Obesidad y enfermedad diverticular del colon complicada

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CIRUGÍA

y

CIRUJANOS

Ó

rgano

de

difusión

científica

de

la

Academia

Mexicana

de

Cirugía

Fundada

en

1933

ARTÍCULO

ORIGINAL

Obesidad

y

enfermedad

diverticular

del

colon

complicada

Ulises

Rodríguez-Wong

,

Carlos

Cruz-Rubin,

Víctor

Manuel

Pinto-Angulo

y

Javier

García

Álvarez

ServiciodeCirugía,HospitalJuárezdeMéxico,México,D.F.,México

Recibidoel14deoctubrede2014;aceptadoel9defebrerode2015 DisponibleenInternetel23dejuniode2015

PALABRASCLAVE Enfermedad diverticular; Complicación; Obesidad Resumen

Antecedentes: Laincidenciadelaenfermedaddiverticulardelcolonhaaumentadoenlos últi-mosa˜nos,losfactoresderiesgoidentificadosson:bajaingestióndefibra,edad,ausenciade actividadfísicayobesidad.

Materialymétodos: Estudioretrospectivo,observacionalydescriptivoenpacientescon diag-nósticodeenfermedaddiverticularcomplicada,querequirierondetratamientoquirúrgicoo intervencionista,duranteunperiodode12a˜nos.

Resultados: Seincluyeron114pacientes(72hombresy42mujeres),elrangodeedadfuede 28 a 91a˜nos. 88pacientes (77.19%) tuvieron un índice de masa corporal (IMC) entre 25 y 40kg/m2 _{y26pacientes(22.8%)tuvieron unIMCentre20 y25kg/m}2_.Dentrodelos

pacien-tesconIMCmenora25kg/m2_{,12tuvieronunaclasificacióndeHinchey1(46%),8Hinchey2}

(30.7%),4Hinchey3(15.4%),y2Hinchey4(7.7%).DelospacientesconIMCmayora25kg/m2_,

19presentaron Hinchey1(21.6%),24Hinchey2(27.3%),27 Hinchey3(30.7%)y 18Hinchey4 (20.45%).MediantepruebadeUdeMann-Withneyseidentificóunadiferenciaestadísticamente significativa(p<0.001)entreambos grupos.ElIMC mayora25kg/m2 _{comofactor deriesgo}

deenfermedaddiverticularcomplicadamostróunarazóndemomiosde3.4884(intervalode confianza95%,1.27-9.55)convalordeZde2.44(p=0.014).

Conclusiones:Enesteestudio,laobesidadserelacionóconunamayorincidenciaygravedad deenfermedaddiverticularcomplicada.

© 2015 Academia Mexicana de CirugíaA.C. Publicado por Masson Doyma México S.A. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/).

∗_{Autorparacorrespondencia.Tepic113-611,Col.:RomaSur,06760México,DF.MéxicoTel.:+5552648266.} Correoelectrónico:ulisesromed@prodigy.net.mx(U.Rodríguez-Wong).

http://dx.doi.org/10.1016/j.circir.2015.02.003

0009-7411/©2015AcademiaMexicanadeCirugíaA.C.PublicadoporMassonDoymaMéxicoS.A.EsteesunartículoOpenAccessbajola licenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDS

Diverticulardisease; Complicated; Obesity

Obesityandcomplicateddiverticulardiseaseofthecolon

Abstract

Background: Theincidenceofdiverticulardiseaseofthecolonhasbeenrisinginrecentyears, andtheassociatedfactorsare:lowingestionoffibre,age,lackofphysicalactivity,andobesity.

Methods:Aretrospective,descriptive,observationalstudywasconductedonpatientswiththe diagnosisofcomplicateddiverticulardiseaserequiringsurgicalorinterventionaltreatment,for aperiodof12years.

Results:A totalof114patients(72males,and42females),agerange28-91years.Morethan three-quarters(88patients; 77.19%)hadabodymassindex(BMI)between25and40kg/m2_,

and26patients(22.8%)hadaBMIbetween20and25kg/m2_{.AmongthepatientswithBMIless}

than25kg/m2_{,12patientshadHinchey1(46%),8Hinchey2(30.7%),4Hinchey3(15.4%),and}

twoHinchey4(7.7%).OfthepatientswithBMIgreaterthan25kg/m2_{,19patientshadHinchey}

1(21.6%),24Hinchey2(27.3%),27Hinchey3(30.7%),and18Hinchey4(20.45%).Astatistically significantdifference(P<0.001)wasfoundbetweengroupsusingMann-WhitneyUtest.TheBMI greaterthan25kg/m2_{asriskfactorforcomplicateddiverticulardiseaseshowedOddsRatioof}

3.4884(95%confidenceinterval1.27-9.55)withZvalueof2.44(P=0.014).

