Validación y comparación de los puntajes TIMI y GRACE en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST

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Revista

Colombiana

de

Cardiología

CARDIOLOGÍA

DEL

ADULTO

---

ARTÍCULO

ORIGINAL

Validación

y

comparación

de

los

puntajes

TIMI

y

GRACE

en

pacientes

con

síndrome

coronario

agudo

sin

elevación

del

segmento

ST

Juan

M. Sénior

a_,b_,_∗

_,

_Andrés

_Fernández

a_,c

_,

_Arturo

_Rodríguez

a_,c

_,

_Edison

_Mu˜

_noz

a_,c

_,

James

Díaz

a_,b

_,

_Jairo

_Gándara

a_,b

_,

_Marta

_C.

_Cardona

a_,d

_,

_Gilma

_N.

_Hernández

a_,e

y

Fabián

Jaimes

a_,e

a_Grupo_para_la_{Investigación}_de_Enfermedades_{Cardiovasculares,}_Sección_{Cardiología,}_Departamento_de_Medicina_Interna,

UniversidaddeAntioquia,Medellín,Colombia

b_Posgrado_de_Cardiología_Clínica_y_Cardiología_{Intervencionista,}_Universidad_de_Antioquia,_Medellín,_Colombia c_Hospital_{Universitario}_San_Vicente_Fundación,_Medellín,_Colombia

d_Unidad_de_Dolor_Torácico,_Hospital_{Universitario}_San_Vicente_Fundación,_Medellín,_Colombia e_{Epidemiología}_Clínica_y_{Estadística,}_Universidad_de_Antioquia,_Medellín,_Colombia

Recibidoel25deseptiembrede2015;aceptadoel18deabrilde2016 DisponibleenInternetel11dejuliode2016

PALABRASCLAVE Síndromecoronario agudo; Validación; Pronóstico Resumen

Introducción: Lavalidaciónycomparacióndelosmodelosdepredicciónclínicaes recomen-dable puesto que pueden tener diferente desempe˜no en las poblaciones de acuerdo con característicasétnicas,socio-demográﬁcas,genéticas,culturalesoidiosincráticas.

Metodología: Estudiodevalidaciónycomparacióndedosescalasdepronósticoenunacohorte prospectivadepacientesmayoresde18a˜nosdeedadcondiagnósticodesíndromecoronario agudosinelevacióndelsegmentoST.

Resultados: Seincluyeron507pacientesenelanálisis.Elpromediodeedadfuede65±11años, el54,4%teníamásde65años,el55,6%eradesexomasculino,el43,8%teníaalmenostres factoresderiesgocoronarioyeltipodesíndromecoronariofueanginainestableenun52,3%e infartodemiocardiosinelevacióndelsegmentoSTenun47,7%.Ladistribucióndemortalidad hospitalaria(n=21,4,1%)porcualquiercausa, contrastaentrelosdiversosgruposderiesgo, condiferenciassignificativasparaambospuntajes(TIMIp=0,00001;GRACEp=0,0016);aligual queparaelGRACEextrahospitalario(p=0,00001).Lacalibracióndelosmodelosfueadecuada (HosmerLemeshow>0,05).Ladiscriminacióndeldesenlaceaisladodemuertefuebuenapara ambasescalasenelescenariointrahospitalario(AUC-ROCTIMI0,75vs.GRACE0,79,p=0,37), con diferencias significativasa30 días(AUC-ROC TIMI 0,71vs. GRACE 0,85, p=0,0049)y a 6meses(AUC-ROCTIMI0,75vs.GRACE0,84,p=0,0194)afavordelaescalaGRACE.

∗_Autor_para_{correspondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](J.M.Sénior). http://dx.doi.org/10.1016/j.rccar.2016.04.016

0120-5633/©2016PublicadoporElsevierEspa˜na,S.L.U.ennombredeSociedadColombianadeCardiolog´ıayCirug´ıaCardiovascular.Este esunart´ıculoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

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Discusión: Ambas escalasmuestran desempe˜no similar en el ambienteintrahospitalario. El modeloGRACEtienemejorcapacidadpredictivaalmesyalos6meses.

©2016PublicadoporElsevierEspa˜na,S.L.U.ennombredeSociedadColombianadeCardiolog´ıa yCirug´ıaCardiovascular.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). KEYWORDS Acutecoronary syndrome; Validation; Prognosis

ValidationandcomparisonofTIMIandGRACEscoresinpatientswithacutecoronary syndromewithnoST-segmentelevation

Abstract

Introduction:Itisadvisabletovalidateandcompareclinicalpredictionmodelsbecausethey can perform differently according to the ethnic, socio-demographic, genetic, cultural and idiosyncraticcharacteristicsofpopulations.

