www.elsevier.es/mexoftalmo
ARTÍCULO
DE
REVISIÓN
Uso
de
terapia
antifactor
de
crecimiento
vascular
endotelial
en
patología
corneal
Tomás
Rojas
∗,
Cristian
Cumsille,
Rodrigo
Castillo,
Daniel
García,
Álvaro
Henríquez,
Rodrigo
Lacroix
y
Javier
Corvalan
ServiciodeOftalmología,DepartamentodeCórnea,HospitalSanJuandeDios,SantiagodeChile,Chile
Recibidoel2dediciembrede2013;aceptadoel19demarzode2014 DisponibleenInternetel4dejuliode2014
PALABRASCLAVE Neovascularización; Bevacizumab; Ranibizumab; Córnea; Antifactorde crecimientovascular endotelial Resumen
Objetivo: Generarunarevisión actualizadasobre elusode anti-VEGFen eltratamientode trastornosneovascularesqueafectanestructurasdelsegmentoanteriordelojo,principalmente lacorneal.
Método: Serealizóunabúsquedasistematizadamediante[MeSHTerms]enMEDLINE,LICACS, webofknowledge,CochraneLibrary,EMBASE,CINAHL,SCISEARCH,conlostérminos específi-coscórnea,bevacizumab,anti-VEGFyranibizumab.Laselecciónfuerealizadapor2revisores independientes.
Resultados: Se seleccionaros37 artículos que incluyendesde ensayosclínicos aleatorizados hastaestudiosexperimentalesenanimales.
Larespuestaalaterapiaanti-VEGFesvariable,enfuncióndeltipodelesiones,lacronicidad ylaextensióncornealdelaneovascularización,elprocesodelaenfermedad,laformulación demedicamentoysuvíadeadministración.Losagentesanti-VEGFsonespecialmenteefectivos cuandoseadministranprecozmente,antesdequeocurrancambiosanatómicos.
Lavíadeadministracióntieneunpapelfundamental.Así,lavíasubconjuntivalpuedeser másapropiadaparalaneovascularizaciónfocal,profundayperiférica,mientrasquela neovas-cularizaciónsuperficialdifusaconafectacióncornealcentralpuedetratarsemejoratravésde laaplicacióntópica.
Conclusiones:Losresultadosobtenidosenensayosenanimalesyenhumanosjuntoconla tole-ranciadelospacientesofrecenunaperspectivaalentadoraparaelpapelpotencialdeagentes anti-VEGF eneltratamientodela neovascularizacióndelsegmentoanterior.Esnecesariala realizacióndeensayosclínicoscontroladosaleatorizadosparaestableceralargoplazola segu-ridad,laeficaciaylaspautasdedosificaciónparaelusodeanti-VEGFenlaneovascularización corneal.
©2013SociedadMexicanadeOftalmología.PublicadoporMassonDoymaMéxicoS.A.Todoslos derechosreservados.
∗Autorparacorrespondencia:DubleAlmeida1730, ˜Nu˜noa,SantiagodeChileCP:7750029.
Correoelectrónico:rojas.tomas@gmail.com(T.Rojas). http://dx.doi.org/10.1016/j.mexoft.2014.03.005
KEYWORDS Neovascularization; Bevacizumab; Ranibizumab; Cornea; Anti-vascular endothelialgrowth factor
Useofanti-vascularendothelialgrowthfactortherapyincornealdisease
Abstract
Objective:Togenerateanupdatedreviewontheuseofanti-VEGFforthetreatmentof neo-vasculardisordersaffectingstructuresintheanteriorsegmentoftheeyeball,especiallythe cornea.
Method: AsystematicresearchwasperformedonMEDLINE,LICACS,webofknowledge, Coch-rane Library, EMBASE, CINAHL andSCISEARCH using the MeSH Terms cornea, bevacizumab, anti-VEGFandranibizumab.Theselectionwasmadeby2independentreviewers.
Results:Thirty-sevenarticleswereselectedrangingfromrandomizedclinicaltrialsto experi-mentalanimalsstudies.
