III FORO DE PEDIATRÍA DE ATENCIÓN PRIMARIA DE EXTREMADURA
EDUCACIÓN SANITARIA DEL NIÑO CON ASMA Y SU FAMILIA
Manuel Praena Crespo. Pediatra. C.S. Candelaria. Sevilla Miembro del Grupo de Vías Respiratorias de AEPap
RESUMEN.
Los objetivos del taller se resumen en los siguientes aspectos:
1. Sensibilizar al profesional sanitario (pediatras y enfermeras) sobre las necesidades educa-tivas del niño con asma y su familia.
2. Mostrar cuales son los aspectos básicos que todo educador debe tener en cuenta para el desarrollo de un programa educativo.
3. Mostrar las habilidades y destrezas que debe enseñarse al niño con asma. Enseñanza de la técnica inhalatoria, uso del diario de síntomas y medidor de FEM
4. Cómo se diseña un plan de automanejo, para dirigir al niño. SENSIBILIZAR AL PROFESIONAL SANITARIO
En una primera parte del taller se presentan en videos de corta duración, los testimonios de un grupo de padres y niños con asma, participantes en una reunión de educación en el centro de salud Candelaria de Sevilla. En estos videos expresan sus dificultades iniciales ante la falta de información para entender la enfermedad y aplicar el tratamiento. Esta carencia ha motivado situa-ciones de angustia, ansiedad y desplazamientos urgentes al hospital para recibir tratamiento de las sucesivas crisis de asma que han presentado.
Los pacientes y sus familias demandan información sobre cuál es la causa de la enferme-dad, cómo se debe proceder para controlarla o aliviarla, más comprensión por parte de los profe-sores del colegio y además, que el médico emplee un tiempo suficiente para hablar con ellos y conocer los problemas que tienen con la enfermedad y que realice un seguimiento adecuado.
Con estos videos se pretende motivar a los asistentes al taller para el aprendizaje de la metodología y contenidos de la educación en asma.
ASPECTOS BÁSICOS PARA EL DESARROLLO DE UN PROGRAMA EDUCATIVO. La educación en asma es un proceso de entrenamiento que incluye:
– Asegurar conocimientos – Adquirir técnicas y habilidades
–
Mantener actitudes y conductas positivas para el adecuado manejo del asma Complejidad del asmaEl interés en realizar educación viene dado por la complejidad del asma, pues el niño-adolescente con asma y su familia deben poseer conocimientos sobre la enfermedad y la medica-ción que debe tomar, aprender a evitar desencadenantes, adoptar medidas de control ambiental,
en caso de inmunoterapia, hay que saber cual es su fundamento y la importancia de realizar co-rrectamente el tratamiento, así como la inmunización antigripal cada año.
La medicación que debe tomar tiene también algunas dificultades, pues deben saber para qué sirve cada una –broncodilatadores de corta acción para el control de síntomas y antiinflama-torios, para el control de la enfermedad-. No es solo suficiente que conozcan la medicación, sino además tienen que aprender a usarla de forma autónoma, en función de los síntomas (que tam-bién deben aprender a reconocer), ajustando la dosis y la frecuencia de administración a su esta-do clínico. En toesta-do caso debe aprender a reconocer cuanesta-do una situación es urgente y no puede demorar el acudir a urgencias. Por otra parte, la medicación para el asma debe ser administrada mediante inhaladores y su aprendizaje añade un grado más de complejidad.
Objetivos de la educación.
Se pueden clasificar a grandes rasgos en objetivos generales y objetivos específicos. Objetivos generales:
1. Que el niño pueda realizar la vida que él y su familia deseen, con las menores limitaciones posibles, como si no tuviera asma.
2. El niño y su familia serán los principales responsables del control de su Asma, nosotros seremos su ayuda
Objetivos específicos:
1. Que entiendan el diagnóstico realizado 2. Que adquieran conocimientos sobre el asma 3. Que adquieran habilidades y destrezas.
4. Que modifiquen actitudes, comportamientos y estilos de vida 5. Aumentar su autoconfianza y autoeficacia .
6. Aumentar la adherencia al tratamiento.
7.
