Procedimientos en Medicina
Procedimientos en Medicina
Interna
Interna
Toracocentesis:
Toracocentesis:
•
Es la punción con aguja del espacio pleural con
Es la punción con aguja del espacio pleural con
fines diagnósticos y/o terapéuticos.
fines diagnósticos y/o terapéuticos.
•
Toracocentesis diagnóstica:
Toracocentesis diagnóstica:
Objetivo: diagnóstico del derrame pleural y
Objetivo: diagnóstico del derrame pleural y
clasificación en trasudado, exudado, empiema.
clasificación en trasudado, exudado, empiema.
Indicaciones: -Derrame de etiología incierta (todo
Indicaciones: -Derrame de etiología incierta (todo
paciente que ingresa al hospital con derrame
paciente que ingresa al hospital con derrame
pleural sin diagnostico)
pleural sin diagnostico)
-Derrame en pacientes con IC con: derrame
-Derrame en pacientes con IC con: derrame
unilateral, febril, derrame que persiste por más de
unilateral, febril, derrame que persiste por más de
48 hs pese al tratamiento adecuado.
•
Toracocentesis terapéutica:
Toracocentesis terapéutica:
-Evacuadora del derrame pleural para alivio
-Evacuadora del derrame pleural para alivio
de la sintomatología del paciente: disnea,
de la sintomatología del paciente: disnea,
dolor torácico, hipoxemia.
dolor torácico, hipoxemia.
Contraindicaciones:
Contraindicaciones:
-Absolutas: NO
-Absolutas: NO
-Relativas: 1)Alteración de la coagulación
-Relativas: 1)Alteración de la coagulación
2)Infección en el sitio de la
2)Infección en el sitio de la
punción.
punción.
3)Volumen muy pequeño
3)Volumen muy pequeño
(evaluar
(evaluar
realización
realización
bajo guía ecográfica)
bajo guía ecográfica)
Materiales: Materiales: *guantes esteriles *guantes esteriles *povidona yodada *povidona yodada *gasas estériles *gasas estériles *campo estéril *campo estéril *camisolín estéril *camisolín estéril *barbijo *barbijo
*ampolla de lidocaína *ampolla de lidocaína
*aguja mosquito, jeringa de 5ml *aguja mosquito, jeringa de 5ml *abocath (Nº 14-16)
*abocath (Nº 14-16) *llave de tres vías *llave de tres vías *jeringa de 20ml *jeringa de 20ml
*vía de macrogotero *vía de macrogotero
*brocal estéril con agua destilada *brocal estéril con agua destilada *ampolla de atropina
*ampolla de atropina *jeringa heparinizada *jeringa heparinizada
*tubos de laboratorio: tubos lila (recuento celular), *tubos de laboratorio: tubos lila (recuento celular),
amarillo(fisicoquimico), jeringa heparinizada (ph), frasco estéril con amarillo(fisicoquimico), jeringa heparinizada (ph), frasco estéril con
Tecnica: Tecnica:
-En primer lugar, explicar al paciente el procedimiento que se va a -En primer lugar, explicar al paciente el procedimiento que se va a
realizar, y debe firmar su consentimiento. realizar, y debe firmar su consentimiento.
-Se coloca al paciente sentado al borde de la cama, los brazos cruzados -Se coloca al paciente sentado al borde de la cama, los brazos cruzados
adelante (esto permite que las escapulas se separen), apoyado adelante (esto permite que las escapulas se separen), apoyado sobre una superficie firme como puede ser una mesa.
sobre una superficie firme como puede ser una mesa.
-Exploración semiológica del tórax, delimitando la matidez. La punción -Exploración semiológica del tórax, delimitando la matidez. La punción se realiza preferentemente en el punto de unión entre la linea axilar se realiza preferentemente en el punto de unión entre la linea axilar posterior (o a 5 a 10 cm lateral de la columna vertebral) y 8vo
posterior (o a 5 a 10 cm lateral de la columna vertebral) y 8vo
espacio intercostal. O a 1-2 espacios intercostales por debajo de la espacio intercostal. O a 1-2 espacios intercostales por debajo de la matidez delimitada por percusión.
matidez delimitada por percusión.
-Siempre por arriba del borde superior de la costilla para evitar daño del -Siempre por arriba del borde superior de la costilla para evitar daño del
paquete vasculo-nervioso. paquete vasculo-nervioso.
-Para minimizar el daño intraabdominal, no debería insertarse la aguja -Para minimizar el daño intraabdominal, no debería insertarse la aguja
por debajo de la 9na costilla. por debajo de la 9na costilla.
-Valorar administración de atropina previa punción. Se premedica con -Valorar administración de atropina previa punción. Se premedica con
-Desinfectar la zona de punción con povidona y gasas estériles -Desinfectar la zona de punción con povidona y gasas estériles
(aplicarla en espiral, desde el punto de punción hacia afuera). (aplicarla en espiral, desde el punto de punción hacia afuera).
Primero en sucio, luego colocarse estéril y limpieza en limpio. Primero en sucio, luego colocarse estéril y limpieza en limpio. -Administrar lidocaína local, siempre aspirar previa inyección. -Administrar lidocaína local, siempre aspirar previa inyección.
-Punzar con abocath perpendicular al plano de la pared torácica y -Punzar con abocath perpendicular al plano de la pared torácica y realizando a la vez una aspiración suave hasta llegar a cavidad realizando a la vez una aspiración suave hasta llegar a cavidad
pleural (donde se obtendrá el liquido pleural). Una vez allí se extraen pleural (donde se obtendrá el liquido pleural). Una vez allí se extraen
los ml de líquido necesarios y se reparten. los ml de líquido necesarios y se reparten.
-Terminada la extracción, en el caso de toracocentesis diagnóstica se -Terminada la extracción, en el caso de toracocentesis diagnóstica se retira la aguja, se desinfecta con povidona y se coloca un apósito retira la aguja, se desinfecta con povidona y se coloca un apósito
estéril. En el caso de ser terapéutica se conecta el abocath al estéril. En el caso de ser terapéutica se conecta el abocath al
sistema de drenaje. sistema de drenaje.
