La compleja relación entre la salud mental y la cirugía para la obesidad: una revisión

www.elsevier.es/rchic

ARTÍCULO

DE

REVISIÓN

La

compleja

relación

entre

la

salud

mental

y

la

cirugía

para

la

obesidad:

una

revisión

Tomás

León

R.

_,

_Arturo

_Zumaeta

_V.

_y

_Sergio

_Ruiz

_P.

a_{DepartamentodePsiquiatría,CentroInterdisciplinariodeNeurociencias,EscueladeMedicina,PontificiaUniversidadCatólica}

deChile,Santiago,Chile

b_{InstituteofMedicalPsychologyandBehavioralNeurobiology,UniversityofTuebingen,Alemania}

c_{LaboratoryforBrain-MachineInterfacesandNeuromodulation,PontificiaUniversidadCatólicadeChile,Santiago,Chile}

Recibidoel10dejuniode2016;aceptadoel1deagostode2016

PALABRASCLAVE Saludmental; Obesidad; Cirugíabariátrica; Calidaddevida Resumen

Introducción: La obesidad y la salud mental(SM) puedeninteractuar de forma complejay bidireccionalmente.Entrelostratamientosparalaobesidad,lacirugíadepérdidadepeso(WLS porsussiglaseninglés)esunaalternativaparaunnúmerocrecientedepacientes.Elobjetivo deestetrabajoesrealizarunarevisiónactualizadadelosdiversosaspectosquerelacionanla SMylaWLS.

Métodos: SerealizóunabúsquedaenPubMed,utilizandolostérminosMeSH«mentalhealth», «obesity»,«surgery»,«weightlosssurgery»,y«weightlosssurgery»y«suicide»,obteniéndose 532resultados.

Resultados: Losprincipalesresultadosfueron:

a)Diversosequiposevalúan laSMdecandidatospre-WLScondiferentesprocedimientosy protocolos. b) Hastael 50%de lospacientes enevaluación pre-WLStiene una enfermedad mentalactiva.c)LaevidenciadequelapresenciadealteracionesdelaSMafectaelpeso post-WLSnoesconcluyente.d)Lainvestigacióndepacientescontrastornos psiquiátricosseveros sometidosaWLSesmuyescasaysueleconsiderarseinclusouncriteriodeexclusión.e)LaWLS seasocióaunimpactopositivoenSM,yaseapormejoríaenlacalidaddevida,porreducción enlaseveridaddetrastornosmentalesopormejoríaenlasfuncionescognitivas.

Conclusiones:LospacientescandidatosaWLSsuelensufrirdepatologíamental.LaWLSse aso-ciaalamejoríadediversosresultadosenSM.Nuevosestudiosdebendeterminarsilapresencia dealgunostrastornosmentalesy/odeteriorocognitivopodríanconvertirseencriteriosparala indicacióndeWLS.

©2016SociedaddeCirujanosdeChile.PublicadoporElsevierEspa˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculo Open Access bajo la licencia CCBY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/ 4.0/).

∗_{Autorparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](S.RuizP.). http://dx.doi.org/10.1016/j.rchic.2016.08.001

0379-3893/©2016SociedaddeCirujanosdeChile.PublicadoporElsevierEspa˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajolalicenciaCC BY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDS Mentalhealth; Obesity;

Bariatricsurgery; Qualityoflife

Thecomplexrelationshipbetweenmentalhealthandweigthlosssurgery.Areview

Abstract

Introduction:A complexinteractionexists betweenmentalhealth(MH)andobesity.Weight losssurgery(WLS)iscurrentlyanalternativeforagrowingnumberofpatients.Hence,theaim ofthisstudyistodoanup-to-datereviewoftheseveralaspectsontherelationshipbetween WLSandMH.

Methods:AcomprehensivePubMedsearchwasdone,usingtheMeSHterms‘mentalhealth’, ‘obesity’,‘surgery’,and‘weightlosssurgery’and‘weightlosssurgery’and‘suicide’.Atotal of532paperswerefound.

