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ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Soporte Vital Avanzado del adulto.

SOPORTE VITAL AVANZADO (SVA) DEL ADULTO

Emiliano Fdez-Obanza Windscheid Carlos Bibiano Guillén

Juan Antonio Sánchez Novo Marcos López Montes

DEFINICIÓN

La parada cardiorrespiratoria (PCR) es la interrupción brusca, inesperada y potencialmente reversible de la respiración y de la circulación espontáneas en un contexto que no hacía esperar un desenlace mortal.

ELEMENTOS BÁSICOS EN SOPORTE VITAL AVANZADO (SVA)

Seguiremos las recomendaciones de la American Heart Association (AHA), consensuadas con SEMES y derivadas de la International Consen-sus Conference on Cardiopulmonary ReConsen-suscitation and Emergency Car-diovascular Care Science with Treatment Recommendations, International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR), 2010.

En las actuales guías, el algoritmo para el SVA se ha simplificado y racionali-zado destacando la importancia de las siguientes actuaciones:

 Se destaca la importancia de la RCP de alta calidad para aumentar las posibilidades de restablecer la circulación espontánea, que incluye: -Aplicar compresiones a una frecuencia y profundidad adecuadas (comprimir fuerte (≥ 5 cm) y rápido (≥ 100/min)).

-Permitir una completa expansión torácica tras cada compresión. -Minimizar las interrupciones durante las compresiones.

-Evitar una ventilación excesiva.

Prioridad de las descargas frente a la RCP: la desfibrilación tem-prana, mientras el profesional de SVA valora y trata las posibles cau-sas subyacentes de la PCR, es clave para aumentar la supervivencia.

Terapias eléctricas:

-Protocolo de 1 desc arga fr ente a la se cuencia d e 3 descar gas: cuando un choque no elimina la FV, el beneficio añadido de otra des-carga inmediata es bajo, y es probable que reanudar la RCP sea la mejor opción. Se recomienda, por tanto, practicar RCP con protocolos de 1 descarga seguida inmediatamente de la RCP, en lugar de des-cargas escalonadas para intentar desfibrilar. En el contexto de la re-vascularización coronaria y en los pacientes postcirugía cardíaca

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-Si la descarga inicial bifásica no ha sido efectiva para poner fin a la FV, los niveles de energía en posteriores inte ntos deben ser al menos equivalentes, y podría considerarse el uso de niveles más altos. -Se recomienda la utilización de ondas bi fásicas en lugar de las monofásicas a la hora de intentar eliminar una FV. La energía reco-mendada para la desfibrilación con onda bifásica depende del dispo-sitivo utilizado y debe utilizarse la recomendada por el fabricante (por ejemplo, dosis inicial de 120 a 200 J). Si no se conoce la dosis recomendada por el fabricante, puede ser conveniente utilizar la do-sis máxima del desfibrilador.

-A falta de un desfibrilador bifásico, se acepta utilizar uno monofásico. -En pacientes con marcapasos y desfibriladores implantados, es ra-zonable evitar colocar los parches o palas de desfibrilación directa-mente sobre el dispositivo, aunque la colocación de los parches o palas no debiera retrasar la desfibrilación. En estas condiciones es aceptable utilizar las posiciones anteroposterior y anterolateral.

 Las acciones de SVA deben organizarse en períodos

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 Detección y tratamiento de causas r eversibles: debemos tener presente la asociación potencial del paro cardíaco con condiciones reversibles. Esta situación se da con más frecuencia asociada con los ritmos no desfibrilables (asistolia/actividad eléctrica sin pulso), pero también se presentan en casos de fibrilación ventricular y taquicardia ventricular sin pulso. El tratamiento de estas circunstancias (5H y 5T) es imprescindible para lograr una RCP exitosa.

Menor énfa sis en dispos itivos, fármacos y otros elementos de

distracción: no existen datos clínicos concluyentes de que la intuba-ción temprana o el tratamiento farmacológico mejoren la superviven-cia sin secuelas neurológicas. De cualquier forma, durante la adminis-tración de fármacos no deben interrumpirse las maniobras de RCP.

La altern ativa al a cceso venoso (IV), cuand o éste es dif ícil o

imposible es la vía intraósea (IO): ésta consigue unas adecuadas concentraciones de fármacos en plasma en un tiempo comparable con la inyección a través de un catéter venoso. Se desaconseja la administración intratraqueal de fármacos debido a la absorción poco predecible de las drogas por esta vía.