Methodology:Avalidationandcomparisonstudyofprognosticscalesinaprospectivecohort ofpatientsovertheageof18withadiagnosisofacutecoronarysyndromewithnoST-segment elevation.

Results:fivehundredandsevenpatientswereincludedinthestudy.Themeanagewas65±11, 54.4%wereagedover65,55.6%weremales,43.8%hadatleastthreecoronaryriskfactors, andthetypeofcoronarysyndromewasunstableanginain52.3%andmyocardialinfarctionwith noST-segmentelevationin47.7%.Betweenthedifferentriskgroupsthereisacontrastinthe distributionofhospitalmortality(n=21,41%)duetoanycause,withsignificantdifferencesfor bothscores(TIMIp=0.00001;GRACEp=0.0016);likewisefortheoutpatientGRACE(p=0.00001). Themodelswereappropriatelycalibrated(HosmerLemeshow>0.05).Discriminationof isola-tedoutcomeofdeathwasgoodforbothscalesinaninpatientsetting(AUC-ROCTIMI0.75vs GRACE0.79,p=0.37),withsignificantdifferencesat30days(AUC-ROCTIMI0.71vsGRACE0.85,

p=0.0049)andat6months(AUC-ROCTIMI0.75vsGRACE0.84,p=0.0194)infavouroftheGRACE scale.

Discussion: Bothscalesperformsimilarlyinaninpatientsetting.TheGRACEmodelhasgreater predictivecapabilityatonemonthandat6months.

©2016PublishedbyElsevierEspa˜na,S.L.U.onbehalfofSociedadColombianadeCardiolog´ıa yCirug´ıaCardiovascular.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

Lapredicciónenmedicinaha sidountema central, espe-cialmenteeneláreacardiovascular.Unmodelopredictivo queestratiﬁqueelriesgodeincidenciadeunevento, esta-blecegrupos quelepermitenal clíniconosoloconocerla probabilidad de desenlaces, sino escoger las alternativas diagnósticasyterapéuticasóptimasylaintensidaddel trata-mientodeacuerdoconelbalanceriesgo/beneﬁciodecada opción1_.

Enestesentido,sehanutilizadodiversospuntajespara determinar y cuantiﬁcar el pronóstico en pacientes con síndrome coronario agudo2 _y, _aunque _emplean _variables similares,sedistinguenenalgunasqueseconsideran impor-tantes.Otradiferenciaeneldesarrollodealgunasdeestas escalas es que se han obtenido en ensayos clínicos con asignaciónaleatoria, que estánlimitados por loscriterios de inclusión utilizados, en contraposición a los puntajes construidos con base en registros internacionales, multi-céntricos, con mayor representación de la población del llamado‘‘mundoreal’’3---9_.

Los puntajes másconocidos son el GRACE (The Global RegistryofAcuteCoronaryEvents)yelTIMI(Thrombolysis

InMyocardialInfarction).Elprimero8---10_fue_desarrollado_con baseenunregistrointernacional,multicéntrico,con parti-cipación de123hospitales de14 países,enpacientes con síndromecoronarioagudo(SCA)conysinelevacióndel seg-mento STparaestratiﬁcar el riesgodeinfartoymuertea unmesyaseis meses.El segundo6_se_dise˜_nó_con _base_en dos estudios de intervención enSCA sin elevación delST: elTIMI11B11_y_el_ESSENCE12_._Los_dos_modelos_anteriores_se usandemanerarutinariaenlosserviciosdeurgenciaspara determinarelsubgrupodepacientesconinfartoagudodel miocardiosinelevación delsegmento ST/anginainestable (IAMNST/AI)demásaltoriesgo,aquienesselesdebe reali-zarestratiﬁcacióninvasiva13_._No_todas_las_cohortes_a_través delmundohanobtenidoresultadosigualesconlaaplicación deestospuntajes14_._En_{Iberoamérica}_se_han_realizado estu-diosconresultadosvariables15---17_._En_Colombia_se_han_hecho dos aproximacionesa lavalidación de lospuntajes TIMIy GRACEconresultadoscontradictorios18,19_.

Elobjetivodeesteestudiofuedeterminarsielpuntaje deriesgoGRACEprediceconmayorexactitudqueelTIMI,el riesgodemuertecomodesenlaceaisladoyelcombinadode muerteoreinfartonofatalenelescenariointrahospitalario, almesyalosseismeses.