-La cantidad de liquido a drenar depende de los fines de la -La cantidad de liquido a drenar depende de los fines de la
toracocentesis, si es para diagnostico, se toman las distintas toracocentesis, si es para diagnostico, se toman las distintas
muestras y se retira la aguja de la cavidad, si se desea drenar el muestras y se retira la aguja de la cavidad, si se desea drenar el
liquido con fines terapéuticos, se coloca una llave de 3 vías, liquido con fines terapéuticos, se coloca una llave de 3 vías,
conectada a una guía de suero que se colocará en un brocal bajo conectada a una guía de suero que se colocará en un brocal bajo
agua. agua.
-No se debe evacuar más de 1500 ml por cada toracocentesis -No se debe evacuar más de 1500 ml por cada toracocentesis
evacuadora. evacuadora.
-Se indica al paciente que realice una inspiración profunda y se retira el -Se indica al paciente que realice una inspiración profunda y se retira el
Obtención de muestras para:
Obtención de muestras para:
*Físico-quimico: proteinas, LDH, recuento celular
*Físico-quimico: proteinas, LDH, recuento celular
total y diferencial, glucosa, PH, amilasa (tubo
total y diferencial, glucosa, PH, amilasa (tubo
amarillo)
amarillo)
*Bacteriología: (directo y cultivo)(directo y cultivo
*Bacteriología: (directo y cultivo)(directo y cultivo
para BAAR, directo y cultivo para gérmenes
para BAAR, directo y cultivo para gérmenes
comúnes)(2 frascos de hemocultivos).
comúnes)(2 frascos de hemocultivos).
*Anatomía patológica: citológico (frasco con
*Anatomía patológica: citológico (frasco con
alcohol).
alcohol).
*Muestras especiales: ADA, cultivo para BAAR,
*Muestras especiales: ADA, cultivo para BAAR,
cultivo para hongos.
cultivo para hongos.
*PH: jeringa de 1 ml heparinizada.
*PH: jeringa de 1 ml heparinizada.
Complicaciones:
Complicaciones:
-neumotórax
-neumotórax
-dolor en el sitio de punción
-dolor en el sitio de punción
-infección de partes blandas, empiema
-infección de partes blandas, empiema
-hemótorax
-hemótorax
-hematoma
-hematoma
-eventos vasovagales (sudoración,
-eventos vasovagales (sudoración,
hipotensión, shock)
hipotensión, shock)
-siembra tumoral con el tracto de la aguja
-siembra tumoral con el tracto de la aguja
•
Realizar Rx control:
Realizar Rx control:
-aspiración de aire durante el procedimiento
-aspiración de aire durante el procedimiento
-múltiples punciones
-múltiples punciones
-paciente crítico o en ARM
-paciente crítico o en ARM
-disnea
-disnea
-taquipnea
-taquipnea
-dolor
-dolor
Paracentesis:
Paracentesis:
*Paracentesis diagnóstica:
*Paracentesis diagnóstica:
Objetivo: diagnóstico etiológico de ascitis y
Objetivo: diagnóstico etiológico de ascitis y
descarte de la peritonitis bacteriana
descarte de la peritonitis bacteriana
*Indicaciones: *Indicaciones:
1)Todo paciente que ingresa al hospital con ascitis no estudiada. 1)Todo paciente que ingresa al hospital con ascitis no estudiada.
2)Toda ascitis cirrótica estudiada que presente alguna de las siguientes 2)Toda ascitis cirrótica estudiada que presente alguna de las siguientes
condiciones: condiciones:
-síntomas o signos de peritonitis (dolor abdominal, vómitos, diarrea, -síntomas o signos de peritonitis (dolor abdominal, vómitos, diarrea,
íleo) íleo)
-signos de infección sistémica (fiebre, leucocitosis o shock séptico). -signos de infección sistémica (fiebre, leucocitosis o shock séptico).
-encefalopatía hepática o deterioro de la función renal -encefalopatía hepática o deterioro de la función renal
-hemorragia gastrointestinal -hemorragia gastrointestinal
3)Control a las 48 hs de tratamiento antibiotico de PBE. Se recomienda 3)Control a las 48 hs de tratamiento antibiotico de PBE. Se recomienda
repetir la paracentesis a las 48 hs del inicio del tratamiento para repetir la paracentesis a las 48 hs del inicio del tratamiento para
documentar esterilidad del liquido ascitico o dismunución del número documentar esterilidad del liquido ascitico o dismunución del número de PMN >25%. Especialmente si aparecen síntomas o la respuesta es de PMN >25%. Especialmente si aparecen síntomas o la respuesta es
atípica. atípica.
4)Bacterioascitis Debe repetirse la paracentesis de forma inmediata para 4)Bacterioascitis Debe repetirse la paracentesis de forma inmediata para
evaluar si se trata de una colonización espontánea de bacterias evaluar si se trata de una colonización espontánea de bacterias
intestinales que se ha resuelto espontáneamente (PMN <250/ul y intestinales que se ha resuelto espontáneamente (PMN <250/ul y
cultivo negativo); si persiste la infección bacteriana (cultivo positivo), cultivo negativo); si persiste la infección bacteriana (cultivo positivo),
pero sin criterios de PBE (PMN<250/ul), o si ha evolucionado a una pero sin criterios de PBE (PMN<250/ul), o si ha evolucionado a una
PBE (PMN=250/ul y cultivo positivo). La importancia de esta segunda PBE (PMN=250/ul y cultivo positivo). La importancia de esta segunda
paracentesis se debe a que en los dos últimos diagnósticos el paracentesis se debe a que en los dos últimos diagnósticos el
Materiales:
Materiales:
-guantes estériles
-guantes estériles
-povidona yodada
-povidona yodada
-gasas estériles
-gasas estériles
-campo estéril
-campo estéril
-jeringa de 20 ml
-jeringa de 20 ml
-aguja IM
-aguja IM
-tubos de laboratorio estériles
-tubos de laboratorio estériles
-frasco de hemocultivo
-frasco de hemocultivo
Técnica:
Técnica:
-Explicar al paciente el procedimiento que se va
-Explicar al paciente el procedimiento que se va
arealizar, y debe firmar su consentimiento.
arealizar, y debe firmar su consentimiento.
