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Blue Shield Trio Medicare (HMO)

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En vigencia del 1 de enero al 31 de diciembre de 2018

blueshieldca.com/medicare

Blue Shield Trio

Medicare (HMO)

Plan de medicamentos recetados de

Medicare Advantage

Resumen

de beneficios

Condado de Sacramento

(algunas zonas)

(2)

Todos tenemos derecho a vivir una vida saludable y sin límites

Somos una compañía de planes de salud con sede en California, que ha

estado al servicio de los californianos desde 1939. Entendemos que sus

necesidades de cobertura son únicas y sabemos cuál es la clave para

brindarle acceso económico a atención de la salud. Por eso, ofrecemos varias

opciones de cobertura de calidad y lo ayudaremos a encontrar el plan de

Medicare que sea adecuado para sus necesidades médicas y financieras

específicas. Nos esforzamos por brindarles a los beneficiarios de Medicare los

beneficios más económicos y completos del mercado y el máximo nivel de

servicio al cliente, y continuaremos siendo líderes en atención económica y de

calidad para todos los californianos.

Nunca dejamos de trabajar para usted.

Contenido

Por qué elegir Blue Shield

1

Resumen de los beneficios médicos para 2018

2

Resumen de la cobertura de medicamentos recetados para 2018

6

Planes dentales HMO y PPO opcionales suplementarios

8

Programa de ejercicios físicos SilverSneakers

10

Cómo inscribirse

11

Qué esperar después de la inscripción

12

Para inscribirse en Blue Shield Trio Medicare, debe tener derecho a recibir la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye el condado de Sacramento*. El área de servicio del condado de Sacramento incluye únicamente los códigos postales

a continuación. Para inscribirse en el plan, debe vivir en un área que pertenezca a alguno de los siguientes

códigos postales: 94203, 94204, 94205, 94206, 94207, 94208, 94209, 94211, 94229, 94230, 94232, 94234, 94235, 94236, 94237, 94239, 94240, 94243, 94244, 94245, 94246, 94247, 94248, 94249, 94250, 94252, 94253, 94254, 94256, 94257, 94258, 94259, 94261, 94262, 94263, 94267, 94268, 94269, 94271, 94273, 94274, 94277, 94278, 94279, 94280, 94282, 94283, 94284, 94285, 94286, 94287, 94288, 94289, 94290, 94291, 94293, 94294, 94295, 94296, 94297, 94298, 94299, 95608, 95609, 95610, 95611, 95621, 95624, 95626, 95628, 95630, 95639, 95652, 95655, 95660, 95662, 95670, 95671, 95673, 95680, 95741, 95742, 95743, 95757, 95758, 95759, 95763, 95811, 95812, 95813, 95814, 95815, 95816, 95817, 95818, 95819, 95820, 95821, 95822, 95823, 95824, 95825, 95826, 95827, 95828, 95829, 95830, 95831, 95832, 95833, 95834, 95835, 95836, 95837, 95838, 95840, 95841, 95842, 95843, 95851, 95852, 95853, 95857, 95860, 95864, 95865, 95866, 95867, 95873, 95887, 95894 y 95899. * Indica que abarca solo ciertas zonas del condado.

(3)

Por qué elegir Blue Shield

Tal vez usted se pregunte cuáles son las características más importantes de un plan de salud. O quizá no logra decidirse entre dos planes que, a primera vista, son parecidos. Estos son algunos de los puntos que consideramos que debe tener en cuenta antes de inscribirse.

Costos

Use este Resumen de beneficios para comparar los costos de nuestro plan con los costos de otros planes.

Lista de medicamentos

Si actualmente toma medicamentos, asegúrese de que sus medicamentos (o alguna alternativa aceptable) estén incluidos en nuestra lista de medicamentos.

Reputación y calidad

Es este el punto en el que creemos que nuestro plan se destaca notablemente entre sus competidores. ¿Por qué?

Blue Shield pone en primer lugar la atención, no las ganancias. Blue Shield es una compañía

sin fines de lucro que ha estado al servicio de los californianos desde el año 1939.

• Nos esforzamos por mantener los más altos estándares de prácticas comerciales éticas en nuestros programas y productos.