The response to the anti-VEGF therapy is variable depending on the type of lesion, chronicity andthe corneal extension ofthe neovascularization, course ofthe illness, drug formulation,androuteofadministration.Theanti-VEGFagentsarespeciallyeffectiveswhen administratedearlyinanearlystateoftheillness,beforeanatomicalalterationsoccur.
Therouteofadministrationplaysasignificantrole.Thesubconjunctivalroutemightbemore appropriateforthefocal,deepandperipheralneovascularization,whilecasesofdiffuseand superficialneovascularizationwithcentralcornealaffectationmaybebesttreatedwithtopical application.
Conclusions:Theresultsobtainedfromthehumanandanimaltrialsalongwiththetolerance ofthepatientsprovideapromisingperspectiveforthepotentialroleofanti-VEGFagentsin thetreatmentofanteriorsegmentneovascularization.Randomizedcontrolledtrialsareneeded toestablishlong-term safety,efficacy anddosingguidelinesfor theuseofanti-VEGFinthe treatmentofcornealneovascularization.
©2013SociedadMexicanadeOftalmología.PublishedbyMassonDoymaMéxicoS.A.Allrights reserved.
Introducción
Lacórneaesuntejidoconectivonormalmenteavascular y transparenteque sirve como barrera mecánica, siendola superficierefractivaanteriordelojo1.Latransparencia cor-nealestáenrelacióndirectaconunbalancecomplejoentre suscomponentescelularesycapashistológicas2.
La angiogénesis esel procesode formación de nuevos vasosapartir devasos sanguíneospreexistentesy corres-ponde a un proceso clave en la patogenia de un gran númerodetrastornosqueafectanelsegmentoanteriordel ojo.
Lacórnea,normalmenteavascular,sepuedevascularizar ensituaciones de desequilibrioentre losestímulos angio-génicosy antiangiogénicos, las cuales conllevan una gran produccióndefactoresproangiogénicos(factoresde creci-mientovascular endotelial[VEGF]),factor decrecimiento básicodefibroblastosymetaloproteinasas)yunadeficiencia enlos factores antiangiogénicos (receptorsoluble VEGF-2 [sVEGFR-2osftl-1,factorderivadodelepitelio,angiostatina yendostatina])3.ElVEGFesunaglucoproteína homodimé-rica de 48kDa. El VEGF-A (VEGF165) es el miembro más importantedeesta familiadeproteínas4.Otrosmiembros incluyenelfactordecrecimientoplacentario(PIGF), VEGF-B,VEGF-CyVEGF-D,VEGF-EyVEGF-F.LosVEGFpromueven laproliferacióndelendoteliovascular,lamigraciónyla for-macióndevasos.Tambiénaumentanlafiltraciónvasculary promuevenlaquimiotaxisdemonocitosylaproducciónde célulasBenratones,indicandounpapelclavedelVEGFen
lainflamación5.ElVEGFseunea2miembrosdereceptores delafamiliatirosinacinasa,receptor(VEGFR)-1yVEGFR-2, tambiénconocidoscomo Flt-1yKDRrespectivamente1. El VEGFR-2 es considerado como el principal receptor VEGF y media los efectos proliferativos de VEGF en las célu-las del endotelio. La unión de VEGF con VEGFR-2 induce la dimerización y la autofosforilación subsecuente de los receptorespordominioscinasaintracelulares,loquegenera unase˜nalintracelularmitógenicayproliferativa6.ElVEGF-C yelVEGF-DseunenalVEGFR-3,otromiembrodereceptores tirosinacinasa.
Existe una gran variedad de trastornos que pueden inducirla neovascularización(NV) corneal,tales comolas enfermedades inflamatorias, infecciosas, degenerativas y traumáticas7.LaNVesunacausamayordeceguera,afecta al4.14%delospacientesquesolicitanevaluaciónde urgen-cia,aproximadamente1.4millonesdepersonasala˜no8.