Disminuir la morbilidad. Protagonistas de la educaciónLos niños y sus cuidadores son los destinatarios de la educación y a ellos se deben adaptar los ritmos y contenidos educativos, que serán distintos según las edades de los niños y el nivel socio-cultural de la familia.
Los pediatras, médicos de familia y enfermeros serán los responsables de proporcio-nar la educación y para ello se debe iniciar previamente un reciclaje en técnicas y contenidos edu-cativos, al que modestamente queremos contribuir con nuestro taller. Sería interesante que en el ámbito de la escuela se pudieran incorporar también nociones sobre educación para la salud y evitación de desencadenantes.
La educación debe ser progresiva, secuenciada y recordatoria, aprovechando todos los momentos que el niño tiene contacto con su pediatra y enfermera. Además es muy importante que se empleen materiales gráficos para entender lo que se les explica y además en un lenguaje com-prensible por la familia.
La educación y tratamiento del niño debe esta cimentada en acuerdos entre el niño-adolescente (o su cuidador) y el médico (concordancia), ya que en otro caso se verá abocada al fracaso. Por ello siempre se explorarán sus creencias y prejuicios sobre la enfermedad y los medi-camentos y se le dará toda la información que precisen en un lenguaje comprensible por el niño y la familia y entonces llegar a un acuerdo en las metas y en el tratamiento que se hará para conse-guirlas (farmacológico, evitación de desencadenantes, estilo de vida).
La educación comporta usar siempre refuerzos positivos, de tal manera que se felicitará al paciente ( o su cuidador) por las cosas que ha conseguido aprender y sobre todo por aquellas decisiones autónomas que ha llevado a cabo en su autocontrol.
En aquellos casos de incumplimiento de la medicación o de la evitación de desencadenantes, evitaremos culpabilizar y en todo momento mantener un estilo abierto de consulta, permitiendo al paciente que exprese sus dificultades para realizar el tratamiento. A una pregunta ¿toma la me-dicación siempre?; lo más probable es obtener un “sí “ y ya no podremos ahondar más. En cam-bio a una pregunta abierta como: “Con el ajetreo que hay en la casa todos los días, ¿ ha tenido algún problema para poder administra la medicación?” entonces, podremos obtener una respuesta más sincera, que contemple las dificultades o despistes que tiene el paciente para dar la medica-ción y entonces podremos sugerir trucos para dar la medicamedica-ción, o ampliar informamedica-ción que pro-porcione al paciente más fundamentos para realizar el tratamiento de forma adecuada.
Todo paciente debe tener un plan de tratamiento que deberá estar escrito, para que no haya interpretaciones libres de lo que se ha dicho. En él se reflejará:
– La medicación que debe tomar diariamente. – La que deberá administrar de forma autónoma. – Los síntomas que deben guiar el uso de medicación.
– Los desencadenantes que deben ser evitados y la forma más costoeficiente. – En caso de crisis, cuando debe acudir en busca de ayuda médica.
Para todo asmático la educación deberá ser:
– Individualizada, es decir adaptada a su situación
– Básica-relevante: Lo fundamental que debe saber y además tenga que ver con lo que le pasa. No vale explicarle “el” asma, sino “su” asma.
– Realista: No se debe confundir al paciente con la expectativa de curas milagrosas ni con metas, que según la gravedad de su asma no se puedan conseguir, aunque siempre deberá mostrarse un talante optimista, en conseguir el mejor control posi-ble con el tratamiento propuesto.
– Participativa: El paciente debe ser invitado a mostrar sus puntos de vista y de acuerdo con éstos, modular la información a suministrar para un mejor aprove-chamiento de la educación. Durante el proceso educativo mostrarán las
habilida-des aprendidas (por ejemplo técnica inhalatoria y uso de medidor de Pico de flujo) y que van asumiendo el control autónomo de la enfermedad.
Lugar para proporcionar la educación:
La educación del niño con asma no se realiza de una forma dispensarizada, sino en cada contacto con el niño:
– En la consulta programada donde se va a estudiar y se abre la historia clínica del asma (naturaleza de la enfermedad, síntomas, desencadenantes, medio familiar, uso del diario de síntomas)
– En el momento del estudio funcional (concepto de obstrucción-reversión).
