CARTA DE DERECHOS Y DEBERES DEL AFILIADO Y DEL PACIENTE EN EL SGSSS Y CARTA DE DESEMPEÑO DE
ALIANSALUD EPS TABLA DE CONTENIDO
GENERALIDADES ... Visión de ALIANSALUD EPS ... Misión de ALIANSALUD EPS ... CARTA DE DERECHOS Y DEBERES DEL AFILIADO Y DEL PACIENTE DE ALIANSALUD EPS ... I. CAPÍTULO DE INFORMACIÓN GENERAL ...
ABREVIATURAS ...
A. GLOSARIO ... ACTIVIDADES Y PROGRAMAS DE PROMOCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD ...
Aseguramiento en salud ... Demanda espontánea ... Detección temprana ... Direccionamiento ... Enfermedad de alto costo ... Inducción a la demanda ... Plan Decenal de Salud ... Prevención de la enfermedad ... Promoción de la salud ... Protección específica ... Salud ... Salud pública ... Vigilancia en salud pública ... Invima ... PAGOS MODERADORES ... Cuotas moderadoras ... Copagos ... PRESTACIONES ECONÓMICAS ... Accidente de trabajo ... Accidente de tránsito ... Certificado de liquidación de la incapacidad o de la licencia ... Contingencia de la incapacidad ... Declaratoria de la incapacidad ... Descanso remunerado por aborto ... Enfermedad general ... Enfermedad laboral ... Incapacidad ... Incapacidad permanente parcial ... Invalidez ... Licencia de maternidad ... Pérdida de la capacidad laboral (PCL) ... Prórroga de la incapacidad ... PRESTACIONES NO POS ... Comité Técnico-Científico (CTC) ...
Índice
Índice
Pág.
7 7 7 7 7 7 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 9 9 9 9 9 10 10 10 10 10 10 10 10 10 11 11 11 11 11 11 11 11B. PLAN DE BENEFICIOS DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD POS DEL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO, SUS EXCLUSIONES Y LIMITACIONES...
a) Coberturas
1. POS ... 2. Insumos, suministros y materiales ... 3. Utilización de prótesis y ortesis ... 4. Medicina y terapias alternativas y complementarias ... 5. Salud oral ... 6. Sangre o productos hemoderivados ... 7. Accidentes de tránsito ... 8. Atención de urgencias ... 9. Atención inicial de urgencias ... 10. Atención de urgencias en salud mental ... 11. Atención ambulatoria ... 12. Atención domiciliaria ... 13. Atención en salud mental ... 14. Atención psicológica y/o psiquiátrica de mujeres víctimas de violencia ... 15. Hospitalización ... 16. Hospitalización para manejo de enfermedad en salud mental ... 17. Transporte o traslado de pacientes ... 18. Transporte del paciente ambulatorio ... 19. Trasplantes e injertos ... 20. Enfermedades terminales ... 21. Medicamentos ... 22. Promoción de la salud y prevención de la enfermedad ... 23. Interrupción voluntaria del embarazo ... 24. Lentes externos ... 25. Prótesis dentales ... 26. Kit de glucometría ... 27. Kit de ostomía ... 28. Alto costo ... 29. Atención integral del proceso de gestación, parto y puerperio ... 30. Coberturas especiales para los menores 18 años ... 31. Coberturas especiales para los niños menores de 18 años con diagnóstico confirmado o sospecha de cáncer, aplasias medulares y síndromes de falla medular, desórdenes hemorrágicos hereditarios, enfermedades hematológicas congénitas, histiocitosis y desordenes histiocitarios. ... b) Exclusiones y limitaciones ... 1. Actividades, procedimientose intervenciones excluidos ... 2. Insumos y medicamentos excluidos ...
C. PERIODOS DE CARENCIA ...
D. SERVICIOS DE DEMANDA INDUCIDA. ACTIVIDADES Y PROGRAMAS DE PROMOCIÓN DE SALUD Y PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD...
a) Programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad ... b) Estrategias de demanda inducida individual ... c) Notas de interés ...
E. PAGOS MODERADORES ... a) Tabla cuotas moderadoras ... b) Tabla copagos ... ... 12 12 12 12 12 12 12 12 13 13 13 13 13 13 13 13 13 14 14 14 14 15 15 15 15 15 15 15 16 16 16 16 16 17 17 18 18 18 18 19 20 20 21 20
F. RED DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS Y RED DE URGENCIAS...
a) Conformación de la red
lI. Atención de consulta prioritaria y urgencias
lII. Atención ambulatoria básica ...
lIII. Clínicas y hospitales ...
lIV. Dispensación de medicamentos ...
lV. Apoyo diagnóstico y terapéutico ... b) Niveles de complejidad de la red ... Red de prestadores Plan Obligatorio de Salud 2013... c) Modificaciones de la red ...
G. MECANISMOS DE ACCESO A SERVICIOS ... a) Acceso a los servicios de medicina general y medicina especializada ... b) Mecanismos específicos de acceso a los servicios de salud ... 1. Urgencias y servicios derivados de urgencias ... 2. Consulta medicina general ... 3. Consulta prioritaria ... 4. Consulta pediatría ... 5. Odontología ... 6. Consulta de promoción y prevención ... 7. Consulta especializada ... 8. Exámenes simples ... 9. Exámenes especializados ... 10. Consulta con otros profesionales de la salud ... 11. Tratamientos ambulatorios quirúrgicos y no quirúrgicos electivos ... 12. Medicamentos ... c) Prestaciones no POS ... d) Negación de servicio ... e) Condiciones para la verificación de derechos ...
H. PRESTACIONES ECONÓMICAS ... a) Expedición de incapacidades y licencias ... b) Negación de reconocimiento de incapacidades ... c) Documentos soporte para reconocimiento de incapacidades ... 1. Incapacidad por enfermedad general o descanso remunerado por aborto ... 2. Licencia de maternidad ... 3. Licencia de paternidad ... 4. Incapacidad por accidente de tránsito ... 5. Incapacidad laboral ... d) Prestaciones económicas por incapacidad o licencia ... e) Medicina laboral ... f) Proceso de calificación de origen de enfermedad ...
II. CAPÍTULO DE DERECHOS ...
A. DERECHOS DE LOS PACIENTES ... B. DERECHOS DE LOS COTIZANTES ...
... ... 21 21 21 22 70 70 70 70 70 71 71 72 72 73 73 74 74 75 75 76 76 78 78 78 78 79 80 80 80 80 80 81 81 82 82 83 83 86 21 21 21 21 21
III. CAPÍTULO DE DEBERES
A. DEBERES DE LOS COTIZANTES Y BENEFICIARIOS
B. DEBERES DE LOS COTIZANTES ...
IV. CAPÍTULO DE INSTITUCIONESY RECURSOS PARA EL CUMPLIMIENTO DE LOS DERECHOS ...
A. SERVICIOS ADMINISTRATIVOS DE CONTACTO ...
B. OFICINAS DE ATENCIÓN A NIVEL NACIONAL ...
C. LIBRE ELECCIÓN ... a) Libre elección para la prestación de servicios ambulatorios ... b) Libre elección para la prestación de servicios hospitalarios ... c) Libre elección para la prestación de servicios de atención inicial de urgencias
y de urgencias ... d) Condiciones, procedimientos y términos para trasladarse de EPS ...
D. MECANISMOS DE PARTICIPACIÓN SOCIAL ... a) Asociación de Usuarios ALIANSALUD EPS ... b) Rendición de cuentas ... c) Rendición de cuentas del Plan Operativo Anual (POA) ... d) Consultas ciudadanas ... e) Solución de conflictos ... 1. Conciliación ante la Superintendencia Nacional de Salud ... 2. Función Jurisdiccional de la Superintendencia Nacional de Salud ...
E. INSPECCIÓN, VIGILANCIA Y CONTROL ...
F. OTROS MECANISMOS PARA EXIGIR EL CUMPLIMIENTO DE SUS DERECHOS ...
CARTA DE DESEMPEÑO DE ALIANSALUD EPS ...
A. INDICADORES DE CALIDAD DE LAS EPS A NIVEL NACIONAL ... B. INDICADORES DE CALIDAD DE LAS IPS A NIVEL NACIONAL ... C. ORDENAMIENTO (RANKING) DE EPS ...
