! ! !
ESCOLES!UNIVERSITARIES!
GIMBERNAT!
TREBALL!DE!FINAL!DE!GRAU!
Curs!acadèmic!2016>2017!
!Valoració!i!tractament!del!dolor!en!persones!amb!
discapacitat!intel·lectual!i!trastorn!de!conducta!a!través!d’un!
cas!clínic
!
Ariadna!Santiñà!Viana!
Tutora:
!
Lidia!Fernández!Donaire!
!
!
!
!
AGRAIMENTS:!
M’agradaria!acabar!aquest!treball!agraint!aquelles!persones!que!m’han!ajudat,! guiat!i!suportat!durant!tots!aquests!mesos:!
>! A!la!meva!família!la!Laia,!el!meu!pare!i!el!Sergi!per!estar!sempre!allà.! >! A! la! meva! tutora! del! TFG! la! Lidia! Fernández! pels! seus! consells,!
correccions!i!guia!durant!tot!aquest!procés.!
>! Als!meus!amics!per!la!comprensió!i!ajuda!en!moments!de!bloqueig.!
!
ÍNDEX:!
!
RESUM! 2!
INTRODUCCIÓ! 3!
JUSTIFICACIÓ! 9!
OBJECTIUS! 11!
Objectiu)general) 11!
Objectius)específics) 11!
METODOLOGIA:! 12!
Presentació)del)cas) 12!
Fase)de)VALORACIÓ) 12!
VALORACIÓ!GLOBAL! 18!
Fase)de)diagnòstic) 19!
Problemes)d’infermeria) 19!
Fase)de)PLANIFICACIÓ) 20!
Objectius)i)intervencions) 20!
Fase)d’EXECUCIÓ) 34!
Fase)d’AVALUACIÓ) 38!
CONCLUSIONS! 42!
BIBLIOGRAFIA! 45!
ANNEXES! 49!
!
!
!
!
RESUM!
El!dolor!és!un!símptoma!que!ens!permet!detectar!que!hi!ha!un!problema!en!el! nostre!organisme!susceptible!a!ser!tractat.!Els!professionals!sanitaris!tenen!com! a!principal!objectiu!sanar!la!causa!d’aquest!dolor!i!a!la!vegada!evitar!que!aquest! afecti!a!la!qualitat!de!vida!dels!pacients.!En!línies!generals,!en!persones!amb! discapacitat!intel·lectual!aquest!objectiu!no!s’assoleix!completament,!doncs!es! troben!menys!tractades!que!!la!resta!de!la!població!degut!principalment!a!les! dificultats!per!entendre!i!comunicar>se!amb!aquests!pacients.!En!aquest!treball! es! pretén,! mitjançant! un! cas! clínic! concret! d’una! persona! amb! discapacitat! intel·lectual!i!trastorn!de!conducta,!donar!un!exemple!de!com!es!podria!valorar!i! tractar! el! dolor! des! de! la! perspectiva! infermera,! superant! les! barreres! de! comunicació!existents!amb!aquests!pacients!i,!d’aquesta!manera,!assegurar!la! seva!assistència!integral!incrementant!la!seva!qualitat!de!vida.!
Paraules! Clau:! Dolor,! Discapacitat! intel·lectual,! Cas! clínic,! ! Metodologia! infermera,!NANDA>I,!Atenció!integral.!
ABSTRACT!
Pain) is) a) symptom) that) let) us) detect) a) problem) in) our) body,) allowing) it) to) be) diagnosed)and)treated.)A)Healthcare)professional´s)main)objective)is)to)heal)the) cause)of)that)pain)and)at)the)same)time)avoiding)decrease)of)the)life)quality)of) the)patient.)This)goal)isn’t)achieved)in)people)with)intellectual)disability)and)they) are)undertreated)compared)with)the)rest)of)the)population.)This)work)is)a)case) study)of)one)person)with)intellectual)disability)and)behavioural)disorder)from)a) nursing)perspective,)trying)to)overcome)all)the)difficulties)with)the)communication) with)this)patient,)to)ensure)integral)assistance)and)increase)their)life)quality.!
INTRODUCCIÓ:!
El! dolor! és! un! dels! símptomes! prioritaris! a! ser! valorats! i! tractats! pels! professionals!de!la!salut.!Descrit!per!la!International!Association!for!the!Study!of! Pain!(IASP)!com!una!experiència!sensorial!i!emocional!desagradable,!s’entén! que!és!totalment!subjectiu!i!com!a!conseqüència!s’ha!d’acceptar!com!a!cert!quan! una!persona!l’expressi.!El!dolor!es!classifica!segons!la!durada,!la!patogènesi,!la! causa!i!la!localització,!i!en!tots!els!casos!s’ha!de!tractar!havent!esbrinat!abans!la! causa,!ja!que!evolutivament!és!un!símptoma!que!ens!serveix!com!a!avís!de!que! alguna!cosa!dins!el!nostre!organisme!no!va!com!hauria!d’anar.!Per!altra!banda! si!el!dolor!s’allarga!en!el!temps,!cronificant>se,!pot!acabar!invalidant!a!la!persona! que!el!pateix!disminuint!la!seva!qualitat!de!vida.!Per!aquesta!raó!cal!detectar>lo! en! els! estadis! inicials! i! una! manera! de! fer>ho! és! realitzant! una! valoració! exhaustiva!principalment!fent!preguntes!a!qui!el!pateix,!però!això!no!sempre!és! fàcil!o!simplement!no!es!pot!fer!de!manera!convencional!(1).!
En! persones! amb! un! diagnòstic! de! Discapacitat! Intel·lectual! (DI),! amb! un! coeficient! intel·lectual! menor! a! 70,! la! expressió! i! la! comunicació! és! atípica,! difereix!de!la!població!general!i!és!la!raó!per!la!qual!el!dolor!en!aquest!grup!també! serà!difícil!d’identificar,!valorar!i!tractar!(2).!Per!aquest!motiu!s’han!de!tenir!en! compte!diferents!consideracions,!començant!per!què!compren!la!llei!per!la!DI.!
En!aquest!sentit!i!seguint!amb!el!dolor!en!persones!amb!DI,!hi!ha!estudis!que! defensen!que!les!persones!amb!discapacitat!tenen!més!tolerància!al!dolor,!al! comparar!la!seva!expressió!amb!la!de!la!resta!de!la!població!(4).!Això!sumat!al! fet!de!que!de!vegades!poden!autolesionar>se!es!pot!interpretar!com!insensibilitat! al!dolor!(5),!convertint>se!en!una!barrera!per!aquest!grup!en!el!pensament!de! persones!que!no!els!tracten!normalment.!Estudis!més!recents!demostren,!però,! que!la!sensibilitat!el!dolor!no!és!igual!en!tota!la!població!que!presenti!una!DI.!La! realitat!és!més!complicada!i!el!fet!que!no!el!manifestin!de!la!manera!típica!no! significa!que!no!el!pateixin,!sinó!que!podria!ser!els!indicadors!típics!de!dolor!(plor,! elevada!tensió!arterial,!taquicàrdia)!estiguessin!alterats!degut!al!possible!dany! que!puguin!tenir!al!sistema!nerviós!central!(SNC).!De!fet!l’autolesió!pot!ser!en!si! mateixa!una!resposta!al!dolor(5).!!
Les! causes! de! la! discapacitat! són! moltes! i! diverses.! Poden! ser! genètiques,! degudes! a! traumatismes,! a! condicions! metabòliques! o! fins! hi! tot! a! una! baixa! estimulació!de!l’entorn.!És!a!dir,!l’àrea!del!cervell!(SNC)!relacionada!amb!el!dolor! pot!estar!o!no!afectada,!i!de!maneres!diferents!(6).!Generalitzar!pot!conduir!a! l’equivocació,!i!en!aquests!casos!es!podria!infravalorar!el!dolor!que!una!persona! pot!estar!patint,!conduint!així!a!una!mala!praxis!per!part!de!la!persona!que!l’ha! de! detectar! i! tractar.! Per! exemple! en! persones! amb! Síndrome! de! Down! la! sensibilitat! al! dolor! és! superior! a! la! considerada! “normal”! tot! i! el! retard! en! l’expressió!del!mateix!(6),!i!podria!portar!a!pensar!que!no!està!patint.!S’ha!d’evitar! doncs!caure!en!conclusions!equivocades.!
context! d’institucionalització,! quan! les! persones! amb! DI! estableixen! un! lligam! d’afecte!normalment!va!dirigit!al!personal!sanitari!que!passa!més!temps!amb!ells,! i! sovint! aquesta! dificultat! per! trobar! la! persona! de! referència! ve! donada! pels! canvis!en!el!personal!que!hi!han!en!aquests!centres.!A!més,!s’ha!d’establir!una! relació!que!sigui!beneficiosa!per!l’usuari!per!poder!ajudar!a!que!desenvolupi!la! màxima! autonomiar! per! això,! desenvolupar! una! formació! específica! en! discapacitat!intel·lectual!per!a!professionals!i!familiars!pot!contribuir!a!millorar!la! qualitat!de!l’atenció,!incrementant!el!benestar!del!pacient!en!tots!els!sentits!(8).! El! dolor! s’ha! d’entendre! i! abordar! des! d’una! perspectiva! holística,! que! pot! augmentar! o! disminuir! depenent! de! les! diferents! esferes! de! la! persona! (psicològica,!social,!biològica,!espiritual!i!ambiental)!!i!de!com!estiguin!aquestes! afectades.!
Un! altra! consideració! a! tenir! en! compte! en! persones! amb! DI! és! la! elevada! comorbiditat!amb!malalties,!tan!mentals!com!somàtiques.!Quan!es!realitza!una! valoració!s’ha!de!tenir!en!compte!tot!el!que!envolta!a!l’individu.!Les!persones! amb!DI!tenen!una!major!incidència!a!patir!trastorns!mentals!(depressió,!trastorns! de! la! personalitat,! esquizofrènia,! trastorn! de! l’espectre! autista)! (9),! (10)! i! una! major!prevalença!en!diversos!problemes!de!salut!que!poden!produir!dolor!(11).! Per! exemplificar>ho,! a! Espanya! s’estima! que! la! prevalença! del! trastorn! de! conducta!en!adults!amb!DI!és!del!30%,!i!la!presència!de!trastorns!psicòtics!és! 31!vegades!major!que!en!la!població!general!(12).!!
vegada! incrementa! el! risc! associat! a! patir! malalties! cardiovasculars! (HTA,! Diabetis,! colesterolèmia,! etc)! (11).! Sumat! a! tot! això! s’ha! vist! que! aquestes! persones! tenen! més! probabilitat! de! patir! manca! de! recursos,! un! baix! estatus! sociodemogràfic,! que! s’associa! habitualment! a! una! menor! educació! i! una! disminució!en!el!nivell!de!salut.!Tot!i!aquesta!major!prevalença!en!problemes!de! salut! les! persones! amb! DI! continuen! sent! menys! tractades! que! la! resta! de! la! població!(15),!és!a!dir!no!s’assoleix!una!igualtat!en!salut.!De!fet!s’hauria!de!tractar! més!aviat!d’avançar!cap!a!l’equitat,!ja!que!les!necessitats!varien!en!cada!persona! i!no!tothom!requereix!de!les!mateixes!respostes!per!part!del!sistema!sanitari.!