 Lo ideal es guiar la RCP medi ante moni torización fi siológica: cuando se dispone de registro cuantitativo de la onda de capnografía (actualmente no disponible en la mayoría de los servicios de urgen-cias de Atención Primaria), se recomienda la utilización del mismo para confirmar la colocación de tubo endotraqueal, monitorizar la calidad de la RCP y detectar el restablecimiento de la circulación espontánea en función de los valores de Petco2 del dióxido de carbono espiratorio final.

 Organización de los cuidados posparo cardíaco: tras el restableci-miento de la circulación espontánea lograr optimizar las condiciones del paciente constituye un elemento fundamental (enfatizado en las nuevas guías de RCP del 2010) para lograr el aumento de la supervi-vencia y la limitación de secuelas a medio plazo. Los cuidados sis-temáticos post- parada cardiorrespiratoria deben iniciarse en el Centro de Atención Primaria controlando las constantes vitales (oxigenotera-pia, TA, temperatura) para continuar en una unidad de cuidados in-tensivos con un equipo multicisplinar, incluyendo a menudo el uso te-rapéutico de la hipotermia.

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SECUENCIA DE ACTUACIÓN EN SOPORTE VITAL AVANZADO

Los ritmos cardíacos presentes en la PCR los dividiremos en: a) ritmos desfi-brilables: fibrilación ventricular (FV) y taquicardia ventricular sin pulso (TVsp) y b) ritmos no desfibrilables: asistolia y actividad eléctrica sin pulso (AESP).

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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN SVA

Adrenalina:

-Ritmos desfibrilables: se recomienda administrar adrenalina si la FV/TV sin pulso persiste después de al menos 1 choque eléctrico y 2 min. de RCP. Puede repetirse cada 3 a 5 min.

-Ritmos no desfibrilables: se recomienda administrar adrenalina tan pronto como sea posible una vez iniciada la RCP. Posteriormente pueden repetirse dosis cada 3 a 5 minutos.

Atropina: no existen evidencias que apoyen el uso rutinario de atropina en caso de ritmos no desfibrilables (AESP/Asistolia). Este fármaco se ha retirado del algoritmo de paro cardíaco.

Amiodarona: es el antiarrítmico de primera línea en el contexto de la parada cardíaca. Se recomienda su administración cuando la FV/TV sin pulso no responde a RCP, desfibrilación y tratamiento va-sopresor (ver algoritmo parada cardíaca en el adulto). La dosis inicial es de 300 mg IV en bolus En caso de persitir FV/TV sin pulso, tras 5-10 minutos de la primera dosis, pueden administrarse 150 mg IV adicionales, que pudieran repetirse hasta una dosis máxima total de 2 gr en 24 horas de ser preciso.

Sulfato de magnesio: sólo se considerará en caso de torsades de pointes asociado con intervalo QT prolongado. La dosis es un bolo IV de 1 a 2 g diluidos en 10 ml suero .glucosado al 5%.

Bicarbonato sódico: puede resultar beneficioso para la resucitación en algunos escenarios específicos como en el caso de hiperpotase-mia, acidosis metabólica preexistente o intoxicación por antidepresi-vos tricíclicos. Sin embargo, no se recomienda su administración de forma rutinaria en el paro cardíaco. Cuando se decide su utilización, la dosis inicial es 1mEq/kg.

Calcio: no recomendado de forma rutinaria en el paro cardíaco.

Fibrinolíticos: no se recomiendan de forma rutinaria en el paro car-diaco. Cuando se presume que el paro cardíaco es secundario a em-bolismo pulmonar, puede considerarse el tratamiento empírico con fi-brinolíticos.

FINALIZACIÓN DE LOS ESFUERZOS DE RE ANIMACIÓN E N ADUL-TOS CON PARO CARDÍACO EXTRAHOSPITALARIO

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cardíaco, se considerará la interrupción de los esfuerzos de reanimación si se cumplen todos los criterios de la “regla para finalizar la reanimación

con SVA”, a saber:

 El paro no es presenciado por ninguna persona.

 Ningún testigo presencial practica la RCP.

 No se restablece la circulación espontánea después de finalizar los cuidados de SVA in situ.

 No se han administrado descargas.

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