-Explorar el abdomen semiologicamente(localizar la
-Explorar el abdomen semiologicamente(localizar la
matidez, evitar zonas vascularizadas como
matidez, evitar zonas vascularizadas como
circulación colateral y vasos epigastricos, evitar
circulación colateral y vasos epigastricos, evitar
cicatrices postquirurgicas por la tendencia del
cicatrices postquirurgicas por la tendencia del
intestino a adherirse a la pared anterior
intestino a adherirse a la pared anterior
abdominal, evitar los cuadrantes abdominales
abdominal, evitar los cuadrantes abdominales
superiores)
superiores)
-Se recomienda la punción en el cuadrante infero
-Se recomienda la punción en el cuadrante infero
izquierdo del abdomen, en el punto de unión
izquierdo del abdomen, en el punto de unión
situado en el tercio externo y los dos tercios
situado en el tercio externo y los dos tercios
internos de una lines imaginária entre la espina
internos de una lines imaginária entre la espina
-Ascitis escasa, tabicada, obesidad grave es necesario
-Ascitis escasa, tabicada, obesidad grave es necesario
realizar la paracentesis dirigida por ecografía.
realizar la paracentesis dirigida por ecografía.
-Desinfectar la zona de punción con povidona y gasas
-Desinfectar la zona de punción con povidona y gasas
estériles (aplicarla en espiral, desde el punto de punción
estériles (aplicarla en espiral, desde el punto de punción
hacia fuera). Primero en sucio, luego colocarse estéril y
hacia fuera). Primero en sucio, luego colocarse estéril y
limpieza en limpio.
limpieza en limpio.
-Hay dos técnicas aceptadas para la punción:
-Hay dos técnicas aceptadas para la punción:
a)Se puede punzar a 45º con respecto a la epidermis o
a)Se puede punzar a 45º con respecto a la epidermis o
b)en forma perpendicular (a 90º) desplazando con los
b)en forma perpendicular (a 90º) desplazando con los
dedos previamente a los tejidos cutáneos 2cm hacia
dedos previamente a los tejidos cutáneos 2cm hacia
caudal.
caudal.
-Punzar con aguja IM perpendicular al plano de la pared
-Punzar con aguja IM perpendicular al plano de la pared
abdominal y realizando a la vez una aspiración suave e
abdominal y realizando a la vez una aspiración suave e
interminente hasta llegar a cavidad peritoneal. Una vez allí
interminente hasta llegar a cavidad peritoneal. Una vez allí
se extraen 60 líquido y se reparten.
se extraen 60 líquido y se reparten.
-Terminada la extracción, se retira la aguja, se desinfecta
-Terminada la extracción, se retira la aguja, se desinfecta
con povidona y se coloca un apósito estéril.
Estudio:
Estudio:
*Aspecto macroscópico:
*Aspecto macroscópico:
-transparente citrino
-transparente citrino
-normal
-normal
-turbio
-turbio
-trauma, neoplásico
-trauma, neoplásico
-hemático
-hemático
-PBE
-PBE
-negro
-negro
-pancreatitis
-pancreatitis
•
Recuento celular total y diferenciado (tubo
Recuento celular total y diferenciado (tubo
lila)
lila)
•
Quimica (tubo amarillo por planta o verde
Quimica (tubo amarillo por planta o verde
por guardia)
por guardia)
•
Cultivo (frascos de hemocultivo)
Cultivo (frascos de hemocultivo)
•
Citológico (frasco con alcohol sin
Citológico (frasco con alcohol sin
colorante)
•
Recuento celular: La infección peritoneal
Recuento celular: La infección peritoneal
ocasiona una respuesta inflamatoria que se
ocasiona una respuesta inflamatoria que se
traduce en un aumento de PMN en el LA.
traduce en un aumento de PMN en el LA.
Un número de PMN =250/ul tiene una
Un número de PMN =250/ul tiene una
elevada especificidad y sensibilidad para el
elevada especificidad y sensibilidad para el
diagnostico de peritonitis bacteriana
diagnostico de peritonitis bacteriana
espontánea (PBE). En caso de ascitis
espontánea (PBE). En caso de ascitis
hemorragíca (>10.000 hematíes/ul), debe
hemorragíca (>10.000 hematíes/ul), debe
descontarse 1 PMN por cada 250 hematíes,
descontarse 1 PMN por cada 250 hematíes,
ya que ésta es la proporción de ambos
ya que ésta es la proporción de ambos
•
Cultivo y Gram: Se recomienda inocular
Cultivo y Gram: Se recomienda inocular
10ml de LA en tubos de hemocultivo,
10ml de LA en tubos de hemocultivo,
aerobio y anaerobio, a la cabecera de la
aerobio y anaerobio, a la cabecera de la
cama del paciente y remitirlos
cama del paciente y remitirlos
inmediatamente al laboratorio ( sensibilidad
inmediatamente al laboratorio ( sensibilidad
del 85% frente al 50% si se emplean
del 85% frente al 50% si se emplean
métodos tradicionales). La tinción con gram
métodos tradicionales). La tinción con gram
tiene una sensibilidad muy baja (10%) para
tiene una sensibilidad muy baja (10%) para
el diagnóstico de PBE. La combinación del
el diagnóstico de PBE. La combinación del
recuento de PMN y el resultado del cultivo
recuento de PMN y el resultado del cultivo
permite obtener información sobre la
permite obtener información sobre la
-PBE: PMN mayor o igual a 250/ul, cultivo +
-PBE: PMN mayor o igual a 250/ul, cultivo +
-Neutroascitis: PMN mayor o igual a 250/ul,
-Neutroascitis: PMN mayor o igual a 250/ul,
cultivo –
cultivo –
-Bacterioascitis: PMN menor a 250/ul,
-Bacterioascitis: PMN menor a 250/ul,
cultivo +
cultivo +
-Peritonitis secundaria: PMN mayor o igual a
-Peritonitis secundaria: PMN mayor o igual a
250/ul, cultivo + (polimicrobiano), glucosa
250/ul, cultivo + (polimicrobiano), glucosa
menor a 50mg%, proteínas mayor a 1g/dl,
menor a 50mg%, proteínas mayor a 1g/dl,
•
Gradiente de albúmina: La diferencia entre
Gradiente de albúmina: La diferencia entre
la concentración de albúmina sérica y la del
la concentración de albúmina sérica y la del
LA, medidas el mismo día, se correlaciona
LA, medidas el mismo día, se correlaciona
directamente con la presencia de
directamente con la presencia de
hipertensión portal y permite diferenciar las
hipertensión portal y permite diferenciar las
causas de ascitis con una precisión del
causas de ascitis con una precisión del
