Asociación de la composición corporal y la condición física con la incontinencia urinaria y la calidad del sueño en mujeres mayores de 65 años

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(1)UNIVERSIDAD DE CASTILLA-LA MANCHA DEPARTAMENTO DE ACTIVIDAD FÍSICA Y CIENCIAS DEL DEPORTE. TESIS DOCTORAL ASOCIACIÓN DE LA COMPOSICIÓN CORPORAL Y LA CONDICIÓN FÍSICA CON LA INCONTINENCIA URINARIA Y LA CALIDAD DEL SUEÑO EN MUJERES MAYORES DE 65 AÑOS. Memoria de Tesis Doctoral elaborada por: BEATRIZ MORENO VECINO Dirigida por los doctores: Ignacio Ara Royo Alfredo Arija Blázquez TOLEDO, 2015.

(2) “Ama lo que haces. Ámalo o déjalo”. Jeffrey Gitomer. “A mis padres y hermanas que siempre están ahí, y especialmente a Luis, por su inigualable calidad humana”.. 2.

(3) Tesis doctoral. ASOCIACIÓN DE LA COMPOSICIÓN CORPORAL Y LA CONDICIÓN FÍSICA CON LA INCONTINENCIA URINARIA Y LA CALIDAD DEL SUEÑO EN MUJERES MAYORES DE 65 AÑOS. DIRECTORES DE TESIS Dr. Ignacio Ara Royo Grupo GENUD Toledo Universidad de Castilla-La Mancha. Dr. Alfredo Arija Blázquez Grupo GENUD Toledo Universidad de Castilla-La Mancha. 3.

(4) Beatriz Moreno Vecino. LISTA DE PUBLICACIONES Las referencias de los artículos y presentaciones en congresos que componen el cuerpo de la Tesis Doctoral se detallan a continuación: Artículos: I. Moreno-Vecino B; Arija-Blázquez A; Pedrero- Chamizo R; Alcázar J; Gómez-Cabello A; Pérez-López FR; González-Gross M; Casajús JA; Ara I. Associations between obesity, physical fitness, and urinary incontinence in non-institutionalized postmenopausal women: the elderly EXERNET multi-center study. (En revisión en la revista Maturitas) II. Moreno-Vecino B; Arija-Blázquez A, Pedrero-Chamizo R, GómezCabello A, Alegre LM, Pérez-López FR, González-Gross M, Casajús JA, Ara I. Assessment of sleep quality and its associations with obesity and physical fitness in community-dwelling elder women: EXERNET Study Group. (En preparación para envío). Presentaciones en congresos: I. Moreno-Vecino, B; Vila-Maldonado S; Alcázar J; Martín-García M; Mata E; Arija-Blázquez A; Ara I. Does fitness level influence urinary incontinence and sleep quality in aged women? Presentación de póster en el 18th ECSS Congress 26-29 June 2013 Barcelona (España). I. Moreno-Vecino, B; Arija-Blázquez A; Pedrero-Chamizo R; Alcázar J; Gomez-Cabello A; Pérez-López FR; González-Gross M; Casajus JA; Ara I. Relationship between body composition, physical fitness and urinary incontinence in non-institutionalized postmenopausal women: the elderly EXERNET multicenter study. Presentación oral en el 10th European Congress on Menopause and Andropause 20-22 May 2015 Madrid (España). Maturitas 81 (2015) 126–143. 4.

(5) Tesis doctoral. Prof. Dr. Ignacio ARA ROYO Profesor Titular de Universidad Director del Grupo GENUD Toledo Departamento de Actividad Física y Ciencias del Deporte Facultad de Ciencias del Deporte Universidad de Castilla-La Mancha. IGNACIO ARA ROYO, PROFESOR TITULAR DE LA UNIVERSIDAD DE CASTILLA-LA MANCHA CERTIFICA: Que la Tesis Doctoral titulada “ASOCIACIÓN DE LA COMPOSICIÓN CORPORAL Y LA CONDICIÓN FÍSICA CON LA INCONTINENCIA URINARIA Y LA CALIDAD DEL SUEÑO EN MUJERES MAYORES DE 65 AÑOS “que presenta Dña BEATRIZ MORENO VECINO ha sido realizada bajo mi dirección durante los años 2011 al 2015,. Fdo. Ignacio Ara Royo En Toledo, junio de 2015.. 5.

(6) Beatriz Moreno Vecino. Dr. Alfredo ARIJA BLÁZQUEZ Grupo GENUD Toledo Departamento de Actividad Física y Ciencias del Deporte Facultad de Ciencias del Deporte Universidad de Castilla-La Mancha. ALFREDO ARIJA BLÁZQUEZ. CERTIFICA: Que la Tesis Doctoral titulada “ASOCIACIÓN DE LA COMPOSICIÓN CORPORAL Y LA CONDICIÓN FÍSICA CON LA INCONTINENCIA URINARIA Y LA CALIDAD DEL SUEÑO EN MUJERES MAYORES DE 65 AÑOS “que presenta Dña BEATRIZ MORENO VECINO, ha sido realizada bajo mi dirección durante los años 2011 al 2015,. Fdo. Alfredo Arija Blázquez En Toledo, junio de 2015.. 6.

(7) Tesis doctoral. ÍNDICE ÍNDICE. 7. PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN. 9. LISTADO DE ABREVIATURAS*. 10. RESUMEN. 13. 1. INTRODUCCIÓN. 17. 1.1. Condición física, ejercicio físico y actividad física en mujeres mayores 17 1.2. Incontinencia urinaria: Definición y clasificación. 18. 1.3. Prevalencia de IU en mujeres. 19. 1.4. Principales factores asociados con la aparición y desarrollo de la IU. 20. 1.5. Tratamientos para la IU femenina. 23. 1.6. Actividad física, ejercicio físico e IU. 26. 1.7. Condición física e IU. 27. 1.8. Trastornos del sueño. 27. 1.9. Prevalencias de TS. 29. 1.10. Principales factores asociados con los TS. 29. 1.11. Tratamientos de los TS. 37. 1.12. Condición física y TS. 39. 7.

(8) Beatriz Moreno Vecino. 2. OBJETIVOS. 433. 3. MATERIAL Y MÉTODOS. 455. 3.1. Comités de ética. 466. 3.2. Muestra y diseño del estudio. 466. 3.3. Métodos de medida. 48. 4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN. 55. 4.1. Resultados del Estudio 1. 56. 4.2. Discusión del Estudio 1. 65. 4.3. Resultados del Estudio 2. 71. 4.4. Discusión del Estudio 2. 78. 5. APORTACIONES DE LA TESIS DOCTORAL. 85. 6. CONCLUSIONES. 87. 7. REFERENCIAS. 89. AGRADECIMIENTOS APÉNDICE. 8. 109 1155.

(9) Tesis doctoral. PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN El trabajo que se desarrolla a continuación, así como los artículos que forman parte de esta investigación, forman parte del trabajo desarrollado en los siguientes proyectos de investigación:. 1. Evaluación de los Niveles de Condición Física y su relación con Estilos de Vida Saludables en población mayor española no institucionalizada. Estudio Multi-céntrico (104/2007) Entidad financiadora: Ministerio de Trabajo y Asuntos SocialesIMSERSO Investigador responsable: Ignacio Ara Royo Tipo de convocatoria: Nacional 2. Masa ósea, condición física y estilos de vida saludables en población aragonesa mayor de 65 años (UZ 2008-BIO-01) Entidad financiadora: Universidad de Zaragoza Investigador responsable: Ignacio Ara Royo Tipo de convocatoria: Local 3. Estudio Longitudinal EXERNET: Influencia del estilo de vida en el deterioro de la condición física, la composición corporal y la calidad de vida en personas mayores de 65 años no institucionalizadas (147/2011) Entidad financiadora: Ministerio de Sanidad, Política Social e IgualdadIMSERSO Investigador responsable: Ignacio Ara Tipo de convocatoria: Nacional 4. Red temática de investigación cooperativa (RETICS) en envejecimiento y fragilidad (RETICEF) (RD12/0043/0026) Entidad financiadora: Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad Instituto Carlos III Investigador responsable: Leocadio Rodriguez Mañas (Red) - Ignacio Ara (Grupo Genud Toledo) Tipo de convocatoria: Nacional. 9.

(10) Beatriz Moreno Vecino. LISTADO DE ABREVIATURAS* ANOVA; análisis de varianza CC; circunferencia de cintura CF; condición física CS-UI; tengo miedo de realizar esfuerzos físicos porque tengo pérdidas de orina CVRS; calidad de vida relacionada con la salud EQ-5D; cuestionario de calidad de vida EuroQol-5D EQ_VAS; escala análoga visual EQ IC; intervalos de confianza ICF; índice de condición física ICIQ-SF; versión corta del International Consultation on Incontinence Questionnaire IU; incontinencia urinaria IMC; índice de masa corporal MI; miembro inferior MS; miembro superior JSS; escala de Calidad de Sueño de Jenkins NUI; número de veces que me levanto por las noches N5UI; número de veces que me levanto por las noches en los últimos 5 años Q1; cuartil 1º Q2; cuartil 2º Q3; cuartil 3º Q4; cuartil 4º 10.

