beneficios BlueMedicare SM HMO Un Plan Medicare Advantage HMO

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Y0011_32836S 0815 CMS Accepted Florida Blue HMO es el nombre comercial de Health Options, una filial HMO de Florida Blue.

Estas compañías son licenciatarias independientes de Blue Cross and Blue Shield Association.

Este documento es una traducción de su original escrito en inglés. Los términos en inglés prevalecerán en caso de alguna disputa con respecto al significado de este documento o sus términos.

BlueMedicare

SM

HMO

Un Plan Medicare Advantage HMO

Condados: Alachua, Bay, Brevard, Charlotte, Citrus,

Clay, Collier, Columbia, Duval, Escambia, Highlands,

Indian River, Lake, Lee, Manatee, Marion, Martin,

Nassau, Okaloosa, Santa Rosa, Sarasota, St. Johns,

St. Lucie, Sumter y Walton

Resumen de

beneficios

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BlueMedicare HMO LifeTime (HMO)

Resumen de Beneficios

Del 1 de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016

Este folleto le proporciona un resumen de lo que cubrimos y lo que usted paga. No menciona todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para recibir una lista de los servicios que cubrimos, llámenos y solicite la "Evidencia de cobertura."

Usted tiene opciones acerca de cómo recibir su cobertura de Medicare.

 Una opción es obtener la cobertura de Medicare a través de Medicare

Original (Medicare con tarifa por servicio prestado). Medicare Original es ofrecido directamente por el gobierno federal.

 Otra opción es obtener sus beneficios de Medicare al afiliarse a un plan de

salud de Medicare (como BlueMedicare HMO LifeTime).

Consejos para comparar sus opciones de Medicare

Este Folleto de beneficios le proporciona un resumen de lo que BlueMedicare HMO MyTime cubre

y lo que usted paga.

 Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, solicite a los otros planes

los Folletos de beneficios. O utilice el buscador de planes de Medicare en

http://www.medicare.gov.

 Si desee saber más acerca de la cobertura y costos de Medicare Original, consulte su Manual

"Medicare & You". Mírelo por internet en http://www.medicare.gov u obtenga una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para solicitar una copia, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de (TTY) deben llamar al 1-877-486-2048.

Secciones de este folleto

 Lo que debe saber acerca de BlueMedicare HMO LifeTime

 Prima mensual, deducible y límites de cuánto paga por los servicios cubiertos

 Beneficios cubiertos para servicios médicos y en el hospital

 Beneficios de medicinas recetadas

Este documento se encuentra disponible en otros formatos como Braille y letras grandes. Este documento podría estar disponible en un idioma que no sea inglés. Si necesita información adicional, llámenos al 1-800-926-6565.

This document is available in other languages other that English. For additional information, call us at 1-800-926-6565.

Lo que debe saber acerca de BlueMedicare HMO LifeTime

Horarios de atención:

 Desde el 1 de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana de 8:00 a.m. a

8:00 p.m., hora local.

 Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes de

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Página 2

Números telefónicos y sitio web de BlueMedicare HMO LifeTime

 Si usted es miembro de este plan, llame gratis al 1-800-926-6565.

 Si usted no es miembro de este plan, llame gratis al 1-855-601-9465.

 Nuestro sitio de Internet: BlueMedicareFL.com

¿Quién puede afiliarse?

Para afiliarse a BlueMedicare HMO LifeTime, ebe tener el derecho a la Parte A de Medicare, estar

inscrito en la Parte B de Medicare y vivir en el área de cobertura.

Nuestra área de cobertura incluye los siguientes condados de Florida: Alachua, Bay, Brevard, Charlotte, Citrus, Clay, Collier, Columbia, Duval, Escambia, Highlands, Indian River, Lake, Lee, Manatee, Marion, Martin, Nassau, Okaloosa, Santa Rosa, Sarasota, St. Johns, St. Lucie, Sumter y Walton.

¿Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar?

BlueMedicare HMO LifeTime tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si utiliza los proveedores que no están en nuestra red, el plan no puede pagar por estos servicios.

En general, debe usar farmacias de la red para surtir sus recetas de medicamentos cubiertos de la Parte D. Algunas de las farmacias de nuestra red cuentan con costos compartidos preferidos. Pagará menos si usa estas farmacias.

Puede ver nuestro directorio de proveedores del plan en nuestro sitio de Internet

(www.BlueMedicareFL.com). Puede ver nuestro directorio de farmacias del plan en

nuestro sitio de Internet (www.myprime.com).