Conclusions: Inthisstudy,obesitywasassociatedwithanincreasedincidenceandseverityof complicateddiverticulardisease.

© 2015 Academia Mexicana de Cirugía A.C. Published by Masson Doyma México S.A. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/).

Antecedentes

Laobesidad constituye actualmenteunserioproblema de saludennuestropaísyanivelmundial1,2_{.Seconsideracomo} obesidadelexcesodegrasacorporalqueresultadela inte-racciónde múltiplesfactores ambientalesygenéticos. En México, enel 2006, se observóunaprevalencia de obesi-daddel34.5%enmujeresmexicanasmayoresde20 a˜nos, mientrasqueenlosvaronesascendióal24.2%;encuantoal sobrepeso,laprevalenciaesmayor enloshombresconun 42.5%contraun37.4%paralapoblaciónfemenina2_.Según cifras oficialesdela OrganizaciónMundialdelaSalud, en 2008, 1,500 millones de adultos (de 20 a˜nos y mayores) teníansobrepeso.Dentrodeestegrupo,másde200 millo-nes dehombres ycerca de300 millones demujeres eran obesos,anivelmundial.

Elsobrepesoylaobesidadsonfactoresderiesgoquese asocianconel incrementodeenfermedadescrónicastales como:diabetesmellitustipo2,hipertensiónarterial, dislipi-demias,gota,enfermedadescardiovasculares,osteoartritis, neumopatía restrictiva,depresión, cáncer demama, cán-cer de próstata y enfermedades gastrointestinales, entre otras3,4_.

Laincidenciadelaenfermedaddiverticulardelcolonha idoaparentementeenaumentoenlosúltimosa˜nos,sobre todoenlospaísesoccidentalesconbajoconsumodefibra enladieta;otrosfactoresasociadosson:edad,ausenciade actividadfísicayobesidad5_{.Sereportandiversas cifrasde} prevalenciaenelmundodeacuerdoconelgrupode pobla-ciónestudiadoylasituacióngeográfica,llegandoal60%en personasmayoresde70a˜nosyal65%enlasmayoresde85 a˜nos;sufrecuenciaesbajaenpersonasmenoresde40a˜nos conunaincidenciadel5-10%.Noobstante,secalculaqueel 70%delospacientesconenfermedaddiverticulardelcolon sonasintomáticos6_.

Objetivo

Evaluarlacorrelaciónentrelaobesidadyelsobrepesocon enfermedaddiverticularcomplicada,quesemanifestócomo uncuadroabdominalagudoyquerequiriódetratamiento quirúrgicoointervencionistadeurgenciaparasuresolución.

Material

y

métodos

Serealizóunestudioretrospectivo,observacionaly descrip-tivo de los pacientes atendidos en el Hospital Juárez de Méxicoconeldiagnósticodeabdomenagudosecundarioa enfermedaddiverticulardelcoloncomplicada,que requirie-rondetratamientoquirúrgicoointervencionistadeurgencia parasuresolución,duranteelperiodocomprendidoentreel 1dejuliodel2002al30dejuniodel2014.

No fueron incluidos en este estudio los pacientes con enfermedad diverticular del colon complicada que no requirieron tratamiento quirúrgico ni intervencionista, ni lospacientesque fueron intervenidos quirúrgicamente de maneraelectiva por enfermedad diverticularreincidente; tampocofueron incluidosenelestudio lospacientescuya manifestacióndeenfermedaddiverticularcomplicadafuela hemorragiadeltubodigestivodistalyaquelafinalidadde estetrabajo fueladecompararel gradodecomplicación dela enfermedad diverticular delcolon (según la clasifi-cacióndeHinchey)entrelospacientesobesosynoobesos, queameritarontratamientoquirúrgicoointervencionistade urgencia.

Loscriteriosdeinclusiónfueron:todosaquellospacientes quepresentaronabdomenagudoporenfermedad diverticu-larcomplicadayquerequirieron tratamiento quirúrgicoo intervencionistadeurgencia,yenquienesseregistróensu expedientelas medidasantropométricas correspondientes

Tabla1 ClasificacióndeHinchey

EtapaI:Abscesosconfinadosalespaciopericolónicoo mesentérico

EtapaII:Abscesopélvicotabicado.