97%. El gradiente de albúmina (GA) ha
97%. El gradiente de albúmina (GA) ha
desplazado totalmente al concepto de
desplazado totalmente al concepto de
exudado/trasudado, empleado
exudado/trasudado, empleado
•
Proteínas totales: La utilidad actual de las
Proteínas totales: La utilidad actual de las
proteínas totales se basa en los siguientes
proteínas totales se basa en los siguientes
aspectos: a)determinar si existe mayor
aspectos: a)determinar si existe mayor
riesgo de PBE (Proteñinas totales <1g/dl),
riesgo de PBE (Proteñinas totales <1g/dl),
b)ayudar a diferenciar la PBE de la
b)ayudar a diferenciar la PBE de la
peritonitis secundaria, y c) diferenciar las
peritonitis secundaria, y c) diferenciar las
causas de ascitis que comparten un GA
causas de ascitis que comparten un GA
elevado, pero presentan diferencias en la
elevado, pero presentan diferencias en la
concentración de proteínas totales en el LA
concentración de proteínas totales en el LA
(<2g/dl: ascitis del cirrótico o de la
(<2g/dl: ascitis del cirrótico o de la
hepatitis alcohólica, >2g/dl: ascitis
hepatitis alcohólica, >2g/dl: ascitis
•
Otras determinaciones: La “citología” para células
Otras determinaciones: La “citología” para células
malignas y el “cultivo” para TBC del LA sólo
malignas y el “cultivo” para TBC del LA sólo
deben efectuarse si existe alta probabilidad de
deben efectuarse si existe alta probabilidad de
que sean positivos (LA con predominio de
que sean positivos (LA con predominio de
linfocitos y gradiente de albúmina <1,1 g/dl o
linfocitos y gradiente de albúmina <1,1 g/dl o
sospecha clínica de TBC o de carcinomatosis
sospecha clínica de TBC o de carcinomatosis
peritoneal). Sólo debe efectuarse de manera
peritoneal). Sólo debe efectuarse de manera
inicial en pacientes con SIDA o en sujetos de
inicial en pacientes con SIDA o en sujetos de
áreas endémicas para esta enfermedad. La
áreas endémicas para esta enfermedad. La
determinación de la actividad de la ADA en el LA
determinación de la actividad de la ADA en el LA
es muy específica (95%), pero poco sensible
es muy específica (95%), pero poco sensible
(59%) para el diagnostico de TBC peritoneal,
(59%) para el diagnostico de TBC peritoneal,
especialmente en pacientes con cirrosis (30%).
especialmente en pacientes con cirrosis (30%).
La tinción con Ziehl-Neelsen es muy poco
La tinción con Ziehl-Neelsen es muy poco
sensible(3%), y no es útil en la clínica. La
sensible(3%), y no es útil en la clínica. La
citología del LA es anormalen el 97% de
citología del LA es anormalen el 97% de
•
Paracentesis terapéutica ó evacuadora:
Paracentesis terapéutica ó evacuadora:
Indicaciones:
Indicaciones:
*Ascitis a tensión
*Ascitis a tensión
*Ascitis que provoca insuficiencia respiratoria
*Ascitis que provoca insuficiencia respiratoria
•
Tras la paracentesis realizar una expansión de
Tras la paracentesis realizar una expansión de
volumen plasmático para minimizar la alteración
volumen plasmático para minimizar la alteración
hemodinámica y de función renal secundarias.
hemodinámica y de función renal secundarias.
Si la cantidad de líquido ascítico extraído:
Si la cantidad de líquido ascítico extraído:
-Menos de 5 litros: Expansores plasmáticos como la
-Menos de 5 litros: Expansores plasmáticos como la
poligelina al 3,5%, el dextrano 70 ó el
poligelina al 3,5%, el dextrano 70 ó el
hidroxietilalmidón al 6% han demostrado ser tan
hidroxietilalmidón al 6% han demostrado ser tan
eficaces como la albúmina. La dosis es
eficaces como la albúmina. La dosis es
150ml/litro de ascitis evacuada.
150ml/litro de ascitis evacuada.
-Más de 5 litros: Albúmina, administrar 1 ampolla
-Más de 5 litros: Albúmina, administrar 1 ampolla
IV (ampolla de 10g) por cada 1250ml de ascitis
IV (ampolla de 10g) por cada 1250ml de ascitis
•
Contraindicaciones:
Contraindicaciones:
*Absolutas: NO
*Absolutas: NO
*Relativas:
*Relativas:
-alteración de la coagulación (tiempo de
-alteración de la coagulación (tiempo de
protrombina <40% y/o plaquetas <40.000/
protrombina <40% y/o plaquetas <40.000/
ul)
ul)
-Espleno o hepatomegalias importantes
-Espleno o hepatomegalias importantes
-Embarazo
-Embarazo
-Ascitis tabicada
-Ascitis tabicada
•
Complicaciones:
Complicaciones:
-Hipotensión arterial
-Hipotensión arterial
-Dolor abdominal postpunción
-Dolor abdominal postpunción
-Edema escrotal
-Edema escrotal
-Persistencia del flujo del LA por el lugar de
-Persistencia del flujo del LA por el lugar de
inserción de la aguja
inserción de la aguja
-Hemorragia intraperitoneal
-Hemorragia intraperitoneal
-Perforación intestinal con o sin peritonitis
-Perforación intestinal con o sin peritonitis
secundaria
secundaria
-Absceso de pared abdominal
-Absceso de pared abdominal
Punción Lumbar:
Punción Lumbar:
•
Indicaciones diagnosticas:Indicaciones diagnosticas: -Meningitis-Meningitis
-Hemorragias meníngeas
-Hemorragias meníngeas
-Encefalitis
-Encefalitis
-Neuropatías
-Neuropatías
-Sífilis nerviosas
-Sífilis nerviosas
-Epilepsia
-Epilepsia
-Síndrome de Guillain-Barré
-Síndrome de Guillain-Barré
-Esclerosis múltiple y sus variantes
-Esclerosis múltiple y sus variantes
-Linfoma, leucemia y otros tipos de tumores que involucran al cerebro y
-Linfoma, leucemia y otros tipos de tumores que involucran al cerebro y
al SNC
al SNC
-Hidrocefalia normotensa
-Hidrocefalia normotensa
-Hipertensión intracraneal benigna (pseudotumor cerebral)
-Hipertensión intracraneal benigna (pseudotumor cerebral)
-Vasculitis
-Vasculitis
-Sarcoidosis
-Sarcoidosis
-LES
•
Indicaciones terapéuticas:
Indicaciones terapéuticas:
-Reducción de la PIC
-Reducción de la PIC
-Administración intratecal de fármacos
-Administración intratecal de fármacos
-Administración de contrastes para estudios
-Administración de contrastes para estudios
•
Contraindicaciones:
Contraindicaciones:
*Absolutas:
*Absolutas:
-Lesión intracraneal con efecto masa.