D. ORDENAMIENTO (RANKING) DE IPS ...
E. ACREDITACIÓN ...
F. COMPORTAMIENTO COMO PAGADOR DE SERVICIOS ...
G. SANCIONES ... ... ...
EDITORIAL:
EDITOR: ALIANSALUD EPS DIRECTOR: Ruby Elena Ariza Hoyos
REPRESENTANTE LEGAL: David Velásquez Echeverry ALIANSALUD EPS Calle 63 28 - 76 Bogotá - Colombia Teléfono: 314 7700 Impreso en Colombia ALIANSALUD EPS Abril de 2013 87 87 89 91 91 92 93 93 93 93 93 94 94 95 95 96 97 100 100 100 95 95 96 100 100 100 101 101 101
GUÍA DEL USUARIO ALIANSALUD EPS
ALIANSALUD EPS se compromete a trabajar por su bienestar y el de su familia, para beneficiarlo y mejorar su calidad de vida a través de un servicio oportuno en el POS.
Para ello, contamos con oficinas de atención al afiliado, IPS de atención primaria, y una amplia red de instituciones hospitalarias, centros de diagnóstico, laboratorios y farmacias, donde usted encontrará excelente atención médica y personal calificado para prestarle un servicio cálido y eficiente.
Mantenga esta Carta cerca de usted y de las demás personas afiliadas en su contrato del POS, para facilitar la utilización de los servicios amparados.
Visión de ALIANSALUD EPS
Ser reconocida en Colombia, como una Entidad Promotora de Salud sostenible, eficiente y confiable por la excelencia y calidad de sus procesos. Con un talento humano que mediante su óptimo desempeño garantice la mejor atención a sus clientes.
Misión de ALIANSALUD EPS
Somos una Compañía de aseguramiento y administración de riesgos en salud, para la protección de la comunidad afiliada, que garantiza la cabal aplicación de la normatividad definida para el funcionamiento de ALIANSALUD EPS como entidad promotora de salud.
Nuestra razón de ser es entregar las prestaciones contempladas en el Plan Obligatorio de Salud, de forma eficiente y eficaz, integrando a nuestros prestadores a partir de la construcción de relaciones efectivas, que aseguren la adecuada atención de nuestros afiliados.
La empresa, con un equipo humano altamente calificado y motivado, se focaliza en aumentar permanentemente su valor, a través de la excelencia en el desempeño, diferenciándose por su calidad y servicio al cliente.
CARTA DE DERECHOS Y DEBERES DEL AFILIADO
Y DEL PACIENTE DE ALIANSALUD EPS
ABREVIATURAS:
CTC: Comité Técnico Científico
EPS: Entidad Promotora de Salud
INVIMA: Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos.
IPS: Institución Prestadora de Servicios de Salud
MINSALUD: Ministerio de Salud y Protección Social
POS: Plan Obligatorio de Salud
SGSSS: Sistema General de Seguridad Social en Salud
SMMLV: Salario Mínimo Mensual Legal Vigente
SMDLV: Salario Mínimo Diario Legal Vigente
GENERALIDADES
A. GLOSARIO
ACTIVIDADES Y PROGRAMAS DE PROMOCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD
Aseguramiento en salud: Comprende la administración del riesgo financiero, la gestión del riesgo en salud, la articulación de los servicios que garanticen el acceso efectivo y la garantía de la calidad en la prestación de los servicios de salud.
Demanda espontánea: Acciones de asistencia a los servicios de Detección Temprana y Protección Específica generados voluntariamente por el usuario.
Detección temprana: Es el conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones que permiten identificar en forma oportuna y efectiva la enfermedad, facilitan su diagnóstico precoz, el tratamiento oportuno, la reducción de su duración y el daño causado, evitando secuelas, incapacidad y muerte.
Direccionamiento: Consiste en dirigir u orientar a los usuarios a programas de Detección Temprana y Protección Específica, o a programas de Gestión del Riesgo en Salud.
Enfermedad de alto costo: Aquella que representa una alta complejidad técnica en su manejo y tratamiento. Adicionalmente representa una gran carga emocional y económica.
Inducción a la demanda: Acciones encaminadas a informar, sensibilizar y educar a la población afiliada, con el fin de dar cumplimiento a las actividades, procedimientos e intervenciones de protección específica y detección temprana, establecidas en las normas técnicas y guías de atención.
Plan Decenal de Salud: Proceso de planeación en salud para 10 años que permitirá avanzar hacia las metas en salud que establezca el país.
Prevención de la enfermedad: Abarca las medidas destinadas no solo a prevenir la aparición de la enfermedad, tales como la reducción de factores de riesgo, sino también a detener su avance y atenuar sus consecuencias una vez establecida. (Adaptado del Glosario de Términos utilizado en la serie Salud para Todos, OMS, Ginebra, 1984).
Promoción de la salud: Proceso que permite a las personas incrementar el control sobre su salud para mejorarla. (Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud, OMS, Ginebra, 1986).
Protección específica: Es el conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones tendientes a garantizar la protección de los afiliados frente a un riesgo específico, con el fin de evitar la presencia de la enfermedad.
Salud: Estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solo la ausencia de enfermedad o dolencia. (Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud, OMS, Ginebra, 1986).
Salud pública: Ciencia y arte de promover la salud, prevenir la enfermedad y prolongar la vida mediante esfuerzos organizados de la sociedad. (Adaptado de “Informe Acheson”, Londres, 1988).
Vigilancia en salud pública: Función esencial asociada a la responsabilidad estatal y ciudadana de protección de la salud, consistente en el proceso sistemático y constante de recolección, análisis, interpretación y divulgación de datos específicos relacionados con la salud, para su utilización en la planificación, ejecución y evaluación de la práctica en salud pública. (Decreto 3518 de octubre 9 de 2006: Sistema de Vigilancia en Salud Pública SIVIGILA).
INVIMA: Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos, encargado de hacer vigilancia sanitaria.
PAGOS MODERADORES
Cuotas moderadoras: Son los aportes en dinero de los afiliados cotizantes y beneficiarios del POS que tienen por objetivo regular la utilización del servicio de salud y estimular su buen uso, promoviendo en los afiliados la inscripción en los programas de atención integral desarrollados por ALIANSALUD EPS. Se cobran tanto a afiliados cotizantes como beneficiarios, de acuerdo con el ingreso base de cotización del afiliado cotizante para la utilización de los siguientes servicios: a) Consulta Externa (médico general, especialista, odontólogo, medicina alternativa aceptada y otros profesionales de la salud), b) Exámenes de diagnóstico de laboratorio e imagenología ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de los exámenes expedidos en una misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos en ella. El formato para dicha orden deberá incluir como mínimo cuatro casillas, c)
Medicamentos para tratamientos ambulatorios. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de los exámenes expedidos en una misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos en ella. El formato para dicha fórmula deberá incluir como mínimo tres casillas y, d) Atención en el servicio de urgencias única y exclusivamente cuando la utilización de estos servicios no obedezca, a juicio de un profesional de la salud autorizado, a problemas que comprometan la vida o funcionalidad de la persona o que requieran la protección inmediata con servicio de salud (triage III y IV).
En ningún caso podrá exigirse el pago anticipado de la cuota moderadora como condición para la atención en los servicios de urgencias.
Si el usuario está inscrito o se somete a las prescripciones regulares de un programa especial de atención integral para patologías específicas, en el cual dicho usuario debe seguir un plan rutinario de actividades de control, no habrá lugar a cobro de cuotas moderadoras en dichos servicios.
Las cuotas moderadoras se pagarán al momento de utilización de cada uno de los servicios, en forma independiente.
Copagos: Son los aportes en dinero y aplica para los afiliados beneficiarios del POS, que corresponden a una parte del valor del servicio demandado y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema. Aplica para la utilización de todos los servicios contenidos en el Plan Obligatorio de Salud, con excepción de: Servicios de promoción y prevención, programas de control en atención materno infantil, programas de control en atención de las enfermedades transmisibles, enfermedades catastróficas o de alto costo, atención inicial de urgencias y los servicios sujetos al cobro de cuotas moderadoras.
La no cancelación de los pagos moderadores (copagos y cuotas moderadoras) no puede ser barrera de acceso al servicio de salud.
PRESTACIONES ECONÓMICAS
Accidente de trabajo: Es accidente de trabajo todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo, y que produzca en el trabajador una lesión orgánica, una perturbación funcional o psiquiátrica, una invalidez o la muerte. Es también accidente de trabajo aquel que se produce durante la ejecución de órdenes del empleador, o contratante durante la ejecución de una labor bajo su autoridad, aún fuera del lugar y horas de trabajo.
Igualmente se considera accidente de trabajo el que se produzca durante el traslado de los trabajadores o contratistas desde su residencia a los lugares de trabajo o viceversa, cuando el transporte lo suministre el empleador.
También se considerará como accidente de trabajo el ocurrido durante el ejercicio de la función sindical aunque el trabajador se encuentre en permiso sindical siempre que el accidente se produzca en cumplimiento de dicha función.