– En el momento del prick-test. (inflamación de la piel en relación con aeroalergenos testa-dos, que originan inflamación en las vías respiratorias al ser inhalados)
– En las visitas a demanda (repaso del diario de síntomas, recuerdo de la aparición de sín-tomas con relación a desencadenantes, uso de la medicación de rescate, comprobación de la técnica inhalatoria si trae la medicación).
– En las visitas programadas de control y educación de enfermería: Este es el momen-to más idóneo para evaluar que aspecmomen-tos del asma ha entendido y como va incorporando todos los conocimientos adquiridos en decisiones autónomas. En esta consulta se debe comprobar la técnica inhalatoria, que modificaciones ha hecho en su entorno para evitar desencadenantes, como rellena el diario de síntomas y en caso de tener indicado un me-didor de pico de flujo, si sabe tomar decisiones de tratamiento en base al diario y al medi-dor de pico de flujo.
– En caso de crisis, en el área de urgencias, mostrando cuales son los signos que indican gravedad y como se debe administrar la medicación en caso de síntomas graves.
Los contenidos educativos
Aunque ya han sido citados anteriormente de paso, conviene incidir en los siguientes: Sobre la enfermedad y sus causas:
– Que reconozcan los síntomas de Asma: tos, fatiga, “pitos”, dificultad para respirar. – Informar de lo que ocurre en sus bronquios y que conozcan la diferencia entre
inflama-ción y broncoconstricinflama-ción.
– Informaremos del significado de los conceptos variabilidad y reversibilidad.
–
Conoceremos las características medioambientales de su domicilio.– Que identifiquen los desencadenantes de su asma y sepan como pueden evitarlos – Recomendaremos las medidas más eficaces y que menos modifiquen el estilo de vida
de la familia.
Sobre el tratamiento farmacológico.
– Conoceremos sus dudas y temores sobre la enfermedad y el tratamiento indicado. En muchas personas existe la creencia de que el Ventolín “engancha” o bien “ataca al corazón”.
– Deben saber la función de los broncodilatadores y antiinflamatorios, la diferencia entre los dos y como y cuando deben utilizarlos.
– Que sepan la importancia de tomar a diario los antiinflamatorios y la necesidad de tratamien-tos prolongados. Es frecuente el abandono al encontrarse bien.
– Es conveniente hacer una valoración de la cumplimentación del tratamiento (adherencia). Puede ser útil el método REC:
o Recetas que se han dispensado.
o Entrevista de evaluación (que expliquen la medicación que toman, dosis que usan y horario)
o Comprobación de la técnica inhalatoria.
HABILIDADES Y DESTREZAS QUE DEBE ENSEÑARSE AL NIÑO CON ASMA
En este apartado del taller se mostrarán las habilidades que debe aprender el niño y su familia. Las más importantes son la realización de la técnica inhalatoria y la medición del pico de flujo. Aunque lo importante es la realización práctica del taller con dichas técnicas haremos un somero repaso de ellas.
Técnica inhalatoria:
En el presente, cuatro sistemas de inhalación diferentes constituyen la piedra angular de la terapia inhalada en niños con asma:
o Inhaladores convencionales de dosis medida (MDI)
o MDI asociados a espaciadores
o Inhaladores de polvo seco (DPI)
o Nebulizadores
Entre grupos y dentro de cada grupo existen marcadas diferencias en cuanto a diseño, mate-riales de construcción, generación de la nube de aerosol, características de salida, patrón de partícu-las inhaladas, técnica de inhalación óptima y facilidad de uso. En el taller se expone de forma prácti-ca la realización de la técniprácti-ca con los distintos dispositivos.
Inhaladores presurizados de dosis medida (MDI)
Los MDI son inhaladores cómodos, portátiles que son difíciles de usar correctamente, debido principalmente a la alta velocidad que tienen las partículas del aerosol (100 km/h) cuando salen de la boquilla. Esto plantea problema con una correcta coordinación de la activación y la inhalación, el stop de la inhalación cuando el frío de las partículas de aerosol alcanza el velo del paladar (efecto frió-freón), la activación del aerosol dentro de la boca seguida por una inhalación a través de la nariz, y una rápida inhalación. Por consiguiente, todas las prescripciones de un MDI en el niño deben ser acompañadas del uso de espaciador.