(11) Tesis doctoral. sd; desviación típica SQ1; dificultad para quedarse dormida SQ2; dificultad para permanecer dormida SQ3; despertarse varias veces por la noche SQ4; despertarse y sentirse agotada después de un sueño normal SQv; suma de las puntuaciones de SQ1, SQ2, SQ3, SQ4 TS; trastornos del sueño %MG; porcentaje de grasa. * Las abreviaturas en inglés se muestran en los artículos científicos incluidos en la presente Tesis Doctoral.. 11.

(12) Tesis doctoral. 12.

(13) Tesis doctoral. RESUMEN Los cambios físicos y fisiológicos asociados al proceso de envejecimiento, así como la mayor prevalencia de sedentarismo entre la población mayor, especialmente en las mujeres, traen consigo un empeoramiento de la calidad de vida. En este sentido, y debido a la previsión de aumento de la población mayor de 65 años durante las próximas decadas, es necesario conocer qué factores son los responsables de una merma en la calidad de vida para conseguir mejorarla con tratamientos preventivos y no invasivos.. A nivel general, los objetivos de la presente Tesis Doctoral son: 1) investigar las asociaciones entre obesidad, el nivel de condición física y la prevalencia de incontinencia urinaria en mujeres ≥ 65 años; y 2) investigar las asociaciones entre condición física, obesidad, calidad de vida y trastornos del sueño en mujeres ≥ 65 años. Para el objetivo 1 se evaluaron 471 mujeres ≥ 65 años no institucionalizadas de la muestra participante en el proyecto multicéntrico EXERNET (evaluación de la condición física y composición corporal y su relación con un estilo de vida saludable entre personas mayores españolas no institucionalizadas).. 13.

(14) Beatriz Moreno Vecino. Para el objetivo 2 se evaluaron 463 mujeres ≥ 65 años no institucionalizadas de la muestra participante en el proyecto multicéntrico EXERNET (evaluación de la condición física y composición corporal y su relación con un estilo de vida saludable entre personas mayores españolas no institucionalizadas).. Los principales resultados y conclusiones fueron: I) El 28.5% de las mujeres del estudio presentaron IU, estando esta condición asociada con valores elevados de IMC, %MG y CC. Existió una tendencia (p=0.08) en las mujeres con IU a presentar una puntuación más baja en el ICF que aquellas sin presencia de IU. Una baja puntuación en el test de flexibilidad de MS estuvo asociado con peores resultados en la mayoría de las variables de IU, siendo el test donde los resultados fueron significativamente diferentes entre mujeres con y sin presencia de IU. El tiempo de caminar diario fue menor en las mujeres con presencia de IU.. II) El 45.1% de las mujeres evaluadas manifestaron TS, estando asociado con la presencia de valores elevados de IMC y CC y con peores valores en el ICF y en la CVRS. De todos los tests, el de fuerza de MS fue el más relacionado positivamente con la calidad de sueño.. En conclusión, la presencia de IU y TS está asociada a una pobre condición física, a un exceso de masa corporal y de masa grasa, especialmente en la zona central del cuerpo y a una peor 14.

(15) Tesis doctoral. calidad de vida. Intervenciones con ejercicio físico a intensidades moderadas/altas para mejorar la composición corporal y la condición física, pueden contribuir a reducir la incidencia de IU y TS en mujeres mayores, repercutiendo positivamente en su calidad de vida.. 15.

(16) Beatriz Moreno Vecino. 16.

(17) Tesis doctoral. 1. INTRODUCCIÓN 1.1. Condición física, ejercicio físico y actividad física en mujeres mayores Cuando hablamos de condición física (CF) en la población mayor, es un concepto que está íntimamente relacionado con la salud, ya que se refiere a poder llevar a cabo las actividades de la vida cotidiana, tales como levantarse, caminar o vestirse, con independencia y sin una excesiva fatiga [1]. Se ha demostrado que las personas mayores que están menos en forma, presentan una peor composición corporal y la práctica regular de actividad física juega un papel relevante en la prevención y tratamiento de la obesidad [2].. Hay una tendencia con la edad a disminuir actividad física e incrementar los comportamientos sedentarios y pasar más tiempo sentados [3]. La falta de actividad física se asocia con un aumento de la morbilidad y la mortalidad, estando unida a un mayor riesgo de sufrir problemas de salud como hipertensión, diabetes mellitus, cáncer, osteroporosis y obesidad [4]. En general, las mujeres tienden a ser menos físicamente activas que los hombres [4] y en España en particular, las mujeres mayores muestran comportamientos más sedentarios que los hombres y al mismo tiempo tienen unos niveles más bajos de actividad física. Esta. 17.

(18) Beatriz Moreno Vecino. situación conlleva una mayor predisposición entre ellas a desarrollar sobrepeso/obesidad y específicamente obesidad central en la senectud [3, 5]. De hecho, parece ser que la inactividad física es el factor que más predispone a la obesidad [4].. La promoción de la actividad física en cualquier edad es necesaria para minimizar los riesgos asociados a un estilo de vida sedentario, que incluyen una mayor incidencia de problemas de salud agudos y crónicos [4]. Los programas de ejercicio físico para mujeres que ya han pasado la menopausia son efectivos contra la obesidad, reducen la adiposidad central e incrementan la capacidad cardiovascular y la fuerza muscular, frenando la excesiva ganancia de masa corporal y mejorando el perfil lipídico [6].. 1.2.. Incontinencia. urinaria:. Definición. y. clasificación La incontinencia urinaria (IU) se define según la Sociedad Internacional de Continencia como “la queja de cualquier pérdida involuntaria de orina” [7]. En los estudios epidemiológicos se utilizan definiciones basadas en la frecuencia de la pérdida de orina, como el número de veces que se ha producido una pérdida en el último mes [8]. En cualquier caso, es un término médico impreciso, considerado incluso dentro de los síndromes geriátricos [9] que 18.

(19) Tesis doctoral. afecta en gran medida a la población mayor femenina [10-12]. Sufrir IU está íntimamente ligado al declive funcional, causando tanto morbilidad social como física [8, 13].. Los principales tipos de IU que encontramos son 3: IU de estrés (pérdidas de orina que ocurren ante un esfuerzo determinado como toser, estornudar, straining, reír, saltar o mover cargas pesadas); la IU de urgencia (pérdidas de orina que suceden después de tener ganas imperiosas de orinar y no haber podido llegar a tiempo al baño); y la IU mixta, que es una combinación de las dos anteriores. Si por alguna otra razón que no incluye las anteriores se producen pérdidas de orina, se considera dentro de la clasificación “otros tipos de incontinencia” [7, 14].. 1.3. Prevalencia de IU en mujeres Aunque determinar la prevalencia de IU es complicado, debido a la diversidad de los métodos utilizados para determinarla (pruebas clínicas, cuestionarios validados, diferentes clasificaciones de incontinencia…), se ha observado una prevalencia general en mujeres mayores de hasta un 40%, siendo incluso mayor en aquellas mujeres institucionalizadas, debido a que son más longevas y más dependientes que aquellas que viven en comunidad [8]. Entre las mujeres postmenopáusicas y mayores, predomina la IU de urgencia y mixta [15, 16].. 19.

(20) Beatriz Moreno Vecino. 1.4. Principales factores asociados con la aparición y desarrollo de la IU Existen diversos factores que contribuyen a sufrir IU entre las mujeres, entre los principales encontramos:. Edad El proceso de envejecimiento produce cambios fisiológicos y anatómicos que afectan a la musculatura lisa, el urotelio y a la vascularización y/o inervación de la vejiga [17]. Esta situación compromete la integridad de las vías urinarias inferiores [8, 13, 1719] La aterosclerosis, enfermedad usual en las personas mayores, produce isquemia en la vejiga, por lo que también está implicada en la disfunción de los órganos pélvicos [17].. Paridad Parece ser que dar a luz aumenta la prevalencia de sufrir IU en mujeres menores de 60 años comparadas con las de más de 60, especialmente en aquellas multíparas de ≥5 partos [11]. Sin embargo, este efecto de la paridad sobre la IU parece desaparecer en las mujeres mayores [11, 20, 21]. Se observó en Grodstein et al [11], que las mujeres con 3 o más hijos que habían dado a luz antes de los 21 años o después de los 25, tenían 70-80% más riesgo de sufrir pérdidas de orina frecuentes, que aquellas con un único hijo que habían dado a luz entre los 21 y 25 años de edad.. 20.