L’avenç!en!el!camp!de!les!persones!amb!DI!ha!fet!que!hi!hagin!moltes!millores! en! les! condicions! de! vida! d’aquest! col·lectiu.! Malauradament,! continuen! sent! més!vulnerables!que!la!resta!de!la!població!a!patir!dolor!al!llarg!de!la!seva!vida! (16)! especialment! aquells! que! no! s’expressen! verbalment.! Encara! es! pot! investigar!més!en!aquesta!direcció!i!infermeria!en!aquest!camp!té!molt!a!fer.!La! identificació!i!valoració!del!dolor!és!competència!infermera.!Per!això!tenir!una! formació!sobre!aquells!pacients!que!!es!comuniquen!de!forma!atípica!i!resulta! difícil! captar! el! que! volen! expressar! ajudaria! a! garantir! i! oferir! una! atenció! especialitzada! i! de! qualitat,! evitant! així! qualsevol! perjudici! inconscient! sobre! aquestes!persones.!p!
La!formació!en!l’àmbit!de!la!DI!a!Espanya!dins!del!grau!d’Infermeria!és!mínima,! doncs! entra! dins! de! l’especialització! en! Salut! mental,! i! no! és! requerida! per! treballar! en! centres! especialitzats.! A! d’altres! països,! en! canvi,! ! ! hi! ha! una! formació!més!específicar!per!exemple,!a!Irlanda!des!del!1959!hi!ha!una!formació! de! grau! de! 4! anys! amb! especialització! en! infermeria! en! DI! (17),! que! ha! anat! adquirint!a!poc!a!poc!més!reconeixement!i!rellevància!a!base!d’investigació.!
la!identificació!del!mateix,!ja!que!canvis!en!l’expressió!facial!podrien!ser!deguts! tan!al!dolor!com!no.!Per!exemple!les!expressions!facials,!com!evitar!el!contacte! ocular!o!els!ulls!mig!tancats,!són!importants!indicadors!de!dolor!en!persones!amb! DI!severa!i!profunda,!però!alhora!les!expressions!també!podrien!no!ser!degudes! al!dolor!(16,18,(19).!Per!contra,!les!persones!amb!un!grau!de!discapacitat!lleu! (CI!50>70)!o!moderada!(CI!40>55)!sí!que!són!capaces!d’entendre!les!escales!de! valoració!del!dolor!com!el!Numeric!Pain!Raiting!Scale!o!escala!EVA!(NPRS)!i! d’expressar>lo! verbalment,! tot! i! que! amb! un! rang! menor! de! vocabulari! per! descriure’l! (20).! Tot! i! la! diferència,! en! tots! dos! casos! trobem! situacions! amb! persones! que! pateixen! un! dolor! que! pot! ser! subestimat! i! fins! i! tot! sense! un! tractament!específic!(21)!per!dificultats!a!l’hora!d’interpretar!la!seva!expressió.!
Realitzar!una!bona!valoració!del!dolor!en!persones!amb!DI!i!trastorn!de!conducta! és!un!repte!per!infermeria,!i!és!la!base!pel!posterior!tractament.!Com!a!recursos! al! nostre! abast! hi! han! escales! de! valoració! a! disposició! tan! per! els! que! són! capaços! d’expressar>lo! verbalment! com! per! els! que! no,! com! la! Non> communicating! Adults! Pain! Checklist! (NCAPC)1,! formada! per! 18! ítems! amb!
subcategories!basant>se!en!el!comportament!de!dolor,!la!Pain!and!discomfort! scale!(PADS)1!que!es!basa!en!l’expressió!facial!i!corporal!valorant!diferents!ítems! o!la!Facial!Action!Acording!System!(FACS)!que!es!basa!en!els!moviments!facials! (22).!La!Universal!Pain!Assessmen!Tool!(UPAT)!també!s’ha!vist!que!pot!resultar! efectiva!per!exemple!en!el!dolor!que!provoquen!trastorns!odontològics,!sent!el! més!comú!el!de!l’articulació!temporomandibular!(23).!En!qualsevol!cas!s’han!de! fer!servir!escales!que!s’adeqüin!a!la!persona!i!acceptar!els!resultat!com!a!vàlid! tenint!en!compte!el!que!està!expressant.!!
Un!altre!repte!és!el!control!d’aquest!dolor!i!assegurar!que!rebin!el!tractament! adequat,!sigui!farmacològic!o!no!(24).!Les!persones!amb!DI!es!troben!en!situació! de!risc,!sovint!no!se’ls!fa!el!mateix!cas!que!a!la!resta!i!per!això!les!condicions!en! què!viuen!no!són!les!més!adequades!per!tal!de!que!puguin!tenir!una!vida!plena!
(25).!S’ha!millorat!molt!en!molts!aspectes,!però!encara!cal!conèixer!i!adaptar> nos!més!a!les!seves!necessitats!perquè!puguin!tenir!una!millor!qualitat!de!vida.!
Per!abordar!els!problemes!de!salut!dels!usuaris!i!poder!realitzar!una!bona!atenció! existeixen! diferents! eines! a! l’abast,! ! com! la! història! clínica,! la! entrevista! o! anamnesi,! i! les! diferents! escales! de! valoració,! que! permeten! fer! més! eficaç! aquesta!recollida!d’informació.!Tot!i!que!en!persones!amb!DI!també!es!poden!fer! servir! les! escales! de! valoració,! en! segons! quins! casos! (DI! severa! i! profunda! principalment)! no! resulten! adequades! perquè! la! comprensió! dels! rangs! és! complicada.!S’ha!de!valorar!a!la!persona!que!tens!al!davant!i!assegurar>nos!que! realment!entén!el!que!els!estàs!preguntant,!!per!evitar!malentesos!amb!l’escala! visual!analògica!(EVA)!o!altres!eines!de!valoració!utilitzades!i!amb!certs!aspectes! en!la!identificació!i!descripció!del!dolor,!!doncs!tenen!dificultats!per!comprendre! i!comunicar!(26).!Les!persones!discapacitades!lleus!i!moderades!són!capaços! d’expressar!verbalment!la!localització!i!l’emoció!que!els!desperta!el!dolor,!però! alhora! dins! de! la! mateixa! discapacitat! lleu! s’inclouen! persones! amb! diferents! coeficients!intel·lectuals!amb!una!capacitat!de!comprensió!i!expressió!més!alta! o!més!baixa.!Per!aquesta!raó,!sempre!ens!hem!de!assegurar!que!la!valoració! sigui!la!més!adequada!i!comptar!amb!les!persones!que!coneixen!més!el!pacient,! ja!siguin!familiars!o!personal!sanitari,!per!dur>la!a!terme.!
S’han!fet!alguns!estudis!qualitatius!i!quantitatius!sobre!com!detectar,!valorar!i! tractar!el!dolor!en!DI!(23,!(22),!i!en!tots!els!casos!s’arriba!a!la!conclusió!que!pels! motius! que! siguin,! aquestes! persones! es! troben! amb! més! dificultats! per! ser! tractades.! Pràcticament! no! es! donen! solucions! al! problema,! excepte! que! el! personal!sanitari!hauria!d’estar!més!preparat!i!format!en!aquesta!especialitat!(24)! per! detectar>lo! i! tractar>lo! el! més! aviat! possible,! evitant! així! comportaments! disruptius! d’expressió! del! dolor! i! millorar! la! qualitat! de! vida! de! les! persones! afectades.!!
de! cures! a! partir! de! la! prèvia! recollida! d’informació,! i! dissenyar! de! forma! sistemàtica! activitats! orientades! a! solucionar! les! demandes! o! necessitats! del! pacient.! Per! tal! d’aconseguir>ho! d’una! manera! consensuada,! s’utilitzen! tres! llenguatges! estàndards! que! permeten! universalitzar! i! entendre! millor! l’atenció! infermera,! que! són! les! taxonomies! de! la! North! American! Nursing! Diagnosis! Association!(NANDA>I),!creada!als!EUA,!per!classificar!i!codificar!els!diagnòstics! infermers!i!que!va!publicar!el!seu!primer!volum!el!1989r!la!Nursing!Interventions! Classification! (NIC),! dedicada! a! consensuar! el! llenguatge! per! denominar! les! actuacions! d’infermeriar! ! i! la! Nursing! Outcomes! Classification! (NOC),! que! defineix! els! criteris! de! resultat! per! avaluar! a! posteriori! l’efectivitat! de! les! intervencions! (27).! Aquestes! taxonomies! del! llenguatge! infermer,! actualment! presents! a! la! legislació! vigent! en! la! ordre! del! 2010! emmarcada! dins! de! la! especialitat!de!infermeria!familiar!i!comunitària!(28),!unides!a!la!metodologia!del! cas! clínic,! contribueixen! a! fer! més! visible! l’actuació! infermera! que! a! vegades! menystenim,!i!a!la!vegada!ajuda!a!ressaltar!l’acció!!portada!a!terme!per!els!i!les! professionals!en!el!seu!àmbit!de!treball.!
La! metodologia! del! cas! clínic! permet,! a! partir! de! totes! les! dades! recollides,! detectar!els!problemes!infermers!i!gestionar>los!mitjançant!el!llenguatge!NANDA> I,! a! més! d’ordenar>los! segons! la! prioritat.! En! aquest! sentit,! el! dolor! és! un! problema!prioritari!a!ser!tractat!en!qualsevol!situació,!però!a!més!s’ha!de!sumar! la!dificultat!afegida!que!representa!comprendre!l’expressió!del!dolor!en!aquest! tipus!de!pacients.!Un!cop!es!detecten!els!problemes,!es!marquen!els!objectius! (criteris!de!resultat)!que!es!volen!assolir!en!relació!al!problemes!i!que!després! serviran!per!validar!l’efectivitat!de!les!intervencions!(activitats)!portades!a!terme.! Per!tant,!les!activitats!es!dissenyaran!tenint!en!compte!el!que!creiem!que!és!el! més!adequat!per!garantir!que!s’assoleixin!els!objectius.!En!el!cas!que!el!dolor!es! consideri!el!problema!prioritari!i!el!criteri!de!resultat!es!basi!en!la!seva!disminució! o! desaparició,! totes! les! accions! han! d’anar! encaminades! a! pal·liar! aquest! símptoma.!És!més!probable!l’èxit!si!estan!basades!en!l’evidència!científica.!!
JUSTIFICACIÓ!
S’han! millorat,! i! molt,! les! condicions! en! els! centres! residencials! per! persones! amb!DI,!però!encara!queda!feina!per!fer.!Tenim!a!l’abast!molta!informació!sobre! com!detectar!i!valorar!el!dolor!,!però!tot!hi!així!a!la!pràctica!s’avança!a!poc!a!poc! i!encara!són!molts!els!casos!que!no!estan!ben!tractats!(15).!Els!estudis!i!la!teoria! ajuden,!però!tot!i!així!existeixen!complicacions!a!la!pràctica!per!la!simple!raó!que! cada! persona! és! diferent! per! molt! que! es! trobin! sota! una! mateixa! etiqueta! diagnòstica,!i!més!quan!implica!aspectes!tan!complexes!com!una!DI.!
