AFS Use Only Suplemento del formulario 415F
(415F Addendum)
State of Oregon
Department of Human Services Adult and Family Services
Case Name: SSN:
Date of Request: Filing Date: Wk ID:
Composición del hogar
¿Cuántas personas viven en el mismo domicilio? _____________
¿Son todos familiares? ❏ Sí ❏ No
Número/s de Seguro Social
¿Todos los miembros del hogar tienen No. de
Seguro Social? ❏ Sí ❏ No
Si contestó no, ¿quién no lo tiene? ___________________ Condición de ciudadano / extranjero
¿Todas las personas que comparten el hogar y que solicitan
los beneficios son ciudadanos de los Estados Unidos? ❏ Sí ❏ No Si contestó no, ¿cuántos no son ciudadanos? __________
Condición de estudiante
¿Hay miembros del hogar de entre 18 y 49 años que
estudian en la universidad? ❏ Sí ❏ No ¿Se explicaron los requisitos de elegibilidad para
estudiantes? ❏ Sí ❏ No
Empleo
Nombre de la persona empleada _______________________________ Nombre y dirección del empleador ______________________________
Número de meses/años en el puesto actual _____ ¿Cuándo empezó a trabajar? ___________________
¿Trabaja por lo menos 30 horas por semana? ❏ Sí ❏ No ¿Renunció o disminuyó las horas de trabajo en
los últimos 60 días? ❏ Sí ❏ No
Si contestó sí, ¿desde cuándo? _______ ¿Por qué? ______________
¿Es trabajador independiente? ❏ Sí ❏ No Si contestó sí, ¿está el negocio constituido en sociedad? ❏ Sí ❏ No Ingresos ganados
¿Le pagan por hora? ❏ Sí ❏ No
Pago por hora: $ _____ por hora
¿Cambiará el pago el mes próximo? ❏ Sí ❏ No _____ horas de trabajo por semana
¿Espera continuar? ❏ Sí ❏ No
Ingresos no ganados ❏ Sí ❏ No
Si contestó sí, indique el tipo _____________________
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Cleared q Follow-up needed q Cleared q Follow-up needed q Cleared q Follow-up needed q OFSET (M) q (E) q AFS 1467 q AFS 7832F q
Proveedor de cuidado de niños: No de teléfono:
Segundo proveedor: No de teléfono: Gastos de vivienda
Monto del alquiler/hipoteca: $ _____ por mes, pagados a : __ _________ Dirección del propietario/compañía hipotecaria : ______________ _____ Si paga seguro contra incendios/otros riesgos, ¿cuánto?: $ ____ ____ Impuesto a la propiedad: $ __________________
¿Los miembros del hogar reciben ayuda para gastos de vivienda? ❏ Sí ❏ No Si contestó sí, ¿de quién? ___________ ¿Cuánto? $ _____ por mes.
Servicios públicos
Fuente primaria de calefacción: ❐ leña ❐ petróleo ❐ electricidad ❐ gas ❐ otra
¿Paga los gastos de calefacción/refrigeración? ❏ Sí ❏ No Si contestó sí, ❐ incluido en el alquiler ❐ paga por separado ❐ los comparte con otra familia ❐ paga tarifa fija ❐ otro ____________
Si contestó no, o si los costos por servicios públicos son muy altos, cuánto paga por: teléfono: $ _____ por mes (p/m); electricidad: $ _____ (p/m); gas: $ ______ (p/m); petróleo: $ _____ (p/m); agua y servicios cloacales: $ _____ (p/m); recolección de residuos: $ _____ (p/m); leña: $ _____ (p/m); costos de instalación de servicios públicos: $ _____ (p/m); otros: $ _________________ por _______.
Deducciones
¿Alguien paga por cuidado de niños para un niño o para
un adulto con una discapacidad? ❏ Sí ❏ No ¿Quién paga?_______________________ $___________ por mes
¿Alguien paga manutención de hijos dispuesta judicialmente a una
persona que no vive en su hogar? ❏ Sí ❏ No Nombre de la persona que paga _____________________
para ___________________________ $ ______ por mes.
