Planificación y formación de profesionales sanitarios, con foco en la atención primaria. Informe SESPAS 2012

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Planiﬁcación

y

formación

de

profesionales

sanitarios,

con

foco

en

la

atención

primaria.

Informe

SESPAS

2012

Beatriz

González

López-Valcárcel

∗

y

Patricia

Barber

Pérez

DepartamentodeMétodosCuantitativosenEconomíayGestión,UniversidaddeLasPalmasdeGranCanaria,LasPalmas,Espa˜na

i n f o r m a c i ó n

d e l

a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel2demarzode2011 Aceptadoel21dejuliode2011

On-lineel3defebrerode2012

Palabrasclave:

Planiﬁcaciónsanitariaregional Demandaynecesidaddeservicios

sanitarios Gestióndepersonal Médicosdeatenciónprimaria Medicinadefamilia Formaciónmédica

r

e

s

u

m

e

n

SeofreceunpanoramadelaplanificacióndeprofesionalessanitariosenEspa ña,centradoenlosmédicos yenlaatenciónprimaria.Seanalizantendencias,sedescribenamenazasyseformulanpropuestas.En Espa ñapersistendesequilibriosestructuralesendémicos,comolabajadotacióndeenfermeríarespecto amedicina,quequizállegueaserunabarreraparanecesariasreformas.Elnuevogradodemedicina,con categoríademáster,noaportarágrandescambiosalaformación.Enfermería,ascendidaagrado,dejaun huecoquelosauxiliaresdeenfermeríaocuparán.Esteefectodominósefrenaenlamedicinadefamilia, quenotienepotencialdeexpansiónhaciadelante.Deahíquepriorizarlaformaciónpostespecialización delosmédicosdefamilia,potenciarsucapacidadinvestigadoraydefinirunacarreraprofesionalque noequipareproductividadaantigüedad,seanobjetivosrazonablesparaelsistema,porquelacrisisde identidadydeprestigioesdelamedicinafamiliarycomunitaria,nodelaatenciónprimaria.Hayriesgode quelamedicinafamiliarycomunitariaquedetodavíapeorposicionadacuandoseoficialicelaespecialidad deurgencias.Hoydía,entornoal40%delosmédicosconcontratodeurgenciassonespecialistas,lamayor partedeellosenmedicinafamiliarycomunitaria.En2010surgeunhechonuevo:unaélitedemédicos extranjerosqueconsigueplazasMIRmuycotizadas.EsunfenómenoaseguirdecercayobligaaEspa ña adefinirsumodelodeinternacionalizacióndeprofesionalessanitariosdeformaclarayprecisa.

Health

workforce

planning

and

training,

with

emphasis

on

primary

care.

SESPAS

Report

2012

Keywords:

Regionalhealthplanning Healthservicesneedsanddemand Personnelmanagement Physicians Primarycare Familypractice Education Medical

a

b

s

t

r

a

c

t

ThepresentarticleprovidesanoverviewofworkforceplanningforhealthprofessionalsinSpain,with emphasisonphysiciansandprimarycare.Weanalyzetrends,describethreatsandmakesome sugges-tions.InSpainsomestructuralimbalancesremainendemic,suchasthelownumberofnurseswithrespect tophysicians,whichmaybecomeabarriertoneededreforms.Thenewmedicaldegree,withtherankof master,willnotinvolvemajorchangestotraining.Nursing,whichwillrequireauniversitydegree,leaves agapthatwillbefilledbynursingassistants.Thisdominoeffectendsinfamilymedicine,whichhasno upgradingpotential.Hencereasonableobjectivesforthesystemaretoprioritizethepost-specialization trainingoffamilyphysicians,enhancetheirresearchcapacityanddefineacareerthatdoesnotequate productivitywithseniority.Whatisundergoingacrisisofidentityandprestigeisfamilymedicine,not primarycare.Thereisariskthatthespecialtyoffamilymedicinewillloserankafterthespecialtyof emergencymedicineisapproved.Today,about40%ofemergencyphysiciansinthepublicnetworkare specialists,mostoftheminfamilymedicine.In2010anewfactemerged:aneliteofforeigndoctors obtainedpositionsasresidentmedicalinternsinhighlysought-afterspecialtiesthroughthenational competitiveexamination.ThisphenomenonshouldbecloselymonitoredandrequiresSpaintodefine thepatternofinternationalizationofhealthprofessionalsinaclearandprecisemodel.