• Blue Shield es un clásico de California. Somos una de las primeras sedes de planes de Blue Shield del país y defendemos la atención económica y de calidad para todos los californianos.

• Estamos familiarizados con Medicare. Más de 260,000* beneficiarios de Medicare del “estado dorado” nos han confiado su cobertura de atención de la salud.

Servicio

• Contamos con un equipo de servicio para miembros con sede en California exclusivamente para usted.

• Podemos enviar sus medicamentos recetados a la dirección que nos indique para que usted ahorre tiempo y combustible. Pida los medicamentos recetados que toma en forma continua y califican para este beneficio a través de nuestra farmacia de servicio por correo.†

Médicos y especialistas

Gracias a nuestra amplia red de médicos de atención primaria y especialistas, es probable que pueda continuar atendiéndose con su médico. Si desea cambiar de médico, podemos ayudarlo. Para buscar un proveedor del plan, visite blueshieldca.com/find-a-doctor. Cuando se le pida que ingrese el plan que le interesa, elija “Medicare Advantage – (HMO)” y, luego, seleccione el subplan que corresponda para su plan.

* Según informe de membresía del plan suplementario de Medicare y del plan Medicare Advantage HMO de Blue Shield correspondiente a junio de 2017.

† No todos los medicamentos cubiertos se ofrecen a través del servicio por correo. Consulte el formulario del plan para obtener más información.

(4)

Primas y beneficios Sus costos con Blue Shield Trio Medicare:

Prima mensual del plan (debe continuar

pagando la prima de la Parte B de Medicare) $39

Deducible Usted no paga nada.

Cantidad máxima de gastos de bolsillo

(sin incluir medicamentos recetados; esta es la cantidad máxima que debería pagar por los servicios de la Parte A y la Parte B de Medicare durante el año)

$5,500

Cobertura hospitalaria para pacientes internados (nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de

días para una hospitalización para pacientes internados)

Usted paga $275 de copago por día para los días 1 a 5.

Usted no paga nada desde el día 6 en adelante.

Cobertura hospitalaria para pacientes ambulatorios (cubrimos los servicios médicamente

necesarios que usted recibe en el departamento de pacientes ambulatorios de un hospital para el diagnóstico o el tratamiento de una enfermedad o lesión)

Servicios brindados en un departamento de emergencias o una clínica para pacientes ambulatorios, como servicios de observación o cirugía para pacientes ambulatorios

Usted paga $80 de copago por cada visita a una sala de emergencias.

Usted paga $350 de copago por cada visita a un hospital para pacientes ambulatorios.

Cirugía para pacientes ambulatorios

Usted paga $125 de copago por cada visita a un centro quirúrgico ambulatorio.

Usted paga $350 de copago por cada visita a un hospital para pacientes ambulatorios.

Visitas al médico

• Médico de atención primaria Usted paga $10 de copago por visita.

• Especialistas* Usted paga $25 de copago por visita.

Atención preventiva

Usted no paga nada.

Se cubrirán todos los servicios preventivos adicionales que sean aprobados por Medicare durante el año del contrato. En vigencia del 1 de enero al 31 de diciembre de 2018

Este documento es un resumen. Si desea obtener una lista completa de los servicios, consulte la

Evidencia de cobertura (EOC, por sus siglas en inglés) del plan correspondiente, que se encuentra disponible en blueshieldca.com/findamedicareplan.

Los servicios que están marcados con un asterisco (*) pueden requerir una referencia de su médico.

(5)

Primas y beneficios Sus costos con Blue Shield Trio Medicare: Atención de emergencia

Usted paga $80 de copago por visita. Debe pagar el copago sin importar si es admitido o no en un hospital por el mismo problema médico.

Tiene cobertura mundial.

Usted paga $80 de copago y cuenta con un límite anual combinado de $10,000 para la atención de emergencia y los servicios urgentemente necesarios fuera de los Estados Unidos y sus territorios.

Servicios urgentemente necesarios Usted paga $20 de copago por visita. Debe pagar el copago sin importar si es admitido o no en un hospital por el mismo problema médico.

Tiene cobertura mundial.