-Lesión intracraneal con efecto masa.
-Compresiones medulares agudas que pueden ser
-Compresiones medulares agudas que pueden ser
agravadas con la punción lumbar.
agravadas con la punción lumbar.
-Lesiones cutáneas, infección local u óseas de la
-Lesiones cutáneas, infección local u óseas de la
región lumbar.
región lumbar.
*Relativas:
*Relativas:
-Alteraciones de la coagulación adquirida o
-Alteraciones de la coagulación adquirida o
congénita.
congénita.
-Trombocitopenia.
-Trombocitopenia.
-Malformaciones arterio-venosas de la médula
-Malformaciones arterio-venosas de la médula
Indicaciones de TAC antes de la punción lumbar: Indicaciones de TAC antes de la punción lumbar:
* En presencia de cuadros clínicos infecciosos agudos del SNC si existe: * En presencia de cuadros clínicos infecciosos agudos del SNC si existe: -deterioro evidente del nivel de conciencia, rápidamente progresivo, ya -deterioro evidente del nivel de conciencia, rápidamente progresivo, ya
que habla de hipertensión endocraneana (HTEC) que habla de hipertensión endocraneana (HTEC) -crisis comiciales
-crisis comiciales
-focalidad neurológica -focalidad neurológica
-foco parameningeo (otitis,sinusitis, mastoiditis) -foco parameningeo (otitis,sinusitis, mastoiditis)
-datos de HTIC o herniación progresiva -datos de HTIC o herniación progresiva
-fondo de ojo no concluyente (cataratas, asimetría) -fondo de ojo no concluyente (cataratas, asimetría)
-hiv -hiv
* Sospecha de meningitis subagudas-crónicas, encefalitis, absceso * Sospecha de meningitis subagudas-crónicas, encefalitis, absceso
cerebral cerebral
* Sospecha de HTIC y/o lesiones intracraneales que produzcan efecto * Sospecha de HTIC y/o lesiones intracraneales que produzcan efecto
de presión o déficits neurológicos focales. de presión o déficits neurológicos focales. * Sospecha de HSA.
* Sospecha de HSA.
Materiales:
Materiales:
•
Material para mantener la asepsia:Material para mantener la asepsia: -gorro-gorro
-mascarilla
-mascarilla
-bata estéril
-bata estéril
-guantes estériles y no estériles
-guantes estériles y no estériles
-gasas estériles
-gasas estériles
-antiséptico tópico de povidona yodada
-antiséptico tópico de povidona yodada
-apósitos estériles
-apósitos estériles
-paños estériles
-paños estériles
•
Material para la aplicación de anestesia local:Material para la aplicación de anestesia local: -jeringa de 5 ml-jeringa de 5 ml
-agujas SC e IM
-agujas SC e IM
-solución anestésica: lidocaína 1%
-solución anestésica: lidocaína 1%
•
Trócares para punción lumbar: son agujas terminadas en bisel, cortante Trócares para punción lumbar: son agujas terminadas en bisel, cortante (adultos y adolescentes Nº 22-20(adultos y adolescentes Nº 22-20
•
Tubos estériles transparentesTubos estériles transparentes•
Manómetro de medición de LCRManómetro de medición de LCR•
Batea donde depositar los elementos utilizados y contenedores especificos.Batea donde depositar los elementos utilizados y contenedores especificos.Técnica:
Técnica:
*Preguntar sobre alergias a anestésicos
*Preguntar sobre alergias a anestésicos
*Realizar el consentimiento infomado
*Realizar el consentimiento infomado
*Explicar el procedimiento al paciente informándole que puede sentir cierto
*Explicar el procedimiento al paciente informándole que puede sentir cierto
dolor durante la punción e incluso calambres pero que deberá de tratar de
dolor durante la punción e incluso calambres pero que deberá de tratar de
estar lo más quieto posible
estar lo más quieto posible
*Colocar la cama en posición horizontal a la altura que resulte cómoda para la
*Colocar la cama en posición horizontal a la altura que resulte cómoda para la
persona que realiza la maniobra
persona que realiza la maniobra
*Colocar al paciente en la posición adecuada.Flexionar al paciente para
*Colocar al paciente en la posición adecuada.Flexionar al paciente para
aumentar los espacios intervertebrales. Se puede colocar en: (1-decúbito
aumentar los espacios intervertebrales. Se puede colocar en: (1-decúbito
lateral: rodillas flexionadas y pelvis hacia los hombros, manteniendo plano de
lateral: rodillas flexionadas y pelvis hacia los hombros, manteniendo plano de
la espalda paralelo al suelo “posición fetal”, 2-sentado: haces que el
la espalda paralelo al suelo “posición fetal”, 2-sentado: haces que el
paciente se incline hacia delante colocando los brazos sobre una mesa).
paciente se incline hacia delante colocando los brazos sobre una mesa).