Introducción

Planiﬁcar,ymásenmateriadeprofesionalessanitarios,nosólo esunacuestióndenúmeros.Dependedelcontextoorganizativo, tecnológico,delasfuncionesdelasdistintasprofesiones,dela dedi-caciónyotrosmuchosfactores,algunossumamentecambiantes1,2_.

Laplaniﬁcación ha de basarseen un modelo organizativo bien deﬁnido y requiere objetivos, además de instrumentos. Por

∗ _Autora_para_{correspondencia.}

Correoelectrónico:bvalcarcel@dmc.ulpgc.es(B.GonzálezLópez-Valcárcel).

ejemplo,elplaniﬁcadorhadeestablecersibuscaautosuﬁciencia internaodejaespacioalainmigración.

Laliteraturainsisteenlacrisisgeneralizadadelaatención pri-maria,que noes unproblemaexclusivode Espa ˜na. EnEstados Unidoscuestacubrirlasplazasdemedicinadefamilia,aunquehay síntomasdeunaligeramejoríaen20103_{. ¿}_Pero_está_en_crisis_el

modelodeatenciónprimariadesaludqueseinicióconlareforma deladécadade1980enelespíritudeAlmaAta,oloqueestáen crisiseslaespecialidaddemedicinadefamilia? ¿Puedehacerse algodesdelaplanificaciónderecursoshumanosparasolucionar elproblema?EnEspa ñahaycambiosregulatoriosinminentesque afectande maneradirectaa la planificación. Laredefiniciónde 0213-9111/$–seefrontmatter©2011SESPAS.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.Todoslosderechosreservados.

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especialidadesmédicas,consutroncalidad,ysobretodola pre-visiblenuevaespecialidadoficialdemédicodeurgencias,vana afectarengranmedidaalamedicinadefamilia.Estáhabiendootros cambios,relacionadosconlainternacionalizacióndelos profesio-nalesyconlaorganizacióndelosserviciosdesalud.Laexportación delmodelo Alzira a otras comunidades autónomasfuera de la valenciana,larezonificacióndeMadridenáreaúnica,el desarro-lloinstitucionaldelosmodelosdecrónicosenelPaísVascoyen otrascomunidadesautónomas,soncambiosdegrancaladoparala planificaciónqueafectaránalaatenciónprimaria.

Porotraparte,lacrisiseconómicacortóen2010-2011la ten-denciaalalzadelasretribucionesylasmejorasdelascondiciones laboralesdelpersonalsanitario,quearaízdelasúltimas transfe-renciasen2002sehabíandisparadoenunjuegoemuladorentre comunidadesautónomas.Lacrisisobliga a ajustara la bajalas expectativasdecrecimientodelempleoylaexpansióndelos pro-gramas,yareajustarlaplaniﬁcaciónacortoplazo.Lareacciónde descontentomasivo,aunqueesperada,nodejadeser problemá-tica.Lacrisiseconómicaesunaamenaza,perotambiénpodríaser undetonantedecambioplaniﬁcado haciauna reorientacióndel sistemaconmásénfasisenelprimernivel.

Seofreceaquíunpanoramadelasituacióndelaplaniﬁcación deprofesionalessanitariosenEspa ˜na,conparticularacentoenlos médicosyenlaatenciónprimaria.Seanalizantendencias,tanto enloreferenteal empleocomoa la transiciónentre formación yempleo(programaMIR, plazasenfacultadesde medicina),se describenamenazasyseformulanalgunaspropuestas.

