Caso Clínico: ¿me puedo caer en mi
casa?
Pérez-Vico Díaz de Rada, L; Duarte Clíments, G; Sánchez Gómez, MB.
Resumen
Las caídas son la segunda causa mundial de muerte por lesiones accidentales o no intencionadas. Las evidencias muestran que la educación sanitaria individual y grupal son igual de efectivas, aunque la grupal es más eficiente ya que supone un menor coste. Cuando la información se presenta visualmente, además de verbalmente, los discentes establecen sus propias conexiones entre lo que se les está explicando y lo que ellos comprenden. Interiorizan las ideas de la manera más apropiada a su propio estilo, y desarrollan un repertorio variado de estrategias de pensamiento.
Se propone un caso clínico de prevención de caídas, en el que la intervención gira alrededor de este enfoque de EpS grupal siguiendo el método EDIPO, con la inclusión de técnicas de pensamiento visual. Mujer de 79 años, analfabeta, vive sola, pluripatológica y polimedicada. Tras la valoración, los diagnósticos priorizados con enfoque BioPsicoSocial son: riesgos de caídas y de soledad, y baja autoestima crónica. En la evaluación de la actividad se diferencia entre evaluación de estructura, de proceso y de resultado.
El principal resultado de nuestro estudio es la mejoría observada en nuestra paciente, obtenida gracias a la valoración global del caso manteniendo el enfoque biopsicosocial, y la adopción de técnicas
Pérez-Vico Díaz de Rada, L; Duarte Clíments, G; Sánchez Gómez, MB. Caso clínico: ¿Me
puedo caer en mi casa? ENE, Revista de Enfermería. Vol7n3, dic 2013. Disponible en http://ene-enfermeria.org/ojs
de pensamiento visual para la educación sanitaria. Recomendamos que la enfermera de atención familiar y comunitaria integre estos enfoques en su práctica habitual y que se realice una mayor investigación sobre ello.
Palabras Claves
Riesgo de caídas, educación sanitaria grupal, pensamiento visual
Abstract
Falls are the second-leading cause of death from accidental or unintentional injury. The evidence shows that the individual and group health education are equally effective, although the group is more efficient because it is less costly. When information is presented visually as well as verbally, learners set their own connections between what is being explained to them and what they understand. Internalize the ideas in the most appropriate to their own style, and develop a varied repertoire of thinking strategies.
We propose a case of prevention of falls in the intervention revolves around this group EpS approach with the inclusion of visual thinking techniques. Woman 79 years, unlearned, lives alone, polymedicated, and multi pathological. After assessing the diagnoses are prioritized with biopsychosocial approach. Health education intervention group revolves around the inclusion of visual thinking techniques, and the method EDIPO. In evaluating the activity difference between evaluation of structure, process, and outcome.
The main result of our study is the improvement observed in our patient, obtained thanks to the overall assessment of the case keeping the biopsychosocial approach and the adoption of visual thinking techniques for health education. Nurse recommend that family and community care integrate these approaches into their practice and to be made more research on it.
Keywords
Risk of falls, health education group, visual thinking
Introducción
Las caídas son la segunda causa mundial de muerte por lesiones accidentales o no intencionadas. La Organización Mundial de la Salud (OMS) en la Nota descriptiva nº 344 de Octubre de 2012 las define como “acontecimientos involuntarios que hacen perder el equilibrio y dar con el cuerpo en tierra u otra superficie firme que lo detenga”(1). En la base de datos de la OMS sobre la “Carga mundial de morbilidad, las muertes y las lesiones no mortales relacionadas con caídas” excluyen las caídas debidas a agresiones y lesiones autoprovocadas, las caídas desde animales, edificios en llamas o vehículos de transporte y las caídas en fuegos, agua o máquinas (1).
En nuestro país, la epidemiología de la caída oscila entre el 14.4% de la población total (2) y el 46% de los mayores institucionalizados (3) según la fuente consultada (4). Los factores de riesgo de caídas desde el punto de vista de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-9) (5) y del diagnóstico Riesgo de Caídas de la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA-I, 2011-12) (6) se describen en la Tabla 1.
