberculosis es necesario iniciar el tratamiento antituberculoso, seguido de TAR tan pronto como sea posible y dentro de las primeras 8 semanas después de inicio del tratamiento antituberculoso para:
3
Algunas especificaciones adicionales pueden ser incluidas a nivel regional como la tripanosomiasis americana (meningoencefalitis o miocarditis)
Evitar interacciones de medicamentos
Simplificar la identificación de efectos adversos
Mejorar la adherencia
Disminuir la incidencia y severidad del Síndrome Inflamatorio de Reconstitución Inmunológica (SIRI)
e. Interacciones entre medicamentos antituberculosos (IRPE) y antirretrovirales (ARV)
Las interacciones potenciales entre medicamentos pueden resultar en:
Inefectividad de los medicamentos antiretrovirales.
Incremento del riesgo de toxicidad por los medicamentos.
La Rifampicina induce la actividad del citocromo P450, un sistema enzimático hepático que metaboliza los Inhibidores de Proteasa (IP) disminuyendo sus niveles séricos significativamente y comprometiendo la terapia antirretroviral efectiva. Los Inhibidores No Nucleósidos de la Transcriptasa Inversa (INNTI) son metabolizados en menor grado. Tanto los IP como los INNTI pueden también afectar este mismo sistema enzimático y aumentar los niveles de Rifampicina aumentando el riesgo de hepatotoxicidad.
El tratamiento antirretroviral en la persona con tuberculosis no varía significativamente del de aquellas sin la enfermedad. Al no haber interacciones significativas entre los inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa (INTI) con los medicamentos antituberculosos, incluyendo la rifampicina, la terapia ARV se construye de la misma manera en cuanto a este grupo. En el caso de los Inhibidores No Nucleósidos de la Transcriptasa inversa (INNTI) aunque la rifampicina disminuye la concentración plasmática de estos, no lo hace de manera significativa por lo que desde el punto de vista clínico pueden usarse ambos el Efavirenz y la Nevirapina a la dosis convencional. Sin embargo dado el riesgo de hepatotoxicidad de la Nevirapina, es preferible usar efavirenz como primera opción.
f. Síndrome Inflamatorio de Reconstitución Inmunológica (SIRI)
Es una reacción inflamatoria que puede ocurrir cuando el sistema inmune de una persona con VIH mejora con terapia antirretroviral. Puede manifestarse varias semanas después de iniciada la terapia con los signos y síntomas de una infección oportunista (fiebre, inflamación, rubor o secreción en el sitio de la lesión o infección) que previamente no era percibida por un sistema inmune debilitado y que ahora es blanco de una respuesta inmune robustecida. Estos eventos pueden ser interpretados erróneamente como un fracaso del tratamiento antirretroviral o falla en el tratamiento antituberculoso.
Ante cualquier sospecha de SIRI en un paciente coinfectado TB/VIH debe referirse para manejo especializado.
g. Uso de Trimetoprim-Sulfametoxazol (TMP-SMX) como profilaxis para Pneumocystis jirovecii en pacientes coinfectados TB/VIH.
La profilaxis con Trimetoprim-Sulfametoxazol (TMP-SMX), también conocido como Cotrimoxazol previene en personas con VIH con un recuento de linfocitos CD4 menor a 200 células/mm3 la neumonía por Pneumocystis jirovecii. Previene además la toxoplasmosis en personas con VIH con un recuento de linfocitos CD4 menor a 100 células/mm3.
Toda persona que se ha establecido que está coinfectada con TB/VIH, incluyendo mujeres embarazadas, debe recibir profilaxis con TMP-SMX (1 tableta 160/800mg v.o. c/día) durante todo el tratamiento antituberculoso, independientemente de su conteo de linfocitos CD4 en el nivel donde se haya diagnosticado la coinfección. Esto se debe a que se ha observado reducciones importantes en la mortalidad probablemente atribuibles al impacto que tiene el TMP-SMX en contextos donde las infecciones bacterianas y la malaria son altamente prevalentes en las personas con VIH. Finalizado el tratamiento antituberculoso la decisión de continuar o no la profilaxis con TMP-SMX se debe hacer basada en el conteo de linfocitos CD4 por el médico especialista a cargo de la terapia antirretroviral.
La profilaxis con Trimetoprim-Sulfametoxazol (TMP-SMX) debe ser mantenida en todas las personas con VIH hasta que con tratamiento antirretroviral se haya logrado elevar el recuento de linfocitos CD4 por arriba de 200 células/mm3.
