EL origen o causa del

15

OCTUBRE-2001

E

L origen o causa del cáncer radica tanto en factores externos (sus-tancias químicas, radia-ciones y virus) como internos (hormonas, condiciones de in-munidad y mutaciones here-dadas).

Los factores externos que pueden causar el cáncer inclu-yen el estar expuesto a determi-nados productos químicos como el benceno o el asbesto (amian-to). Esto les sucede a los pinto-res, los fabricantes de neumáti-cos, los destiladores, los fabricantes de zapatos, los traba-jadores de minas, aislamiento y astilleros.

Otros factores ambientales que pueden causar cáncer son los siguientes: la exposición a agen-tes contaminanagen-tes ambientales, como los gases del escape del automóvil, la exposición a las radiaciones del sol, la exposición a niveles altos de rayos X, la exposición a radiaciones electro-magnéticas, una dieta con gran cantidad de grasas y poca fibra, el consumo de tabaco, y el uso abusivo de bebidas alcohólicas o de determinadas drogas.

Los factores internos que pue-den causar cáncer incluyen la obesidad, las infecciones causa-das por virus, como la hepatitis B crónica y una predisposición genética.

Tipos de cáncer

Existe una gran cantidad de tipos de cáncer, aunque los más frecuentes son dos variedades del cáncer de piel (epiteliomas) que, debido a su buen pronósti-co, muchas veces no están incluidas dentro del grupo de tumores malignos.

En el grupo de tumores malig-nos importantes, los más fre-cuentes son el cáncer de pulmón y el de próstata en los hombres, y el cáncer de mama y el de pul-món en las mujeres, seguidos en ambos sexos por el cáncer colo-rrectal.

Los tipos de cáncer más fre-cuentes o con mayor repercusión son:

Melanoma: Generalmente se

desarrolla en adultos, pero puede ocasionalmente encontrarse en niños y adolescentes. Como la mayoría de los tumores, se trata mejor cuando se detecta pronto aunque puede diseminarse rápi-damente a otras partes del cuer-po a través de la sangre o del sis-tema linfático.

Laringe: Consiste en la

apari-ción de células cancerosas (malignas) en la laringe.

Mama: Las causas del cáncer

de mama son diversas, pero exis-te una predisposición familiar que se transmite a través de los genes (en los cromosomas),

sien-do el 5 al 10% de tosien-dos los casos del cáncer de transmisión heredi-taria.

Pulmón: Tanto el cáncer de

pulmón de células grandes como el de células pequeñas son una enfermedad en la cual se encuen-tran células cancerosas (malig-nas) en los tejidos del pulmón. Este tipo de cáncer se asocia a fumadores o a la exposición pasiva al tabaco o al radón. Exis-ten tres tipos principales de cán-cer de pulmón de células gran-des: Carcinoma escamocelular (también llamado carcinoma epidermoide), adenocarcinomas y carcinoma de células grandes.

Es un cancer que se trata en estadios iniciales de la enferme-dad con cirugía o radioterapia. En estadios avanzados jugará un papel importante la quimiotera-pia. El pronóstico y la elección de tratamiento dependerán de la etapa de extensión en que se encuentra el cáncer, del tamaño del tumor, o el tipo de cáncer de pulmón.

Colorrectal: En este tipo de

cáncer hay una herencia familiar que se transmite por un gen; los portadores de este gen pueden ser detectados y tratados muy precozmente. En este tipo de cáncer la detección precoz es fundamental; por ello se deben realizar exploraciones preventi-vas como el tacto rectal, la

rec-Cáncer: aspectos generales

de la enfermedad

E

l cáncer es un grupo de enfermedades caracterizadas por un crecimiento celular

incontrolado, con invasión de tejidos locales y/o metástasis a distancia. Puede englobar más

de 200 enfermedades distintas y tiene un comportamiento diferente en cada persona. Se

puede presentar en cualquier época de la vida, pero es más probable que afecte a

individuos de edad avanzada, por lo general a partir de los 55 años. Aún así, el cáncer

también puede aparecer en niños, y de hecho, es la segunda causa principal de muerte en

edades comprendidas entre 1 y 15 años.