És!per!això!que!es!pot!ampliar!i!millorar!aquesta!atenció!amb!la!difusió!d’un!cas! clínic,!que!és!una!manera!d’individualitzar!una!situació!concreta!que!es!pugui! extrapolar!a!entorns!similars!de!manera!que,!veient!com!s’ha!valorat!i!tractat!el! dolor!en!un!moment!donat!pot!ajudar!a!entendre!com!es!pot!millorar!la!pràctica! clínica!en!contextos!semblants.!En!aquest!sentit,!qui!coneix!millor!l’usuari!d’una! institució!específica!per!DI!són!les!infermeres!i!auxiliars!d’infermeria!(5),!personal! que!conviu!el!dia!a!dia!amb!el!pacient,!i!per!tant!qui!sabrà!detectar!qualsevol! canvi! en! el! comportament! del! mateix! i! fer>ne! una! valoració! més! exhaustiva! i! específica!de!les!seves!necessitats.!
Realitzar! aquest! cas! clínic! permetrà,! doncs,! entendre! com! es! pot! plantejar! i! resoldre! el! dolor! en! persones! amb! DI,! plurimedicats! i! amb! dificultats! per! interpretar! la! seva! resposta! al! dolor! i,! en! conseqüència,! ser! tractats! de! forma! adequada.!!
OBJECTIUS:!
Objectiu!general:!
Explorar!i!donar!resposta!a!les!necessitats,!en!matèria!de!dolor,!que!presenta! una! persona! amb! discapacitat! intel·lectual! i! trastorn! de! conducta! des! d’una!! perspectiva!infermera,!abordant!el!problema!des!de!les!diferents!esferes!de!la! persona.!
Objectius!específics:!
>! Contribuir! a! la! millora! de! la! qualitat! assistencial! dels! pacients! amb! discapacitat!intel·lectual!fent!servir!la!metodologia!infermera.!
>! Reconèixer!la!importància!de!les!dimensions!psicosocial!i!emocional!en! el!control!del!dolor!també!en!discapacitat!intel·lectual.!!
>! Fer!visible!el!llenguatge!infermer.!
>! Deixar! constància! /! reflectir! l’aprenentatge! de! la! tasca! i! competències! infermera.!
!
METODOLOGIA:!
En!el!present!apartat!es!mostra!un!cas!clínic!a!partir!del!disseny!d’un!pla!de!cures! infermeres! complet! en! una! persona! amb! DI! lleu! i! trastorn! de! conducta! que! presenta!dolor!crònic!mal!controlat.!Un!cop!realitzades!les!activitats!s’analitza!si! han!servit!per!resoldre!o!disminuir!el!dolor,!si!es!pot!mantenir!la!situació!en!el! temps,!o!si!per!contra!no!s’ha!assolit!l’objectiu!marcat,!determinant!la!possible! explicació!per!corregir>ho!en!el!futur.!!
En) el) següent) cas) es) guarda) en) tot) moment) la) confidencialitat) de) pacient,) no) s’anomena)el)lloc)on)es)troba)ingressat)i)no)es)fa)servir)el)seu)nom)real.)
Presentació!del!cas:!
Usuari!IA,!35!anys,!ingressat!a!la!unitat!residencial!de!discapacitat!intel·lectual! lleu/moderada! en! un! centre! psiquiàtric! des! de! fa! 15! anys,! convivint! amb! 26! usuaris!més.!Pateix!epilèpsia!des!de!la!infància,!no!s’especifica!el!primer!episodi,! i!tot!i!la!medicació!cada!cert!temps!pateix!crisi!epilèptica.!Des!de!fa!4!mesos! aproximadament!el!pacient!mostra!un!caràcter!més!aspre!i!explosiu!del!que!és! habitual!en!ell.!Es!queixa!regularment!de!dolor!a!l’esquena!i!a!la!zona!costal,! arribant! a! mostrar! conducta! disruptiva,! cridant! i! negant>se! a! prendre’s! la! medicació,! quan! veu! que! el! personal! no! li! mostra! l’atenció! que! creu! que! requereix,!tot!i!que!és!fàcil!de!reconduir.!Se!li!han!fet!proves!mèdiques!(RX)!que! no! han! evidenciat! cap! fractura,! però! tot! i! així! el! pacient! continua! mostrant>se! cada!vegada!més!enfadat!perquè!sent!que!no!li!fan!cas.!
Diagnòstic! mèdic! (psiquiatra):! discapacitat! intel·lectual! lleu,! trastorn! de! la! personalitat! inespecífic,! trastorn! de! la! conducta! i! epilèpsia.! Presenta! el! tractament!mèdic!que!es!pot!observar!a!la!taula!1.!
Fase!de!VALORACIÓ:!
haver!dificultats!de!comprensió!o!comunicació!verbal,!però!sempre!fugir!de!les! interpretacions.!Que!la!valoració!es!basi!en!tot!moment!en!el!teu!coneixement! del!pacient!i!el!que!t’està!dient!tan!verbalment!com!no.!
!
Taula!1.!Medicació!pautada:!
FÀRMAC! DOSI!
FREQÜÈNCIA! FUNCIÓ!
Diazepam! 5!mg! c/8h! Ansiolític!
Àc.!Valproic2! 500!mg! c/12h! Anticonvulsiu,!modulador!de!l’estat!d’ànim.! Clonazepam! 1!mg! Si!precisa! Ansiolític,!crisi!convulsiva!
Quetiapina! 100!mg! c/12h! Antipsicòtic!atípic! Lormetazepam! 2!mg! Si!precisa! Tractar!l’insomni!
Lactulosa! 1!sobre!(15ml)! c/24h!(si!precisa)! Tractar!estrenyiment! *Font:!Vademecum(29)! !
La! valoració! s’ha! portat! a! terme! seguint! els! patrons! funcionals! de! salut! de! la! Marjory!Gordon!(30):!
•! Percepció!i!cura!de!la!salut:!
Usuari! de! 35! anys! ingressat! al! centre! residencial! especialitzat! en! DI! lleu! i! moderada!que!de!forma!constant!es!mostra!queixós!amb!símptomes!de!dolor.! Manté! hàbits! alimentaris! equilibrats! que! serveixen! a! la! unitat,! tot! i! que! menja! poca!verdura,!justificant!que!no!li!agrada.!Sense!al·lèrgies!conegudes.!
Fumador! habitual! de! 8! cigarrets! diaris,! al! centre! mantenen! el! racionament! de! cigarrets!segons!marca!la!psicòloga.!
Entre!els!seus!antecedents!personals!trobem!una!fractura!de!la!costella!al!2005,! episodis!epilèptics!atònics!recurrents,!aproximadament!un!cada!dues!setmanes,! dels! quals! es! recupera! per! si! sol! al! cap! de! poca! estona,! però! que! li! causen!
2!els!antiepilèptics!com!l’Àcid!Valproic!es!fan!servir!com!estabilitzadors!de!l’humor!i!l’estat!
caigudes! provocant>li! alguna! ferida,! hematoma! o! traumatisme,! segons! com! caigui.!
•! Nutricional!i!metabòlic:!
IA!segueix!la!dieta!basal!que!es!prepara!al!centre,!no!té!restricció!calòrica!ni!cap! tipus!de!dieta!especial.!Realitza!5!ingestes!diàries:!esmorzar!(9h),!dinar!(13h),! berenar!(16h),!sopar!(19h)!i!ressopó!(22h).!En!l’esmorzar!normalment!es!prepara! un!entrepà!que!sol!anar!acompanyat!de!suc!de!fruita!o!de!cafè!amb!llet.!Li!agrada! el!cafè!amb!llet!que!es!serveix!encara!que!no!porta!cafeïna,!que!té!limitada!per! ser!un!estimulant.!El!dinar!acostuma!a!ser!un!primer!plat!on!dominen!els!hidrats! de! carboni! com! arròs! amb! tomàquet,! i! un! tall! de! carn! o! peix! acompanyat! de! verdura,!amanida!o!patates.!El!peix!no!li!agrada!i!quan!toca!poques!vegades!es! força!a!menjar>se!més!d’un!o!dos!trossos.!A!l’hora!de!berenar!el!més!habitual!és! un!got!de!cafè!amb!llet!i!galetes!i!finalment!a!l’hora!de!sopar!s’acostuma!servir! més!verdura!com!a!primer!plat!i!de!segon!algun!tall!de!carn!o!peix!a!la!planxa.! La!verdura!tampoc!és!un!plat!que!agradi!a!l’usuari!i!pràcticament!no!en!menja.! Durant! el! ressopó! s’acostuma! a! donar! un! iogurt! o! galetes! i! suc! de! fruita.! En! ocasions! especials! (celebracions! d’aniversari,! Nadals,! etc)! és! quan! tenen! begudes!com!Coca!Cola!o!Fanta!i!menjar!especial!com!patates!fregides!etc.! El!pacient!fa!175!cm!d’alçada!i!pesa!75!kg,!tenint!un!IMC!de!23,84!considerat! doncs!dins!del!rang!de!pes!normal.!Sense!canvis!de!pes!significatius!recentment.! No!té!problemes!de!masticació!ni!de!degluciór!encara!que!el!seu!estat!dentari!no! sigui!el!millor!ja!que!li!falten!algunes!peces.!!
És!totalment!independent!per!menjar,!tot!i!que!de!vegades!per!tallar!algun!tros! de!carn!demana!ajuda.!
•! Eliminació:!
•! Intestinal:! normalment! va! màxim! una! vegada! al! dia! al! bany,! i! pren!
pràcticament! no! en! menja)! acostuma! a! tenir! problemes! per! anar! al! bany.!
•! Vesical:! continent.! Durant! la! nit! no! fa! servir! bolquer,! tot! i! que!
esporàdicament!presenti!pèrdues!miccionals.!Acostuma!a!anar!unes!3! vegades!al!bany!durant!el!dia!i!una!durant!la!nit.!
•! Activitat!i!exercici:!
Totalment!independent!per!realitzar!les!activitats!de!dutxar>se!(se!l’ha!de!revisar! perquè!ho!faci!correctament)!i!vestir>se.!De!vegades!demana!ajuda!i!es!pren!el! seu!temps!perquè!es!mostra!adormit!i!cansat,!o!bé!té!dificultats!per!aguantar! l’equilibri.!Degut!als!episodis!recurrents!d’atacs!epilèptics!atòniques!que!li!han! provocat! caigudes! i! el! dolor,! ha! anat! perdent! destresa! en! la! mobilitat! i! quan! camina!va!encorbat.!Porta!un!cas!de!seguretat!per!evitar!traumatismes!al!cap.! Realitza!poc!exercici,!també!és!cert!que!al!centre!hi!ha!poques!oportunitats!per! realitzar! activitats! físiques,! i! ell! no! té! permís! per! sortir! de! la! unitat! si! no! va! acompanyat!del!personal!sanitari!o!les!monitores.!