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Materiales

y

métodos

Dise˜nodelestudio

Estudio de validación de dos puntajes de pronóstico con unacohorte prospectivadepacientesmayoresde18 a˜nos de edad con diagnóstico de síndrome coronario agudo atendidos en la unidad de cuidados coronarios de dos institucionesdealtacomplejidaddelaciudaddeMedellín desdeenerode2013hastaseptiembrede2014.

Criteriosdeinclusión

Pacientes con SCA sinelevación del segmento ST: angina inestableoinfartoagudodemiocardiosinelevacióndel seg-mentoST,quesepresentaronconangina típicaclasiﬁcada comoinestableporlassiguientescaracterísticas:anginaen reposodemásde 20minutosdeduración enlas 48horas previasalingreso,derecientecomienzo(últimos60días)o

increscendo(quehayacambiadounestadofuncionaldela clasiﬁcacióncanadiensedeanginayseamínimoestadoIII), másunodelossiguientes:

- Cambioselectrocardiográﬁcos:depresióndelsegmentoST ≥ 0,1mV de más 80ms de duración en dos derivacio-nescontiguasoelevacióntransitoriadelsegmentoST≥ 0,1mVoinversióndelaondaTprofunda≥0,1mV. - Marcadoresenzimáticosdenecrosispositivos:troponinaI

porencimadelpercentil99(valoresdereferenciadela pruebaenambasinstituciones).

- Enpacientesconanginasincambioseléctricosyenzimas negativas,senecesitaparalainclusiónalmenosun crite-riodealtoriesgo:edad≥60años,infartodemiocardio previo,revascularizaciónpercutáneaoquirúrgicaprevia, enfermedadarterialcoronariapreviadocumentadamayor al50%enalmenosunvaso,enfermedadcerebrovascular isquémicapreviaoataqueisquémicotransitorio,estenosis carotídeamayor al50%,enfermedadarterial periférica, diabetesmellitus,disfunciónrenalcrónicadefinidacomo depuraciónde creatininamenor a60mlpor minuto por 1,73m2_de_superficie_corporal.

Criteriosdeexclusión

Se excluyeron pacientes que rehusaran participar en el estudioo asistira lascitas deseguimiento,pacientescon expectativa devida menor a 6 meses,pacientes con SCA con elevación persistente del segmentoST, pacientescon anginadePrinzmetaloportadoresdemarcapasos.

Tama˜nodelamuestra

Laaproximaciónconvencionalalcálculodeltamañodela muestraparalosmodelospredictivos,defineunvalorentre 5y20desenlacesporcadavariableindependiente20,21_._Sin embargo, para la indicación específica de validación de modelos predictivos no existe evidencia que sustente la consideraciónanterior,aunquealgunosautoressugierenal menosunnúmerosimilardedesenlacesynodesenlaces22_. Dado que el objetivo general del estudio parte de la

hipótesis deuna mayor exactitud deuna escalaversus la otra, se tomaron como referencia los valores originales deáreasbajo lacurva ROC(AUC-ROCdelos dosmodelos TIMI=0,63yGRACE=0,85)6,8_._Para_probar_la_hipótesis_de_la diferenciaentrelasdosanterioresAUC-ROC,conerroralfa de0,05ybetade0,2,yconbaseenlafórmuladeHanley-Mc NeilyObuchowsky23,24_,_se_necesitan_alrededor_de₁₁₉ indi-viduosparaelcálculodecadaunadelasdosAUC-ROCpara unapoblacióntotaldealmenos238pacientes.

Análisisestadístico

Ladistribución de las variables continuassedescribe con medidasde tendencia central y dedispersión, y para las variablesdiscretassehacecon frecuenciasyporcentajes. Para la validación de los modelos predictivos se utiliza-ronlasmismas estrategiasdelosestudios originales.Para el puntaje TIMI se ajustó un modelo de regresión logís-ticacon las variables dicotómicas descritasoriginalmente ypara el GRACE un modelo de regresiónlogística con la introduccióndelasvariablesoriginalesconsusrespectivos puntajes. En ambos modelos se usó el desenlace com-puestode muerte yreinfartono fatal, al igualque el de muerteenformaaislada,intrahospitalaria,almesya los 6meses.