16

toscopia y colonoscopia, sobre todo en las personas que tienen factores de riesgo (pólipos en el colon, colitis ulcerosa) o heren-cia familiar de cáncer de colon. Es posible realizar también un análisis de sangre para detectar el antígeno carcinoembrionario (CEA), que se eleva en la sangre en este tipo de cáncer.

De cuello uterino: El cáncer

cervicouterino es un tipo fre-cuente de cáncer en mujeres. Empieza creciendo lentamente, antes de que aparezcan células cancerosas en el cuello uterino, los tejidos normales del cuello uterino pasan por un proceso conocido como displasia, duran-te el cual empiezan a aparecer células anormales. Posteriormen-te, las células cancerosas comienzan a crecer y se disemi-nan con mayor profundidad en el cuello uterino y en las áreas cir-cundantes. Ya que en general no hay síntomas asociados con cán-cer cán-cervicouterino, suelen ser necesarias una serie de pruebas para diagnosticarlo o bien la citología con tinción de Papani-colaou o una biopsia.

El cáncer del endometrio es un tipo de cáncer en el cual se encuentran células cancerosas (malignas) en el revestimiento interno (endometrio) del útero. Este tipo es distinto al del cuello uterino, y al cáncer del músculo del útero también llamado sarco-ma.

Como la mayoría de los cán-ceres, el cáncer del endometrio se trata mejor cuando se detecta pronto y los síntomas iniciales pueden ser cualquiera de los siguientes: hemorragia o flujo no relacionados con la menstrua-ción, dificultad o dolor al orinar, dolor durante el coito (dispareu-nia) y dolor en el área de la pel-vis.

Próstata: El cáncer de

prósta-ta (cáncer prostático) es el segundo cáncer más común en los hombres, después del de piel, y al mismo tiempo, es la segun-da causa principal de muerte por cáncer en los hombres, después del cáncer de pulmón. El cáncer de próstata se da con mayor fre-cuencia en hombres mayores, y

como ocurre con muchos tipos de cáncer, la detección y el trata-miento tempranos aumentan las perspectivas de curación. Ade-más, éste es un tipo de cáncer que crece lentamente. Cuando se desarrolla muy a finales de la vida, como es frecuentemente el caso, la repercusión de la enfer-medad puede ser mínima.

Leucemia y linfomas: El

linfo-ma de Hodgkin es un tipo de cáncer que se desarrolla en el sistema linfático. La extensión del sistema linfático por el cuer-po hace que la enfermedad de Hodgkin pueda aparecer en cual-quier parte del mismo (hígado, médula ósea, bazo).

La leucemia mieloide crónica o leucemia granulocítica crónica es una enfermedad en la cual aumenta la producción de glóbu-los blancos en la médula ósea. En la leucemia los blastos (célu-las inmaduras) que se están transformando en leucocitos polimorfonucleares (granuloci-tos) no maduran y son muy numerosos. Por ello aparecen en la sangre. Las células cancerosas de la leucemia son portadoras de un cromosoma que no es normal llamado cromosoma Filadelfia que siempre persiste a pesar del tratamiento.

Otros

Cáncer de huesos: Es debido

principalmente al proceso de metástasis, es decir, la implanta-ción en el hueso de un cáncer preexistente en otra zona del cuerpo. Sin embargo, también es posible desarrollar tumores pri-marios del hueso, originados allí desde un principio. Los más representativos de éstos son el osteosarcoma y el sarcoma de Ewing.

El osteosarcoma es una enfer-medad en la que se encuentran células cancerosas (malignas) en el hueso. Ésta ocurre más a menudo en adolescentes y adul-tos jóvenes. En niños ocurre más frecuentemente en los huesos de la rodilla.

El sarcoma de Ewing (tumor

neuroectodérmico primitivo) es otro tipo de cáncer de hueso, mucho más raro. El sarcoma de Ewing se da con mayor frecuen-cia en adolescentes, y las áreas más comunes son la pelvis, la pierna (fémur), el brazo (húme-ro) y las costillas.