(21) Tesis doctoral. Medicación La terapia farmacológica es común entre los adultos mayores debido a la incidencia de otras enfermedades. La ingesta a largo plazo de ciertos tipos de medicamentos (ej: benzodiacepinas, antidepresivos, estrógenos orales, diuréticos) puede tener como efectos secundarios, la perturbación de los mecanismos de continencia y alterar el funcionamiento de la vejiga [13, 22].. Etnicidad Debido a la utilización de diferentes métodos y definiciones en los estudios que comparan mujeres negras y blancas se hace dificil realizar una comparación de resultados en este sentido [8]. Se critica la falta de ajustes de variables como la edad, la masa corporal corporal, la paridad y las enfermedades crónicas [23]. A pesar de lo anterior, según los datos bibliográficos, las mujeres blancas son más susceptibles de padecer IU que las negras [8, 11, 24], especialmente UI de estrés [8, 24]. En el estudio de Jackson et al. [23], cuyas participantes tenían una media de edad de 73.5 años, aproximadamente el doble de mujeres blancas comparado con negras reportaron IU semanal o más frecuentemente y más IU de urgencia y estrés. Asimismo, parece ser que las asiáticas y las hispanas tienen una menor prevalencia de pérdida de orina comparado con las mujeres blancas [11]. Los datos clínicos sugieren que las mujeres negras en comparación con las blancas, tienen una mayor presión de cierre y un mayor volumen uretral, y una mejor. 21.

(22) Beatriz Moreno Vecino. movilidad vesical. [8, 24, 25]. El área posterior del suelo pélvico es un 10% menor en las mujeres negras, lo cual tiene como resultado un promedio de 5% menos de fuerza de presión intraabdominal [25].. Sobrepeso y obesidad Encontramos en la bibliografía una fuerte relación entre sobrepeso/obesidad y la prevalencia de IU en mujeres [10, 26-28]. Los cambios hormonales que se producen en la perimenopausia, tienen como resultado el incremento del %MG total y abdominal, contribuyendo a la acumulación de grasa en mujeres mayores [19]. Un alto índice de masa corporal (IMC) está relacionado con la aparición de IU, especialmente de esfuerzo [23]. Parece ser que la obesidad es un factor que predispone a sufrir IU debido a que dicho acúmulo. graso. conduciría. a. un. aumento. de. la. presión. intraabdominal. Esta situación repercute de forma negativa en la vejiga por un aumento en la presión intravesical y la movilidad uretral, afectando de forma crónica a los tejidos y musculatura del suelo pélvico e incrementando el daño estructural y/o la disfunción neurológica [10, 23, 27, 28]. También se ha observado que las mujeres con sobrepeso u obesidad tienen un mayor espacio retropúbico que aquellas en normopeso [29], afectando a los mecanismos de continencia.. Diabetes tipo 2 Las mujeres con diabetes tipo 2 tienen mayor riesgo de sufrir IU, especialmente de urgencia [23, 26], sobre todo en aquellas. 22.

(23) Tesis doctoral. tratadas con insulina [23]. La relación de la diabetes tipo 2 está unida al factor de sobrepeso/obesidad. Además de ello, la hiperglicemia se ha asociado con un aumento del volumen y la frecuencia de orina y una hiperactividad del detrusor. Las complicaciones microvasculares que se derivan de la diabetes y la disfunción endotelial que está asociada a esta enfermedad, pueden dañar la inervación de la vejiga, alterar la función del músculo detrusor o predisponer tanto a una disminución de la sensación vesical como a una incontinencia por rebosamiento [24, 26].. Histerectomía En la bibliografía existen resultados contradictorios [30]. En unos, se muestra una mayor prevalencia de IU en mujeres sometidas a una histerectomía [24]; y en otros, no se aprecia asociación entre mujeres menores de 60 años [31]. En el reciente estudio de Kudish et al. [32] con mujeres entre 50-79 años, a los 3 años de haber sido intervenidas se encontró una mayor incidencia de IU, especialmente de esfuerzo. El 88% de la muestra había sido intervenida antes de los 54 años. En el metaanálisis de Brown et al. [30] se halló una mayor prevalencia de IU tras histerectomía en mujeres mayores de 60 años pero, en cambio, no sucedió lo mismo en mujeres menores de 60 años, lo que sugiere que los efectos de esta intervención quirúrgica sobre la IU ocurren a largo plazo.. 1.5. Tratamientos para la IU femenina En la actualidad, disponemos un gran abanico de tratamientos 23.

(24) Beatriz Moreno Vecino. para la IU femenina, desde unos menos invasivos basados en la reeducación comportamental y ejercitamiento de la musculatura del suelo pélvico, hasta otros que comportan una intervención quirúrgica. Los tratamientos basados en la modificación de hábitos son efectivos y tienen como objetivo principal la mejora sintomática de esta condición. Deberían ser el primer abordaje antes de implementar tratamientos más invasivos [15]. Están especialmente indicados en caso de IU de urgencia o mixta. Incluyen, el establecimiento de tiempos normales para ir a orinar, eliminación de la dieta de sustancias que irriten la vejiga, regulación de la ingesta de líquidos, control de peso, alivio del estreñimiento y eliminación del tabaco. También se aborda mediante el ajuste de medicación que pueda estar influyendo en la aparición y severidad de la IU [33]. Tratamientos basados en ejercicios específicos de suelo pélvico, entrenamiento para mejorar la contracción vesical (que incluyen el restablecimiento de intervalos regulares de vaciado vesical junto con una relajación y distracción para suprimir el deseo de urgencia y mejorar la continencia), el uso de biofeedbak y la electroestimulación, tienen como objetivo la mejora de la función neuromuscular específica del suelo pélvico, y por tanto, inciden positivamente en el funcionamiento de la uretra y de la vejiga [15, 33]. A. 24. nivel. farmacológico,. los. tratamientos. se. centran.

(25) Tesis doctoral. principalmente en gestionar la IU de urgencia, siendo el pilar, la utilización de los medicamentos anticolinérgicos antimuscarínicos. El uso de estrógenos locales [15], y el novedoso tratamiento con láser CO2 termoablativo fraccional [34] puede mejorar la función de la uretra y la vejiga si la incontinencia de la mujer se asocia con atrofia urogenital. Otros procedimientos de última generación indicados para la vejiga hiperactiva o la IU de urgencia son las inyecciones de toxina botulínica en el detrusor, [35, 36] y la estimulación percutánea del nervio tibial posterior [35]. Para tratar la IU de esfuerzo, se utiliza la inyección de agentes volumétricos periuretrales que aumentan la resistencia uretral [35]. A día de hoy, se siguen investigando nuevos métodos para tratar con éxito la IU buscando la máxima efectividad y minimizando riesgos para la persona que se somete a ellos [15]. La cirugía está reservada para casos severos de IU de estrés con o sin prolapso de órganos. Existen diferentes técnicas y procedimientos quirúrgicos que van de menor a mayor invasividad. Los procedimientos modernos proponen que el IU de estrés es el resultado de un fallo en los ligamentos pubouretrales en la uretra media [37] y las intervenciones mediante TOT (transvaginal obturatriz tape) y TVT (tension free vaginal tape) están reemplazando a la tradicional técnica Burch de colposuspensión por ser menos invasivos, costosos y tener ratios de éxito similares [15].. 25.

(26) Beatriz Moreno Vecino. 1.6. Actividad física, ejercicio físico e IU Principalmente, se ha explorado la relación de la actividad y el ejercicio físico en mujeres jóvenes deportistas de élite. Parece que hay una relación entre la práctica de deportes de alto impacto, tales como gimnasia artística, halterofilia, carrera y un mayor riesgo de padecer problemas de IU en este grupo de población [38]. Esta asociación puede ser debida a que la práctica de estas actividades conlleva un gran aumento de la presión abdominal y como consecuencia debilitamiento. se de. produce la. una. musculatura. sobrecarga, del. suelo. estiramiento pélvico.. y. Esto. predispondría a sufrir IU durante ejercicios de alto impacto [39], pero solamente si la mujer ya tiene algún factor de riesgo, como un síndrome de hipermovilidad articular o un suelo pélvico debilitado previamente a la práctica de ejercicio [39]. En mujeres adultas y mayores, la actividad física moderada o de bajo impacto no se ha relacionado con un aumento de la IU. Incluso, es beneficiosa para paliar esta condición, ya que los estudios han encontrado que las mujeres mayores que practicaron altos niveles de actividad física moderada de bajo impacto, redujeron la incidencia de IU [14, 40] hasta en un 25% [40]. Un ejemplo de este tipo de actividad es caminar [14]. Por otro lado, también es conocido que sufrir de IU es una limitación para hacer actividad física debido al sentimiento de vergüenza y a la incomodidad que suponen las pérdidas de orina. 26.