Tabla 1. Factores de riesgo de caídas Fuente: elaboración propia
Factores CIE/OMS… Factores NANDA
-(W01) Caída en el mismo nivel por deslizamiento, tropezón y traspié
Edad igual o superior a 65 años. Historia de caídas.
Vivir solo.
Prótesis en las extremidades inferiores. Uso de dispositivos de ayuda (p. ej., andador, bastón).
Uso de silla de ruedas. Alfombras.
Habitación desconocida.
Condiciones climatológicas (p. ej.. calles húmedas, hielo).
lnhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (lECA).
Consumo de alcohol. Ansiolíticos.
Agentes antihipertensivos. Diuréticos.
Hipnóticos. Narcóticos. Tranquilizantes.
Antidepresivos tricíclicos. Anemias.
Artritis. Diarrea.
Disminución de la fuerza en las extremidades inferiores.
Dificultad en la marcha. Mareos al extender el cuello. Mareos al girar el cuello. Problemas en los pies. Dificultades auditivas. Dificultades visuales. Deterioro del equilibrio. Deterioro de la movilidad física. Incontinencia.
Neoplasias (p. ej., fatiga/limitación de la movilidad).
Neuropatía.
Hipotensión ortostática. Estados postoperatorios.
Cambios de la glucemia posprandrial. Enfermedad aguda.
Déficits propioceptivos. Insomnio.
Urgencia.
Enfermedad vascular. -(W06) Caída que implica cama Sujeciones
-(W08) Caída que implica otro mueble Habitación débilmente iluminada.
Falta de material antideslizante en la bañera. Falta de material antideslizante en la ducha.
-(W09) Caída que implica equipos para juegos infantiles
-(W10) Caída en o desde escalera y escalones Prótesis en las extremidades inferiores. Uso de dispositivos de ayuda (p. ej., andador, bastón).
Uso de silla de ruedas.
Disminución del estado mental.
Niños
Edad < 2 años,
Cama situada cerca de una ventana. Falta de sujeciones en el coche. Falta de barandilla protectora en la escalera.
Falta de protección en las ventanas. Falta de supervisión parental. Sexo masculino cuando tiene< 1 año.
Niños desatendidos en una superficie elevada (p. ej., cama, cambiador).
La revisión somera de la tabla revela enfoques complementarios, y a lo anterior se pueden añadir los factores que identifica la OMS (1):
-Efectos colaterales de los medicamentos, inactividad física y pérdida de equilibrio, sobre todo en las personas mayores. -Problemas cognitivos, visuales y de movilidad, especialmente entre quienes viven en instituciones tales como las residencias de ancianos o los centros de atención a pacientes crónicos.
-Falta de seguridad del entorno, especialmente en el caso de las personas con problemas de equilibrio o de visión.
Por las complicaciones que conlleva para el estado de salud del paciente mayor, es importante realizar una detección del riesgo y prevención desde la enfermería familiar y comunitaria. En este ámbito la educación para la salud (EpS) de la persona y sus cuidadoras, centrada en la prevención de caídas es una de las intervenciones clave. Entendemos por educación para la salud informar,
asesorar, aconsejar y formar a los mayores y su familia a nivel individual y /o en grupo para prevenir las caídas en su entorno (4).
Según las evidencias disponibles, la EpS individual y grupal son igual de efectivas, sin embargo la grupal tiene un menor coste (7). Cuando la información se presenta visualmente, además de verbalmente, los discentes establecen sus propias conexiones entre lo que se les está explicando y lo que ellos comprenden. Interiorizan las ideas de la manera más apropiada a su propio estilo, y desarrollan un repertorio variado de estrategias de pensamiento (8).