En conclusión todos los coinfectados TB/VIH deben recibir simultáneamente independientemente del conteo de CD4 tratamiento con: Antituberculosos, Antirretrovirales y Trimetoprim-Sulfametoxazol.
El manejo del paciente coinfectado TB/VIH se da en forma integrada entre los dos programas, el responsable del establecimiento de salud debe velar por que exista comunicación y coordinación entre los encargados de ambos programas.
En los pacientes coinfectados TB/VIH que se encuentren en
tratamiento antituberculoso, antirretroviral y que este recibiendo
profilaxis con TMP-SMX, el personal de salud por ningún motivo
debe suspender o modificar ninguno de ellos sin consultar con el
medico especialista.
6. TUBERCULOSIS Y VIH EN LA NIÑEZ
a- Epidemiología
En países en vías de desarrollo la prevalencia de VIH en niños con tuberculosis oscila entre 10% a 20%. En países de baja prevalencia los menores de 15 años representan 1.5% de todos los casos de TB/VIH pero en los de alta prevalencia este número puede ser hasta 4 veces mayor. En El Salvador la prevalencia de la coinfección TB/VIH en menores de 15 años representan 1% para el año 2008, lo que coloca al país en una situación de baja prevalencia para este grupo de edad, a pesar de ser la enfermedad oportunista más importante en los pacientes con VIH.
Los niños con VIH rara vez tienen tuberculosis pulmonar con baciloscopía positiva por lo que casi nunca son fuente de infección.
La presencia de tuberculosis en los niños, es un indicador del fracaso en el control de la tuberculosis pulmonar baciloscopía positiva en los adultos. La edad más frecuente de presentación es en menores de 5 años.
A diferencia de otras infecciones oportunistas en el paciente pediátrico con VIH el conteo o porcentaje de linfocitos CD4 no es un buen indicador de riesgo de enfermedad tuberculosa. La tuberculosis congénita es rara pero ha sido reportada en hijos de madre VIH (+) con Tuberculosis.
b. Patogénesis
La enfermedad tuberculosa en los niños usualmente se desarrolla a partir de la infección primaria, a diferencia de los adultos en los cuales la enfermedad tuberculosa resulta de la reactivación de la infección primaria. La edad en la que ocurre la infección determina el patrón de la enfermedad primaria. Los niños usualmente presentan enfermedad de los ganglios del mediastino y los niños menores de 5 años son particularmente susceptibles a las formas diseminadas de tuberculosis después de la infección primaria. En la edad preescolar y escolar, puede encontrarse la TB en forma de cavitaciones, las cuales son fuente de diseminación como el adulto.
c. Manifestaciones clínicas
La forma más común de tuberculosis en los niños con o sin VIH es la tuberculosis pulmonar no bacilífera. Usualmente la tuberculosis en los niños se sospecha debido a
1. Contacto con un adulto o un niño mayor con tuberculosis pulmonar baciloscopía positiva.
3. Síntomas respiratorios como tos de más de 2 semanas de duración. 4. Formas diseminadas de la infección.
5. Forma cavitada en preescolares y escolares.
En general la presentación de la enfermedad tuberculosa no difiere mucho en el niño infectado con VIH, del que no tiene la infección; sin embargo las manifestaciones clínicas en los niños con VIH suelen ser más severas y de mucha más variedad de presentaciones, que pueden resultar difíciles de diferenciar de otras infecciones oportunistas.
El compromiso pulmonar puede ser evidente en muchos casos manifestado por consolidación alveolar, neumonitis y adenopatías hiliares y mediastinales. Pueden existir atelectasias producidas por la compresión de las adenopatías hiliares o de los granulomas endobronquiales. Los niños con VIH son más propensos a presentar sintomatología profusa como fiebre y tos, además de manifestaciones atípicas como infiltrados multilobares o diseminación intersticial. En algunos casos se puede ver una enfermedad rápidamente progresiva con meningitis o sepsis sin mucho o ningún compromiso pulmonar. Tanto la infección por VIH como la edad temprana, aumentan el riesgo de enfermedad miliar y meningitis, la cual es de difícil diagnóstico ya que
no presentan la sintomatología o signología clínica característica. Los niños
mayores suelen tener una evolución similar a la del adulto con cavitaciones y compromiso lobar apical.
