w w w . e l s e v i e r . e s / a r t r o s c o p i a
Artículo
de
revisión
Pruebas
de
imagen
y
evaluación
de
la
patología
articular
y
periarticular
de
la
cadera
Oscar
Luis
Casado
Verdugo
a,b,∗,
Alberto
Sanchez
Sobrino
ce
Ignacio
Mediavilla
Arza
daOsatekAltaTecnologíaSanitariaS.A.,DepartamentodeResonanciaMagnética,HospitalGaldakao-Usansolo,Galdakao,Vizcaya, Espa ˜na
bServiciodeRadiología,HospitalVithas,Vitoria,Espa ˜na
cServiciodeCirugíaOrtopédicayTraumatología,HospitalGaldakao-Usansolo,Galdakao,Vizcaya,Espa ˜na dServiciodeCirugíaOrtopédicayTraumatología,HospitalUniversitariodeBasurto,Bilbao,Espa ˜na
i n f o r m a c i ó n
d e l
a r t í c u l o
Historiadelartículo:
Recibidoel31deoctubrede2015 Aceptadoel8deenerode2016 On-lineel26defebrerode2016
Palabrasclave: Cadera
Diagnósticoporimagen Tomografíaaxialcomputarizada Resonanciamagnética Conflictofemoroacetabular Labrum Cartílago Ligamentoredondo
r
e
s
u
m
e
n
Lastécnicasdeimagenseusanhabitualmenteeneldiagnósticopreoperatoriodelos pacien-tescondolordecadera.Enlosúltimosa ˜noshanaumentadolascapacidadesdiagnósticasde lastécnicasdeimagentalescomolaecografía,latomografíacomputarizadaylaresonancia magnética.Actualmente,seutilizanparaconfirmarunasospechadiagnóstica,excluirotras causaspotencialesdedolordecaderaoperiarticulary,además,sirvendeherramientapara elcirujanodelacaderaenlaplanificaciónquirúrgica.Asimismo,permitenevaluaráreas difí-cilesdevisualizarenlaartroscopiadecaderayportodoelloseutilizancomoherramienta enlatomadedecisióndeltratamiento.
Lasradiografíassimplescontinúansiendolatécnicainicialdeelección.Laecografíapuede utilizarseeneldiagnósticodelapatologíaextraarticular,comoguíaparaaspirarlíquido articularparasuposterioranálisisobien,juntoconlaTAC,comoguíaparapunciones intramuscularesoperineurales.LasimágenesdeTACconreconstrucciónen3Ddelos hue-sosdelapelvisydelascaderasofrecenunavisiónóseaglobalyseutilizanconfrecuencia enlaplanificaciónpreoperatoria.Avancestécnicosrecientesenresonanciamagnéticahan expandidoelusopotencialdeestatécnicadeimagenenlostrastornosdelacaderahabiendo aumentadosuprecisióndiagnóstica.
Enesteartículosedescribeelpapelactualdelastécnicasdeimageneneldiagnósticode lapatologíadelacaderaydelaspartesblandasperiarticulares.
©2016Fundaci ´onEspa ˜noladeArtroscopia.PublicadoporElsevierEspa ˜na,S.L.U.Estees unart´ıculoOpenAccessbajolaCCBY-NC-NDlicencia(http://creativecommons.org/ licencias/by-nc-nd/4.0/).
∗ Autorparacorrespondencia.
Correoelectrónico:oscarlcas.10pi@yahoo.es(O.L.CasadoVerdugo).
http://dx.doi.org/10.1016/j.reaca.2016.01.001
2386-3129/©2016Fundaci ´onEspa ˜noladeArtroscopia.PublicadoporElsevierEspa ˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajolaCC BY-NC-NDlicencia(http://creativecommons.org/licencias/by-nc-nd/4.0/).
Intraarticular
and
periarticular
imaging
of
the
hip
Keywords: Hip
Diagnosticimaging Computedtomography Magneticresonanceimaging Femoroacetabularimpingement Labrum
Cartilage
Ligamentumteres
a
b
s
t
r
a
c
t
Imagingtechniquesarefrequentlyusedinthediagnosisandmanagementofpatientswith hippainpriortoarthroscopy.Inrecentyearsthecapabilitiesofimagingtechniques,such asultrasound,computedtomography(CT),andmagneticresonanceimaging(MRI),have expanded.Atpresent,imagingtechniqueshelptoconfirmasuspecteddiagnoses,toexclude otherpotentialsourceofintra-articularorperi-articularhippain,andtoprovidethehip sur-geonwithapre-operativemap.Theyalsoassessdifficulttoseeareasduringhiparthroscopy, andthereforemaybeusedforclinicaldecision-making.