Results:Themainresultswere:

a)TeamsacrosstheworldevaluateMHofWLScandidateswithdifferentmethodsand proto-cols.b)Upto50%ofthepatientsinevaluationforWLShaveanactivementaldisorder.c)The evidencethatMHaffectsthefinalweightoutcomeinWLSsubjectsisnotconclusive.d)The researchinseverepsychiatricpatientsandWLSisscarceandisoftenconsideredasanexclusion criterion.e)WLSisassociatedwithapositiveimpactonMH,eitherduetoabetterqualityof life,toreductionsontheseverityofmentaldisordersorimprovementsincognitivefunctions. Conclusions:WLS seemstobe associatedwithseveralpositiveoutcomesofMH.Future stu-diesshouldexplorethequestionsyetnotansweredonthisrelationship,andinvestigateifthe presenceofsomementaldisordersand/orcognitiveimpairmentmightbecomecriteriaforthe indicationofWLS.

©2016SociedaddeCirujanosdeChile.Publishedby ElsevierEspa˜na,S.L.U.Thisisanopen accessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/ 4.0/).

Introducción

La obesidad, debido a su alta prevalencia y elevada morbimortalidad1-5_{,generaaltosufrimientoenlospacientes}

ycostosparalossistemasdesalud5-7_.

El detrimento en la calidad de vida causado por la obesidad no solo se debe al incremento de la incidencia depatologías médicas, sino tambiénal aumento de alte-raciones de salud mental5,8-10_{, tales como los trastornos}

anímicos11_{,trastornosdeansiedad}10_{,abusodesustancias}12_,

suicidio13_,entreotros.

Asuvez,pacientesquesufrendepatologíamentalestán sometidos a diversos factores que favorecen la obesidad, incluyendotantoaspectospropiosdelaenfermedadmental, comoaquellosquesondebidosalcrecienteusode fárma-cosenlosqueelaumentodepesoesunefectosecundario frecuente14_.

Conrelaciónaltratamientodelaobesidad,elabordaje médicohamostradotasasderecuperacióndelpesoperdido dehasta un65%15_{,especialmente si los pacientes noson}

tratados demanera multidisciplinaria16_{. De esa forma,la}

cirugíaparalaobesidad,i.e.«cirugíabariátrica»oweight loss surgery(WLS por sus siglaseninglés), seha posicio-nadocomounaalternativaparalospacientesenlosqueel tratamientomédiconoessuficiente.

La indicación de la WLS ha ido aumentando notable-mente en a˜nos recientes17,18_{, estableciéndose como el}

tratamiento deelección enaquellos pacientes con obesi-dad resistente a tratamiento médico y con un índice de masacorporal(IMC:razónentreelpesoporlaalturaal cua-drado)sobre40kg/m2_o35kg/m2_{concomorbilidadmédica}

importante15,17_.

LasaludmentalylaWLSpuedeninteractuar bidireccio-nalmente: alteraciones prequirúrgicas en la salud mental podríanpotencialmente afectarel desarrollo ypronóstico dela WLSy,deformainversa,laWLSpodría modificar el estadomentaldelospacientes,conosinpatologíadesalud mentalprevia.

Considerando lo anteriormente expuesto, el objetivo generaldelpresenteestudio esllevaracabo unarevisión respectoalacomplejarelaciónentrelasaludmentalyla WLS.

Losobjetivosespecíficosdeestarevisiónson: 1. SaludmentalenpacientescandidatosaWLS:

a. Describir las evaluaciones de salud mental usual-menteaplicadasalospacientescandidatosaWLS. b. Describirlafrecuenciadepatologíamentalen

pacien-tesprequirúrgicos.

2. Efecto de la salud mental en los resultados de WLS: explorarsilapresenciadealteracionesdelasalud men-talinfluyenenelpronósticodelospacientessometidos aWLS.

3. Efectode la WLS enla salud mental: revisar los cam-bios en la salud mental (incluyendo el riesgo suicida) asociadosalaWLS.

Metodología

Se realizó una búsqueda en PubMed durante el mes de octubrede2015, conlostérminosMeSH «mental health»,

«obesity»,«surgery»,obteniéndose263resultados,yluego con los términos MesH «mental health» y «weight loss

surgery», obteniéndose 226 resultados más. Al incluir

«weightlosssurgery»y«suicide»seencontraron63 artícu-los.

Se realizó lectura de todos los resúmenes, seleccio-nándose trabajoscon lossiguientes criteriosde inclusión: evaluarlarelaciónentrecondicionesdesaludmentaly ciru-gíabariátrica,cualquiera˜nodepublicación,idiomaespa˜nol oinglés.Nosehizodistinciónenlaselecciónporlaedadde lospacientes.