Aunque las enfermedades respiratorias son muy comunes sobre todo en los niños menores de 5 años, los síntomas respiratorios que persisten después de un curso de antibióticos de amplio espectro, deben sugerir el diagnóstico de tuberculosis. Al examen físico a veces pueden detectarse signos de consolidación pulmonar o de derrame pleural en un infante que no se observa agudamente enfermo. Ante la sospecha de tuberculosis, es importante también la búsqueda de signos clínicos adicionales sugestivos de la infección por VIH, que deberá confirmarse con exámenes de laboratorio.
d. Diagnóstico
El diagnóstico de tuberculosis pulmonar es difícil en niños, porque los menores de 10 años, rara vez expectoran adecuadamente una muestra de esputo. Los niños pequeños usualmente se tragan el esputo por lo que el lavado gástrico, cuando se dispone de cultivo para M. tuberculosis, puede aportar en ocasiones la confirmación bacteriológica de la sospecha clínica. Otro método utilizado es la expectoración inducida.
Para descartar enfermedad tuberculosa en el recién nacido al momento del parto debe enviarse: macerado de placenta para cultivo BAAR y tipificación, evaluación anatomopatológica de la placenta y centrifugado de liquido amniótico (10 cc) para cultivo BAAR y tipificación.
EL RESULTADO DE LA PRUEBA DE TUBERCULINA GENERALMENTE ES NEGATIVO, PERO ELLO NO DESCARTA LA ENFERMEDAD TUBERCULOSA
ACTIVA (ETA). e. Prueba de tuberculina (PPD)
La prueba de tuberculina o test de Mantoux es un derivado proteínico purificado de bacilos tuberculosos también conocido por sus siglas en inglés: PPD (Purified Protein Derivative). La prueba de tuberculina se realiza inyectando intradérmicamente 2 Unidades de tuberculina en la superficie anterior del antebrazo en la unión del tercio medio con el tercio superior. Es fundamental que la aplicación sea intradérmica, lo que produce una elevación visible de la piel, que desaparece en un lapso de 1 a 2 horas. Una persona inmunocompetente que está o ha estado infectada por M.
tuberculosis, desarrolla hipersensibilidad a la tuberculina demostrable por una
reacción en 24 - 48 horas.
El resultado de la prueba de tuberculina, puede ser influenciada por la vacunación BCG. Una prueba de tuberculina en general es considerada positiva cuando la induración es mayor o igual a 5 mm. en una persona infectada con VIH también se considera positiva cuando es igual o mayor a 5 mm. Una prueba de tuberculina positiva no hace diagnóstico de enfermedad tuberculosa, pero ante la presencia de síntomas y signos, rayos X y/o biopsia sugestivos, puede abonar a favor de dicho diagnóstico no se repita
Entre las condiciones que producen una prueba de tuberculina falsamente negativa están:
Desnutrición
Cáncer
Infecciones virales y bacterianas severas
Enfermedad Tuberculosa Activa (ETA)
Terapia crónica con esteroides u otros medicamentos inmunosupresores
Sida
Técnica de aplicación inadecuada de la PPD
f. Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de la tuberculosis pulmonar en niños con VIH incluye: neumonía bacteriana, la neumonitis intersticial difusa y la neumonía por
Pneumocystis Jirovecii.
El diagnóstico diferencial de la tuberculosis pulmonar en la niñez incluye otras condiciones que se presentan con síntomas respiratorios crónicos tales como: asma,
cuerpo extraño, bronquiectasia, fibrosis quística, reflujo gastroesofágico severo, tos ferina, cardiopatías.
La forma diseminada de TB es fácilmente confundida con Histoplasmosis y otras micosis.
g. Tratamiento
i. Tratamiento de la TB en la niñez
El tratamiento antituberculoso de los niños, inicia identificando un adulto responsable del tratamiento que usualmente, pero no siempre, es la madre. Es importante recordar que cuando un niño tiene TB, generalmente uno o ambos padres también están enfermos.
Los regímenes de tratamiento contra la tuberculosis y las dosis de medicamentos en mg/Kg. de peso corporal son igual en los niños que en los adultos. Los niños por lo general toleran bien los medicamentos antituberculosos y los efectos adversos serios son raros. No todos los medicamentos antituberculosos tienen presentaciones pediátricas por lo que en ellos necesariamente deben de fraccionarse las tabletas para lograr la dosis por Kg. de peso.
ii. Tratamiento del VIH en la niñez
La terapia con ARV en niños es similar a la de los adultos, con la salvedad que algunos de los medicamentos existentes para los adultos no están disponibles en formulaciones pediátricas para su administración por Kg. de peso o área de superficie corporal.
