ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Dolor torácico.
DOLOR TORÁCICO
Mª Jesús Ave Seijas Fernando García López
Plácido Mayán Conesa
El dolor torácico es uno de los motivos de consulta más frecuentes en Atención Primaria.
Es un síntoma común, que crea gran angustia al paciente, y representa un desafío diagnóstico que obliga al médico a realizar un diagnóstico diferen-cial correcto, en breve espacio de tiempo y con los recursos materiales disponibles en cada centro.
DEFINICIÓN
El dolor torácico agudo (DTA) se define como toda sensación álgica locali-zada en la zona comprendida entre el diafragma y la base del cuello, de instauración reciente, requiriéndose un diagnóstico precoz ante la posibili-dad de que se derive un tratamiento médico-quirúrgico urgente.
ETIOLOGÍA
En la siguiente tabla se recogen las posibles causas a tener en cuenta ante un DTA clasificadas según su gravedad:
Tabla 1. Etiología del dolor torácico.
Órgano/sistema Causas con riesgo vital
Urgentes no vitales
No urgentes
Cardiovascular SCA (IAM, angina inestable). Disec-ción aórtica. Taponamiento cardíaco. Miocarditis. Pericarditis. Angina estable. Angina vasoespástica. Miocardiopatía hipertrófica. Enf. valvular (estenosis aórtica, prolapso valvular mitral).
Pleuropulmonar TEP.
Neumotorax a tensión. Neumotorax. Mediastinitis. Neumonía. Hiper-tensión pulmonar. Pleuritis. Tumores. Traqueo-bronquitis.
Gastrointestinal Rotura esofágica (Sd. De Boerhaa-ve).
Perforación gástri-ca.
Colecistitis. Pan-creatitis.
Sd. De Mallory-Weiss.
Hernia de hiato y esofagitis.
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Músculo-esquelético
Volet costal. Fractura costal.
Contractura muscu-lar. Costocondritis (Sd. De Tietze). Artritis.
Tumores de la pared costal. Artrosis.
Hombro doloroso. Discopatía cervical. Mastodinia.
Fibrositis.
Piscógeno Sd de
hiperventila-ción.
Ansiedad.
EVALUACIÓN DEL PACIENTE
Debe de ir encaminada a establecer:
Datos de gravedad inmediata.
Signos de alarma o sugestivos de riesgo vital:
Disnea, taquipnea, tiraje intercostal, cianosis, hipotensión o hipertensión, mala perfusión periférica, arritmias, síntomas vegetativos, alteración del nivel de conciencia y focalidad neurológica.
Causas que supongan riesgo vital (Tabla 1).
La toma de constantes vitales debe de ser inmediata y debe realizarse siempre un ECG, en caso de sospecha de gravedad en menos de 5-10 minutos
ANAMNESIS
Antecedentes familiares y personales
Teniendo en cuenta los factores de riesgo para desarrollar una patología que curse con dolor torácico y que las características del mismo han de interpretarse en el contexto del paciente (edad, sexo, enfermedades sub-yacentes o en curso). A continuación se detallan los factores de riesgo más importantes según la etiología:
1. Enfermedad cardiovascular: antecedentes familiares de
cardio-patía isquémica precoz (<55 años hombres y <60 años mujeres), edad avanzada, sexo masculino, DM, HTA, hipercolesterolemia, tabaco, cocaína.
2. Embolismo pulmonar: inmovilización prolongada, cirugía >30 mi
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via, neoplasia y su tratamiento con radioterapia y quimioterapia, traumatismo en pelvis o MMII, embarazo y puerperio, anticoncep-tivos hormonales, tabaco, antecedentes de hipercoagulabilidad.
3. Disección aórtica: HTA (80% de los casos), tabaquismo,
síndro-me de Marfán, conectivopatías.
4. Pericarditis: infección de vías respiratorias altas en las 2
sema-nas previas, conectivopatías, fiebre reumática.
5. Neumotórax: episodios previos, maniobra de Valsalva, taba-quismo, enfermedad pulmonar.
6. Ruptura esofágica: problemas gastrointestinales ya conocidos, con historia de emesis violentas, ingestión de cáusticos o cuer-pos extraños y alcoholismo.
Características del dolor
1. Localización: retroesternal, precordial, costal, epigástrico.
2. Irradiación: cuello, mandíbula, espalda, miembros superiores y
abdomen.
