• No se han encontrado resultados

ClaseProcedimientos en Medicina Interna

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2020

Share "ClaseProcedimientos en Medicina Interna"

Copied!
52
0
0

Texto completo

(1)

Procedimientos en Medicina

Procedimientos en Medicina

Interna

Interna

(2)

Toracocentesis:

Toracocentesis:

Es la punción con aguja del espacio pleural con

Es la punción con aguja del espacio pleural con

fines diagnósticos y/o terapéuticos.

fines diagnósticos y/o terapéuticos.

Toracocentesis diagnóstica:

Toracocentesis diagnóstica:

Objetivo: diagnóstico del derrame pleural y

Objetivo: diagnóstico del derrame pleural y

clasificación en trasudado, exudado, empiema.

clasificación en trasudado, exudado, empiema.

Indicaciones: -Derrame de etiología incierta (todo

Indicaciones: -Derrame de etiología incierta (todo

paciente que ingresa al hospital con derrame

paciente que ingresa al hospital con derrame

pleural sin diagnostico)

pleural sin diagnostico)

-Derrame en pacientes con IC con: derrame

-Derrame en pacientes con IC con: derrame

unilateral, febril, derrame que persiste por más de

unilateral, febril, derrame que persiste por más de

48 hs pese al tratamiento adecuado.

(3)

Toracocentesis terapéutica:

Toracocentesis terapéutica:

-Evacuadora del derrame pleural para alivio

-Evacuadora del derrame pleural para alivio

de la sintomatología del paciente: disnea,

de la sintomatología del paciente: disnea,

dolor torácico, hipoxemia.

dolor torácico, hipoxemia.

(4)

Contraindicaciones:

Contraindicaciones:

-Absolutas: NO

-Absolutas: NO

-Relativas: 1)Alteración de la coagulación

-Relativas: 1)Alteración de la coagulación

2)Infección en el sitio de la

2)Infección en el sitio de la

punción.

punción.

3)Volumen muy pequeño

3)Volumen muy pequeño

(evaluar

(evaluar

realización

realización

bajo guía ecográfica)

bajo guía ecográfica)

(5)

Materiales: Materiales: *guantes esteriles *guantes esteriles *povidona yodada *povidona yodada *gasas estériles *gasas estériles *campo estéril *campo estéril *camisolín estéril *camisolín estéril *barbijo *barbijo

*ampolla de lidocaína *ampolla de lidocaína

*aguja mosquito, jeringa de 5ml *aguja mosquito, jeringa de 5ml *abocath (Nº 14-16)

*abocath (Nº 14-16) *llave de tres vías *llave de tres vías *jeringa de 20ml *jeringa de 20ml

*vía de macrogotero *vía de macrogotero

*brocal estéril con agua destilada *brocal estéril con agua destilada *ampolla de atropina

*ampolla de atropina *jeringa heparinizada *jeringa heparinizada

*tubos de laboratorio: tubos lila (recuento celular), *tubos de laboratorio: tubos lila (recuento celular),

amarillo(fisicoquimico), jeringa heparinizada (ph), frasco estéril con amarillo(fisicoquimico), jeringa heparinizada (ph), frasco estéril con

(6)

Tecnica: Tecnica:

-En primer lugar, explicar al paciente el procedimiento que se va a -En primer lugar, explicar al paciente el procedimiento que se va a

realizar, y debe firmar su consentimiento. realizar, y debe firmar su consentimiento.

-Se coloca al paciente sentado al borde de la cama, los brazos cruzados -Se coloca al paciente sentado al borde de la cama, los brazos cruzados

adelante (esto permite que las escapulas se separen), apoyado adelante (esto permite que las escapulas se separen), apoyado sobre una superficie firme como puede ser una mesa.

sobre una superficie firme como puede ser una mesa.

-Exploración semiológica del tórax, delimitando la matidez. La punción -Exploración semiológica del tórax, delimitando la matidez. La punción se realiza preferentemente en el punto de unión entre la linea axilar se realiza preferentemente en el punto de unión entre la linea axilar posterior (o a 5 a 10 cm lateral de la columna vertebral) y 8vo

posterior (o a 5 a 10 cm lateral de la columna vertebral) y 8vo

espacio intercostal. O a 1-2 espacios intercostales por debajo de la espacio intercostal. O a 1-2 espacios intercostales por debajo de la matidez delimitada por percusión.

matidez delimitada por percusión.

-Siempre por arriba del borde superior de la costilla para evitar daño del -Siempre por arriba del borde superior de la costilla para evitar daño del

paquete vasculo-nervioso. paquete vasculo-nervioso.

-Para minimizar el daño intraabdominal, no debería insertarse la aguja -Para minimizar el daño intraabdominal, no debería insertarse la aguja

por debajo de la 9na costilla. por debajo de la 9na costilla.

-Valorar administración de atropina previa punción. Se premedica con -Valorar administración de atropina previa punción. Se premedica con

(7)

-Desinfectar la zona de punción con povidona y gasas estériles -Desinfectar la zona de punción con povidona y gasas estériles

(aplicarla en espiral, desde el punto de punción hacia afuera). (aplicarla en espiral, desde el punto de punción hacia afuera).

Primero en sucio, luego colocarse estéril y limpieza en limpio. Primero en sucio, luego colocarse estéril y limpieza en limpio. -Administrar lidocaína local, siempre aspirar previa inyección. -Administrar lidocaína local, siempre aspirar previa inyección.

-Punzar con abocath perpendicular al plano de la pared torácica y -Punzar con abocath perpendicular al plano de la pared torácica y realizando a la vez una aspiración suave hasta llegar a cavidad realizando a la vez una aspiración suave hasta llegar a cavidad

pleural (donde se obtendrá el liquido pleural). Una vez allí se extraen pleural (donde se obtendrá el liquido pleural). Una vez allí se extraen

los ml de líquido necesarios y se reparten. los ml de líquido necesarios y se reparten.

-Terminada la extracción, en el caso de toracocentesis diagnóstica se -Terminada la extracción, en el caso de toracocentesis diagnóstica se retira la aguja, se desinfecta con povidona y se coloca un apósito retira la aguja, se desinfecta con povidona y se coloca un apósito

estéril. En el caso de ser terapéutica se conecta el abocath al estéril. En el caso de ser terapéutica se conecta el abocath al

sistema de drenaje. sistema de drenaje.

-La cantidad de liquido a drenar depende de los fines de la -La cantidad de liquido a drenar depende de los fines de la

toracocentesis, si es para diagnostico, se toman las distintas toracocentesis, si es para diagnostico, se toman las distintas

muestras y se retira la aguja de la cavidad, si se desea drenar el muestras y se retira la aguja de la cavidad, si se desea drenar el

liquido con fines terapéuticos, se coloca una llave de 3 vías, liquido con fines terapéuticos, se coloca una llave de 3 vías,

conectada a una guía de suero que se colocará en un brocal bajo conectada a una guía de suero que se colocará en un brocal bajo

agua. agua.