Siguiendo a McMahon, hay que tener en cuenta el punto de vista y opinión de los pacientes sobre la EpS en materia de prevención de caídas. Por una parte, sienten una preocupación, una amenaza hacia su libertad personal llegando incluso a sentirse insultados ante preguntas referentes a sus funciones cognitivas. Por otro lado, son más
participativos si creen que la intervención les ayudará al mantenimiento y promoción de su independencia. Además, los mensajes que les resultan más atractivos son aquellos que transmiten una imagen positiva de las personas mayores y los beneficios de las intervenciones en lugar de centrarse en los aspectos amenazantes del riesgo de caídas (9). Es lo que se denomina técnicas de pensamiento visual (10). Estas técnicas siguiendo la estructura de métodos de enseñanza-aprendizaje EDIPO (Tabla 2) (11), se engloban dentro de los métodos de aprendizaje por descubrimiento. Constituyen métodos adecuados para educar, para formar; esto es, para influir en los factores predisponentes (información, actitudes, valores y creencias) y factores facilitadores (habilidades y destrezas).
Tabla 2. Métodos EDIPO
Fuente: Bimbela, elaboración propia
Método Ventajas Inconvenientes
Expositivos Pocas necesidades
estructurales
Cierta utilidad para clarificar conceptos poco discutibles
Aburrido y desmotivador Poco facilitador del aprendizaje
Poco útil para modificar actitudes
Demostrativos Fomenta la participación del alumno
Facilita el aprendizaje
Puede ser útil en el desarrollo de ciertas habilidades manuales
Facilita la retroalimentación
Parte de la idea de que lo que hace el formador es prácticamente “perfecto” Si no se realiza la 2ª fase del alumno es un método expositivo
Interrogativos Fomenta la participación Aumenta la autoeficacia percibida por el alumno y su autoestima
Facilita la adquisición de conocimientos
Facilita los cambios en las actitudes, valores y creencias
Requiere tiempo
Requiere una buena selección de preguntas motor
POr descubrimiento Muy participativo, creativo y estimulante
Aumenta la autoeficacia percibida por el alumno y su autoestima
Facilita la adquisición de conocimientos y ayuda a interiorizar el aprendizaje Facilita los cambios en las actitudes, valores y creencias
Requiere tiempo
Requiere una buena selección de los recursos
Por esto se propone un caso clínico de prevención de caídas, en el que la intervención gira alrededor de este enfoque de EpS grupal con la inclusión de técnicas de pensamiento visual.
Resumen del caso
ENE es una mujer de 79 años, viuda desde hace un año que vive sola. ENE ha sido ama de casa desde los 15 años, no tuvo oportunidad de ir al colegio ni de aprender a leer ni escribir. Vive en una casa amplia con dos pisos. Tiene una hija, que no reside en la misma localidad. Recibe su visita y la de sus tres nietos
cada domingo. Está diagnosticada y tratada de varias patologías crónicas.
Es valorada en la consulta de enfermería de su centro de salud mediante los patrones funcionales de salud (12), siguiendo el guión de entrevista que representa el registro específico de la Historia Clínica Digital Drago-AP (13).
En la valoración destaca:
1 Percepción-Manejo de la Salud Entre sus antecedentes consta en la historia clínica que está diagnosticada de hipertensión arterial, diabetes mellitus
tipo II, obesidad, insomnio, e hiperlipemia. El tratamiento farmacológico actual es: Enalapril 10 mg/12h, Diamben 850mg/24h, Lorazepam 1mg/24h, Atorvastatina 20mg/24h.
ENE comenta que quiere seguir “viviendo sola”, refiere que “no quiere ser un estorbo para nadie”. Sabe que toma cuatro fármacos, pero no es capaz de describir la medicación que toma ni la indicación y complicaciones de cada una de las pastillas. Su hija le revisa el tratamiento y le prepara el pastillero semanal, aunque acude a las consultas del centro de salud sola.
No tiene hábitos tóxicos y refiere estar bien vacunada, esto último es coherente con los registros disponibles en su historia clínica.
2 Nutricional-Metabólico
Presenta un IMC de 30,2 (Obesidad). Describe una alimentación rica en verduras y pescado. Comenta que no bebe mucha agua habitualmente por “no tener sed”. Hace la compra y cocina, habitualmente come sola. Es valorada con el Cuestionario de Riesgo Nutricional (14, 15), con el resultado de riesgo.