Durant!el!temps!lliure!!li!agrada!escoltar!música!del!seu!grup!preferit,!i!es!mostra! insistent!en!que!li!fiquin!les!pel·lícules!que!ell!li!agraden,!però!després!es!cansa! de!seguida!i!marxa!a!fumar!o!a!fer!qualsevol!altre!cosa.!Quan!vol!realitzar!alguna! activitat! i! sent! que! no! pot! se! sent! frustrat.! Durant! el! dia! participa! en! aquelles! activitats!que!més!el!motiven!com!anar!al!cine,!per!la!resta!és!força!demandant! d’atenció!del!personal!amb!el!qual!li!agrada!sentir!que!té!complicitat!i!afinitat.!
•! Son!i!descans:!
Habitualment! descansa! durant! tota! la! nit! des! de! que! puja! a! la! seva! habitació! entorn!de!les!21:30h.!Poques!són!les!ocasions!en!que!es!mostri!sense!ganes!de! dormir,!de!fet!pel!matí!quan!és!hora!de!llevar>se!és!dels!usuaris!que!més!costa! de!despertar.!Dorm!aproximadament!unes!9>10!hores!diàries.!
•! Cognitiu!i!perceptiu:!
a!redactar!frases!senceres.!El!seu!idioma!matern!és!el!castellà!i!és!el!que!utilitza! per!comunicar>se,!però!entén!perfectament!el!català.!!
Presenta!un!dolor!crònic!del!qual!es!queixa!constantment!a!la!infermera,!i!de! vegades!quan!algú!el!toca!a!la!zona!costal!fa!un!crit!de!dolor.!Quan!sent!que! ningú! li! fa! cas! el! seu! humor! es! mostra! aspre! i! s’enfada,! però! es! recondueix! verbalment!amb!facilitat.!Se!li!han!fet!proves!i!no!s’ha!detectat!cap!lesió.!No!té! pautat!cap!analgèsic!a!demanda.!
•! Autopercepció!i!autoconcepte:!
La!seva!preocupació!principal,!a!més!del!dolor!que!pateix!és!que!li!agradaria! treballar!com!fan!alguns!dels!seus!companys,!però!el!seu!deteriorament!en!la! seva!mobilitat!no!ho!permet.!Tampoc!aguanta!massa!estona!desenvolupant!la! mateixa!tasca!i!de!seguida!es!desconcentra.!No!es!mostra!massa!content!amb! sí!mateix,!es!troba!desmotivat!i!s’avorreix.!
•! Rol!i!relacions!socials:!
No! té! dificultats! comunicatives.! Manté! una! relació! cordial! amb! la! majoria! dels! seus!companys,!en!alguns!casos!discuteix,!pega!i!crida!entenent!que!s’han!ficat! amb!la!seva!família.!Això!l’altera!profundament!i!algun!dels!seus!companys!ho! sap!i!el!burxa.!En!altres!ocasions!és!ell!qui!surt!en!defensa!d’algun!altre!company! i! propina! algun! cop,! però! com! en! d’altres! situacions! és! fàcil! reconduir>lo! verbalment! sense! necessitat! de! recorre! a! la! contenció! mecànica! ni! amb! medicació.!Si!el!personal!sanitari!el!renya!per!algun!mal!comportament!després! es!mostra!tràgic!i!penedit.!
Taula!2.!Genograma! !
! ! ! !
*Font!pròpia! !
•! Sexualitat!i!reproducció:!
No!té!parella!i!tampoc!mostra!interès!en!tenir>ne!a!diferència!d’alguns!dels!seus! companys.!
•! Adaptació!i!tolerància!a!l’estrès:!
En!general!davant!dels!canvis!respon!amb!nerviosisme.!S’angoixa!i!es!posa!a! cridar!plorant!amb!facilitat!quan!veu!que!no!el!creuen!o!pensa!que!ha!estat!tractat! de!forma!injusta.!En!aquestes!situacions!és!difícil!de!dialogar!amb!ell!perquè!es! tanca!en!banda,!el!millor!és!deixar>lo!tranquil!i!sol,!i!al!cap!de!poca!estona!ell! mateix!ja!està!més!calmat!i!si!creu!que!ha!de!demanar!perdó!ho!fa.!En!les!últimes! setmanes!s’ho!pren!tot!més!a!la!valenta!del!que!és!habitual!amb!ell,!i!es!queixa! amb!vehemència!que!no!li!fan!cas,!que!té!molt!dolor.!
•! Valors!i!creences:!
VALORACIÓ!GLOBAL:!
Fase!de!diagnòstic:!
Justificació!dels!problemes!detectats:!!
>!L’usuari!es!queixa!constantment!d’aquest!dolor!a!la!part!costal,!i!si!toques!a!la! part! que! et! descriu! encara! fa! més! evident! aquestes! queixes.! L’estat! físic! del! pacient! degut! a! les! caigudes! per! les! crisis! epilèptiques! poden! haver>li! causat! contusions! que! li! provoquin! dolor,! però!pel! moment! es! desconeix! la! causa! exacte.!
>!L’usuari!pateix!de!crisi!epilèptiques!que!li!poden!ocasionar!caigudes!si!es!troba! dret,!i!cops!forts!que!li!poden!provocar!lesions!i!van!minvant!la!seva!autonomia.! >!Es!sent!desmotivat!i!avorrit!amb!la!vida,!i!difícilment!no!es!concentra!en!cap! activitat!concreta.!
>!No!realitza!pràcticament!activitat!física,!a!part!de!moure’s!per!la!unitat!i!algun! passeig!pel!recinte.!
>!Li!falten!algunes!peces!dentaries!i!a!més!és!fumador.!La!seva!higiene!bucal!no! és!òptima,!com!en!la!majoria!de!pacients!del!centre,!tot!i!que!es!raspalla!dues! vegades!el!dia!les!dents!no!ho!fa!correctament.!
>!L’usuari!presenta!problemes!d’estrenyiment!però!en!aquest!cas!ja!es!troben! solucionats!per!la!lactulosa!oral!que!ve!en!el!seu!pla!de!medicació.!
>!És!fumador,!però!tenint!en!compte!que!els!usuaris!es!troben!lligats!a!normes!i! a!la!rutina!de!la!unitat,!les!concessions!que!se’ls!poden!donar!que!ajuden!al!seu! bon! comportament! i! alhora! a! gaudir! una! mica! les! estones! són! sempre! benvingudes! en! aquests! casos.! Aquí! l’educació! sanitària! respecte! la! deshabituació!del!tabac!no!té!sentit.!
Problemes!d’infermeria:!
De!totes!aquestes!observacions!en!traiem!la!formulació!dels!següents!problemes! detectats:!
3.! Baixa!autoestima!situacional!r/a!deteriorament!funcional!causat!per! la!epilèpsia!m/p!verbalització!del!pacient.3!!
4.! Estil!de!vida!sedentari!r/a!manca!de!recursos!i!motivació!m/p!mostra! de!baixa!forma!física.!!
5.! Deteriorament!de!la!dentició!r/a!higiene!oral!ineficaç/tabaquisme!m/p! manca!de!peces!dentàries/!dentadura!groguenca/!caries.!
6.! Estrenyiment!r/a!sedentarisme!m/p!defecació!dificultosa.!
Fase!de!PLANIFICACIÓ:!
Objectius!i!intervencions:!
A! continuació! es! dissenya! el! pla! de! cures! específic! per! al! pacient! amb! l’establiment!dels!objectius!i!les!intervencions!d’infermeria!corresponents:!
1.! Dolor!s/a!lesions!per!les!caigudes/estat!psicològic.!
Objectiu!general:!L’usuari!verbalitzarà!tenir!una!millora!de!la!sensació!de!dolor! en!la!zona!costal!i!esquena!després!de!l’administració!de!l’analgèsia!pautada!pel! metge.!
Objectiu! específic:! El! pacient! identificarà! quines! són! les! mesures! no! farmacològiques!que!pot!desenvolupar!ell!mateix,!o!amb!ajuda,!per!contribuir!a! disminuir!el!dolor.!
Activitats:)
•! Valoració:)
>! Valorar! les! característiques! del! dolor! (intensitat,! moment! d’aparició,! tipus,! localització,! duració,! etc)! mitjançant! preguntes! concises,! que! sigui! capaç! de! respondre,!i!l’ús!de!l’escala!Numeric!Pain!Raiting!Scale,!valorant!que!és!capaç! d’entendre! el! funcionament! sense! dificultats! afegides! en! el! moment! de! la! consulta.!!
>! Escoltar! activament! (31)! al! pacient! deixar! que! digui! tot! el! que! vulgui! sense! interrompre’l,! preguntant! qualsevol! dubte! que! ens! pugui! sorgir! durant! la! seva! explicació!en!el!moment!de!la!anamnesi.!
>!Valorar!l’estat!del!pacient!en!el!moment!de!la!anamnesi!mitjançant!l’observació! del!seu!llenguatge!no!verbal,!utilitzant!escales!com!la!Pain!and!Discomfort!Scale! (PADS)!i!si!no!en!tenim!suficient!la!Non>communicating!Adults!Pain!Checklist! (NCAPC)! que! ajuda! a! valorar! el! dolor! a! partir! de! l’expressió! facial! i! el! comportament.!
>!Valorar!possibles!fonts!del!dolor!(ferides,!deformitats,!coloració!i!temperatura! de!la!pell)!mitjançant!l’exposició!i!la!observació!de!la!zona!senyalada!per!l’usuari! en!el!moment!de!la!consulta.!
>! Valorar! les! característiques! de! l’entorn! (tranquil·litat,! companyia,! llum,! temperatura...)! i! estat! del! usuari! (ansietat,! nerviosisme,! avorriment...)! per! tal! d’evitar!situacions!d’estrès!que!augmentin!la!sensació!de!dolor!de!l’usuari!durant! l’estada!del!mateix!amb!la!resta!dels!usuaris.!
•! Intervenció!terapèutica:!
>! Administrar! analgèsia! segons! pauta! mèdica! tenint! en! compte! la! causa! que! provoca! aquest! dolor! i! els! efectes! secundaris! de! la! medicació! pautada,! sigui! AINE! o! paracetamol! (estrenyiment! o! diarrea,...! i! nàusees,! vòmits,...! respectivament)! sobretot! en! cas! que! s’abusi! d’ella,! i! que! no! hi! ha! d’haver! interaccions! entre! l’analgèsia! del! primer! esglaó! de! l’escala! de! la! OMS! i! la! medicació!actual!del!pacient.!
>!Col·locar!a!l’usuari!en!una!postura!còmoda!i!adequada!seient!amb!l’esquena! ben!recolzada!al!respatller!per!disminuir!el!dolor!i!evitar!caigudes,!!i!assegurant! la!correcta!posició!antiàlgica.!
•! Educació!sanitària:!
agradaria! portar! a! terme! que! l’ajudi! a! mantenir>se! distret! i! millorar! el! control! d’aquest!dolor.!
•! Entorn:!