Técnica inhalatoria con el MDI
Activación del aerosol durante la primera parte, seguida de una muylenta y profun-da inhalación (aproximadamente 30 L/min) seguida de una pausa al final de la inspiración de 10 se-gundos antes de iniciar la exhalación. Así se ha apreciado una deposición pulmonar incrementada,
así como un mayor efecto clínico en comparación con inhalaciones rápidas e intensas (aproxima-damente 90 L/min con o sin pausa final Inspiratoria.
Técnica inhalatoria con el MDI + cámara espaciadora
Esta técnica anterior no es fácil para un niño (particularmente la correcta coordinación del disparo del MDI con una inhalación muy lenta), de este modo una técnica inhalatoria óptima con MDI es difícil. Para ello se emplea asociado con una cámara espaciadora, donde se vacía desde el MDI la nube de medicamento que queda suspendida unos segundos dentro de la cámara espaciadora y de ahí es inspirada. En los niños pequeños (menores de 3 años), se puede aplicar además una mascari-lla facial para facilitar la entrada de medicamento por boca y nariz, al no saber inspirar el niño desde la boquilla de la cámara. Realizar respiraciones a volumen corriente lentas y sosegadas, consiguen un efecto óptimo cuando se usa una cámara espaciadora. El llanto durante la inhalación parece redu-cir el depósito intrabronquial de manera acusada. Esto puede ser un problema en el niño pequeño que no siempre son muy cooperadores pero habitualmente con el empleo diario, el niño suele tolerar-la bien y cotolerar-laborar. En tolerar-la tabtolerar-la I, se detaltolerar-lan los dispositivos que hay y tolerar-las edades recomendadas
Tabla I: Dispositivos de inhalación
Edad Dispositivo Nombre comercial
0-3 años MDI + cámara espaciadora + Mascarilla Aerochamber, Babyhaler, Nebuchamber 4-5 años MDI + cámara espaciadora con/sin mascarilla facial
MDI + cámara espaciadora
Nebuhaler, Volumatic, Aeroscopic,
Fisonair, Inhalventus 6 años o
más
DPI (dispositivos de polvo) Accuhaler, Diskhaler, Spinhaler, Turbuhaler
Inhaladores de polvo seco
En los inhaladores de polvo seco, el medicamento es proporcionado como un polvo finamente molturado en grandes agregados (diámetro aproximado de 60 µm), bien solo, bien en com-binación con partículas transportadoras. Muchas de las partículas de los inhaladores de polvo seco son demasiado grandes para penetrar en los pulmones. Sin embargo la turbulencia del chorro de aire creada en el inhalador (Turbuhaler) es tan grande que origina que los agregados se rompan en partí-culas lo suficientemente pequeñas para penetrar en las vías aéreas intrapulmonares. Por tanto, el efecto de los inhaladores de polvo depende de una mínima cantidad de energía de la inhalación de los pacientes para crear el tamaño apropiado de partícula de medicamento; hasta cierto punto, el incremento en el flujo de los inhaladores incrementa el número de partículas en el rango respirable y el efecto clínico de la inhalación y por ello la técnica inhalatoria con este dispositivo debe ser rápida e intensa. El sistema Accuhaler emplea otro método distinto en el cual las partículas de medicamento de 3 a 5 µm, van adheridas a partículas de lactosa de 30-40 µm y no es necesario tanta fuerza en la inspiración.
Nebulizadores.
1. JET ( emplean un chorro de aire que impacta en el líquido y forma una nube que inhala el paciente, permitiendo incorporar oxígeno. A mayor chorro de aire más pequeña es la partícu-la.
2. Ultrasónicos: Produce la nube de medicamento al transmitirse la vibración de un cristal pie-zoeléctrico al depósito donde está el medicamento. A mayor vibración más pequeña es la partícula de medicamento
Los nebulizadores con oxígeno son de elección en caso de crisis moderada-grave, donde el paciente tiene dificultad para respirar y además se encuentra en hipoxia.