¿Alguna de las personas para quienes Ud. pide beneficios es mayor de 60 años o
discapacitada? ❏ Sí ❏ No
¿Tiene gastos médicos que paga de su bolsillo? ❏ Sí ❏ No ¿Cuánto? $ _____ por mes. ¿Para quién? ______________________
Conteste lo siguiente si solicita Cuidado diurno relacionado con el empleo (ERDC):
¿Están al día los registros de inmunización (vacunas) de sus hijos? ❏ Sí ❏ No Si contestó no, llame a su médico o al departamento de salud local para obtener mayor información.
Debe comprometerse a cumplir con las normas de inmunización del Estado para recibir cuidado de niños.
Dé la información sobre su horario de trabajo y sus proveedores de cuidado de niños Horas de trabajo normales ❐ AM a: ❐ AM
❐ PM ❐ PM
Días de trabajo normales ❐ Lun ❐ Mar ❐ Mié ❐ Jue ❐ Vie ❐ Sáb ❐ Dom Otro horario (Describa):
Cleared q Follow-up needed q Cleared q Follow-up needed q Cleared q Follow-up needed q Cleared q Follow-up needed q AFS Use only
AFS Use only Conteste lo siguiente si solicita dinero en efectivo / cobertura médica
Composición del hogar
¿Cuántas personas desean beneficios de DINERO EN EFECTIVO?_____ ¿Cuántas personas desean beneficios MÉDICOS? __________
¿Vive en el hogar el padre o madre de alguno de los niños para quienes Ud.
pide beneficios? ❏ Sí ❏ No
¿Hay alguna embarazada? ❏ Sí ❏ No Si contestó sí, ¿vive en el hogar el padre del niño
por nacer? ❏ Sí ❏ No
Si contestó sí, ¿le explicó su trabajador(a) por qué debe
incluirlo como parte de su grupo familiar/solicitante? ❏ Sí ❏ No Padres de niños que no viven en su hogar
¿Viven niños en el hogar? ❏ Sí ❏ No Si contestó sí:
¿Alguno de los padres de estos niños, incluyendo los que
todavía no nacieron, no vive en la casa? ❏ Sí ❏ No ¿Se pusieron los datos del padre ausenteen la solicitud? ❏ Sí ❏ No ¿Se le explicaron las reglas de manutención de hijos
menores, incluyendo cuando Ud. cree que el(los) padre(s) ausente(s) podrían provocarle daños a Ud. o a su hijo si el Estado tratara de establecer paternidad y conseguir
manutención y cobertura médica? ❏ Sí ❏ No Situación de estudiante
¿Hay una carta de adjudicación de ayuda financiera? ❏ Sí ❏ No
Recursos ❏ Sí ❏ No
Efectivo disponible $ ______________
Cuenta de ahorros $ _____ Banco Número de cuenta ______ Cuenta corriente $ _____ Banco Número de cuenta ______ Vehículos _________________________________________________ Otros activos: Tipo:______________ Valor líquido: $ ________________ Ingresos para determinar la elegibilidad para cobertura médica
Grupo elegible para MAA / MAF
¿Alguien espera recibir ingresos este mes? ❏ Sí ❏ No Si contestó sí,
Tipo: __________ Cantidad: ________ Tipo: __________ Cantidad: ________ Tipo: __________ Cantidad: ________ Grupo elegible para el OHP
¿Alguna de las personas para quienes Ud. pide beneficios
recibió ingresos este mes o los dos meses anteriores? ❏ Sí ❏ No Si contestó sí, llene el Detalle de Ingresos Brutos.