>! Preservar! un! entorn! tranquil,! sense! estímuls! estressants! com! altres! usuaris! barallant>se!o!algú!cridant,!i!favorable!és!a!dir!tranquil!per!el!bon!estat!del!pacient! mediant!entre!els!usuaris!en!cas!que!hi!hagi!discussions.!
>! Demostrar! empatia,! dirigir>se! al! pacient! directament! i! escoltar>lo! quan! ho! necessiti,!de!tal!manera!que!l’usuari!se!senti!amb!la!llibertat!de!sol·licitar!atenció! si!la!necessita.!En!cas!de!no!poder!estar!per!ell,!donar>li!la!oportunitat!en!un!altre! moment! pactant! amb! ell,! i! sinó! donar>li! la! oportunitat! de! dirigir>se! a! un! altre! professional!que!es!trobi!disponible!i!que!gaudeixi!de!la!seva!confiança.!
>! Adequar! característiques! ambientals! òptimes,! sense! sorolls! forts! i! amb! llum! natural!(solar)!pel!benestar!del!pacient!com!pot!ser!la!terrassa!quan!fa!bon!temps.!
•! Avaluació:!
>!!Avaluar!si!les!característiques!del!dolor!(intensitat,!moment!d’aparició,!tipus,! localització,! duració,! etc)! del! pacient! han! variat! o! si! aquest! ha! desaparegut!! després!de!la!intervenció!mitjançant!preguntes!concises!i!l’ús!d’escales!com!la! Pain!and!discomfort!scale!(PADS)!juntament!amb!la!Numeric!Pain!Raiting!Scale! (NPRS).!En!cas!que!ens!costi!determinar!el!grau!de!dolor!tenim!a!l’abast!altres! escales!com!la!Non!Communicating!Adults!Pain!Checklist!(NCAPC)!!per!avaluar! el!dolor!a!partir!del!comportament!i!l’expressió!facial.!
>!Avaluar!les!activitats!que!el!pacient!ha!enumerat!com!que!li!agradaria!fer!com! treballar!(no!específica!res!més!concret),!anar!al!cinema!o!marxar!de!permís,! analitzant!quines!es!poden!realitzar!i!quines!no.!
>! Avaluar! l’estat! psicològic! del! pacient,! si! es! troba! nerviós,! ansiós,! tranquil,! mitjançant!l’observació!del!llenguatge!no!verbal!en!el!moment!de!la!“consulta”.!
pacient!es!troba!còmode,!sense!dolor!i!si!conserva!la!postura!el!major!temps! possible.!
2.! Risc! de! caigudes! r/a! crisi! epilèptica/! medicació! ansiolítics/!
deteriorament!físic.!
En)aquest)cas)és)un)risc,)però)tenint)en)compte)el)seu)historial)de)caigudes)degut) a)atacs)epilèptics)recurrents)o)per)altres)motius)és)un)risc)més)que)probable)si) no) s’intervé) el) més) aviat) possible.) Alhora) aquestes) caigudes) no) fan) més) que) agreujar) la) seva) situació) de) mobilitat) i) d’un) possible) traumatisme) que) li) pugui) causar)dolor.)
Objectiu! general:! L’usuari! no! tindrà! cap! incident! de! caigudes! després! de! la! valoració!i!la!posterior!intervenció.!
Objectiu!específic:!L’usuari!demostrarà!entendre!l’ús!de!mesures!de!seguretat! per!evitar!caigudes!i!les!posarà!en!pràctica!després!de!la!intervenció!infermera.!
Activitats:) )
•! Valoració:)
>!Valorar!l’estat!de!l’usuari!(ansiós,!agitat,!nerviós,!tranquil,!etc)!observant!el!seu! llenguatge!no!verbal.!
>!Valorar!mitjançant!la!observació!durant!la!seva!estada!a!la!unitat!si!acostuma! a!està!envoltat!per!el!personal!sanitari!(PS)!o!usuaris.!
>!Valorar!la!freqüència!de!les!caigudes/atacs!epilèptics,!registrant!cada!caiguda! la!hora,!el!dia!i!la!durada!de!la!mateixa!i!fent!una!valoració!al!final!del!mes.!
>!Consultar!a!l’historial!farmacològic!si!pren!medicaments!que!puguin!suposar!un! risc! de! caigudes! (antipsicòtics,! ansiolítics)! perquè! afecten! a! la! coordinació! i! equilibri.!
•! Intervenció!terapèutica:!
fotografies),! posant! en! pràctica! les! mesures! de! seguretat! perquè! ho! vegi! i! repetint!cada!dia!l’explicació!fins!que!el!pacient!ho!hagi!integrat!en!la!rutina!diària,! controlant! en! tot! moment! el! seu! estat! general! (somnolent,! ansiós,! nerviós,...)! principalment!en!els!moments!de!més!activitat!del!pacient.!
>!Preguntar!si!és!capaç!de!detectar!quan!li!venen!els!atacs!epilèptics,!quina!és! la!sensació!prèvia!que!li!produeix.!Si!és!el!cas,!destacar!la!importància!de!que! avisi!ràpidament!al!personal,!i!que!segui!en!algun!lloc!per!tal!d’evitar!la!caiguda.!
>!Evitar!deixar!el!pacient!sol!en!cas!de!crisi,!aclarir!l’àrea,!protegir!el!cap!i!observar! les!característiques!de!les!crisis,!que!en!aquest!cas!poden!originar!una!caiguda! brusca!per!pèrdua!del!to!muscular.!
•! Educació!sanitària:!
>!Explicar!de!manera!senzilla!la!importància!d’anar!amb!compte!en!el!moment! de! desplaçar>se,! per! tal! de! que! no! perdi! l’equilibri,! fent! servir! frases! curtes! i! entenedores!amb!demostracions!físiques!i!valorant!mitjançant!la!observació!que! el!pacient!sempre!apliqui!el!que!se!li!explica.!
>!Emfatitzar!la!importància!de!que!no!es!tregui!el!casc,!assegurant>nos!del!seu! ús!i!!que!només!llevar>se!se’l!posi!perquè!en!cas!de!que!pateixi!una!caiguda!el! risc!de!traumatisme!no!sigui!tan!alt.!
•! Entorn:!
>! Facilitar! un! entorn! lliure! de! barreres! (cadires,! caminadors! o! altres! objectes! personals! dels! usuaris! que! es! trobin! al! mig! del! pas)! que! li! puguin! fer! caure! l’equilibri!o!provocar>li!un!pitjor!traumatisme!en!el!cas!que!caigui.!
>!Afavorir!un!entorn!sense!estímuls!sensorials!o!cognitius!(llum!intermitent,!soroll! fort,!etc)!(32)!inductors!de!crisis!epilèptiques.!
•! Avaluació:!
>!Avaluar!si!entén!el!que!se!li!ha!explicat!preguntant!al!respecte!en!moments!en! que!el!pacient!es!trobi!tranquil!a!la!unitat!i!aplica!de!manera!correcta!les!mesures! de!seguretat.!
>!Comprovar!si!fa!ús!del!casc!que!se!li!ha!facilitat!comprovant!que!només!llevar> se!es!posa!el!casc!i!durant!el!dia!no!se’l!treu!si!no!és!estrictament!necessari.!
>Avaluar!si!el!nou!tractament!terapèutic!resulta!efectiu!per!tal!de!reduir!el!nombre! de!caigudes,!comptabilitzant!el!nombre!de!caigudes!després!d’un!mes!d’haver> lo!iniciat.!
>Preguntar!si!la!resta!d’usuaris!han!entès!la!importància!d’estar!atents!en!cas! que!IA!tingui!una!crisi,!comprovant!que!durant!alguna!crisi!del!pacient!avisen!al! personal!sanitari!en!cas!de!que!no!hi!hagi!ningú!que!l’hagi!presenciat.!
3.! Baixa!autoestima!situacional!r/a!deteriorament!funcional!causat!per! la!epilèpsia!m/p!verbalització!del!pacient.!
Al)seu)una)unitat)de)llarga)estada)(residència))es)dóna)el)cas)que)hi)ha)usuaris) que)pràcticament)no)surten)de)la)unitat)en)tot)el)dia,)i)molt)menys)del)recinte) hospitalari.)Només)en)els)casos)de)permisos)familiars)marxen)uns)quants)dies) de)la)unitat.)En)el)cas)de)IA)pràcticament)no)surt)de)permís)durant)dies,)i)només) en)ocasions)especials)que)valora)molt,)el)venen)a)buscar)per)dinar)o)prendre) alguna)cosa.)Això)fa)que)alguns)dels)usuaris)de)la)unitat,)entre)ells)IA,)es)mostrin) avorrits) de) la) rutina) que) hi) ha) a) la) unitat,) sobretot) perquè) les) activitats) organitzades)pels)monitors)són)poques)per)falta)de)recursos)i,)exceptuant)els) moments)en)que)familiars)o)acompanyants)els)porten)a)donar)una)volta)fora)del) recinte,)passen)les)estones)tancats)a)la)unitat.)Aquesta)situació)en)molts)casos) empitjora)el)seu)estat)d’ànim,)i)més)si)no)estan)en)condicions)de)treballar.)
Objectiu!general:!L’usuari!verbalitzarà!i!demostrarà!activament!sentir>se!millor! amb!si!mateix!i!motivat!després!de!la!intervenció!infermera.!
adequades!a!les!seves!condicions!físiques!i!psicològiques.!
Activitats:)
•! Valoració:!
>!Valorar!el!seu!estat!d’ànim,!escoltant!i!fent!atenció!al!to,!l’entonació,!el!temps!i! el!volum!de!la!veu!durant!la!comunicació!amb!el!pacient.!
>! Escoltar! de! forma! activa,! no! minimitzant! els! seus! sentiments,! i! sense! interrompre!ni!deixar!la!conversa!a!mitges.!
>!Mostrar!interès!i!sensibilitat!pel!que!diu!el!pacient,!mantenint!tota!l’atenció!en!el! que!està!dient!i!sense!interrompre!el!seu!discurs!quan!ell!ho!necessiti..!
>!Consultar!en!el!seu!historial!farmacològic!si!!en!la!medicació!que!té!pautada! poden!haver!fàrmacs!que!alterin!el!seu!estat!d’ànim.!
>!Valorar!el!grau!de!participació!de!l’usuari!en!les!activitats!que!es!realitzen!en!la! unitat!tenint!en!compte!les!activitats!que!motiven!més!el!pacient.!
>!Esbrinar!el!nombre!d’activitats!que!es!porten!a!terme!i!els!recursos!disponibles! per!realitzar>les.!
>! Valorar! els! recursos! necessaris! per! realitzar! noves! activitats,! com! ara! disponibilitat! de! la! monitors! i! dels! voluntaris! així! com! els! diners! destinats! específicament!a!la!unitat.!!
•! Intervenció!terapèutica!i!educació!sanitària:!
>!Animar!al!pacient!a!reconèixer!els!seus!punts!forts!i!les!seves!virtuts!destacant! el! moments! en! que! realitzi! correctament! alguna! activitat! i! emfatitzar! el! bon! comportament!i!virtuts.!