Las opciones de primera línea para los niños dependen de la existencia de la presentación pediátrica, pero también de la capacidad para ser adherentes al régimen e incluyen:
- AZT1 + (3TC o FTC2) + NVP3 o EFV4
Combinaciones de INTI alternativos, con efectos secundarios que generan preocupación a pesar de su eficacia demostrada o que se reservan para una segunda línea terapéutica o combinaciones de una dosis al día, a usarse en adolescentes en condiciones donde la adherencia es una preocupación importante: - ABC5 + (3TC o FTC2)
- ddI6 + FTC2 - TDF7 + FTC2
1. En el caso de toxicidad hematológica por Zidovudina (AZT) se puede sustituir con Estavudina (D4T) o Abacavir (ABC) 2. Si se dispone de Entricitabina (FTC) se puede utilizar en mayores de 3 meses con la administración de una sola dosis
diaria
3. Nevirapina (NVP) es el tratamiento de elección para menores de 3 años de edad, se puede utilizar como medicamento alternativo en los mayores de 3 años que no puedan deglutir pastillas. Se prefiere como tratamiento de elección en mujeres
postpuberales en edad fértil o con riesgo de embarazo, debe de utilizarse con precaución en las mujeres con valores de CD4 ≥ 250 cel/ml por el riesgo de hepatotoxicidad.
4. Efavirenz (EFV) es el tratamiento de elección para niños mayores de 3 años que puedan deglutir pastillas. Se debe de evitar su uso durante el embarazo o en adolescentes post puberales que estén en riesgo de embarazo. Se puede utilizar como medicamento alternativo en la terapia concomitante con rifampicina
5. Existe riesgo potencial de hipersensibilidad al Abacavir (ABC) por lo que se recomienda observar las primeras 8 semanas de tratamiento.
6. El uso de la Didanosina (ddI) se prefiere para ser utilizado como medicamento de segunda línea sin embargo puede utilizarse en los esquemas de primera línea en los adolescentes mayores de 40 kg. en su presentación de 400 mg. Con capa entérica como una dosis única al día
7. El uso de Tenofovir (TDF) se reserva para adolescentes post puberales o con desarrollo sexual secundario estadio 4 de la escala de Tanner, para ser usado como una dosis única al día
Régimen alternativo:
- AZT + 3TC+ ABC
El uso de la combinación de tres INTI se recomienda como régimen de inicio en los pacientes que reciben Rifampicina como tratamiento antituberculoso, en aquellos pacientes en que haya problemas de adherencia o en los pacientes que no se puede utilizar regímenes que contengan Inhibidores No Nucleósidos de la Transcriptasa Inversa (INNTI) o Inhibidores de Proteasa (IP). Los datos de la experiencia de este tipo de régimen en niños son limitados pero en estudios de adultos muestra una actividad virológica menos potente comparada con los que utilizan INNTI o IP.
Los IP en entornos de recursos limitados se recomienda sean reservados para el tratamiento de segunda línea. El inhibidor de proteasa preferido es el Lopinavir/ritonavir.
En los niños, al igual que en los adultos, el tratamiento con ARV se indica utilizando los recuentos de linfocitos CD4. En los niños menores de 5 años el recuento absoluto de CD4 suele variar más que el porcentaje por lo que actualmente se considera en esta población útil el porcentaje de CD4.
El monitoreo de la respuesta al tratamiento se hace como en los adultos a través del seguimiento clínico, conteo de CD4 y carga viral.
CUADRO Nº 8
RECOMENDACIONES PARA TARV EN NIÑOS CON VIH SEGÚN CD4 Y DE ACUERDO CON LA EDAD
EDAD < 24 MESES* 24-59 MESES >5 AÑOS
Número de CD4 Iniciar todos** <750 c/mm3 < 350c/mm3
Porcentaje de CD4 Iniciar todos ** <25% N.A.