Paralavalidacióndelosdosmodelosseanalizósu capa-cidaddiscriminativaysucalibración.Paraladiscriminación, respectoalosdesenlacesdescritospreviamente,serealizó unáreabajolacurvadelascaracterísticas operativasdel receptor(AUC-ROC),considerandoclínicamenteimportante unvalor≥ 0,7.Para lacalibración sehizo unapruebade bondad de ajuste de Hosmer Lemeshow con 10 deciles deriesgo(8gradosdelibertad),enlacualseesperan valo-resdepaltos(>0,05)queindiquenquenohaydiferencias signiﬁcativasentre las frecuencias deeventos observadas ylas predichas porel modelo paracada grupo deriesgo. Para la comparación de las curvas AUC-ROC de los dos modelosseutilizóunapruebadeigualdaddelasáreasbajo lacurvaconelalgoritmodeDeLong,DeLongyPearson,con estadísticoChi2_y_p_<_0,0525_.

Ética

Elprotocolodeinvestigaciónfueaprobadoporloscomités deética delas institucionesparticipantes ynoserequirió consentimientoinformado,dadoqueseclasiﬁcacomo estu-diode‘‘riesgomínimo’’,segúnelnumeralbdelArtículo11, delaresolución008430de1993delMinisteriodeSaludde laRepúblicadeColombia.

Resultados

Seanalizaron507pacientes,conpromediodeedadde65± 11a˜nos;el54,4% (n=276) teníamásde65a˜nos,el55,6% (n=282)eradesexomasculino,el43,8%(n=222)teníaal menostres factores de riesgo coronario y el tipo de sín-dromecoronariofueanginainestableenun52,3%(n=265) einfartodemiocardiosinelevacióndelsegmentoSTenun 47,7%(n=242),condistribucionessimilaresalasdelregistro GRACE(tabla1).

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Tabla1 Característicasdelapoblacióndeestudio(pacientesconSCAsinelevacióndelsegmentoST,Medellín2013-2014) Características Cohortevalidación(507) GRACE(32.037)* Demográﬁcas

Edad(a˜nos,rango) 65(28-93) 66,6(56-76,4)

Sexomasculino%(n) 55,6(282) 67(21464) Peso(kg,rango) 68,6(35-115) 78(68-89) Talla(cm,rango) 163(135-186) 170(162-175) IMC(kg/m2_,_rango) _25,8_(14,9-40,4) ₂₇_(24-30) Historiamédica Angina(%,n) 65,3(331) 44

Cirugíadepuentescoronarios(%,n) 6,1(6,1) 13

Fallacardiaca(%,n) 12,4(63) 10

Diabetes(%,n) 30(152) 26

Dislipidemia(%,n) 53,5(271) 51

Hipertensión(%,n) 76,9(390) 64

Enfermedadcoronaria(%,n) 33,9(172) 30

Intervencióncoronariapercutánea(%,n) 17,9(91) 19

Enfermedadarterialperiférica(%,n) 7,5(38) 9

Fallarenal(%,n) 11,8(60) 7,6

Tabaquismo(%,n) 51,3(260) 57

Enfermedadcerebrovascular(%,n) 3,7(19) 8,5

Ingreso

Pulso(lpm) 79(37-200) 76(65-90)

Presiónarterialsistólica(mmHg) 138(66-250) 140(120-160)

Presiónarterialdiastólica(mmHg) 78,6(40-178) 80(70-90)

KillipI(%) 87,6 85% KillipII(%) 5,9 11% KillipIII(%) 3,7 3,6% KillipIV(%) 2,8 0,8% Parocardiaco(%) 3,4 1,9% Biomarcadorespositivos(%) 49_,3 52% Creatininainicial(mg/dL) 1,6(0,4-90) 1,02(0,90-1,25) Cambioselectrocardiográﬁcos(%) 41_,8

UsopreviodeASA(%) 46,4 40

Tipodesíndromecoronarioagudo:anginainestable/infartosinST(%) 52,3/47,7

* _Tomado_de:_Fox_et_al.26_._ASA:_ácido_acetil_salicílico.

Manejointrahospitalario

Lossiguientessonlosresultadosdelasayudasdiagnósticas solicitadasalingreso:

-Troponinas:100%delamediciónfueconvencional(no ultrasensible),connivelespromediode6,43±24,5ng/l.

-Hemoglobinainicial:13,8±2g/dl. -Hematocrito:40,9±5,6%.

-Glicemia:139±96mg/dl(383pacientes).

-Hemoglobinaglicosilada:7,3±3,9%(358pacientes). -Creatinina:1,6±5,14mg/dl.

-Depuracióndecreatininapromedio:68±30ml/m. - Niveles de péptido natriurético cerebral: 681 ± 1840pg/dl(98pacientes).

-Fraccióndeeyección:54±15%(rango10-84).