De igual forma se considera accidente de trabajo el que se produzca por la ejecución de actividades recreativas, deportivas o culturales, cuando se actúe por cuenta o en representación del empleador o de la empresa usuaria cuando se trate de trabajadores de empresas de servicios temporales que se encuentren en misión.
Accidente de tránsito: Suceso ocasionado o en el que haya intervenido un vehículo automotor en una vía pública, o privada con acceso público, destinada al tránsito de vehículos, personas y/o animales y que, como consecuencia de su circulación o tránsito, o que por violación de un precepto legal o reglamentario de tránsito, causa daño a la integridad física de una persona.
Certificado de liquidación de la incapacidad o de la licencia: Es el certificado expedido por ALIANSALUD EPS, en el que se especifican los días autorizados, el valor económico reconocido, el periodo de pago y los datos del aportante.
Contingencia de la incapacidad: Motivo por el cual se origina la incapacidad o licencia, las cuales son: accidente de trabajo, accidente de tránsito, descanso remunerado por aborto, enfermedad general, enfermedad profesional, licencia de maternidad y licencia de paternidad.
Declaratoria de la incapacidad: Es el documento único oficial que expide el médico u odontólogo tratante, en el cual se hace constar la inhabilidad y el tiempo de duración de la incapacidad temporal por cualquier contingencia de los afiliados cotizantes activos en ALIANSALUD EPS. El certificado debe diligenciarse en forma veraz, legible, completa, y estos datos deben quedar consignados en la historia clínica.
Descanso remunerado por aborto: Es el tiempo reconocido a la trabajadora que en el curso del embarazo sufra un aborto o un parto no viable.
Enfermedad general: Estado de disminución física o mental que sobrevenga como consecuencia de una enfermedad, o de un accidente, no originado por causa o con ocasión de la clase de trabajo que desempeña el afiliado, ni del medio en que ha visto obligado a trabajar y que no haya sido definida, clasificada o calificada como origen profesional.
Enfermedad laboral: Es enfermedad laboral la contraída como resultado de la exposición a factores de riesgo inherentes a la actividad laboral o del medio en el que el trabajador se ha visto obligado a trabajar.
El Gobierno Nacional, determinará, en forma periódica, las enfermedades que se consideran como laborales y en los casos en que una enfermedad no figure en la tabla de enfermedades laborales, pero se demuestre la relación de causalidad con los factores de riesgo ocupacional será reconocida como enfermedad laboral, conforme lo establecido en las normas legales vigentes.
Incapacidad: Es el estado de inhabilidad o disminución de la capacidad física o mental de una persona que le impide desempeñar en forma temporal o permanente su profesión u oficio.
Incapacidad permanente parcial: Se considera con incapacidad permanente parcial a la persona que por cualquier causa, de cualquier origen, presente una pérdida de la capacidad laboral igual o superior al 5% e inferior al 50%.
Invalidez: Se considera con invalidez la persona que por cualquier causa, de cualquier origen, no provocada intencionalmente, hubiese perdido el 50% o más de su capacidad laboral.
Licencia de maternidad: Tiempo reconocido, de acuerdo con las normas legales vigentes, a la afiliada cotizante que llega al término del embarazo con criatura viable. Es también el reconocimiento de tipo económico a la madre adoptante del menor de edad.
Pérdida de la capacidad laboral (PCL): Pérdida o disminución de las habilidades, destrezas, aptitudes y/o potencialidades de orden físico, mental y social que le permiten desempeñarse en su trabajo habitual. La evaluación de pérdida de capacidad laboral la realiza la administradora de riesgos profesionales para patologías de origen profesional y para origen común el fondo de pensiones.
Prórroga de la incapacidad: Es la que se expide con posterioridad a la inicial, por la misma enfermedad o lesión o por otra que tenga relación directa con esta, así se trae de un diagnóstico diferente al de la incapacidad inicial, siempre y cuando entre una y otra no haya interrupción mayor a 30 días calendario.
PRESTACIONES NO POS
Comité Técnico Científico: Las entidades administradoras de planes de beneficios, integrarán un CTC, que estará conformado por un representante de la entidad administradora de planes de beneficios, según corresponda, un representante de las IPS y un representante de los usuarios, que tendrá las siguientes funciones: 1. Evaluar, aprobar o desaprobar las prescripciones u órdenes médicas presentadas por los médicos tratantes de los afiliados, de los medicamentos y demás servicios médicos y prestaciones de salud por fuera del POS, 2. Justificar técnicamente las decisiones adoptadas, teniendo en cuenta la pertinencia con relación al o los diagnósticos del paciente, para lo cual se elaborarán y suscribirán las respectivas actas y, 3. Realizar y remitir al Ministerio, informes trimestrales de los casos autorizados y negados.
B. PLAN DE BENEFICIOS DEL POS DEL RÉGIMEN
CONTRIBUTIVO, SUS EXCLUSIONES Y
LIMITACIONES
a) Coberturas
1. POS: Es el conjunto de servicios de atención en salud a que tienen derecho, en caso de necesitarlos, los afiliados al régimen contributivo, cuya prestación deben garantizar las EPS. Cubre actividades, procedimientos, intervenciones, medicamentos, insumos, y tecnología en salud expresamente contenidos en el Acuerdo 029 de 2011 y sus anexos, emitido por la Comisión de Regulación en Salud – CRES (que para efectos de este documento, se denominará “EL ACUERDO”). Se presta únicamente dentro del territorio nacional y con la tecnología media disponible en el país.
2. Insumos, suministros y materiales: Los necesarios e insustituibles para la realización de las actividades, procedimientos e intervenciones definidos en el Anexo 2 de “EL ACUERDO”.
3. Utilización de prótesis y ortesis: En el POS se encuentran cubiertas las prótesis y ortesis ortopédicas y otras estructuras de soporte para caminar, siendo excluidas todas las demás.
En aparatos ortopédicos se suministrarán muletas, caminadores y bastones, siendo excluidas todas las demás y en concordancia con las limitaciones explícitas establecidas en “EL ACUERDO”.
Las tecnologías en salud descritas en el presente numeral se darán en calidad de préstamo en los casos en que aplique, con el compromiso de devolverlas en buen estado, salvo el deterioro normal. En caso contrario deberán ser restituidas en dinero por su valor comercial.
4. Medicina y terapias alternativas y complementarias: La Entidad Promotora de Salud podrá incluir la utilización de medicinas y terapias alternativas y complementarias, por parte de los prestadores que hagan parte de su red de servicios, siempre y cuando éstas se encuentren autorizadas y reglamentadas debidamente para su ejercicio de acuerdo con lo establecido en la normatividad vigente sobre la materia.
5. Salud oral: El POS cubre las tecnologías en salud como están descritas en “EL ACUERDO”. Para el caso de operatoria dental, cubre las obturaciones definitivas que sean necesarias a criterio del odontólogo tratante. Las obturaciones temporales que el profesional considere necesarias antes de las definitivas, son actividades que forman parte integral del procedimiento de operatoria dental. Cuando se trate de procedimientos odontológicos en pacientes con condiciones especiales que ameriten anestesia general o sedación asistida, de acuerdo con el criterio del odontólogo tratante; se entiende que éstas se encuentran incluidas en el POS.
6. Sangre o productos hemoderivados: Procedimientos de banco de sangre listados en "EL ACUERDO". Cuando el usuario requiera cualquiera de las tecnologías en salud correspondientes al banco de sangre, listadas en “EL ACUERDO”, los prestadores de servicios de salud y la EPS no podrán exigir al afiliado el suministro en especie de sangre o de productos hemoderivados, como contraprestación a una atención.
7. Accidentes de tránsito: El exceso de lo cubierto por el SOAT o las normas vigentes, en condiciones POS.
8. Atención de urgencias: El POS cubre las tecnologías en salud necesarias para la atención de urgencias del paciente, teniendo en cuenta el resultado del sistema de selección y clasificación de pacientes en urgencias, “triage”, según la normatividad vigente.
9.
Atención inicial de urgencias: La cobertura de atención inicial de urgencias es obligatoria y su pago está a cargo de ALIANSALUD EPS, cuando se trata de sus afiliados. La prestación oportuna es responsabilidad del prestador de servicios de salud al que el paciente demande el servicio, incluyendo la apropiada remisión cuando no cuente con las tecnologías necesarias para el caso.
La atención subsiguiente, que pueda ser diferida, postergada o programada, será cubierta por ALIANSALUD EPS en su red adscrita, conforme a lo establecido en “EL ACUERDO” y a la definición y contenidos del POS.
