Errores en el procedimiento del bloqueo epidural

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REVISTAARGENTINADERADIOLOGÍA

COMUNICACIÓN

BREVE

Errores

en

el

procedimiento

del

bloqueo

epidural

P.

Murad

_,

_A.

_Baltazar

_,

_M.E.

_Zabala

_,

_C.

_I˜

_niguez

_,

_E.

_Martínez

_y

_J.

_Mattanó

a_{ServiciodeDiagnósticoporImágenes,CentroMédicoRoca,SanMartíndelosAndes,Neuquén,Argentina} b_{ServiciodeDiagnósticoporImágenes,HospitalRamónCarrillo,SanMartíndelosAndes,Neuquén,Argentina} c_{ServiciodeTraumatología,CentroMédicoRoca,SanMartíndelosAndes,Neuquén,Argentina}

Recibidoel3deagostode2014;aceptadoel6demarzode2015 DisponibleenInternetel14demayode2015

PALABRASCLAVE Bloqueoepidural; Errores; Experiencia; Radiculopatía; Espinal Resumen

Objetivo: Presentar enunaserie decasos los posibleserrorestécnicos durante elbloqueo epidural,yaquesepuedenprevenirycorregirduranteelprocedimiento.

Materialesymétodos:Seevaluaronretrospectivamente,entreenerode2013yabrilde2014, 118pacientescondolorlumbary/oradiculartratadosconantiinflamatorio/analgésico mínima-menteinvasivomedianteunainyecciónselectivaguiadaportomografíacomputada(TC)enel espacioepidural.Entodosloscasosseutilizóunaagujaespinal21G,yseinyectóesteroide de depósito(betametasona 3mg)y anestésicos(lidocaína 1ml al 2%+bupivacaína0,5ml al 0,5%)osoloesteroideenlospacientesconsospechadeduramadreperforada.Seseleccionaron únicamenteaquelloscasosenlosquehuboerroresdetécnicaduranteelprocedimiento. Resultados: Cinco pacientes (4,23%) tuvieron complicaciones técnicas durante el bloqueo epidural.Estasseobservaronluegodeunainadecuadaposicióndelextremodelaaguja (perfo-racióndeladuramadreyfaltadeaccesoalespacioepidural)yseobjetivaronporlaaspiración directadellíquidocefalorraquídeo(LCR)oporladisposicióndelaire,utilizadocomotrazador antesdelainyeccióndelmedicamento.Loserroressedetectaronycorrigieronconrapidez, sinmayoresinconvenientesninecesidaddetratamientoscomplementarios.

Conclusión: Elbloqueoepiduralesunaprácticafrecuentementeusadaenelmanejodeldolor lumbarcrónico.Loserrorestécnicosylascomplicacionesdelprocedimientosonpococomunes, peroparasumanejoyposteriorcorrecciónesimportanteconocerlosycontarconunmédico experimentado.

© 2014SociedadArgentina deRadiología. Publicado por Elsevier España,S.L.U.Este esun artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/ by-nc-nd/4.0/).

∗_{Autorparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](P.Murad). http://dx.doi.org/10.1016/j.rard.2015.03.001

0048-7619/©2014SociedadArgentinadeRadiología.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.U.EsteesunartículoOpenAccessbajolalicencia CCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDS Epiduralblock; Pitfalls; Experience; Radiculopathy; Spinal

Epiduralblockprocedurepitfalls

Abstract

Objectives:Topresentanumberofcasesinwhichpitfallsmayoccurduringtheperformance ofepiduralblock,sotheymaybepreventedandcorrectedduringtheprocedure.

Materialsandmethods: Aretrospectiveanalysiswasperformedon118patientswhosuffered lumbarpain, radicularpain or bothandwho underwent CT-guided minimallyinvasive anti-inflammatoryanalgesictreatmentbyselectiveinjectionofdrugsintheepiduralspace,between January2013andApril2014.Inallcasesaspinalneedle21Gwasused.Injecteddepositsteroid (betamethasone3mg)andanesthetic(lidocaine1ml2%+0.5mlbupivacaine0.5%)oronly ste-roidinthosecaseswhereperforationofthedurawassuspected.Thecaseswithpitfallsduring theprocedurewereselected.

