Torsión de epiplón. Reporte de caso

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CIRUGÍA

y

CIRUJANOS

Ó

rgano

de

difusión

científica

de

la

Academia

Mexicana

de

Cirugía

Fundada

en

1933

CASO

CLÍNICO

Torsión

de

epiplón.

Reporte

de

caso

Janny

Lizbeth

Zaleta-Cruz

_,

_Javier

_{Rojas-Méndez}

_,

_Ulises

_Garza-Serna

_,

Román

González-Ruvalcaba

_,

_José

_Ortiz

_de

_{Elguea-Lizarraga}

y

Eduardo

Flores-Villalba

a_{EscueladeMedicina,TecnológicodeMonterrey,Monterrey,NuevoLeón,México} b_{EscueladeIngeniería,TecnológicodeMonterrey,Monterrey,NuevoLeón,México}

Recibidoel8deabrilde2015;aceptadoel24deagostode2015

PALABRASCLAVE Abdomenagudo; Torsión; Epiplón; Laparoscópica Resumen

Antecedentes: Latorsióndeepiplónesunacausainfrecuentedeabdomenagudoysussíntomas no sonespecíficos, frecuentemente presentándosecomo únicosíntomadolor en fosa iliaca derecha.Laetiologíaesdesconocida,perosehanasociadodiferentesfactoresderiesgocon estapatología,incluyendoobesidad,malformacionescongénitasytumores.Estosfactoresde riesgohansidoclasificadoscomopredisponentesodesencadenantes,primariososecundarios yexternosointernos.

Casoclínico: Sepresentaelcasodeunmasculinode24a˜noscondolorenfosailiacaderecha sinotrossíntomasacompa˜nantes.Sediagnosticócomoapendicitisaguda,encontrandodurante lalaparoscopíaunatorsióndeepiplón.

Conclusión: Eldiagnósticodela torsióndeepiplónescomplejo.Sinembargo,latomografía axialcomputarizadayelultrasonidosehanutilizadoconéxito.Eltratamientoconsisteenla reseccióndeltejidonecróticoporunabordajelaparoscópico.

©2015AcademiaMexicanadeCirugíaA.C.PublicadoporMassonDoymaMéxicoS.A.Estees unartículoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/ by-nc-nd/4.0/). KEYWORDS Acuteabdomen; Torsion; Omentum; Laparoscopic

Omentaltorsion.CaseReport

Abstract

Background: Omentaltorsionisaninfrequentcauseofacuteabdomenanditssymptomsare non-specific,oftenpresentingwithpainattherightiliacfossaastheonlysymptom.Itsaetiology remainsunknown,butdifferentriskfactorshavebeenassociatedwiththedisease,including obesity, congenital malformations, and tumours. These risk factorshave been classified as predisposingortriggering,primaryorsecondary,andexternalorinternal.

∗_{Autorparacorrespondencia:Institutodecirugía.HospitalZambrano-HellionBatallóndeSanPatricio#115Col.ValleOrienteSanPedro} GarzaGarcía,NuevoLeón,México.C.P.66278Tel.:+528188883610.

Correoelectrónico:eduardofl[email protected](E.Flores-Villalba). http://dx.doi.org/10.1016/j.circir.2015.08.008

0009-7411/©2015AcademiaMexicanadeCirugíaA.C.PublicadoporMassonDoymaMéxicoS.A.EsteesunartículoOpenAccessbajola licenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

laparoscopicapproach,omentaltorsionwasfound.

Conclusion:Thediagnosis ofomentaltorsionisiscomplex.However, computedtomography andultrasoundhavebeenusedsuccessfully.Thetreatmentforomentaltorsionistheresection ofnecrotisedtissuebyalaparoscopicapproach.

© 2015AcademiaMexicana de CirugíaA.C. Publishedby MassonDoyma MéxicoS.A. Thisis anopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/ by-nc-nd/4.0/).

Antecedentes

Elprimer caso descritodetorsióndeepiplónfueen1899

porEitelyelinfartosegmentariodeepiplónmayorfue

des-crito por primera vez en el a˜no 1896 por Bush. Desde la

descripcióndeBushsehanreportadomenosde250casos,

deloscualessolo26hansidotratados conomentectomía

laparoscópica1---4_{.Laprobabilidaddeuncasodetorsiónde}

epiplóncontrauncasodeapendicitisagudaesde4:1000yla incidenciareportadaenlaliteraturavaríade0.0016%hasta 0.37%5_{.Latorsióndeepiplónporlogeneralsepresentaen}

lacuartaoquintadécadadevida.Existeunarelación pre-disponentede5:1 enhombres yenmujeres,yaqueellas pueden almacenar mástejido adiposo;y solo un0.1% de loscasosreportadossonenni˜nos.Seconsideraquelaedad pediátricaenlaquesepuedepresentaresde9a16a˜nos, excluyendoa ni˜nosmenores de 4 a˜nos, debidoa su poco tejidoadiposo6---10_.

La etiología de la torsión de epiplón es desconocida y existen diversas hipótesis11_{, Donhauser y Loke}12

clasi-ficaron la torsión de epiplón en primaria y secundaria. Latorsión de epiplónsecundaria está asociada a quistes, tumoresenelepiplón,hernias,yadherencias11,12_.Adams13

clasificóesta patología como factores desencadenantes y factores predisponentes delos cuales sobresalen diferen-ciasanatómicas,obesidadydistribucióndelacirculacióndel epiplón13,14_.

Acontinuaciónsepresentauncasodetorsióndeepiplón, tratadoconomentectomíaparciallaparoscópica.

