Tratamento das fraturas do úmero proximal com placa anatômica bloqueada: correlação dos resultados funcionais e radiográficos

(1)

SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

w w w . r b o . o r g . b r

Artigo

original

Tratamento

das

fraturas

do

úmero

proximal

com

placa

anatômica

bloqueada:

correlac¸ão

dos

resultados

funcionais

e

radiográﬁcos

夽

Antonio

Carlos

Tenor

Junior

∗

,

Alisson

Martins

Granja

Cavalcanti,

Bruno

Mota

Albuquerque,

Fabiano

Rebouc¸as

Ribeiro,

Miguel

Pereira

da

Costa

e

Rômulo

Brasil

Filho

Servic¸odeOrtopediaeTraumatologia,HospitaldoServidorPúblicoEstadualdeSãoPaulo(SOT/HSPE),SãoPaulo,SP,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo: Recebidoem22dejunhode2015 Aceitoem10deagostode2015 On-lineem18dedezembrode2015 Palavras-chave: Fraturasdoombro/cirurgia Fixac¸ãointernadefraturas Avaliac¸ãoderesultados

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Correlacionarosresultadosfuncionaiseosíndicesradiográﬁcosdasfraturasdo úmeroproximaltratadascomplacaanatômicabloqueadaparaúmeroproximal.

Métodos:Examinaram-se39pacientescomfraturasdoúmeroproximaltratadoscomplaca anatômicabloqueada,comseguimentomédiode27meses.Essespacientesforam subme-tidosàanálisedoescoredaUniversidadedaCalifórniadeLosAngeles(UCLA)eàavaliação doarcodemovimentopelométododaAcademiaAmericanadeCirurgiõesOrtopédicosno ombrooperadoeaexamesradiográficoscomparativosdeambososombros.Estabeleceu-se acorrelaçãoentreasmedidasradiográficaseosresultadosfuncionais.

Resultados: Obtivemos64%debonseexcelentesresultadosconformeoescoredaUCLA, commédiasde124◦deelevação;44◦derotaçãolateral;epolegar-T9derotaçãomedial. Otipodefratura,deacordocomaclassificaçãodeNeer,eaidadedopacientetiveram significativacorrelaçãocomoarcodemovimentos;quantomaioresonúmerodepartes dasfraturaseaidadedospacientes,pioresosresultados.Encontrou-seassociaçãoentrea elevaçãoeoescoredaUCLAcomoângulocervicodiafisárionaincidênciaanteroposterior;as fraturasfixadascomdesviosemvaromaioresdoque15◦apresentaramospioresresultados (p<0,001).

Conclusão:Avariaçãodamedidadoângulocervicodiafisárionaincidênciaanteroposterior mostrousignificativacorrelaçãocomoarcodemovimento;desviosemvaromaioresdoque 15◦nãoforambemtolerados.Esseparâmetropodeserumdospreditoresdosresultados funcionaisnasfraturasdoúmeroproximaltratadascomplacaanatômicabloqueada.

夽_Trabalho_desenvolvido_no_Grupo_de_Ombro_e_Cotovelo,_Servic¸o_de_Ortopedia_e_{Traumatologia,}_Hospital_do_Servidor_Público_Estadual

deSãoPaulo(SOT/HSPE),SãoPaulo,SP,Brasil.

∗ _Autor_para_{correspondência}_.

E-mail:actenorjr@hotmail.com(A.C.TenorJunior).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2015.08.004

(2)

Treatment

of

proximal

humeral

fractures

using

anatomical

locking

plate:

correlation

of

functional

and

radiographic

results

Keywords:

Shoulderfractures/surgery Fractureﬁxation,internal Outcomeassessment

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective: Tocorrelatethefunctionaloutcomesandradiographicindicesofproximal hume-rusfracturestreatedusingananatomicallockingplatefortheproximalhumerus.

Methods:Thirty-ninepatientswithfracturesoftheproximalhumeruswhohadbeentreated usingananatomicallockingplatewereassessedafterameanfollow-upof27months.These patientswereassessedusingtheUniversityofCaliforniaLosAngeles(UCLA)scoreandtheir rangeofmotionwasevaluatedusingthemethodoftheAmericanAcademyofOrthopedic Surgeonsontheoperatedshoulderandcomparativeradiographsonbothshoulders.The correlationbetweenradiographicmeasurementsandfunctionaloutcomeswasestablished.