Results:Five patients (4.23%) had technical complications during epidural block. The complicationswereobserved after aninadequate positionoftheneedletip(perforationof theduraandinsufficiencyaccesstotheepiduralspace),whichwereduetothedirect aspira-tionofcerebrospinalfluid(LCR)orbytheplacingofthatwasusedasatracerpriortothedrug injection.Theerrorsproducedweredetectedandcorrectedwithoutanyproblems.

Conclusion:Epiduralblockisapracticefrequentlyusedinthemanagementofchroniclumbar pain.Pitfallsandcomplicationsoftheprocedurearerare.Itisimportantthatthephysician hastheexperienceandknowledgeforhandlingthemandtheirsubsequentcorrection © 2014 Sociedad Argentina de Radiología. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

Enlaactualidad, elbloqueo epiduralesuna delas técni-casdeanalgesiaregionalmásfrecuenteseneltratamiento deldolorraquídeocrónico1_{.Consisteenlaintroducciónde}

unanestésicolocalyunesteroideenel espacio epidural. Estaáreaseencuentradentrodelconductovertebral,entre elligamento amarilloyladuramadre medular1,2_{(fig. 1a).}

Elanestésicolocalqueseinyectasedistribuyeensentido ascendenteydescendente,bloqueandolosnervios espina-lesensutrayectodesdelamédulaespinalhastalosorificios intervertebralescorrespondientes3_.

Tradicionalmente realizado por anestesiólogos, a cie-gas o bajo fluoroscopia, estos procedimientos bajo guía tomográfica mejoran la eficacia de la técnica y redu-cen la morbilidad, ademásde que se practican de forma ambulatoria4_{. Las complicaciones son raras, aunque la}

meningitisyelda˜noneurológicoasociadosonposiblessilas condicionesdeantisepsiasoninadecuadas.Tambiénexiste riesgodecalcificacionesconelusodetriamcinolona,porlo quedebeevitarselainyecciónintratecal5,6_.

Comunicamos nuestra experiencia en la detección y manejodelosposibleserrorestécnicosdelbloqueo epidu-ral,yaqueestospuedenserprevenidosycorregidosdurante elprocedimiento.

Materiales

y

métodos

Entreenero de2013 yabrilde2014, seevaluaron retros-pectivamente118pacientesdeentre12y83a˜noscondolor lumbary/oradicular,quefuerontratadoscon antiinflamato-rio/analgésicomínimamenteinvasivomediantelainyección selectiva bajo guía tomográfica de medicamentos en el

espacioepidural.Entodosloscasosseutilizóunequipode tomografíacomputada(TC)GEBrightspeedde16 detecto-res.

Elprocedimientoseinicióconunscoutcortolateralcon elpacienteendecúbitoventralalosfinesdeidentificarel espacioencuestión.Posteriormente seobtuvieron alrede-dorde8imágenesaxialesatravésdelatécnicahelicoidal, conunintervaloyespesorde5mmconbajadosis,120kvy 105mA.Unavezdeterminadoelnivelseleccionado,se rea-lizólamarcaciónconunagrillafenestradaaplicadasobrela pieldelpaciente.Estafacilitóladeterminacióndela angu-laciónyprofundidadadecuadasparaposicionarelextremo delaaguja(fig.1b).

Enelprocedimiento, seintroduceunaagujaespinalde 21G,habitualmentesinadministraranestésicolocal,yaque laincomodidadcausadaporlainyeccióndelanestésico sub-cutáneoessimilaralaproducidaporunapunción.Además, asíseevitalainterrupcióndelabarreracutánea.Granparte deléxitoyrapidezdelatécnicaradica enubicarlaaguja lo más paralelamenteposible alhaz de rayosy deforma perpendicularalacamillaparapoderseguir,conlamenor cantidaddeimágenes,sucursocompleto(idealmentedebe verseenteraenunasecuenciade3cortesomenos).