Cáncer de testículos: A menudo comienza en las células que producen el esperma. El pri-mer síntoma es un bulto duro del tamaño de un garbanzo. Este bulto normalmente no es doloro-so al tacto. El cáncer testicular es más frecuente en hombres jóve-nes, particularmente entre los 15 y los 35 años, y en los hombres blancos que en los negros.

Cáncer de tiroides: El

sínto-ma más frecuente de cáncer de tiroides es un nódulo, y la única manera de saber si un nódulo es canceroso o no es examinarlo. El tratamiento del cáncer de tiroides suele ser quirúrgico, sal-vo que ya se haya diseminado a otras zonas del organismo. La causa del cáncer de tiroides no se conoce, pero se han identifi-cado algunos factores de riesgo. Por este motivo, se aconseja que toda persona que haya recibido radiación en la cabeza o el cue-llo durante la infancia que se revise cada 1 ó 2 años en este sentido.

El cáncer en el hombre y en

la mujer

Como ya se ha señalado, los tipos de cáncer más frecuentes en el hombre son el de pulmón y próstata, mientras que en las mujeres en primer lugar se sitúa el de mama seguido del de pul-món. El tercer lugar lo ocupa el cáncer colorrectal.

En líneas generales, el cáncer afecta tanto a hombres como a mujeres (tablas I y II).

Diagnóstico del cáncer

El cáncer constituye uno de los problemas sanitarios más importantes de las sociedades

17

OCTUBRE-2001

modernas, tanto por su elevada incidencia como por su morta-lidad. Existen tres enfoques básicos para controlar la morta-lidad por cáncer: prevención primaria, prevenir la enferme-dad para que no se presente; prevención secundaria, diag-nosticar la enfermedad lo sufi-cientemente pronto para que aumenten las posibilidades de curación; y desarrollar trata-mientos activos que sean capa-ces de curar la enfermedad ya establecida.

El diagnóstico definitivo del cáncer se debe hacer con análi-sis microscópico de tejidos (biopsia) o células (citología). Sin embargo, algunas veces, la historia clínica, los datos de laboratorio y las pruebas de ima-gen permiten realizar el diagnós-tico sin necesidad de biopsia. En estos casos, se puede prescindir de ella, especialmente si el médico considera que la obten-ción del resultado no es dema-siado importante en compara-ción con las molestias que conlleva el procedimiento. Sin embargo, lo ideal es obtener el diagnóstico de la forma más segura y eso implica biopsia. En determinados tipos de cáncer, una autoexploración puede detectar la presencia de un posi-ble crecimiento o tumor-cáncer de mama, de testículo, etc.

La detección precoz es la mejor forma de tratamiento. Las prácticas más habituales en este sentido son:

• La detección precoz del cán-cer de cuello uterino mediante citologías periódicas.

• La detección precoz del cán-cer de mama mediante mamo-grafías periódicas y la autoex-ploración de las mamas de forma periódica.

• La detección precoz del cán-cer de próstata mediante análisis de sangre (detección de PSA, antígeno prostático sérico).

• En estos momentos se está estudiando si es conveniente rea-lizar radiografías periódicas para detectar precozmente el cáncer de pulmón y si son convenientes otras pruebas para detectar el cáncer de colon.

Modalidades de tratamiento

del cáncer

En la actualidad, las opciones de tratamiento para el paciente de cáncer dependen de la etapa en que se detecte el tumor. Una vez determinado el tipo de cán-cer, su desarrollo y extensión, existen cinco opciones de trata-miento: cirugía, radioterapia, quimioterapia, terapia hormonal (hormonoterapia) y terapia bio-lógica (bioterapia: inmunotera-pia, terapia génica).

Cirugía

Se trata de la forma más antigua de tratamiento del cáncer y la más utilizada. Hoy la cirugía ofrece la máxima probabilidad de curación para muchos tipos de cáncer. Alre-dedor del 60% de los pacientes de cáncer son sometidos a algún tipo de cirugía u operación.