-No se debe evacuar más de 1500 ml por cada toracocentesis -No se debe evacuar más de 1500 ml por cada toracocentesis

evacuadora. evacuadora.

-Se indica al paciente que realice una inspiración profunda y se retira el -Se indica al paciente que realice una inspiración profunda y se retira el

(8)

Obtención de muestras para:

Obtención de muestras para:

*Físico-quimico: proteinas, LDH, recuento celular

*Físico-quimico: proteinas, LDH, recuento celular

total y diferencial, glucosa, PH, amilasa (tubo

total y diferencial, glucosa, PH, amilasa (tubo

amarillo)

amarillo)

*Bacteriología: (directo y cultivo)(directo y cultivo

*Bacteriología: (directo y cultivo)(directo y cultivo

para BAAR, directo y cultivo para gérmenes

para BAAR, directo y cultivo para gérmenes

comúnes)(2 frascos de hemocultivos).

comúnes)(2 frascos de hemocultivos).

*Anatomía patológica: citológico (frasco con

*Anatomía patológica: citológico (frasco con

alcohol).

alcohol).

*Muestras especiales: ADA, cultivo para BAAR,

*Muestras especiales: ADA, cultivo para BAAR,

cultivo para hongos.

cultivo para hongos.

*PH: jeringa de 1 ml heparinizada.

*PH: jeringa de 1 ml heparinizada.

(9)

Complicaciones:

Complicaciones:

-neumotórax

-neumotórax

-dolor en el sitio de punción

-dolor en el sitio de punción

-infección de partes blandas, empiema

-infección de partes blandas, empiema

-hemótorax

-hemótorax

-hematoma

-hematoma

-eventos vasovagales (sudoración,

-eventos vasovagales (sudoración,

hipotensión, shock)

hipotensión, shock)

-siembra tumoral con el tracto de la aguja

-siembra tumoral con el tracto de la aguja

(10)

Realizar Rx control:

Realizar Rx control:

-aspiración de aire durante el procedimiento

-aspiración de aire durante el procedimiento

-múltiples punciones

-múltiples punciones

-paciente crítico o en ARM

-paciente crítico o en ARM

-disnea

-disnea

-taquipnea

-taquipnea

-dolor

-dolor

(11)

Paracentesis:

Paracentesis:

*Paracentesis diagnóstica:

*Paracentesis diagnóstica:

Objetivo: diagnóstico etiológico de ascitis y

Objetivo: diagnóstico etiológico de ascitis y

descarte de la peritonitis bacteriana

descarte de la peritonitis bacteriana

(12)

*Indicaciones: *Indicaciones:

1)Todo paciente que ingresa al hospital con ascitis no estudiada. 1)Todo paciente que ingresa al hospital con ascitis no estudiada.

2)Toda ascitis cirrótica estudiada que presente alguna de las siguientes 2)Toda ascitis cirrótica estudiada que presente alguna de las siguientes

condiciones: condiciones:

-síntomas o signos de peritonitis (dolor abdominal, vómitos, diarrea, -síntomas o signos de peritonitis (dolor abdominal, vómitos, diarrea,

íleo) íleo)

-signos de infección sistémica (fiebre, leucocitosis o shock séptico). -signos de infección sistémica (fiebre, leucocitosis o shock séptico).

-encefalopatía hepática o deterioro de la función renal -encefalopatía hepática o deterioro de la función renal

-hemorragia gastrointestinal -hemorragia gastrointestinal

3)Control a las 48 hs de tratamiento antibiotico de PBE. Se recomienda 3)Control a las 48 hs de tratamiento antibiotico de PBE. Se recomienda

repetir la paracentesis a las 48 hs del inicio del tratamiento para repetir la paracentesis a las 48 hs del inicio del tratamiento para

documentar esterilidad del liquido ascitico o dismunución del número documentar esterilidad del liquido ascitico o dismunución del número de PMN >25%. Especialmente si aparecen síntomas o la respuesta es de PMN >25%. Especialmente si aparecen síntomas o la respuesta es

atípica. atípica.

4)Bacterioascitis Debe repetirse la paracentesis de forma inmediata para 4)Bacterioascitis Debe repetirse la paracentesis de forma inmediata para

evaluar si se trata de una colonización espontánea de bacterias evaluar si se trata de una colonización espontánea de bacterias

intestinales que se ha resuelto espontáneamente (PMN <250/ul y intestinales que se ha resuelto espontáneamente (PMN <250/ul y

cultivo negativo); si persiste la infección bacteriana (cultivo positivo), cultivo negativo); si persiste la infección bacteriana (cultivo positivo),

pero sin criterios de PBE (PMN<250/ul), o si ha evolucionado a una pero sin criterios de PBE (PMN<250/ul), o si ha evolucionado a una

PBE (PMN=250/ul y cultivo positivo). La importancia de esta segunda PBE (PMN=250/ul y cultivo positivo). La importancia de esta segunda

paracentesis se debe a que en los dos últimos diagnósticos el paracentesis se debe a que en los dos últimos diagnósticos el

(13)

Materiales:

Materiales:

-guantes estériles

-guantes estériles

-povidona yodada

-povidona yodada

-gasas estériles

-gasas estériles

-campo estéril

-campo estéril

-jeringa de 20 ml

-jeringa de 20 ml

-aguja IM

-aguja IM

-tubos de laboratorio estériles

-tubos de laboratorio estériles

-frasco de hemocultivo

-frasco de hemocultivo

(14)

Técnica:

Técnica:

-Explicar al paciente el procedimiento que se va

-Explicar al paciente el procedimiento que se va

arealizar, y debe firmar su consentimiento.

arealizar, y debe firmar su consentimiento.

-Explorar el abdomen semiologicamente(localizar la

-Explorar el abdomen semiologicamente(localizar la

matidez, evitar zonas vascularizadas como

matidez, evitar zonas vascularizadas como

circulación colateral y vasos epigastricos, evitar

circulación colateral y vasos epigastricos, evitar

cicatrices postquirurgicas por la tendencia del

cicatrices postquirurgicas por la tendencia del

intestino a adherirse a la pared anterior

intestino a adherirse a la pared anterior

abdominal, evitar los cuadrantes abdominales

abdominal, evitar los cuadrantes abdominales

superiores)

superiores)

-Se recomienda la punción en el cuadrante infero

-Se recomienda la punción en el cuadrante infero

izquierdo del abdomen, en el punto de unión

izquierdo del abdomen, en el punto de unión

situado en el tercio externo y los dos tercios

situado en el tercio externo y los dos tercios

internos de una lines imaginária entre la espina

internos de una lines imaginária entre la espina

(15)

-Ascitis escasa, tabicada, obesidad grave es necesario

-Ascitis escasa, tabicada, obesidad grave es necesario

realizar la paracentesis dirigida por ecografía.

realizar la paracentesis dirigida por ecografía.