O llámenos y le enviaremos una copia de los directorios de proveedores y farmacias.

¿Qué cubrimos?

Igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que incluye Medicare Original y más.

 Los miembros de nuestro plan obtienen todos los beneficios que cubre Medicare Original. Por algunos de estos beneficios, usted paga más en nuestro plan de lo que pagaría en Medicare Original. Por otros, puede pagar menos.

 Los miembros de nuestro plan también obtienen más de lo que cubre Medicare Original. En este folleto se describen algunos de los beneficios adicionales.

Cubrimos medicinas de la Parte D. Además, cubrimos medicinas de la parte B como para la quimioterapia y otras medicinas administradas por su proveedor.

 Puedes ver el formulario del plan completo (lista de las medicinas recetadas de la

Parte D) y cualquier restricción de nuestra página de Internet, MyPrime.com.

 O bien, llámenos y le enviaremos una copia del formulario.

¿Cómo determino el costo de mis medicinas?

Nuestro plan agrupa cada medicación en uno de cinco “niveles”. Necesitarás utilizar tu formulario para ubicar en qué nivel se encuentra tu medicina para determinar cuánto te costará.

El monto que pagas depende del nivel de la medicina y la etapa del beneficio que hayas alcanzado. Más adelante discutimos las etapas de los beneficios; Cobertura inicial, brecha en la cobertura y cobertura catastrófica.

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Resumen de beneficios

BlueMedicare HMO LifeTime

PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLE Y LÍMITES DE CUÁNTO PAGA POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS

¿Cuánto es la prima mensual?

$0 por mes. Además, debe seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare.

¿Cuánto es el deducible?

Este plan no tiene un deducible.

¿Hay un límite en cuánto debo pagar por mis servicios cubiertos?

Sí. Como todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege al tener límites anuales de gastos a su cargo por atención médica y hospitalización. Su límite anual en este plan:

• $6,500por los servicios que recibe de proveedores dentro de la red. Si usted alcanza el límite de gastos a su cargo, sigue obteniendo cobertura por

hospitalización y atención médica y nosotros pagaremos el costo total por el resto del año.

Tenga presente que aún necesitará pagar sus primas mensuales y el costo compartido de sus medicamentos recetados de la Parte D.

¿Hay un límite en cuánto pagará el plan?

Nuestro plan tiene un límite de cobertura cada año para ciertos beneficios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para saber a qué servicios se aplica.

BENEFICIOS CUBIERTOS DE ATENCIÓN MÉDICA Y HOSPITALIZACIÓN

ATENCIÓN MÉDICA Y SERVICIOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS Acupuntura Sin cobertura

Ambulancia1 $225 de copago

Se requiere autorización previa para los servicios de ambulancia, a menos que se trate de una atención de urgencia.

Atención quiropráctica

Manipulación de la columna vertebral con el fin de corregir una subluxación (cuando 1 o más huesos de su columna vertebral se mueven fuera de su sitio):

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Nota:

 Los servicios con un 1 podrían requerir previa autorización.

 Los servicios con un 2 podrían requerir un referido de su médico.

Servicios dentales1 Servicios dentales limitados (esto no incluye los servicios en relación con la

atención médica, tratamiento, empaste, retiro o reemplazo del diente): $50 de

copago

Servicios dentales preventivos:

• Limpieza (hasta 1 limpieza cada 6 meses): Usted no paga nada

• Radiografía(s) dental(es) (máximo 1): Usted no paga nada

• Examen oral (hasta 1 examen cada seis meses): Usted no paga nada

Radiografía(s) dental(es):

$0 de copago. Las radiografía(s) de boca completa están cubiertas hasta 1 serie por

un periodo de 12 meses

$0 de copago. Las radiografía(s) de boca completa están cubiertas hasta 1 serie por

un periodo de 36 meses

Consulte el Folleto de beneficios dentales si necesita más información detallada.

Suministros y servicios para la diabetes1

Suministros para el control de la diabetes: Usted no paga nada Capacitación para el automanejo de la diabetes Usted no paga nada Plantillas o zapatos terapéuticos Usted no paga nada

Todos los productos y servicios para la diabetes están coordinados mediante un proveedor. Llame a Atención al Cliente para obtener más información.