*Lavado de manos
*Lavado de manos
*Colocarse mascarilla y guantes
*Colocarse mascarilla y guantes
*Limpieza de zona lumbar
*Limpieza de zona lumbar
*Desinfectar zona de punción con povidona yodada con movimientos circulares
*Desinfectar zona de punción con povidona yodada con movimientos circulares
de adentro hacia fuera de unos 40 cm de diámetro y esperar unos 2 minutos.
de adentro hacia fuera de unos 40 cm de diámetro y esperar unos 2 minutos.
*Preparar el campo estéril
*Preparar el campo estéril
*Anestesiar zona de punción con anestesia local (lidocaína). En los adultos la
*Anestesiar zona de punción con anestesia local (lidocaína). En los adultos la
médula espinal termina en el espacio intervertebral L1-L2 y la punción debe
médula espinal termina en el espacio intervertebral L1-L2 y la punción debe
de llevarse a cabo por debajo de este nivel para evitar una lesión medular,
de llevarse a cabo por debajo de este nivel para evitar una lesión medular,
para encontrar un espacio intervertebral seguro se debe localizar primero las
*El bisel de la aguja debe de estar paralelo a las fibras longitudinales de *El bisel de la aguja debe de estar paralelo a las fibras longitudinales de la duramadre o de la columna y la aguja deberá orientarse apuntando la duramadre o de la columna y la aguja deberá orientarse apuntando virtualmente hacia el ombilgo apoyando el cono de la aguja de PL
virtualmente hacia el ombilgo apoyando el cono de la aguja de PL sobre la yema del dedo pulgar introduciéndose la aguja con ligera sobre la yema del dedo pulgar introduciéndose la aguja con ligera presión y lentamente de forma que se perciba todos los planos que presión y lentamente de forma que se perciba todos los planos que atraviesa la aguja que serán: piel, fascia superficial, ligamento
atraviesa la aguja que serán: piel, fascia superficial, ligamento
supraespinoso, ligamento interespinoso, ligamento amarillo, espacio supraespinoso, ligamento interespinoso, ligamento amarillo, espacio epidural, duramadre y membrana aracnoides.
epidural, duramadre y membrana aracnoides.
*Cuando se obtiene LCR aplicar el manómetro a la aguja para registrar la *Cuando se obtiene LCR aplicar el manómetro a la aguja para registrar la
presión. presión.
*Utilizar los tubos para recoger LCR gota a gota, no se debe de acelerar *Utilizar los tubos para recoger LCR gota a gota, no se debe de acelerar
la extracción. El volumen de LCR a extraer depende de las la extracción. El volumen de LCR a extraer depende de las
determinaciones que se pidan, en general 2-4ml(10-20gotas) para determinaciones que se pidan, en general 2-4ml(10-20gotas) para laboratorio general y de 2-8ml para microbiología.
laboratorio general y de 2-8ml para microbiología.
*Identificar y enumerar por orden de salida las muestras del LCR: *Identificar y enumerar por orden de salida las muestras del LCR:
1ºMicrobilogico, 2ºanatomia patológica, 3ºlaboratotio general. 1ºMicrobilogico, 2ºanatomia patológica, 3ºlaboratotio general.
*Antes de retirar la aguja, reintroducir de nuevo el fiador para evitar la *Antes de retirar la aguja, reintroducir de nuevo el fiador para evitar la
aspiración de la aracnoides o raíces nerviosas y presionar la zona con aspiración de la aracnoides o raíces nerviosas y presionar la zona con una gasa estéril durante 3-5 minutos, aplicar un apósito estéril.
Complicaciones mas frecuentes:
Complicaciones mas frecuentes:
*cefalea post punción: (más frecuente). Se desarrolla en las primeras 72 horas y
*cefalea post punción: (más frecuente). Se desarrolla en las primeras 72 horas y
termina a los 3-5 días, se debe a la pérdida excesiva de LCR en los espacios
termina a los 3-5 días, se debe a la pérdida excesiva de LCR en los espacios
paraespinosos lo que ocasiona una hipotensión intracraneal con distensión y
paraespinosos lo que ocasiona una hipotensión intracraneal con distensión y
expansión de las venas intracerebrales sensibles al dolor.
expansión de las venas intracerebrales sensibles al dolor.
*Radiculalgia: dolor por rozar una raíz, es habitualmente transitorio.
*Radiculalgia: dolor por rozar una raíz, es habitualmente transitorio.
*Dolor lumbar: frecuentemente temporal
*Dolor lumbar: frecuentemente temporal
*Diplopía por parálisis del VI par, es infrecuente
*Diplopía por parálisis del VI par, es infrecuente
*Hemorragia: (epidural, subdural y subaracnoidea): es rara si no hay trastornos
*Hemorragia: (epidural, subdural y subaracnoidea): es rara si no hay trastornos
de la coagulación
de la coagulación
*Neumoencefalo: si se deja libremente la aguja y si el LCR no fluye puede, por
*Neumoencefalo: si se deja libremente la aguja y si el LCR no fluye puede, por
presión negativa, entrar aire en el sistema subaracnoideo
presión negativa, entrar aire en el sistema subaracnoideo
*Meningitis: ocurre si la técnica es no aséptica o si existe infección en zona
*Meningitis: ocurre si la técnica es no aséptica o si existe infección en zona
próxima a la punción
próxima a la punción
*Tumor epidermoide intraespinal: se produce como consecuencia de practicar
*Tumor epidermoide intraespinal: se produce como consecuencia de practicar
una punción lumbar con una aguja sin fiador, la causa es un desplazamiento
una punción lumbar con una aguja sin fiador, la causa es un desplazamiento
de un tapón de tejido epitelial hacia la duramadre.
de un tapón de tejido epitelial hacia la duramadre.
*Herniación cerebral: En casos de HTIC, complicación más grave y poco
*Herniación cerebral: En casos de HTIC, complicación más grave y poco
frecuente
frecuente
*Lesión en médula espinal y nerviosa: para evitar esta complicación usar
*Lesión en médula espinal y nerviosa: para evitar esta complicación usar
espacios por debajo de L4
espacios por debajo de L4
*Reacción alérgica a la anestesia
Resultados normales:
Resultados normales:
-Presión de apertura: adolescente/adulto
-Presión de apertura: adolescente/adulto
50-200 mmhg
200 mmhg
-Glucosa: la mitad de la glucemia sérica
-Glucosa: la mitad de la glucemia sérica
-Apariencia clara
-Apariencia clara
-Proteínas: adulto 15-45 mg/100 ml
-Proteínas: adulto 15-45 mg/100 ml
Accesos venosos centrales en el
Accesos venosos centrales en el
adulto:
adulto:
•
Indicaciones:
Indicaciones:
-Administración de drogas irritantes o
-Administración de drogas irritantes o
críticas, alimentación enteral.
críticas, alimentación enteral.