Finalmente,seseleccionaron109trabajosparasulectura completa.

Dadalareciente aparicióndenumerosasrevisiones sis-temáticas sobre el impacto de la WLS en el consumo problemáticodesustancias10,19_{,noseincluyóestapatología}

ennuestrarevisión.

Resultados

Saludmentalenpacientescandidatosacirugía bariátrica

Enestetópicoseincluyeron24trabajos,queanalizabanya sealasmetodologíasdeevaluación,losresultadosdeestas evaluaciones,oambos.

a) Metodologíasdeevaluacióndesaludmentalenpacientes candidatosaWLS.

Desde1991 existen recomendacionesexplícitas para que losequipos decirujanos bariátricos estadouniden-sesincluyanevaluacionesdelestadomentaldepacientes prequirúrgicos20,21_.

Sinembargo, existe una importante heterogeneidad entrelosdiversosgruposdeestudioytratamientodela obesidadconrespectoalametodologíadelaevaluación ensaludmental.

Bauchowitzet al. en 2005 analizaron81 entrevistas enviadasmediantecartasaequiposdeEstadosUnidos, dedicados a la WLS, en las que se preguntaba sobre laformaderealizarevaluaciones desalud mental.Los resultadosdescribieronquesoloun48%deesosequipos hacían evaluaciones formales de la salud mental. Con respectoalasescalasutilizadas,soloun55%delos equi-pos usabanescalas demedicióndesíntomas,siendola másusadalaescaladedepresióndeBeckII(BDII)22_,

utili-zadaporun33%delosequipos.Conrespectoasucalidad devida,elcuestionariodecalidaddevidaensuforma abreviadade36preguntas(SF-36)23,24_{eraelmásusado,}

aunquesoloerautilizadoporun15%delosequipos25_.

EnelestudiodeFabricatoreetal.de2007,seenvió uncuestionarioporcorreoelectrónicoa1.700cirujanos miembrosdelasociedaddecirugíabariátricaamericana, paraquefueracontestadoporlosprofesionalesdesalud mental de sus equipos. Nuevamente la sintomatología evaluada másfrecuente fuela de síntomasdepresivos (enun68%delosequipos),utilizandolaescalaBDIIen un48%deloscasos.Enunamenorproporcióneran utili-zadasescalasdepersonalidadoescalasdetrastornosde conductaalimentaria(TCA)26-28_.

Resultados similares fueron reportados por Walfish etal.en2007,alanalizarlasevaluacionesprequirúrgicas realizadaspor108psicólogoscontactadosporlosautores

atravésdeunapáginawebdeayudaparaeltratamiento delaobesidad.Losresultadosreportaronqueun75%de lospsicólogos utilizabantest demedicióndesíntomas, siendoel másusadoelBDII, utilizadosinembargosolo porun36%delosencuestados29_.

Es interesante notar que las recomendaciones del profesional evaluador de salud mental nosiempre son consideradasy/ocumplidasporelrestodelequipo30_.En

efecto,Bauchowitzetal.destacanquesoloun50%de loscirujanosacargodelaWLSconsiderabalaevaluación desaludmentalcomo«muyrelevante»einclusoun15% laconsideraba«pocoonadarelevante»25_.

Entre aquellos pacientes que portan patologías de salud mental,hasta un18% son rechazados ensu eva-luaciónpsiquiátrica31_{,siendolasrazonesmásfrecuentes}

paracontraindicarlacirugíalapresenciadetrastornos psicóticosyelabusodesustancias26,31_.

b) Frecuenciadepatologíamentalenpacientescandidatos aWLS.

Se ha reportado que entre un 30 y un 50% de los pacientesque van a ser operados porWLS cursan con algunapatologíadesaludmentalactivaenelmomento delaevaluación. Además,másdel50% deellos repor-tanasimismoalgunapatologíadel áreapsiquiátricaen elpasado8,9,11,30,32-36_.

Trastornosdeánimoydeansiedad

SehareportadoqueentreloscandidatosaWLS,hastaun66% delospacienteshantenidountrastornodepresivo alguna vezensuvida.Enelmomentodelaevaluación,deun15a un40%delospacientesteníanalmenospatología ansiosa-depresivaactiva1,9,32,37_{, siendolostrastornos psiquiátricos}

másfrecuentementedetectadoslafobiasocialyladistimia. Los pacientes con trastorno anímicobipolar (TAB) sue-lenserexcluidosdelaaplicacióndeWLS,sinembargo,los escasostrabajosquehanincluidoaestospacienteshan mos-tradoquelapresenciadeTABnoseasociaapeorpronóstico depeso,comotampocoapeorevolucióndelaenfermedad anímica29,38_.