Medida del pico de flujo
El paciente debe conocer la utilidad del pico de flujo y debe saber realizarlo correc-tamente.
Cuando se le indique la realización del pico de flujo hay que explicarle que la manera de conocer cuando se está bien o cuando se inicia una crisis es por la presencia de molestias, pero hay personas que aún teniendo los bronquios muy estrechados apenas lo notan y por eso es ne-cesario saberlo de una forma objetiva. Es como el termómetro del estado del bronquio. Dicho apa-rato puede avisar con cierta antelación de que una crisis está cerca.
Se debe transmitir que el medir el pico de flujo en casa no es para uso del personal sanita-rio, sino, que va a valer para que él aprenda más adelante a saber cuando está bien, cuando em-pieza a no estar bien y lo que tiene que hacer para evitar tener una crisis severa.
No se podrá conseguir un buen nivel de cumplimiento por parte del paciente, si no dedi-camos un tiempo a enseñar el manejo del pico de flujo, a practicar las maniobras, a registrarlas en un gráfico y explicar su utilidad. El niño deberá ser provisto de su propio medidor
.
¿Cuándo utilizaremos el pico de flujo?:
1. Es preferible hacer la medida del pico de flujo dos veces al día (al levantarse y 10-12 horas más tarde). Al cabo de 3 meses y si el asma es estable, con el fin de facilitar el cumplimiento, se pueden estudiar otras alternativas:
2. Si la variabilidad entre la mañana y la noche es menor del 10% se puede optar a que rea-lice las medidas solo por la mañana.
3. Otra posibilidad es que lo mida dos a tres veces en la semana, que proporciona informa-ción sobre la variabilidad, pero no avisa pronto del deterioro de la funinforma-ción pulmonar. 4. Aquellos pacientes que han mostrado una buena relación entre caídas del pico de flujo y
percepción de los síntomas es que realicen medidas solo cuando perciben signos o sín-tomas precoces de la enfermedad.
En todos los casos es conveniente que realicen mediciones mañana y noche los 15 días previos a la revisión programada, para saber cual es su nuevo máximo valor (éste cambia con el crecimiento del niño).
La correcta técnica para realizar la medición se detalla en más abajo.
son inferiores al 15% y que cuanto más por encima esté del 15-20%, más inestable está. Transmi-tir que las variaciones progresivas o rápidas de un 30-50% del pico de flujo, obligan a consultar al médico. (se anotarán las cifras concretas en lugar de porcentajes.
Tabla II NORMAS PARA USAR EL MEDIDOR DE PICO DE FLUJO
UTILIZAREMOS EL MEDIDOR:
A. Cuando existan síntomas de asma: tos, pitos, ó ahogos. Así comprobaremos si los bron-quios se han estrechado. Hay que usarlo antes de la medicación y después de ésta (unos 15 minutos); así veremos si ha mejorado y cuanto ha mejorado.
B. Cuando el médico o enfermero pidan hacer un control.
PARA HACERLO CORRECTAMENTE SEGUIREMOS LOS SIGUIENTES PASOS: 1. Colocar el indicador a "0". Esto lo repetiremos cada vez que vaya a iniciar una nueva ma-niobra.
2. Debe colocar la mano que sostiene el medidor de forma que no toque el indicador, ni tape la apertura para la salida del aire. Puede sostenerlo otra persona diferente al niño. Siempre se hará d pie y con el aparato en posición horizontal.
3. Inspirar todo el aire posible.
4. Rodear con los labios toda la boquilla ( no interponer la lengua etc.) apretando con firmeza. 5. Soplar tan fuerte y rápido como sea posible. (no es necesario más de dos segundos). 6. Soplar tres veces, esperando más de diez segundos entre cada uno y llevando siempre el indicador a cero.
7. Registrar la mejor de las tres medidas
CÓMO SE DISEÑA UN PLAN DE AUTOMANEJO, PARA DIRIGIR AL NIÑO.