3. Forma de inicio: brusco en disección aórtica, embolia pulmonar,
IAM, neumotórax y ruptura esofágica, siendo más insidioso en el de tipo musculoesquelético y digestivo.
4. Intensidad (leve, moderada o intensa): en cualquier caso, hay
que tener en cuenta que no corresponde con la gravedad del proceso en la mayoría de los casos.
5. Duración: fugaz (psicógeno o sin significado clínico), minutos (ángor), horas o días (musculoesquelético o digestivo).
6. Calidad:
-Opresivo: expresado con la mano extendida o el puño cerrado (signo de Levine) sugiere cardiopatía isquémica.
-Punzante: pleural, musculoesquelético. -Urente: esofágico, gástrico.
-Lacerante: neurítico.
7. Circunstancias que lo desencadenan y/o aumentan: esfuerzo, frío, respiración, tos, deglución, ingesta, presión y cambios con la posición corporal.
8. Factores que lo alivian: reposo, inmovilización, ingesta, analgésicos.
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Síntomas acompañantes
1. Cortejo vegetativo: en cualquier patología considerada como grave.
2. Disnea: neumotórax, embolia pulmonar, infarto de miocardio.
3. Fiebre: neumonía, infarto pulmonar, pleuritis, pericarditis infec-ciosa o autoinmune.
4. Síntomas digestivos: náuseas, vómitos, meteorismo, disfagia esofágica.
PATRONES CLÍNICOS
Con los datos de la anamnesis se encuadrará al paciente en uno de los siguientes patro-nes clínicos:
Isquémico:
Dolor opresivo retroesternal, de intensidad creciente y de al menos 1-2 minutos de dura-ción que suele irradiarse a cuello, hombro, mandíbula o brazo izquierdo. Generalmente es desencadenado por cualquier situación que aumente la demanda de oxigeno por el mio-cardio (estrés, ejercicio, anemia) y suele aliviar con el reposo y la nitroglicerina sublingual (la respuesta aparece en 1-5 minutos).
Habitualmente va acompañado de cortejo vegetativo.
La patología más importante que sigue este patrón y con mayor riesgo vital es el IAM, pero en este caso el dolor suele durar más de 30 minutos. En ancianos, mujeres y pacien-tes con DM muchas veces se manifiesta de manera más inespecífica como indigestión, alteraciones del estado de conciencia, síncope o como una molestia “difícil de describir”, considerándose un “dolor de características atípicas”, por lo que en ellos es importante establecer a priori el riesgo de cardiopatía isquémica.
Pleurítico:
Dolor punzante en costado o región mamaria/inframamaria de intensidad y duración va-riable según la causa, generalmente de horas a días. Únicamente es posible la sensación álgica cuando se afecta la pleura parietal. Puede irradiarse a región retroesternal, cuello y hombro y se ve agravado por la tos y la inspiración profunda, por lo que suele acompa-ñarse de respiración superficial. Alivia con el decúbito sobre el hemitórax afecto (hay que tener en cuenta que también alivia cuando aparece derrame pleural).
Si el dolor se presenta de forma aguda y máxima desde el principio, sobre todo en varo-nes jóvevaro-nes, de fenotipo asténico y fumadores debemos descartar la existencia de neu-motórax espontáneo.
Pericárdico:
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Dolor en diseccion aórtica:
El 90 % de los pacientes refieren un dolor brusco, severo, desgarrante o lacerante y máximo desde su inicio, localizándose en cara anterior de tórax y zona interescapular. Puede irradiarse en el curso de la disección aórtica a: cuello, espalda, abdomen o extremidades inferiores. Típico en personas en torno a 60 años y con historia previa de HTA (normalmente con mal control). Es posible la aparición de complicaciones neurológicas (neuropatía perifé-rica, paresias o paraplejias), y si la disección alcanza las arterias coronarias puede compro-meter el flujo coronario.
Dolor por TEP:
Dolor de características pleuríticas, generalmente lateral, ya que si es central orienta a embolia masiva, aunque puede presentase como dolor tipo isquémico o de características mecánicas. Los síntomas suelen ser disnea (el más frecuente), tos (50%), hemoptisis (20%) y fiebre.
La tasa de mortalidad es del 10%, y la embolia suele provenir de trombosis venosa profunda de extremidades inferiores.
Digestivo:
Dolor quemante retroesternal o epigástrico con irradiación similar al isquémico.