Superadoelplanocutáneo,seatraviesaeltejidocelular subcutáneoyelplanomuscularparaespinal,cuyainterfase engeneralesfácilmenteperceptiblealtactocuando sobre-pasa la aponeurosis muscular. Si la dirección de la aguja respeta la proyeccióntrazada luego de la marcación con lagrilla,elsiguientenivelsepercibeporunanueva resis-tencia: rígida, si el extremo de la aguja contacta con la láminavertebral;osimplementeunpocomásresistenteal planomuscularanterior,sinosencontramosenlos ligamen-tosamarillos(fig.1c).

Dorso Piel Espacio epidural Espacio subaracnoideo Pia madre Aracnoides Duramadre Nervio periférico Médula Ap. Espinosa Lig. Amarillo Cuerpo vertebral

a

b

c

d

Figura1 (a)Esquemaaxialanatómico anivel lumbar.(b)Pacienteendecúbitoventralconla grillafenestradasobrelapiel. (c)Luegodeelegirelpuntodeacceso,seavanzahastalaproximidaddelligamentoamarillo.(d)Elairecomotrazadorseencuentra alojadoadecuadamenteenelespacioepidural.

Aquí se requiere de máxima precaución y es necesa-rio tomar imágenes adicionales antes de llegar a este punto, sobretodo cuando el médicoaún noha adquirido lasuficiente experiencia.Anteuncontactorígidocon una superficie ósea(habitualmentelalámina), hayqueretirar unpocolaagujayredireccionarlasiguiendoeltrayecto ade-cuadoparaaccederalligamentoamarillo,segúnlasúltimas imágenesadquiridas.Cuandosealcanzaeseobjetivo,se uti-liza comotrazador lainyección de0,5ml deaire que, de acuerdoasudisposición,nosaseguraestarenelespacio epi-dural(fig.1d). Mientraselextremodelaagujatranscurre en el interior del ligamento, la resistencia incrementada impide lacompresión delémbolo manteniendoel aire sin inyectarse.Elavanceserealizaentramosmuycortos, ejer-ciendounasuavepresiónintermitentehastaqueelémbolo fluye sinresistencia.Conel hábito,la manodeloperador percibecuandosehatraspasadoelligamento.

Seinstilanunesteroidededepósito(betametasona3mg) y anestésicos (lidocaína 1ml al 2%+bupivacaína 0,5ml al 0,5%),osoloesteroideenloscasosconsospechade perfo-racióndeladuramadre.

Ennuestro estudio, seseleccionaronaquellos casosen los que se detectaron errores por tomografía computada duranteelprocedimiento.Estosfueronobservadosluegode unainadecuadaposicióndelextremodelaaguja.

Resultados

Del total de pacientes evaluados, 5 (4,23%) presentaron complicacionestécnicasobjetivablesenel bloqueo epidu-ral.Todasfuerondurantebloqueoslumbares.

Elcaso1fueunpacientedesexomasculino,de64a˜nos deedad,alque selerealizó unbloqueoselectivolumbar L4-L5.Luegodeinyectareltrazador,elairemigróhaciael espacioparavertebral(figs.2ay2b),perosepudocorregirla posicióndelextremodelaaguja(fig.2c)yelprocedimiento seconcretósininconvenientes.

Porsuparte,elsegundocasosetratódeunamujerde 50a˜nosdeedadalaqueselepracticóunbloqueoselectivo lumbarL4-L5.Lapacientepresentabaunavoluminosa pro-trusióndiscalposterolateral encontactoconel saco ylos ligamentosamarillos(fig.3a).Alperforarestosúltimos,la

Figura2 (ayb)Sibienlaagujaaparentementeatraviesael ligamentoamarillo,alintroducirelaire,esteseencuentraen elespacioparaespinal.(c)Corregidalaposicióndelextremode laaguja,seinyectaairenuevamenteenelespacioepidural.

agujarozóelmaterialdiscal,porloquealintroducirelaire, envezdeiralespacioepidural,seprodujounneumodisco (fig.3b).