El6,5%(33pacientes)tuvocomplicacionesrelacionadas conelsíndromecoronarioagudo,4,5%(n=23)detipo eléc-tricoy2%(10)mecánico.Delospacientesingresadosatan soloel2,2%(11pacientes)noselesrealizóangiografía coro-naria y se les dio manejo médico. De los 496 pacientes estratiﬁcados enformainvasiva, el 69,8% (346pacientes)

tenía lesión enal menos unaarteria coronaria mayor del 50%ydeestos34(9,6%)recibieronsolomanejomédico,el 78% intervencióncoronariapercutánea yel 12,4%requirió cirugía depuentescoronarios. El 6,3% (n=30) tuvo alguna complicaciónrelacionada conlaangiografía,delas cuales el 2,8% (14 pacientes)correspondió ahematoma delsitio depunción,el1,6%(8pacientes)anefrotoxicidad,el0,4% (2pacientes)aseudoaneurisma,el0,4%(2pacientes)a rup-tura arterial radialy el 0,2% (1 paciente) a disección de arteriaradial.

Encuantoamedicamentosprescritosdurantela hospita-lizaciónyalaltael97,9%recibióuninhibidordelreceptor P2Y12, el 94,5%clopidogrel (479),el 0,2%(n=1) prasugrel yel3,2%(n=16)ticagrelor;el97,4%(n=494)ASA, el92,3% terapia antiagregantedual,el 16%(n=81) inhibidorde gli-coproteínaIIb/IIIa(tiroﬁbán),el92,1%(n=467)uninhibidor dela enzimaconvertidorade angiotensina/bloqueadorde receptor II de angiotensina, el 92,9% (n=471) un betablo-queador(metoprololocarvedilol),el33,5%(n=170)nitratos, el 96,4%(n=489) estatinas,el 47,1%(n=239) diuréticos,el 30,2% (n=153) un calcioantagonista y el 24,5% (n=124) un

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antialdosterónico.Paralaanticoagulaciónseutilizó: enoxa-parina 93,3%(n=473), heparinaintravenosa30,6% (n=155) yel4,3%(n=22)fondaparinux.Otrosmedicamentosmenos utilizados fueron: digoxina 2,2% (n=11), inotrópicos25,4% (129)yvasopresores7,5%(n=38).

Desenlaces

Durantelahospitalización,de507pacientesingresadosse presentaron5reinfartos(1%),8intervencionespercutáneas urgentes(n=1,6%)ydoscasosdeenfermedad cerebrovascu-lar(n=0,4%).Fallecieron21pacientes(4,1%),3,7%(n=19)de causacardiovasculary0,4%(n=2)decausano cardiovascu-lar.Seobservóalgúntipodesangradoenel4,7%(n=24)delos casos,deloscuales2%(n=10)fueronsangradomayor.Enel primermes,de500pacientesenseguimientosepresentaron 17casosdereinfarto, unodeenfermedadcerebrovascular y6desangrado;la frecuenciademuertesacumulada fue de27pacientes(5,4%),4,4%y1%decausacardiovascular ynocardiovascular,respectivamente.Alosseismeses,de 482pacientesquecompletaronelseguimientose presenta-ron34casosdereinfarto,3deenfermedadcerebrovascular y7desangrado;lafrecuenciademuertesacumuladafuede 37pacientes(7,6%),6,6%y1%decausacardiovascularyno cardiovascular,respectivamente.

EstratiﬁcaciónderiesgoporlasescalasTIMIy GRACE

Los 507 pacientes de la cohorte se clasificaron según la escalaTIMI enriesgo bajo2,17% (11 pacientes), interme-dio77,91% (395 pacientes)yalto19,92% (101 pacientes); la escala GRACE clasificó los pacientes intrahospitalarios enriesgo bajo 0,2% (1paciente), intermedio65,29% (331 pacientes)yalto34,52%(175pacientes),entantoquelos extra-hospitalariosenriesgobajo0,2%(1paciente), inter-medio65,48%(332pacientes)yalto34,32%(174pacientes). Deacuerdo conlaestratificaciónporTIMIserevascularizó al36%(100%percutáneo)delospacientesderiesgobajo,al 60%deriesgointermedio(85%percutáneoy15%quirúrgico) yal76%deriesgoalto(90%percutáneoy10%quirúrgico); porlaescalaGRACEserevascularizóal0%deriesgobajo,al 62%deriesgointermedio(84%percutáneoy16%quirúrgico) yal65%deriesgoalto(90%percutáneoy10%quirúrgico).