Trastornosdelaconductaalimentaria

El antecedente de TCA previo a la evaluación de estos pacientesha sido descritoen un 15-20% de lospacientes evaluados,siendoeltrastorno másfrecuentemente repor-tado el trastorno por atracón y el menos frecuente la anorexia39-41_.

Trastornosdepersonalidad

Losresultadosdediversosestudiosmuestranquehastaun 30%delospacientesquevanasersometidosacirugía cum-plencriteriosparaalgúntrastornodepersonalidad32,37_.En

elestudiodeWildesetal.,en230pacientes,sereportóque eltrastornodepersonalidadmásfrecuenteenpacientesque vanasometerseaWLSeseldetipoevitativo,presenteen un17%,sindiferenciassegúnelgénero42_.

Calidaddevida

Diversosestudiosmuestranquelamayoríadelospacientes candidatosacirugía,independientementedelapresenciao nodepsicopatologíaodiagnosticopsicopatológico, tenían

compromisodesucalidaddevidatantoenelaspectomental comoenelfísico1,3,4,23,36_.

Riesgosuicida

LospacientescandidatosaWLSpresentaronmayor frecuen-ciadeintentosdesuicidioquelapoblacióngeneral43-46_.Con

unaexcepción45_{,enlamayoríadeestosestudioselaumento}

delriesgoseasociódirectamentealIMC.

Impactodelasaludmentalenlosresultadosdela cirugíabariátrica

Docetrabajosdelosrevisadosindagaban enelefectoque tienenlas características de salud mental de los pacien-tes enel resultado de la cirugía, encontrándose variados resultados.

Adherenciaacontroles

Lospacientesconhistoriadeconsumodemedicamentosde saludmentalpodrántenerpeoradherenciaacontrolespre yposquirúrgicos47_{. Estapeor adherenciapudiera predecir}

ademásunamenor posibilidad desometerse acirugía, ya sea por no alcanzar la baja de peso prequirúrgico nece-sario, o por no asistir más a las sesiones de evaluación prequirúrgica48_.

Pérdidadepeso

Enloquerespectaalainfluenciadetrastornospsiquiátricos sobrelapérdidadepesopost-WLSlosresultadosnoson siem-preconsistentes.Clarketal.en2003realizaronunestudio derevisiónde80historiasclínicasdepacientessometidosa WLS,mostrandoqueaquellospacientesqueteníanhistoria detratamientoconpsicofármacos,especialmenteaquellos conhistoria deabusodesustancias,bajaban másdepeso conlaWLSquecontrolessinhistoriadetratamiento49_.Sin

embargo,Rutledgeetal.se˜nalaronen2011quela comor-bilidadpsiquiátricanoinfluía enel cambiode peso enun seguimientoa2a˜nosenunestudiocasocontrolde55 pacien-tessometidosaWLS50,51_{.En2011,porsuparte,Steinmann}

et al.47 _{compararon 33 pacientes con TAB con pacientes}

con otrapsicopatología45 _{o sinpsicopatología}42 _sometidos

aWLS,encontrandoquelos3gruposperdíanelmismopeso poscirugía.

Similareshallazgoscontradictoriossobrelacapacidadde predecirunamayorpérdidadepesoala˜nodeseguimiento sehanreportadoparalossíntomasdepresivospreviosala cirugía52,53_.

LapresenciadeunTCApodríapredecirunasignificativa menorpérdidadepeso,sobretodosisesiguencumpliendo loscriteriosdeunTCAposcirugía53-55_.

Enrelaciónconlapersonalidad,laevidenciadeque cier-tosrasgosdepersonalidadpodríanpredecirmayoromenor pérdidadepesoespococoncluyenteyaquelamayoríadelos trabajosqueexploran esteaspectonohabríanencontrado unarelaciónclara1,55,56_.