>!Preguntar!a!l’usuari!per!aquelles!activitats!que!li!agradaria!que!es!fessin!a!la! unitat!o!que!li!agradaria!que!es!fessin!més!freqüentment.!
>!Facilitar!l’autonomia!de!l’usuari!en!la!mesura!del!que!sigui!possible!deixant!que! es!vesteixi,!es!dutxi!i!faci!activitats!per!si!sol!sense!ajuda!del!personal!sanitari,! donant!el!temps!que!necessiti!i!felicitant>lo!quan!ho!faci!bé.!
>!Organitzar!més!activitats!de!sortides!del!recinte!hospitalari!que!permeti!un!major! contacte! amb! la! natura,! segons! els! recursos! disponibles! de! personal! principalment.!
•! Educació!sanitària:!
>! Ajudar/! acompanyar! el! pacient! a! trobar! motivacions! que! l’ajudin! a! sentir>se! millor!preguntant!que!li!agradaria!fer!i!seleccionar!aquelles!activitats!que!siguin! viables!o!es!puguin!portar!a!terme!adaptant>se!a!la!seva!condició!física,!com!per! exemple!fer!sortides!al!riu,!tallers!de!pintura!amb!algun!projecte!final,!anar!a!la! piscina!o!jocs!de!taula!adaptats.!
>! Ajudar! al! pacient! a! marcar>se! objectius! realistes! que! pugui! assolir! i! que! d’aquesta! manera! augmentin! la! seva! confiança,! donant! idees! respecte! noves! activitats!que!es!puguin!realitzar!a!la!unitat,!segons!els!recursos!disponibles,!i!ell! pugui!realitzar!sense!grans!dificultats.!
•! Entorn:!
>! Treballar! conjuntament! amb! la! família,! primer! coneixent! quina! és! la! situació! quan!passa!temps!amb!ells,!el!seu!ànim!i!les!activitats!que!li!agrada!realitzar,! conèixer!fins!a!quin!punt!estarien!disposats!a!ser!partícips!en!la!realització!de! noves!activitats!que!el!motivin,!i!l’ajuda!que!estarien!disposats!a!aportar,!recordar! que!el!pacient!valora!en!gran!mesura!passar!temps!amb!la!seva!família!i!sempre! mostra!orgullós!fotos!de!tots.!
la!solució!en!el!cas!del!pacient.!
•! Avaluació:!
>!Avaluar!la!seva!autoestima,!escoltant!el!to!de!la!veu!i!el!seu!discurs,!després! de!la!realització!de!les!activitats.!
>!Avaluar!el!grau!de!motivació!de!l’usuari!després!de!la!intervenció!preguntant! per!les!activitats!que!li!agradaria!realitzar!i!avaluant!l’entonació!alhora!de!parlar! del!que!ha!fet!i!li!agradaria!fer.!
>! Avaluar! la! implicació! de! la! família,! si! mostren! interès! en! l’estat! anímic! del! pacient!preguntant!per!ell,!si!se’l!emporten!a!fer!sortides!fora!de!la!unitat!i!en! general!si!volen!participar!en!activitats!que!s’organitzen!per!ell!després!del!nou! pla!d’activitats.!
>!Avaluar!si!l’usuari!es!mostra!més!participatiu!i!motivat!amb!les!noves!activitats! realitzades!(sortides!fora!del!recinte!com!el!riu,!visitar!llocs!a!prop,!jocs!de!taula! adaptats!anar!a!la!piscina).!
>!Avaluar!si!els!recursos!estan!ben!destinats!en!activitats!en!que!participen!la! majoria!dels!usuaris,!registrant!el!nombre!de!persones!que!participen!en!cada! una!de!les!activitats!organitzades!durant!un!mes,!i!redissenyant!en!la!mesura!del! que!sigui!possible!per!tal!de!la!que!participació!sigui!major!i!els!recursos!estiguin! ben!aprofitats.!
>! Avaluar! si! el! grau! d’autonomia! donat! a! l’usuari! és! l’adequat,! revisant! les! activitats!que!porta!a!terme,!les!dificultats!que!té!per!realitzar>les!i!si!necessita! ajuda!d’una!altra!persona.!
>!Avaluar!l’impacte!(positiu!o!negatiu)!de!les!sortides!del!recinte!en!l’usuari,!si! després!de!cada!una!de!les!sortides!ha!millorat!el!seu!estat!anímic!i!preguntant! com!està!posteriorment!a!l’activitat.!
!
Objectiu!general:!L’usuari!mostrarà!un!comportament!més!actiu!durant!el!seu!dia! a!dia!en!la!unitat!després!de!la!intervenció!infermera.!
Objectiu! específic:! L’usuari! mostrarà! una! millora! de! la! seva! condició! física! després!d’haver!iniciat!una!nova!rutina.!
)Activitats:)
•! Valoració:!
>! Valorar! l’estat! físic! del! pacient! (mobilitat,! equilibri,! hàbits! tòxics,! patologies! associades!a!problemes!de!mobilitat)!preguntant,!observant!i!posant>lo!a!prova! amb!exercicis!bàsics!(camina!mitja!hora,!fer!estiraments!etc)!per!veure!com!els! tolera.!
>!Valorar!les!oportunitats!per!realitzar!una!activitats!físiques!que!hi!ha!a!la!unitat! on!es!troba!ingressat,!revisant!les!rutines!i!els!espais!que!li!quedarien!lliures!al! pacient!i!al!personal.!
>!Valorar!la!motivació!de!l’usuari!per!realitzar!qualsevol!tipus!d’exercici!físic,!tenint! en!compte!l’interès!que!mostra!quan!se!li!proposa!anar!a!fer!alguna!sortida.!
•! Intervenció!terapèutica!i!educació!sanitària:!
>! Buscar! noves! possibilitats! de! realització! d’exercici! físic! atenent! les! seves! necessitats,! com! la! natació! en! alguna! piscina! pública! que! ofereixi! aquesta! possibilitat.! Familiaritzant! el! pacient! amb! el! medi! aquàtic! ajuda! a! eliminar! la! rigidesa! muscular! present! en! l’usuari! i! aconseguir! una! correcte! mecànica! respiratòria.!
>!Proporcionar!una!resposta!positiva!als!esforços!del!usuari!durant!les!activitats! físiques,!felicitant>lo!si!fa!un!passeig!més!llard!del!que!acostuma!a!fer!a!un!bon! ritme.!
•! Educació!sanitària:!
>!Realitzar!i!ensenyar!mitjançant!demostració!física!i!explicacions!simples!una! rutina!de!treball!segons!les!possibilitats!de!l’usuari!(condició!física!i!nivell!de!salut)! amb!passejos!diaris!i!estiraments!musculars!matinals.!
>!Ajudar!al!pacient!a!incorporar!una!rutina!d’exercici!físic!setmanal!animant>lo!a! participar!en!les!que!s’organitzin!en!la!unitat.!
•! Entorn:!
>! Donar! a! la! unitat! un! ambient! més! dinàmic! proposant! noves! activitats! per! realitzar,!com!anar!a!la!piscina!o!jocs!amb!càrrega!d’activitat!física,!que!faci!que! els!usuaris!puguin!mostrar>se!més!participatius!que!animi!a!l’usuari!a!sumar>se! al!grup.!
•! Avaluació:!
>!Avaluar!si!l’usuari!a!entès!la!importància!de!la!seva!participació!en!els!exercicis! o!activitats!per!mostra>se!actiu!i!disminuir!el!deteriorament!físic!que!està!patint! degut!als!atacs!epilèptics,!males!postures!i!caigudes!sofertes.!
>!Avaluar!si!ha!augmentat!el!seu!ritme!d’activitat!i!a!disminuït!el!seu!sedentarisme! registrant!l’activitat!física!del!pacient!cada!setmana.!
>! Avaluar! si! ha! millorat! la! seva! condició! física! en! el! termini! d’un! més! després! d’iniciar! la! nova! rutina,! observant! la! seva! mobilitat,! resistència! i! el! seu! estat! anímic!durant!els!passejos.!
5.! Deteriorament!de!la!dentició!r/a!higiene!oral!ineficaç/tabaquisme!m/p!
manca!de!peces!dentàries/!dentadura!groguenca/!caries.!
Objectiu! general:! L’usuari! mostrarà! una! millora! en! l’estat! de! la! seva! dentició! després!d’un!mes!d’haver!iniciat!una!bona!higiene!oral.!
Activitats:)
•! Valoració:!
>! Valorar! l’estat! bucal! del! pacient,! si! té! dolor,! la! coloració! ,! manca! de! peces! dentaries,!càries!etc,!mitjançant!la!observació!i!fent!preguntes.!
>!Revisar!la!última!visita!al!dentista!de!l’usuari!comprovant!la!seva!història!clínica.!
>!Valorar!els!hàbits!higiènics!dentals,!verificant!com!ho!fa,!en!quins!moments!dels! dia!se’ls!neteja,!si!ho!fa!després!de!cada!àpat!i!si!se!les!neteja!correctament,! observant.!
•! Intervenció!terapèutica!i!educació!sanitària:!
>!Canviar!el!raspall!de!dents!de!l’usuari!en!cas!que!estigui!desgastat!i!hagi!perdut! efectivitat.!
>!Encoratjar!la!seva!independència!en!la!higiene!oral!diària!fent>lo!responsable! de! la! seva! salut! i! demostrar! que! no! necessita! supervisió! en! cada! una! de! les! neteges!de!dents!que!realitzin,!comprovant>ne!només!els!resultats!i!felicitant>lo! en!cas!que!siguin!positius.!
>!Informar!de!la!visita!al!dentista!almenys!una!vegada!a!l’any,!i!cada!vegada!que! sigui!necessari.!
>!Assegurar!la!correcte!higiene!bucal!de!l’usuari!revisant!els!resultats!després!de! cada!neteja!de!dents!i!comprovant!que!el!raspall!de!dents!quedi!ben!net!després! de!la!higiene.!
•! Educació!sanitària:!
>!Explicar!al!pacient!la!manera!correcta!de!raspallar>se!el!dents!amb!moviments! curts!verticals!o!circulars!durant!almenys!tres!minuts.!
>! Explicar! la! importància! d’esbandir>se! la! boca! després! de! la! higiene! fent! un! representació! de! com! s’ha! de! fer! acompanyada! d’explicacions! curtes! i! assegurat>nos!que!el!pacient!es!mostra!atent!en!tot!moment!al!que!se!li!esta! explicant.!
>!Explicar!al!pacient!la!importància!de!netejar!correctament!el!raspall!mostrant! com!s’ha!de!fer!juntament!amb!un!explicació!simple.!
•! Entorn:!
>!Proporcionar!tot!el!material!(pasta!de!dents,!raspall)!en!correctes!condicions! per!tal!de!que!puguin!realitzar!una!correcte!higiene!bucal.!
•! Avaluació:!
>! Avaluar! si! el! pacient! practica! una! correcte! higiene! bucal! revisant! que! els! resultats!siguin!els!esperats,!sense!restes!de!menjar!ni!pasta!de!dents,!demanant! el!pacient!que!ens!ensenyi!la!boca!després!de!cada!rentat.!