Edemas en ambos miembros inferiores. No presenta ulceraciones ni otro tipo de lesiones. La piel presenta una deshidratación leve con signo del pliegue positivo. La exploración del pie diabético es normal.
3 Eliminación
Comenta que a veces no le da tiempo de llegar al cuarto de baño y tiene discretas pérdidas de orina. Por otro lado, no quiere utilizar un absorbente de incontinencia ya que ella “aún no es tan mayor”.
Describe tener un patrón intestinal normal. No describe hemorroides.
4 Actividad-Ejercicio
Se mueve bien por su casa, conoce bien dónde están todas las cosas. Comenta que lleva 50 años viviendo en la misma casa y que a veces no necesita encender la luz para entrar en una habitación a coger algo. No realiza ejercicio, aunque sale de casa para ir a comprar semanalmente. Independiente para las AVD básicas e instrumentales valorada con el Indice de Barthel (16) y la Escala de Lawton-Brody (17). Impresiona de buena higiene y autocuidado personal.
5 Sueño-Descanso
Explica que desde el fallecimiento de su marido hace un año no podía dormir por las noches, desde hace seis meses lo controla con tratamiento farmacológico. Según comenta no necesita sesteo diurno. Descansada al levantarse y con energía suficiente durante el día. Se levanta por la noche para ir al baño por la incontinencia.
6 Cognitivo-Perceptivo
Tiene habla clara, discurso coherente; está orientada en tiempo, espacio y persona. No refiere olvidos, aunque se niega a que le realicen test de detección o cribado de deterioro cognitivo. Repite que no tuvo oportunidad de ir al colegio, por lo que no sabría responder a las preguntas. No sabe leer ni escribir, aunque se maneja bien con las cuentas de la casa, el banco o el teléfono.
Se queja de dolor en los pies (6/10) (18), el dolor no es constante, se localiza en los talones al caminar. Utiliza gafas ya que desde hace años tiene presbicia, no tiene control de detección precoz de la retinopatía diabética. Oye bien. No hay pérdida de sensibilidad en pies o manos.
7 Autocontrol-Autoconcepto Insiste en que no necesita que nadie cuide de ella, construyó su vida con su marido en esa casa y en esa casa falleció él. Refiere encontrarse bien anímicamente, sin ansiedad ni tristeza. A pesar de ello hay expresiones frecuentes
de desvaloración “soy una inculta”, “nadie me va a entender”, “no voy a ser capaz de…”
8 Rol Relaciones
CGG es la menor de 7 hermanos, todos ellos fallecieron hace años. La única visita que recibe es la de su hija y sus nietos cada semana. A diario habla con su hija por teléfono.
Comenta no tener amigos/as con los que hablar ni salir a caminar, “la gente tiene estudios y yo no, ellos hablarían de cosas que yo nunca entendería”.
Vive sola, mantiene la casa sin ayuda, se encuentran barreras arquitectónicas. Su casa tiene dos plantas, comunicadas por una escalera, el baño no tiene adaptación.
9 Sexualidad-Reproducción
No recuerda a qué edad tuvo la menarquia ni cuándo la menopausia.
Tiene una hija con parto normal, ningún aborto.
10 Adaptación-Tolerancia al estrés Dice “vivir tranquila y dedicarse a sus quehaceres en casa”. La muerte de su marido es el acontecimiento vital estresante que ha sufrido en los dos últimos años.
11 Valores y creencias
Es católica practicante, reza a diario, aunque desde que falleció su marido no quiere acudir a misa. Insiste en que se desenvuelve bien viviendo sola y que no necesita a nadie que la ayude. Espera poder seguir siendo independiente por varios años más.
Tras la valoración se identifican una serie de necesidades de cuidados, y se describen con la taxonomía NANDA-I, 2011-12 (6), Tabla 3.