Exámenes de diagnóstico, servicios de laboratorio, radiología y radiografías (Los costos para estos servicios podrían variar basado en el lugar de servicio)1,2

Servicios de radiología de diagnóstico como Imágenes de resonancia

magnética (MRI), tomografías computarizadas (CT scans): $250-325 de

copago, según el servicio

Pruebas de diagnóstico y procedimientos: $0-50 de copago, según el servicio

Servicios de laboratorio: $0-50 de copago, según el servicio

Radiografías para pacientes ambulatorios: $50-325 de copago, según el servicio

Servicios de radiología terapéutica (como el tratamiento de radiación para el

cáncer): 20% del costo

(Consulte su Constancia de cobertura si necesita información adicional.

Visitas al consultorio del médico2

Visita al médico de atención primaria: Usted no paga nada

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Equipo médico duradero

(sillas de ruedas,

oxígeno, etc.)1

0-20% del costo, dependiendo del equipo

20% de coaseguro para las sillas de ruedas motorizadas y los scooters eléctricos

aprobados por el plan

0% de coaseguro por cualquier otro equipo médico duradero aprobado por el plan

Todo el equipo médico duradero está coordinado mediante un proveedor. Comuníquese con atención al cliente si necesita más información.

Atención de emergencia

$75 de copago

Si es inmediatamente admitido(a) al hospital, no tiene que pagar su parte del costo por atención de urgencia. Vea la sección de "Atención médica en el hospital para pacientes hospitalizados" de este folleto para obtener información sobre otros costos.

Antes de salir de los Estados Unidos, lo instamos a llamar a Florida Blue para que se informe acerca de los servicios de urgencia que son cubiertos fuera de los Estados Unidos. Debe llamar al Centro de servicio internacional BlueCard al 1-800-810-BLUE (siga las instrucciones para proveedor internacional) o llame por cobrar al 1-804-673-1177.

Cuidados de los pies

(servicios de podiatría)

Para exámenes y tratamiento de los pies si tiene daño en los nervios asociado con la diabetes y/o cumple con ciertas condiciones:

$40 de copago

Servicios auditivos2 Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y equilibrio: $50 de copago

Cuidados de salud en el hogar1

Usted no paga nada

Todos los servicios relacionados con abuso de sustancias para los pacientes ambulatorios están coordinados mediante un proveedor. Llame a Atención al Cliente para obtener más información.

Servicio de salud mental1

Visita para pacientes hospitalizados:

Nuestro plan cubre hasta 190 días de vida para servicios de salud mental de pacientes hospitalizados en un centro psiquiátrico. El límite de servicios médicos para pacientes hospitalizados no aplica a los servicios mentales para pacientes hospitalizados que se brindan en un hospital general.

Nuestro plan cubre 90 días de estadía en el hospital para pacientes hospitalizados. Nuestro plan también cubre 60 "días de reserva de por vida." Estos son los días "extra" que cubrimos. Si su estadía en el hospital excede los 90 días, puede usar estos días extra. Pero una vez que haya usado esos 60 días extra, su cobertura en el hospital para pacientes hospitalizados estará limitada a 90 días.

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Nota:

 Los servicios con un 2 podrían requerir un referido de su médico. Salud mental

Servicio1

(continuación)

• $295 de copago por día desde el día 1 hasta el día 5

• Usted no paga nada por día desde el día 6 hasta el día 90

Visita de terapia grupal para pacientes ambulatorios: $40 de copago

Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios: $40 de copago

Se requiere autorización previa por servicios que no son de emergencia.

Todos los servicios de salud mental se coordinan a través de un proveedor externo. Comuníquese con atención al cliente si necesita más información.

Paciente ambulatorio Rehabilitación1,2

Servicios de rehabilitación cardiaca (corazón) (máximo 2 sesiones de una hora

por día y hasta 36 sesiones por un lapso de 36 semanas): $50 de copago

Visita de terapia ocupacional: $35 de copago

Visita de terapia de lenguaje y del habla y terapia física: $35 de copago

$50 de copago por visita por terapia física, del habla, ocupacional en un hospital

ambulatorio

Paciente ambulatorio

Abuso de sustancia1

Visita de terapia grupal: $40 de copago

Visita de terapia individual: $40 de copago

Todos los servicios relacionados con el abuso de sustancias para los pacientes ambulatorios están coordinados mediante un proveedor. Comuníquese con Atención al cliente si necesita más información.

Paciente ambulatorio Cirugía1

Centro quirúrgico ambulatorio: $250 de copago

Atención médica para pacientes ambulatorios: $45-325 de copago, según el servicio

Consulte su Constancia de cobertura si necesita información adicional.