10. Atención de urgencias en salud mental: El POS incluye la atención de urgencias del paciente con trastorno mental, en el servicio de urgencias y en observación; esta atención cubre las primeras 24 horas, en el evento que ponga en peligro su vida o integridad o la de sus familiares y la comunidad.
11. Atención ambulatoria: Las tecnologías en salud cubiertas en el POS según lo dispuesto en “EL ACUERDO”, serán prestadas en la modalidad ambulatoria cuando el profesional tratante lo considere pertinente y según las normas de calidad vigentes.
12. Atención domiciliaria: Estará cubierta en los casos que se consideren pertinentes por el profesional tratante, bajo las normas de calidad establecidas en la normatividad vigente, cuenta con el apoyo de profesionales, técnicos y/o auxiliares del área de la salud y la participación de su familia.
13. Atención en salud mental: Los afiliados tienen derecho al cubrimiento de la atención ambulatoria con psicoterapia individual o grupal, independientemente de la fase en que se encuentre la enfermedad, así: I) Hasta 30 sesiones de psicoterapia individual en total por psiquiatría y por psicología, durante el año calendario; II) Hasta 30 sesiones grupales, familiares y de pareja en total por psiquiatría y por psicología durante el año calendario.
14. Atención psicológica y/o psiquiátrica de mujeres víctimas de violencia
:
El POS cubre la atención psicológica y psiquiátrica ambulatoria y con internación para las mujeres víctimas de la violencia física, sexual, o psicológica, cuando ello sea pertinente a criterio del médico tratante, y adicionales a las coberturas establecidas en los artículos 17 y 24 de “EL ACUERDO”.
15. Hospitalización: Cubre la atención en salud con internación en los servicios y unidades habilitadas según la normatividad vigente, la internación se otorga en habitación compartida, salvo que por criterio del profesional tratante esté indicado el aislamiento. Cubre la internación en las unidades de cuidados intensivos, intermedios y de quemados de conformidad con el criterio del médico responsable de la unidad o del médico tratante y teniendo en cuenta las disposiciones contenidas en “EL ACUERDO”.
16. Hospitalización para manejo de enfermedad en salud mental: En caso de que el trastorno o la enfermedad mental ponga en peligro la vida o integridad del paciente o la de sus familiares y la comunidad, o por prescripción específica del médico tratante, el POS cubre la internación de pacientes con problemas y trastornos en salud mental hasta por 90 días, acorde con la prescripción del médico tratante y las necesidades del paciente. Sin perjuicio del criterio del médico tratante, el paciente con problemas y trastornos en salud mental, se manejará de preferencia en el programa de "internación parcial", según la normatividad vigente. Los 90 días podrán sumarse en una o más hospitalizaciones por año calendario.
17. Transporte o traslado de pacientes: En ambulancia entre IPS dentro del territorio nacional, de pacientes remitidos, en un medio adecuado y disponible en el lugar en donde se encuentren, teniendo en cuenta las limitaciones en la oferta de servicios de la institución en donde están siendo atendidos, que requieran de atención en un servicio no disponible en la institución remisora. El servicio de traslado cubrirá el medio de transporte disponible en el medio geográficodonde se encuentre el paciente, con base en su estado de salud, el concepto del médico tratante y el destino de la remisión, de conformidad con la normatividad vigente.
18. Transporte del paciente ambulatorio: El servicio de transporte en un medio diferente a la ambulancia, para acceder a un servicio o atención incluida en el POS, no disponible en el municipio de residencia del afiliado, será cubierto con cargo a la prima adicional de las Unidades de Pago por Capitación respectivas, en las zonas geográficas en las que se reconozca por dispersión.
El transporte diferente al mencionado en los párrafos anteriores así como la financiación de la estadía cuando aplique para garantizar la continuidad en la prestación de los servicios, no están financiados por el POS, de donde en los términos del parágrafo del artículo 28 del Decreto 806 de 1998, de conformidad con el cual “Cuando el afiliado al Régimen Contributivo requiera de servicios adicionales a los incluidos en el POS deberá financiarlos directamente. Cuando no tenga capacidad de pago para asumir el costo de estos servicios adicionales, podrá acudir a las instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado, las cuales estarán en la obligación de atenderlo de conformidad con su capacidad de oferta y cobrarán por su servicio una cuota de recuperación con sujeción a las normas vigentes”.
19. Trasplantes e injertos: En relación con los trasplantes cubiertos por el POS, conforme “EL ACUERDO”, la prestación incluye: I) Estudios previos y obtención del órgano o tejido del donante identificado como efectivo; II) Atención del donante vivo; hasta su recuperación, cuya atención integral estará a cargo de la Entidad Promotora de Salud del receptor; III) Procesamiento, transporte y conservación adecuados del órgano o tejido a trasplantar, según tecnología disponible en el país; IV) El trasplante propiamente dicho en el paciente; V)
Tecnologías en salud para preparar al paciente y para la atención o control post- trasplante; VI) Tecnologías en salud necesarias durante el trasplante; VII) Los principios activos y medicamentos serán cubiertos conforme con lo dispuesto en “EL ACUERDO. Estos cubrimientos están sujetos a que dichas tecnologías en salud estén incluidas en “EL ACUERDO” y la EPS no está obligada a asumir el valor de los estudios realizados en donantes no efectivos.
En caso de procedimientos que conlleven la realización o uso de injertos, la cobertura en el POS incluye los procedimientos de la toma del tejido de un donante humano, es decir, autoinjertos o aloinjertos. En el caso de injertos heterólogos, el POS solamente cubrirá los necesarios para los procedimientos descritos en “EL ACUERDO”.
20. Enfermedades terminales: Se cubre la terapia paliativa para el dolor y la disfuncionalidad, la terapia de mantenimiento y soporte psicológico, de ser requeridas, durante el tiempo que sea necesario a juicio del médico tratante, siempre y cuando las tecnologías en salud estén contempladas en “EL ACUERDO”.
21. Medicamentos: Se dará cobertura a los medicamentos y principios activos según las aclaraciones expresamente descritas en el Anexo 1 de “EL ACUERDO”, salvo los que corresponden al listado de medicamentos de programas especiales, asumidos por el Ministerio de Salud y Protección Social.
22. Promoción de la salud y prevención de la enfermedad: Son todas aquellas actividades encaminadas a mantener las condiciones adecuadas de salud de la población y a prevenir la aparición de algunas enfermedades o sus secuelas. De conformidad con la estrategia de Atención Primaria en Salud -APS- el POS cubre todas las atenciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, protección específica y detección temprana y adoptadas mediante las Resoluciones 412 y 3384 de 2000, 3442 de 2006 y 0769 y 1973 de 2008 del MINSALUD; si alguna de las normas o guías referidas son modificadas de tal forma que se incluyan tecnologías en salud, requieren aprobación expresa el MINSALUD o la autoridad legalmente facultada para definir los contenidos del POS.
23. Interrupción voluntaria del embarazo: Solo en los siguientes casos:
I) Cuando la continuación del embarazo constituya un peligro para la vida o la salud de la mujer, según certificación médica; II) Cuando exista grave malformación del feto que haga inviable su vida, según certificación médica y, III)
Cuando el embarazo sea el resultado de una conducta debidamente denunciada, constitutiva de acceso carnal o acto sexual sin consentimiento, abusivo o de inseminación artificial o transferencia de óvulo fecundado no consentidas o de incesto.
24. Lentes externos: Una vez cada 5 años para mayores de 12 años; una vez cada año, para menores de 12 años. Siempre por prescripción médica o por optometría y para defectos que disminuyan la agudeza visual. La cobertura incluye la adaptación del lente formulado a la montura cuyo valor corre a cargo del usuario.
25. Prótesis dentales: Cubre las prótesis dentales mucosoportadas totales descritas en el Anexo 2 de “EL ACUERDO”. El odontólogo tratante debe determinar la indicación clínica de la prótesis. Los afiliados cotizantes al régimen contributivo deben tener un ingreso base de cotización inferior o igual a 2 SMMLV. Esta cobertura se extiende a los beneficiarios debidamente registrados de estos cotizantes.
26. Kit de glucometría: Se cubre el kit de glucometría según la indicación del médico tratante, en las siguientes condiciones: I) Para los pacientes diabéticos tipo I que se encuentren en manejo con insulina, se entregarán cada año 1 glucómetro, hasta 100 tirillas y 100 lancetas mensuales; II) Para los pacientes diabéticos tipo II que se encuentren en manejo con insulina se entregarán cada año 1 glucómetro, hasta 50 tirillas y 50 lancetas mensuales.
27. Kit de ostomía: Cubre hasta 104 kits de ostomía anuales para los pacientes con cáncer de colon y recto, según la indicación del médico tratante.