Existen reportes que indican que las enfermedades infeccionas, el uso extendido de lentes de contacto y la vascularizaciónsecundariaal trasplantedecórneasonlas causasprincipalesdeNVcorneal9.Lostratamientos actua-lesdelaNVcornealincluyenantiinflamatoriosesteroideosy noesteroideos,terapiafotodinámica, fotocoagulacióncon láser, diatermia con aguja fina y trasplante de conjun-tiva,limboymembranaamniótica9---11.Todasestasopciones tienen una eficacia clínica limitada y múltiples efectos adversos, entre los cuales se incluyen especialmente el aumentodelapresiónintraocularyeldesarrollodela opa-cidadcapsularposterior.
Ninguno delostratamientosantesmencionadosapunta hacialosmediadoresmolecularesdelaangiogénesis.
LanecesidaddeVEGFparalaNVcornealfuedemostrada porprimeravezenunmodelo enratones12.Seprodujoun aumentodelVEGFcomoconsecuenciadelaheridacorneal yposteriormentelaNVdeesta,lacualfuebloqueada por anticuerposanti-VEGF.
Numerososestudiosyensayosclínicoshandemostradola eficaciayseguridaddelosagentesanti---VEGFbevacizumab (Avastin;Genentech/Roche),ranibizumab(Lucentis; Gene-tech/Roche), y pegaptanib (Macugen; EyeTech,Inc) enel tratamientodepatologíaretiniana13---15.
Existen múltiplesestudios recientesquedemuestran la eficaciadelosagentesanti-VEGFfrentealaNVcorneal.
Se ha mostrado la utilidad de los anti-VEGF en redu-cirlaNV cornealenmodelosanimalesyhumanos,lo cual constituye un éxito terapéutico inicial, demostrando una reducciónparcialdelaNVatravésdeadministracióntópica, subconjuntivaleintraoculardebevacizumab1,10,16---19.
Existen múltiples estrategias anti-VEGF, incluyendo el usodeanticuerposanti-VEGF,(bevacizumab),derivadosde anticuerpos (ranibizumab), aptámeros de ácido nucleico (pegaptanib),VEGF-trap,ARNdeinterferenciaeinhibidores dela tirosinacinasa (lapatinib, sunitinib,sorafenib, axiti-nibypazopanib),loscualesestándisponiblesendiferentes camposdelamedicina20.
ElranibizumabeselfragmentoFabdelmismoanticuerpo
usadoparacrearelbevacizumab, peroseha depuradosu afinidad paraunirsealVEGF-A. El pegaptanibes un aptá-meroribonucleicode24basesqueuneespecíficamentela isoforma VEGF-165; fueel primer agente anti-VEGF apro-bado por la FDA para el tratamiento de la degeneración macularasociadaalaedad.Suespecificidad alaisoforma VEGF-165puedeexplicarsumenorefectoalcompararlocon ranibizumabybevacizumab.
ElVEGF-trapcreadocombinandoelsegundodominiode VEGFR-1yeltercerdominiodeVEGFR-2conunfragmento IgGFc21eselbloqueadorconmayorafinidadactualmenteen uso,actúa comoreceptorse˜nueloparatodaslasisoformas deVEGF-A, ademásde unirPIGF-1yPIGF-2. Otraventaja potencial de VEGF-trap es su mayor vida media; la acti-vidad de unión deVEGF-trap al día 79 dela inyección es comparablealdía30postinyecciónderanibizumab21.
Otraaproximaciónterapéuticaaltratamientoanti-VEGF eselusodelosARN silenciadores(siRNA, delingléssmall
interferingRNA)parainhibirlosgenesdeVEGF.LossiRNA
son fragmentos ARN doble hebra que son homólogos a los genes que deben suprimir. Después de procesados, una ARNasa III los incorpora al ARN induciendo comple-jos silenciadores que degradan el ARNm de una manera específica22,23.
Los siRNA no se replican en células de mamíferos22 y puedentenersoloefectostransitorios,sinembargoseestá probando el agente siRNA, bevasiranib y SIRNA-027 (su objetivoesVEGFyVEGFR-1respectivamente).VEGFsiRNA reducelaexpresiónysecrecióndeVEGFencélulascorneales humanasinvitroylaNVcornealenratonesenvivo24---27.