Laprimeraparadojaespa ˜nola:muchosqueparecenpocos

ElCatálogodeOcupacionesde DifícilCobertura,quepublica elBOEtrimestralmenteparase ñalarlasocupacionesdeficitarias, habitualmenteinformadequesebuscanmédicos.Inclusoenel primertrimestrede2011,récordentasasdeparodelosúltimos15 a ños,sietecomunidadesautónomasdemandanmédicos,generales oespecialistas.Eslaúnicaocupaciónquedemandantresdeellas (Madrid,Castilla-LeónyMurcia).Saltaalavistaquehayproblemas paracubrirdeterminadasplazas,perolasproporcionesdemédicos pormilhabitantesnossitúanenelentornodelamediaeuropea, oinclusoenlazonaalta4_._Las_proporciones_{específicas}_de_algunas

especialidadessonmásfavorablesparaEspa ˜naqueparaEstados Unidos,ReinoUnidooAlemania.Porelcontrario,lade enferme-rasactivasporcienmilhabitantessiguesiendodelasmásbajas delospaísesdelaOrganizaciónparalaCooperaciónyel Desarro-lloEconómico.ComparadosconSuiza,tenemoslatercerapartede enfermerasenejercicio,ylamitadqueReinoUnido5_._Desde_2004,

lasmejorasnuméricasmásimportantesenladotaciónderecursos humanosenatenciónprimariasehanproducidoenenfermería,con unareducciónmediadel5%enelnúmerodetarjetassanitariaspor enfermera.ElPaísVasco(20%)yAsturias(12%)hanmejoradomás queelresto.

EnEspa ña,cadamédicodefamiliatieneasignadas1411 per-sonas, cada pediatra1063 ni ños y cada enfermera de atención primaria1626personas(fig.1).Lasplantillasestánbastante conso-lidadasyentre2004y2009hubopocoscambioscuantitativosen lasmedias:unaligeramejoraparamédicosdefamiliay enferme-ras,yunligeroempeoramientodelospediatras.Hayunprocesode convergenciaentrecomunidadesautónomasenlasdotacionesde médicosdefamilia.Contodo,elPaísVascotieneunnúmeromedio detarjetassanitarias,1842,queduplicaaldeCastillayLeón(945). LaSociedadEspa ñoladePediatríaconsideraelcupomáximo idealentre800y1000menores6_._La_dotación_actual_es_muy

pró-ximaa eseideal (algunacomunidad, comoAsturias, inclusolo supera)ymejoraampliamentelosestándaresestablecidosenelRD 1575/93(1250a1500).Lapeordotada,Catalu ˜na(1.180ni ˜nospor

4000 2028 2128 1411 1450 657 620 414 1063 2105 2520 1704 1928 3618 1626 909 924 1010 470

Medicina de familia Pediatría Enfermería

3000 3500 2500 2000 1500 1000 500 0 2009 2004 2009 2004 2009 2004

Figura1. Habitantesportipodeprofesionalporcomunidadesautónomas. Compa-rasión2004-2009.Máximos-medias-mínimos.Fuente:SIAP2004-2009.Ministerio deSanidadyPolíticaSocial.

pediatra),estámejorqueelestándardelRD1575/93. Contodo, dichos«óptimos»sonsóloacuerdosconescasosoportecientíﬁco entérminosdesaludpoblacional.

Lasdotacionesdemédicosdefamiliaestánenlíneaconlos ópti-mosdeﬁnidosporelRD1575/93(1.250a2.000),peronollegan alorecomendadoporelGrupodeConsensodeAtención Prima-ria(CESM,SEMFYC,SEMERGEN),queproponeunmáximode1200 personasporcupodemedicinadefamiliacomocriteriopara posi-bilitarunaatencióndecalidad7_._Si_bien_es_cierto_que_ha_habido_una

reducciónmediadel3%entre2004y2009entarjetassanitarias asignadas,haocurridolocontrarioencuatrocomunidades autó-nomas(Andalucía,Castilla-León, Valencia,Extremadura,además delInstitutoNacionaldeGestiónSanitaria).Especialmente noto-rioeselincrementodel16%enlaComunidadValenciana(de1337 tarjetassanitariasasignadasacadamédicodemedicinafamiliary comunitariaen2004a1572en2009).Porotrolado,lasmejoras mássigniﬁcativassehanproducidoenCatalu ˜nayCanarias:un18% yun11%,respectivamente.