EtapaIII:Peritonitispurulentageneralizada. EtapaIV:Peritonitisfecalgeneralizada.

alpesoylatalla,asícomosuclasificaciónportomografía computarizaday/odemaneratransoperatoria,delgradode severidaddela complicaciónde laenfermedad diverticu-lar del colon, de acuerdo con la clasificaciónde Hinchey (tabla1).

Los criterios deno inclusión fueron: lospacientes con diagnóstico de enfermedad diverticular complicada que fueron manejados médicamente y que no requirieron de tratamiento quirúrgico o intervencionista, los pacientes quefueron intervenidos quirúrgicamente demanera elec-tiva, y los casos de enfermedad diverticular complicada quesemanifestócomohemorragia deltubodigestivo dis-tal. Asimismo tampoco se incluyeron los pacientes con enfermedades asociadas que pudieran modificar el curso de la enfermedad diverticular complicada, como: diabe-tesmellitus,hipertensiónarterial,enfermedadesdeltejido conjuntivo, pacientes bajo tratamiento con corticoides, pacientesVIHpositivos.

Delosexpedientesrevisadosseanalizaronlassiguientes variables:laedad,sexo,pesoytalla delospacientes;así como sus antecedentes y el grado de complicación desu enfermedaddiverticulardeacuerdoconlaclasificaciónde Hincheysegúnloshallazgosdelatomografíacomputarizada y/o por los hallazgos transoperatorios confirmados por el cirujanoyregistradosenlanotaquirúrgicadelexpediente. Conbaseenlosdatosdepesoytallasecalculóencada unodelospacientessuíndice demasacorporal(IMC). De acuerdoconlaOrganizaciónMundialdelaSalud,elIMCes unindicadorsimpledela relaciónentreel peso ylatalla queseutilizafrecuentementeparaidentificarelsobrepeso ylaobesidadenlosadultos.Secalculadividiendoelpesode unapersonaenkilosentreelcuadradodesutallaenmetros (kg/m2_).

DeacuerdoconlosresultadosdeIMClospacientesfueron clasificadosen2grupos:gruposdepacientessinsobrepeso ygrupodepacientesconsobrepeso.

Resultados

Enelperiododetiempocomprendidoentreel1dejuliodel 2002al30dejuniodel2014,114pacientescumplieroncon loscriteriosdeinclusióndeestetrabajo.

Conloquerespectaalsexo,72pacientes correspondie-ronalsexomasculino(63.16%)y42alfemenino(36.84%).

Elrangodeedaddelospacientesfuede28-91a˜noscon promediode56.07a˜nos;elpeso delospacientesvarióde 52a97kgconunmediade72.9.Conrespectoalatallade lospacientes,elrangofuede1.45-1.75m,conpromediode 1.63m.

El IMC de los pacientes mostró un rango de 20.19-38.79kg/m2_{,yunamediade27.46kg/m}2_.

Untotalde26pacientes(22.8%)tuvieronunIMCentre20 y25kg/m2_{(grupodepacientessinsobrepeso),entantoque}

88pacientes(77.19%)tuvieronunIMCentre25y40kg/m2

(grupodepacientesconsobrepeso).Locualindicaquelas complicacionesdelaenfermedaddiverticulardelcolon fue-ron 3.38 veces más frecuentes en pacientes con IMC por arribade25kg/m2_.

Delos88pacientesconsobrepeso,66tuvieronobesidad leve (25-30kg/m2_{), 19 tuvieron obesidad moderada}

(30-35kg/m2_{)y3presentaronobesidadgrave(35a40kg/m}2_).

Ennuestra serie no tuvimos pacientes con IMC menor a 20kg/m2_{, nitampoco pacientescon índicesmayores de}

40kg/m2_{.Esdecir,notuvimospacientescondesnutriciónni}

tampococonobesidadmórbidaosuperobesidad.

Lospacientesque seincluyeronenesteestudiofueron aquellos que requirieron tratamiento quirúrgico o inter-vencionista deurgenciadebido a enfermedaddiverticular complicada,quesemanifestócomouncuadrodeabdomen agudo. Entre los26 pacientescon IMC menor a25kg/m2_,

12 tuvieronunaclasificacióndeHinchey 1(46%),8 enfer-mostuvieronunHinchey2(30.7%),4casosconunHinchey 3(15.4%),yen2pacientesseencontróunHinchey4(7.7%). Porotraparte,porlo querespectaalospacientescon IMCmayorde25kg/m2_{,19pacientespresentaronHinchey1}

(21.6%),24tuvieronHinchey2(27.3%),27casosconHinchey 3(30.7%)y18enfermosconHinchey4(20.45%).