El casonúmero3 fueunpaciente varónde 43a˜nosde edad.A pesardequela agujaparecíaestar ubicada ade-cuadamenteantesdela inyeccióndeltrazador, el airese

Figura3 (a)Seobservaunavoluminosaprotrusióndiscal pos-terolateralizquierda.(b)Neumodiscoposterioralainyección delaire.

dispuso con unnivel hidroaéreo (ynode formalateral al saco duralcomoseesperaba),porloquesesospechóuna localizaciónintradural(fig. 4).Sibiennoseaspiró líquido cefalorraquídeo(LCR),elextremodelaagujaseretiró lige-ramenteyseevitólaadministracióndeanestésicos.Solose inyectaronesteroides.

Elcuarto caso fueuna mujerde 61 a˜nosde edad a la que sele realizóun bloqueoselectivo lumbar L5-S1. Tras inyectarelmarcador,elairesealojóenelespacioarticular facetarioL5-S1derecho(figs.5ay5b).Unavezcorregidoel error(fig.5c),nohubocomplicaciones.

Porúltimo,elcaso5fueunamujerde48a˜nosdeedad alaqueselepracticóunbloqueoselectivolumbarL2-L3. Elextremodelaagujaperforóladuramadreobjetivadapor aspiracióndeLCR(fig.6a).Sinembargo,estepudoser redi-reccionado(fig.6b),yelaireselocalizóadecuadamente.

Discusión

El dolor raquídeo es una consulta frecuente en la prác-tica diaria. Su manejo depende de la intensidad, pero

Figura4 Apesardequeelextremodelaagujapareceestar ubicado adecuadamente,elaireinyectadoseobservaconun nivelhidroaéreo,porloquesesospechaunalocalizaciónenel espaciointradural.

en la mayoría de los casos puede ser controlado con un tratamiento médico. El bloqueo epidural con corticoides se debe plantear después del fracaso de un tratamiento conservador7_.

Sus únicascontraindicacionesson:alergia alanestésico local,trastornosdelacoagulaciónoinfecciónlocalizadaen lazonadeabordaje.Además,habitualmentelosesteroides incrementanlosniveleshumoralesdeglucemiaylosvalores depresiónarterial,porloquelosdiabéticosehipertensos requierenunseguimientomásrigurosodebidoaqueestos cambiospueden extendersedurante 2meses aproximada-mente(mientraspersistenlosefectosdelcorticosteroide)5_.

Lascomplicacionesderivadasdelatécnicadeben cono-cersey,másimportanteaún,tienenqueserprevenidaspor elmédico6_.

Laprimeravezquelosesteroidesfueronutilizadosenla víaepiduralfueen1953porLievreetal.parael aliviode la lumbociatalgia8_{. Tradicionalmente los bloqueos o las}

inyeccionesepiduralesserealizaban aciegas medianteel uso de reparos anatómicos o eran guiados por radiosco-pia, pero el empleodela TC nosoloha logrado alcanzar con exactitud el nivel deseado, sino que ademáspermite evitar estructurasvitales (como laarteria vertebralen la región cervical y la médula espinal) y brinda una mejor visualización yprecisión del lugar donde seva a realizar el procedimiento, despejando dudassobre el trayecto de laaguja9,10_{.Desdeestaperspectiva,esimportanteel}

cono-cimientoanatómicodelacolumnaysupresentaciónenel planoaxial10_.

Laposibilidaddeprevenircomplicacionesycorregir erro-res durante el procedimiento solo la da la experiencia y la adecuada comunicación con los pacientes (siendoesta indispensableparacontarconsucolaboración,yasítener mayoresprobabilidadesdeéxito)10_.

Para detectar los errores técnicos es fundamental conocer las posibles disposiciones que puede adquirir el aire utilizado como trazador, ya que de acuerdo a esta

Figura 5 (a y b) El extremo de la aguja no atraviesa el ligamentoamarilloyelairepuedeidentificarseporfueradel espacioepidural,observándoseunaartroneumografíafacetaria L5/S1izquierda.(c)La aguja avanza hasta traspasar el liga-mentoamarillo.Elaireaquíseencuentraenelespacioepidural.