Tabla 3: Patrones Funcionales de Salud y Diagnósticos NANDA. Fuente: elaboración propia
P1. Mujer, + 65ª, Polimedicada (00155) Riesgo de caídas
(00126) Conocimientos deficientes: tratamiento prescrito
P2. IMC>30, Edemas en MMI,
deshidratacion (00155) Riesgo de Caídas (00001) Desequilibrio nutricional por exceso (00179) Riesgo de nivel de glucemia inestable
(00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea P3. Incontinencia urinaria (00155) Riesgo de caídas
(00019) Incontinencia urinaria de urgencia P4. Independiente para las AVD, no
realiza ejercicio
(00155) Riesgo de caídas
(00094) Riesgo de intolerancia a la actividad P5. Necesidad de sedante para dormir (00198) Trastorno del patrón del sueño
(00155) Riesgo de caídas P6. Dolor al caminar, presbicia (00132) Dolor agudo
(00122) Trastorno de la percepción sensorial: visual (00155) Riesgo de caídas
P7. Expresiones de infravaloración (00119) Baja autoestima crónica P8. Única relación con su hija y nietos (00054) Riesgo de soledad
(00097)Déficit de actividades recreativas P9. Un parto normal, no abortos
P10. Fallecimiento de su marido hace 1 año
seguir siendo independiente varios años más.
Para la revisión y la priorización de problemas, se realiza un análisis con el modelo AREA. Se expone en la figura 1.
Figura 1. Diagnósticos Enfermeros, análisis gráfico mediante el modelo AREA. Fuente: elaboración propia.
Los diagnósticos priorizados reflejan el enfoque Bio-Psico-Social: Riesgo de caídas, Baja autoestima crónica y Riesgo de soledad . Los objetivos y las
intervenciones siguiendo el lenguaje estandarizado de NOC (19) y NIC (20), se reflejan en la Tabla 4.
Tabla 4. Plan de Cuidados de CGG, taxonomías NANDA-NIC-NOC Fuente: elaboración propia.
NANDA NOC NIC
(1909) Conducta de seguridad: prevención de caídas
(6610) Identificación de riesgos
(6490) Prevención de caídas
(5616) Enseñanza: medicamenos prescritos
(0222) Terapia de ejercicios: equilibrio
(0155) Riesgo de caídas
(1912) Estado de seguridad: caídas
(5612) Enseñanza:
SOCIAL
PSICO
BIO
+
-
R
Riesgo de caídas
Riesgo de soledad Trastorno del patrón del sueño
Riesgo de nivel de glucemia inestable Desequilibrio nutricional por exceso
Incontinencia urinaria de urgencia
Trastorno de percepción sensorial: visual
Conocimientos deficientes: tratamiento prescrito
Dolor agudo Disposición para mejorar la esperanza
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
Riesgo de intolerancia a la actividad
Déficit de actividades recreativas
actividad/ejercicio prescrito
(0221)Terapia de ejercicios: deambulación
(6654) Vigilancia: seguridad
(4500) Prevención del consumo de sustancias nocivas
(1205) Autoestima
(5400) Potenciación de la autoestima
(1208) Nivel de depresión (5270) Apoyo emocional
(5440) Aumentar los sistemas de apoyo
(00119) Baja
autoestima crónica
(2000) Calidad de vida
(5820) Disminución de la ansiedad (5270) Apoyo emocional
(2600) Superación de problemas
de la familia (7140) Apoyo a la familia
(5230) Aumentar el afrontamiento (5360) Terapia de entretenimiento (00054) Riesgo de
soledad
(1203) Soledad
(1850) Fomentar el sueño
Muchas de las intervenciones NIC seleccionadas para el plan de cuidados pueden ser incluidas en una actividad educativa grupal, por ejemplo: Identificación de riesgos, Prevención de caídas, Enseñanza: medicamentos prescritos, Terapia de ejercicios: equilibrio, Enseñanza: actividad/ejercicio prescrito, Terapia de ejercicios: deambulación, Vigilancia: seguridad.