Complicacionesquirúrgicas

Hayestudios quehanmostradoquepacientesconhistoria detrastornospsiquiátricostendríanunapeorevolución qui-rúrgica.EnlarevisiónsistemáticadeHerpertzetal.en2004 semostróquepacientescontrastornoporatraconestenían

máscomplicacionesposquirúrgicas,especialmenteen rela-ciónconlainfeccióndelaheridaoperatoria56_.Enesamisma

línea,elestudiodePooleetal.en2004comparó5pacientes que sufrieron dilataciónde labanda gástrica y al compa-rarloscon10controlessevioqueteníanmayorfrecuencia detrastorno poratracón ymayorhistoria detrastorno de ánimo57_{.Larsenetalevaluaron14pacientesoperados con}

mangagástricaquerequirierontransformaciónabypass.Al compararloscon24pacientesquenorequirieron trasforma-ciónsevioqueunapeorcalidaddevidaenelaspectomental delaescaladecalidaddevidafuepredictordelanecesidad detrasformardemangaabypass58_.

Impactodelacirugíabariátricaenlasaludmental

Delostrabajosrevisados,27 estudiaronla variaciónenel estadopsicopatológicodelospacientesluegodeser interve-nidosquirúrgicamente,mientrasque13estudiaronelriesgo suicidaenpacientescandidatosaWLSy/osometidosaWLS. Impactoentrastornospsiquiátricos

Trastornosdelánimo. LaWLSseasociósignificativamente aunadisminucióndesíntomasdepresivos, independiente-mente desilospacientesestabancursandoconuncuadro clínicodedepresión.Este efectosemantieneenel segui-miento,inclusohastauna˜noluegodelacirugía26,32,34,59,60_.

Noseencontraronestudiosdeseguimientodeánimodemás de2a˜nosdeduración.

Herpertzetal.mostraronensurevisiónsistemáticaque lamejoríaanímicapost-WLSnoserelacionalinealmentecon lacantidaddepesoperdidoalevaluarelánimodepacientes previoyposterioralaWLSen40artículos61_.

Enlamismalínea,alestudiar13pacientesTABsometidos aWLSsedescribióquelaaplicacióndeWLSapacientescon TABnoseasocióaunempeoramientodelcuadropsiquiátrico tras2a˜nosdeseguimiento62_.

Trastornosansiosos. Conrespectoalossíntomasansiosos, enunprotocoloprospectivode148pacientessometidos a WLSconseguimientoconlaescaladesíntomasdepresivos yansiososparapacienteshospitalizados (HADS)a2, 4y5

a˜nos1,63,64_{,seconcluyóquenohabíadiferenciasenescalas}

de ansiedad entreobesos operados y controlesobesos no operados.

Contradictorios son lostrabajos de Nickel et al., tam-biénde corteprospectivo,aunqueconseguimiento soloa

unoy2a˜nos65,66_{;enunamuestrade50pacientes,los}

resul-tadosmostraron que las pacientes operadas disminuyeron significativamentemássuspuntajesenlaescalaHADSque los pacientescontroles que nose operaron, partiendo de puntajessimilares.

Trastornosdela conductaalimentaria. Trabajoscomo el deDymeketal.en2001midieronlapresenciadetrastorno por atraconesantesyluegodela cirugíaen32 pacientes yreportaron que lospacientesoperados disminuían signi-ficativamente su puntaje en las escalas de trastorno por atracones,llegandoinclusoadejardecumplircriteriosenel seguimientoala˜no3,67_{.Noseencontrarontrabajosque}

eva-luaranelimpactodelaWLSenotrostrastornosalimentarios, talescomoanorexianerviosaobulimia.

Trastornos de personalidad. El estudio de Lier et al. de 2013, en 82 pacientes, reportó que la cantidad de

pacientesquecumplíancriterios detrastorno de persona-lidad, en especial el trastorno de personalidad evitativo, disminuyótraslacirugía32_{.Sinembargo,ensurevisión}

sis-temáticade2003,Herpertzetal.reportaron,porsuparte, queningún trastornodepersonalidadvarió suprevalencia luegodelacirugía61_.

Impactoenlacalidaddevida

Diversos estudios sobre calidadde vida enpacientes pre-vioyposterioraWLSmostraronunamejoríaenlacalidad devida tanto enel aspectofísico,como enla calidadde vida«mental»,medidoconlaescalaSF361,3,4,63,64,67-71_,con

entrevistasclínicas72_{omediantelaescalaautoaplicada}

SLC-40R59_.