28. Alto costo: Son un grupo específico de servicios, prestaciones, patologías o enfermedades definidas en la normatividad vigente con condiciones especiales de atención y son: Trasplante renal, de corazón, de hígado, de médula ósea y de córnea; diálisis peritoneal y hemodiálisis; manejo quirúrgico para enfermedades del corazón; manejo quirúrgico para enfermedades del sistema nervioso central; reemplazos articulares; manejo médico-quirúrgico del gran quemado; manejo del trauma mayor; diagnóstico y manejo de pacientes infectados por VIH; quimioterapia y radioterapia para el cáncer; manejo de pacientes en unidad de cuidados intensivos y manejo quirúrgico de enfermedades congénitas.
29. Atención integral del proceso de gestación, parto y puerperio: Se encuentran cubiertas todas las atenciones en salud, ambulatorias y de internación, por la especialidad médica que sea necesaria, del proceso de gestación, parto y puerperio. Ello incluye la afecciones relacionadas, las complicaciones y las enfermedades que pongan en riesgo el desarrollo y culminación normal de la gestación, parto y puerperio, o que signifiquen un riesgo para la vida de la madre, la viabilidad del producto o la supervivencia del recién nacido. En todo caso esta atención está limitada por lo contenido en “EL ACUERDO”.
30. Coberturas especiales para los menores 18 años: Los menores de 18 años de edad tendrán acceso a servicios de pediatría de forma directa, sin previa remisión del médico general, sin que ello se constituya en limitación de acceso a la atención por médico general cuando el recurso especializado no sea accesible por condiciones geográficas o de ausencia de oferta en el municipio de residencia. Se dará cobertura a la implantación o sustitución de prótesis coclear y garantiza la rehabilitación post-implante para los menores hasta con 2 años de edad con sordera prelocutoria y post-locutoria profunda bilateral; fórmula láctea para niños lactantes menores de 6 meses, hijos de mujeres VIH positivas, según el criterio del médico o nutricionista tratante; alimento en polvo con vitaminas, hierro y zinc, según guía OMS para menores entre 6 y 24 meses, según el criterio del médico o nutricionista tratante. El POS cubrirá adicionalmente a los menores con discapacidad, víctimas de la violencia intrafamiliar, abuso sexual, trastornos alimentarios; cariotipo con fragilidad cromosómica para los menores de 18 años con diagnóstico de anemia aplásica congénita pediátrica; topicación con barniz de flúor para los menores entre 1 y 17 años. También coberturas adicionales para menores con discapacidad, víctimas de violencia intrafamiliar, abuso sexual, trastornos alimentarios, atención por uso de sustancias psicoactivas, dichas oberturas se darán de conformidad con lo estipulado por "EL ACUERDO”.
31. Coberturas especiales para los niños menores de 18 años con diagnóstico confirmado o sospecha de cáncer, aplasias medulares y síndromes de falla medular, desórdenes hemorrágicos hereditarios, enfermedades hematológicas congénitas, histiocitosis y desordenes histiocitarios: Los menores con éstas patologías están exentos de la aplicación de periodos mínimos de cotización y del cobro de cuotas moderadoras y copagos, para su atención (Ley 1388 de 2010). A partir de la confirmación del diagnóstico de cáncer y hasta tanto el tratamiento concluya, serán autorizados todos los servicios que requiera el menor, de manera inmediata. Estos servicios se prestarán en la Unidad de Atención de Cáncer Infantil, una vez las mismas estén habilitadas como tales, acorde con las definiciones legales vigentes.
b) Exclusiones y limitaciones
1. Actividades, procedimientos e intervenciones excluidos
Se encuentran excluidas del POS, las tecnologías en salud cuya finalidad no sea la promoción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación o paliación de la enfermedad; aquellos que sean considerados como cosméticos, estéticos o suntuarios, los bienes y servicios que no correspondan al ámbito de la salud, tecnologías en salud de carácter experimental, o sobre el cual no exista evidencia de seguridad o costo efectividad, la tecnología en salud que se utiliza con fines educativos, instruccionales o de capacitación durante el proceso de rehabilitación social o laboral y aquellos que expresamente se definan por el MINSALUD o la autoridad legalmente facultada para definir los contenidos del POS, dentro de los que se incluyen:
?
Cirugía estética con fines de embellecimiento y procedimientos de cirugía plástica cosmética?
Tratamientos nutricionales con fines estéticos?
Diagnóstico y tratamientos para la infertilidad?
Tratamientos o curas de reposo o del sueño?
Medias elásticas de soporte, corsés o fajas, sillas de ruedas, plantillas y zapatos ortopédicos, vendajes acrílicos, lentes de contacto, lentes para anteojos con materiales diferentes a vidrio o plástico, filtros o colores y películas especiales y aquellos otros dispositivos, implantes, o prótesis, necesarios para procedimientos no incluidos expresamente en “EL ACUERDO”?
Medicamentos y dispositivos médicos cuyas indicaciones y usos respectivamente no se encuentren autorizados por la autoridad competente?
Tratamientos con medicamentos o sustancias experimentales para cualquier tipo de enfermedad?
Trasplante de órganos e injertos biológicos diferentes a los descritos en “EL ACUERDO”?
Tratamiento con psicoanálisis?
Tratamientos de periodoncia, ortodoncia, implantología, dispositivos protésicos en cavidad oral y blanqueamiento dental en la atención odontológica, diferentes a los descritos en “EL ACUERDO”?
Tratamiento con fines estéticos de afecciones vasculares o cutáneas?
Actividades, procedimientos e intervenciones para las enfermedades crónicas, degenerativas, carcinomatosis, traumáticas o de cualquier índole en su fase?
Pañales para niños y adultos?
Toallas higiénicas?
Artículos cosméticos?
Suplementos o complementos vitamínicos, nutricionales o nutracéuticos, salvo excepciones expresas en la norma?
Líquidos para lentes de contacto?
Tratamientos capilares?
Champús de cualquier tipo?
Jabones?
Cremas antisolares o para las manchas en la piel?
Medicamentos o drogas para la memoria?
Medicamentos para la disfunción eréctil?
Medicamentos anorexígenos?
Edulcorantes o sustitutos de la sal?
Enjuagues bucales y cremas dentales?
Cepillo y seda dental?
La internación en instituciones educativas, entidades de asistencia o protección social tipo hogar geriátrico, hogar sustituto, orfanato, hospicio, guardería o granja protegida, entre otros?
El tratamiento de las complicaciones que surjan de las actividades, procedimientos e intervenciones y medicamentos no cubiertos por el POS?
Insumos o dispositivos que no sean necesarios para las tecnologías en salud descritas en “EL ACUERDO”?
La atención en los servicios de internación en las unidades de cuidados intensivos, intermedios o quemados de pacientes en estado terminal de cualquier etiología, según criterio del profesional de la salud tratante?
La atención en los servicios de internación en las unidades de cuidados intensivos, intermedios o quemados de pacientes con diagnóstico de muerte cerebral o descerebrados, salvo proceso en curso de donación de sus órganos, que estará a cargo de la EPS del receptor2. Insumos y medicamentos excluidos
Se encuentran excluidos todos aquellos insumos no expresamente considerados en las normas y “EL ACUERDO”, que definen el contenido del POS. Igual regla aplicará en materia de prótesis, órtesis, aparatos y aditamentos ortopédicos o para alguna función biológica y en lo referente a los medicamentos o sustancias que no se encuentren expresamente autorizados en "EL ACUERDO", y en las normas que lo adicionen o modifiquen.
C. PERIODOS DE CARENCIA
Desde el 1° de enero de 2012 no se aplicarán periodos de carencia, según la Ley 1438 de 2011, ni restricciones en los servicios por traslado de EPS.
D. SERVICIOS DE DEMANDA INDUCIDA.
ACTIVIDADES Y PROGRAMAS DE PROMOCIÓN DE
SALUDY
PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD
a) Programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad
Son programas que tienen como finalidad, a través de actividades promover la salud y prevenir la aparición de enfermedades específicas o detectarlas e intervenirlas en estadios tempranos. Estas actividades están diseñadas de acuerdo con cada etapa del ciclo de vida y algunas condiciones particulares y se basan en las coberturas del POS del régimen contributivo, el Acuerdo 117 de 1998, la Resolución 412 de 2000, la Resolución 3384 de 2000 y demás normas que las modifiquen, sustituyan o complementen.
Estos programas son los siguientes:
?
Detección temprana de alteraciones del embarazo?
Atención del parto?
Atención al recién nacido?
Vacunación según esquema del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI)?
Detección temprana de alteraciones del crecimiento y desarrollo (para menores de 10 años de edad)?
Detección temprana de alteraciones del desarrollo del joven (para 10 - 29 años de edad)?