El principal papel de la ciru-gía en el cáncer es la extirpación de los tumores localizados. El proceso quirúrgico suele tener éxito si los tumores son peque-ños y no se ha producido

tasis. En algunos tipos de metás-tasis muy concretos puede utili-zarse también la cirugía para la extirpación de los tumores secundarios. Otro papel impor-tante de la cirugía es como trata-miento paliativo del cáncer loca-lizado o diseminado para tratar de reducir el tamaño tumoral.

La cirugía del cáncer no se limita sólo al tratamiento. Tiene otras funciones como la toma de biopsias y las exploraciones qui-rúrgicas diseñadas para conocer la extensión de los tumores.

En la actualidad otros trata-mientos han ido incorporándose y la cirugía ocupa un lugar des-tacado dentro del conjunto de los tratamientos oncológicos que, en la mayoría de los casos, deben ser multidisciplinarios.

Radioterapia

La terapia de radiación utiliza ondas o partículas de alta ener-gía, tales como los rayos X o los rayos gamma, para destruir o dañar las células cancerosas.

Hay dos maneras de adminis-trar radioterapia:

Tabla 1.- Cifras de cáncer en el hombre en España Cáncer Número de casos Número de muertes

Cavidad bucal y laringe 5.551 1.840 Esófago 1.684 1.575 Estómago 5.409 3.915 Colon/recto 9.919 5.508 Hígado 2.312 2.720 Páncreas 1.692 1.799 Laringe 3.853 1.853 Pulmón 15.973 14.931 Melanoma de piel 743 350 Próstata 8.348 5.278 Testículo 817 59 Vejiga 8.680 2.919 Riñon 2.057 999 Cerebro, Sist. Nervioso 1.630 1.126 Tiroides 128 72 Linfoma no Hodgkin 2.169 1.078 Enfermedad de Hodgkin 345 147 Melanoma múltiple 814 681 Leucemia 2.093 1.504

Todos los tipos excepto 80.603 53.843 piel (no melanoma)

Fuente: EUCAN: Cancer incidence, mortality and prevalence in the European Union, 1996

18

• La radioterapia externa: es la más habitual. Se suele admi-nistrar en “sesiones” de trata-miento. Éstas son indoloras y lo único que tiene que hacer el paciente es permanecer en la posición y en la postura que se le indique. Durante la sesión no se nota absolutamente nada (es parecido a una radiografía), y las máquinas de tratamiento no entran en contacto con el pacien-te.

• La otra manera de tratar con radioterapia es la llamada bra-quiterapia o curieterapia. En este tipo de tratamiento, se colocan sustancias radiactivas cerca o dentro del tumor (o de las zonas donde se sospecha que pueda haber células tumorales). Las sustancias pueden meterse en una cavidad natural del organis-mo o clavarse (bajo anestesia) en los tejidos afectados. Pasado un tiempo (habitualmente de uno o varios días), se retiran del cuerpo las sustancias radiactivas. Este tratamiento tiene la ventaja de que la radiación está muy locali-zada (a diferencia de en la

radio-terapia externa, en que los rayos tienen que atravesar zonas del cuerpo sanas) y de que en pocos días se termina el tratamiento. Como desventajas, el paciente tiene que estar aislado en una habitación especial, para que sólo él reciba radiación. En muchas ocasiones, la braquitera-pia se usa junto con la radiotera-pia externa.

Las indicaciones de la radio-terapia (situaciones en las que las pruebas científicas indican que es conveniente utilizarla) son muy variadas. En algunos casos, por ejemplo, en el cáncer del cuello uterino, se usa como tratamiento único. En otras oca-siones, se usa después o antes de la cirugía o incluso durante. También es frecuente que se combine con la quimioterapia (antes, después o a la vez).