Artículos de venta libre Sin cobertura Prótesis _(férulas, miembros artificiales, etc.)

Prótesis/Suministros prostéticos: 20% del costo

relacionado a los suplementos médicos:

20%del costo de ortótica está incluido en esta

categoría.

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Transporte Sin cobertura

Servicios que se necesitan con urgencia Servicios

$10-65 de copago, según el servicio

$10 de copago en centros de consulta sin cita previa. Los Centros de consulta sin cita

previa son clínicas de atención médica que se especializan en el tratamiento de enfermedades comunes y que ofrecen servicios de pruebas de detección básicas.

$65 de copago en un Centro de atención de urgencias.

Servicios

oftalmológicos1,2

Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y condiciones de la vista

(incluyendo los exámenes anuales de detección de glaucoma): $0-50 de copago,

según el servicio

Examen de rutina de la vista (hasta 1 examen por año): $0 de copago

Lentes de contacto (máximo 1 cada dos años): $0-250 de copago, según el servicio

Nuestro plan paga hasta $100cada año por lentes de contacto.

Marcos para anteojos (máximo 1 cada dos años): $0-40 de copago, según el servicio

Nuestro plan paga hasta $100cada dos años por Marcos para anteojos.

Anteojos (máximo 1 cada dos años): $20-65 de copago, según el servicio

Anteojos o lentes de contacto después de la cirugía de cataratas: Usted no paga nada

$0 de copago por exámenes de detección de glaucoma y examen de retina para

diabéticos.

$50 de copago por todos los demás servicios cubiertos por Medicare.

Los miembros tendrán una cantidad permitida de $100 por non-collection

frames. Consulte el Cronograma de beneficios de la vista si necesita más información.

Cuidados preventivos

Usted no paga nada

Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, incluyendo:

• Exámenes de detección de aneurisma de aorta abdominal

• Asesoramiento sobre el abuso del alcohol

• Densitometría ósea

• Exámenes de detección del cáncer de seno (mamografías)

• Enfermedad cardiovascular (terapia conductual)

• Exámenes cardiovasculares

• Exámenes de detección de cáncer de cuello uterino y vaginal

• Exámenes de cáncer coloreectal (Colonoscopia, examen de sangre

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Nota:

 Los servicios con un 2 podrían requerir un referido de su médico. Cuidados preventivos

(continuación)

• Exámenes de detección de la depresión

• Examen de detección de la diabetes

• Pruebas de detección del VIH (virus de inmunodeficiencia humana)

• Servicios de terapia nutricional médica

• Exámenes de detección de la obesidad y asesoramiento

• Exámenes para la detección del cáncer de próstata (Prueba del Antígeno

Prostático Específico, PSA)

• Detección de enfermedades venéreas y asesoramiento

• Asesoría para dejar de fumar (orientación para personas que no

presentan signos de una enfermedad relacionada con el tabaco)

• Vacunas incluyendo vacunas contra la gripe, vacunas contra la hepatitis B

y vacunas antineumocócicas

• Visita preventiva de bienvenida a Medicare (una sola vez)

• Consulta anual de bienestar

Se cubrirá cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año de contrato.

Centro de atención para enfermos terminales

Usted no paga nada por los servicios para enfermos terminales provenientes de un centro de atención para enfermos terminales certificado por Medicare. Podría pagar una parte del costo por las medicinas y los cuidados de relevo. Un centro de atención para enfermos terminales está cubierto fuera de nuestro plan.

Comuníquese con nosotros si necesita más información.

Servicios de hospitalización

Servicios como paciente

hospitalizado1

Nuestro plan cubre un número ilimitado de días de estadía para pacientes hospitalizados.

• $325 de copago por día desde el día 1 hasta el día 5

• Usted no paga nada por día a partir del día 91

Se requiere autorización previa por servicios que no son de emergencia.

Atención de salud mental para pacientes hospitalizados Servicios de salud

En cuanto a la atención de salud mental para pacientes hospitalizados, consulte la sección de "Atención de salud mental" de este folleto.

Coaseguro para Centro

de enfermería especializada (SNF)

Nuestro plan cubre un máximo de 100 días en un SNF.

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BENEFICIOS DE MEDICINAS RECETADAS

¿Cuánto debo pagar?