Results:Wefoundthat64%oftheresultsweregoodorexcellent,accordingtotheUCLAscore, withthefollowingmeans:elevationof124◦;lateralrotationof44◦;andmedialrotationof thumbtoT9.ThetypeoffractureaccordingtoNeer’sclassificationandthepatient’sage hadsignificantcorrelationswiththerangeofmotion,suchthatthegreaterthenumberof partsinthefractureandthegreaterthepatient’sagewere,theworsetheresultsalsowere. ElevationandUCLAscorewerefoundtopresentassociationswiththeanatomical neck--shaftangleinanteroposteriorview;fracturesfixedwithvarusdeviationsgreaterthan15◦ showedtheworstresults(p<0.001).

Conclusion: Thevariationintheneck-shaftanglemeasurementsinanteroposteriorview showedasigniﬁcantcorrelationwiththerangeofmotion;varusdeviationsgreaterthan15◦ werenotwelltolerated.Thisparametermaybeoneofthepredictorsoffunctionalresults fromproximalhumerusfracturestreatedusingalockingplate.

Introduc¸ão

Asfraturasdoúmeroproximalsãorelativamentefrequentes; respondempor5a10%detodasasfraturas.1 _Ocorrem_com

aincidênciade6,6/1.000pessoasporano;2_70%_em

pacien-tesmaioresde60anos.3_É_a_segunda_fratura_mais_comum_do

membrosuperioreaterceiramaiscomumempacienteacima de75anos.4

Omecanismodetraumamaiscomuméaquedadaprópria alturacomapoiosobreamãoestendida5_e_80%_dessas

fratu-rassãosemdesviosouminimamentedesviadaseestáveis, decorrentesdetraumasdebaixaenergia,epodemsertratadas deformanãocirúrgica6,7_com_bom_{prognóstico.}_O_tratamento

cirúrgico ﬁcareservadoaos pacientescom fraturas desvia-das,instáveis,expostasoucomlesãovascularassociadaeaos politraumatizados.8

Na literatura não há um único método de tratamento que seja eficaz para todos os tipos de fraturas do úmero proximal. As técnicas cirúrgicas maisusadas são: redução fechadaefixaçãocomfiosouparafusospercutâneos,redução abertaefixaçãointernacomplacaeparafusosoubandade tensão,hastesintramedulareseashemiartroplastias.2,9

A fixaçãointerna com placa anatômica bloqueada para úmeroproximalfavoreceamanutençãodareduçãoobtidano intraoperatório,permiteamobilizaçãopassivamaisprecoce efacilita,assim,areabilitaçãopós-operatória.10

Noentanto,essatécnicanãoéisentadecomplicações.As maiscomunssão:limitaçãodoarcodemovimento,necrose avascular,solturadomaterialdesíntese,penetraçãoarticular

dosparafusos e/outécnica comfixaçãoemvarodacabeça umeral.1,11

O objetivodesteestudofoi avaliaracorrelac¸ãoentreos resultadosfuncionaiseosíndicesradiográﬁcosdasfraturas doúmeroproximaltratadascomplacaanatômicabloqueada.

Métodos

Foi feito um estudoretrospectivo, pelo Grupo de Ombro e CotovelodoServiçodeOrtopediaeTraumatologiadonosso hospital,dejaneirode2012amarçode2013,com46pacientes quesofreramfraturadoúmeroproximaleforamsubmetidos aotratamentocirúrgico(reduçãoabertaefixaçãointerna)com placaanatômicabloqueada(PHILOS–Synthes®_).

Foram excluídosdoestudo:umpaciente porapresentar infecc¸ão(reoperadoparaaretiradadomaterialdesíntese),um porevoluircomnecroseavasculardacabec¸aumeralecinco porperdadoseguimentoambulatorial.

Dos39pacientesdisponíveisparaoestudo,21(54%) fra-turaramoladoesquerdoe18(46%)oladodireito;18(46%)o ladodominantee21(54%)onãodominante;26(67%)eramdo sexofemininoe13(33%)domasculino.Amédiadeidadeentre asmulheresfoide69anos,variaçãode45a87anos,eados homensfoide51anos,variaçãode19a71anos.Otempode seguimentomédiofoide27meses,variaçãode20a34meses. Omecanismodetraumamaiscomumfoiquedadaprópria altura,em89%doscasos.