Quimioterapia

El tratamiento de quimiotera-pia consiste en el uso de agentes químicos (fármacos citostáticos)

que destruyen las células en rápi-do crecimiento. Se usan más de 50 fármacos para combatir el cáncer y prevenir el crecimiento, multiplicación y diseminación de las células cancerosas, y las dro-gas que se administran depende-rán del tipo de cáncer, su locali-zación y el estado general de la salud del paciente. La quimiote-rapia sistémica utiliza fármacos contra el cáncer que, por lo gene-ral, se administran por vía intra-venosa o por la boca. Estos fár-macos pasan a la sangre y llegan a todas las áreas del cuerpo, lo que hace que este tratamiento resulte potencialmente útil contra el cáncer que se ha extendido. A diferencia de los tratamientos con cirugía y radioterapia, que son locales, la quimioterapia persigue la eliminación de las células can-cerosas que pueda haber por todo el cuerpo.

Generalmente, en la quimiote-rapia no se usa una sola droga, sino varias. Es posible, por ejem-plo, que al paciente se le adminis-tre un fármaco A el día 1 (que suele ser cualquier lunes del mes), otro fármaco B los días 1 al 4 y un tercero los días 8 y 15 (numeran-do los días respecto al día en que comenzó el tratamiento). A los 21 ó 28 días, se repite la secuencia completa. Cada una de estas secuencias se conoce como ciclo de tratamiento.

Algunas personas toman los fár-macos contra el cáncer en casa, mientras que otras siguen trata-mientos en el consultorio médico, en el hospital o en la clínica. A veces es necesaria una breve estancia en el hospital, al comien-zo del tratamiento, para que el médico pueda observar los efectos de los fármacos y ajustar la dosis. • Quimioterapia curativa: sola o en combinación con la cirugía y/o radioterapia. Su administra-ción logra la remisión completa del tumor, sin reaparición del mismo.

• Quimioterapia paliativa: tie-ne como objetivo principal la disminución de los síntomas.

En algunos casos la quimiote-rapia puede destruir la médula ósea eliminando las células pre-cursoras del sistema

inmunoló-Tabla 2.- Cifras de cáncer en la mujer en España Cáncer Número de casos Número de muertes

Cavidad bucal y laringe 820 341 Esófago 232 216 Estómago 3.389 2.642 Colon/recto 8.177 4.617 Hígado 1.039 1.538 Páncreas 1.480 1.573 Laringe 66 40 Pulmón 1.470 1.579 Melanoma de piel 1.326 289 Mama 14.389 6.026 Cuerpo uterino 3.873 994 Ovarios, etc. 2.522 1.543 Cérvix uterino 1.927 846 Vejiga 1.412 613 Riñon 940 526 Cerebro, Sist. Nervioso 1.459 857 Tiroides 784 164 Linfoma no Hodgkin 2.100 929 Enfermedad de Hodgkin 340 128 Melanoma múltiple 806 694 Leucemia 1.441 1.128

Todos los tipos excepto 56.026 32.537 piel (no melanoma)

Fuente: EUCAN: Cancer incidence, mortality and prevalence in the European Union, 1996

19

OCTUBRE-2001

gico y de la sangre. La funcio-nalidad de la médula ósea debe

reconstituirse mediante un tras-plante.

Hay que distinguir dos tipos de trasplantes de médula:

• Alotrasplante: utilizando teji-do que proviene de otra persona donante y que debe ser compati-ble con el receptor. Se utilizan cuando la médula ósea del pacien-te es la que está enferma, es decir, básicamente en leucemias (donde se destruye radicalmente la médu-la ósea para curar el cáncer) y enfermedades genéticas.

• Autotrasplante: utilizando tejido procedente del propio paciente. Se utilizan cuando la médula ósea del paciente está sana (fundamentalmente, en casos seleccionados de cáncer de mama).

Hormonoterapia

Las hormonas esteroideas intervienen en la regulación del crecimiento, diferenciación y funcionalismo de la mama, el endometrio y la próstata. Una excesiva acción estimuladora de las hormonas sobre dichos órga-nos puede provocar errores genéticos y dar lugar a la apari-ción de una neoplasia. Dichas neoplasias serán hormonodepen-dientes.

La hormonoterapia constituye un arma terapéutica eficaz cuyo objetivo será interferir en esta acción inductora, ya sea median-te la deprivación esmedian-teroidea o la antagonización de los efectos hormonales.