Contraindicaciones:
Contraindicaciones:
*ABSOLUTAS:
*ABSOLUTAS:
-Ausencia de indicación real.
-Ausencia de indicación real.
-Estado séptico de la zona de punción.
-Estado séptico de la zona de punción.
*DEPENDIENDO DE LAS CIRCUNSTANCIAS:
*DEPENDIENDO DE LAS CIRCUNSTANCIAS:
-Inexperiencia del operador.
-Inexperiencia del operador.
-Alteraciones de la hemostasia.
-Alteraciones de la hemostasia.
•
Tipos de accesos venosos centrales
Tipos de accesos venosos centrales
profundos:
profundos:
-Yugular interna.
-Yugular interna.
-Subclavia.
-Subclavia.
•
Casos particulares:
Casos particulares:
-Subclavia: Evitar cuando sea posible en
-Subclavia: Evitar cuando sea posible en
sujetos agitados o que no cooperan, en
sujetos agitados o que no cooperan, en
insuficiencia respiratoria grave y en
insuficiencia respiratoria grave y en
pacientes con riesgo pleural elevado
pacientes con riesgo pleural elevado
(caquexia, enfisematosos).
(caquexia, enfisematosos).
-Yugular interna: Puede ser dificil de realizar
-Yugular interna: Puede ser dificil de realizar
en pacientes obesos, cuellos cortos. Mayor
en pacientes obesos, cuellos cortos. Mayor
*Técnica de Seldinger o de catéter sobre guía: *Técnica de Seldinger o de catéter sobre guía:
-Lavado de manos. -Lavado de manos.
-Preparar frasco de Solución Fisiológica, guía purgada, llave de tres vías. -Preparar frasco de Solución Fisiológica, guía purgada, llave de tres vías.
-Colocar paciente en decúbito dorsal, en posición de trendelemburg, cabeza -Colocar paciente en decúbito dorsal, en posición de trendelemburg, cabeza
girada hacia lado contrario. girada hacia lado contrario.
-Limpiar cuello y región clavicular con yodo-povidona. -Limpiar cuello y región clavicular con yodo-povidona.
-Realizar segunda limpieza con yodo-povidona. -Realizar segunda limpieza con yodo-povidona.
-Colocarse camisolín y guantes esteriles. -Colocarse camisolín y guantes esteriles.
-Colocar campo estéril. -Colocar campo estéril.
-Localizar zona de punción según acceso elegido e infiltrar con lidocaína. -Localizar zona de punción según acceso elegido e infiltrar con lidocaína.
-Colocar elementos sobre campo estéril: aguja, jeringa, dilatador, cuerda de -Colocar elementos sobre campo estéril: aguja, jeringa, dilatador, cuerda de
piano, catéter, gasas, bisturí. piano, catéter, gasas, bisturí.
-Punzar con aguja de set y buscar vena, aspirando con jeringa. -Punzar con aguja de set y buscar vena, aspirando con jeringa.
-Cuando se localiza la vena (jeringa se llena de sangre venosa), retirar -Cuando se localiza la vena (jeringa se llena de sangre venosa), retirar
jeringa y pasar cuerda de piano a traves de aguja. La cuerda debe entrar jeringa y pasar cuerda de piano a traves de aguja. La cuerda debe entrar casi totalmente (sosteniendo el extremo), sin esfuerzo.
casi totalmente (sosteniendo el extremo), sin esfuerzo.
-Retirar la aguja, dejando la cuerda de piano en su lugar (presionar con gasa -Retirar la aguja, dejando la cuerda de piano en su lugar (presionar con gasa
sobre zona de punción). sobre zona de punción).
-Con la punta del bisturí, agrandar orificio de entrada en la piel (presionar -Con la punta del bisturí, agrandar orificio de entrada en la piel (presionar
-Colocar el dilatador usando la cuerda de piano como guía,
-Colocar el dilatador usando la cuerda de piano como guía,
e introducirlo en la vena (se debe hacer un poco de
e introducirlo en la vena (se debe hacer un poco de
fuerza).
fuerza).
-Retirar el dilatador (comprimiendo sitio de punción con
-Retirar el dilatador (comprimiendo sitio de punción con
gasa para cortar el sangrado) manteniendo cuerda de
gasa para cortar el sangrado) manteniendo cuerda de
piano en su lugar.
piano en su lugar.
-Colocar catéter usando cuerda de piano como guía (debe
-Colocar catéter usando cuerda de piano como guía (debe
entrar suavemente).
entrar suavemente).
-Extraer cuerda de piano. Debe salir sangre venosa por
-Extraer cuerda de piano. Debe salir sangre venosa por
catéter.
catéter.
-Conectar a guía de suero y probar permeabilidad del
-Conectar a guía de suero y probar permeabilidad del
catéter (debe permitir goteo a chorro, y al bajar frasco de
catéter (debe permitir goteo a chorro, y al bajar frasco de
suero por debajo de nivel del paciente debe haber un
suero por debajo de nivel del paciente debe haber un
amplio retorno de sangre).
amplio retorno de sangre).
-Suturar el catéter a piel.
-Suturar el catéter a piel.
-Limpiar región nuevamente, cubrir con gasas estériles y
-Limpiar región nuevamente, cubrir con gasas estériles y
cinta.
•
Vena yugular interna:
Vena yugular interna:
-Dificultad: mayor
-Dificultad: mayor
-Ventajas: Menor riesgo de neumotórax. Son
-Ventajas: Menor riesgo de neumotórax. Son
preferibles los accesos derechos. Punción
preferibles los accesos derechos. Punción
compresible.
compresible.