(27) Tesis doctoral. [30].. 1.7. Condición física e IU Íntimamente relacionado con el punto anterior, está la CF, considerándose ésta como un conjunto de atributos (fuerza, resistencia, agilidad y flexibilidad entre otros) que las personas tienen o alcanzan relacionado con la actividad física [41].. Hay poca información respecto a la relación entre CF e IU en mujeres mayores. Encontramos en un estudio reciente, utilizando los mismos tests de evaluación física que en el presente estudio, que aquellas personas con IU obtuvieron peores resultados comparadas con aquellas que no padecían esta condición. Los principales tests asociados con un mayor riesgo de sufrir IU fueron los de agilidad y flexibilidad de miembro inferior [42].. La falta de movilidad puede influir sobre la severidad y el tipo de IU [43]. En este sentido, tener una deficiente condición física en las extremidades inferiores está asociada con mayor probabilidad de sufrir IU de urgencia [23].. 1.8. Trastornos del sueño Las personas mayores reportan habitualmente alguna clase de trastornos del sueño (TS), a menudo denominados de forma general insomnio, teniendo una gran incidencia si se compara con las 27.

(28) Beatriz Moreno Vecino. personas jóvenes [44], siendo especialmente común entre las mujeres mayores [44, 45]. Este trastorno esta compuesto por varios síntomas, principalmente: dificultad para iniciar el sueño, dificultad para mantenerlo, despertarse por la noche varias veces y despertarse anormalmente temprano por la mañana. Esta condición se asocia a adormecimiento y fatiga diurnas y al uso de medicamentos psicotrópicos, lo cual puede tener consecuencias sobre la salud y el funcionamiento normal cotidiano [46] Existen diferencias de sexo en sufrir TS, encontrando que las mujeres manifiestan mayores dificultades que los hombres para conseguir un sueño normal [47], estando más acusados a partir de la mediana edad [48]. La perimenopausia, la menopausia y la fase de la postmenopausia son puntos de inflexión en la aparición de estos problemas. En estos periodos, el insomnio es debido principalmente a sufrir sofocos durante la noche, problemas con el estado de ánimo y problemas respiratorios nocturnos [49]. Se conocen diferentes instrumentos para evaluar la presencia o no de TS. Aunque existen pruebas objetivas mediante el uso de la polisomnografía o la actigrafía, resulta necesario poder contar con herramientas específicas que sean fáciles de implementar en el trabajo de campo y en el ámbito clínico. De ellas, nos referimos a la elaboración de diarios de sueño [50] varios cuestionarios retrospectivos como Pittsburg [51] o la escala Jenkins [52]. Esta última, es la seleccionada para nuestro estudio por su facilidad de utilización y por ser implementada en otros estudios [53, 54], aunque 28.

(29) Tesis doctoral. el principal problema que presenta es la diversidad en los puntos de corte para considerar si la persona presenta o no problemas de sueño. En este sentido, seguimos las directrices halladas en el artículo de Lallukka et al. [53], considerando que si la persona reporta 15 días o más de TS es considerada como que presenta estos problemas.. 1.9. Prevalencias de TS Los estudios muestran grandes prevalencias de TS en personas mayores, situándose entre un 30-50% [55-57]. Como apuntábamos anteriormente, las alteraciones en el sueño están compuestas por varios síntomas, y parece ser que la mujeres padecen más de estos síntomas que los hombres, explicando en parte, la mayor prevalencia de TS en ellas [46].. 1.10. Principales factores asociados con los TS Existen múltiples causas que podrían causar una reducción en el tiempo y calidad del sueño, en tener el sueño fragmentado y en la capacidad de conseguir un sueño reparador en las mujeres; como principales apuntamos las siguientes:. Edad Parece ser que, mientras la necesidad de dormir no se modifica con la edad, la habilidad para tener las horas de sueño necesarias disminuye con el incremento de la misma [55, 58]. Estudios epidemiológicos previos sugieren que el proceso de envejecimiento. 29.

(30) Beatriz Moreno Vecino. per se no es el responsable de la alta prevalencia de insomnio en las personas mayores [46] sino que son más bien el resultado de comorbididades asociadas a la edad avanzada y que los TS crónicos están asociados primariamente con indicadores de mala salud [58, 59]. Las consecuencias de un sueño inadecuado ponen a las personas mayores en un gran riesgo de disfunción física y aumento del riesgo de caídas, problemas cognitivos y mortalidad [59]. Encontramos en el estudio de Vitiello et al. [60] que estos problemas son raros en personas mayores sanas.. Arquitectura del sueño Sin embargo, aunque la edad avanzada no sea la consecuencia de dichos problemas, con la edad, se producen cambios en la arquitectura del sueño, tales como: Reducción porcentual del tiempo de sueño profundo (fase REM) y aumento del sueño ligero (estadíos 1 y 2) [58, 59]. Además, se produce un gradual y lineal descenso de la fase de sueño lento de un 2% por década en adultos jóvenes y de mediana edad. Este parámetro después de los 60 años permanece constante y sin cambios significativos con el aumento de la edad [59]. Pese a que estas variaciones relacionadas con la edad en la arquitectura del sueño se conocen bien, sus consecuencias no están completamente entendidas o investigadas en profundidad y a día de hoy son consideradas como no patológicas, pudiendo reflejar una degeneración natural neural a causa del proceso de envejecimiento. 30.

(31) Tesis doctoral. [59].. Ritmos circadianos Los ritmos circadianos son oscilaciones de las variables biológicas, como la temperatura corporal, la secreción hormonal y el ciclo sueño-vigilia, en intervalos de tiempo que se repiten con regularidad a lo largo de 24 horas. En el ser humano, el ciclo de sueño. está. regulado. de. forma. endógena. por. el. núcleo. supraquiasmático hipotalámico y por estímulos exógenos, siendo el más importante, la exposición a la luz exterior [56, 58, 59, 61]. Con el avance de la edad, se produce una disrupción en los ritmos circadianos. Disminuyen en intensidad, sincronización y amplitud. Presumiblemente, esto es debido al deterioro del núcleo supraquiasmático y su consecuente debilitamiento de funcionamiento [44, 58, 59, 61]. En las personas mayores, las señales externas necesarias para producir el ritmo circadiano de los ciclos sueñovigilia están debilitadas o incluso desaparecen, especialmente en aquellas institucionalizadas. Un ejemplo de ello es la exposición directa a la luz natural [56, 59, 61]. Otro cambio que incide en el correcto funcionamiento de los ritmos circadianos y que tiene como resultado más problemas y una menor eficiencia del sueño es que con la edad, disminuye la secreción endógena nocturna de melatonina, hormona que a su vez se ve estimulada por los patrones diarios de luz y oscuridad [59]. Esta disminución de la melatonina contribuye, asimismo, a los cambios. 31.

(32) Beatriz Moreno Vecino. encontrados en la secreción del cortisol en las personas mayores [62]. La disminución de la amplitud de los ritmos circadianos aumenta la frecuencia de despertarse durante la noche y el adormecimiento diurno [56, 59].. Cortisol Se han reportado cambios en la actividad del cortisol con el avance de la edad, siendo de especial interés en el tema que nos ocupa el incremento en la concentración de cortisol nocturna en personas mayores comparado con jóvenes. Este incremento nocturno se relaciona con el incremento de TS en los mayores [44, 62]. Además, una mala calidad de sueño, promueve al elevación crónica de glucocorticoides, como el cortisol, lo cual perpetúa a su vez los TS en esta población [44]. Con respecto a si existen diferencias en los niveles circulantes de cortisol entre hombres y mujeres, parece ser que las mujeres jóvenes tienen menores variaciones en los niveles circulantes a lo largo de 24 horas en comparación con los hombres, y que esta reducción de la variación se atribuye a un descenso en la amplitud del ritmo circadiano, relacionado a su vez, con sufrir TS [44, 63], como apuntábamos anteriormente. Estas diferencias de sexo se amplifican en la edad avanzada [63].. Menopausia. 32.

(33) Tesis doctoral. Está ampliamente recogido en la bibliografía, que las mujeres en la etapa de la menopausia y posterior a ella reportan problemas para tener un sueño normal. Aproximadamente entre un 25-50% de las mujeres en su etapa climatérica se quejan de sufrir un sueño de mala calidad, en comparación con un 15% de la población general [56, 64], considerándose estos TS, entre los principales síntomas que acompañan a este periodo [65]. En las mujeres, la calidad de sueño se ve afectada por las fluctuaciones hormonales como, por ejemplo, las que aparecen en el embarazo y el posparto [65, 66]. En este sentido, los cambios hormonales que acontecen durante la menopausia contribuyen al surgimiento de TS, principalmente debido a sofocos durante la noche, sueño no reparador y alteraciones del estado emocional [54, 56, 61] y son probablemente la causa de los TS en el periodo de posmenopausia [56]. De hecho, existen diversos estudios que muestran un efecto positivo respecto a la calidad del sueño en mujeres bajo tratamiento hormonal sustitutivo [67]. Sin embargo, cuando se estudian estos problemas a partir de pruebas objetivas como la actigrafía y la polisomnografía, las mediciones arrojan que objetivamente la calidad de sueño es mejor en las mujeres mayores que en los hombres [50], y asimismo, mejor en la menopausia y postmenopausia [68] pudiendo explicarse de forma plausible que las percepciones subjetivas de mala calidad de sueño, no deben atribuirse a factores hormonales ligados a la menopausia sin descartar antes otros factores mediadores dominantes tales como el estrés percibido [66], o el mayor uso de medicamentos entre ellas [65]. 33.