Losinstrumentosdeplaniﬁcación

Salvomedicinayenfermería,noparecequelasdemás profe-sionessanitariasseanobjetodeplanificaciónenEspa ña.Losdos instrumentosprincipalesdeplanificacióndemédicosconsistenen fijardossecuenciasdenúmeros:numerusclaususenlasfacultadesy númerodeplazasMIR.Losmecanismosparaconcretaranualmente dichosnúmerosresultandeinteresesdivergentesocontrapuestos, delosempleadoresprincipales(losserviciosregionalesdesalud), delosprofesionales,delasuniversidades,deloscentrosdocentes MIRydelosplanificadoresestatalesyautonómicos6_._En_febrero

de2011,elgobiernodeCatalu ˜nahareivindicado las competen-ciasenformaciónMIR.Talvezconellosehainiciadounanueva fase.Laplaniﬁcaciónhadehacerseenunambientede ignoran-ciasobremuchosnúmerosesenciales:todavíanohayregistrode profesionalessanitariosylasestadísticasderecursoshumanos tie-nengrandeslagunas7_._El_proyecto_de_reforma_de_la_troncalidad,_y

lacreaciónformaldenuevasespecialidades,llevavariosa ñosen estudio.Mientrastanto,laespecialidaddeurgenciasfuncionade facto,inclusoenlosregistrosdepersonaldelascomunidades autó-nomas.UnproyectodeDecretodefinecuatrotroncosde2a ños, enloscualesseintegranlasactualesespecialidades(salvolasde Escuela,quedesaparecerían).Seincluyeenelmismotronco,con2 a ñosdeformacióncomún,alamedicinafamiliarycomunitariay alasdemásespecialidadesmédicas.Seconsideralaposibilidadde reespecialización,inclusoconconvocatoriasanualesespecíficas.Es unaformadeoficializarlallamada«recirculación»deresidentes. Lamedicinafamiliarycomunitariavaaganarintegrabilidad,pero sicontinúasinresolversucrisiscorreelriesgodeperderefectivos porlavíadelareespecialización,yporla«huida»hacialanueva

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10000 8000 6000 4000 2000 0 0 500 1000 1500 2000 2500 Médica MFC MICRO MPSP MED INTENS C MAX C NEUR C TORAC TRAUM C VASC C PED PED RAY C GRALOG C CARD CARD C PLAS M INTER M NUC M ED FIS Tipo M TRAB Mediana NEUMO NEUROL NEFRO ANEST ALER A PAT PSIQ AN CLIN ENDO OFT ORL ONC M ONC R HIDRO HEMA DERM DIG URO REUM REHAB GER INM FARMA BIOQ NFC M FORENS Quirúrgica Laboratorio Escuela y salud pública Medicina de familia

Desviación estándar del puesto en el ranking dentro de la especialidad

Figura2.EleccionesdeespecialidadMIR2009-2010.Posicionesenelrankingdelosadjudicatarios.Fuente:MinisteriodeSanidadyPolíticaSocial.SubdirecciónGeneralde OrdenaciónProfesional.

especialidaddeurgencias.Hoydía,entornoal40%delos médi-cosconcontratodeurgenciasenlaredpúblicasonespecialistas,la mayorpartedeellosenmedicinafamiliarycomunitaria.

Lospaísesseenfrentana laplaniﬁcacióncondistintos méto-dosymodelos8_,_con_mayor_o_menor_acierto._Aquellos_países_donde

lainmigracióndeprofesionalesesunhechoincluyenescenariose instrumentosdemigración.ElMinisteriodeSaludyPolíticaSocial poseeunmodelodesimulaciónquelepermiteanticiparelefecto alargoplazodemedidastalescomocambiarlaedaddejubilación olosnúmerosMIRylosnumerusclausus11_.