Ladistribucióndemortalidadhospitalariaporcualquier causadiﬁereentrelosdiversosgrupos deriesgo,con dife-renciassigniﬁcativastantoparaelTIMI(chi2_homogeneidad

24,26yp=0,0000,2gl;chi2_de_tendencia_22,5_y_p=0,0000,₁

gl),comoparaelGRACE(chi2_homogeneidad₁₀_y_p=0,0067,

2gl;chi2_de_tendencia_9,97_y_p=0,0016,₁_gl);_al_igual_que

paraelGRACEextrahospitalario(chi2_homogeneidad_30,39

yp=0,0000,2gl;chi2_de_tendencia_30,21_y_p=0,0000,₁_gl

(ﬁg.1).

Calibraciónydiscriminacióndelospuntajes

Desenlacemortalidad

Lacalibracióndelosmodelosfueadecuadaenlapoblación de estudio de acuerdo con el estadístico de Hosmer-Lemeshow(tabla2).Ladiscriminacióndeldesenlaceaislado

14 12,8 8 2 0 0 2,1 TIMI GRACE 12 10 Mortalidad 8 6 4 2 0

Bajo Intermedio Alto

Figura 1 Mortalidad hospitalaria por cualquier causa de acuerdo con las escalas de estratiﬁcación de riesgo TIMI yGRACE. 1,00 1,00 0,75 0,75 0,50 0,50 Sensibilidad 0,25 0,00 1 - Especificidad 0,00 0,25

Figura2 ComparacióncurvaROCTIMIyGRACEpara desen-lacedemortalidadintrahospitalario.

1,00 1,00 0,75 0,75 0,50 0,50 Sensibilidad 0,25 0,00 1 - Especificidad 0,00 0,25

Figura3 ComparacióncurvaROCTIMIyGRACEpara desen-lacedemortalidadalmes.

demuertefuebuenaparaambospuntajesenelescenario intrahospitalario,almesya6meses.Sinembargo,hay dife-renciassigniﬁcativasdelosmodelosalmesya6meses,a favordelaescalaGRACEqueconservaunAUC-ROCmayor de0,8(ﬁgs.2---4).

Desenlacemortalidadoreinfarto

La discriminación del desenlace combinado de muerte o reinfartofueadecuadaparaambasescalasenelescenario intrahospitalario,con AUC-ROCde0,73(IC95%0,64-0,82)

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Tabla2 CalibraciónycapacidaddiscriminativadelosmodelosdepredicciónTIMIyGRACEintrahospitalario,almesyalos6 mesesparamortalidad

HL,p AUC-ROC IC95% p* TIMIintrahospitalario 0,75 0,7513 0,64-0,85, 0,37 GRACEintrahospitalario 0,97 0,7972 0,70-0,88 TIMI1mes 0,86 0,71 0,59-0,82 0,0049 GRACE1mes 1 0,85 0,80-0,90 TIMI6meses 0,43 0,75 0,65-0,82 0,0194 GRACE6meses 1 0,84 0,78-0,89

HL,p:valordepcorrespondienteaunestadísticodeHosmer-Lemeshowcon8gradosdelibertad;AUC-ROC:áreabajolacurvaROC.

* _Prueba_de_igualdad_de_las_áreas_bajo_la_curva_con_el_algoritmo_de_DeLong,_DeLong_y_Pearson.

1,00 1,00 0,75 0,75 0,50 0,50 Sensibilidad 0,25 0,00 1 - Especificidad 0,00 0,25

Figura4 ComparacióncurvaROCTIMIyGRACEpara desen-lacedemortalidadaseismeses.

paralaescalaTIMIyde0,76(IC95%0,67-0,85)paralaescala GRACE(Chi2_0,34,_p=0,55), _con_{comportamiento}_similar_al

observadoconeldesenlacedemuerteaisladoalmesyaseis meses.

Discusión

Losresultadosdeesteestudioconﬁrmanelvalorpredictivo dedospuntajesutilizadosrutinariamenteenlaevaluación médicaenelserviciodeurgenciasdelospacientescon sín-dromecoronarioagudosinelevacióndelsegmentoST,con hallazgosafavordelpuntajeGRACEalmesyalos6mesesen comparaciónconelTIMI.Lasvariablesutilizadasenambos puntajessondefácilobtenciónenelcontactomédico ini-cial, lo que permite estratiﬁcar con rapidez el riesgo de muerte y por ende la utilización de estrategia interven-cionistatemprana; sinembargo, el puntaje TIMI poseela ventajadesufácilaplicaciónenserviciosdealtovolumen depacientes.