DentrodelascaracterísticasdelVEGF,ademásde estimu-larlaangioylinfangiogénesisseleconsideraquimiotáctico paralosmacrófagose inductordesuactivación,porende losfármacosanti-VEGFnosoloinhibenlaNVsinotambién puedendesempe˜narunpapelenlaremodelacióncorneal28.
Métodos
Larevisiónsistemáticadelaliteraturafuerealizadapor2 investigadoresindependientes enabrildel2013 y actuali-zadaenoctubredel2013.Nohubo restricciónpor idioma yserevisólaliteraturagris. Las basesdedatos consulta-dasfueron MEDLINE,LICACS,webofknowledge,Cochrane Library, EMBASE, CINAHL y SCISEARCH, en las cuales se realizólabúsquedadetérminosespecíficos«cornea» [MeSH-Terms] OR of «bevacizumab» [Text Word] + «anti-VEGF» [MeSHTerms] OR «Ranibizumab» [Text Word]. Los artícu-losfueron seleccionadospor unrevisorfinal con el apoyo de la biblioteca oftalmológica de la Sociedad Chilena de Oftalmología.Seincluyeron37artículos:unmetaanálisis,8 revisiones/actualizaciones,2ensayosclínicosaleatorizados enhumanos, 14 ensayos clínicos prospectivos enratones, unensayoclínicoprospectivoenbovinos,7seriesdecasos intervencionalesnoaleatorizadosenhumanos,2casos clí-nicosy2cartasaleditor.Serealizóunanálisisporseparado delopublicadosegúnlasdistintaspatologíasdepolo ante-riorconsiderándose:injertocorneal,quemadurasporálcali, herpes,pterigiónyenfermedadesalérgicaseinmunológicas delsegmentoanterior.
Injerto
corneal
Elrechazodelaloinjertoesunadelasprincipalescausasde fracasodelas queratoplastiaspenetrantesy,porlotanto, unaindicaciónprincipalparalarepeticióndelasmismas29. Unodelosfactoresderiesgomáscomunesquecontribuyen alrechazodelinjertoeslaNV30---32.Elriesgodeunareacción inmuneesdeaproximadamenteun50%enunacórnea vas-cularizadaencomparaciónconel10%enunaavascular17,33. Enanimales,sehadocumentadoelaumentoenlatasa desupervivencia del injerto después del tratamiento con anti-VEGF34---36.
Enrelaciónconlosvasossanguíneoscorneales,existen peque˜nos vasoslinfáticos,ensumayoríainvisiblesbajola lámparadehendidura,locualconduceaunmayorriesgode rechazodelinjerto23.
Enlosúltimosa˜nos,sehaintentadodisminuiroeliminar losfactoresderiesgoderechazodelinjerto implementán-dosemejorasenlastécnicasquirúrgicas,enlasinterfaces, enlospareamientosdehistocompatibilidad,enlarespuesta inmunemoduladaporfármacosyenel cierredelosvasos sanguíneospatológicos utilizandoláser argón,diatermia y terapiafotodinámica37,38.
Losesteroidescontinúansiendoeltratamientode elec-ciónparacontrolarlaNVyreducirelriesgoderechazodel injerto,aunquenosiempresoneficacesytienen significati-vaslimitacionesensucapacidaddereduciroeliminarlaNV crónica7.
Múltiplesestudios handocumentadoel papel dela lin-fangiogénesis en la patogénesis del rechazo del injerto corneal17,39. Estos manifiestan la capacidad de inhibir el crecimientodelosvasoslinfáticosenelojohumano basán-dose en que loscompuestos anti-VEGF nosolo median la hemangiogénesissino tambiénla linfangiogénesis, lo cual es de particular importancia para el pronóstico de esta patología17,28.