Comparando-seafrequênciadaidade,porsexo, observa--sequeentreospacientesdosexofeminino,25%tinhamentre

(3)

Distribuição dos pacientes, por faixa etária e gênero 100 80 60 40 Idade 20 M F

Figura1–Distribuic¸ãodospacientes,porfaixaetária egênero.

45e61anos,50%entre61e77e25%acimade78.Jáentreos pacientesdosexomasculino,25%tinhamentre19e46anos, 50%entre47e65e25%superiora66anos(ﬁg.1).

Aclassiﬁcac¸ãousadanoestudofoiadescritaporNeer12_em

1970,baseadanosdesviosdosquatrofragmentosprincipais identiﬁcadosprimeiramenteporCodmanem1934:13_cabec¸a

umeral,tubérculomaior,tubérculomenorediáﬁse.Deacordo comNeer,12_{consideram-se}_partes_quando_há_desvios_maiores

doque1cmou45◦ entreosfragmentos.Paraagrande tube-rosidade,considera-seumfragmentosehouverdesviomaior doque5mm.

Paraodiagnósticoeaclassificaçãopré-operatória usaram--seradiografiasnasincidênciasanteroposteriorverdadeirado ombro,perfilde escápula,perfilde Velpeaue atomografia computadorizadaquandoocorreudúvidaquantoao acome-timentoarticular.Das39fraturasestudadas,13(33,3%)foram classificadasemduaspartes,12emtrêspartes(30,8%)e14em quatropartes(35,9%).

Paraavaliaçãodosresultadosfuncionais,foramincluídos ospacientescomseguimentomínimode12meses. Mediu--seograudeflexãoerotações(lateralemedial)deambosos ombroscomométododaAcademiaAmericanadeCirurgiões Ortopédicos14_e_aplicou-se_o_escore_da_Universidade_da

Cali-fórniadeLosAngeles(UCLA),15_que_usa_critérios_objetivos_e

subjetivoseatribuipontossegundodor,graudemobilidade, funçãodoombro,forçaesatisfaçãodopaciente.Apontuação máximaéde35pontos.

Paraaanálisedaidade,ospacientesforamdivididosem doisgrupos:60anosoumenos(15pacientes–38%)eacima de60(24pacientes–62%),levando-seemconsiderac¸ãoaLei no_10.741_da_{Constituic¸ão}_brasileira,_que_dispõe_sobre_o

Esta-tutodoIdosoeconsiderapessoascomidadeigualousuperior a60anos.

A avaliação radiográfica pós-operatória foi padronizada comadistânciaampola-filmede100cmnasincidências ante-roposterior (AP) com correção da anteversão da cavidade glenoide,commembroemrotaçãoneutra;perfildeescápula, feitacomopacientedepé,emposiçãoposteroanterior,com anteriorizaçãode45grauseaampolaemdireçãoàescápula; eoperfilVelpeau,modificaçãodoperfilaxilar,parao paci-entecomomembrosuperiorimobilizado.16 _As_{radiografias}

α = 140º

Figura2–Medidadoângulocervicodiaﬁsário.

foramfeitassemprenomesmodiadasemanapelamesma equipe previamente treinada com,no mínimo,um ano de pós-operatório.

As medidas radiográficas avaliadas foram o ângulo cer-vicodiafisário (formado pela intersecção entre uma linha perpendicularaocoloanatômicoeumalinhaparalelaaoeixo dadiáfiseumeral)comparativocomladonãooperado,na inci-dênciaanteroposteriorverdadeiro1₍_fig.₂_),_e_a_distância_entre

aextremidadeproximaldaplacaeoápicedagrande tubero-sidadenaincidênciaanteroposteriorverdadeiro(ﬁg.3).

Foiinvestigadaapresenc¸adepseudoartrose,necrose avas-cularouosteólise.

Paraaanálisedadiferençadoângulocervicodiadisáriona incidênciaanteroposteriorusamosavariaçãode15◦emvaro comoparâmetroparaavaliaçãoseguindoalinhaderaciocínio encontradaporSolbergetal.17,18

7,1mm

(4)

Paraaanálisedadistânciaentreaplacaeoápicedagrande tuberosidade,ospacientes foramdivididosemdoisgrupos: oprimeirocomvaloresmenoresdoque8mmeosegundo maiorouiguala8mm.Usamosesseparâmetroporse tra-tardomelhorposicionamento,segundoa técnicacirúrgica daosteossíntesecomplacaanatômicabloqueadaparaúmero proximal(Philos–Synthes®_).