Lavalidacióndeestetipodepuntajesesnecesariapuesto queen lapráctica muchos de ellosnofuncionan igual en poblaciones diferentespara las que fueron desarrollados, pordiferenciasétnicas,socio-demográﬁcas,genéticas, cul-turaleso idiosincráticas entreotras27_. _{Adicionalmente,} _el espectrodetratamientoparaelsíndromecoronarioagudo hacambiadoenformaimportantedesdeel desarrolloyla publicación de lospuntajes, si bien el modelo predictivo GRACEhasidoactualizadorecientemente26_.

En losestudios que sirvieron de base para el desarro-llodelpuntajeTIMI,losestudios TIMI11ByESSENCE, fue

revascularizadoel11,1%yel32,2%delospacientes, respec-tivamente,yenelGRACEalrededordel34%delospacientes recibieronestamismaintervención.Ennuestracohortese estratificaronenformainvasivalamayoríadelospacientes, deloscuales69,8%teníancompromisodealmenosunvaso demás,50%enalmenosunvaso,el78%fuerevascularizado enformapercutáneayel12,4%quirúrgica.La revasculari-zaciónmiocárdica tienemayor efectoenla reduccióndel desenlace de infarto de miocardio nofatal que enel de mortalidad,yaseacomodesenlaceaisladoocombinadoen elseguimiento(reduccióndelriesgoabsolutodel2-3,8%en riesgo bajoe intermedio vs.11,1% enriesgo alto)28_. _Otro aspectoparadójicoreportadoenlaliteraturaesla subutili-zacióndelaestrategiainvasivaenpacientesestratificados en riesgo altoo intermedio29_, _en_contravía _con _el _efecto benéficodemostradoeneste grupodepacientesyapesar delaumentoenelnúmerodeprocedimientospercutáneos atravésdeltiempo.Ennuestracohorteserevascularizóel 63%delospacientes,contendenciaamayorintervenciónde acuerdoconelnivelderiesgo,lamayoríaenforma percu-tánea,deloscualesun65%seclasificóenriesgoaltosegún laescalaGRACEyun76% enriesgoaltosegún laTIMI,en contraposiciónal0%y36%delospacientesenriesgobajo porGRACEyTIMI,respectivamente.

Diversosensayosclínicoshandemostradoelimpactode ciertos medicamentos en la evolución y el pronóstico de lospacientesconsíndromecoronarioagudo,cuya adheren-cia ha mejorado desde los primeros reportes delregistro GRACE30 _hasta_nuestros_días,_aunque_persisten_diferencias regionales31_. _El _patrón_de _tratamiento _con _medicamentos essimilaral reportadoenotros paísesrespecto aluso de betabloqueador:76%ReinoUnido(UK),88,6%Suecia(SW), 89,4%EstadosUnidos(EU)y92,9%enlacohorte(C);usode antiagregantesplaquetarios94,6%UK,94,5%SW,95,4%EU y97,9%C;terapiaantiagregantedual:76,2%UK,68,1%SW, 66,4%EUy92,3%C;estatinas:91,5%UK,81,1%SW84,5%EUy 96,4%C;IECA/ARAII78,7%UK68,8%SW,64,5%EUy92,1%C. Sinembargo,convieneaclararque losdatossonextraídos deregistros comoel MINAP (UK), RIKS-HIA(SW) yACTION (EU) ycontrastarloscon datosde unacohorte seguida en dosunidadesdemanejoespecializadopodríanoreﬂejarla situaciónrealdelapoblacióncolombiana31_.

Laestratiﬁcacióndelriesgoesdiscretamentediferente deotrasseriescomolavalidaciónespa˜nola17_,_en_la_cual_se reportariesgobajoporGRACEenel12,8%,intermedioenel 26,7%yaltoenel60,5%,encontraposiciónconlanuestra con 0,20%, 65,29% y 34,52% respectivamente, diferencias