Material y Métodos
Se ha descrito un caso habitual para la enfermera de Atención Primaria de riesgo de caídas. A continuación describimos la actividad de EpS realizada en materia de prevención del riesgo de caídas para pacientes ancianos. Esta actividad en nuestro caso se realizó en un formato grupal, aunque puede ser también utilizada en un formato de consulta individual. La intervención gira alrededor de este enfoque de EpS grupal con la inclusión de técnicas de pensamiento visual.
La tabla 5 refleja la estructura de la actividad, los contenidos, la duración de la sesión y el material necesario para ello.
Tabla 5: Diseño de sesión educativa grupal EDIPO “Riesgo de caídas” Fuente: elaboración propia
Objetivo: Prevenir caídas • Revisar
conceptos básicos • Indentificar
factores de riesgo • Identificar
medidas de prevención • Mejorar autoestima • Disminuir sensación soledad Actividades: • N= 10/12
• Perfil grupo= mayores con riesgo de caídas y cuidadoras familiares / formales
Producto / Resultado:
• Conocer: conceptos básicos • Hacer: medidas corrrectoras • Actitud: autoestima,
participación
Ho
ra Min Mét
Actividad docente
Activida d discente
Org. Recurso/material Evaluación
Me s Pr evi o
2 - 4 h.
expositivo, interrogativ o
Captar
personas para grupo,
transmitir información básica de contenidos, y logística. Llamadas confirmación asistencia una semana antes
Respues ta de asistenci a
Captaci on en consulta, llamada telefónic a
Cartel / folleto informativo, Listado de asistentes
¿se hizo captación?
, ¿se
reciben las respuestas ?
¿disponem os del listado de asistentes? ¿llamadas de confirmaci ón? 10-15 min
expositivo Presentación, justificación, objetivos
Escucha r
Sentado s en U
Papelógrafo / panel ¿atentos? ¿preguntas ? 15-20 min interrogativ o
Lluvias de ideas sobre expectativas: tormenta de ideas: los discentes hablan y el docente anota o dibuja
Particip ar y explicar
Sentado s en U
Rotulador, pegamento y Papelógrafo / panel” Participaci ón 60-75 min Interrogati vo, descubrimi ento ¿Pueden explicar cada una de las viñetas? Se reparten las
Particip ar y explicar
Sentado s en U
Guión preguntas, panel para
Participaci ón, feed back
viñetas de la figura 2, y se debate y reflexiona en grupo
10-15 min
expositivo Cierre y agradecimient os
Escucha r
Sentado s en U
Papelógrafo / panel
¿atentos? ¿preguntas ?
95 minutos – 125 minutos presenciales, 2-4 h no presenciales de captación
La figura 2 muestra las viñetas utilizadas para el método de descubrimiento de los factores de riesgo, y se incorporan en el folleto explicativo de la sesión.
Figura 2: Viñetas utilizadas para identificar factores de riesgo Fuente: elaboración propia
La figura 3 representa el panel sobre el que se colocan dichas viñetas.
Figura 3: Panel utilizado para identificar factores de riesgo Fuente: elaboración propia
Resultados
Podemos diferenciar entre los resultados de la actividad grupal y los resultados para nuestra paciente CGG. La tabla 6 expone los resultados de la evaluación de la actividad. A partir del EDIPO de la intervención se diferencia entre evaluación de estructura, de proceso y de resultado. Es importante reseñar que para la evaluación de los resultados sobre el paciente es necesario un seguimiento personal de los mismos, tanto en consulta como en domicilio para verificar que se
han integrado las medidas preventivas y que no ocurren episodios de caídas.
Tabla 6: Evaluación de los resultados de la actividad Fuente: elaboración propia
Actividad
docente Organización
Recurso Material Evaluación Estructura Guión Evaluación Evaluación Proceso Evaluación Resultado Captar personas
para grupo, transmitir información
básica de
contenidos, y logística. Llamadas confirmación asistencia una semana antes
Captación en consulta, llamada telefónica
Cartel / folleto informativo, Listado de asistentes
Disponible cartel, folleto, listado
¿se hizo captación?, ¿se reciben las respuestas? ¿disponemos del listado de asistentes? ¿llamadas de confirmación?