Bioterapia: inmunoterapia

La inmunoterapia es el uso de tratamientos que promueven o apoyan la respuesta inmunológi-ca del cuerpo frente a una enfer-medad como el cáncer. Se trata de estimular las defensas del organismo para eliminar las células tumorales sin dañar al paciente.

Hay cuatro tipos distintos de modificaciones de la respuesta biológica: anticuerpos monoclo-nales, inmunocitokinas, vacunas y antiangiogénesis.

Cifras y hechos

• Según la Asociación Española contra el Cáncer, el cáncer es la segunda causa de muerte en España (suponiendo el 25,1% de todas las muertes ocurridas en 1995), después de las enfermedades cardiovasculares y por delante de los accidentes de tráfico. Aún así, en individuos de entre 30 y 64 años, es la primera causa de muerte mientras que a partir de los 65 es superado por las enfermedades cardiovasculares.

• En España el cáncer afecta a aproximadamente unas 140.000 personas anualmente y es la causa de alrededor de 86.000 defunciones cada año (datos de 1996).

• Para el conjunto de todos los tumores malignos, la incidencia de los dife-rentes tipos de cáncer varía según el sexo: los hombres tienen al menos una probabilidad dos veces mayor de morir por estas causas que las muje-res, según estudios realizados por la Fundación Científica para la Lucha contra el Cáncer.

• Según la Asociación Española contra el Cáncer, el cáncer pediátrico más común es la leucemia conjuntamente con los tumores cerebrales. Las tasas de incidencia del cáncer infantil en España oscilan entre 4 y 40 casos por cada 100.000 niños.

• Actualmente la tasa de supervivencia de niños afectados de cáncer en España es del 70%, según los datos del Registro Nacional de Tumores Infantiles. Esta cifra supone un incremento del 15% en la tasa de supervi-vencia en relación a la de los años ochenta.

• Según el Centro de Investigaciones Oncológicas de Madrid, actualmente se curan más de la mitad de los tumores malignos.

• Según el Centro Nacional de Epidemiología, la dieta y la nutrición están relacionadas con enfermedades cardiovasculares y cáncer. Existe una cla-ra relación entre la dieta (alimentación y bebidas alcohólicas) con la apari-ción de un 25% de cánceres a nivel del tracto gastrointestinal. Una dieta pobre en grasas animales, carne roja y alcohol, con alto contenido en fibra y vitaminas junto con el incremento del ejercicio físico parece disminuir el riesgo de padecer ciertos tipos de cáncer.

• Según el Centro Nacional de Epidemiología, el consumo de tabaco y alco-hol es una de las principales causas de cáncer de pulmón y de cabeza y cuello y es la mayor causa evitable de muerte en los países desarrollados. El 87% de los casos de cáncer de pulmón se debe al consumo de cigarri-llos.

• En los últimos años, determinados tipos de cáncer han incrementado su frecuencia debido al aumento del consumo de tabaco o alcohol y a la inges-ta insuficiente de fibra o exceso en el consumo de grasas: pulmón, laringe, esófago, vejiga, digestivos, y colorrectal. Según el Atlas de Mortalidad por Cáncer en España, existen dos agrupamientos de áreas de alto riesgo: una en la costa cantábrica y otra en las provincias de Andalucía occidental. • Burgos, Palencia, Segovia y Soria presentan las tasas más altas de mor-talidad de Europa junto con regiones del norte de Italia (Lombardia, Pia-monte y Toscana).

• Según la Asociación Española contra el Cáncer, en los últimos años ha habido un aumento significativo del número de pacientes con cáncer en la fase terminal. Este aumento ha generado una nueva necesidad sanitaria en que se pretende detectar, valorar, ofrecer soporte y seguimiento a los pro-blemas del individuo o su familia, fomentando la autonomía y mejorando la calidad de vida.

• Los virus parecen ser responsables del 20% de los procesos malignos, por lo que éstos deberían ser sensibles a una vacuna. En 1993 se probó por primera vez en humanos una vacuna contra el cáncer, destinada a la lucha contra el virus Epstein-Barr. En un futuro, esta vacuna podría ser también adaptada al tratamiento para la enfermedad de Hodgkin.