Usted paga $80 de copago y cuenta con un límite anual combinado de $10,000 para la atención de emergencia y los servicios urgentemente necesarios fuera de los Estados Unidos y sus territorios.

Servicios de diagnóstico, laboratorio e imágenes*

(según las normas de Medicare; se necesita autorización previa)

• Servicios de radiología de diagnóstico (como imágenes por resonancia magnética, tomografías computarizadas, tomografías por emisión de positrones [MRI, CT y PET, respectivamente, por sus siglas en inglés], etc.)

Usted paga $65 de copago por cada servicio de radiología de diagnóstico.

• Servicios de laboratorio Usted no paga nada.

• Procedimientos y pruebas de diagnóstico Usted no paga nada.

• Radiografías para pacientes ambulatorios Usted no paga nada.

• Servicios de radiología terapéutica

(como radioterapia para tratar el cáncer) Usted paga el 20% de la cantidad permitida por Medicare. Usted paga el 20% del costo por los servicios de radiología terapéutica, pero nunca pagará más de la cantidad máxima total de bolsillo de $5,500 durante el año.

Servicios de audición*

• Prueba de audición Usted paga $10 de copago por visita si se brindan en el consultorio de su PCP y $25 de copago si se brindan en el consultorio de un especialista.

(6)

Primas y beneficios Sus costos con Blue Shield Trio Medicare: Servicios dentales

Estos servicios están cubiertos por una prima adicional.

Consulte la sección “Planes dentales HMO y PPO opcionales suplementarios” en la página 8.

Servicios de la vista

• Examen para diagnosticar y tratar

enfermedades y problemas de los ojos* Usted paga $25 de copago por visita. • Prueba de detección de glaucoma anual* Usted no paga nada.

Examen de rutina de la vista y refracción

(1 cada 12 meses si va a proveedores de la red; cobertura parcial si va a proveedores que no forman parte de la red; consulte la EOC del plan para obtener información detallada)

Usted paga $10 de copago por visita.

• Armazones para anteojos

(hasta 1 cada 2 años) Usted paga $20 de copago. Nuestro plan paga hasta $75 cada 2 años por los armazones para anteojos.

• Lentes para anteojos

(hasta 1 por año) Usted paga $20 de copago.

Servicios de salud mental*

• Atención de la salud mental para

pacientes internados Usted paga $900 de copago por estadía. • Visita de terapia grupal para

pacientes ambulatorios Usted paga $30 de copago por visita. • Visita de terapia individual para

pacientes ambulatorios Usted paga $30 de copago por visita.

Centro de enfermería especializada* (SNF, por sus siglas en inglés)

(100 días por período de beneficios†; no necesita

hospitalización previa si va a un proveedor de la red)

Usted no paga nada para los días 1 a 20. Usted paga $145 de copago por día para los días 21 a 100.

† Un período de beneficios empieza el día en que usted ingresa en un hospital o en un centro de enfermería especializada y termina cuando hayan pasado 60 días seguidos en los que usted no recibió atención en el hospital o en el centro de enfermería especializada. Si usted ingresa en un hospital después de que ha terminado un período de beneficios, se inicia otro período de beneficios.

Los servicios que están marcados con un asterisco (*) pueden requerir una referencia de su médico.

(7)

‡ Es posible que se necesite autorización previa del plan. Para obtener más información, consulte la EOC del plan.

Primas y beneficios Sus costos con Blue Shield Trio Medicare:

Servicios de rehabilitación*

• Visita de terapia ocupacional Usted paga $20 de copago por visita.

• Visita de terapia física y terapia del habla y

del lenguaje Usted paga $20 de copago por visita.

Ambulancia

Usted paga $200 de copago por traslado en una sola dirección.

Transporte

No tiene cobertura.

Medicamentos de la Parte B de Medicare

Usted paga el 20% de la cantidad permitida por Medicare por los medicamentos de quimioterapia. Usted paga el 20% de la cantidad permitida por Medicare por otros medicamentos de la Parte B.

Atención de los pies (servicios de podología)

• Exámenes y tratamiento de los pies* Usted paga $25 de copago por cada visita cubierta por Medicare.