Losobjetivosdelaplaniﬁcación:el«modelo»

Seancualesseanlosinstrumentostécnicos,lociertoesquelo primeroquerequierelaplaniﬁcaciónesdeﬁnirunosobjetivos cla-ros.ElnúmerodeplazasMIRconvocadaspodríaresponderados planteamientosdiferentes:

1)Cubrirlasnecesidadesfuturasdeespecialistasenelpaíspara elejerciciopúblicoylaprácticaprivada.Puestoquelasalida delasfacultadesdemedicinaes,demomento,insuﬁciente,el diferencialsecubreatrayendoextranjeros,aquienesseofrece formaciónacambiodetrabajofuturo.Esteseríaelmodelo japo-nés.En1992,Japónpusoenmarchaunprogramadeformación demanodeobraextranjera,laJapanInternationalTraining Coo-perationOrganization,quepretendíaproporcionarlanecesaria fuerza de trabajoa determinados empleadores delpaís, for-mandomediantetrabajoyexperienciaatrabajadoresvenidos depaísesgeneralmentemenosdesarrollados

2)Ofrecer unservicio, eldeformaciónespecializadadecalidad, paraelcualelpaísestácapacitado.Sabemosformar especialis-tasmédicos,ylohacemosbien.Podemosespecializarnosenese servicio.Peroenestecaso,elnúmerodeplazasMIRconvocadas nodeberíareﬂejarlasnecesidadesdelpaíssinosus capacida-desdocentes,ynoseríanecesario,niconveniente,ampliarlos

numerusclaususdemedicinaparaigualarlosalnúmerodeplazas MIRconvocadasanualmente.

Habríaquedefinirelmodeloespa ñol:formadorde especialis-tasextranjerosdecalidadparaqueretornenasuspaísesovayan aotros,oformarlosespecialistasquenecesitaráelpaís.Eneste caso,implícitamenteseestaríaasumiendoquelosMIR extranje-rosseconsolidaráncomomédicoscuandoterminenlaresidencia. Hoyporhoy,lapresenciademédicosextranjerosenelMIResmuy considerable,peroapenasrepresentanunapeque ñafraccióndel empleoenloshospitalespúblicosyloscentrosdesalud.

Cómoelmercadoseinﬁltraenlaplaniﬁcación. LaasignacióndeplazasMIR,laspreferenciasdelos

candidatosylacrisisdeidentidaddelamedicinadefamilia

ElSistemaNacionaldeSaludespa ñolsebasa,almenossobreel papel,enunaatenciónprimariafuerteyresolutivaquefiltrelos pro-blemasquepuedenresolverseenloscentrosdesalud.Laatención primariaeseficienteydacalidadalsistema9_._Por_tanto,_al

planiﬁ-cadorselesuponeelobjetivodepriorizarlacalidaddelaatención primaria.

ElnúmerodeplazasMIRconvocadas,planificadasono,además dedefinirlaofertalaboralamedioylargoplazo,contribuyea emi-tirse ñalesdeescasezyportantoafectaalascotizacionesenesos mercados.Unaespecialidadtieneexcesodedemandasielnúmero decandidatosquelaelegirían,denotenerrestricciones,superael númerodeplazasconvocadas.Yalcontrario,lasplazasvacantesse debenaundéficitdedemanda,porfaltadeinterés.

LaseleccionesdelMIRrevelana ñoaa ñolaspreferenciasde losjóvenesmédicos.Puederesultarchocanteque precisamente enlaasignacióndeesasplazasesdondeelmercadoadquiereun papel predominante dentro del proceso de planificación. Cada candidato elige plaza en orden estricto, según el resultado de la pruebanacional y delexpedienteacadémico. Lamedianade esenúmerodeordenexpresa la«cotización» delaespecialidad

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1858 Especialidades médicas 0 1990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011 500 1000 1500 2000 2500 3000 Especialidades quirúrgicas Especialidades de laboratorio Medicina familiar y comunitaria 1919 1904 1892 1606 1582 1648 1682 1770 1801 1806 1831 1801 1801 1741 1221 1080 1076 928 731

Figura3.EvolucióndelasplazasMIRcubiertasenlasconvocatoriasanuales1990-2011portiposdeespecialidad(paralaúltimaconvocatoriasonplazasconvocadas)..