(34) Beatriz Moreno Vecino. Ansiedad y depresión Parece ser que padecer altos niveles de estrés percibido, ansiedad y síntomas depresivos, se asocian a un mayor riesgo de TS tanto en hombres como en mujeres [46, 66, 69]. Este factor es tan importante que los TS se asocian incluso a niveles medios de ansiedad y depresión [66]. Se ha encontrado que los hombres con altos niveles de estrés y ansiedad percibidos, tienen un mayor riesgo de despertarse temprano por la mañana y las mujeres problemas para iniciar el sueño [46]. Las mujeres, asimismo, tienen más tendencia que los hombres a considerar de forma dilatada en el tiempo y reflexionar (rumiar) sobre diversas situaciones. Las personas que manifiestan una mala calidad de sueño son más dadas a rumiar sobre sus síntomas cotidianos y las consecuencias de sus trastornos crónicos de sueño que aquellas que manifiestan una buena calidad del mismo [46, 70].. Medicación Entre las personas mayores, es común la ingesta de fármacos y en muchos casos, no se considera la repercusión de dicha medicación sobre la calidad del sueño. La mayor parte de los medicamentos que se prescriben para enfermedades psiquiátricas y otras enfermedades crónicas pueden aumentar, o incluso, ser la causa de insomnio [56, 58, 59]. En la lista de estos fármacos están aquellos estimulantes del sistema nervioso central, antihipertensivos (alfa y beta bloqueantes, diuréticos…), broncolidatadores para tratar problemas respiratorios,. 34.

(35) Tesis doctoral. quimioterapia, fenilpropanolamina),. descongestivos hormonas. (pseudoefedrina (corticoesteroides,. o. hormonas. tiroideas…), medicamentos gastrointestinales o medicamentos psicotrópicos. Para intentar paliar estos efectos secundarios asociados con mayores TS, se aconseja, en la medida de lo posible, la ingesta de fármacos estimulantes y diuréticos por la mañana temprano y aquellos cuyo efecto es sedativo, antes de la hora de dormir [56, 58, 59]. Además de una mayor prevalencia de TS en las mujeres mayores en comparación con los hombres, éstas también muestran mayores índices de consumo de medicamentos para dormir y durante más tiempo [46].. Sobrepeso/obesidad El proceso de envejecimiento lleva consigo cambios en la composición corporal que comúnmente resultan en un aumento de la masa corporal y de la masa grasa [71]. Al mismo tiempo, desciende la masa muscular y ósea y, especialmente en las mujeres durante y después de la menopausia, sucede una distribución de la masa grasa hacia la zona central del cuerpo [71, 72]. Este cambio en la distribución de la grasa está asociado con la aparición de enfermedades cardiovasculares como la hipertensión y diabetes, siendo el principal determinante para el desarrollo del síndrome metabólico como la resistencia a la insulina o la intolerancia a la glucosa en los mayores [71, 72]. Asimismo, la falta crónica de sueño de calidad, lleva a disminuir la sensibilidad a la insulina y a aumentar 35.

(36) Beatriz Moreno Vecino. la ingesta de alimentos altos en azúcares refinados y grasas, lo cual, promueve, a su vez, el depósito de grasa en la región abdominal [44, 64], contribuyendo también al desarrollo de diabetes tipo 2 y a un excesivo aumento de la masa corporal [44]. La relación de TS con el desarrollo de enfermedades asociadas a la obesidad es bidireccional. Las personas mayores con TS tienen una mayor probabilidad de desarrollar hipertensión y otras enfermedades cerebrovasculares y cardiovasculares, así como, la presencia de estas enfermades son un factor de riesgo de desarrollo de TS [55, 56, 66]. Se ha demostrado ampliamente, que el aumento de la edad, del IMC y de la masa corporal son factores de riesgo de TS, especialmente de apnea respiratoria [44, 56, 73, 74]. Posibles explicaciones a estas relaciones son que el sobrepeso/obesidad lleva consigo alteraciones en la función y estructura de las vías aéreas superiores, reducciones en la capacidad funcional residual e incremento de la demanda de oxígeno general [68]. Estos mecanismos sugieren que la localización de los depósitos de grasa pueden ser importantes en la aparición y desarrollo de la apnea respiratoria, incluyendo la obesidad en general y la obesidad central [68]. Si bien este trastorno es más frecuente en hombres que en mujeres [46, 68], en estas últimas, es de gran incidencia en la menopausia [68]. La obesidad central aumenta el riesgo de TS en mujeres [59, 75]. En el estudio de Owens et al. [66], las mujeres con mayores valores en el índice cintura/cadera presentaron TS. 36.

(37) Tesis doctoral. Estilo de vida y ambiente social En las personas mayores, se ha visto cómo los cambios en el ambiente influyen en que los síntomas de TS mejoren o empeoren [58, 59]. Entre ellos, encontramos, la ingesta de café, alcohol [46, 58] y tabaco [58] la jubilación, el tener horarios de sueño irregulares (no seguir unos patrones horarios para irse a dormir), y la disminución de las interacciones sociales [59].. 1.11. Tratamientos de los TS A. continuación,. presentamos. diferentes. abordajes. y. recomendaciones para el tratamiento del TS, incluyendo los relativos específicamente para las mujeres después de la menopausia. 1. El tratamiento más común y efectivo para sincronizar los ritmos circadianos es la exposición directa a la luz. Es recomendable la exposición a la luz brillante temprano por la tarde [58, 59]. 2. La medicación es lo más utilizado para tratar el insomnio (antihistamínicos, antidepresivos, anticonvulsivos y antisicóticos) pero con poca evidencia de que supongan un efecto en la calidad de sueño a largo plazo [59] y no exentos de efectos secundarios adversos [58]. Recientes estudios han mostrado que los tratamientos comportamentales (una combinación de restricción del sueño, control de estímulos, técnicas de relajación y buenos hábitos higiénicos de sueño) son más efectivos y deben ser recomendados como primera opción. A veces, es necesario utilizar una combinación. 37.

(38) Beatriz Moreno Vecino. de ambos abordajes [58, 59]. 3. Para intentar paliar los efectos de los TS relacionados con los cambios hormonales en el climaterio y después de éste, el uso de la terapia hormonal sustitutiva ha reportado buenos resultados en la calidad del sueño [46, 65-67] en aquellas mujeres que por su historial médico pueden utilizarlas. Además, los estrógenos están íntimamente relacionados con la melatonina y como citábamos en líneas anteriores, cambios en ésta última también afectan a una mayor probabilidad de desarrollar TS en mujeres postmenopáusicas [56]. 4. El ejercicio físico ha sido tradicionalmente considerado como un tratamiento no farmacológico frecuentemente asociado con la mejora de la calidad del sueño [58, 76-78]. Aumentar los niveles de actividad física es una de las recomendaciones para disminuir los TS [58]. Específicamente en mujeres postmenopáusicas y mayores, diversos estudios sugieren que los programas de ejercicio físico mejoran los síntomas asociados a los TS [76, 77, 79]. Estas mejoras son más significativas si se sigue un programa de ejercicio físico de intensidad moderada y práctica de actividad física elevada [75, 8082], afectando a diversos parámetros en términos de continuidad y profundidad del mismo, tanto en evaluación subjetiva como polisomnográfica, comparado con mujeres sedentarias [79]. El estudio de Li et al. [83] encontraron mejoras en la calidad del sueño, en la eficiencia del mismo y en el tiempo total tras 24 semanas de práctica de Tai-chi.. 38.

(39) Tesis doctoral. Algunas de las teorías por las cuales el ejercicio físico tiene una influencia positiva sobre los TS incluyen el efecto termogénico (al elevarse por encima de lo basal la temperatura con el ejercicio físico, la caída de la misma sería más pronunciada de lo normal en las horas precedentes a dormir, facilitando el inicio del sueño), la conservación de energía (mediante el sueño se restituyen las reservas energéticas a través del equilibrio entre el consumo y la conservación de energía) y la recuperación corporal (el sueño permite al cuerpo reparar el daño tisular producido en el ejercicio físico) [84]. Parece ser que este efecto positivo del ejercicio físico sobre la calidad del sueño es más acusado con intensidades de ejercicio más elevadas [85]. Asimismo, a día de hoy, seguir un programa de ejercicio físico para promover la pérdida de peso y una correcta alimentación parece ser la única estrategia con el nivel suficiente de evidencia científica para mejorar los problemas de apnea respiratoria [68].. 1.12. Condición física y TS En las personas mayores, sufrir TS está asociado con una menor calidad de vida, aumentando la morbi-mortalidad, incluyendo, declive cognitivo, un incremento en el riesgo de caídas, dificultad para caminar y para mantenerse en equilibrio [58]. No existe mucho en la bibliografía consultada acerca de la relación entre condición física y TS en mujeres mayores, si bien, se ha hallado que las personas con problemas de sueño tienen niveles más bajos de CF y 39.