Para las medicinas de la Parte B como medicinas de quimioterapia1:

20% del costo

Otras medicinas de la Parte B 1:

•Dentro de la red: $5 de copago o 20% del costo dependiendo del costo de la

medicina

$5 de copago por inyecciones para la alergia

20% de coaseguro para las medicinas de la Parte B de Medicare

Cobertura inicial Usted paga lo siguiente hasta que sus costos anuales totales por medicinas

alcancen los $3,310. Los costos anuales totales de los medicamentos son los costos

totales de los medicamentos pagados por usted y por nuestro plan Parte D.

Puede obtener sus medicamentos en farmacias minoristas de la red y en farmacias con servicio de orden por correo.

Costo compartido de una farmacia minorista preferida Nivel Suministro para un

mes

Suministro para tres meses

Nivel 1 (Genérica preferida) $19 de copago $57 de copago

Nivel 2 (Genérica) $20 de copago $60 de copago

Nivel 3 (Marca preferida) $47 de copago $141 de copago

Nivel 4 (Marca No

Preferida) $100 de copago $300 de copago

Nivel 5 (Nivel especializado) 33% del costo No se ofrece

Costo compartido de un farmacia minorista preferida

Nivel Suministro para un _mes Suministro para tres _meses

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Nota:

 Los servicios con un 2 podrían requerir un referido de su médico. Cobertura inicial

(continuación)

Nivel 4 (Marca No

Nivel 5 (Nivel especializado) 33% del costo No se ofrece

Costo compartido del servicio de orden por correo estándar

Nivel Suministro para un _mes Suministro para tres _meses

Nivel 1 (Genérica preferida) $14 de copago $42 de copago

Nivel 4 (Marca No

Nivel 5 (Nivel especializado) _33%_{del costo} _{No se ofrece}

Si usted reside en un centro de cuidados médicos a largo plazo, usted paga lo mismo que pagaría en una farmacia minorista. Usted podría obtener sus medicinas de una farmacia fuera de la red, pero podría tener que pagar más de lo que paga en una farmacia dentro de la red.

Si usted reside en un centro de cuidados médicos a largo plazo, su costo compartido por medicinas recetadas serán las mismas que las farmacia minorista preferida. Si obtiene medicinas en una farmacia fuera de la red, su costo compartido por medicinas recetadas será el mismo que el de una Farmacia minorista standard.

Brecha en la cobertura

La mayoría de los planes de medicinas de Medicare tiene una brecha de cobertura (llamada también "donut hole"). Esto significa que hay un cambio temporal en lo que pagaría por sus medicamentos. La brecha de cobertura comienza después del costo anual total de la medicina (incluyendo lo que nuestro plan ha pagado y lo que

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Brecha en la cobertura

(continuación)

Después de entrar en la brecha de cobertura, usted paga 45% del costo del plan

por los medicamentos de marca cubiertos y 58% del costo del plan por los

medicamentos genéricos cubiertos hasta un costo total de $4,850, que representa

el final de la brecha de cobertura. No todos entrarán en la brecha de cobertura. Bajo este plan, usted puede pagar incluso menos por los medicamentos de marca o genéricos incluidos en la lista de medicamentos. Los costos varían por nivel. Necesitará consultar su lista de medicamentos para ubicar el nivel de su

medicamento. Vea la tabla a continuación para saber cuánto le costará.

Costo compartido de una farmacia minorista preferida Nivel Medicina Cubierta Suministro para un mes Suministro para tres meses Nivel 1 (Genérica preferida) Todas $19 de copago $57 de copago

Costo compartido de un farmacia minorista preferida Nivel Medicina _Cubierta Suministro

para un mes

Suministro para tres meses

Nivel 1 (Genérica preferida) Todas $14 de copago $42 de copago

Costo compartido del servicio de orden por correo estándar Nivel Medicina Cubierta Suministro para un mes Suministro para tres meses

Nivel 1 (Genérica preferida) Todas $14 de copago $42 de copago

Cobertura para eventos médicos catastróficos

Medicinas recetadas

Después de que los gastos anuales por medicinas a su cargo (incluyendo las medicinas compradas a través de su farmacia minorista y a través del servicio de

orden por correo) alcancen $4,850, usted paga el costo mayor del:

• 5% del costo, o

• $2.95 de copago por genérico (incluyendo medicamentos de marca que reciban tratamiento de genéricos) y un

$7.40 de copago por todas las demás medicinas.

Florida Blue HMO es un Plan HMO que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en Florida Blue depende de la renovación del contrato.