Planificación Familiar para hombres y mujeres?
Detección temprana de alteraciones del adulto (para mayores de 45 años de edad)?
Detección temprana de las alteraciones de la agudeza visual?
Atención preventiva en salud bucal?
Detección temprana de cáncer de cuello uterino?
Detección temprana de cáncer de senoOtros programas: Programas para el manejo de enfermedades de interés en salud Pública como: Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus y Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.
b) Estrategias de demanda inducida individual
Para acceder a las actividades de promoción y prevención relacionadas en los cuadros que se insertan a continuación, las cuales hacen parte de los programas enunciados anteriormente, ALIANSALUD EPS se comunicará con los usuarios a través de uno o varios medios como: (I) Envío de mensajes de texto al teléfono móvil relacionado en el formulario de afiliación, (II) Envío de comunicaciones a la dirección de correo electrónico relacionada en el formulario de afiliación y, (III) Llamada telefónica al teléfono fijo o móvil relacionado en el formulario de afiliación:
0-1 Masculino y Femenino Consultorio de Crecimiento y desarrollo 0-1 Masculino y Femenino Vacunación PAI
2 Masculino y Femenino Consultorio de Crecimiento y desarrollo 2 Masculino y Femenino Vacunación PAI
2 Masculino y Femenino Salud oral: control y remoción de placa 2 Masculino y Femenino Consultorio de Crecimiento y desarrollo 5 Masculino y Femenino Vacunación PAI
5 Masculino y Femenino Salud oral: control y remoción de placa, aplicación de sellantes 4 Masculino y Femenino Consultorio de Crecimiento y desarrollo
4 Masculino y Femenino Vacunación PAI
4 Masculino y Femenino Salud oral: control y remoción de placa, aplicación de sellantes 4 Masculino y Femenino Salud visual: medición de agudeza visual
6 a 9 Masculino y Femenino Consultorio de Crecimiento y desarrollo 6 a 9 Masculino y Femenino Vacunación PAI
6 a 9 Masculino y Femenino Salud oral: control y remoción de placa, aplicación de fluor, aplicación de sellantes 10 Masculino y Femenino Consulta detección temprana de alteraciones del joven
10 Masculino y Femenino Salud oral: control y remoción de placa, aplicación de fluor, aplicación de sellantes 11 Masculino y Femenino Consulta detección temprana de alteraciones del joven
11 Masculino y Femenino Salud oral: control y remoción de placa, aplicación de fluor, aplicación de sellantes 11 Masculino y Femenino Salud visual: medición de agudeza visual
12 a 15 Masculino y Femenino Consulta detección temprana de alteraciones del joven
12 a 15 Masculino y Femenino Salud oral: control y remoción de placa, aplicación de fluor, aplicación de sellantes
Envio de mensajes de texto o teléfono móvil o envio de correo electrónico llamada telefónica ALIANSALUD E P S
ACTIVIDADES DE DEMANDA INDUCIDA POR GRUPO ETARIO
EDAD
EN AÑOS SEXO ACTIVIDAD DE PROMOCION Y PREVENCION
ACTIVIDAD DE DEMANDA INDUCIDA
c) Notas de interés
?
El acceso a las actividades y programas de promoción de salud y prevención de la enfermedad, se hace a través de solicitud de cita realizada por el usuario o por invitación de la IPS o de la EPS; dicha cita puede solicitarse telefónica o personalmente en la IPS que brinda el servicio.?
Al servicio de vacunación el usuario puede acudir directamente sin necesidad de cita previa, dentro de los horarios y sedes habilitados para este fin.?
Las actividades y programas de promoción de salud y prevención de la enfermedad no tienen cobro de cuota moderadora, según las condiciones señaladas por la normatividad legal vigente; para el caso de atención del parto procede el cobro de copago.?
Es importante actualizar los datos (dirección, teléfono fijo, teléfono móvil y correo electrónico) para lograr contacto que permita mantener informados a los usuarios sobre los programas de promoción y prevención.15 A 45 Femenino Detección Temprana de las Alteraciones del embarazo (en gestantes) 15 a 45 Femenino Atención del Parto y del Recién Nacido
15 Masculino y Femenino Consulta detección temprana de alteraciones del joven 15 Masculino y Femenino Consulta de Planificación familiar (Si tiene vida sexual activa) 15 Masculino y Femenino Salud oral: control y remoción de placa, aplicación de fluor 15 Masculino y Femenino Salud visual: medición de agudeza visual
15 Femenino Citología vaginal: esquema 1-1-3
17 a 19 Masculino y Femenino Consulta detección temprana de alteraciones del joven 17 a 19 Masculino y Femenino Consulta de Planificación familiar (Si tiene vida sexual activa) 17 a 19 Masculino y Femenino Salud oral: control y remoción de placa, aplicación de fluor 17 a 19 Femenino Citología vaginal: esquema 1-1-3
20 a 25 Masculino y Femenino Consulta detección temprana de alteraciones del joven 20 a 25 Masculino y Femenino Planificación familiar
20 a 25 Masculino y Femenino Salud oral: control y remoción de placa y detartraje 20 a 25 Femenino Citología vaginal: esquema 1-1-3
30 a 44 Masculino y Femenino Planificación familiar
30 a 44 Masculino y Femenino Salud oral: control y remoción de placa y detartraje 30 a 44 Femenino Citología vaginal: esquema 1-1-3
45 a 50 Masculino y Femenino Consulta detección temprana de alteraciones del adulto y laboratorios cada 5 años 45 a 45 Masculino y Femenino Planificación familiar
45 a 50 Masculino y Femenino Salud oral: control y remoción de placa y detartraje 45 Masculino y Femenino Salud visual: medición de agudeza visual 45 a 69 Femenino Citología vaginal: esquema 1-1-3
50 a50 Femenino Mamografía cada dos años 55 Masculino y Femenino Salud visual: consulta de oftalmología 55 a 56 Masculino y Femenino Salud visual: consulta de oftalmología cada 5 años
Envio de mensajes de texto o teléfono móvil o envio
de correo electrónico Remisión por parte del médico
Envio de mensajes de texto o teléfono móvil o envio de correo electrónico llamada telefónica ALIANSALUD E P S
ACTIVIDADES DE DEMANDA INDUCIDA POR GRUPO ETARIO
EDAD
EN AÑOS SEXO ACTIVIDAD DE PROMOCION Y PREVENCION
ACTIVIDAD DE DEMANDA INDUCIDA
E. PAGOS MODERADORES
a) Tabla de cuotas moderadoras
TABLA DE CUOTAS MODERADORAS
NIVEL SALARIAL INGRESO BASE DE COTIZACIÓN IBC Menos de 2 SMLVM Entre 2 y 5 SMLVM Más de 5 SMLVM CUOTA MODERADORA 11.7% del valor de 1 SMLDV* 46.1% del valor de 1 SMLDV* 121.5% del valor de 1 SMLDV* 1 2 3
F. RED DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS Y RED DE
URGENCIAS
a) Conformación de la red
A continuación encontrará la conformación de la red con que cuenta
ALIANSALUD EPS para la prestación de los siguientes servicios, incluyendo nombre de los prestadores, ubicación geográfica y dirección:
?
I. Atención de consulta prioritaria y urgencias?
II. Atención ambulatoria básica?
III. Clínicas y hospitales?
IV. Dispensación de medicamentos?
V. Apoyo diagnóstico y terapeúticoCuando se trate de la atención inicial de urgencias o de la atención de urgencias, atendida en una institución que no sea de la red de ALIANSALUD EPS, se aplicará el modelo de atención de servicios descrito para tal fin en este documento.
Recuerde que para la atención ambulatoria básica usted deberá acudir a la IPS a la cual se encuentra asignado producto de su elección.
b) Niveles de complejidad de la red
Baja Complejidad (nivel I): Son aquellas instituciones que se dedican a realizar intervenciones y actividades de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, así como también consulta médica y odontológica, internación, atención de urgencias, partos de baja complejidad y servicios de ayuda diagnóstica básicos en lo que se denomina primer nivel de atención.
Mediana complejidad (nivel II): Son instituciones que cuentan con atención de las especialidades básicas como lo son: pediatría, cirugía general, medicina interna, ortopedia y ginecobstetricia, con disponibilidad las 24 horas en internación y valoración de urgencias, además ofrecen servicios de consulta externa por especialista y laboratorios de mayor complejidad, en lo que es el segundo nivel de atención.