-Desinfectar la zona de punción con povidona y gasas

-Desinfectar la zona de punción con povidona y gasas

estériles (aplicarla en espiral, desde el punto de punción

estériles (aplicarla en espiral, desde el punto de punción

hacia fuera). Primero en sucio, luego colocarse estéril y

hacia fuera). Primero en sucio, luego colocarse estéril y

limpieza en limpio.

limpieza en limpio.

-Hay dos técnicas aceptadas para la punción:

-Hay dos técnicas aceptadas para la punción:

a)Se puede punzar a 45º con respecto a la epidermis o

a)Se puede punzar a 45º con respecto a la epidermis o

b)en forma perpendicular (a 90º) desplazando con los

b)en forma perpendicular (a 90º) desplazando con los

dedos previamente a los tejidos cutáneos 2cm hacia

dedos previamente a los tejidos cutáneos 2cm hacia

caudal.

caudal.

-Punzar con aguja IM perpendicular al plano de la pared

-Punzar con aguja IM perpendicular al plano de la pared

abdominal y realizando a la vez una aspiración suave e

abdominal y realizando a la vez una aspiración suave e

interminente hasta llegar a cavidad peritoneal. Una vez allí

interminente hasta llegar a cavidad peritoneal. Una vez allí

se extraen 60 líquido y se reparten.

se extraen 60 líquido y se reparten.

-Terminada la extracción, se retira la aguja, se desinfecta

-Terminada la extracción, se retira la aguja, se desinfecta

con povidona y se coloca un apósito estéril.

(16)

Estudio:

Estudio:

*Aspecto macroscópico:

*Aspecto macroscópico:

-transparente citrino

-transparente citrino

-normal

-normal

-turbio

-turbio

-trauma, neoplásico

-trauma, neoplásico

-hemático

-hemático

-PBE

-PBE

-negro

-negro

-pancreatitis

-pancreatitis

(17)

Recuento celular total y diferenciado (tubo

Recuento celular total y diferenciado (tubo

lila)

lila)

Quimica (tubo amarillo por planta o verde

Quimica (tubo amarillo por planta o verde

por guardia)

por guardia)

Cultivo (frascos de hemocultivo)

Cultivo (frascos de hemocultivo)

Citológico (frasco con alcohol sin

Citológico (frasco con alcohol sin

colorante)

(18)

Recuento celular: La infección peritoneal

Recuento celular: La infección peritoneal

ocasiona una respuesta inflamatoria que se

ocasiona una respuesta inflamatoria que se

traduce en un aumento de PMN en el LA.

traduce en un aumento de PMN en el LA.

Un número de PMN =250/ul tiene una

Un número de PMN =250/ul tiene una

elevada especificidad y sensibilidad para el

elevada especificidad y sensibilidad para el

diagnostico de peritonitis bacteriana

diagnostico de peritonitis bacteriana

espontánea (PBE). En caso de ascitis

espontánea (PBE). En caso de ascitis

hemorragíca (>10.000 hematíes/ul), debe

hemorragíca (>10.000 hematíes/ul), debe

descontarse 1 PMN por cada 250 hematíes,

descontarse 1 PMN por cada 250 hematíes,

ya que ésta es la proporción de ambos

ya que ésta es la proporción de ambos

(19)

Cultivo y Gram: Se recomienda inocular

Cultivo y Gram: Se recomienda inocular

10ml de LA en tubos de hemocultivo,

10ml de LA en tubos de hemocultivo,

aerobio y anaerobio, a la cabecera de la

aerobio y anaerobio, a la cabecera de la

cama del paciente y remitirlos

cama del paciente y remitirlos

inmediatamente al laboratorio ( sensibilidad

inmediatamente al laboratorio ( sensibilidad

del 85% frente al 50% si se emplean

del 85% frente al 50% si se emplean

métodos tradicionales). La tinción con gram

métodos tradicionales). La tinción con gram

tiene una sensibilidad muy baja (10%) para

tiene una sensibilidad muy baja (10%) para

el diagnóstico de PBE. La combinación del

el diagnóstico de PBE. La combinación del

recuento de PMN y el resultado del cultivo

recuento de PMN y el resultado del cultivo

permite obtener información sobre la

permite obtener información sobre la

(20)

-PBE: PMN mayor o igual a 250/ul, cultivo +

-PBE: PMN mayor o igual a 250/ul, cultivo +

-Neutroascitis: PMN mayor o igual a 250/ul,

-Neutroascitis: PMN mayor o igual a 250/ul,

cultivo –

cultivo –

-Bacterioascitis: PMN menor a 250/ul,

-Bacterioascitis: PMN menor a 250/ul,

cultivo +

cultivo +

-Peritonitis secundaria: PMN mayor o igual a

-Peritonitis secundaria: PMN mayor o igual a

250/ul, cultivo + (polimicrobiano), glucosa

250/ul, cultivo + (polimicrobiano), glucosa

menor a 50mg%, proteínas mayor a 1g/dl,

menor a 50mg%, proteínas mayor a 1g/dl,

(21)

Gradiente de albúmina: La diferencia entre

Gradiente de albúmina: La diferencia entre

la concentración de albúmina sérica y la del

la concentración de albúmina sérica y la del

LA, medidas el mismo día, se correlaciona

LA, medidas el mismo día, se correlaciona

directamente con la presencia de

directamente con la presencia de

hipertensión portal y permite diferenciar las

hipertensión portal y permite diferenciar las

causas de ascitis con una precisión del

causas de ascitis con una precisión del

97%. El gradiente de albúmina (GA) ha

97%. El gradiente de albúmina (GA) ha

desplazado totalmente al concepto de

desplazado totalmente al concepto de

exudado/trasudado, empleado

exudado/trasudado, empleado

(22)

Proteínas totales: La utilidad actual de las

Proteínas totales: La utilidad actual de las

proteínas totales se basa en los siguientes

proteínas totales se basa en los siguientes

aspectos: a)determinar si existe mayor

aspectos: a)determinar si existe mayor

riesgo de PBE (Proteñinas totales <1g/dl),

riesgo de PBE (Proteñinas totales <1g/dl),

b)ayudar a diferenciar la PBE de la

b)ayudar a diferenciar la PBE de la

peritonitis secundaria, y c) diferenciar las

peritonitis secundaria, y c) diferenciar las

causas de ascitis que comparten un GA

causas de ascitis que comparten un GA

elevado, pero presentan diferencias en la

elevado, pero presentan diferencias en la

concentración de proteínas totales en el LA

concentración de proteínas totales en el LA

(<2g/dl: ascitis del cirrótico o de la

(<2g/dl: ascitis del cirrótico o de la

hepatitis alcohólica, >2g/dl: ascitis

hepatitis alcohólica, >2g/dl: ascitis

(23)

Otras determinaciones: La “citología” para células

Otras determinaciones: La “citología” para células

malignas y el “cultivo” para TBC del LA sólo

malignas y el “cultivo” para TBC del LA sólo

deben efectuarse si existe alta probabilidad de

deben efectuarse si existe alta probabilidad de

que sean positivos (LA con predominio de

que sean positivos (LA con predominio de

linfocitos y gradiente de albúmina <1,1 g/dl o

linfocitos y gradiente de albúmina <1,1 g/dl o

sospecha clínica de TBC o de carcinomatosis

sospecha clínica de TBC o de carcinomatosis

peritoneal). Sólo debe efectuarse de manera

peritoneal). Sólo debe efectuarse de manera

inicial en pacientes con SIDA o en sujetos de

inicial en pacientes con SIDA o en sujetos de

áreas endémicas para esta enfermedad. La

áreas endémicas para esta enfermedad. La

determinación de la actividad de la ADA en el LA

determinación de la actividad de la ADA en el LA

es muy específica (95%), pero poco sensible

es muy específica (95%), pero poco sensible

(59%) para el diagnostico de TBC peritoneal,

(59%) para el diagnostico de TBC peritoneal,

especialmente en pacientes con cirrosis (30%).

especialmente en pacientes con cirrosis (30%).