Recientemente,sehan publicadoinformesclínicoscon resultadosdisparessobrelaeficaciayseguridaddel beva-cizumab en el tratamiento de la NV corneal asociada a rechazo de injertos en humanos. Harooni et al.40 publi-caronun caso de rechazo del injerto con vascularización del estroma en el que hubo una gran disminución de la NVcon unasolainyecciónsubconjuntival debevacizumab (1.25mg/0.05ml),lográndoselarecuperacióndelaagudeza visualprerrechazo(20/400)enunmes,locualsemantuvo establedurante5mesesdeseguimiento.ErdurmusyTotan41 publicaron resultados mixtos con relación a la aplicación subconjuntivaldebevacizumabenuncasoderechazodel injerto,conrespuestaparcialaltratamiento.Bocketal.17 tambiénpublicaronuncasodeNVcornealpostrasplantecon respuestaparcial.
ElusodeVEGF-trapenmodelosmurinosentrasplantes cornealesdebajoyaltoriesgohaaumentado lastasasde supervivencia. Cursiefenet al. mostraron que la hemato-génesisylinfangiogénesisocurrennormalmenteencórneas sanas,siendoambos procesosreducidos porla neutraliza-ciónrápidadelVEGFporelVEGF-trapsegúnunpatróndosis dependiente28. Esto resultó en unamejora de la supervi-venciadelinjertoenelgrupotratadovs.elgrupocontrol (78%vs.40%;p<0.05).Estudiosposterioresquemodelaron córneasdealtoriesgotambiéndemostraronunaumentoen lasupervivenciadelinjertoposterioralaadministraciónde VEGF-trap;entreellossereportóunasupervivenciadel23% enel grupo tratadovs 0% enel grupo control(p=0.007), mientras que otro estudio demostró tasas de superviven-ciade36%enel grupotratadovs. 9%enel grupocontrol (p>0.05)8,42.
Parece ser que al reducir la NV, el contacto directo entreel injerto ylos vasosvecinos eseliminado (o signi-ficativamentereducido), loqueprevienelasensibilización inmediatadonante-específicacreadaporlosvasoslinfáticos cercanos.Estopuedepermitirlainstalacióndemecanismos tolerogénicospara promover ymantener la supervivencia delinjerto.
Lainhibicióndelacascadadecinasasconllevaunamayor supervivenciadelinjertoenratones43.ElPTK/ZKesun inhi-bidordelatirosinacinasaquebloqueatodoslosreceptores VEGFR(VEGFR-1,VEGFR-2,VEGFR-3),mientrasqueel inhi-bidorde latirosina cinasa ZK911 ha demostradobloquear elVEGF-2. Enlo querespectaaltratamiento, estos agen-tesinhibidoresdelaangiogénesisylinfangiogénesistienen ventajassobreotrosagentesanti-VEGF,yaqueinhibencasi todoslosreceptoresVEGFconaltapotenciay,además,se absorbenvíaoral44.
Enconclusión,laaplicaciónlocaldebevacizumabesuna intervenciónterapéuticatantoparalaNVcornealasociada arechazodetrasplantes,comoparalospacientesenriesgo derechazo como consecuencia de la NV corneal previaa lacirugía.Sinembargo,faltamayor desarrollodeensayos clínicosyseguimientosmásprolongados.
Neovascularización
corneal
secundaria
a
quemaduras
por
álcalis
LaNVcornealyopacificaciónposterior aunacausticación por quemadura con álcalis corresponde a la forma más devastadoradequemaduraquímicayaunafrecuentecausa
deceguera7,45.Esteprocesosecaracterizapormuerte celu-lar, invasiónde neovasosyopacificaciónde lacórnea por la transdiferenciacióndeloskeratocitos a miofibroblastos ␣-SMApositivos46.
ElVEGFregulaimportantescaracterísticasdela conjun-tivalizacióncorneal:laaparicióndecélulascaliciformesyla NV47.Existenmúltiplesestudios enmodelosmurinossobre elusodeantiangiogénicosencausticacionescornealespor álcalisconresultadosalentadores(disminucióndel28%de laNVcornealconusodebevacizumabvs.placebo)48. Ade-másdesuacciónantineovascular,elbevacizumabtópicoha demostradoreducirlainfiltraciónporcélulasinflamatorias ycitocinas49.