Plainradiographsareusuallythefirststepintheimagingmanagement.Ultrasoundcan beusedintheassessmentofextra-articulardiseaseand,alongwithCT,itcanbeused toguide intra-muscularandperi-neuralinjections, ortoperformjointfluidaspiration. Three-dimensionalCTreconstructionofthehipandpelvisoffersaglobalviewofhip-bone anatomy,andisoftenusedforpre-operativeplanning.Recentdevelopmentsinhardware andsoftwarehaveincreasedthepotentialuseofMRIinthecurrentdiagnosisofhipdisorders withincreasinglyaccuracy.
Inthisarticle,thecurrentroleofimagingtechniquesinthediagnosisofhipjoint disor-dersandsurroundingsofttissuesisdescribed.
©2016Fundaci ´onEspa ˜noladeArtroscopia.PublishedbyElsevierEspa ˜na,S.L.U.Thisis anopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introducción
Laarticulacióndelacaderaesunaenartrosis,difícildeevaluar mediantetécnicasdeimagen.Laradiografía(Rx) convencio-nalcontinúasiendolatécnicadeeleccióninicialenelestudio depacientesconsintomatologíadecadera.Avancesrecientes enotrastécnicascomolatomografíacomputarizada(TAC)o laresonanciamagnética(RM)hanincrementadosucapacidad diagnóstica.Específicamente,laRMpermiteenlaactualidad evaluarprácticamentetodaslasestructurasintraarticularesy extraarticularesdelacaderafacilitandoeldiagnóstico preo-peratoriodelapatologíaósea,labrum,cartílagoyligamento redondoyexcluirlapatologíaperiarticular.
Además,medianteTACyRMsepuedenobtenerimágenes en3dimensiones(3D)delfémuryacetábuloparala planifi-caciónquirúrgica.Porotraparte,laecografíaylaTACpueden utilizarsecomoguíadepuncionesintramusculareso perineu-rales(tabla1).
Enestarevisiónseexpondráinicialmente lapatología y hallazgosporimagendelapatologíaintraarticularincluyendo lasalteraciones dellabrum,cartílagoyligamento redondo; posteriormenteseabordarán lasalteraciones óseas asocia-dasaconflictofemoroacetabular(CFA)ydisplasiadecadera, yfinalmenteserevisarálapatologíaperiarticularincluyendo fundamentalmentelosconflictosdeliliopsoas,isquiofemoral ysubespinosoyelsíndromesubglúteoprofundo.
Patología
intraarticular
Labrum
Las roturas del labrum son una causa conocida de dolor de cadera y constituyen la indicación más frecuente de
artroscopiadecadera1.Esconocidalafuncióndellabrumen
laestabilidaddelacadera,endisminuirlacargadelcartílago yenmantenerelefectodeselladodelfluidoarticular2.
Porello,existeunaasociaciónimportanteentrelesiones dellabrumydelcartílago,loquevinculalaroturadellabrum aldesarrolloprogresivodecoxartrosis3.
Laslesionesdellabrumydelcartílagopuedenapareceren múltiplespatologías,especialmenteenCFA,displasiadel de-sarrollodelacadera,enlaenfermedaddeLegg-Calvé-Perthes, deslizamiento de laepífisis femoralproximal, conflictodel iliopsoas,traumatismoycoxartrosis4.
La mayoría de las roturas del labrum se localizan en cuadranteanterosuperior,probablementeporqueestaregión soporta mayor carga mecánica. Las del cuadrante pos-terosuperior son la segunda localización más frecuente predominandoenatletasjóvenes5.
Laubicaciónde lasroturas puedemostrarsucausa:las anteriorespuedenoriginarseporconflictodeliliopsoasopor inestabilidaddelacadera,lasanterolateralesporCFAylas posterioresporinestabilidadosecundariasalesiónpor con-tragolpeenCFA6.
Las lesionesdellabrum sediagnostican con artrografía-RMysedescribensegúnsusituaciónhoraria.Delostiposde roturadescritasporSeldes,lasroturastipoIpordesinserción dellabrumrespectodelcartílagoydelacetábulosonmucho másfrecuentesquelasroturastipoIIoroturasintrasustancia7
(fig. 1). La presenciade quistes intra o paralabrales indica roturasubyacentedellabrumaunqueestanoseaevidente8-10.