La tinción con Ziehl-Neelsen es muy poco

La tinción con Ziehl-Neelsen es muy poco

sensible(3%), y no es útil en la clínica. La

sensible(3%), y no es útil en la clínica. La

citología del LA es anormalen el 97% de

citología del LA es anormalen el 97% de

(24)

Paracentesis terapéutica ó evacuadora:

Paracentesis terapéutica ó evacuadora:

Indicaciones:

Indicaciones:

*Ascitis a tensión

*Ascitis a tensión

*Ascitis que provoca insuficiencia respiratoria

*Ascitis que provoca insuficiencia respiratoria

(25)

Tras la paracentesis realizar una expansión de

Tras la paracentesis realizar una expansión de

volumen plasmático para minimizar la alteración

volumen plasmático para minimizar la alteración

hemodinámica y de función renal secundarias.

hemodinámica y de función renal secundarias.

Si la cantidad de líquido ascítico extraído:

Si la cantidad de líquido ascítico extraído:

-Menos de 5 litros: Expansores plasmáticos como la

-Menos de 5 litros: Expansores plasmáticos como la

poligelina al 3,5%, el dextrano 70 ó el

poligelina al 3,5%, el dextrano 70 ó el

hidroxietilalmidón al 6% han demostrado ser tan

hidroxietilalmidón al 6% han demostrado ser tan

eficaces como la albúmina. La dosis es

eficaces como la albúmina. La dosis es

150ml/litro de ascitis evacuada.

150ml/litro de ascitis evacuada.

-Más de 5 litros: Albúmina, administrar 1 ampolla

-Más de 5 litros: Albúmina, administrar 1 ampolla

IV (ampolla de 10g) por cada 1250ml de ascitis

IV (ampolla de 10g) por cada 1250ml de ascitis

(26)

Contraindicaciones:

Contraindicaciones:

*Absolutas: NO

*Absolutas: NO

*Relativas:

*Relativas:

-alteración de la coagulación (tiempo de

-alteración de la coagulación (tiempo de

protrombina <40% y/o plaquetas <40.000/

protrombina <40% y/o plaquetas <40.000/

ul)

ul)

-Espleno o hepatomegalias importantes

-Espleno o hepatomegalias importantes

-Embarazo

-Embarazo

-Ascitis tabicada

-Ascitis tabicada

(27)

Complicaciones:

Complicaciones:

-Hipotensión arterial

-Hipotensión arterial

-Dolor abdominal postpunción

-Dolor abdominal postpunción

-Edema escrotal

-Edema escrotal

-Persistencia del flujo del LA por el lugar de

-Persistencia del flujo del LA por el lugar de

inserción de la aguja

inserción de la aguja

-Hemorragia intraperitoneal

-Hemorragia intraperitoneal

-Perforación intestinal con o sin peritonitis

-Perforación intestinal con o sin peritonitis

secundaria

secundaria

-Absceso de pared abdominal

-Absceso de pared abdominal

(28)

Punción Lumbar:

Punción Lumbar:

Indicaciones diagnosticas:Indicaciones diagnosticas: -Meningitis

-Meningitis

-Hemorragias meníngeas

-Hemorragias meníngeas

-Encefalitis

-Encefalitis

-Neuropatías

-Neuropatías

-Sífilis nerviosas

-Sífilis nerviosas

-Epilepsia

-Epilepsia

-Síndrome de Guillain-Barré

-Síndrome de Guillain-Barré

-Esclerosis múltiple y sus variantes

-Esclerosis múltiple y sus variantes

-Linfoma, leucemia y otros tipos de tumores que involucran al cerebro y

-Linfoma, leucemia y otros tipos de tumores que involucran al cerebro y

al SNC

al SNC

-Hidrocefalia normotensa

-Hidrocefalia normotensa

-Hipertensión intracraneal benigna (pseudotumor cerebral)

-Hipertensión intracraneal benigna (pseudotumor cerebral)

-Vasculitis

-Vasculitis

-Sarcoidosis

-Sarcoidosis

-LES

(29)

Indicaciones terapéuticas:

Indicaciones terapéuticas:

-Reducción de la PIC

-Reducción de la PIC

-Administración intratecal de fármacos

-Administración intratecal de fármacos

-Administración de contrastes para estudios

-Administración de contrastes para estudios

(30)

Contraindicaciones:

Contraindicaciones:

*Absolutas:

*Absolutas:

-Lesión intracraneal con efecto masa.

-Lesión intracraneal con efecto masa.

-Compresiones medulares agudas que pueden ser

-Compresiones medulares agudas que pueden ser

agravadas con la punción lumbar.

agravadas con la punción lumbar.

-Lesiones cutáneas, infección local u óseas de la

-Lesiones cutáneas, infección local u óseas de la

región lumbar.

región lumbar.

*Relativas:

*Relativas:

-Alteraciones de la coagulación adquirida o

-Alteraciones de la coagulación adquirida o

congénita.

congénita.

-Trombocitopenia.

-Trombocitopenia.

-Malformaciones arterio-venosas de la médula

-Malformaciones arterio-venosas de la médula

(31)

Indicaciones de TAC antes de la punción lumbar: Indicaciones de TAC antes de la punción lumbar:

* En presencia de cuadros clínicos infecciosos agudos del SNC si existe: * En presencia de cuadros clínicos infecciosos agudos del SNC si existe: -deterioro evidente del nivel de conciencia, rápidamente progresivo, ya -deterioro evidente del nivel de conciencia, rápidamente progresivo, ya

que habla de hipertensión endocraneana (HTEC) que habla de hipertensión endocraneana (HTEC) -crisis comiciales

-crisis comiciales

-focalidad neurológica -focalidad neurológica

-foco parameningeo (otitis,sinusitis, mastoiditis) -foco parameningeo (otitis,sinusitis, mastoiditis)

-datos de HTIC o herniación progresiva -datos de HTIC o herniación progresiva

-fondo de ojo no concluyente (cataratas, asimetría) -fondo de ojo no concluyente (cataratas, asimetría)

-hiv -hiv

* Sospecha de meningitis subagudas-crónicas, encefalitis, absceso * Sospecha de meningitis subagudas-crónicas, encefalitis, absceso

cerebral cerebral

* Sospecha de HTIC y/o lesiones intracraneales que produzcan efecto * Sospecha de HTIC y/o lesiones intracraneales que produzcan efecto

de presión o déficits neurológicos focales. de presión o déficits neurológicos focales. * Sospecha de HSA.