Equipos y suministros médicos*

• Equipos médicos duraderos

(p. ej., sillas de ruedas, oxígeno, etc.)‡

Usted paga el 20% de la cantidad permitida por Medicare.

• Medidores de glucemia Usted no paga nada por los medidores de glucemia ACCU-CHEK y paga el 20% de la cantidad permitida por Medicare por los medidores de glucemia de cualquier otro fabricante.

• Prótesis (p. ej., dispositivos ortopédicos,

extremidades artificiales, etc.) Usted no paga nada.

• Entrenamiento para el autocontrol de la diabetes, y servicios y suministros para la diabetes

Usted no paga nada por el entrenamiento, los servicios y los suministros, excepto los medidores de glucemia (ver “Medidores de glucemia” arriba).

Programa de bienestar

• Acceso básico a clases de ejercicios a través del programa de ejercicios físicos SilverSneakers

Usted no paga nada. Consulte la página 10.

NurseHelp 24/7SM (apoyo telefónico y en línea)

(8)

Deducible Usted paga $0 por los medicamentos del Nivel 1 y del Nivel 2 y $150 por los medicamentos del Nivel 3 al Nivel 6.

Beneficio de medicamentos recetados de la Parte D

Sus costos si usa una farmacia de la red de Blue Shield Trio Medicare que ofrezca

costo compartido preferido

: Suministro para

un mes (hasta 30 días) Suministro para tres meses (hasta 90 días)*

Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $3 de copago $4.50 de copago

Nivel 2: Medicamentos genéricos $12 de copago $18 de copago†

Nivel 3: Medicamentos de marca preferidos $40 de copago $100 de copago†

Nivel 4: Medicamentos no preferidos $95 de copago $237.50 de copago†

Nivel 5: Medicamentos inyectables 30% de coseguro 30% de coseguro†

Nivel 6: Medicamentos de nivel especializado 30% de coseguro No disponible

* También se aplican los costos compartidos por suministros para tres meses si se usa la farmacia de servicio por correo de Blue Shield.

† No está disponible un suministro a largo plazo (para hasta 90 días) de ciertos medicamentos. Los medicamentos que no están disponibles para un suministro a largo plazo están marcados con el símbolo † en nuestra Lista de medicamentos.

‡ Aceptan recetas enviadas de manera electrónica (e-prescribing).

Farmacias de la red que ofrecen costo compartido preferido

Es posible que pague menos si visita una de nuestras farmacias de la red que ofrecen costo compartido preferido. Aquí se mencionan solo algunas:

• CVS/pharmacy‡ (incluidas las farmacias

CVS/pharmacy de Target) (888) 607-4287 [TTY: 711] • Farmacias Safeway/Vons‡ (877) 723-3929 [TTY: 711]

• Farmacias Albertsons/Sav-on/Osco‡ (877) 932-7948 [TTY: 711]

• Costco‡ (800) 955-2292 [TTY: 711]

• Ralphs,‡ Walmart y muchas más

No es necesario ser miembro de Costco para usar las farmacias Costco.

(9)

Nuestra red de más de 6,000 farmacias# incluye farmacias que ofrecen costo compartido

estándar y farmacias que ofrecen costo compartido preferido. Puede ir a cualquiera de los dos tipos de farmacias de la red para obtener sus medicamentos recetados cubiertos. Es posible que su costo compartido sea más bajo en las farmacias que ofrecen costo compartido preferido.

Deducible Usted paga $0 por los medicamentos del Nivel 1 y del Nivel 2 y $150 por los medicamentos del Nivel 3 al Nivel 6.

Beneficio de medicamentos recetados de la Parte D

Sus costos si usa una farmacia de la red de Blue Shield Trio Medicare que ofrezca

costo compartido estándar

: Suministro para

un mes (hasta 30 días) Suministro para tres meses (hasta 90 días)*

Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $8 de copago $24 de copago

Nivel 2: Medicamentos genéricos $20 de copago $60 de copago†

Nivel 3: Medicamentos de marca preferidos $47 de copago $141 de copago†

Nivel 4: Medicamentos no preferidos $100 de copago $300 de copago†

Nivel 5: Medicamentos inyectables 30% de coseguro 30% de coseguro†

Nivel 6: Medicamentos de nivel especializado 30% de coseguro No disponible

Si vive en un centro de atención a largo plazo, usted paga el mismo costo compartido estándar de una farmacia al por menor. Puede obtener los medicamentos de una farmacia que no forma parte de la red al mismo costo compartido estándar de una farmacia al por menor de la red. Para obtener más información sobre el costo compartido adicional específico de las farmacias y las etapas del beneficio, consulte la EOC del plan.