Fez-se,então,acorrelaçãoentreasvariaçõesdasmedidas radiográficasobtidaseosresultadosfuncionais.

Naanáliseestatísticadosresultados,asvariáveisavaliadas foramapresentadasemtabelascomdistribuiçãode frequên-ciaabsoluta erelativa. As associaçõesforam testadaspelo testequi-quadradodePearson,anormalidadedasvariáveis foiavaliadapelotestedeShapiro-Wilk.Asvariáveiscontínuas foramavaliadaspormeiodotestetdeStudentpareadoenão pareado,AnovaedotestenãoparamétricodeMann-Whtiney, todascomníveldesignificânciade5%.Foramconsiderados resultadosestatisticamentesignificativosaquelescomvalores depinferiora0,05.

Asinformac¸õescoletadasformaramumbancodedados desenvolvido noprogramaExcel® for Windowsea análise estatísticafoifeitacomosoftwareSTATA11SEeSPSS16.0.

Resultados

Resultadofuncional

Paraos39pacientesanalisados,aelevaçãomédiado mem-brooperado foide 123,9◦ (80◦-180◦), comdesvio padrãode 26,4◦.Jáparaoombrocontralateralobteve-seumamédiade 154,1◦(110-180◦),comdesviopadrãode19◦.Foiobservadauma perdamédiade30◦ (20%)deelevaçãodosombrosoperados emrelaçãoaocontralateral.Arotaçãoexterna(RE)médiafoi de44,2◦(5◦-80◦)nosombrosoperados,comdesviopadrãode 19,2◦.Jánoombrocontralateralobteve-seumamédiade62,9◦ (30◦-85◦),comdesviopadrãode14,4◦.Foiobservadaumaperda média18,7◦ (30%)darotaçãoexternadoombrooperadoem relaçãoaoombrocontralateral.Arotaçãointerna(RI)média foipolegar-T9(T4-L5)dosombrosoperadosversuspolegar-T7 (T4-L1),médiacontralateral.

Naavaliac¸ãodoescoredaUCLA,15_obtivemos₂₄_pacientes

comexcelentesebonsresultados(61,5%),12comresultados

regulares(30,8%)etrêscommausresultados(7,7%).Dototal, 36apresentavam-sesatisfeitos(92,3%)etrês nãosatisfeitos (7,7%).

Trezepacientes(33,3%)tiveramfraturas emduaspartes, comumamédiadoescoredaUCLA15de31,3.Asperdasde amplitude de movimentoem relação ao lado contralateral foram:14,7◦deelevação(154,6◦-139,9◦),6,9◦derotaçãoexterna (55,8◦-62,7◦)earotaçãointerna manteve-seemT7para os ombroscontralateraleoperado.

Dozepacientes(30,8%)tiveramfraturasemtrêspartes,com umamédiadoescoredaUCLA15_de_27,6_pontos._As_perdas_de

amplitude demovimentosemrelação aoladocontralateral foram:34,6◦deelevação(127◦-161◦),21,4◦derotaçãoexterna (45,3◦-6,7◦)earotaçãointernamédiapassoudepolegar-T9no ombrooperadoparapolegar-T7noombrocontralateral.

Aspioresavaliac¸õesdoestudoforamnasfraturas classiﬁ-cadasemquatropartes,14pacientes(35,9%),commédiado escoredaUCLA15_de_25,4_pontos._As_perdas_de_amplitude_de

movimentoemrelaçãoaoladocontralateralforamde40,8◦ deelevação(107◦-147◦),27,4◦derotaçãoexterna(32,4◦-59,8◦)e arotaçãointernapassou,emmédia,deT10noombrooperado paraT7noombrocontralateral(tabela1efig.4).

Os pacientes mais jovens (60 anos ou menos) tiveram os melhores resultadosno escoreda UCLA15 _(p₌_0,004),_na

elevação(p<0,001),narotaçãoexterna(p<0,001),narotação interna (p=0,003) e na variação do ângulo cervicodiafisá-rio(p=0,007)emcomparaçãocomospacientesmaisidosos (acimade60anos)(tabela2).