-Desventajas: Reparo anatómico difícil en cuellos
-Desventajas: Reparo anatómico difícil en cuellos
cortos y obesos. Superficie de punción muy
cortos y obesos. Superficie de punción muy
móvil. Ante la punción arterial accidental se debe
móvil. Ante la punción arterial accidental se debe
comprimir para evitar hematomas sofocantes y
comprimir para evitar hematomas sofocantes y
abandonar en intento por esa vía.
abandonar en intento por esa vía.
-Complicaciones: Punción carotidea. Hematoma
-Complicaciones: Punción carotidea. Hematoma
sofocante.
sofocante.
-Indicaciones: Cualquier indicación de acceso
-Indicaciones: Cualquier indicación de acceso
venoso central.
venoso central.
-Contraindicaciones: Coagulopatías, Imposibilidad
-Contraindicaciones: Coagulopatías, Imposibilidad
•
Subclavia:
Subclavia:
-Dificultad: Mayor
-Dificultad: Mayor
-Ventajas: Anatomía constante. Vaso de buen calibre.
-Ventajas: Anatomía constante. Vaso de buen calibre.
Ausencia de colapso venoso aún en shock. Ausencia de
Ausencia de colapso venoso aún en shock. Ausencia de
válvulas. Libre movimiento del paciente.
válvulas. Libre movimiento del paciente.
-Desventajas: Punción no compresible en caso de
-Desventajas: Punción no compresible en caso de
hemorragia. Mayor riesgo de neumotorax (2-5%). No
hemorragia. Mayor riesgo de neumotorax (2-5%). No
debe utilizarse en traumatismos toracicos. Extremar
debe utilizarse en traumatismos toracicos. Extremar
cuidados en pacientes ventilados y con PEEP.
cuidados en pacientes ventilados y con PEEP.
-Complicaciones: Neumotórax. Punción de arteria subclavia.
-Complicaciones: Neumotórax. Punción de arteria subclavia.
Hemorragia sin posibilidad de compresión hemostásica.
Hemorragia sin posibilidad de compresión hemostásica.
-Indicaciones: Cualquier indicación de acceso venoso
-Indicaciones: Cualquier indicación de acceso venoso
central.
central.
-Contraindicaciones: Cifoescoliosis marcada. Coagulopatías.
-Contraindicaciones: Cifoescoliosis marcada. Coagulopatías.
Baja tolerancia a un posible neumotórax.
•
Femoral:
Femoral:
-Dificultad: Intermedia
-Dificultad: Intermedia
-Ventajas: No interfiere en las maniobras toracicas
-Ventajas: No interfiere en las maniobras toracicas
ni de la vía aérea.
ni de la vía aérea.
-Desventajas: Zona menos limpia. Infecciones
-Desventajas: Zona menos limpia. Infecciones
frecuentes. Posibilidad de crear fistulas A-V.
frecuentes. Posibilidad de crear fistulas A-V.
Tromboembolias y tromboflebitis frecuentes.
Tromboembolias y tromboflebitis frecuentes.
Obstrucciones ateroescleroticas, ascitis, pueden
Obstrucciones ateroescleroticas, ascitis, pueden
dificultar la técnica.
dificultar la técnica.
-Complicaciones: Punción de arteria femoral.
-Complicaciones: Punción de arteria femoral.
Fistulas A-V o seudoaneurismas. Hemorragia
Fistulas A-V o seudoaneurismas. Hemorragia
retroperitoneal.
retroperitoneal.
-Indicaciones: En caso de fracaso de otros accesos
-Indicaciones: En caso de fracaso de otros accesos
venosos.
venosos.
•
Vena yugular interna:Vena yugular interna: -Abordaje medial o anterior:-Abordaje medial o anterior:
1)
1)
Colocar al paciente en leve trendelemburg y rotar la cabeza 45º.Colocar al paciente en leve trendelemburg y rotar la cabeza 45º.2)
2)
Reparos anatómicos: Identificar el tríangulo formado por: el fascículo Reparos anatómicos: Identificar el tríangulo formado por: el fascículoesternal del esternocleidomastoideo (ECM), el fascículo clavicular del ECM y
esternal del esternocleidomastoideo (ECM), el fascículo clavicular del ECM y
la clavicula. La yugular interna discurre a 1-2 cm de profundidad en ese
la clavicula. La yugular interna discurre a 1-2 cm de profundidad en ese
tríangulo. La carótida está más profunda e interna.
tríangulo. La carótida está más profunda e interna.
3)
3)
Limpieza y desinfección de la zona con iodopovidona. Colocar campo Limpieza y desinfección de la zona con iodopovidona. Colocar campo estéril.estéril.
4)
4)
Anestesia con lidocaína en sitio de punción.Anestesia con lidocaína en sitio de punción.5)
5)
Punción a 1cm del ángulo superior del tríangulo descripto, con inclinación Punción a 1cm del ángulo superior del tríangulo descripto, con inclinación de 30-45º con respecto al plano de la piel, y en dirección al pezónde 30-45º con respecto al plano de la piel, y en dirección al pezón
unilateral.
unilateral.
-Abordaje posterior:
-Abordaje posterior:
1)
1)
Colocar al paciente en leve trendelemburg y rotar la cabeza 45º.Colocar al paciente en leve trendelemburg y rotar la cabeza 45º.2)
2)
Reparos anatómicos: Identificar el borde posterior del ECM y la vena Reparos anatómicos: Identificar el borde posterior del ECM y la venayugular externa que discurre sobre éste. El vaso se encuentra debajo del
yugular externa que discurre sobre éste. El vaso se encuentra debajo del
ECM, discurriendo hacia el triángulo, antes descripto.
ECM, discurriendo hacia el triángulo, antes descripto.
3)
3)
Anestesia local con lidocaína.Anestesia local con lidocaína.4)
4)
Punción en borde posterior de ECM, en el sitio que es cruzado por la vena Punción en borde posterior de ECM, en el sitio que es cruzado por la vena yugular externa, o a 34 cm de la clavícula, apuntando hacia el huecoyugular externa, o a 34 cm de la clavícula, apuntando hacia el hueco
supraesternal con una angulación de 45º con respecto a la piel y a la
supraesternal con una angulación de 45º con respecto a la piel y a la
clavícula. Se avanza por debajo del ECM, aspirando en forma contínua
clavícula. Se avanza por debajo del ECM, aspirando en forma contínua
hasta encontrar el vaso.