El dolor del espasmo esofágico es la causa extracardíaca más confundida con dolor de origen coronario. Se agrava con la ingesta de alimentos, alcohol y maniobra de Valsalva, y se alivia con antiácidos, antagonistas del calcio y nitritos (aunque a diferencia del dolor de origen isquémico tarda más de 20 minutos en hacer efecto).
Si existe RGE la pirosis es constante.
Es importante recordar que en el dolor de tipo ulceroso, la incidencia suele ser nocturna y las crisis durante el día se alivian con la ingesta, y en el de tipo biliar la localización suele ser debajo de escápula derecha, ocurre con más frecuencia después de comer y más que imitar una angina de pecho, puede desencadenarla.
La concomitancia de dolor torácico agudo, vómitos y enfisema subcutáneo (triada de Macker) es indicativa de perforación esofágica.
Osteomuscular:
Dolor “a punta de dedo” que aumenta con los movimientos y la palpación y cede con la inmovilización.
EXPLORACIÓN FÍSICA
1. Registrar las constantes vitales: tensión arterial (TA), frecuencia
cardíaca, frecuencia respiratoria, temperatura y saturación O2.
Si se sospecha disección aortica debe medirse la TA en ambos brazos, ya que una dife-rencia de 15-25mmHg indica que hay compresión parcial de una o ambas arterias subcla-vias.
2. Nivel de conciencia: confusión, somnolencia, estupor, coma.
3. Aspecto general:
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-La palpación irá encaminada a detectar enfisema subcutáneo y a obtener la reproducción del dolor, típica del dolor de etiología osteomuscular.
4. Auscultación cardíaca: la normalidad auscultatoria no excluye ninguna enfermedad, pero la existencia de galope y/o soplo cardíaco orienta a afección cardiovascular. El roce pericárdico es característico de la pericarditis aguda.
5. Exploración del aparato respiratorio:
-En la auscultación podemos encontrar crepitantes unilaterales (neumonía típica, infarto pulmonar) o bilaterales (insuficiencia cardíaca), disminución o abolición del murmullo vesicular (de-rrame pleural, neumotórax) y roce pleural (pleuritis).
-En los casos de disminución del murmullo vesicular, la percu-sión torácica permite distinguir el neumotórax (timpanismo en la percusión) del derrame pleural (matidez percutoria).
6. Exploración abdominal: buscando un posible origen infradia-fragmático del dolor torácico, como por ejemplo un dolor en hipocondrio derecho con Murphy positivo que nos orientaría a patología biliar.
7. Exploración vascular y de extremidades: el déficit de algún pulso
de cualquiera de las cuatro extremidades orienta hacia disección aórtica. El pulso paradójico sugiere taponamiento cardíaco; pre-sencia de signos de trombosis venosa periférica a embolia pul-monar.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
El electrocardiograma es la prueba más sencilla, útil y rentable para la valoración inicial del DTA. La rentabilidad es mayor durante la fase aguda dolorosa y debe repetirse posteriormente para valorar los posibles cam-bios. Es muy útil la comparación con ECG previos si disponemos de ellos.
Patología Cambios EKG
IAM. Infra/Supradesnivel ST, Onda T o aparición de ondas Q en el 80% de los casos.
Disección aórtica. Suelen mostrar hipertrofia del ventrículo izquierdo. Puede presentar alteraciones segmento ST y onda T.
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La presencia de bloqueo de rama izquierda, hipertrofia del ventrículo iz-quierdo, IAM previo, ritmo de marcapasos, sindrome de preexcitación o uso de digoxina dificultan su interpretación, por lo tanto si la clínica es sugestiva de síndrome coronario agudo, iniciaremos el tratamiento hasta que se demuestre lo contrario.
CRITERIOS DE DERIVACIÓN
1. Derivación hospitalaria urgente en ambulancia medicalizada:
-DTA con inestabilidad hemodinámica o signos de alarma.
-DTA secundario a patología con riesgo vital, aun con estabilidad hemodinámica. (Tabla 1).
2. Derivación hospitalaria urgente en ambulancia asistencial:
-Pacientes con dolor secundario a patología no vital pero subsi-daria de estudio urgente.
-Dolor no filiado y con imposibilidad de hacer valoración electro-cardiográfica en el centro de Atención Primaria.
3. El resto de patologías serán subsidiarias de alta y seguimiento