*En contextos con acceso pleno a monitoreo con linfocitos CD4 se puede escoger aplicar criterios clínicos e inmunológicos para iniciar TARV en niños de 12-23 meses.
iii. Tratamiento en los niños coinfectados TB/VIH
El manejo concomitante de los niños coinfectados TB/VIH es similar al de los adultos y está complicado por las mismas interacciones medicamentosas e igual incertidumbre sobre el momento más oportuno para utilizar ARV. Al igual que en los adultos es prioritario el tratamiento de la tuberculosis que a diferencia de la TAR nunca debe diferirse.
La recomendación de tratamiento de primera línea para los niños coinfectados por TB y VIH es el régimen con 3 INTI (AZT o d4T + 3TC+ABC) con las mismas consideraciones acerca de la potencia que se han hecho para los adultos. Como alternativa los niños mayores de 3 años pueden ser manejados con un régimen de tratamiento que incluya Efavirenz. Los niños menores de 3 años no deben recibir Efavirenz debido a la falta de información sobre la dosificación. Un régimen con Nevirapina únicamente se debería plantear cuando no haya otra opción. El uso de Inhibidores de Proteasa en niños con TB/VIH está sujeto a las mismas restricciones (no usar IP no reforzados) y modificaciones (ajustar el ritonavir) que en los adultos.
CUADRO Nº 9
RECOMENDACIONES PARA TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO MIENTRAS RECIBEN REGÍMENES CON TAR DE PRIMERA LÍNEA
TIPO DE RÉGIMEN TAR DE PRIMERA LÍNEA RÉGIMEN DE TAR AL MOMENTO DE OCURRIR LA TB OPCIONES
De Elección AZT+3TC/FTC+ EFV/NVP Continuar AZT+3TC+ EFV
Substituir NVP por EFV O
Substituir por 3 INTI O Continuar
Alternativo ABC/D4T+ (3TC/FTC)+ EFV/NVP
ddI + FTC+ EFV/NVP TDF+ FTC+EFV/NVP
Continuar ABC + 3TC + EFV Continuar d4T+3TC+EFV
Substituir NVP por EFV O
Substituir por 3 INTI Continuar ABC+3TC+NVP
Substituir NVP por EFV O
Substituir por 3 INTI Continuar d4T+3TC+NVP
De simplificación AZT+3TC+ABC Continuar 3 INTI
CUADRO Nº 10
RECOMENDACIONES DE ARV PARA NIÑOS CON VIH QUE DESARROLLAN TUBERCULOSIS MIENTRAS RECIBEN REGÍMENES CON ARV
TIPO DE RÉGIMEN ARV RÉGIMEN DE ARV AL MOMENTO DE OCURRIR LA TB OPCIONES Primera línea preferido AZT+3TC+ EFV* o AZT+3TC+ NVP**
Continuar AZT+3TC+ EFV Substituir NVP por EFV
o
Substituir por 3 INTI o Continuar AZT+3TC+NVP Primera línea alternativo ABC + 3TC + EFV* o d4T +3TC + EFV* o ABC+3TC+NVP** d4T+ 3TC+ NVP**
Continuar ABC + 3TC + EFV Continuar d4T+3TC+EFV
Substituir NVP por EFV o
Substituir por 3 INTI o
Continuar ABC+3TC+NVP
Substituir NVP por EFV o
Substituir por 3 INTI o Continuar d4T+3TC+NVP Primera línea, Excepcional por simplificación, toxicidad o interacciones 3 INTI Continuar 3 INTI Segunda línea AZT + 3TC + LPV/r
- Continuar AZT + 3TC + LPV/r e incrementar RTV y LPV en una relación 1:1 para lograr una dosis
terapéutica plena de LPV Segunda línea alternativo ABC + 3TC + LPV/r o d4T + 3TC + LPV/r
- Continuar ABC + 3TC + LPV/r e incrementar RTV y LPV en una relación 1:1 para lograr una dosis
terapéutica plena de LPV
- Continuar d4T + 3TC + LPV/r e incrementar RTV y LPV en una relación 1:1 para lograr una dosis
terapéutica plena de LPV
*En mayores de 3 años ** En menores de 3 años porque en ellos no se conoce la dosis de Efavirenz. Asegurarse que reciban NVP a la dosis máxima de 200 mg/m2 por dosis c/12 horas.
h. Profilaxis con TMP-SMX (Cotrimoxazol) en la niñez con la coinfección TB/VIH
La neumonía por Pneumocystis jirovecii es una causa importante de muerte en los niños con VIH que no reciben profilaxis con TMP-SMX. Existe evidencia sobre la eficacia de esta profilaxis en reducir la morbilidad y mortalidad por todas las causas en niños con VIH incluyendo aquellos con tuberculosis.