Cartílago
LaRxsolodetectasignos secundariosdecondropatía avan-zadacomoquistessubcondralesyestrechamientodelespacio articular después de una extensa pérdida de cartílago. La
Tabla1–Utilidaddelastécnicasdiagnósticasenla patologíaarticularyperiarticulardelacadera
Técnicadiagnóstica Labrum ArtrografíaRM(1,5Teslaso<) RMconvencional(3Teslas) Cartílago ArtrografíaRM Ligamentoredondo ArtrografíaRM DeformidadCam
3DTACo3DRMconreconstrucciónradial Rx:limitaciónsiesanterolateral
DeformidadPincer
Rxevaluaciónglobal
TACoRM:mejorparaversiónacetabular
Displasiacadera
Rxparadiagnóstico
3DTACo3DRMparaplanificaciónquirúrgica
Conflictoiliopsoas
Artroscopia
ArtrografíaRMpuedesugerireldiagnóstico
Ecografíaparapunciónguiadadeanestésicos/corticoides
Conflictoisquiofemoral
RM
TACparapunciónguiadadeanestésicos/corticoides
Conflictosubespinoso
TACoRMmejorqueRx
3DTACparaplanificaciónquirúrgica
Síndromesubglúteoprofundo
RM
EcografíaoTACparapunciónguiadadeanestésicos/corticoides
Síndrometrocantérico
EcografíaoRM
Figura1–Roturadellabrum.Elcortesagitalendensidad protónicadeartrografía-RMdecaderaderechademuestra unaroturadelabasedellabrum(flechanaranja)con separacióncompletadellabrumrespectoalcartílagoyel acetábulocorrespondienteaunaroturatipoIdeSeldes.
artrografía-RMdetectamásprecozmentelacondropatíayse utilizaparasudiagnóstico,sibienpresentaaúnlimitaciones técnicas4,11.Utilizandomaniobrasdetracción,la artrografía-RMmejorasurendimientodiagnóstico12. Así,Schamaranze
hase ˜naladounaprecisióndiagnósticadel92-93%para lesio-nesdellabrum,83-91%paracondropatíaacetabulary88-92% paracondropatíafemoral13(fig.2a).
Figura2–Condropatíaacetabular.A)CortecoronalT1deartrografía-RMdecaderaderechaenT1quemuestraunalínea hipointensaondulanteenlasuperficiedelcartílago(flechasnaranjas)yunaumentodese ˜nallinealenlainterfase cartílago-huesosubcondral,indicandodelaminacióncondralquealcanzalasuperficiedelcartílagoadyacentealaunión condrolabral.B)CortesagitaldeRMmapeoT2delacaderaderecha.Áreadecondropatíaprecozencuadrante
anterosuperiordepredominioenelacetábulodefinidoencolorrojo(flechablanca).ElmapeoT2evalúaelcontenidode colágenoylaarquitecturadelamatrizcolagénica,adiferenciadelosestudiosconrealcetardíodelcartílagocongadolinio cargadonegativamentequeevalúanelcontenidoenproteoglicanos.
Losequiposde3Teslasmejoranlaevaluacióncondrolabral. Unestudiorecientese ˜nalaunasensibilidadsimilardelaRM convencional(no-artrográfica)ylaartrografía-RMenequipos de3Teslasparalaslesionesdellabrum.Noobstante,parala evaluacióndecondropatía,laartrografía-RMsuperaalaRM convencional14.
Nuevas técnicas de evaluación del cartílago con RM (realcetardíodelcartílagocon gadolinio[dGEMRIC],mapeo T2, T1 rho) han mostrado la posibilidad de detectar alte-raciones estructurales del cartílago previas a la alteración morfológica11,15(fig.2b).
Ligamentoredondo
Laroturadelligamentoredondo(LR)esunacausadedolor decaderayseconsideralaterceracausamásfrecuentede coxalgiaenatletas16-19.
ElLRparece tenerciertafunción enlaestabilidadde la cadera20,21 yasí:1)sehadescritounaumentosignificativo
delesionesdelcartílagoacetabularasociadasasurotura22;
2)enpacientesconCFAyroturadelLRsehademostradoun aumentodelesionescondralesenlaregióninferomedialdel acetábulo23.