>!Avaluar!si!el!pacient!neteja!correctament!el!raspall!després!de!cada!higiene! observant!com!el!neteja!i!si!el!resultat!és!correcte,!no!queden!restes!de!pasta,! posa!el!tap!i!el!deixa!al!lloc!predeterminat!després!de!la!neteja!del!raspall.!!
6.! Estrenyiment!r/a!sedentarisme/medicació!m/p!defecació!dificultosa.!
És)l’últim)dels)problemes)d’infermeria)perquè)tot)i)el)tractament)amb)lactulosa,) que)a)vegades)quan)s’enfada)es)nega)a)prendre’s,)el)pacient)continua)presentant) episodis)de)restrenyiment.)
Objectiu!general:!IA!realitzarà!una!eliminació!de!la!defecació!completa!i!regular! després!de!la!realització!de!les!activitats.!
Activitats:)
•! Valoració:!
>! Valorar! l’aspecte,! consistència! i! freqüència! de! les! deposicions! revisant! el! resultat.!
>! Valorar! si! el! pacient! refereix! mal! estar! en! la! zona! abdominal! palpant>la! i! preguntar!respecte!les!molèsties!que!pugui!sentir!en!aquesta!zona.!
>!Valorar!la!dieta!del!pacient,!si!menja!els!plats!que!porten!més!fibra!(verdures,! llegums,!fruites),!posant!atenció!a!cada!àpat.!
>!Valorar!les!possibles!causes!del!restrenyiment!(poca!activitat!física,!dieta!baixa! en!fibra,!etc)!observant!els!seus!hàbits!diaris!i!si!en!la!medicació!pautada!hi!ha! algun!fàrmac!que!el!tingui!com!efecte!advers.!
•! Intervenció!terapèutica!i!educació!sanitària:!
>!Premiar!el!fet!de!que!mengi!verdura!ja!que!al!pacient!no!li!agrada,!animant!a! que!continuï!així.!!
>!Donar!verdures!i!fruites!en!un!format!que!li!agradi!a!l’usuari!(puré,!suc)!en!la! mesura!que!sigui!possible.!
>!Fomentar!l’augment!de!líquids,!oferint!la!possibilitat!de!beure!quan!faci!estona! que!no!ho!hagi!fet,!per!eliminar!toxines.!
>!Extreure!la!impactació!fecal!en!cas!de!que!sigui!necessari!mitjançant!el!tacte! rectal.!
•! Educació!sanitària:!
>!Explicar!i!emfatitzar!la!importància!de!que!mengi!verdures!i!fruita!pel!seu!trànsit! intestinal!amb!histories!fictícies!que!ajudin!entendre!i!l’animin!a!consumir!aquest! tipus!d’aliments.!
el!restrenyiment,!amb!explicacions!senzilles!i!remarcant!que!el!farà!sentir!millor! amb!si!mateix.!
•! Entorn:!
>! Facilitar! serveis! accessibles! i! en! bones! condicions! lliures! de! barreres! que! permetin!el!pacient!fer>ne!ús!sempre!que!ho!necessiti.!
•! Avaluació:!
>!Avaluar!la!freqüència!i!l’aspecte!de!les!deposicions!observant>les!després!de! la!intervenció!infermera.!
>!Avaluar!si!ha!millorat!la!seva!ingesta!d’aliments!rics!en!fibra!(verdures!i!fruita! principalment)!després!de!la!realització!de!les!activitats.!
Fase!d’EXECUCIÓ:!
•! Dolor!s/a!lesions!per!les!caigudes/estat!psicològic.!
verbal!i!sense!distingir!entre!focus!dolorosos.!Per!això!es!fa!servir!l’escala!PADS! que! dóna! un! resultat! de! 25! i! ! la! NCAPC,! que! dóna! un! resultat! de! 32! d’una! puntuació!total!de!50,!i!el!que!se!n’extreu!és!que!té!un!dolor!considerable,!tot!i! que!no!al!mateix!nivell!que!resulta!de!l’escala!EVA.!En!aquest!cas!la!NCAPC! resulta! útil! perquè! encara! que! el! pacient! sigui! capaç! de! comunicar>se! verbalment,! no! sembla! que! sigui! capaç! de! comprendre! la! importància! de! ser! acurat!en!el!resultat,!en!el!sentit!que!un!dolor!de!9!és!un!dolor!que!pràcticament! no!et!deixa!ni!amb!ganes!de!parlar!ni!barallar>te,!t’invalida,!i!aquest!no!és!el!seu! cas.!Es!deriva!al!metge!perquè!valori,!no!només!per!tractar!el!dolor,!i!també!per! fer!les!proves!pertinents!per!conèixer!i!tractar!la!causa!d’aquest!dolor.!Es!busca! postura!antiàlgica,!però!resulta!difícil!que!l’usuari!es!mantingui!en!una!mateixa! posició,!assegut!amb!l’esquena!ben!recolzada!al!respatller,!doncs!s’inclina!cap! endavant!i!constantment!es!va!movent,!estant!assegut!o!dret.!També!s’anima!a! l’usuari!a!que!realitzi!algun!tipus!d’activitat!que!el!distregui,!per!aquesta!raó!es! posa!pel·lícules!(el!pacient!vol!anar!al!cinema)!que!demanda,!però!ràpidament! perd!l’interès,!ja!que!el!problema!del!pacient!és!la!manca!de!constància.!Per!altra! banda!quan!es!tracta!d’administrar!l’analgèsia!pautada!pel!metge!i!se!li!explica! perquè!és!la!medicació,!es!mostra!molt!receptiu!i!se!la!pren!sense!problemes.! En! el! control! del! dolor,! a! més! de! la! recepta! d’antiàlgics,! és! important! la! part! emocional!i!psicosocial!de!la!persona.!!En!el!dolor!crònic!d’esquena!que!pot!patir! IA,!les!emocions!positives!són!una!bona!adaptació,!i!aquestes!van!associades!a! l’assoliment!d’objectius!o!tasques,!i!és!contraria!al!fet!d’evitar!la!realització!de! certes!activitats!per!no!patir!dolor(34),!que!és!el!que!està!succeint!en!aquest!cas.! Per! tant,! tot! i! que! sembla! que! el! pacient! es! mostra! menys! queixós! després! d’administrar!l’analgèsia,!s’ha!de!treballar!més!la!part!psicosocial!del!pacient.! Si! es! solucionessin! tots! els! problemes! plantejats! el! pacient! tindria! una! millor! qualitat! de! vida! i,! com! a! conseqüència,! un! millor! control! del! dolor.! No! es! pot! oblidar!que!el!dolor!es!pot!tractar!des!de!!les!diferents!dimensions!de!la!persona.!
•! Risc!de!caigudes!r/a!crisi!epilèptica.!
Es!fa!una!valoració!de!l’estat!del!pacient!tenint!en!compte!la!medicació!que!pren! i!si!li!provoca!somnolència,!observant!la!seva!reacció.!Quan!es!desperta!pel!matí! és! quan! es! troba! en! un! estat! més! adormit! i! quan! mostra! més! desequilibri! al! caminar,! per! tant! quan! necessita! una! major! supervisió! per! part! del! personal! sanitari.!Durant!la!resta!del!dia!el!pacient!està!acompanyat!per!altres!usuaris!i/o! personal!sanitari.!!
També!se!li!explica!i!s’insisteix!sobre!la!importància!de!que!porti!casc!per!evitar! traumatisme,!i!es!busca!una!postura!antiàlgica,!però!el!pacient!no!es!manté!gaire! estona! en! la! mateixa! posició,! a! no! ser! que! es! trobi! somnolent,! que! llavors! s’adorm.!En!aquest!punt!sorgeix!la!pregunta!de!si!aquest!constant!moviment!és! degut!al!dolor.!
Es!parla!amb!els!seus!companys!per!tal!de!que!avisin!quan!IA!tingui!una!crisi!i! no!hi!hagi!personal!sanitari!presenciant>ho,!per!així!poder!donar!una!resposta! ràpida.! En! aquest! cas! tots! segueixen! la! instrucció! i! la! posen! en! pràctica! immediatament!sense!dificultatsr!tots!els!usuaris!avisen!en!el!moment!que!IA!té! una!crisi.!
S’informa! al! metge! per! tal! de! que! valori! noves! mesures! terapèutiques! que! disminueixin! la! freqüència! de! les! crisis,! i! alhora! es! prenen! les! mesures! de! seguretat!per!disminuir!la!gravetat!de!les!conseqüències!de!les!caigudes,!com! assegurar!que!cada!matí!el!pacient!es!posi!el!cas!de!seguretat.!!
En!general,!l’execució!de!les!activitats!planejades!per!resoldre!el!problema!s’han! executat!sense!dificultat!alguna,!exceptuant!el!moments!en!que!el!l’usuari!tenia! un!comportament!disruptiu.!
•! Baixa!autoestima!situacional!r/a!deteriorament!funcional!causat!per!
la!epilèpsia!m/p!verbalització!del!pacient.!!
deteriorament!físicr!per!tant!se!li!hauria!de!buscar!alguna!activitat!adient!a!la!seva! condició!física!actual.!
Es!dóna!la!màxima!autonomia!el!pacient,!amb!la!supervisió!necessària!en!cada! moment,!i!es!reconeix!quan!fa!les!coses!bé.!!
Per!buscar!activitats!que!siguin!del!seu!interès!es!pregunta,!però!resulta!difícil! perquè!encara!que!mostri!interès!en!un!primer!moment,!quan!es!posa!en!pràctica! no!es!queda!allà.!Per!exemple,!si!s’organitza!activitat!de!cinema!fora!de!la!unitat,! i!ell!vol!anar!i!s’accedeix,!un!cop!allà!als!pocs!minuts!refereix!voler!sortir!mostrant> se!inquiet,!ja!sigui!per!anar!el!lavabo!o!perquè!refereix!que!la!pel·lícula!no!l’atrau.! Es!parla!amb!la!família,!preguntant!que!li!agrada!fer!quan!marxa!amb!ells.! Es!valora!la!possibilitat!de!realitzar!més!passejos!o!activitats!a!l’aire!lliure!que! milloraran!la!seva!condició!física,!permetent!que!el!pacient!estigui!en!constant! moviment! i! així! es! cansi.! Tot! en! funció! dels! recursos! disponibles! (recursos! humans!i!materials).!
•! Estil!de!vida!sedentari!r/a!manca!de!recursos!i!motivació!m/p!mostra!
de!baixa!forma!física.!!