Las profilaxis con TMP-SMX también se recomiendan en todos los niños con exposición perinatal al VIH a partir de las 4-6 semanas de edad hasta que la infección por VIH se ha logrado descartar.
Los niños con historia de reacciones adversas severas al TMP-SMX u otras sulfas así como los que padecen de deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa no deben recibir TMP-SMX.
Aunque el TMP-SMX es un medicamento seguro y los efectos adversos son raros es importante el monitoreo clínico con particular énfasis en reacciones cutáneas y síntomas como náusea, vómitos e ictericia.
CUADRO Nº 11
DOSIS RECOMENDADAS DE PROFILAXIS CON TMP-SMX POR EDAD Y PESO
7. PREVENCIÓN DE LA TUBERCULOSIS EN LAS PERSONAS CON INFECCION POR VIH Y CONTROL DE INFECCIONES.
La mejor manera de prevenir la tuberculosis, es dar tratamiento efectivo a las personas con tuberculosis infecciosa para interrumpir la cadena de transmisión. Se consideran infecciosos los casos de tuberculosis de las vías respiratorias (pulmonar y laríngea). Los pacientes con tuberculosis extrapulmonar no se consideran infecciosos.
La vacuna con BCG (Bacilo Calmette-Guerin) es una forma de prevención específica contra las formas graves de TB en niños. La Terapia Preventiva con Isoniacida en personas con infección por VIH es otra forma de prevención contra la TB, al igual que las medidas de control de infecciones.
EDAD Y/O PESO DOSIS DIARIA DE TMP/SMX
< 6 meses o 5 kg 20 mg / 100 mg
6 meses a 5 años o 5 a 15 kg 40 mg / 200 mg
6 a 14 años o 15 a 30 kg 80 mg / 400mg
a. Rol de la BCG en la prevención de la tuberculosis en personas con infección por VIH
La BCG es una vacuna viva atenuada derivada del Mycobacterium bovis. Se aplica de forma intradérmica y la dosis usual es 0.1 ml. La BCG puede proteger a los niños de las formas severas y diseminadas de la tuberculosis como la tuberculosis meníngea o miliar. La vacuna tiene poco o ningún efecto en disminuir la tuberculosis pulmonar en la edad adulta.
En aquellos lugares donde existen servicios de atención a infectados por el VIH adecuados, se puede considerar retardar la vacunación con BCG en recién nacidos de madres VIH positivas hasta que se confirme que estos niños son VIH negativos, con la realización de carga viral en las primeras 48 horas del nacimiento y esta se reporte indetectable, se puede vacunar BCG, si tenemos duda si el RN está infectado es mejor diferir la vacunación.
b. Terapia Preventiva con Isoniacida (TPI)
La Terapia Preventiva con Isoniacida (TPI) la indica el medico responsable que realiza el descarte de enfermedad tuberculosa activa (ETA) y se realiza administrando Isoniacida 5 mg/kg/día hasta un máximo de 300mg. por día durante 9 meses.
Se administrará TPI a toda persona con infección por VIH, que NO presenta signos y síntomas de enfermedad tuberculosa (fiebre, tos en el momento de la consulta, pérdida de peso y sudoración nocturna) independientemente se cuente o no con PPD, y a las personas con infección por VIH sin los síntomas anteriores que sean contacto intradomiciliar de un caso de tuberculosis bacilifera.
La TPI se administrara nuevamente a los dos años de haber finalizado el régimen previo de nueve meses, previo descarte de enfermedad tuberculosa activa (ETA) y las veces que sea necesaria cuando la persona con VIH sea contacto de un caso bacilífero.
En menores de diez años con VIH y después de haber descartado enfermedad tuberculosa mediante criterios de Stegen y Toledo independientemente del valor de la PPD.
El responsable del estudio y notificación en el libro de registro de la TPI será la enfermera/o del establecimiento donde se ha visto por primera vez al paciente. Recordar que la fiebre puede ser el único síntoma que se presente y a veces esta puede ser imperceptible.
El paciente asistirá cada 15 días al establecimiento de salud, donde la enfermera/o encargada/o del programa de TB proporcionará el medicamento previamente indicado y documentará la adherencia y/o ausencia de toxicidad por el medicamento.