Alta complejidad (nivel III): Cuentan con servicios de alta complejidad que incluyen especialidades tales como: neurocirugía, cirugía vascular, neumología, nefrología, dermatología, etc, con atención por especialista las 24 horas, consulta, servicio de urgencias, radiología intervencionista, medicina nuclear, unidades especiales como cuidados intensivos y unidad renal. Estas instituciones con servicios de alta complejidad atienden el tercer nivel de atención, que incluye casos y eventos o tratamientos considerados como de alto costo en el POS.
b) Tabla de copagos NIVEL SALARIAL INGRESO BASE COTIZACIÓN IBC PORCENTAJE DEL VALOR DEL SERVICIO TOPE MÁXIMO A PAGAR POR USUARIO POR EVENTO Menos de 2 SMLVM Entre 2 y 5 SMLVM Más de 5 SMLVM 11.5% 17.3% 28.7% de 1 SMLMV 115 % de 1 SMLMV 230% de 1 SMLMV 57.5% de 1 SMLMV 230% de 1 SMLMV 460% de 1 SMLMV 1 23% TOPE MÁXIMO A PAGAR POR USUARIO POR AÑO 3 2
RED DE PRESTADORES PLAN OBLIGATORIO DE SALUD
ALIANSALUD EPS 2013
ANTIOQUIA
APARTADÓ
III. CLÍNICAS Y HOSPITALES
BELLO
I. RED DE URGENCIAS
II. CENTROS DE ATENCIÓN AMBULATORIA BÁSICA
ODONTOLOGÍA
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN EN SALUD E.S.E HOSPITAL MARCO FIDEL SUÁREZ
Cl 44 49 B - 90
481 0130 NIVEL DE COMPLEJIDAD: I Consulta externa : Lunes a Viernes 7:00 a.m a 5:00 p.m Sábado: 7:00 a.m a 1:00 p.m
SERVICIOS MÉDICOS E.S.E HOSPITAL MARCO FIDEL SUÁREZ
Cl 44 49 B - 90
481 0130 NIVEL DE COMPLEJIDAD: I Consulta externa : Lunes a Viernes 7:00 a.m a 5:00 p.m Sábado: 7:00 a.m a 1:00 p.m
III. CLÍNICAS Y HOSPITALES
E.S.E. HOSPITAL MARCO FIDEL SUÁREZ Cl 44 49 B - 90 454 9009 - 454 9000 Ext 135 NIVEL DE COMPLEJIDAD: II ASOCIACIÓN PROBIENESTAR DE LA FAMILIA COLOMBIANA PROFAMILIA Cr 97 103 - 53 BARRIO CHINITA 828 0771- 828 9690 NIVEL DE COMPLEJIDAD: II
E.S.E. HOSPITAL MARCO FIDEL SUÁREZ
Cl 44 49 B - 90 NIVEL DE COMPLEJIDAD: II
E.S.E. HOSPITAL MARCO FIDEL SUÁREZ
Cl 44 49 B - 90
4810130 NIVEL DE COMPLEJIDAD: I Consulta Externa: Lunes a Viernes 7:00 a.m. a 5:00 p.m. Sábado: 7: 00 a .m. a 1:00 p.m.
V. APOYO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO
E.S.E. HOSPITAL MARCO FIDEL SUÁREZ Cl 44 49 B - 90 454 9009 - 454 9000 Ext 135 NIVEL DE COMPLEJIDAD: II CALDAS I. RED DE URGENCIAS
E.S.E. HOSPITAL SAN VICENTE DE PAÚL
Cr 48 135 SUR - 41 NIVEL DE COMPLEJIDAD: II
II. CENTROS DE ATENCIÓN AMBULATORIA BÁSICA
ODONTOLOGÍA E.S.E HOSPITAL SAN VICENTE DE PAÚL
Cr 48 138 B SUR - 32 278 0600 NIVEL DE COMPLEJIDAD: I Urgencias 24 horas, Consulta general: 7:00 a.m. a 12:00 m y 2:00 p.m. a 6:00 p.m. de Lunes a Viernes, Sábados de 7:00 a.m a 1:00 p.m.
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN EN SALUD E.S.E HOSPITAL SAN VICENTE DE PAÚL Cr 48 138 B SUR - 32
Tel. 278 0600 NIVEL DE COMPLEJIDAD: I Urgencias 24 horas, Consulta general: 7:00 a.m. a 12:00 m y 2:00 p.m. a 6:00 p.m. de Lunes a Viernes, Sábados de 7:00 a.m a 1:00 p.m.
SERVICIOS MÉDICOS E.S.E HOSPITAL SAN VICENTE DE PAÚL
Cr 48 138 B SUR - 32 Tel. 278 0600 NIVEL DE COMPLEJIDAD: I Urgencias 24 horas, Consulta general: 7:00 a.m. a 12:00 m y 2:00 p.m. a 6:00 p.m. de Lunes a Viernes, Sábados de 7:00 a.m a 1:00 p.m.
III. CLÍNICAS Y HOSPITALES
E.S.E. HOSPITAL SAN VICENTE DE PAÚL Cr 48 138 B SUR - 32 278 0600 NIVEL DE COMPLEJIDAD: II V. APOYO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO
E.S.E. HOSPITAL SAN VICENTE DE PAÚL Cr 48 138 B SUR - 32 278 0600 NIVEL DE COMPLEJIDAD: II CAUCASIA I. RED DE URGENCIAS CLÍNICA PAJONAL Cr 2 22 B - 67 NIVEL DE COMPLEJIDAD: II CLÍNICA PAJONAL Cr 2 22 B - 67 839 3452 NIVEL DE COMPLEJIDAD: II
II. CENTROS DE ATENCIÓN AMBULATORIA BÁSICA ODONTOLOGÍA CLÍNICA PAJONAL Cr 2 22 B - 67 839 3452 NIVEL DE COMPLEJIDAD: I Urgencias 24 horas, Consulta general: 8:00 a.m. a 12 m y 2:00 p.m. a 6 p.m. de Lunes a Viernes, sábados de 8:00 a.m. a 12 m. PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN EN SALUD CLÍNICA PAJONAL Cr 2 22 B - 67 839 3452 NIVEL DE COMPLEJIDAD: I Urgencias 24 horas, Consulta general: 8:00 a.m. a 12:00 m y 2:00 p.m. a 6:00 p.m. de Lunes a Viernes, Sábados de 8:00 a.m. a 12:00 m. SERVICIOS MÉDICOS CLÍNICA PAJONAL Cr 2 22 B - 67 Tel. 839 3452 NIVEL DE COMPLEJIDAD: I Urgencias 24 horas, Consulta general: 8:00 a.m. a 12:00 m y 2:00 p.m. a 6:00 p.m. de Lunes a Viernes, Sábados de 8:00 a.m. a 12:00 m.
III. CLÍNICAS Y HOSPITALES
CLÍNICA PAJONAL Cr 2 22 B - 67 839 3452 NIVEL DE COMPLEJIDAD: II V. APOYO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO
COPACABANA
I. RED DE URGENCIAS
E.S.E. HOSPITAL SANTA MARGARITA
Cr 45 52 - 26
NIVEL DE COMPLEJIDAD: I
II. CENTROS DE ATENCIÓN AMBULATORIA BÁSICA
ODONTOLOGÍA E.S.E HOSPITAL SANTA MARGARITA
Cr 45 52 - 26
274 0203 NIVEL DE COMPLEJIDAD: I Urgencias 24 horas, Consulta general: 7:00 a.m. a 12:00 m y 2:00 p.m. a 6:00 p.m. de Lunes a Viernes, Sábados de 7:00 a.m a 1:00 p.m. PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN EN SALUD E.S.E HOSPITAL SANTA MARGARITA
Cr 45 52 - 26
274 0203 NIVEL DE COMPLEJIDAD: I Urgencias 24 horas, Consulta general: 7:00 a.m. a 12:00 m y 2:00 p.m. a 6:00 p.m. de Lunes a Viernes,
Sábados de 7:00 a.m a 1:00 p.m.
SERVICIOS MÉDICOS E.S.E HOSPITAL SANTA MARGARITA
Cr 45 52 - 26 274 0203 NIVEL DE COMPLEJIDAD: I Urgencias 24 horas, Consulta general: 7:00 a.m. a 12:00 m y 2:00 p.m. a 6:00 p.m. de Lunes a Viernes,
Sábados de 7:00 a.m a 1:00 p.m.