Estudios quehanevaluadoestasmodificacionesalargo plazohanmostradoqueelimpactopositivoenlacalidadde vidasemantendríaalmenosuna˜nodespuésdelaWLS4_o

hasta 2 a˜nos después59_{. Ennuestra revisión no se}

encon-traron trabajos que tuvieran un seguimiento posterior a 2a˜nos.

Impactoenelriesgosuicida

El someterse a WLS se asoció a un aumento del riesgo de suicidio en algunos estudios73-75_{. El trabajo más}

rele-vanteenestalíneafueeldeBhattietal.quienjuntocon suequiporealizaronunanálisis delaconducta suicidaen 8.815pacientessometidosaWLS,conseguimientos3a˜nos antes de la WLS y 3 a˜nos después, analizando los inten-tosdeautoeliminación(IAE).Sedescribióquelosintentos desuicidioaumentaronpost-WLS,conRR1,54,comparados conelnúmerodescritoenelmismogrupoeneltiempode seguimientopre-WLS.74_{.Nuevosestudiosserequierenpara}

lacomprensióndeestaasociación.

Discusión

LosequiposdesaluddedicadosalaWLSsuelenevaluarde maneradiversaelestadodesaludmentaldeloscandidatos acirugía20_.

De estas evaluaciones, se ha obtenido que la preva-lencia de patología psiquiátrica en el momento de la evaluación es alta (entre un 30-50%), siendo los trastor-nosmásfrecuentementereportadoslostrastornosansiosos ydepresivos1,9,32,37_.

La casi absoluta ausencia de estudios que involucren pacientesconesquizofrenia,autismoopsicosishacedifícil entendersiefectivamentelapresenciadeestaspatologías puedeempeorar(omejorar)elpronósticodelaintervención quirúrgica.

Los resultados de esta revisión indican que el estado de salud mental previo a la cirugía no parece ser con-cluyentemente un predictor para la pérdida de peso postintervención50-53_.

Respecto al efecto de la WLS en la salud, la mayoría de losestudios coinciden ense˜nalar la mejoríade diver-sosparámetrosdesaludmentalposcirugía1,3,4,63,64,67-71_,con

importantes mejorías en la calidad de vida3,26,32,34,63,64,67_.

Estasmejoríasendiversosaspectosdelasaludmental ade-másse mantendrían alos 2 a˜nos de seguimiento49,64,76,77_.

Sinembargo,destacalafaltadeestudiosdeseguimientode másde2a˜nosdeduración.

Hastaahora, la indicación deWLS seestablece princi-palmente por el IMC y/o la presencia de comorbilidades médicas17_{.Sinembargo,lapositivaasociacióndelaWLScon}

mejoríasenlasaludmentalhacerazonableque,adiferencia delatendenciaactual,lapresenciadepsicopatología(y/o ciertasfallascognitivas)favorezcalaindicacióndeWLS.

Sinembargo,frentealaevidenciadelaparenteaumento delriesgodeautoagresionesposterioralacirugía,la eva-luación dela salud mentalde loscandidatos, enespecial delriesgosuicidaprevioypost-WLS,sehaceespecialmente relevante,junto con eldesarrollo denuevos estudios que permitanincrementarnuestroconocimientosobrela com-plejarelaciónentresaludmentalyWLS.

Esdestacablequeenlosestudiosanalizadosnose reali-zancomparacionesentrelosdistintostiposdecirugía.Será interesante en los trabajos futuros investigar si distintos tiposdeWLS,queasuveztienendistintosmecanismos fisio-patológicos,generanimpactosdistintosenlaspatologíasde saludmental.

Dentrodelosaspectosrelevantesaestudiarenelfuturo seincluyenlayamencionadadiferenciasegúntipodeWLS, asícomoelestudiodelaspatologíasnodescritasennuestra revisión.Juntoaestonosparecemuyrelevantela realiza-ciónde estudios deseguimiento de mayor duración,para poderhacerunamejorrecomendaciónsobrelaindicación delaWLSenpacientesdesaludmental.

Conflicto

de

intereses

Losautoresnopresentanningúnconflictodeinterés.

Agradecimientos

ComisiónNacionaldeInvestigaciónCientíficayTecnológica deChile(Conicyt),atravésdelFondoNacionaldeDesarrollo CientíficoyTecnológico,Fondecyt(proyecton.o_11121153);

Vicerrectoría de Investigación y Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile; DeutscheFors-chungsgemeinschaft(DFG),KoselleckAward.

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