# Información vigente al mes de junio de 2017.

Brecha de cobertura

(cobertura de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios después de que los costos anuales totales por medicamentos que usted y Blue Shield hayan pagado alcancen $3,750, hasta que sus costos de bolsillo anuales por medicamentos alcancen $5,000)

Usted paga 35% de coseguro por los medicamentos de marca (más una porción de la tarifa

por prescripción) y 44% de coseguro por los medicamentos genéricos hasta que sus costos alcancen un total de $5,000, lo que constituye el final de la brecha de cobertura. Para saber si un medicamento se considera genérico o de marca, consulte el formulario del plan.

Cobertura para catástrofes

Después de que sus costos de bolsillo anuales por medicamentos (incluidos los medicamentos obtenidos a través de su farmacia al por menor y del servicio por correo) alcancen los $5,000, debe pagar una de las siguientes cantidades (la que sea mayor):

• el 5% del costo, o

• $3.35 de copago por los medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca tratados como genéricos) y $8.35 de copago por todos los demás medicamentos.

(10)

La salud dental es una parte importante de su salud general. Blue Shield ofrece dos planes dentales opcionales suplementarios a sus miembros: un plan dental HMO y un plan dental PPO.

¿Cuál sería el plan adecuado para usted?

Su objetivo: Mantener bajos los costos y,

al mismo tiempo, mantener la cobertura. Su objetivo: Tener mayor flexibilidad y más opciones de cobertura.

El plan dental HMO opcional suplementario ofrece: El plan dental PPO opcional suplementario ofrece: • Nuestra prima más baja, de $13.20 por mes

sin deducibles.

• Más de 15,000* dentistas generales de nuestra red dental en todo el estado, para que usted tenga más opciones.

• Libertad para cambiar de dentista cuando lo desee.

• Copagos fijos por los servicios básicos y los servicios mayores para que le sea más fácil prever los costos.

• Cobertura sin períodos de espera para la mayoría de los servicios.

• Cobertura sin límites anuales en dólares para los servicios dentales generales.

• Casi 38,000* dentistas generales y especialistas en todo el estado por una prima mensual de $34.90, para que usted tenga más opciones. • Dentistas y especialistas que no forman parte

de la red, incluido su dentista actual. • Atención de especialistas de la red o

especialistas que no forman parte de la red sin necesidad de obtener referencias.

• Cobertura total para servicios preventivos y de diagnóstico con proveedores de la red. • Cobertura sin necesidad de presentar

formularios de reclamación si va a un dentista de la red.

• Tres limpiezas por año.

Información general de los beneficios de los planes dentales HMO y PPO opcionales suplementarios

A continuación, se muestra un resumen de los servicios y los suministros cubiertos por los planes dentales HMO y PPO opcionales suplementarios.

Este cuadro es solo un resumen. Para obtener una lista completa de los beneficios, las exclusiones y las limitaciones, consulte la EOC del plan.

Plan dental opcional

suplementario opcional suplementarioPlan dental HMO opcional suplementarioPlan dental PPO

Acceso a la red Dentistas participantes únicamente participantesDentistas no participantesDentistas

Deducible por año civil por miembro (no se aplica a los servicios preventivos y de diagnóstico)

Usted no paga nada. Usted paga $50 antes de que comiencen los servicios mayores.

Máximo por año civil

por miembro† cubiertos de endodoncia, $1,000 para los servicios

periodoncia y cirugía bucodental cuando los

brinda un especialista dental de la red.