Obtivemos resultados estatisticamente signiﬁcativos (p<0,05)quandocomparamosoescoreUCLA15_e_a_ﬂexão_com

aidadedopacienteeonúmerodepartesdafraturadeacordo comaclassificaçãodeNeer.Quantomaioraidadeeonúmero departes,pioresforamaflexãoeoescoredaUCLA.15

Avaliac¸ãoradiográﬁca

Na avaliação radiográfica, um paciente (2,43%) apresentou necrose avascular (sua fratura fora classificada em quatro partesnopré-operatório)eumpaciente(2,43%)apresentou infecção(houvenecessidadederetiraromaterialdesíntese). Paraessesdoispacientesnãofoipossívelaferirasmedidas pré-estabelecidasnesteestudo.

Tabela1–ClassificaçãodeNeeremrelaçãoàsvariáveisestudadas

Variáveis Classiﬁcac¸ãodeNeer p

II(n=13) III(n=12) IV(n=14)

Média(DP) Média(DP) Média(DP)

UCLA 31,3(3,4) 27,6(5,5) 25,4(5,7) 0,01 Elevação 139,9(21,6) 126,8(26,7) 106,6(20,4) 0,002 Roraçãoexterna 55,8(12,9) 45,3(19,3) 32,4(18,0) 0,004 Medição 6,3(3,3) 8,0(3,2) 5,6(4,0) 0,22 Ângulo 136,5(13,0) 130,9(15,4) 120,3(24,0) 0,08 Dif.elevação 14,7(21,4) 34,6(20,8) 40,8(16,2) 0,003 Dif.ângulo 1,4(9,4) 10,8(12,3) 21,3(27,2) 0,03

Medição,mediçãodapontadaplacaaoápicedaTM(mm);Ângulo,ângulocervicodiafisárioAP;Dif.elevação,diferençadaelevaçãodoombro

(5)

Comparação das variáveis segundo classificação Neer

60 50 40 30 20 10 0 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Rotação externa Dif. Elevação Dif. R. externa Dif. Ângulo Ângulo

2 partes 3 partes 4 partes

Elevação

Figura4–ComparaçãodasvariáveissegundoaclassificaçãodeNeer.

Tabela2–Idadeemrelac¸ãoàsvariáveisestudadas

Variáveis Idade p ≤60anos(n=15) >60anos(n=24) Média(DP) Média(DP) UCLA 31,1(3,1) 26,1(5,8) 0,004 Elevação 146,9(19,0) 109,6(19,3) <0,001 Roraçãoexterna 58,7(13,6) 35,1(16,5) <0,001 Roraçãointerna T7 T10 0,003

Alturadaplacaàtuberosidademaior 7,4(2,9) 6,1(4,0) 0,27

Ângulo 135,1(11,5) 125,2(22,1) 0,12

Dif.elevac¸ão 22,7(23,3) 34,9(20,4) 0,09

Dif.rotac¸ãoexterna 13(14,5) 22,3(16,0) 0,08

Dif.ângulo 4,4(9,5) 15,8(23,4) 0,007

Ângulo,ângulocervicodiafisárioAP;Dif.elevação,diferençadaelevaçãodoombroafetadocomoombrocontralateral;Dif.ângulo,diferençado

ângulocervicodiaﬁsáriodoombroafetadocomoombrocontralateral.

Dos39pacientesestudados,amédiadoângulo cervicodia-fisárionaincidênciaanteroposteriorfoi:129◦noladooperado (variação de 82◦ a 170◦, com desviopadrão de 19◦) e140◦ noombrocontralateral(variaçãode124◦ a153◦,comdesvio padrãode6,9◦).Asmaioresdiferençasocorreramnasfraturas emquatropartes,especificamentenavisãoanteroposterior, queapresentouumadiferençade21◦emrelaçãoaoladonão operado.

Ospacientesquetiveramvariaçãoinferiora15◦namedida do ângulo cervicodiafisário na incidência anteroposterior, entreoombro operadoeocontralateral, tiverammelhores resultadosfuncionais:melhorUCLA15_(p_<_0,001),_maior_flexão

(p<0,001),melhorrotac¸ãoexterna(p<0,001)emelhorrotac¸ão interna(p=0,03)(tabela3).