III. CLÍNICAS Y HOSPITALES
E.S.E. HOSPITAL SANTA MARGARITA Cr 45 52 - 26 274 0203 NIVEL DE COMPLEJIDAD: I V. APOYO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO
E.S.E. HOSPITAL SANTA MARGARITA Cr 45 52 - 26 274 0203 NIVEL DE COMPLEJIDAD: I ENVIGADO I. RED DE URGENCIAS
E.S.E. HOSPITAL MANUEL URIBE ÁNGEL
Dg 31 36 A SUR - 80 NIVEL DE COMPLEJIDAD: II
II. CENTROS DE ATENCIÓN AMBULATORIA BÁSICA
ODONTOLOGÍA
E.S.E. HOSPITAL MANUEL URIBE ÁNGEL Cr 29 A 36 E SUR - 61 339 4800 NIVEL DE COMPLEJIDAD: I PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN EN SALUD
E.S.E. HOSPITAL MANUEL URIBE ÁNGEL
Cr 29 A 36 E SUR - 61 339 4800 NIVEL DE COMPLEJIDAD: I
SERVICIOS MÉDICOS
E.S.E. HOSPITAL MANUEL URIBE ÁNGEL
Cr 29 A 36 E SUR - 61 339 4800 NIVEL DE COMPLEJIDAD: I
III. CLÍNICAS Y HOSPITALES
E.S.E. HOSPITAL MANUEL URIBE ÁNGEL Dg 31 36 A SUR - 80 339 4800 Ext 455 NIVEL DE COMPLEJIDAD: II V. APOYO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO
E.S.E. HOSPITAL MANUEL URIBE ÁNGEL Dg 31 36 A SUR - 80 339 4800 Ext 455 NIVEL DE COMPLEJIDAD: II FRESENIUS MEDICAL CARE COLOMBIA Dg 31 36 A SUR - 80 Piso 3 333 0555 NIVEL DE COMPLEJIDAD: II GIRARDOTA I. RED DE URGENCIAS
E.S.E. HOSPITAL SAN RAFAEL
Cr 16 11 - 01
NIVEL DE COMPLEJIDAD: I
II. CENTROS DE ATENCIÓN AMBULATORIA BÁSICA
ODONTOLOGÍA
E.S.E HOSPITAL SAN RAFAEL
Cr 16 11 - 01
289 4028 NIVEL DE COMPLEJIDAD: I Urgencias 24 horas, Consulta general: 7:30 a.m a 5:30 p.m. de Lunes a Sábado.
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN EN SALUD
E.S.E HOSPITAL SAN RAFAEL
Cr 16 11 - 01
289 4028 NIVEL DE COMPLEJIDAD: I Urgencias 24 horas, Consulta general: 7:30 a.m a 5:30 p.m. de Lunes a Sábado.
SERVICIOS MÉDICOS
E.S.E HOSPITAL SAN RAFAEL
Cr 16 11 - 01
Tel. 289 4028 NIVEL DE COMPLEJIDAD: I Urgencias 24 horas, Consulta general: 7:30 a.m a 5:30 p.m. de Lunes a Sábado.
III. CLÍNICAS Y HOSPITALES
E.S.E. HOSPITAL SAN RAFAEL Cr 16 11 - 01 Tel. 289 4028 NIVEL DE COMPLEJIDAD: I V. APOYO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO
E.S.E. HOSPITAL SAN RAFAEL
Cr 16 11 - 01
Tel. 289 4028 NIVEL DE COMPLEJIDAD: I
SERVICIOS MÉDICOS E.S.E. HOSPITAL LA ESTRELLA Cl 80 SUR 59 - 73 3021010 NIVEL DE COMPLEJIDAD: II Consulta externa y prioritaria: Lunes a Viernes: 7:00 a.m a 7:00 p.m Sábado: 8:00 a.m a 1:00 p.m
III. CLÍNICAS Y HOSPITALES
E.S.E. HOSPITAL LA ESTRELLA Cl 80 SUR 59 - 73 3021010 NIVEL DE COMPLEJIDAD: II IV. MEDICAMENTOS E.S.E. HOSPITAL LA ESTRELLA Cl 80 SUR 59 - 73 V. APOYO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO E.S.E. HOSPITAL LA ESTRELLA Cl80 SUR 59 - 73 3021010 NIVEL DE COMPLEJIDAD: II LA CEJA I. RED DE URGENCIAS
CLÍNICA SAN JUAN DE DIOS DE LA CEJA
Avenida San Juan de Dios NIVEL DE COMPLEJIDAD: I
E.S.E. HOSPITAL DE LA CEJA
Cl 17 19 - 55
NIVEL DE COMPLEJIDAD: I
II. CENTROS DE ATENCIÓN AMBULATORIA BÁSICA ODONTOLOGÍA E.S.E HOSPITAL DE LA CEJA Cl 17 19 - 55 553 1444 NIVEL DE COMPLEJIDAD: I Urgencias 24 horas, Consulta general: 7:30 a.m a 5:30 p.m. de Lunes a Sábado. PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN EN SALUD E.S.E HOSPITAL DE LA CEJA Cl 17 19 - 55 551 4444 NIVEL DE COMPLEJIDAD: I Urgencias 24 horas, Consulta general: 7:30 a.m a 5:30 p.m. de Lunes a Sábado. SERVICIOS MÉDICOS E.S.E HOSPITAL DE LA CEJA Cl 17 19 - 55 553 1444 NIVEL DE COMPLEJIDAD: I Urgencias 24 horas, Consulta general: 7:30 a.m a 5:30 p.m. de Lunes a Sábado.
III. CLÍNICAS Y HOSPITALES
CLÍNICA SAN JUAN DE DIOS DE LA CEJA
Avenida San Juan de Dios Tel. 553 1330 NIVEL DE COMPLEJIDAD: II E.S.E. HOSPITAL DE LA CEJA Cl 17 19 - 55 Tel. 553 1444 NIVEL DE COMPLEJIDAD: II
CLÍNICA SAN JUAN DE DIOS DE LA CEJA
Avenida San Juan de Dios Tel. 553 1330 NIVEL DE COMPLEJIDAD: II E.S.E. HOSPITAL DE LA CEJA Cl 17 19 - 55 Tel. 553 1444 NIVEL DE COMPLEJIDAD: I MEDELLÍN I. RED DE URGENCIAS CENTRO CARDIOVASCULAR COLOMBIANO - CLÍNICA SANTA MARÍA Cl 78 B 75 - 21
NIVEL DE COMPLEJIDAD: III
CENTRO DE FRACTURAS CEFRA (CONSULTA PRIORITARIA EN ORTOPEDIA) Cr 48 7 - 142 NIVEL DE COMPLEJIDAD: I CLÍNICA UNIVERSITARIA BOLIVARIANA Cr 72 A 78 B - 50 NIVEL DE COMPLEJIDAD: II COMUNIDAD DE HERMANAS DOMINICAS DE LA PRESENTACIÓN DE LA SANTÍSIMA VIRGEN DE TOURS PROVINCIA DE MEDELLÍN - CLÍNICA EL ROSARIO (SEDE CENTRO)
Cr 41 62 - 05
NIVEL DE COMPLEJIDAD: III
COOPERATIVA ANTIOQUEÑA DE SALUD COOPSANA (CONSULTA PRIORITARIA) Cl 57 45 - 18 NIVEL DE COMPLEJIDAD: I V. APOYO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO ITAGÜÍ I. RED DE URGENCIAS CLÍNICA ANTIOQUIA Cl 45 49 - 02 NIVEL DE COMPLEJIDAD: II
III. CLÍNICAS Y HOSPITALES
CLÍNICA ANTIOQUIA Cl 45 49 - 02 370 7000 NIVEL DE COMPLEJIDAD: II V. APOYO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO CLÍNICA ANTIOQUIA Cl 45 49 - 02 370 7000 NIVEL DE COMPLEJIDAD: II LA ESTRELLA I. RED DE URGENCIAS E.S.E. HOSPITAL LA ESTRELLA Cl 80 SUR 59 - 73 E.S.E. HOSPITAL LA ESTRELLA (CONSULTA PRIORITARIA) Cl 80 SUR 59 - 73 E.S.E. HOSPITAL LA ESTRELLA (CONSULTA PRIORITARIA ODONTOLÓGICA) Cl 80 SUR 59 - 73 NIVEL DE COMPLEJIDAD: II
II. CENTROS DE ATENCIÓN AMBULATORIA BÁSICA ODONTOLOGÍA E.S.E. HOSPITAL LA ESTRELLA Cl 80 SUR 59 - 73 3021010 NIVEL DE COMPLEJIDAD: II Consulta externay prioritaria: Lunes a Viernes: 7:00 a.m a 7:00 p.m Sabado:8:00 a.m a 1:00 p.m PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN EN SALUD E.S.E. HOSPITAL LA ESTRELLA Cl 80 SUR 59 - 73 3021010 NIVEL DE COMPLEJIDAD: II Consulta externa y prioritaria: Lunes a Viernes: 7:00 a.m a 7:00 p.m Sábado: 8:00 a.m a 1:00 p.m