Las lesiones del LR incluyensinovitis rodeando al liga-mentoconosinatrapamiento,roturasparcialesdebajooalto gradooasociadasacoxartrosisyroturascompletas adquiri-das,poravulsiónoporausenciadelligamento24.
La artrografía-RM permite identificar la mayoría de las lesionesdelLR25.Pararoturascompletasnoexisten
diferen-cias significativasentre RM convencional yartrografía-RM, mientrasquepararoturasparcialesessuperiorla artrografía-RM26 (fig. 3). Realizando artrografía-RM con tracción, un
estudio reciente hadescritoalta sensibilidad(92%)y espe-cificidad (98%) para las roturas completas del LR y menor para el diagnóstico conjunto de roturas parciales (sensi-bilidad 87% y especificidad 95%) a pesar de que el LR intacto yel LR con rotura parcialpueden tener apariencia similar27,28.
Figura3–Roturadelligamentoredondo.ElcortecoronalT2 consaturacióngrasadeRMdecaderaderechamuestra roturadelligamentoredondoensuinserciónenlafóvea capitisqueestáocupadaporfluidoarticular(flecha naranja).Laregióncaudaldelligamentoredondose identificacomounabandadehipose ˜nallinealensituación medialalacabezafemoral(flechablanca).
Alteracionesóseas Conflictofemoroacetabular
ElCFAseproduceporcontactorepetitivoanormalentrela unióncabeza-cuellofemoralyelbordeacetabularenlasfases terminalesdelmovimientodelacadera.Puedeoriginarseen elladofemoralcuandolaunióncabeza-cuellohaperdidosu morfologíaesférica(deformidadCam),enelladoacetabular
Figura4–A)Rxenproyecciónpélvicaanteroposterior.Laproyecciónpélvicaanteroposteriorserealizaendecúbitosupino con15◦derotacióninternadelaspiernasparacompensarlaantetorsiónfemoralyvisualizarmejorlasuperficielateralde latransicióncabeza-cuellofemoral.Elcoxisylasínfisisdelpubisdebenestaralineadosyseparadosporunadistanciade1 a2cm.
B)RxenproyecciónaxialdeDunnen45◦deflexióndecaderaizquierda.LasproyeccionesaxialesdeDunnserealizan endecúbitosupinoconlacaderaaestudioflexionada45o90◦,conabducciónde20◦ysinrotacióndelacadera.
(deformidadPincer)omásfrecuentemente,sermixto.Produce lesionesprogresivasenellabrumycartílagopudiendocausar artropatíadegenerativaprecoz6.
ElpapeldelastécnicasdeimagenenCFAincluyeevaluar la patología ósea, del labrum y cartílago, de las estructu-rascapsuloligamentariasyexcluirpatologíaperiarticular.La patología óseaseevalúa inicialmentecon Rx, realizándose unaproyecciónpélvicaanteroposterioryotraaxial6(fig.4a).
Alternativamentealaproyecciónaxialpuederealizarseuna axialdeDunn,preferiblementeen45◦deflexión,paraevaluar anomalíasdelasuperficieanteriordelaunióncabeza-cuello femoral29 (fig.4b).Otrasproyeccionesincluyenlalateral en
posiciónderanayladefalsoperfil30.
Lapatologíadellabrum,cartílagoycapsuloligamentariase evalúapreferentementeconRMy/oartrografía-RM.Las calci-ficacionesdellabrumsediagnosticanmedianteRxyTAC.
ConflictofemoroacetabulartipoCam
En el CFA tipo Cam existe pérdidade laesfericidad de la transición cabeza-cuello femoralpor una deformidad ósea y/oosteocondral(giba)que,conlosmovimientosdeflexióny rotacióninterna,cizallael cartílagoylaunióncondrolabral lesionandoellabrum.
ElánguloalfaseutilizaparadiagnosticarelCFAtipoCam ypuedecalcularsemedianteRx,TACoRM6,31-33.Unvalorde ánguloalfa<50-55◦seconsideranormal32,34,aunquela
defor-midadCamsehadescritoenasintomáticos35.Porelloseha
propuestomedirelánguloalfaenregiónanterosuperiorcon unvalordecortede60◦,paraaumentarlaespecificidad diag-nósticadeCFAtipoCammanteniendounasensibilidaddel 72-80%36.