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Detalle de ingresos brutos Detalle de ingresos brutos Quién: _____________________ Quién: ____________________ Tipo de ingresos: _____________ Tipo de ingresos: ____________ Frecuencia de pago: ___________ Frecuencia de pago: _________ Cantidad recibida Cantidad recibida
este mes: __________________ este mes: ________________ Cantidad recibida Cantidad recibida
el mes pasado: _______________ el mes pasado: _____________ Cantidad recibida dos Cantidad recibida dos
meses atrás: _________________ meses atrás: _______________ Promedio de ingresos contables del hogar: _________________________ Comentarios:
Planes médicos
Si Ud. o alguna de las personas para quienes Ud. pide beneficios es nativa de Alaska o indígena americana, ¿sabe Ud. que tiene la opción de inscribirse en un plan
médico/dental? ❏ Sí ❏ No
¿Eligió Ud. un plan médico y un plan dental? ❏ Sí ❏ No Recursos de terceros / Otra cobertura médica
Si contestó sí a alguno de los puntos en las preguntas 11 y 12 del formulario verde, ¿le explicó su trabajador el
proceso de TPR y le hizo llenar otros formularios? ❏ Sí ❏ No
Se necesita verificación: Ver Aviso de condición pendiente (AFS 210)
AFS Use only
Cleared q
Follow-up needed q
Cleared q
Por qué necesitamos su Número de Seguro Social (NSS)
En la mayoría de los programas del AFS, necesitamos el número de Seguro Social de las personas que solicitan beneficios y pueden obtener un NSS. Hay excepciones para ciertos hogares. Para estampillas de comida, las leyes federales (42 USC.2000 y 7 USC.2011-2036), exigen que AFS recopile esta información. Funcionarios federales, estatales y locales verificarán el NSS que Ud. dé. El número de Seguro Social nos ayuda a: verificar ingresos y recursos; asegurar que nadie reciba beneficios en más de un hogar;
determinar qué beneficios Ud. puede recibir; verificar nuestros registros contra otros registros federales y estatales. Por ejemplo, los registros de Compensación por Desempleo, de la Oficina de Recaudación Impositiva o IRS, de Medicaid y del Seguro Social; reunir información sobre la fuerza de trabajo para fines estadísticos. Esto ayuda a legisladores y agencias a mejorar los servicios que prestan a los habitantes de Oregón.
Al firmar debajo:
• Juro bajo pena de perjurio que la información que he dado es verdadera y completa. • Afirmo que revisé este suplemento y que la información es correcta.
• Entiendo que si doy falso testimonio u oculto información puedo quedar sujeto a la aplicación de penas estatales y federales.
• Presentaré comprobantes de las declaraciones que he formulado.
• Permitiré que el Departamento de Servicios Humanos (la Agencia) se ponga en contacto con otras personas y agencias para obtener comprobantes.
• Cooperaré con cualquier revisión de mi caso que realice la Agencia, incluyendo las visitas al hogar.
• Informaré los cambios dentro de 10 días de ocurridos o cuando la Agencia me lo solicite. • Entiendo que me fueron explicados mis derechos y responsabilidades y tengo una copia del
formulario de derechos y responsabilidades.
• Afirmo que informé honestamente mi ciudadanía y la de todas las demás personas para quienes solicito beneficios.
• Yo y todas las personas para quienes solicito beneficios quedamos registrados en el Programa de Empleo de Estampillas de Comida. Esto incluye las personas que yo agregue a mis beneficios en el futuro.
• Entiendo que si no doy el NSS de alguna persona para quien solicito beneficios, la persona sin NSS no podrá recibir estampillas de comida.
• La Agencia puede utilizar el control computarizado para verificar toda la información dada en este formulario, incluyendo los beneficios de empleo, los registros bancarios y los ingresos. • La Agencia verificará la situación de extranjeros de los miembros de mi grupo familiar para
quienes solicito beneficios. La información que la Agencia obtenga del Servicio de Inmigración y Naturalización (INS), puede afectar la elegibilidad de estos miembros para obtener beneficios.
• Autorizo a la Agencia a utilizar mi NSS para los fines explicados en este formulario. Esto incluye a toda persona menor de 18 años para quien solicito beneficios.
• Estoy autorizado a obtener el panfleto (AFS 3400) sobre información y servicios de derivación.
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Firma del cliente Fecha
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Firma del trabajador Fecha
De acuerdo con la Ley Federal y las normas del Departamento de Agricultura de los Estados Unidos, AFS tiene prohibido discriminar en base a raza, color, nacionalidad, edad, religión, ideas políticas o discapacidad.