* Sospecha de HSA.

(32)

Materiales:

Materiales:

Material para mantener la asepsia:Material para mantener la asepsia: -gorro

-gorro

-mascarilla

-mascarilla

-bata estéril

-bata estéril

-guantes estériles y no estériles

-guantes estériles y no estériles

-gasas estériles

-gasas estériles

-antiséptico tópico de povidona yodada

-antiséptico tópico de povidona yodada

-apósitos estériles

-apósitos estériles

-paños estériles

-paños estériles

Material para la aplicación de anestesia local:Material para la aplicación de anestesia local: -jeringa de 5 ml

-jeringa de 5 ml

-agujas SC e IM

-agujas SC e IM

-solución anestésica: lidocaína 1%

-solución anestésica: lidocaína 1%

Trócares para punción lumbar: son agujas terminadas en bisel, cortante Trócares para punción lumbar: son agujas terminadas en bisel, cortante (adultos y adolescentes Nº 22-20

(adultos y adolescentes Nº 22-20

Tubos estériles transparentesTubos estériles transparentes

Manómetro de medición de LCRManómetro de medición de LCR

Batea donde depositar los elementos utilizados y contenedores especificos.Batea donde depositar los elementos utilizados y contenedores especificos.

(33)

Técnica:

Técnica:

*Preguntar sobre alergias a anestésicos

*Preguntar sobre alergias a anestésicos

*Realizar el consentimiento infomado

*Realizar el consentimiento infomado

*Explicar el procedimiento al paciente informándole que puede sentir cierto

*Explicar el procedimiento al paciente informándole que puede sentir cierto

dolor durante la punción e incluso calambres pero que deberá de tratar de

dolor durante la punción e incluso calambres pero que deberá de tratar de

estar lo más quieto posible

estar lo más quieto posible

*Colocar la cama en posición horizontal a la altura que resulte cómoda para la

*Colocar la cama en posición horizontal a la altura que resulte cómoda para la

persona que realiza la maniobra

persona que realiza la maniobra

*Colocar al paciente en la posición adecuada.Flexionar al paciente para

*Colocar al paciente en la posición adecuada.Flexionar al paciente para

aumentar los espacios intervertebrales. Se puede colocar en: (1-decúbito

aumentar los espacios intervertebrales. Se puede colocar en: (1-decúbito

lateral: rodillas flexionadas y pelvis hacia los hombros, manteniendo plano de

lateral: rodillas flexionadas y pelvis hacia los hombros, manteniendo plano de

la espalda paralelo al suelo “posición fetal”, 2-sentado: haces que el

la espalda paralelo al suelo “posición fetal”, 2-sentado: haces que el

paciente se incline hacia delante colocando los brazos sobre una mesa).

paciente se incline hacia delante colocando los brazos sobre una mesa).

*Lavado de manos

*Lavado de manos

*Colocarse mascarilla y guantes

*Colocarse mascarilla y guantes

*Limpieza de zona lumbar

*Limpieza de zona lumbar

*Desinfectar zona de punción con povidona yodada con movimientos circulares

*Desinfectar zona de punción con povidona yodada con movimientos circulares

de adentro hacia fuera de unos 40 cm de diámetro y esperar unos 2 minutos.

de adentro hacia fuera de unos 40 cm de diámetro y esperar unos 2 minutos.

*Preparar el campo estéril

*Preparar el campo estéril

*Anestesiar zona de punción con anestesia local (lidocaína). En los adultos la

*Anestesiar zona de punción con anestesia local (lidocaína). En los adultos la

médula espinal termina en el espacio intervertebral L1-L2 y la punción debe

médula espinal termina en el espacio intervertebral L1-L2 y la punción debe

de llevarse a cabo por debajo de este nivel para evitar una lesión medular,

de llevarse a cabo por debajo de este nivel para evitar una lesión medular,

para encontrar un espacio intervertebral seguro se debe localizar primero las

(34)

*El bisel de la aguja debe de estar paralelo a las fibras longitudinales de *El bisel de la aguja debe de estar paralelo a las fibras longitudinales de la duramadre o de la columna y la aguja deberá orientarse apuntando la duramadre o de la columna y la aguja deberá orientarse apuntando virtualmente hacia el ombilgo apoyando el cono de la aguja de PL

virtualmente hacia el ombilgo apoyando el cono de la aguja de PL sobre la yema del dedo pulgar introduciéndose la aguja con ligera sobre la yema del dedo pulgar introduciéndose la aguja con ligera presión y lentamente de forma que se perciba todos los planos que presión y lentamente de forma que se perciba todos los planos que atraviesa la aguja que serán: piel, fascia superficial, ligamento

atraviesa la aguja que serán: piel, fascia superficial, ligamento

supraespinoso, ligamento interespinoso, ligamento amarillo, espacio supraespinoso, ligamento interespinoso, ligamento amarillo, espacio epidural, duramadre y membrana aracnoides.

epidural, duramadre y membrana aracnoides.

*Cuando se obtiene LCR aplicar el manómetro a la aguja para registrar la *Cuando se obtiene LCR aplicar el manómetro a la aguja para registrar la

presión. presión.

*Utilizar los tubos para recoger LCR gota a gota, no se debe de acelerar *Utilizar los tubos para recoger LCR gota a gota, no se debe de acelerar

la extracción. El volumen de LCR a extraer depende de las la extracción. El volumen de LCR a extraer depende de las

determinaciones que se pidan, en general 2-4ml(10-20gotas) para determinaciones que se pidan, en general 2-4ml(10-20gotas) para laboratorio general y de 2-8ml para microbiología.

laboratorio general y de 2-8ml para microbiología.

*Identificar y enumerar por orden de salida las muestras del LCR: *Identificar y enumerar por orden de salida las muestras del LCR:

1ºMicrobilogico, 2ºanatomia patológica, 3ºlaboratotio general. 1ºMicrobilogico, 2ºanatomia patológica, 3ºlaboratotio general.

*Antes de retirar la aguja, reintroducir de nuevo el fiador para evitar la *Antes de retirar la aguja, reintroducir de nuevo el fiador para evitar la

aspiración de la aracnoides o raíces nerviosas y presionar la zona con aspiración de la aracnoides o raíces nerviosas y presionar la zona con una gasa estéril durante 3-5 minutos, aplicar un apósito estéril.