Se realizó un análisis covariado comparando el IMC comovariabledicotómicadefinidacomo a)IMC entre18y 25kg/m2_{yb)IMCentre25.1y40kg/m}2_{,yasuvezseenglobó}

alaenfermedaddiverticularcomoleveparaelgrado1y2 deHincheyygraveparaelgrado3y4delamisma clasifica-ción(fig.1).Detalmaneraqueel76.92%delospacientes conIMCentre18y25kg/m2_{tuvieronenfermedad}

diverticu-larleve(grados1y2deHinchey),yel23.07%enfermedad diverticulargrave(grados3y4).Porloquerespectaalos pacientescon IMCentre25.1y40kg/m2_{, el48.86%}

tuvie-ron enfermedaddiverticularleve yel 51.13% enfermedad diverticulargrave.

Serealizó lapruebadeShapiro-Wilkparaverificar nor-malidadenladistribuciónporgrados conrespectoalIMC, resultandounap=0.04porloquenoesposiblesuponer nor-malidadenladistribucióndeambosgruposasíqueseaplicó lapruebadeUdeMann-Withneycomopruebano paramé-tricaparacomparacionesde2muestrasindependientes.En ambos casos, al comparar la gravedad de la enfermedad diverticularsegún laclasificaciónde Hincheyseidentificó una diferencia estadísticamente significativacon un valor dep<0.001enambosgrupos(fig.2). 20 43 6 45 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% IMC 18-25 IMC 25-40 (Hinchey 1 y 2) (Hinchey 3 y 4)

Figura1 Comparaciónporporcentajedeenfermedad diver-ticularporgradosegúnelíndicedemasacorporal.

0 10 Pacientes 20 30 40 50 IMC 18-25 IMC 25-40 (Hinchey 1 y 2) (Hinchey 3 y 4)

Figura2 Prevalenciadeenfermedaddiverticularsegún gra-vedadeíndicedemasacorporal.

Ademasserealizómediciónderazóndemomiospara eva-luarelIMCmayorde25kg/m2_{comounfactorderiesgopara}

presentarenfermedaddiverticular,obteniéndoseunarazón demomiosde3.4884(intervalodeconfianzade95%: 1.27-9.55)con unvalorde Zde2.44 loque setraduce enuna p=0.014, interpretándose claramente como un resultado estadísticamentesignificativo.

Discusión

Noexistendatosprecisosdelafrecuenciadelaenfermedad diverticulardelcolonenMéxico.DeacuerdoaRa˜na-Garibay etal.6_{en1976,delaVega ysuequipoinformarondeuna} prevalenciadel4.1%enestudiosradiológicosydel1.9%en autopsiasenelInstitutoNacionaldelaNutrición«Salvador Zubirán»,entantoqueenelHospitalEspa˜noldeMéxicola frecuenciaseelevabahastael9.2%enlosestudios radioló-gicos.Porotraparte,losmismosautoresse˜nalanqueenel HospitalJuárezde Méxiconoseencontróunsolocaso de enfermedaddiverticulardelcolonenunarevisiónde2,286 autopsias.

Enelaparatodigestivosehandescritoalgunas enferme-dadesqueseasocianconelsobrepesoylaobesidad4,7_,entre lascualesseencuentran: enfermedadpor reflujo gastroe-sofágico, esófago de Barret, adenocarcinomade esófago, esteatosishepática noalcohólica, esteatohepatitis, carci-nomahepatocelular,pancreatitisaguda,adenocarcinomade páncreas,colelitiasisycáncerdevesícula,entreotras.

Asimismo se han se˜nalado algunos padecimientos del colonrelacionadosconlaobesidad,entrelosquese encuen-tran:adenomas delcolon, cáncer de colon yenfermedad diverticular del colon8,9_{. Por otra parte, una gran} varie-daddesíntomasgastrointestinales hansidoasociados con elsobrepesoylaobesidad,comoelestre˜nimiento,la incon-tinenciafecal,laurgenciafecal,ladiarreaylaobstrucción anorrectal7_.

Existen algunos estudios en donde se ha encontrado relación del sobrepeso y la obesidad con la enfermedad diverticular,sobre todo enlo que respecta a laaparición decomplicaciones10,11_{.EnunestudioprospectivodeStrate} etal.12 _{de 47,228 sujetos, de los cuales 801 presentaron} diverticulitisy383hemorragiaporenfermedaddiverticular duranteunperiodode seguimientode18 a˜nos,se encon-tró que las personas con IMC mayor de 30 tuvieron un riesgorelativode1.78(conintervalodeconfianzade95%: 1.08-2.94)depadecerdiverticulitiscomparadoconlos suje-tosnoobesos.Entantoqueelriesgorelativodehemorragia diverticularensujetosobesosfue3.19(conintervalode con-fianzade95%:1.45-7).Ennuestro estudiose observóuna incidenciadeenfermedaddiverticularcomplicada3.38de veces mayor enlospacientes obesos encomparación con losnoobesos;asimismoel análisisestadísticoalcomparar las proporcionesentrelos2 grupos mostróunadiferencia estadísticamentesignificativa(p<0.001).