EnRx, laproyecciónAPidentificadeformidades supero-lateralesconfigurandolaimagen«enmangodepistola».La
Figura5–ConflictofemoroacetabulartipoCam.A)EnlaproyecciónaxialdeDunnen45◦deflexióndecaderaizquierdase apreciapérdidadelaesfericidaddelaunióncabeza-cuellofemoralporunagibasuperolateral(flechanaranja)
configurándoseunaimagen«enmangodepistola».B)Elcorteradialen3DgradienteT2deRMdecaderaderechamuestra losmismoshallazgos(flechanaranja)enlasuperficieanteriordelaunióncabeza-cuellofemoral.C)Medicióndelángulo alfa:sedefinecomoelángulocreadoporunalíneaentreelcentrodelacabezafemoralylapartemásestrechadelcuello femoralyotralíneaentreelcentrodelacabezafemoralyelpuntoanteriorenelqueladistanciadesdeelcentrodela cabezafemoralexcedeelradiodelplatillosubcondraldelapropiacabezafemoral.D)ElcortesagitalenT1gradiente3Dde artrografía-RMdecaderaderechamuestraladeformidadCamanterior,unaroturadellabrumdeespesorparcialenlaunión condrolabral(flechablanca)yunaleveirregularidadyadelgazamientodelcartílagoadyacenteporlevecondropatía(flecha naranja),másevidenteenlaimagendemagnificación.
Figura6–ConflictofemoroacetabulartipoPincerporsobrecoberturaacetabularglobal.A)EnelcortecoronalT2con saturacióngrasadeRMdecaderaizquierdaseidentificaprotrusiónacetabularconsobrecubrimientoacetabulary abombamientodelaparedmedialdelacetábulo(flechasnaranjas).B)EnelcortesagitalgradienteT2deRMdecadera izquierdaseapreciapinzamientodelespacioarticularposteriorconquistessubcondralesqueseextiendedesdelaregión posterosuperioralaposteroinferior(flechasnaranjas)enrelaciónconavanzadacondropatíasecundariaalesión
porcontragolpe.
proyecciónlateral identificadeformidadesanteriores6,32.No
obstante,no evalúa laslocalizadasenel sector anterolate-ral.Porello,serecomiendautilizarRMconcortesradialeso reconstruccionesdeTAC3DparaevaluarladeformidadCam enmúltiplesplanosyentodasuextensión9(fig.5).Loscortes
radialesutilizanelcuellofemoralcomoejederotación permi-tiendoevaluarcompletamentelacircunferenciadelaunión cabeza-cuellofemoral9.
Loscortesradiales noparecenaumentarel rendimiento diagnósticodelasroturasdellabrum37.
En el CFA Cam la lesión del labrum es típicamente anterosuperior y asocia progresivamente reblandecimiento del cartílago acetabular anterolateral, adelgazamiento o
delaminacióndelcartílago,ulceración,yfinalmente despren-dimiento del cartílago38,39 (fig.5).También puede aparecer
condropatíaparafovealfemoralasociada40.Ladelaminación
condralsedetectacuandohayfluidoogadoliniocon morfolo-gíalinealenlainterfasecartílago-huesosubcondral41,aunque
laRMespocosensibleensudetección.Tambiénseha des-critocomosignoútilparaeldiagnósticodedelaminaciónla presenciadeunabandalinealdehipose ˜nalenlasuperficie delcartílagoacetabularquepuedeserdemorfología ondu-lada(signodelaolaoalfombra)(fig.2a).Losquistesfibrosos aparecentantoenelCFACamcomoenelPinceryselocalizan enlaregiónanterosuperiordelcuellofemoral,enlazonadel choque42.
Figura7–Displasiadecaderaenadultojoven.A)ElcortecoronalT1deRMdecaderaizquierdamuestraescasacobertura lateraldelacabezafemoralporelacetábuloyángulocentro-bordedisminuido.B)ElcortecoronalT2consaturacióngrasa decaderaizquierdamuestraroturadegenerativadellabrumacetabular(flechanaranja)yquistessubcondrales
Figura8–Conflictodeliliopsoas.A)EnelcorteaxialendensidadprotónicadeRMdecaderaderechaeltendóndeliliopsoas presentaunaorientaciónoblicua(flechanaranja)ynohorizontalensituaciónanterioralacápsulaarticular,identificándose: B)laroturadellabrumanteriorasociadaenelplanosagital(flechanaranja,b)yleveaumentodese ˜nalanterioralacápsula articularyprofundaaltendóndeliliopsoas(flechasblancas,b).Enlaimagendemagnificacióndeunacaderaderechase detallaunamorfologíanormaldeltendóndeliliopsoasquesigueuntrayectohorizontalenelplanoaxial(flechablanca,a).