Estudios experimentales han demostrado que la NV comienzapocodespuésdeltraumaquímico50,51.Elnivelde VEGFaumentasignificativamente6hdespuésdela quema-duraalcanzandosumáximoalas12-48h52,53conunasegunda alza a los4a 8días54. LaNV se desarrollapartir del ter-cer día, alcanzandosu máximo desarrollo al quinto día y disminuyendodespuésde7-10días55.
Diversosestudiosproponendiferentesformasde adminis-tracióndelfármaco,siendolaaplicacióntópicay subconjun-tivaldebevacizumabeficazenmodelosexperimentales54---56. Manzanoetal.57 observaronunadisminucióndeun40%de NV corneal en ratas tras la administración de 4mg/ml degotasdebevacizumabporvíatópica2vecesaldía.
Apesardelagranexperienciaenanimales,existepoca literaturasobrelaterapiaanti-VEGFparaquemaduras quí-micas en córneas de sereshumanos, aunque losinformes preliminaressonalentadores58,59.
Herpes
Laqueratitisestromal(QE)porvirus herpessimpleesuna de las principales causas de morbilidad ocular en perso-nasjóvenesydemedianaedad60.Uneventoimportanteen lapatogénesistempranadelaQEeslaNVdelacórnea61,la cualpuedeserextensa,llegandoinclusoainvadirlacórnea central.Las célulasinflamatoriasfácilmente hacen diape-desisdesdelosvasosaltejidoestromal,locualconducea laopacidad,lacicatrizaciónyfinalmentealdeteriorodela visión.
Laevidenciaactualsugierequelainfecciónporvirus her-pes simple altera el equilibrionormal entrelos estímulos angiogénicosyantiangiogénicos,locualconducealaNV62, sinembargo, noexiste aúnunaterapiadefinitivapara QE porvirusherpessimple.
Datos recientes demuestran que la neutralización del VEGF-Areviertenosololaangiogénesisylalinfangiogénesis, sinotambiéninterfiereconelreclutamientodelascélulas inflamatoriashacialacórnea.Losanticuerposanti-VEGFse liganalVEGFR-1yconsecuentementeinhibenlaquimiotaxis demacrófagosyneutrófilos28.
La inflamación persistente es un signo típico de QE y, aunque las células dendríticas, macrófagos y CD4(+) desempe˜nan un papel importante en la inducción de la enfermedad, los neutrófilos son considerados el principal tipocelularinvolucradoenladestruccióndelaarquitectura corneal63.
Se ha demostrado que las células epiteliales y fibro-blastosdepacientesconQEexpresancitocinas, lascuales
perpetúanlarespuestainflamatoriaconunaumentoenla expresióndemoléculascitotóxicas,conelconsecuenteda˜no al tejido64. La interleucina 17 y el factor estimulador de coloniasdegranulocitosymacrófagostienenunpapelcrítico enesteproceso65.
Sin embargo,los nuevos agentesterapéuticosque blo-quean estos mediadores no bloquean el influjo de estas célulasalestromacorneal.
LosrecientesinformessobreQEhanidentificadoalVEGF como una moléculaaltamente expresada enel ojo infec-tado,producidaenelepiteliodelacórneaafectadaporel virusyenelsubyacenteestroma,dondelosantígenosvirales puedenserindetectables33.
Algunosestudiosclínicoshanmostradoresultados discor-dantesyhansidorealizadoscondiferenciasfundamentales ensusmétodos;Baharetal.58reportaron3casosdeQE,2 deloscualesrespondieronparcialmentea lainyecciónde bevacizumabsubconjuntival.
Carrasco66reportóelcasodeunpacienteconQEcuyaNV cornealrespondióclaramentetrasinyecciónsubconjuntival de bevacizumab unasemana después de lainyección, sin recidivahastaaproximadamente3mesesmástarde.Cheng et al.67 realizaron un estudio prospectivo de 18 pacien-tes con NV corneal, demostrando que los pacientes con QE responden mejor al uso de bevacizumab tópico que lospacientesconrechazodeinjertopenetrante.Elmismo estudio evidencia un17% de pacientes norespondedores, destacandoquelamayoríafueronpacientesconQE.