(35)

Complicaciones mas frecuentes:

Complicaciones mas frecuentes:

*cefalea post punción: (más frecuente). Se desarrolla en las primeras 72 horas y

*cefalea post punción: (más frecuente). Se desarrolla en las primeras 72 horas y

termina a los 3-5 días, se debe a la pérdida excesiva de LCR en los espacios

termina a los 3-5 días, se debe a la pérdida excesiva de LCR en los espacios

paraespinosos lo que ocasiona una hipotensión intracraneal con distensión y

paraespinosos lo que ocasiona una hipotensión intracraneal con distensión y

expansión de las venas intracerebrales sensibles al dolor.

expansión de las venas intracerebrales sensibles al dolor.

*Radiculalgia: dolor por rozar una raíz, es habitualmente transitorio.

*Radiculalgia: dolor por rozar una raíz, es habitualmente transitorio.

*Dolor lumbar: frecuentemente temporal

*Dolor lumbar: frecuentemente temporal

*Diplopía por parálisis del VI par, es infrecuente

*Diplopía por parálisis del VI par, es infrecuente

*Hemorragia: (epidural, subdural y subaracnoidea): es rara si no hay trastornos

*Hemorragia: (epidural, subdural y subaracnoidea): es rara si no hay trastornos

de la coagulación

de la coagulación

*Neumoencefalo: si se deja libremente la aguja y si el LCR no fluye puede, por

*Neumoencefalo: si se deja libremente la aguja y si el LCR no fluye puede, por

presión negativa, entrar aire en el sistema subaracnoideo

presión negativa, entrar aire en el sistema subaracnoideo

*Meningitis: ocurre si la técnica es no aséptica o si existe infección en zona

*Meningitis: ocurre si la técnica es no aséptica o si existe infección en zona

próxima a la punción

próxima a la punción

*Tumor epidermoide intraespinal: se produce como consecuencia de practicar

*Tumor epidermoide intraespinal: se produce como consecuencia de practicar

una punción lumbar con una aguja sin fiador, la causa es un desplazamiento

una punción lumbar con una aguja sin fiador, la causa es un desplazamiento

de un tapón de tejido epitelial hacia la duramadre.

de un tapón de tejido epitelial hacia la duramadre.

*Herniación cerebral: En casos de HTIC, complicación más grave y poco

*Herniación cerebral: En casos de HTIC, complicación más grave y poco

frecuente

frecuente

*Lesión en médula espinal y nerviosa: para evitar esta complicación usar

*Lesión en médula espinal y nerviosa: para evitar esta complicación usar

espacios por debajo de L4

espacios por debajo de L4

*Reacción alérgica a la anestesia

(36)

Resultados normales:

Resultados normales:

-Presión de apertura: adolescente/adulto

-Presión de apertura: adolescente/adulto

50-200 mmhg

200 mmhg

-Glucosa: la mitad de la glucemia sérica

-Glucosa: la mitad de la glucemia sérica

-Apariencia clara

-Apariencia clara

-Proteínas: adulto 15-45 mg/100 ml

-Proteínas: adulto 15-45 mg/100 ml

(37)

Accesos venosos centrales en el

Accesos venosos centrales en el

adulto:

adulto:

Indicaciones:

Indicaciones:

-Administración de drogas irritantes o

-Administración de drogas irritantes o

críticas, alimentación enteral.

críticas, alimentación enteral.

(38)

Contraindicaciones:

Contraindicaciones:

*ABSOLUTAS:

*ABSOLUTAS:

-Ausencia de indicación real.

-Ausencia de indicación real.

-Estado séptico de la zona de punción.

-Estado séptico de la zona de punción.

*DEPENDIENDO DE LAS CIRCUNSTANCIAS:

*DEPENDIENDO DE LAS CIRCUNSTANCIAS:

-Inexperiencia del operador.

-Inexperiencia del operador.

-Alteraciones de la hemostasia.

-Alteraciones de la hemostasia.

(39)

Tipos de accesos venosos centrales

Tipos de accesos venosos centrales

profundos:

profundos:

-Yugular interna.

-Yugular interna.

-Subclavia.

-Subclavia.

(40)

Casos particulares:

Casos particulares:

-Subclavia: Evitar cuando sea posible en

-Subclavia: Evitar cuando sea posible en

sujetos agitados o que no cooperan, en

sujetos agitados o que no cooperan, en

insuficiencia respiratoria grave y en

insuficiencia respiratoria grave y en

pacientes con riesgo pleural elevado

pacientes con riesgo pleural elevado

(caquexia, enfisematosos).

(caquexia, enfisematosos).

-Yugular interna: Puede ser dificil de realizar

-Yugular interna: Puede ser dificil de realizar

en pacientes obesos, cuellos cortos. Mayor

en pacientes obesos, cuellos cortos. Mayor

(41)

*Técnica de Seldinger o de catéter sobre guía: *Técnica de Seldinger o de catéter sobre guía:

-Lavado de manos. -Lavado de manos.

-Preparar frasco de Solución Fisiológica, guía purgada, llave de tres vías. -Preparar frasco de Solución Fisiológica, guía purgada, llave de tres vías.

-Colocar paciente en decúbito dorsal, en posición de trendelemburg, cabeza -Colocar paciente en decúbito dorsal, en posición de trendelemburg, cabeza

girada hacia lado contrario. girada hacia lado contrario.

-Limpiar cuello y región clavicular con yodo-povidona. -Limpiar cuello y región clavicular con yodo-povidona.

-Realizar segunda limpieza con yodo-povidona. -Realizar segunda limpieza con yodo-povidona.

-Colocarse camisolín y guantes esteriles. -Colocarse camisolín y guantes esteriles.

-Colocar campo estéril. -Colocar campo estéril.

-Localizar zona de punción según acceso elegido e infiltrar con lidocaína. -Localizar zona de punción según acceso elegido e infiltrar con lidocaína.

-Colocar elementos sobre campo estéril: aguja, jeringa, dilatador, cuerda de -Colocar elementos sobre campo estéril: aguja, jeringa, dilatador, cuerda de

piano, catéter, gasas, bisturí. piano, catéter, gasas, bisturí.

-Punzar con aguja de set y buscar vena, aspirando con jeringa. -Punzar con aguja de set y buscar vena, aspirando con jeringa.

-Cuando se localiza la vena (jeringa se llena de sangre venosa), retirar -Cuando se localiza la vena (jeringa se llena de sangre venosa), retirar

jeringa y pasar cuerda de piano a traves de aguja. La cuerda debe entrar jeringa y pasar cuerda de piano a traves de aguja. La cuerda debe entrar casi totalmente (sosteniendo el extremo), sin esfuerzo.

casi totalmente (sosteniendo el extremo), sin esfuerzo.

-Retirar la aguja, dejando la cuerda de piano en su lugar (presionar con gasa -Retirar la aguja, dejando la cuerda de piano en su lugar (presionar con gasa

sobre zona de punción). sobre zona de punción).