ConflictofemoroacetabulartipoPincer
ElCFAtipoPincerseproduceporsobrecubrimientoacetabular quepuedeserfocalporretroversiónacetabular,oglobalpor coxaprofundaoprotrusiónacetabular.
ParadiagnosticarelsobrecubrimientoacetabularporRx30
seutilizandistintasmedicionesysignos: Sobrecubrimientoacetabularglobal:
- Ángulocentro-bordelateral:deformidadPincersi≥40◦. - Índiceacetabular:deformidadPincersi≤0◦.
- Índicedeextrusióndecabezafemoral:deformidadPincersi <25%delacabezafemoralsincubrirporelacetábulo.
- Coxa profunda: la fosa acetabular no sobrepasa la línea ilioisquiática.
- Protrusiónacetabular:lacabezafemoralsobrepasalalínea ilioisquiática.
Retroversiónacetabular:
– Anterior: laparedanterioreslateralalaposterior(signo radiológicodel«8»odellazo).
– Posterior: la pared posterior del acetábulo pasa medial al centro de la cabeza femoral (signo de la pared posterior).
Figura9–Conflictoisquiofemoral.A)ElcorteaxialendensidadprotónicadeRMdecaderaderechamuestrauna disminucióndeladistanciaisquiofemoral(flechasnaranjas)conatrofiadelmúsculocuadradofemoralquepresenta infiltracióngrasajuntoalainserciónisquiática(flechablanca).B)EnelcorteaxialT2consaturacióngrasadecadera derechaseobservaedemadelmúsculocuadradofemoralenlazonadelestrechamiento(flechanaranja).
Figura10–Conflictosubespinoso.LasimágenesdereconstrucciónconTAC3Denplanocoronalconrotacióninternadela caderaderechademuestran:A)unaespinailiacaanteroinferior(EIAI)normaltipoI,quesesitúaproximalalborde
acetabularyconparedlisaentrelaEIAIyelbordeacetabular,yB)unaEIAItipoIIquealcanzaelniveldelbordeacetabular
(flechasnegras).
Noobstante, laversiónacetabularseevalúamás eficaz-mentemediantecortesaxialesdeTACoRMqueincluyanla pelvisóseayambascaderasparacorregirposibles inclinacio-nesdelapelvis.Existeunaanteversiónde15-25◦enindividuos normales43.
EnelCFAtipoPincer,elimpactorepetidodelborde acetabu-larsobreelcuellofemoraloriginacalcificación,degeneración yroturadellabrumydelaunióncondrolabral,asícomo lesio-nesmarginalesdelcartílagoadyacentealbordeacetabularque seextiendensiguiendoelmargenacetabular.
Tambiénpuedenidentificarseosacetabuli,estando deba-tidoquepuedansersecundariosafracturasdeestrésdelborde
acetabularycuyaextirpación,especialmentesisongrandes, puedeconducirainestabilidaddelacadera44-46.Enfases
cró-nicasdeCFAPincerpuedenaparecerlesionescondralespor contragolpeenlaregiónposteroinferiordelespacioarticular38
(fig.6).
Displasiadecaderadeladulto
Eldiagnósticodedisplasiaseharealizadoclásicamentecon Rx.Lasmedicionesmásutilizadasparaevaluarladeficiencia acetabularson:elángulocentro-bordequeevalúalacobertura lateraldelacabezafemoralporelacetábuloenproyecciónAP depelvis,elánguloverticalcentro-bordeanteriormedidoen
Figura11–Síndromesubglúteoprofundo.A)ElcortecoronalenT1deRMdecaderaderechademuestralapresenciadeun vientreaccesoriodelmúsculopiramidal(flechamorada)queseparaloscomponentestibial(flechanaranja)yperoneal (flechablanca)delnerviociáticoenelespaciosubglúteo.B)EnelcorteaxialenT2consaturacióngrasadeRMdelacadera derechaseobservaaumentodese ˜nalfascicularyaumentodevolumendelcomponentetibial(flechanaranja)delnervio ciático.Elcomponenteperonealdelnervio(flechablanca)esnormal.AcA:regiónanteriordelacetábulo;AcP:región posteriordelacetábulo;CaF:cabezafemoral;CF:músculocuadradofemoral;GI:músculogéminoinferior;GM:músculo glúteomayor;Pir:músculopiramidal;TM:trocántermayor.