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explicadas porel tipode población incluidaenhospitales dereferencia.Seobservóenlacohorteunatendenciaclara al incrementoen la frecuenciade desenlaces respecto al nivelderiesgotantoenelpuntajeTIMIcomoenelGRACE, similar a lo demostrado en su desarrollo y validación6_. Laexactitudenlapredicciónsedeterminapormediodedos medidasestadísticascomplementariasyrelacionadaspero diferentes:la discriminacióny lacalibración. Enel análi-sisrealizadosedemostró adecuada calibración delosdos modelos (Hosmer-Lemeshow >0,05) en los distintos esce-narios (intrahospitalario, un mes y seis meses) y para el desenlaceaisladodemortalidadyelcombinadodemuerte oreinfarto,loqueimplicaqueseajustaalapoblaciónde estudioylasprobabilidades observadassoncercanasalas esperadas,corroborandolosdatosinicialesencontradosen lacohorteretrospectiva19_._Para_la_{discriminación}_se_utiliza elestadísticoCoeláreabajolacurvaROC,queesla pro-porcióndeparesdepacientes,unosindesenlaceyotrocon desenlace,enelcualelpacienteconeldesenlacetienela másaltaprobabilidadpredichadelevento.Unmodeloque discrimineconexactitudlospacientes85%delasveces ten-dráunestadísticoCde0,85;prediccionesaleatoriascomo allanzarunamoneda,tendráunestadísticoCde0,50;se consideraqueestadísticosCde0,6omenosnotienenvalor clínico,de0,6-0,7tienenvalorlimitado,de0,7a0,8tienen unvalor modesto ymayores a 0,8 tienenunvalor clínico importante32,33_._En_cuanto_a_la_{discriminación,}_los_datos_son similaresalospublicadosinicialmenteparaelTIMIensu artí-culooriginal(0,74)conestadísticoCde0,75paramortalidad intrahospitalaria,perocondiferenciasimportantesparael desenlace combinado de muerteo reinfarto, con estadís-ticoCde0,73enlacohortevs.0,63enelTIMI.Aunqueel puntajefuedesarrolladoparaprediccióna14días,hasido validadoalargoplazo34_y_conserva_un_estadístico_C_>_de_0,7_a 30díasy6mesesennuestroestudio.AlpuntajeGRACEsele hareconocidosuexcelente capacidaddediscriminación35_, especialmente parael desenlace de mortalidad, corrobo-radoporloshallazgosenlacohorteprospectivaactual,con estadísticoC>0,7intrahospitalarioy>0,8almesy6meses. La comparación de ambos puntajes demuestra desempeño similar en el ambiente intrahospitalario, con diferencias estadísticamente significativas al mes y a los 6 meses, explicado en parte por la forma en que se construyeron,con desenlaces entiemposdiferentesycon algunas variables también distintas para la predicción a mediano(6meses)ylargoplazo(1y3años)26_.

Limitacionesdelestudio

Unade las principaleslimitacionesdelestudio, comúnen este tipodeinvestigaciones, essurealizaciónensolodos centrosespecializados,hechoquepodríanoreflejarel com-portamientoenlapoblacióngeneralyenotroscentrosde menor complejidad, sin disponibilidad de laboratorio dehemodinámica oadherencia alas recomendaciones de las guías de práctica clínica actuales. Aunque el tamaño dela muestra cumplecon el cálculorealizado duranteel diseño para la comparación de dos escalas, hubiese sido ideal poder construir un modelo de predicción con base enunamayorpoblacióndeestudio.Peseaque latasade pérdidasfuemuybaja,laprediccióna6mesesserelaciona

nosoloconlasvariablesincluidasenlosmodelos,sinocon otrosfactoresderiesgocondatoslongitudinalesymedidas repetidas, que son difíciles de modelar, al igual que con factores relacionados con la adherencia al tratamiento y elaccesoalasalud delapoblaciónsujetodeestudio.Por último,es importante se˜nalarque aunque algunas de las variablesdelmodeloGRACEtienenuncomportamientocon tendencialineal, nolo soncompletamente,enespecialla frecuenciacardiaca,loqueimplicadiﬁcultadesensuajuste enlaregresiónlogística.Estalimitación,noobstante,está presente desde el desarrollo y la validación del modelo originalyapenasseestáconsiderandosucorrecciónenuna recienteinvestigación26_.

Responsabilidades

éticas

Proteccióndepersonasyanimales.Los autoresdeclaran

queparaestainvestigaciónnosehanrealizado experimen-tosensereshumanosnienanimales.

Conﬁdencialidaddelosdatos.Losautoresdeclaranqueen

esteartículonoaparecendatosdepacientes.

Derechoalaprivacidadyconsentimientoinformado.Los

autoresdeclaranqueenesteartículonoaparecendatosde pacientes.

Conﬂictos

de

interés

y

aspectos

éticos

La investigación fue ﬁnanciada con recursos propios del GrupoparalaInvestigacióndelasEnfermedades Cardiovas-culares,delasección deCardiologíadelaUniversidadde Antioquiaynohayconﬂictosdeinteréspordeclarar.

Losaspectoséticosseajustanalosprincipioséticos fun-damentalesyalasdirectricesdelaDeclaracióndeHelsinki ysimilares, emanadosde laAsociación MédicaMundial, y siguelaspautasdelMinisteriodelaProtecciónSocialdela RepúblicadeColombiasegúnlaresolución8430de1993por lacualsedictanlasnormascientíﬁcas,técnicasy adminis-trativasparalainvestigaciónensalud.

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