Captados 12 pacientes, confirman / asisten 9, realizadas llamadas de seguimiento
Presentación, justificación, objetivos
Sentados en U Papelógrafo / panel
¿atentos? ¿preguntas?
Lluvias de ideas sobre
expectativas: tormenta de ideas: los discentes hablan y el docente anota o dibuja
Sentados en U Rotulador, pegamento y Papelógrafo / panel” Participación ¿Pueden
explicar cada una de las viñetas? Se reparten las viñetas de la figura 2, y se
debate y
reflexiona en grupo
Sentados en U Guión preguntas, panel para
Participación, feed back
Cierre y
agradecimientos
Sentados en U Papelógrafo / panel
Disponible
todo el
material
¿atentos? ¿preguntas?
Atentos, participativos se sigue el debate, se invita a participar a todos
Evaluación de Conocimientos / habilidades y Actitudes mediante seguimiento a domicilio de los pacientes para revisar barreras y puesta en marcha de medidas preventivas, seguimiento de caídas en los próximos seis meses
Los diagnósticos centrales del plan de cuidados son los riesgos de caída y de soledad unidos a la baja autoestima crónica. Un mes después de la actividad grupal en el centro de salud, acudimos al domicilio a revalorar a CGG, quien ha puesto asideras en la ducha y una barandilla en la escalera para apoyarse cada vez que tenga que subir al piso superior. También ha iniciado el uso de absorbentes de incontinencia urinaria de mínimo grosor y absorción. Además solicitó a su hija que señalara las cajas de las pastillas por medio de dibujos, de este modo es capaz de reconocer la indicación de cada una de ellas de manera que disminuye la posibilidad de equivocación en las tomas. Es decir, había
implementado las medidas
recomendadas para prevenir caídas y accidentes en el hogar.
En una revaloración a los 6 meses de la intervención grupal ha realizado nuevos cambios en el domicilio, ha elevado la altura del váter y maneja su medicación perfectamente con los dibujos hechos en las cajas. Muestra mejoría en su estado anímico. Durante la actividad conoció a tres señoras con las que pasea durante una hora al día, entre 4 y 6 días por semana. Con ellas habla, y se siente bien. Es decir a los seis meses las medidas de prevención se mantienen y evoluciona de forma positiva la prevención del riesgo de soledad y la baja autoestima inicial. Con respecto a esto último la paciente ya no verbaliza en ningún momento de su relato durante la anamnesis expresiones de infravaloración hacia sí misma.
En la Tabla 7 se muestran los resultados tras las revaloraciones al mes y a los seis meses de la actividad de EpS grupal en la que participó CGG desde el punto de vista de los NOC priorizados. Se ofrecen
por separado la evolución de la puntuación de cada indicador y un
indicador sintético que agrupa los resultados Bio, Psico, Sociales.