Fuente:MinisteriodeSanidadyPolíticaSocial.SubdirecciónGeneraldeOrdenaciónProfesional.

enel mercadodeprofesionales médicos.Cuantomásbaja,más demandadaesesaespecialidad.Elanálisisdelaposiciónrelativade las47especialidadesydesuevolucióneneltiempopermitetomar elpulsoaesemercado.Enlaﬁgura2serepresentalasituación en 2009-2010. Las especialidades aparecen ordenadas, con las máspreferidasabajo.Enabscisasestáladesviaciónestándardel número deorden; a igualdadde mediana,cuantomáshacia la derechamayoreslaheterogeneidaddelosadjudicatarios.Esta dis-persióncaracterizatantoamedicinafamiliarycomunitaria,como amedicinapreventivaysaludpública,comoamedicinainterna, que hanelegido candidatos que tienenmuy buena puntuación juntoaotrosquenoestántanbienclasiﬁcados.Sonespecialidades vocacionales.

En2009-2010,laespecialidadmáscotizadaescirugíaplástica. Estehechoesunsíntomadelasexpectativasypreferenciasdelos profesionaleshacialaprácticaprivadalucrativa.Ascendiódesde elpuesto13en2002alprimero.Porelcontrario,lamedicinade

familiasigue unasenda de deteriorodesde 2004-2005(cuando estabaenelpuesto38de47)hastallegaralpuesto44,sólopor delantedelastresespecialidadesdeescuelaqueprevisiblemente desapareceránconelnuevodecreto.

LoscandidatosMIRtiendenapreferirplazasenloshospitales dondehanhecholasprácticasclínicasduranteelgrado.Las26 pro-vinciassinfacultaddemedicinaestánendesventajaparacubrirsus plazasconbuenoscandidatos.Sinembargo,lagranmayoríadelas nuevasfacultadessecrearáenprovinciasdondeyaseimparteel gradodemedicina(Madrid,BarcelonaoValencia,porejemplo).

Latroncalidadenlaformaciónmédicaespecializadacontribuirá aﬂexibilizarlaofertayaaliviartensionesacortoplazoenlos mer-cados,puesloseventualesdéﬁcitosuperávitpodránserresueltos enunplazomáscorto.

Sonprincipiosbásicosdelaofertaylademandaquelaescasez hace aumentar el precio y la superabundancia lo hace dismi-nuir.Sinembargo,éstanoeslacausadelapérdidacontinuade

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9.000 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 8.000 7.000 6.000 5242 5417 5661 5480 5804 6048 6157 6797 8.282 6944 5.383 3681 3772 3841 3,86% 5,82% 7,68% 10,90% 15,04% 20,52% 26,77% 34,32% 34,10% 28,45% 21,04% 15,13% 12,85% 9,25% 6,16% 4,32% 2,40% 44,18% 3951 4064 4221 3.609 2.869 2.957 1.035 1.545 126 234 349 507 746 915 3.626 2368 1934 1371 5.000 4.000 3.000 2.000 1.000 2001 2002

Plazas MIR Ldos Medicina Tit. Homolog Med. Plazas MIR elegudas por extranj Porcentaje extranjeros presentados MIR Porcentaje plazas elegidas extranjeros MIR 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 0

Figura4. Extranjeros.PlazasMIR2001-2002a2009-2010,Fuente:MinisteriodeSanidadyPolíticaSocial.SubdirecciónGeneraldeOrdenaciónProfesional.

cotizacióndelamedicinafamiliarycomunitariaenelmercadoMIR espa ñol.Laseriedeplazasconvocadasenlasdistintas especialida-desmédicasenlosúltimos20a ños(fig.3)muestraquedesdefinales deladécadade1990lamedicinadefamiliasigueunatendencia diferentedelresto.Lasespecialidadesmédicasensuconjunto,las quirúrgicasylasdediagnóstico/laboratorio,vanaumentandosus plazas,mientrasquelamedicinadefamilia,queentre1996y2001 habíatenidounaconvocatoriaanualespecial,separada,se man-tieneestable,ligeramentealabaja,hastamuyrecientemente.Las plazasconvocadasparapediatríaempiezanaaumentaren2001, pasandode241en2000a410en2009-2010,conunaumentodel 70%en10a ños,mayorqueeldemedicinafamiliary comunita-ria(apenasun4%deaumentoenelmismoperiodo).Portanto,no parecequelasobreabundanciadeplazasdemedicinafamiliary comunitariapuedaexplicarsupérdidadecotización.Másbienserá porpérdidadeatractivo.