$1,500 para los servicios dentales preventivos y completos cubiertos combinados, sin importar si los servicios

son brindados por un dentista general participante o un especialista dental. De esta cantidad máxima, se puede usar

hasta $1,000 para los servicios dentales preventivos y completos cubiertos brindados por dentistas no participantes en

un año civil. Usted debe pagar cualquier cantidad que supere la cantidad máxima

de beneficios por año civil de $1,500.

Períodos de espera (servicios

mayores únicamente) Sin período de espera. Período de espera de 6 meses para servicios mayores únicamente.

Planes dentales HMO y PPO opcionales suplementarios

(11)

Plan dental opcional suplementario

Plan dental HMO opcional suplementario

Plan dental PPO opcional suplementario

Acceso a la red Dentistas participantes únicamente participantesDentistas no participantesDentistas

Resumen de servicios cubiertos

(código ADA)Usted paga: Usted paga: Usted paga:

Prima mensual del plan dental

opcional suplementario $13.20 $34.90

Servicios de diagnóstico

Examen bucodental completo

(D0150) $5 de copago 0% 20%

Radiografías completas

(una vez cada 6 meses) (D0210) $0 de copago 0% 20%

Atención preventiva

Profilaxis para adultos (D1110) $5 de copago (1 limpieza cada 6 meses)

0% por 3 limpiezas por año 20% por 3 limpiezas por año (1 cada 4 meses) Servicios de restauración

Restauración con resina compuesta de una superficie, anterior (D2330)

$11 de copago 20% 30%

Corona (porcelana fundida

con metal noble) (D2750) $275# de copago 50% 50%

Periodoncia

Raspado periodontal y alisado radicular, 4 dientes o más por cuadrante (D4341)

$45 de copago 50% 50%

Endodoncia

Tratamiento de conducto

radicular anterior (D3310) $195 de copago 50% 50%

Tratamiento de conducto

radicular molar (D3330) $335 de copago 50% 50%

* Los proveedores dentales de California están disponibles mediante un administrador de planes dentales contratado. Las cifras de la red corresponden a junio de 2017.

† Todos los servicios deben ser brindados, recetados o autorizados por su dentista de la red. Si necesita ver a un especialista, primero debe obtener una referencia de su dentista de atención primaria para recibir los servicios cubiertos de especialistas. El plan paga un máximo de $1,000 por año civil por los servicios cubiertos de especialistas. Usted es responsable de las cantidades que superen los $1,000. Si está inscrito en el plan dental PPO opcional suplementario y necesita ver a un especialista, puede ir directamente al especialista. ‡ Los códigos ADA son códigos de procedimientos establecidos por la American Dental Association (Asociación

Odontológica Estadounidense) para procesar e informar las reclamaciones dentales de manera eficaz. # Usted paga el copago, más el costo de los metales preciosos o semipreciosos. La realización de coronas

molares de porcelana no es un beneficio cubierto.

∞ Para el plan dental HMO opcional suplementario, el copago será mayor si dichos servicios son brindados por un especialista.

(12)

SilverSneakers lo ayuda a vivir la vida que usted desea al brindarle acceso a los siguientes beneficios:

• Más de 13,000 centros de ejercicios físicos* en todo el país, que usted puede usar en cualquier momento

• Equipos para ejercicios y clases SilverSneakers • Eventos y actividades sociales

• Clases de yoga, danza latina y taichí SilverSneakers FLEX

Si el ejercicio físico es algo nuevo para usted, no se preocupe. Casi la mitad de todos los miembros de SilverSneakers nunca fueron a un centro de ejercicios físicos antes de inscribirse en el programa.

Para buscar el centro SilverSneakers y de clases SilverSneakers FLEX más cercano, o si desea

obtener más información, visite silversneakers.com. No es necesario que vaya siempre al mismo centro de ejercicios físicos; puede ir al que desee.

* Información vigente al mes de julio de 2017; silversneakers.com. Se ofrecen paquetes para el hogar para los miembros que desean comenzar a hacer ejercicio en su hogar o para quienes no pueden ir a un centro de ejercicios físicos debido a que tienen una lesión o enfermedad o a que no pueden salir de su hogar.

Programa de ejercicios físicos SilverSneakers

La actividad física, la educación y las actividades sociales son muy importantes para su salud y bienestar; por eso, Blue Shield Trio Medicare le ofrece el programa SilverSneakers ¡sin costo adicional!