Foiencontradacorrelaçãoentreamedidadoângulo cer-vicodiafisário na incidência anteroposterior e a elevação (p=0,009)eoescoredaUCLA15_(p₌_0,005).

Aomedirmosadistânciaentreaextremidadeproximalda placaeoápicedagrandetuberosidade,obtivemosmédiade 6,6mm,variac¸ãode0a14milímetros,comumdesviopadrão de3,6mm.

Acomparac¸ãoentreosresultadosdoescoredaUCLA,15_a

elevação,arotaçãoexternaeoângulocervicodiafisárioentre osdoisgruposnãomostrou significânciaemqualquercaso (tabela4).

Correlac¸ãoentreaanáliseradiográﬁcaeosresultados funcionais

Noscasosemqueadiferenc¸aentreoladooperadoeo con-tralateraleramaiorouiguala15◦emvaronaincidênciaAP obtivemosos pioresresultadosfuncionais. Nessescasosos pacientes evoluíram commenormédia deﬂexão (108,7◦)e piorescoredaUCLA15(25,2).Ospacientesqueapresentavam

Tabela3–Diferenc¸adoângulocervicodiadisário emrelac¸ãoàsvariáveisestudadas

Variáveis Diferenc¸adoângulo

cervicodiafisáriona incidênciaanteroposterior p <15◦ ≥15◦ Média(DP) Média(DP) UCLA 30,3(3,2) 25,2(6,2) <0,001 Elevação 139,2(22,6) 108,7(20,7) <0,001 Roraçãoexterna 51,0(15,6) 31,7(16,1) <0,001 Roraçãointerna T8 T10 0,03 Alturadaplacaà tuberosidade maior 7,02(3,2) 5,4(4,1) 0,23

(6)

Tabela4–Distânciadaplacaaoápicedatuberosidade maioremrelac¸ãoàsvariáveisestudadas

Variáveis Diferenc¸aentrea

placaeoápiceda grandetuberosidade p <8mm ≥8mm Média Média UCLA 27,8 28,9 0,36 Elevac¸ão 118,7 128,9 0,23 Rorac¸ãoexterna 38,2 49,9 0,06 Alturadaplacaà tuberosidade maior 126,7 131,1 0,48

Medic¸ão,medic¸ãodapontadaplacaeoápicedaTM(mm);Ângulo,

ângulocervicodiaﬁsárioAP.

variac¸õesinferioresa15◦obtiverammédiadeﬂexãode139,2◦ eescoredaUCLA15_de_30,3._Esses_resultados_foram

estatisti-camentesigniﬁcativosnonossotrabalho(tabela4).

Paraanálisedadistânciaentreaextremidadeproximalda placaeoápicedagrandetuberosidade,ospacientesforam divididosemdoisgrupos:oprimeiro,comvaloresmenoresde 8mmeosegundo,comvaloresmaioresouiguaisa8mm. Emtodosospacientesincluídosnestetrabalhoaextremidade proximalda placa situava-secaudal aoápice do tubérculo maior.Aocompararmososresultadosda flexãoentreesses doisgrupos,oprimeiroapresentouflexãomédiade118,7◦ e osegundo de128,9◦. Não houvediferença estatisticamente significativaentreosdoisgrupos(tabela4).

Discussão

Emnossoestudoconstatamosquedesviosemvaromaiores doque15◦naincidênciaanteroposterior,emrelac¸ãoaoombro contralateral,nãosãobemtoleradospelopacienteeevoluem comperdadeﬂexãoeumpiorescoredaUCLA.15

ConclusãosemelhantefoiobtidaporSolbergetal.17,18_Em

seuestudooautordividiuosresultadosconformeo alinha-mentoobtidoemrelaçãoaoombrocontralateral.Considerou umareduçãoboaquandoadiferençafoimenordoque5◦de angulaçãoemvarodacabeçaumeral.Jáaredução conside-radasatisfatóriaadmitiaumavariaçãoentre5◦e20◦dedesvio emvarodacabeçaumeral.Oautorconcluiuqueospacientes comreduçõesboasousatisfatóriastiverammelhorevolução doquepacientescomdesvioemvaromaiordoque20◦,que apresentavamperdadafixaçãoeumpiorresultadofuncional. Resch,19_em_seu_artigo_de_revisão_de_2011,_também

conside-rouessesparâmetrosimportantesepropôsumaclassiﬁcac¸ão baseadanosdesviosemvaroevalgo.Brunneretal.20

obti-veram resultados inferiores quando a redução da fratura apresentava ângulo cervicodiafisário com um aumento do varismo,porémemseusestudososresultadosnãoforam esta-tisticamentesignificativos.Robinsonetal.21_observaram_que

fraturasgravementedeslocadasemvarotendemaaumentar adeformidadeeindicamosteossíntesecomousodeplacas bloqueadasempacientescomângulocervicodiaﬁsáriomenor doque100◦.