Figura6 (a)Conlaposicióninicialdelaaguja,seperforala duramadrey seobtienelíquidocefalorraquídeo.(b)Seretira laagujaysecambiaeltrayecto,comopuedeobservarseenla localizacióndelextremo. Elairese haalojadoen elespacio epidural.

información sesabe si estamos en el lugar correcto para realizarlainyeccióndelanestésico/antiinflamatorio11_.

En nuestro trabajo, tras el bloqueo epidural, no exis-tieron complicaciones graves (p. ej. meningitis, absceso, reacciónalérgica ohematoma),pero enunos pocoscasos se observaron reacciones adversas leves, como dolor de espaldaenlaregióndelapunciónysíncopevasovagal (hipo-tensión).Algunospacientesmanifestaronungradovariable ytransitoriodeparestesias,referidascomounasensibilidad alteradaenelextremo distal delmiembro inferior. Enun casosepudoobjetivarunaparestesiatransitoriade miem-brosinferiores,atribuiblealpasajedeanestésicosalespacio dural.

Todosloserroresdetécnicaproducidosduranteel pro-cedimientofuerondetectadosycorregidosconrapidez.

Conclusión

El bloqueo epiduralesuna práctica frecuentemente utili-zada enel manejodeldolor raquídeocrónico. Si bienlos errores detécnica ylas complicacionesdurante el proce-dimientosonpocofrecuentes,esimportante conocerlosy contarconunmédicoexperimentadoparaevitarlos.

Responsabilidades

éticas

Proteccióndepersonasyanimales.Los autoresdeclaran queparaestainvestigaciónnosehanrealizado experimen-tosensereshumanosnienanimales.

Confidencialidaddelosdatos.Losautoresdeclaranqueen esteartículonoaparecendatosdepacientes.

Derechoalaprivacidadyconsentimientoinformado.Los autoresdeclaranqueenesteartículonoaparecendatosde pacientes.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

Bibliografía

1.El-KhouryGY,EharaS,WeinsteinJN,MontgomeryWJ,Kathol MH.Epiduralsteroidinjection:aprocedureideallyperformed withfluoroscopiccontrol.Radiology.1988;168:554---7. 2.ArmonC, ArgoffCE, Samuels J, BackonjaMM. Therapeutics

and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Assessment: use of epidural steroid injectionsto treatradicular lumbosacralpain:report ofthe TherapeuticsandTechnologyAssessmentSubcommitteeofthe AmericanAcademyofNeurology.Neurology.2007;68:723---9. 3.WolffAP,GroenGJ,CrulBJ.Diagnosticlumbosacralsegmental

nerveblockswithlocalanesthetics:aprospectivedouble-blind studyonthevariabilityandinterpretationofsegmentaleffects. RegAnesthPainMed.2001;26:147---55.

4.CuestaVélezJP,HernándezJJ,BarreroL,RiascosR,Martínez N.Dolorlumbarcrónico.Repertmedcir.2003;12:67---78. 5.SnarrJ. Risk,benefits and complicationsof epidural steroid

injections:acasereport.AANAJ.2007;75:183---8.

6.GangiA,GuthS,DietemannJL,RoyC.Interventional musculos-keletalprocedures.Radiographics.2001;21:e1.

7.InsaustiValdiviaJ.Lumbalgiainespecífica:enbuscadelorigen deldolor.ReumatolClin.2009;5:19---26.

8.LievreJA.Treatmentoflumbago.GazMedFr.1953;60:359---65. 9.Lambre H, Salvat J, Cervio A, Marino P, Romero C, Salvá-ticoR,etal.Tratamientoalternativodeldolorderaquiscon procedimientosmínimamenteinvasivosguiadosportomografía computada.ANNYN.2008;12:33---8.

10.GangiA,DietemannJL,MortazaviR, PflegerD,KauffC,Roy C.CT-guidedinterventionalproceduresfor painmanagement inthelumbosacralspine.Radiographics.1998;18:621---33. 11.WhitlockE,BridwellKH,GilulaLA.Influenceofneedletip

posi-tiononinjectatespreadin406interlaminar lumbarepidural steroidinjections.Radiology.2007;243:804---11.