Tabla 7. Resultados desde el punto de vista de los NOC priorizados. Fuente: Elaboración propia
NOC Indicadores Nun
ca demo st 1 Rarame nte demostr 2
A veces demostr ado 3 Frecuentem ente demostrado 4 Siempre demostr ado 5
Colocación de pasamanos si necesario Inici o 1 me s 6 me s
Uso de
precauciones a la hora de tomar medicamentos que aumentes el riesgo de caídas
Inici o
1 mes 6 meses
(1909) Conduct
a de
segurida d: prevenció
n de
caídas Adaptación de la altura adecuada del váter
Inici o
1 mes 6 meses
Resultad o
Puntuación (1-5) Puntuación Media %
Inicio 3 1 33,3%
1 mes 13 4,3 86,6%
6 meses 15 5 100%
Verbalizaciones de autoaceptación
Inicio 1 mes 6 meses
Voluntad para enfrentarse a los demás
Inicio 1 mes 6 meses
(1205) Autoesti ma
Descripción de éxitos en grupos sociales
Inici
o 1 mes 6 meses
Resultad o
Puntuación (1-5) Puntuación Media %
Inicio 5 1,66 33,3%
1 mes 8 2,66 53,3%
6 meses 12 4 80%
NOC Indicadores Siemp
re demos tr 1 Frecue ntdem ostr 2
A veces demostr ado 3 Raramente demostrado 4 Nunca demostr ado 5
Expresión de no ser comprendido
Inicio 1 mes 6 meses
(1203) Soledad
Quejas de que el tiempo parece eterno
Demostración de fluctuaciones en el estado de ánimo
Inicio 1 mes 6 meses
Resultad o
Puntuación (1-5) Puntuación Media %
Inicio 5 1,66 33,3%
1 mes 8 2,66 53,3%
6 meses 13 4,33 86,6%
Resultado/Puntuación global
Resultado Puntuación global Puntuación media
global % global
Inicio 13 1,44 28,8%
1 mes 29 3,22 64,4%
6 meses 40 4,44 88,8%
Discusión y conclusiones
El principal resultado de nuestro estudio es la mejoría observada en nuestra paciente. En este sentido nos parece importante resaltar varias cuestiones, el enfoque biopsicosocial, el pensamiento visual, y la extinción del recuerdo.
En primer lugar desde el inicio del “momento” clínico hemos adoptado un enfoque biopsicosocial: la priorización del diagnóstico buscó estas tres esferas y la evaluación individual del paciente y su correlato en indicadores NOC mantiene este mismo enfoque.
En segundo lugar, las técnicas de pensamiento visual con su metodología subyacente nos han permitido abordar los cuidados de CGG más allá de la “tradicional” educación sanitaria entendida como transmisión de información más o menos estandarizada. Entendemos que la extrapolación sin más de esta técnica también puede convertirse en un error, por ello creemos que debe adaptarse la actividad al grupo y no al revés. Además debería ir precedida de la evaluación individual de cada uno de los participantes para ajustar lo más posible la actividad grupal a la necesidad individual.
En tercer lugar, uno de los problemas habituales en la educación es la extinción
del recuerdo y la no translación del conocimiento a la práctica o hábitos rutinarios para el paciente. En nuestro caso hemos observado que la paciente incorporó desde el primer mes las recomendaciones para prevenir accidentes, y tardó hasta seis meses para incorporar las recomendaciones psicosociales. Aunque esto último es coherente con los hallazgos de otros investigadores (11).
La principal limitación de nuestro estudio es la inherente al método de caso clínico, hablamos de una sola persona. No estamos ante una muestra representativa de ninguna población, ni los resultados clínicos obtenidos son extrapolables. Dicho esto, pensamos que el objetivo se cumple, en cuanto exponemos una intervención terapéutica prometedora que si es susceptible de replicar en diferentes contextos. Investigaciones posteriores deben responder a la pregunta del impacto en diferentes grupos.
Una última cuestión sobre las limitaciones de nuestro trabajo se refiere a la utilización de indicadores NOC para medir la evaluación del paciente. Como se ha mencionado en diferentes trabajos, las escalas e indicadores de la NOC tienen debilidades en cuanto a su validez y fiabilidad (21, 22). Dicho de otra
manera, desde un punto de vista clinimétrico su utilización para medir y comparar la evolución de diferentes pacientes por distantes enfermeras es discutible. No obstante pensamos que esta limitación no es tal cuando el objeto de observación es una misma persona y el observador una misma enfermera. En estos casos su utilidad es manifiesta en cuanto el patrón clínico cambia en el tiempo y es observable y medible.
Nuestra principal conclusión es que la mejoría obtenida con nuestra paciente fue obtenida gracias a la valoración global de su caso manteniendo el enfoque biopsicosocial en todos los momentos de su proceso, y la adopción de técnicas de pensamiento visual para la educación sanitaria. Por ello recomendamos que la enfermera de atención familiar y comunitaria integre estos enfoques en su práctica habitual y que se realicen investigaciones sobre ellos, tanto desde un punto de vista clínico como de resultado de la intervención.
Bibliografía
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