-Con la punta del bisturí, agrandar orificio de entrada en la piel (presionar -Con la punta del bisturí, agrandar orificio de entrada en la piel (presionar

(42)

-Colocar el dilatador usando la cuerda de piano como guía,

-Colocar el dilatador usando la cuerda de piano como guía,

e introducirlo en la vena (se debe hacer un poco de

e introducirlo en la vena (se debe hacer un poco de

fuerza).

fuerza).

-Retirar el dilatador (comprimiendo sitio de punción con

-Retirar el dilatador (comprimiendo sitio de punción con

gasa para cortar el sangrado) manteniendo cuerda de

gasa para cortar el sangrado) manteniendo cuerda de

piano en su lugar.

piano en su lugar.

-Colocar catéter usando cuerda de piano como guía (debe

-Colocar catéter usando cuerda de piano como guía (debe

entrar suavemente).

entrar suavemente).

-Extraer cuerda de piano. Debe salir sangre venosa por

-Extraer cuerda de piano. Debe salir sangre venosa por

catéter.

catéter.

-Conectar a guía de suero y probar permeabilidad del

-Conectar a guía de suero y probar permeabilidad del

catéter (debe permitir goteo a chorro, y al bajar frasco de

catéter (debe permitir goteo a chorro, y al bajar frasco de

suero por debajo de nivel del paciente debe haber un

suero por debajo de nivel del paciente debe haber un

amplio retorno de sangre).

amplio retorno de sangre).

-Suturar el catéter a piel.

-Suturar el catéter a piel.

-Limpiar región nuevamente, cubrir con gasas estériles y

-Limpiar región nuevamente, cubrir con gasas estériles y

cinta.

(43)

Vena yugular interna:

Vena yugular interna:

-Dificultad: mayor

-Dificultad: mayor

-Ventajas: Menor riesgo de neumotórax. Son

-Ventajas: Menor riesgo de neumotórax. Son

preferibles los accesos derechos. Punción

preferibles los accesos derechos. Punción

compresible.

compresible.

-Desventajas: Reparo anatómico difícil en cuellos

-Desventajas: Reparo anatómico difícil en cuellos

cortos y obesos. Superficie de punción muy

cortos y obesos. Superficie de punción muy

móvil. Ante la punción arterial accidental se debe

móvil. Ante la punción arterial accidental se debe

comprimir para evitar hematomas sofocantes y

comprimir para evitar hematomas sofocantes y

abandonar en intento por esa vía.

abandonar en intento por esa vía.

-Complicaciones: Punción carotidea. Hematoma

-Complicaciones: Punción carotidea. Hematoma

sofocante.

sofocante.

-Indicaciones: Cualquier indicación de acceso

-Indicaciones: Cualquier indicación de acceso

venoso central.

venoso central.

-Contraindicaciones: Coagulopatías, Imposibilidad

-Contraindicaciones: Coagulopatías, Imposibilidad

(44)

Subclavia:

Subclavia:

-Dificultad: Mayor

-Dificultad: Mayor

-Ventajas: Anatomía constante. Vaso de buen calibre.

-Ventajas: Anatomía constante. Vaso de buen calibre.

Ausencia de colapso venoso aún en shock. Ausencia de

Ausencia de colapso venoso aún en shock. Ausencia de

válvulas. Libre movimiento del paciente.

válvulas. Libre movimiento del paciente.

-Desventajas: Punción no compresible en caso de

-Desventajas: Punción no compresible en caso de

hemorragia. Mayor riesgo de neumotorax (2-5%). No

hemorragia. Mayor riesgo de neumotorax (2-5%). No

debe utilizarse en traumatismos toracicos. Extremar

debe utilizarse en traumatismos toracicos. Extremar

cuidados en pacientes ventilados y con PEEP.

cuidados en pacientes ventilados y con PEEP.

-Complicaciones: Neumotórax. Punción de arteria subclavia.

-Complicaciones: Neumotórax. Punción de arteria subclavia.

Hemorragia sin posibilidad de compresión hemostásica.

Hemorragia sin posibilidad de compresión hemostásica.

-Indicaciones: Cualquier indicación de acceso venoso

-Indicaciones: Cualquier indicación de acceso venoso

central.

central.

-Contraindicaciones: Cifoescoliosis marcada. Coagulopatías.

-Contraindicaciones: Cifoescoliosis marcada. Coagulopatías.

Baja tolerancia a un posible neumotórax.

(45)

Femoral:

Femoral:

-Dificultad: Intermedia

-Dificultad: Intermedia

-Ventajas: No interfiere en las maniobras toracicas

-Ventajas: No interfiere en las maniobras toracicas

ni de la vía aérea.

ni de la vía aérea.

-Desventajas: Zona menos limpia. Infecciones

-Desventajas: Zona menos limpia. Infecciones

frecuentes. Posibilidad de crear fistulas A-V.

frecuentes. Posibilidad de crear fistulas A-V.

Tromboembolias y tromboflebitis frecuentes.

Tromboembolias y tromboflebitis frecuentes.

Obstrucciones ateroescleroticas, ascitis, pueden

Obstrucciones ateroescleroticas, ascitis, pueden

dificultar la técnica.

dificultar la técnica.

-Complicaciones: Punción de arteria femoral.

-Complicaciones: Punción de arteria femoral.

Fistulas A-V o seudoaneurismas. Hemorragia

Fistulas A-V o seudoaneurismas. Hemorragia

retroperitoneal.

retroperitoneal.

-Indicaciones: En caso de fracaso de otros accesos

-Indicaciones: En caso de fracaso de otros accesos

venosos.

venosos.

(46)

Vena yugular interna:Vena yugular interna: -Abordaje medial o anterior:

-Abordaje medial o anterior:

1)

1)

Colocar al paciente en leve trendelemburg y rotar la cabeza 45º.Colocar al paciente en leve trendelemburg y rotar la cabeza 45º.

2)

2)

Reparos anatómicos: Identificar el tríangulo formado por: el fascículo Reparos anatómicos: Identificar el tríangulo formado por: el fascículo

esternal del esternocleidomastoideo (ECM), el fascículo clavicular del ECM y

esternal del esternocleidomastoideo (ECM), el fascículo clavicular del ECM y

la clavicula. La yugular interna discurre a 1-2 cm de profundidad en ese

la clavicula. La yugular interna discurre a 1-2 cm de profundidad en ese

tríangulo. La carótida está más profunda e interna.

tríangulo. La carótida está más profunda e interna.

3)

3)

Limpieza y desinfección de la zona con iodopovidona. Colocar campo Limpieza y desinfección de la zona con iodopovidona. Colocar campo estéril.

estéril.

4)

4)

Anestesia con lidocaína en sitio de punción.Anestesia con lidocaína en sitio de punción.

5)

5)

Punción a 1cm del ángulo superior del tríangulo descripto, con inclinación Punción a 1cm del ángulo superior del tríangulo descripto, con inclinación de 30-45º con respecto al plano de la piel, y en dirección al pezón

de 30-45º con respecto al plano de la piel, y en dirección al pezón

unilateral.

unilateral.