Existeenestapatologíaungranvacíodeensayosclínicos aleatorizadosyevidenciadecalidad.
Pterigión
El pterigiónse caracterizaporla invasióndetejido fibro-vascular de la conjuntiva bulbar a la córnea68. Aunque tradicionalmente descrito como una enfermedad degene-rativa,el pterigión estámásíntimamente asociadocon la inflamación yla proliferación fibrovascular progresiva. La formaciónylaprogresióndepterigiónrequierenNVyVEGF dentrodesufisiopatología69.
Lekhanontetal.70realizaronunestudioclínico aleatori-zadocon80pacientes,investigandolaeficaciayseguridad delbevacizumab subconjuntival enlarecurrencia de pte-rigión. Solo demostraron reducción de la vascularización conjuntival parcial y transitoria, sin disminución de la recurrencia.
Los estudios publicados muestran resultadosdispares y hacenpensarquelaterapiaanti-VEGFnoesunaherramienta útilenestapatología71---73.
Enfermedades
alérgicas
e
inmunológicas
del
segmento
anterior
Lascitocinasdecélulasinflamatoriasalérgicaspueden indu-cir la producción de VEGF en fibroblastos conjuntivales y puede desempe˜nar un papel crucial enla NV yla forma-ción depapilas gigantesenqueratoconjuntivitis atópicay vernal74.
Los informesdecasosenestaáreaincluyen usotópico de anti-VEGF en un paciente con penfigoide ocular con mala respuesta a esteroides75. El paciente respondió
moderadamentealtratamiento.Haytambiénuninformede aplicacióntópicadebevacizumab(25mg/ml4vecesaldía durante3meses)en3ojosde2pacientesconsíndromede Stevens-Johnson.Alfinaldelperíododeestudio,laagudeza visualmejoróenlos3ojos,conunadisminucióndelaNV córnea,opacidadeinyecciónconjuntivalsinningúntipode reacciónadversa76.
Laterapiaanti-VEGFpuedeseruncomplementoútilenel tratamientodeenfermedadesocularesalérgicase inmuno-lógicas,especialmenteenloscasosgravesquenoresponden aterapiahabitual. Sinembargo,debidoalda˜nosostenido deestaspatologíasnoseaprecianresultadostanfavorables comolosobservadosenlesionestransitorias.
Bevacizumab
versus
ranibizumab
Stevenson et al.77 analizaron 2 estudios prospectivos78,79 con metodología similar, uno con 9 pacientes inter-venidosconranibizumabtópicoyotrocon20pacientescon bevacizumabenlamismaformulación.Seevidenció superio-ridaddelranibizumabenlacuantíayvelocidaddereducción deláreadeNV,elcalibredelosvasosyeláreadeinvasión corneal,sinpresentardiferenciasestadísticamente signifi-cativasentreambosestudios.
Se requieren de estudios clínicos aleatorizadoscon un número mayor de pacientes para evaluar las diferencias reales entreestos2 fármacos,no existiendoactualmente evidenciaclaradesuperioridaddeunosobreelotroenNV corneal.
Conclusiones
Laimpresionanterespuestaacortoplazoybuenatolerancia de los pacientes plantean resultados alentadores para el posible papel de agentes anti-VEGF en el tratamiento de trastornos neovasculares del segmento anterior. La respuesta a la terapia anti-VEGF es variable, en función delacantidaddecicatrices,lacronicidadylaextensiónde laNVcorneal,elprocesodelaenfermedad,yla formula-cióndel medicamento ysu vía de administración. Parece fundamentalenelfuturo eldesarrollo deensayosclínicos aleatorizadosquepermitanevaluarelimpactorealdeluso deanti-VEGFenpatologíacorneal.
Financiamiento
Losautoresnorecibieronpatrocinioparallevaracaboeste artículo.
Conflicto
de
intereses
Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.
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