Tabla2 Asociaciónentreobesidadysobrepesoconenfermedaddiverticularcomplicadadelcolon,segúndiferentesautores

Autorya˜no País Tipode

estudio

Métododemedición Conclusiones

Dobbinsetal.13_{(2006) Australia Retrospectivo IMC}

Los pacientes con diverticulitis recurrente y perforación, son significativamente más obesos que los asintomáticos y aquellos con un sólo episodio (p = 0,001 y p = 0,002)

Rosemaretal.14_{(2008) Suecia Cohorte}

prospectivo IMC

El sobrepeso y la obesidad se correlacionan con un myor incidencia de diverticulitis, que requiere de hospitalización (RR de 3 a 4.4)

Strateetal.12_{(2009) Estados}

Unidos Cohorte prospectivo IMC, circunferencia de la cintura, y proporción cintura-cadera

El sobrepeso y la obesidad se asociaron con una mayor incidencia de diverticulitis y hemorragia ( RR 1,78 y 3,19)

Jeongetal.15_{(2011) Korea Retrospectivo} IMC, medición de grasa _{visceral mediante TAC}

La obesidad visceral se asocia de manera significativa con enfermedad diverticular complicada (p = 0,032)

Yamadaetal.16_{(2013) Japón Retrospectivo}

IMC, medición de grasa visceral mediante TAC

La obesidad visceral se asocia de manera significativa con diverticulitis izquierda (p = 0,0390)

Rodríguez-Wongetal.(esteestudio) México Retrospectivo IMC

El sobrepeso y la obesidad se asociaron con mayor severidad de las compicaciones de la enfermedad diverticular (OR 3,48, p = 0,014)

En otro estudio realizado por Dobbins et al.13 _{en 61} pacientes se encontró también que los pacientes obesos teníanunamayorincidenciadeperforaciónyhemorragiapor enfermedaddiverticular. Rosemaretal. enSuecia14 estu-diaron una muestra de 7,494 sujetos, 112 de los cuales fueron hospitalizados por alguna complicación de enfer-medaddiverticular;lospacientescon IMCentre25y27.5 tuvieronunriesgorelativode3(intervalodeconfianzade 95%:1.2a7.6)entantoquelospacientesconIMCmayorde 30tuvieronenfermedaddiverticularmásseverayunmayor riesgorelativode4.4(1.6-12.3).

Sehanrealizadotambiénalgunosestudios endondese ha medidodecantidad de grasavisceral enlospacientes conenfermedaddiverticular,mediantetomografía compu-tarizada,encontrandoasociaciónentrelacantidaddegrasa visceralylapresenciadecomplicacionesdelaenfermedad diverticular15,16_.

Enelgrupodepacientesanalizadoenesteestudio tam-biénsehallómayorseveridaddelaenfermedaddiverticular complicadaenelgrupodelospacientesconsobrepeso en comparaciónconlossinsobrepeso(tabla2).

Existen algunosfactores que podríanexplicarla mayor incidenciadecomplicacionesdelaenfermedaddiverticular delcolonenlospacientesobesosyconsobrepeso.Eltejido adipososecretaunagrancantidaddecitocinas proinflama-torias,quepuedenprecipitarelprocesoinflamatorio17_.Por otraparte,tambiénsehapostuladoquelafloramicrobiana intestinalesdiferenteenlossujetosobesos18_.

Conclusiones

Laobesidadconstituye actualmenteungraveproblemade saludennuestropaís.Existendiferentesenfermedadesque sehanrelacionadoconlaobesidad,ydentrodeellas, algu-nas alteraciones del colon como el cáncer del colon, los adenomasdelcolonylascomplicacionesdelaenfermedad diverticular.

En este trabajo encontramos unarazón demomios de 3.48 como factor de riesgo de aparición de complicacio-nes dela enfermedaddiverticular del colon enpacientes con un IMC entre25 y40kg/m2_{, encomparación con los}

pacientesquetuvieronIMCpordebajode25kg/m2_.Aúnno

sehanaclaradototalmente losmecanismosporloscuales laenfermedaddiverticularcomplicadadelcolonpodríaser másfrecuenteenlospacientesconobesidad.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

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