-Abordaje posterior:

-Abordaje posterior:

1)

1)

Colocar al paciente en leve trendelemburg y rotar la cabeza 45º.Colocar al paciente en leve trendelemburg y rotar la cabeza 45º.

2)

2)

Reparos anatómicos: Identificar el borde posterior del ECM y la vena Reparos anatómicos: Identificar el borde posterior del ECM y la vena

yugular externa que discurre sobre éste. El vaso se encuentra debajo del

yugular externa que discurre sobre éste. El vaso se encuentra debajo del

ECM, discurriendo hacia el triángulo, antes descripto.

ECM, discurriendo hacia el triángulo, antes descripto.

3)

3)

Anestesia local con lidocaína.Anestesia local con lidocaína.

4)

4)

Punción en borde posterior de ECM, en el sitio que es cruzado por la vena Punción en borde posterior de ECM, en el sitio que es cruzado por la vena yugular externa, o a 34 cm de la clavícula, apuntando hacia el hueco

yugular externa, o a 34 cm de la clavícula, apuntando hacia el hueco

supraesternal con una angulación de 45º con respecto a la piel y a la

supraesternal con una angulación de 45º con respecto a la piel y a la

clavícula. Se avanza por debajo del ECM, aspirando en forma contínua

clavícula. Se avanza por debajo del ECM, aspirando en forma contínua

hasta encontrar el vaso.

(47)

Vena subclavia:

Vena subclavia:

1)

1)

Colocar al paciente en leve trendelemburg y rotar la

Colocar al paciente en leve trendelemburg y rotar la

cabeza 45º. Colocar sábana enrrollada en la espalda en

cabeza 45º. Colocar sábana enrrollada en la espalda en

forma longitudinal entre las escápulas.

forma longitudinal entre las escápulas.

2)

2)

Reparos anatómicos: Identificar la clavícula y el hueco

Reparos anatómicos: Identificar la clavícula y el hueco

supraclavicular. El vaso discurre desde la línea

supraclavicular. El vaso discurre desde la línea

medioclavicular, hacia el esternón, por detrás de la

medioclavicular, hacia el esternón, por detrás de la

clavícula, en contacto con su cara posterior. Por debajo

clavícula, en contacto con su cara posterior. Por debajo

de la vena se encuentra al principio la 1ra costilla y luego

de la vena se encuentra al principio la 1ra costilla y luego

la cúpula pulmonar. La arteria subclavia se encuentra

la cúpula pulmonar. La arteria subclavia se encuentra

detrás de la vena, separada en su parte media por el

detrás de la vena, separada en su parte media por el

escaleno anterior.

escaleno anterior.

3)

3)

Anestesia local.

Anestesia local.

4)

4)

Punción en el borde inferior de la clavícula en algún punto

Punción en el borde inferior de la clavícula en algún punto

entre la unión del tercio distal con el tercio medio hasta la

entre la unión del tercio distal con el tercio medio hasta la

línea medio clavicular de ésta. La aguja se inserta primero

línea medio clavicular de ésta. La aguja se inserta primero

en profundidad para luego dirigirla hacia el hueco

en profundidad para luego dirigirla hacia el hueco

supraesternal, avanzando por debajo de la clavícula, y lo

supraesternal, avanzando por debajo de la clavícula, y lo

más cerca posible de ella. La maniobra puede facilitarse si

(48)

Vena femoral:

Vena femoral:

1)

1)

Posición supina. Rasurado y antisepsia de

Posición supina. Rasurado y antisepsia de

región inguinal.

región inguinal.

2)

2)

Reparos anatómicos: Identificar el

Reparos anatómicos: Identificar el

ligamento inguinal y el pulso femoral.

ligamento inguinal y el pulso femoral.

Medialmente a la arteria discurre la vena

Medialmente a la arteria discurre la vena

femoral.

femoral.

3)

3)

Anestesia local.

Anestesia local.

4)

4)

Punción 2-3 cm por debajo del ligamento

Punción 2-3 cm por debajo del ligamento

inguinal, 1-2 cm por dentro del pulso

inguinal, 1-2 cm por dentro del pulso

femoral, en dirección hacia arriba.

(49)

Control:

Control:

*De presunción:

*De presunción:

-Flujo franco y rápido de suero.

-Flujo franco y rápido de suero.

-Reflujo de sangre con el descenso del suero

-Reflujo de sangre con el descenso del suero

por debajo del plano de la cama.

por debajo del plano de la cama.

-Fluctuaciones cardíacas y respiratorias en la

-Fluctuaciones cardíacas y respiratorias en la

curva de PVC.

curva de PVC.

*Confirmación:

*Confirmación:

-Control radiológico, el catéter no debe

-Control radiológico, el catéter no debe

(50)

Complicaciones:

Complicaciones:

-Embolia gaseosa

-Embolia gaseosa

-Punción arterial

-Punción arterial

-Neumotórax

-Neumotórax

-Complicaciones del extremo distal del catéter:

-Complicaciones del extremo distal del catéter:

perforación, arritmias y embolismo.

perforación, arritmias y embolismo.

-Neumotórax tardío: dentro de las 72 hs.

-Neumotórax tardío: dentro de las 72 hs.

-Infección

-Infección

-Trombósis

-Trombósis

-Lesiones nerviosas: Por sección o compresión. Los

-Lesiones nerviosas: Por sección o compresión. Los

nervios a ser dañados pueden ser el vago,

nervios a ser dañados pueden ser el vago,

frénico, recurrente, plexo braquial, plexo cervical

frénico, recurrente, plexo braquial, plexo cervical

(51)
(52)

Muchas gracias!!!!

Referencias

Documento similar

Una vez que la solución ha sido transferida, sujetar con firmeza el émbolo de la jeringa (manteniéndolo hacia abajo) y extraer la jeringa del Mix2Vial ® (Fig. Desechar el vial

En este caso, podrá deshacerse del exceso de medicamento manteniendo la jeringa apuntando hacia abajo (para mantener la burbuja de aire en la jeringa) y expulsando el exceso en

- Puedes deslizar tu pulgar desde la cuarta cuerda hacia la primera (de arriba hacia abajo) y viceversa, cuidando tocar cada cuerda.. - Es importante que al tocar la cuerda

Sujete firmemente el sistema adaptador MIXJECT por la jeringa y tire lentamente del émbolo para transferir el contenido del vial a la jeringa.. Parte del producto puede

 Empuje el émbolo de la jeringa graduada para que el aire se transfiera de nuevo a la jeringa precargada (puede que este paso deba repetirse varias veces)...  Extraiga el

Cuerda de semilla de mejillón lista para el

La jeringa precargada es para un solo paciente. Deseche la jeringa tras su uso. No la reutilice. Debe inspeccionarse visualmente el producto, para comprobar que no haya

Cuadro para colocar simbología Cuadro para colocar especificaciones Caudro para colocar notas. Cuadro para colocar referencias relacionadas con el dobles y caracterísitcas de