proyeccióndefalsoperfilqueevalúalacoberturaanterioryel índiceacetabularqueevalúalasuperficiedecargaacetabular. Ladisplasiadecaderasecaracterizaporunángulo centro-bordedisminuido(<25◦)yuníndiceacetabularaumentado (>13◦).Otrasmedicionesincluyenelángulodeltaparaevaluar lapresenciadefóveaaltayelángulocuello-diáfisisfemoral paradescartarcoxavalga/varaasociada47.
Enla displasia acetabularse produce sobrecarga mecá-nicadel borde acetabular que origina lesión condral ydel labrumyartrosisprecoz10,48.LaRxcarecedesensibilidadpara
detectarlaartrosis precoz,aunqueunángulo centro-borde <15◦ yun índiceacetabular>20◦ sehaasociado a patolo-gíacondrolabral severa.Laartrografía-RMpermite detectar las alteraciones óseas y las lesiones asociadas del labrum (hipertrofia,degeneraciónyrotura),delcartílagoydelLRque permitenplanificareltratamientoartroscópicoasociadoala osteotomíaperiacetabular49,50(fig.7).
SilaRMestá contraindicada,laartrografía-TAC permite evaluarelda ˜nocondrolabral5,51.
Además, la RM y especialmente la TAC aportan infor-mación en 3D mejorando la detección y caracterización de la deficiencia acetabular y permitiendo la planificación quirúrgica52.
Patología
periarticular
Conflictodeliliopsoas
Estáproducidoporeltendóndeliliopsoasensucursoanterior a la cápsula articular. El tendón puede estar tenso, infla-madooconadherenciascapsularesproduciendounalesión dellabrum anteriorportracciónrepetitivaconlaextensión delacadera.Unmúsculoiliocapsularhiperactivoo hipertró-ficoqueproduzcatraccióndelcomplejocapsulolabralanterior tambiénsehapostuladocomocausa53.
El conflictodel iliopsoas esun diagnóstico artroscópico nohabiendocriteriosclínicosodeimagenvalidadosparasu diagnósticopreoperatorio.Unaroturadellabrumalas3hsin sobrepasarlas2hpodríasugerireldiagnóstico.Otrossignos asociados incluyeninclinaciónlateral oestrechamientodel tendónenplanotransversoenlazonaquecruzalacápsula anterior54(fig.8).
El tendón puede estar formado por másde un compo-nente tendinoso que es necesario liberar en la tenotomía artroscópica55.Lasinyeccionesperitendinosasdecorticoides
y/oanestésicosguiadasporecografíapuedenseruna alterna-tivacomotratamientoconservador.
Conflictoisquiofemoral
Se caracteriza por unestrechamiento dolorosodel espacio entrelatuberosidadisquiáticayeltrocántermenor(distancia isquiofemoral)conconflictodirectoentreamboshuesosy/o concompresiónintermitentedelmúsculocuadradofemoral (MCF)interpuesto56,57.
La RM demuestraedema y/o infiltración grasa del MCF con osinatrofiamuscular.Ocasionalmenteapareceedema rodeandoaltendóndelpsoas.Ladistanciaisquiofemoralestá disminuidacon valoresmediosde13±5mm(encontroles: 23±8mm),aunqueestadistanciapuedevariarsegúnelgrado derotacióninternaoexternadelacadera56,58(fig.9).
LaTACpuedeutilizarsedeguíaeneltratamiento conser-vadormedianteinyeccionesintramuscularesdeanestésicosy corticoides59.
Conflictosubespinoso
Laespinailiacaanteroinferior(EIAI) selocalizaproximalal bordeacetabularysirvedeorigenaltendóndirectodel mús-culorectofemoral.Enatletasadolescentessonfrecuenteslas
Figura12–Roturadeltendóndelglúteomedio.A)ElcortecoronalT2consaturacióngrasadeRMdecaderaizquierda demuestraunaroturaparciallongitudinaldeltendóndelglúteomediocomounazonadeaumentose ˜nallinealqueafectaa lasfibrasprofundasdeltendón(flechanaranja).Tambiénseobservancambiossecundariosadescompresiónpreviadela cabezafemoral.B)Enotropaciente,enelcortecoronalT2consaturacióngrasadeRMdecaderaderechaseapreciauna roturacompletadeltendóndelglúteomediodesdesutrayectoproximalaltrocántermayorhastalainsercióntrocantérea quesemanifiestacomounaextensaáreadehiperse ˜nalqueinterrumpeeltrayectodeltendón(flechasnaranjas).