El objetivo que pretendemos es que sepa actuar precozmente ante un deterioro de su asma y que tenga autonomía para iniciar el tratamiento, teniendo en cuenta los síntomas, la situación del niño y en caso de usar pico de flujo, según los valores de este:
o En la historia en la que se han recogido los síntomas de su asma, se encuentran los datos para explicar a la familia los síntomas guías de que las cosas no van bien y se tiene que preparar para dar la medicación.
o Tras conocer cual es su medida de pico de flujo mejor se calcula sus zonas y se le trazan en su diario de pico de flujo:
verde : por encima del 80% amarilla: entre el 50 y el 80% roja: por debajo del 50%
Se le entregará una hoja-guía (anexo I) donde se le da por escrito cuales son los síntomas que indican que inicia una crisis o bien cual es el límite del pico de flujo para iniciar la medicación y además que dosis se debe dar, cuantas veces y cuando es el momento de acudir a urgencias.
Este grado de automanejo centrado en zonas de pico de flujo no lo consiguen todos, pues va a depender de su personalidad, nivel psicosocial y clínica previa.
En las revisiones se debe comprobar que sabe interpretar la hoja de actuación frente a la crisis y que rellena correctamente el diario.
BIBLIOGRAFÍA.
1. López A, Pérez JL, Del Campo C et al. Programa de asma. Área Sanitaria V-Gijón. Insalud
2.
Domínguez B, Lora A, Torregrosa P, Bamonde L, Garnelo L, Blanco JE, Praena M. Edu-cación al niño con asma y su familia. En: Cano A, Díaz CA, Montón JL (editores). Asma en el niño y adolescente. Aspectos fundamentales para el pediatra de Atención Primaria. 1 ed. Madrid: Exlibris ediciones; 2001. p. 153-169.3. Praena M, Romero M. Video Grupos de Educación de padres de niños con asma. Centro de Salud Candelaria. 2000. Sevilla.
4. Pedersen S. Delivery Systems in Children In: Barnes PJ, Grunstein MM, Leff AR, Woolcock AJ, editors. Asthma. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1997. p1915-1929
5. NHLBI/WHO Workshop Report: Global Strategy for Asthma Management and Prevention Is-sued January, 1995 NIH Publication No 02-3659 www.ginasthma.com
ANEXO I
Valorar la gravedad
Los signos que indican que está con una crisis de asma son: (de menor a mayor) tos repetitiva, pitos, dificul-tad al respirar, se le señalan las costillas o se le hunde la región suprasternal, o se balancea el abdomen, respira más rápido, no puede hablar seguido. No puede dormir debido a los síntomas del asma.
FEM inferior al 80% del mejor nivel personal o del teórico. Un FEM inferior al 50% indica gravedad.
Tratamiento inicial
β−2 inhalado mediante cartucho presurizado. 1 pulsación cada 30 0 60 segundos en aplicaciones de 2 10 pulsaciones según gravedad. Repetir cada 20 minutos se gún se precise. Máximo 3 tandas.
(Los pacientes con ingresos en UCI por asma deben contactar inmediatamente con el médico después del tratamiento inicial)
La respuesta al tratamiento inicial es ...
Buena si... Incompleta si... Mala si...
Los síntomas se calman después de la administración inicial de un ago-nista
ß2 y el alivio se mantiene durante 4 horas
O BIEN
FEM es superior al 80% del teórico o del mejor valor personal.
PLAN DE ACCIÓN
Seguirá con el Agonista ß2 cada 3-4 horas durante 1-2 días y también ... Contactar con el pediatra para el seguimiento y ajuste de medicación
Los síntomas disminuyen pero reaparecen en menos de 3 horas después de la administración inicial del agonista ß2.
O BIEN
FEM es 60-80% del teórico o del mejor valor personal.
PLAN DE ACCIÓN
Comenzar con corticoide por boca Seguirá con el Agonista ß2 cada 3-4 horas durante 1-2 días y tam-bién...
Consultar con el pediatra de forma inmediata
Los síntomas persisten o empeoran a pesar del tratamiento inicial con agonistas ß2.
O BIEN
FEM es inferior al 60% del teórico o del mejor valor personal.
PLAN DE ACCIÓN
Comenzar con corticoide por boca Repetirá el Agonista ß2 de forma inmediata y a dosis superior mien-tras...
Acuda inmediatamente a Urgencias del Hospital