Enenfermería(611plazasen2009-2010),laespecialidadmás cotizada,condiferencia,esladematrona(445plazas),mientras quelaenfermeríadesaludmental,consólo154plazas,eslamenos demandada.Unporcentajeconsiderabledelasenfermeras presen-tadasalEIR,alnopoderaccederaunpuestodematrona,optanpor noelegirningunadelasotrasdosespecialidades.Porcada enfer-meraqueaceptóunaplaza deformaciónhubootraquedeclinó elegir.AunqueelRD450/2005aprobólasnuevasespecialidadesde enfermería,solamenteen2011sehanempezadoaconvocar pla-zasdeformación,todavíaennúmeroreducido(52deenfermería pediátrica,132deenfermeríafamiliarycomunitaria,y12de enfer-meríageriátrica).Lasplazasconvocadasdeformaciónespecializada enenfermeríamuestranunaclaratendenciatemporalascendente, queseacentúaenlosúltimosa ˜nos.En2010-2011(848plazas)se duplicanlasplazasde2004-2005(421).

NumerusclaususydesajustesconlasplazasMIR

Aunquehanaumentadolos numerusclausus yelnúmero de facultadesdemedicinaenEspa ˜na,dandoentradaauniversidades privadasquecreanfriccionesdeinequidad,losefectosno empe-zaránanotarsehastaquesalgalaprimerapromociónextendida (enel curso 2006-2007se inició el incremento de plazasy en elcurso2010-2011,con6676plazas,yaestácercanoelobjetivo propuestoporlasautoridadesenlaConferenciaGeneralde Polí-ticaUniversitariaen2007deextenderelnumerusclaususa7000). Desde2006-2007hasta2010-2011,elnúmerodeplazasaumentó un41,2%.Elnumerusclaususeslaresultantedenegociacionesy presionesdesde intereses contrapuestos.Como contratantes de profesionales,lasautoridadessanitariasdelascomunidades autó-nomasestáninteresadasenaumentarlaoferta,mientrasquelas

asociacionesprofesionalesyestudiantilesintentanmantenerlas barreras de entrada que protejan su cotización. Generalmente lasautoridadesacadémicas sonrestrictivas,conargumentosde calidaddelaformaciónysuficienciaderecursos.Comosuele refle-jarlaprensalocal,latensiónesmásgraveenaquellasautonomías dondeeldéficitdeprofesionalesesmástangible.

Lasmigracionesyelnuevopapeldelosmédicosextranjeros

Unporcentajedemédicosespa ñoles,numéricamentereducido perodegranimpactomediático,haoptado porlas oportunida-deslaboralesdeotrospaíseseuropeos,enparticulardePortugal, FranciayReinoUnido.Durantelaúltimadécadahahabidouna ava-lanchacrecientedemédicosextranjerosquehanvenidoaEspa ña, quesehaconvertidoenunpaísdeperfilmixto.Sobretodoson médicosgeneralesquequierenhacerlaespecialidadoejerceren estepaís. Enel quinquenio2004-2008sehomologaronun pro-medioanualde4623títulosdelicenciaturaenmedicinadefuera delaUniónEuropea,sobretododeLatinoamérica,mientrasque el número medio de licenciadosanuales en Espa ña durante el mismoperiodo fuede3862.En2008,elnúmero de homologa-ciones másque duplicabael de nuevos licenciados.El número detítulosdemédicoespecialistahomologadosoreconocidoses muchomenor(apenas702en2007),yel84%provienendelaUnión Europea.

El34%delosmédicosadjudicatariosdeplazaMIRen2010son extranjeros(ﬁg.4),yenmedicinafamiliarycomunitariaeste por-centajeesdel44,7%.Sinembargo,pediatríayobstetriciatienenlos porcentajesmásbajosdetodoelconjuntodeespecialidades(10% y13%,respectivamente).Elfenómenodelaextranjerizacióndela formaciónresidentesóloafectaamedicina,peronoalrestodelas titulaciones.Perohahabidouncambioreciente,eldelaexcelencia dealgunoscandidatosextranjerosquecompitenconlosnacionales porlasespecialidadesaltamentecotizadas.Encirugía cardiovas-cular,laséptimaespecialidadpreferidaporordendemedianade adjudicación,en2010el60%delasplazasfueronganadaspor can-didatosdenacionalidadextranjera.Algunosdeloshospitalesmás prestigiososdelpaíshanadmitidounporcentajemuyaltodeMIR extranjeros,comoeselcasodelHospitalClinicdeBarcelona(57,1%), el hospitalClínico SanCarlos (37,5%) y elHospital deBellvitge (37,7%).