avulsionesdelaEIAI.Generalmenterespondenaltratamiento conservador,peroocasionalmentelaapófisissedesplaza infe-riormenteycondicionaunauniónanómala,quedandouna EIAIaumentadadetama ˜noquepuedeoriginarunconflicto mecánicoentreelcuellofemoralylapropiaEIAIconlaflexión delacaderallamadoconflictodelaEIAI60.
Hetsroni clasificómediante TAC lostipos deEIAI: tipoI
si existe una pared lisa entre la EIAI y el borde acetabu-lar;tipoIIsilaEIAIalcanzaelniveldelbordeacetabular, y
tipoIIIsisobrepasacaudalmenteelbordeacetabular61(fig.10).
LostiposIIyIIIasociandisminucióndelaflexiónyrotación
internadelacadera,porloqueactualmente seplantea su tratamiento quirúrgico-artroscópico.Frecuentemente existe deformidadCamasociada61.
EltipodeEIAIpuedediagnosticarseconRxmediante pro-yecciónAPdepelvisodefalsoperfildecaderao,conmayor exactitud,con TACo RM.Lasreconstrucciones 3DconTAC puedenutilizarseenlaplanificaciónquirúrgica.La artrografía-RMdemuestralapatologíaarticularasociadaaladeformidad Cam62.
Síndromesubglúteoprofundo
El síndrome subglúteo profundo (SSP) es una patología que describe un dolor en la región glútea secundario a atrapamiento extrapélvico del nervio ciático en el espacio subglúteo63.
Sus causas incluyen: bandas fibrovasculares, variantes anatómicasdelmúsculopiramidal,músculosrotadores exter-nos,estructuras vasculares,lesionesde músculos-tendones isquiotibiales,fibrosisglútea ylesionesocupantesde espa-cio.Elsíndromepiramidalpuedeconsiderarseunsubgrupo delSSPque ocurreporhipertrofia-contracturadelmúsculo
Figura13–Defectocapsular.ElcorteaxialT1de artrografía-RMdecaderaderechademuestraunamplio defectodelacápsulaanterior(flechasnaranjas)residuala artroscopiaprevia.
piramidalconneuritisdelciático,poratrapamientodinámico del nervio por el músculo piramidal o por variantes ana-tómicasdelrecorrido delnerviociático(quepredisponena atrapamiento)trasaparecerunfactordesencadenante64,65.
LaRMidentificavariantesanatómicasmuscularesyen oca-sioneslacausadelatrapamiento(fig.11).Además,lallegada de losequiposde 3Teslashapermitidoel desarrollodela neurografía-RMqueidentificalapatologíaintraneural detec-tandoaumentosdese ˜nalfasciculary/oaumentodevolumen delnerviofacilitandolalocalizacióndelatrapamiento65,66.
LaecografíaylaTACsirvendeguíaeneltratamientocon inyeccionesintramuscularesyperineurales67.
Otrasaplicaciones
En el síndrome trocantérico la ecografía y la RM identifi-canlatendinopatíaoroturadelostendonesglúteosmedio y/o menor, el grado de retracción tendinosa y la atrofia-infiltración grasa de los vientres musculares permitiendo planificareltratamiento(fig.12).LaRxidentificalasavulsiones óseas68,69.
En la inestabilidadde lacadera, la RM permite evaluar las lesionescapsuloligamentarias70 y losdefectos
capsula-restrasartroscopia71(fig.13).Otrasaplicacionesincluyenel
diagnósticodeosteonecrosis,decondromatosissinovialyde complicacionesasociadasalasprótesisdecadera72-75(fig.14).
Figura14–Osteolisisasépticaenprótesisdecadera.El cortecoronalendensidadprotónicadeRMdecaderay fémurproximalderechodemuestraunáreadeosteolisis bordeandoalvástagofemoral(flechasnaranjas),más evidenteenlasuperficieexternadelvástago,caracterizada porunabandadehiperse ˜naldelimitadasuperficialmente porunafinacapahipointensa.
Conflicto
de
intereses
Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.
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