L’estat!físic!del!pacient!no!és!el!millor!per!realitzar!activitats!físiques!de!gran!ni! moderada!intensitat.!Els!pacients!del!centre!en!general!presenten!un!baix!estat! de!forma!física,!i!tampoc!tenen!a!l’abast!instal·lacions!per!realitzar!exercici.!Es! realitzen! sortides! pel! recinte! diàriament! i! de! forma! ocasional! es! programen! sortides!per!anar!d’excursió.!L’usuari!es!mostra!content!de!sortir!fora!del!recinte,! com! en! el! cas! d’anar! a! la! piscina! municipal,! però! no! sempre! participa! en! les! passejades!per!molt!que!se!li!expliqui!de!forma!insistent!sobre!els!beneficis!de! que!surti!a!caminar!cada!dia!una!estona.!Al!ser!un!centre!residencial!no!es!pot! adaptar!l’exercici!físic!segons!les!necessitats!de!cada!persona,!tot!i!que!s’intenta! vigilar! durant! les! caminades! aquells! que! com! IA! tenen! certes! dificultats! en! la! mobilitat.! Es! tracta! principalment! de! que! participin! al! major! nombre! possible! d’activitats!organitzades.!
•! Deteriorament!de!la!dentició!r/a!higiene!oral!ineficaç/tabaquisme!m/p!
Es! valora! la! dentició! del! pacient! observant! el! seu! estatr! li! manquen! el! 2n! i! 3r! molars!superiors,!té!trencat!un!incisiu!de!la!part!inferior!de!la!mandíbula!i!té!les! peces! dentaries! esgrogueïdes.! El! pacient! es! mostra! col·laborador! durant! el! procés!i!refereix!no!presentar!dolor.!!Se!li!explica!la!importància!de!realitzar!una!! bona!higiene!bucal!per!no!tenir!dolor!a!un!nivell!que!ell!pot!entendre,!però!no! atén!a!les!explicacions!i!si!es!raspalla!els!dents!sembla!que!és!perquè!se!li!diu! que!ho!ha!de!fer.!No!pren!consciencia!de!la!importància!de!l’acció!per!moltes! explicacions!que!se!li!donen!per!moltes!vegades!que!se!li!repeteixi,!inicialment! sembla! que! fa! cas! però! al! cap! d’uns! dies! torna! a! raspallar>se! els! dents! de! qualsevol! manera.! En! la! neteja! del! raspall! per! contra! si! que! atén! més! a! les! explicacions!i!es!mostra!més!receptiu.!Les!visites!al!dentista!del!centre!es!fan! regularment!i!qualsevol!problema!bucal!que!pugui!presentar!algun!dels!pacients! es!resolt!amb!bastanta!celeritat.!En!el!cas!de!IA!coneix!el!dentista!del!centre!i! està!relativament!familiaritzat!amb!els!procediments!que!es!fan.!Per!aquesta!raó! no!mostra!temor!per!anar!i!durant!la!consulta!es!manté!tranquil!si!no!està!massa! estona!i!si!no!li!provoca!dolor!el!que!li!estan!fent.!!
•! Estrenyiment!r/a!sedentarisme!m/p!defecació!dificultosa.!
L’usuari!no!té!problemes!en!prendre!el!suc!preparat!de!kiwi!i!taronja,!ric!en!fibra,! per!millorar!la!seva!mobilitat!intestinal!perquè!li!agrada.!Pel!que!fa!a!les!verdures! per!molt!que!se!li!insisteix!i!es!recompensa!si!en!menja,!per!la!quantitat!de!fibra! i!vitamines!que!li!aporten,!nega!a!menjar>se>les!ja!que!no!li!agraden!gens.!Beu! poc!líquid,!només!durant!la!hora!dels!àpats!i!normalment!entre!hores!no!refereix! tenir!set!per!molt!que!se!li!ofereixi!la!possibilitat.!Normalment!s’intenta!que!entre! hores!prenguin!algun!suc!per!tal!de!que!no!estigui!masses!hores!seguides!sense! ingerir!res,!i!si!li!agrada!i!li!ve!de!gust!se’l!pren.!
Fase!d’AVALUACIÓ
:)
•! Dolor!s/a!lesions!per!les!caigudes/estat!psicològic.!
Objectiu! general:! (1/7/2016)! S’ha! assolit! una! disminució! del! dolor! després! de! l’administració!d’analgèsia.!
efectiu! i! el! pacient! no! sap! identificar! les! mesures! antiàlgiques.! Buscar! una! postura!antiàlgica!resulta!difícil!degut!al!seu!nerviosisme,!doncs!no!està!quiet!en! un!lloc!durant!llarga!estona,!excepte!quan!està!cansat!i!adormit.!Aquí!es!planteja! la! possibilitat! de! que! el! mateix! dolor! li! estigui! causant! aquesta! incomoditat! provocant!la!necessitat!de!moure’s!constantment.!L’objectiu!a!tenir!a!en!compte! a!llarg!termini!és!pacient!intentar!evitar!que!el!pacient!depengui!de!la!medicació! pel!control!del!dolor!treballant!amb!les!altres!dimensions,!a!més!de!la!biològica,! i!que!es!poden!incloure!en!la!resta!de!problemes!detectats.!
•! Risc!de!caigudes!r/a!crisi!epilèptica.!
Objectiu! general:! (30/7/2016)! S’aconsegueix! disminuir! la! freqüència! de! les! caigudes!al!mes,!només!caient!de!manera!esporàdica!quan!presenta!alguna!crisi! epilèptica.!Les!conseqüències!són!mínimes!perquè!s’apliquen!bé!les!mesures! de! seguretat.! Queda! pendent! per! un! objectiu! futur! un! possible! canvi! en! el! tractament!pautat!pel!metge!per!mirar!d’eradicar!del!tot!les!crisis,!passant!a!ser! així!un!problema!de!col·laboració.!
Objectiu!específic:!!(30/7/2016)!Es!prenen!les!mesures!de!seguretat!i!el!pacient! vesteix! el! casc! diàriament,! sempre! amb! la! supervisió! del! personal,! ja! que! de! vegades!es!nega!a!posar>se’l!tot!i!conèixer!el!!perquè!del!seu!ús.!
•! Baixa!autoestima!situacional!r/a!deteriorament!funcional!causat!per!
la!epilèpsia!m/p!verbalització!del!pacient.!!
cas! pel! motiu! que! sigui,! i! no! hauria! de! dependre! de! que! s’estigui! per! ell! per! mantenir!un!bon!estat!d’ànim!que!ajudi!a!augmentar!la!seva!autoestima.!
Objectiu!específic:!(30/7/2016)!IA!es!mostra!confiat!quan!se!li!assignen!tasques! d’acord!amb!les!seves!condicions,!intenta!fer>ho!el!millor!possible.!Per!exemple,! pujar!les!persianes!de!les!habitacions!pel!matí,!acompanyat!en!tot!moment!d’algú! del!personal!sanitari.!
•! Estil!de!vida!sedentari!r/a!manca!de!recursos!i!motivació!m/p!mostra!
de!baixa!forma!física.!!
Objectiu! general:! (15/09/2016)! L’usuari! en! general! es! mostra! més! actiu! en! la! rutina! diària! de! la! unitat! i! més! animat! alhora! de! participar! en! activitats,! principalment! sortides! amb! la! família! i! a! la! piscina! municipal.! Només! excepcionalment!no!surt!a!les!passejades!organitzades!pel!personal!sanitari,!tot! i!que!se!li!insisteix.!
!Objectiu! específic:! ! (28/08/2016)! S’ha! complert! l’objectiu! doncs! ha! millorat! la! seva!condició!física,!mostrant>se!una!mica!més!àgil.!!
•! Deteriorament!de!la!dentició!r/a!higiene!oral!ineficaç/tabaquisme!m/p!
manca!de!peces!dentàries/!dentadura!groguenca/!caries.!
Objectiu!general:!La!millora!de!la!higiene!bucal!no!ha!millorat.!Es!raspalla!els! dents!després!de!dinar!i!sopar!però!ho!fa!ràpidament,!realitzant!el!procediment! en!tot!just!15!segons.!Si!se!li!està!a!sobre!s’està!més!estona!a!contracor,!però! resulta!impossible!controlar!cada!un!dels!usuaris,!i!sovint!tampoc!serveix!de!res,! enfadant>se!considerant!que!ja!ho!ha!fet!prou!bé.!!
Objectiu! específic:! El! pacient! avisa! en! cas! de! que! presenti! alguna! molèstia,! encara!que!de!vegades!no!tingui!molt!clar!d’on!prové.!
•! Estrenyiment!r/a!sedentarisme/medicació!m/p!defecació!dificultosa.!
s’aconsegueix!variar!els!hàbits!alimentaris!del!pacient!i!segueix!sense!menjar!tot! just! verdures! que! li! aportarien! més! fibra! a! la! seva! dieta! diària! entre! d’altres! propietats.!
Objectiu!específic:!(30/7/2016)!L’usuari!verbalitza!i!sap!detectar!quan!presenta! dolor!abdominal!que!pot!estar!causat!per!acumulació!intestinal.!
CONCLUSIONS:!
La! falta! d’equitat! en! salut! en! persones! amb! DI! està! àmpliament! demostrada,! principalment!aquelles!que!no!estan!institucionalitzades!i!depenen!de!l’atenció! primària!(35).!Encara!no!s’ha!sabut!trobar!resposta!a!les!seves!necessitats.!En! el!cas!treballat!s’afegeix!el!fet!de!que!presenta!trastorn!de!conducta,!raó!per!la! qual!es!troba!en!una!institució,!i!fet!que!complica!més!el!seu!tracte,!podent>se! justificar!que!el!mal!comportament!es!deu!al!trastorn!i!no!a!una!possible!dolència! somàtica!que!li!pugui!estar!causant!algun!tipus!de!malestar.!El!primer!pas!ha! estat!assegurar>se!que!el!mal!comportament!no!estigui!causat!pel!dolor!(36),!no! donant! per! fet! les! coses! basant>se! en! el! diagnòstic! mèdic! de! trastorn! de! la! conducta,!suposant!que!si!el!pacient!es!queixa!és!perquè!vol!cridar!l’atenció!i! que! estiguin! per! ellr! el! comportament! agressiu! verbal! o! no! verbal! és! més! prevalent!en!aquells!individus!que!tenen!dolor!crònic!(16).!
Com!en!tots!els!pacients!la!comunicació,!verbal!i!no!verbal,!és!una!eina!essencial! per!poder!fer!una!correcte!valoració.!En!el!cas!s’han!fet!servir!eines!accessòries! com!l’ús!de!escales!de!valoració!del!dolor!per!persones!que!no!es!comuniquen! verbalment,!per!poder!fer!una!anamnesi!més!exhaustiva!i,!posteriorment,!iniciar! les!activitats!per!assolir!objectius.!S’ha!de!tenir!en!compte!que!els!patrons!de! comportament! davant! del! dolor! varien! en! persones! amb! DI! (16),! pel! que! és! important! deixar! a! la! persona! que! s’expressi,! observar! els! gestos! i! les! expressions,! ja! que! ens! donaran! molta! informació! sobre! el! que! li! pot! estar! passant!i!de!vegades!es!menysté!en!pacients!amb!DI!per!les!dificultats!en!la! comprensió.! Entendre! i! conèixer! la! persona! que! tens! davant! ajuda! alhora! de! tractar>la,!i!hem!de!preguntar!a!les!persones!que!ens!poden!aportar!informació,! com!la!família!o!el!personal!sanitari!que!passa!més!temps!amb!el!pacient.!