(40) Beatriz Moreno Vecino. mayores limitaciones funcionales [86, 87]. Los estudios tanto transversales como prospectivos muestran que mejoras en la CF repercuten positivamente en el tiempo total de sueño, en la aparición del mismo y en la hora de despertarse [84]. En el estudio de Outdeggest-Sander et al. [88] no se encontraron correlaciones entre tener una mejor CF y una mejor calidad de sueño en personas mayores sanas sin TS, sugiriendo que seguir un programa de entrenamiento puede mejorar en mayor medida la calidad de sueño en personas con algún problema de salud que en personas sanas sin este trastorno. La mayor parte de los estudios que exploran la relación de la CF con la calidad de sueño lo hacen a través de la capacidad cardiorrespiratoria, al ser un parámetro asociado directamente con la disminuición de los niveles de actividad física en la edad avanzada. Las personas mayores con menor CF cardiorrespiratoria manifiestan problemas con la duración del sueño y la calidad del mismo. En este sentido, el mantenimiento de un adecuado nivel de capacidad cardiorrespiratoria en personas de mediana y avanzada edad ayuda a mejorar la calidad de sueño [75, 76, 89, 90]. Se ha explorado la relación entre otros parámetros de CF en personas mayores, como la fuerza de extremidades inferiores [86], la fuerza en general [85, 91], la fuerza de agarre [86, 92], la fuerza del tren superior [91] o la flexibilidad [75], concluyendo que una mejora. 40.

(41) Tesis doctoral. en dichos componentes, tuvo un efecto positivo sobre la calidad de sueño.. 41.


(43) Tesis doctoral. 2. OBJETIVOS El objetivo general de la presente Tesis Doctoral ha sido mejorar el conocimiento sobre la asociación entre composición corporal, prevalencia de IU, CF, TS y CVRS en una muestra española de mujeres ≥ 65 años. Los objetivos específicos de los dos artículos (I-II) que componen esta Tesis Doctoral son los siguientes:. Artículo I. Analizar la asociación entre CF, obesidad y la presencia de IU en una muestra española de mujeres ≥. 65 años no-. institucionalizadas.. Artículo II. Examinar la asociación entre CF, obesidad, CVRS y TS en una muestra española de mujeres ≥ 65 años no-institucionalizadas.. 43.


(45) Tesis doctoral. 3. MATERIAL Y MÉTODOS La presente tesis doctoral está basada en los datos extraídos de una sub-muestra dentro del proyecto multicéntrico EXERNET sobre evaluación de la CF y la composición corporal, y su relación con estilos de vida saludables en personas mayores españolas no institucionalizadas. A continuación, se adjunta la descripción de la metodología de cada estudio:. - Asociaciones entre obesidad, condición física e incontinencia urinaria en mujeres postmenopaúsicas no institucionalizadas: el estudio. multicéntrico. EXERNET. en. personas. mayores.. [Associations between obesity, physical fitness, and urinary incontinence in non-institutionalized postmenopausal women: the elderly EXERNET multi-center study].. - Evaluación de la calidad del sueño y sus asociaciones con la obesidad, la condición física y la calidad de vida relacionada con la salud en mujeres mayores residentes en comunidad: Grupo de Estudio EXERNET. [Assessment of sleep quality and its associations with obesity, physical fitness and health related quality of life in community-dwelling elder women: EXERNET Study Group]. 45.

(46) Beatriz Moreno Vecino. 3.1. Comités de ética Ambos estudios se desarrollaron de acuerdo a los principios establecidos en la Declaración de Helsinki revisada, y aprobados por el Comité de Ética de Aragón (18/2008) (ver copia en el apartado Apéndice). Se obtuvo consentimiento informado de todas las participantes.. 3.2. Muestra y diseño del estudio Ambos estudios son de diseño transversal y multicéntricoen seis regiones diferentes de España (Aragón, Madrid, Castilla-La Mancha, Extremadura, Castilla-León y Canarias), siendo unas subcohortes del proyecto multicéntrico EXERNET sobre evaluación de la condición física y la composición corporal, y su relación con estilos de vida saludables en personas mayores españolas no institucionalizadas. La toma de datos tuvo lugar desde Enero de 2011 a Diciembre de 2012.. Estudio I (Artículo I ) La información fue recogida mediante entrevistas personales utilizando procedimientos estándares y cuestionarios validados para evaluar la IU (cuestionario ICIQ-SF e ítem de severidad de la Escala Cervantes), seguidos por un examen físico para medir las características antropométricas y de composición corporal, y la CF.. 46.

(47) Tesis doctoral. La muestra del estudio comprende 471 mujeres mujeres (entre 66 y 91 años). Los criterios de exclusión fueron: (1) mujeres de menos de 65 años; (2) aquellas que sufrían cáncer y/o demencia; (3) mujeres que estaban viviendo en residencias y/o no eran independientes o independientes; y (4) mujeres que utilizaban ayudas para caminar. Tras terminar el estudio de campo, se excluyó a las participantes que no cumplían los criterios de inclusión. Para optimizar el uso de los datos recogidos, se incluyen todos los resultados válidos de las pruebas de CF, la composición corporal y los cuestionarios. Por consiguiente, los tamaños de muestra varían dependiendo de las variables mostradas.. Estudio 2 (Artículo II) La información se recogió mediante entrevistas personales utilizando procedimientos estándares y una escala para evaluar la presencia o no de TS (Escala Jenkins) y la cumplimentación del cuestionario validado EuroQol-5D (EQ-5D). Posteriormente se llevó a. cabo. un. examen. físico. para. medir. las. características. antropométricas y de composición corporal, y la CF. La muestra del estudio comprende 463 mujeres (entre 66 y 91 años). Los criterios de exclusión fueron los mismos que en el estudio 1: Para optimizar el uso de los datos recogidos, se incluyen todos los resultados válidos de las pruebas de CF, la composición corporal y los cuestionarios. Por consiguiente, los tamaños de muestra varían dependiendo de las variables mostradas.. 47.

(48) Beatriz Moreno Vecino. 3.3. Métodos de medida Composición. corporal. y. antropometría. (estudio 1 y 2) Las mediciones antropométricas y de composición corporal ya han sido descritas con detalle previamente [5, 93]. De forma breve, la estatura fue medida utilizando un tallímetro portátil (Seca, Hamburgo, Alemania) con una capacidad máxima de 2.10 m y un margen de error de 0.001 m. Las participantes permanecían de pie, con los glúteos y los talones apoyados en una pared; el cuello se mantenía en posición anatómica, los talones contactando entre sí, con la parte anterior de los pies formando un ángulo de 45°; la cabeza se mantenía con el borde de la órbita inferior del ojo en el mismo plano horizontal que el conducto auditivo externo (plano de Frankfort) [94]. El IMC se calculó dividiendo la masa corporal (kg) entre la estatura al cuadrado (m2). La prevalencia (%) de sobrepeso y obesidad se calcularon de acuerdo a las recomendaciones de la World Health Organization, considerando el umbral para sobrepeso como un IMC de 25 kg/m2, y el umbral para obesidad como un IMC de 30 kg/m2 [95]. La CC fue medida utilizando una cinta métrica flexible y no elástica. Las participantes permanecían de pie con los pies juntos y los brazos relajados. De acuerdo a la Sociedad Internacional para el Avance de la Cineantropometría (ISAK), la CC fue medida como el menor perímetro entre el borde costal inferior y la cresta ilíaca [96].. 48.

(49) Tesis doctoral. La CC fue utilizada para identificar mujeres con obesidad por encima del valor de ≥88 cm [97]. Se utilizó un equipo portátil de análisis de impedancia bioeléctrica Tanita BC 418-MA (Tanita Corp., Tokio, Japón) con una capacidad máxima de 200 kg y un margen de error de ±100 g para medir la masa corporal y estimar el %MG. Antes de pesarse, las participantes se quitaron el calzado, calcetines y toda la ropa pesada. Con respecto al %MG, los valores de ≥38% fueron considerados como sobrepeso, y valores ≥43% fueron considerados como obesidad en las mujeres del estudio [98].. Evaluación de la condición física (estudio 1 y 2) Todos los investigadores que desarrollaron el trabajo de campo leyeron un detallado manual diseñado para conocer y solventar dudas acerca de las pruebas a realizar. Además, se llevó a cabo una reunión teórico-práctica en Madrid con cada uno de los nodos participantes con el objetivo de estandarizar la medición de cada uno de los tests de CF. Todos los tests se realizaron en el mismo orden en todos los centros participantes con el objetivo de minimizar al máximo posible la variabilidad y se dieron las mismas instrucciones para su realización. Las pruebas de CF utilizadas en la prsente Tesis Doctoral y su fiabilidad han sido descritos previamente [99]. De forma resumida, se evaluaron los siguientes componentes de la CF: equilibrio estático. 49.