(13)

Puede presentar la solicitud de cinco maneras:

1. Por teléfono: Simplemente llame al (800) 488-8000 [TTY: 711], de 8:00 a. m.

a 8:00 p. m., cualquier día de la semana, desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, y de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., de lunes a viernes, desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre. Estamos a su disposición para contestar sus preguntas y podemos ayudarlo a inscribirse por teléfono. 2. Por Internet: Visite blueshieldcamedicare.com.

3. Por fax: Complete, firme y feche el formulario de inscripción y, luego,

envíenoslo por fax al (800) 499-3338.

4. Por correo postal: Complete, firme y feche el formulario de inscripción y,

luego, envíenoslo por correo postal en el sobre con franqueo pagado que se encuentra adjunto.

5. Nosotros iremos a donde usted prefiera: Llame al número que aparece más

arriba o vaya a uno de los eventos que hacemos en los vecindarios para

programar una cita privada en su hogar, su lugar de trabajo o su cafetería favorita.

Cómo inscribirse

(14)

Durante las siguientes semanas,

usted recibirá:

• Carta de confirmación: le avisaremos cuando hayamos recibido su formulario de inscripción completo y Medicare haya aprobado su inscripción en nuestro plan.

• Carta de verificación de nueva membresía: le escribiremos para verificar que usted entiende que se ha inscrito en nuestro plan y cómo funciona el plan.

• Encuesta sobre otro seguro de salud: complétela y envíenosla para que podamos informarle a Medicare si usted tiene otro seguro además de nuestro plan.

• Paquete de bienvenida: este paquete incluye una explicación completa de cómo usar su nuevo plan. Asegúrese de leer el Manual para miembros y la

Evidencia de cobertura (EOC) del plan. • Tarjeta de identificación del plan: presente

esta tarjeta cada vez que reciba servicios de atención de la salud o medicamentos recetados. También le enviaremos una

explicación de los datos que incluye su tarjeta. • Encuesta de salud: sus respuestas pueden

ayudarnos a brindarles a usted y a su médico información que permita administrar su salud de manera más efectiva.

En el Manual para miembros de su paquete de bienvenida, encontrará más detalles acerca de qué puede esperar como miembro de Blue Shield Trio Medicare. ¡Estamos ansiosos por darle la bienvenida a nuestro plan!

(15)

Blue Shield of California es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en Blue Shield of California depende de la renovación del contrato. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Es posible que se apliquen limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, las primas o los copagos/coseguros pueden cambiar el 1 de enero de cada año. El Formulario, la red de farmacias o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Se le enviará un aviso cuando sea necesario.

El Directorio de proveedores de nuestro plan se encuentra en nuestro sitio web en blueshieldca.com/

find-a-doctor, y el Directorio de farmacias está disponible en blueshieldca.com/med_pharmacy.

Para obtener la información más completa y actualizada acerca de qué medicamentos están cubiertos, puede visitar nuestro sitio web en blueshieldca.com/med_formulary.

Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, consulte el folleto Medicare & You (Medicare y usted) que esté en vigencia. Puede consultarlo por Internet en http://www.medicare.gov, o bien puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), durante las 24 horas, cualquier día de la semana, para pedir una copia. Los usuarios del sistema TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Tivity Health, SilverSneakers y SilverSneakers FLEX son marcas comerciales registradas o marcas comerciales de Tivity Health, Inc. y/o sus empresas subsidiarias o afiliadas en los Estados Unidos y/o en otros países. © 2017 Tivity Health, Inc. Todos los derechos reservados.

Blue Shield Trio Medicare y NurseHelp 24/7 son marcas de servicio de Blue Shield of California. Blue Shield y el símbolo del escudo Shield son marcas comerciales registradas de la BlueCross BlueShield Association, una asociación de planes independientes de Blue Cross y Blue Shield.

ATTENTION: If you speak a language other than English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-800-776-4466 (TTY: 711).

ATENCIÓN: Si no habla inglés, tiene a su disposición gratis el servicio de asistencia en idiomas. Llame al 1-800-776-4466 (TTY: 711).

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