Atécnicacirúrgicadaosteossíntesecomplacaanatômica bloqueada para úmero proximal(Philos –Synthes®₎

deter-minaqueadistânciadaplacaemrelaçãoaoápicedagrande tuberosidadedeveserde8mm,postoquedistâncias inferio-resprovocariamimpactosubacromialedéficitsdeabduçãoe flexãodoombro.21,22 _Em_nosso_estudo_observamos_pequena

diferença,semsignificânciaestatística,noresultado funcio-nalentreospacientes,independentementedadistânciaentre aextremidadeproximaldaplacaeoápicedotubérculomaior. Naavaliaçãofuncional,trêspacientesnãoestavam satis-feitoscomotratamentoeseusresultadosforamconsiderados ruins(conformeo escoreUCLA15_);_um_desses_casos_(2,43%)

apresentava osteóliseda tuberosidade maior. Encontramos umcasodenecroseavascular(2,43%),consideradotambém ruimpeloescoredaUCLA.15_Brunner_et_al.20_obtiveram

resul-tadosuperior,com8%denecroseemumestudomulticêntrico com 158 fraturas.Deacordo com aliteratura, aincidência de osteonecrose para fraturas de úmero proximal varia de 4% a 16%.23 _Pacientes _com _necrose _avascular _apresentam

os pioresresultados funcionais. Noentanto,pacientes ido-sos, com menor demanda funcional, toleram melhor essa complicac¸ão.24

Os61,5%deresultadosexcelentesebonsconstatadosno estudoestãoabaixodaliteratura.Hirschmannetal.25_em₂₀₁₁

publicaram umestudocom 64pacientes,com acompanha-mentomínimodequatroanos,tratadoscomplacabloqueada erelataram75%deexcelentesebonsresultados.Concluíram aindaqueessesresultadoscontinuavamamelhorarmesmo apósumanodepós-operatório.Roseetal.26_observaram_75%

deconsolidac¸ãoedeexcelentesresultados.

Emnosso trabalho,quanto maioraidade dopacientee o número departesda fratura,pior aﬂexão eo escoreda UCLA.15 _Esses_resultados _são_{estatisticamente}_{signiﬁcativos}

(p<0,001,p=0,02,p=0,008ep=0,01,respectivamente).Yang etal.27_constataram_que_a_maior_quantidade_de_partes_da

fra-turaeaausênciadesuportemedial(cominuic¸ãodocálcar) foramdeterminantesnoresultadofuncional.Koukakisetal.28

tambémapresentaramresultadospioresrelacionadosàidade. Emnossoestudo,usamosoângulocervicodiafisáriocomo parâmetroradiográficocomparativocomoombro contralate-ralparacorrelaçãocomosresultadosfuncionais.Noentanto, nãoexisteummétodopadronizadouniversalparaaferiresse ângulo.29_Outros_vieses_nos_resultados_deste_estudo,_que_não

foramanalisados,sãoascomorbidadesdospacientes,a inte-gridade préviaepós-operatóriatardia domanguitorotador e o uso ou não de parafusos de suporte medial nas pla-cas bloqueadas.30-33 _Novos _estudos, _com _maior _ênfase_em

taisfatores,serãonecessáriosparacomplementarosachados encontrados.

Conclusão

1. Este estudoindicaque avariação da medida doângulo cervicodiafisário na incidência anteroposterior mostrou significativacorrelaçãocomoarcodemovimento;desvios em varomaiores do que 15◦ não foram bemtolerados. Esse parâmetroradiográfico podeserumdospreditores dosresultadosfuncionaisnasfraturasdoúmeroproximal tratadascomplacabloqueada.

(7)

2. Quantomaioraidadedopacienteeonúmerodepartesda fratura,pioressãoosresultadosfuncionais.

Conﬂitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconﬂitosdeinteresse.

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