(50) Beatriz Moreno Vecino. mediante el test one leg [100], la fuerza del miembro inferior y superior mediante el test chair stand y arm curl test [1], respectivamente, la flexibilidad del miembro inferior y superior mediante el test de sit-and-reach y el test de back scratch, respectivamente [1], la agilidad/equilibrio dinámico mediante el test 8-foot up-and-go [1], la velocidad mediante el test the 30-m walk [101] y la resistencia aeróbica mediante el test de 6-min walk [1]. Solamente se realizó un intento de cada prueba, excepto del test de equilibrio a una pierna, que fue completado dos veces con cada pierna, y los tests de 8-foot up-and-go y el 30-m walk, que también se realizaron dos veces. En estos casos, se guardó el mejor resultado para el análisis posterior. Para controlar el efecto de la edad sobre la CF, se creó un ICF con los valores medios de los ocho tests, de acuerdo a los percentiles de CF en mayores españoles [99]. A partir de ahí, la CF se categorizó en cuartiles, siendo el primer cuartil (Q1) el de resultados más bajos de CF y el cuarto (Q4), los de puntuaciones más elevadas.. Cuestionarios (Estudio 1) Se evaluó la presencia de IU mediante la contestación a las preguntas de la versión española del ICIQ-SF [102]. Posteriormente, se distinguió la IU en tres tipos: IU de urgencia (ítem 6.2), IU de estrés (ítems 6.3 y 6.5) y otras IU (ítems 6.4, 6.6, 6.7 y 6.8). Cuando la suma de las preguntas 3, 4 y 5 eran mayor que 0, se consideró que existía IU. Las mayores puntuaciones indicaban peores resultados para las “preguntas negativas”. Las 50.

(51) Tesis doctoral. puntuaciones se invertían en las “preguntas positivas”. El ítem de la Escala Cervantes que preguntaba sobre la IU [103, 104] se utilizó para evaluar la severidad de la IU (CS-IU). Este ítem dice literalmente: “Tengo miedo de realizar esfuerzos físicos porque sufro pérdidas de orina” y se puntúa en una escala Likert desde 0 (ninguno) a 5 (mucho). Además, se registraron otros dos ítems: “el número de veces que me levanto por la noche actualmente” (NUI) y “el número de veces que me levantaba durante la noche hace 5 años” (N5UI).. (Estudio 1 y 2) El tiempo de estar sentado se registró mediante la siguiente pregunta: “¿Cuántas horas al día pasa sentada normalmente?” [3]. La pregunta incluía cualquier actividad en la que la persona tuviera que estar sentada (ej. ver la televisión, leer, coser, etc…) y se refería a la actualidad. De igual forma, el tiempo que pasaban caminando se recogió con la siguiente pregunta: “¿Cuántas horas al día camina normalmente?” [3]. Para las dos preguntas, cada participante tenía que escoger una de las siguientes respuestas: <1 h/día, 1–2 h/día, 2–3 h/día, 3–4 h/día, 4–5 h/día o ≥ 5 h/día. (Estudio 2) Mediante la escala de valoración de calidad de sueño Jenkins, se evaluó si las participantes habían tenido TS en las cuatro semanas anteriores [52]. Los ítems hacen referencia a “dificultad para iniciar el sueño/quedarse dormida” (SQ1), “dificultad para permanecer dormida” (SQ2), “despertarse varias veces por la noche” (SQ3), “despertarse y sentirse agotada después 51.

(52) Beatriz Moreno Vecino. de un sueño normal” (SQ4). Cada ítem se puntuó en una escala Likert de 1 a 6 (1= “nada en absoluto”, 2= “1-3 días”, 3= “4-7 días”, 4= “8-14 días”, 5= “15-21 días”, 6= “22-28 días”) [53]. La variable de TS se puntuó como 0= no presencia de TS, si los participantes reportaron alguna queja con el sueño acontecida menos de 15 noches durante las pasadas 4 semanas o 1= presencia de TS, si tuvieron algún episodio de problemas de sueño durante 15 noches o más en las pasadas 4 semanas. El punto de corte para determinar la existencia o no de TS se basó en el recogido en Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder, Fourth Edition, Text Revision (DSM-IV-TR). [105],. estipulando. que. la. dificultad. para. iniciar/mantener o sufrir de sueño no reparador debería estar presente durante 3 o más noches a la semana durante al menos el último mes [53, 105]. Además, evaluamos la presencia de TS de otra forma, considerando que hay presencia si las mujeres reportaron ≥12 días of de quejas sobre el sueño [53, 54]. Se creó la variable SQv. a partir de la suma de las puntuaciones en las variables SQ1, SQ2, SQ3, SQ4. La calidad de vida fue evaluada a través del cuestionario validado EuroQol-5D (EQ-5D) [97, 98] utilizado con personas mayores en estudios previos [100]. El EQ-5D esencialmente consiste en dos partes, el sistema descriptivo EQ-5D y la EQ escala análoga visual (EQ_VAS). La EQ_VAS registra la autopercepción de la salud de las encuestadas en una escala analogical vertical visual, donde los puntos finales están etiquetados como “Mejor estado de salud imaginable” (100 points) y “Peor estado de salud imaginable” (0 puntos). Esta información se puede utilizar como una medida 52.

(53) Tesis doctoral. cuantitativa del estado de salud a juzgado por las mujeres encuestados de forma individual. El EQ_VAS se ha utilizado para evaluar la salud percibida de cada sujeto en el momento actual, estableciendo valores iguales o mayores a 80 puntos como un buen indicador de salud percibida [106-108].. Análisisis estadístico (Estudio 1 y 2) De forma general, las características descriptivas de. los sujetos se presentan en forma de porcentajes. para variables nominales y, como media ± desviaciones típicas para variables contínuas. Todas las variables seguían una distribución normal.. (Estudio. 2). Se. utilizaron. pruebas. t. para. muestras. independientes para comparar las variables en sujetos con y sin IU. Se realizó un análisis de varianza (ANOVA) con correcciones post hoc de Bonferroni para buscar diferencias en las variables de IU entre los cuartiles de CF o en los parámetros de composición corporal. Se usó una regresión logística binaria para analizar la asociación entre las variables independientes (los tests de CF, obesidad) y la variable dependiente (IU).. (Estudio 2) Se realizó la prueba para muestras no paramétricas rho de Spearman para identificar la asociación entre las variables de TS, composición corporal y CF.. 53.

(54) Beatriz Moreno Vecino. (Estudio 1 y 2) Se muestran los oportunidades relativas con intervalos de confianza del 95% (CI) en los modelos estudiados. Todos los análisis se realizaron con el software para Windows Statistical Package for the Social Sciences (SPSS, Inc. Chicago, EE. UU.) versión 20.0. Se fijó la significación estadística a un nivel de p<0.05. 54.

(55) Tesis doctoral. 4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN Los resultados y discusión de la presente Tesis Doctoral se muestran en forma de artículos científicos tal y como aparecen en el apartado “Apéndice” de este documento. El artículo I aparece anexado en el formato en que ha sido enviado a la revista científica; el artículo II aparece anexado en el formato preparatorio para su posterior envío.. 55.

(56) Beatriz Moreno Vecino. Estudio 1: Asociaciones entre obesidad, condición física e incontinencia urinaria en mujeres postmenopaúsicas no institucionalizadas: el estudio multicéntrico EXERNET en personas mayores. 4.1. Resultados del Estudio 1 En la Tabla 1 se muestran los resultados de antropometría y composición corporal. Los valores de CF ajustados por edad y sexo, y sus correspondientes percentiles de acuerdo a los valores de referencia españoles [99] se muestran en la Tabla 2.. IU y composición corporal Un 28% de las participantes informaron de que presentaban IU. Al comparar las mujeres de acuerdo a su IMC, se encontraron diferencias entre grupos en las variables otras IU (p<0.05) y CS-UI (p<0.05). Se encontraron las peores puntuaciones en el grupo de obesidad, comparado con el grupo de sobrepeso (p<0.05) en la variable otras IU, y comparado con el grupo de normopeso, en la variable CS-UI (p<0.05). Las mujeres que, de acuerdo a su CC, presentaban obesidad central, mostraron peores resultados que las mujeres que no la tenían, en los ítems Nunca tengo pérdidas (p<0.05), IU de estrés (p<0.05), CS-UI (p<0.01) y NUI (p<0.05) (Tabla 3).. 56.