Noobstante,frentealainternacionalizacióndelMIR,elnúmero demédicosextranjerosejerciendoenlaredpúblicaenEspa ˜naes todavíalimitado.Segúndatosaportadospornuevecomunidades autónomas,entornoal3,3%delosmédicosdefamiliayel1,7% delosdehospitalsonextracomunitarios.Enalgunascomunidades autónomasestosporcentajessonmásaltos:CanariasyCatalu ˜na

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tienenun7%deextranjerosnocomunitariosejerciendodemédicos defamilia,yCatalu ˜naun4%enhospitales.

Conclusión

EnEspa ˜naestániniciándosenuevastendenciasquemarcarán cambiosdegrancaladoenlanecesariaplaniﬁcaciónyformación desusprofesionales.Otrosdesequilibriosestructuralesendémicos persisten,comolabajadotacióndeenfermeríarespectoamedicina, quequizállegueaserunabarreraparanecesariasreformas.

Elnuevogradodemedicina,concategoríademáster,mantiene lahomogeneidaddelatitulaciónentreuniversidadesynoesde esperarqueaportegrandescambios alaformación,masalláde unrenovado énfasis en lapráctica,ya desde las materias bási-cas.Enfermería,ascendidaagrado,dejahuecoacadémicoparauna diplomaturageneralencuidadosdesalud,quelos auxiliaresde enfermeríatratandeocupar.Esteefectodominósefrenaenla medi-cinadefamilia,quenotienepotencialdeexpansiónhaciadelante. Deahíqueponermásénfasisduranteelgradoenlamedicinade familia,condotacionesdeprofesoradoadecuadas,priorizarla for-maciónpostespecializacióndelosmédicosdefamilia,potenciar sucapacidadinvestigadoraydeﬁnirunacarreraprofesionalque noequipareproductividadaantigüedad,seanobjetivosrazonables paraelsistema.Asimismo,convendríairreduciendoladiferencia enlascondicioneslaboralesdelosmédicosentreasistencia espe-cializadayatenciónprimaria10_.

Lacrisisdeidentidadydeprestigioesdelamedicinafamiliary comunitaria,nodelaatenciónprimaria.Lapediatríagozade exce-lentecotizaciónenelMIR,lomismoquelasplazasdeenfermería enloscentrosdesalud.

Hayriesgodequela medicinafamiliarycomunitariaquede todavíapeor posicionadacuandoseoﬁcialicelaespecialidadde urgencias.Hoydía,ungrannúmerodemédicosqueterminanla residenciaenmedicinafamiliarycomunitariapreﬁerenejerceren urgencias.Segúndatosdelascomunidadesautónomas,entornoal 40%delosmédicosconcontratodeurgenciassonespecialistas,la mayorpartedeellosenmedicinafamiliarycomunitaria.

En2010surgeunhechonuevo:unaélitedemédicosextranjeros queconsigueplazasMIRmuycotizadas.Esunfenómenoaseguirde cerca: ¿volveránasupaís,recircularánporlaUniónEuropeacomo especialistas,osequedaránenEspa ñaaejercerlaespecialidad? EsprecisoqueEspa ñadefinasumodelodeinternacionalizaciónde profesionalessanitariosdeformaclarayprecisa.

Contribucionesdeautoría

Ambasautorashancontribuidoalaconcepciónyeldise ˜nodel estudio,laadquisicióndelosdatos,suanálisiseinterpretación,ya laescrituradelartículo.Lasdoshanaprobadolaversiónﬁnalpara supublicación.

Financiación

ParcialdelVIPlanNacionaldeInvestigaciónCientíﬁca, Desarro-lloeInnovaciónTecnológica2008-2011,SubprogramadeProyectos deInvestigaciónFundamentalnoorientadaECO2010-21558.

Conﬂictosdeintereses

Ninguno.

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