(57) Tesis doctoral. Al utilizar el %MG para clasificar a las mujeres en normopeso, sobrepeso u obesas, se encontraron diferencias entre los grupos en las siguientes variables: Presencia de IU (p<0.05), Nunca tengo pérdidas (p<0.01), IU de urgencia (p<0.01), IU de estrés (p<0.05) y NUI (p<0.01) (Tabla 3). Se encontraron peores resultados en el grupo de obesidad, al compararlo con los grupos de normopeso y sobrepeso en las siguientes variables: Nunca tengo pérdidas (p<0.01 normopeso, p<0.05 sobrepeso), IU de urgencia (p<0.01 para los dos), and IU de estrés (p<0.05 sólo en sobrepeso). La variable NUI mostró los peores resultados en el grupo con sobrepeso, comparado con el grupo con normopeso (p<0.001). Al comparar a las mujeres con y sin IU, aparecieron resultados significativamente peores en el IMC (p<0.01), %MG (p<0.05) y CC (p<0.05) en las mujeres con IU (Figura 1).. IU y nivel de CF Se encontró una tendencia a tener mayor nivel de CF en las mujeres sin IU, al compararlas con aquellas con IU (p=0.08). Un 27.8% de las mujeres del cuartil superior de CF (15 de 54) sufrían de IU, contra un 37.1% de las mujeres del cuartil inferior (13 de 35). Las mujeres con y sin IU no mostraron diferencias estadísticamente significativas en ninguno de los tests de CF, excepto en la flexibilidad del miembro superior (MS) (p<0.01). El tiempo andando al día fue significativamente mayor en las mujeres sin IU (p<0.01), al compararlas con las mujeres con IU, mientras que el tiempo de estar sentadas fue similar en ambos grupos (Figura 1). 57.

(58) Beatriz Moreno Vecino. Las comparaciones entre cuartiles de CF fueron significativas en las variables otras IU (p<0.05) y NUI (p<0.001). Los peores resultados se encontraron en el segundo cuartil, comparado con el cuarto (p<0.05) en la variable otras IU. En la variable NUI, el primer cuartil mostró resultados significativamente peores que los cuartiles segundo (p<0.01), tercero (p<0.001) y cuarto (p<0.001). Al considerar cada test físico individualmente como un factor independiente, algunos tests no mostraron ninguna diferencia entre cuartiles (esto es, equilibrio estático y fuerza del MS). Algunos tests mostraron diferencias entre cuartiles para la variable NUI, con los peores resultados en el primer cuartil, al compararlo con el tercero (esto es, equilibrio dinámico, p<0.01 y velocidad de marcha, p<0.05) y el cuarto cuartil (esto es, equilibrio dinámico, p<0.01; velocidad de marcha, p<0.05 y resistencia, p<0.01). Otros tests mostraron diferencias en dos variables de IU. Cuando se consideraba la fuerza del miembro inferior (MI), la variable IU de urgencia mostraba peores valores en el primer cuartil que en el segundo (p<0.05), y la variable NUI era peor en el primer cuartil, al compararlo con el segundo (p<0.01), y el cuarto (p<0.05). Cuando se seleccionaba la flexibilidad del MI, la variable otras IU era peor en el primer cuartil, al compararlo con el segundo (p<0.05), el tercero (p<0.01) y el cuarto (p<0.01). La variable CS-IU era peor en el primer cuartil que en el tercero (p<0.05). En el único test de CF que era significativamente distinto entre mujeres con y sin IU (flexibilidad del MS), había diferencias estadísticamente significativas entre cuartiles en las variables Nunca 58.

(59) Tesis doctoral. pierdo orina (p<0.001), IU de urgencia (p<0.05), UI de estrés (p<0.05), CS-UI (p<0.05) y NUI (p<0.05), así como en el ítem Cómo afecta la IU a tu vida (p<0.01) (Tabla 4).. Composición corporal y nivel de CF La categorización de las mujeres en normopeso, sobrepeso u obesidad de acuerdo a su IMC o a su %MG tuvo un efecto significativo sobre la CF (p<0.001) (Figura 2). Por lo tanto, el grupo de obesidad mostró menores resultados al compararlo con los grupos de normopeso y sobrepeso (p<0.001). Más aún, cuando el %MG se usó para estratificar a los participantes, las mujeres con sobrepeso mostraban peores resultados en su CF que las que tenían normopeso (p<0.05). Las mujeres con obesidad central tenían valores significativamente inferiores de CF que las que no tenían obesidad central (p<0.001) (Figura 2).. Riesgo de sufrir IU El riesgo de sufrir IU aumentaba un 87% en las mujeres obesas, al compararlas con las que tenían un %MG normal [OR = 1.87; 95%CI (1.099-3.173)], mientras que no había resultados significativos cuando se introducían la condición física, la CC o el IMC en el modelo de oportunidades relativas.. 59.

(60) Figura 1. IMC (A), CC (B), %MG (C), percentiles de edad para flexibilidad de MS (D), tiempo de caminar (E),. 60. y tiempo de estar sentado (F) en las mujeres con y sin IU. *p<0.05 comparado con IU, **p<0.01..

(61) 61 Figura 2. ICF por IMC, CC and %MG. ***p<0.001 comparado con mujeres normales. †††p < 0.001 comparado con mujeres con sobrepeso..

(62) Tabla 1. Datos descriptivos de la muestra Media ± sd 74.6 ± 5.2 49.0 ± 5.0. n 471 444. 151.6 ± 5.4 67.4 ± 10.2 29.3 ± 4.3. 430 429 429. 46.0 39.9 92.6 ± 11.7. 430. 63.5 40.3 ± 4.1 39.6 ± 4.8 41.4 26.0. 411 408. 62. Variables Edad (años) Edad de la menopausia (años) Talla (cm) Masa corporal (kg) Índice de Masa Corporal (kg/m2) Sobrepeso (%) Obesidad (%) Circunferencia cintura (cm) Obesidad central (%) Masa magra (kg) Masa grasa (%) Sobrepeso (%) Obesidad (%).

(63) 63 Tabla 2. Niveles de condición y actividad física. Variables Media ± sd Percentil n Equilibrio estático (s) 23.9 ± 20.4 50.05 ± 32.1 443 Fuerza MI (rep) 14.3 ± 3.8 45.19 ± 27.9 447 Fuerza MS (rep) 17.9 ± 4.1 51.5 ± 27.4 444 Flexibilidad MI (cm) -1.3 ± 10.6 50.6 ± 30.6 448 Flexibilidad MS (cm) -7.6 ± 9.5 55.5 ± 27.0 449 Equilibrio dinámico (s) 6.2 ± 2.2 57.0 ± 27.8 451 Velocidad de la marcha (s) 18.7 ± 5.2 64.6 ± 28.1 443 Resistencia (m) 492.6 ± 108.5 44.3 ± 28.7 429 ICF 55.1 ± 18.0 371 Tiempo sentada (h/día) 4.2 ± 1.3 454 Tiempo caminando (h/díá) 1.8 ± 0.9 454 Miembro inferior (MI); miembro superior (MS); Índice de Condición Física (ICF).

(64) Tabla 3. Variables de IU (media ± sd) acorde a la composición corporal. Variables n Nunca pierde orina IU urgencia IU estrés Otras IU NUI N5UI CS-UI. Normal 61. IMC Sobrepeso 198. Obesidad 152. Sobrepeso 193. Obesidad 121. Normal 152. 0.7 ± 0.5. 0.7 ± 0.4. 0.63 ± 0.5. 0.8 ± 0.4. 0.66* ± 0.5. 0.7 ± 0.4. 0.2 0.3 0.1 1.3 0.8 0. 0.2 0.3 0.1 1.4 0.9 0.2. ± ± ± ± ± ±. 0.4 0.6 0.5 1 0.8 0. ± ± ± ± ± ±. 0.4 0.6 0.4 1.2 0.9 0.9. CC. 0.3 0.4 0.12† 1.55 0.94 0.38*. ± ± ± ± ± ±. 0.5 0.8 0.4 1.2 1 1.2. 0.2 0.3 0.1 1.3 0.8 0.1. ± ± ± ± ± ±. 0.4 0.6 0.4 1.1 0.9 0.6. 0.24 0.37* 0.12 1.51* 0.94 0.31**. ± ± ± ± ± ±. 0.4 0.7 0.4 1.2 1 1.1. 0.2 0.3 0.1 1.2 0.8 0.2. ± ± ± ± ± ±. 0.4 0.7 0.4 1 0.8 0.9. %MG Sobrepeso 193 0.71 ± 0.5 0.19 0.27 0.11 1.61*** 0.9 0.17. ± ± ± ± ± ±. 0.4 0.6 0.4 1.2 1 0.8. Obesidad 121 0.57**† ± 0.5 0.36**†† 0.47† 0.14 1.47 0.93 0.43. ± ± ± ± ± ±. 0.5 0.8 0.5 1.2 1 1.3. 64. *p<0.05 comparado con normal, **p<0.01, ***p<0.001. †p < 0.05 comparado con sobrepeso ††p < 0.01.