Caso

clínico

Pacientevarónde24a˜nosdeedadconpesode78kg,altura de1.73m e IMC de 26kg/m2_{, que acude a urgencias por}

dolorabdominalde3díasdeevoluciónlocalizadoenfosa ilíacaderecha,deintensidadmoderada,sinirradiación,que seexacerbaconcualquier movimientoynadalomodifica. Niega náuseas, vómito, diarrea, fiebre o síntomas urina-rios.Enlaexploraciónfísicaseencontrópresiónarterialde 163/77mmHg,frecuenciacardiacade86latidosporminuto, frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto y temperaturade37.1◦C.Buenestadogeneral,abdomen dis-tendido,peristalsisdisminuida,condolorlevealapalpación superficialyprofundaenfosailíacaderechaysindatosde

Figura 1 Laparoscopia diagnóstica, se observa necrosis de

tejidoadiposo.

irritaciónperitoneal;Murphynegativo,McBurneynegativoy Giordanonegativo.

Enlosresultadosdelaboratorioresaltaunaleve leuco-citosisde11,600/uL, hemoglobinade15.2g/dl,plaquetas de251,000/uL,glucosade90mg/dl,albúminade4.2g/dly bilirrubinatotalde0.39UI/l.Ademásselerealizóun exa-mengeneraldeorinaelcualresultósinalteraciones.Sele realizóultrasonidopélvicoyapendicular,el cualdemostró cambiosentejidosubcutáneoenelcuadranteinferior dere-cho,líquidoenlabasedelciegoynoselogróvisualizarel apéndice.

Sehizoeldiagnósticodeapendicitisaguda,porloquese determinórealizarunabordajelaparoscópico.

Durante la cirugía se observó torsión de epiplón con datosdenecrosis, por loque sedecidió haceruna omen-tectomíaparciallaparoscópicayapendicectomíaincidental (figs.1-3).Enlossiguientes2díasdelpostoperatorio, pre-sentófiebredehasta38.5◦C,lacualcedióaantipiréticos.Se decidiórealizarleunatomografíacomputada(TAC)de vigi-lanciaenlaqueseaprecióaumentodelagrasamesentérica delflancoderechoyfosailíaca derecha,ganglioscecales, burbujas de gas libre intraabdominal relacionadas con la cirugía reciente yel restode loselementos del abdomen sinalteraciones.

Fuedadodealtaalquintodíadespuésdelaintervención quirúrgica,conantibióticoyanalgésicos.

Torsióndeepiplón.Reportedecaso 3

Figura2 OmentectomíaconLigaSureTM_.

Figura3 ExtraccióndetejidonecróticoconEndobagTM_.

Discusión

Latorsióndeepiplónsedesarrollaporunconjuntodegiros alrededordesupropioejecomprimiendolaarteriaepiploica derechadistal,locualcausadolorabdominaldellado dere-chohastaenel90%deloscasos5_{.Latorsiónomentalpuede}

darsetantoenel cuadranteinferiorizquierdo comoenel derecho, predominando en este último por ser de mayor longitud,siendomásfácil querotehaciaeselado.Debido aqueel dolorabdominalesmásfrecuentemente dellado derecho,puedeconfundirseconotraspatologíascomo cole-cistitisaguda,apendicitisaguda,úlceraduodenalperforada opseudomixomaperitoneal.Duranteelprocesodetorsión deepiplónsepuedeprovocarobstrucciónvenosa,edemay compromisoarterial,loquellevaainfartoomental4,8,11,12_.

La etiología de la torsión primaria de epiplón se des-conoce; se han descrito varios factores relacionados con lapredisposicióndelaenfermedad.Algunosautorescomo Donhauser y Loke12_{, Adams}13_{, Mallick y Al-Bassam}15 _han

propuestoclasificacionesdondesugierealsobrepesocomo factor predisponente de esta patología6 _{(tabla 1).}

Estu-dios a 30, 20 y 10 a˜nos de análisis enToronto, Canadá y Melbourne,Australia,muestran unimportante incremento enlaincidencia dela torsiónepiploicade0.215y0.166% respectivamente, probablemente asociado al aumento de

obesidad16_. T abla 1 Factores de riesgo Autores To s Ejercicio excesivo T rauma Tumores Hernias Quistes Diverticulitis Adherencias Obesidad

Circulación del epiplón

Hiper

-peristal- tismo Comidas copiosas Focos inflamato- rios Cambios de posición súbita Diferencias anatómicas Donhauser y Loke 12 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Adams 13 √ √√√√ √ √ Mallick y Al-Bassam 15 √ √ √ √ √ √ √ √

se encuentra dolor abdominal, dolor en fosa ilíaca dere-cha, hipersensibilidaden la zona afectada, leucocitosis y fiebremenorde38◦C13,15---18_{.Másdel50%presentaabdomen}

distendido, hipersensibilidad al tacto, náuseas, vómitos, leucocitosisyalzatérmicaquenosuelealcanzarlos38◦C, adiferenciadelaapendicitisaguda.

Nuestro paciente presentó sobrepeso con un IMC de 26kg/m2_{, factor predisponentepara latorsiónde epiplón}

que encontramos en la literatura. Se presentó con dolor enfosailíacaderecha,negandonáuseas,vómitosyfiebre; sin embargo, es muy frecuente encontrar estos síntomas asociadosaldolorenpacientesconestepadecimiento.En losanálisisdelaboratorionohubohallazgosderelevancia, sololigeraleucocitosis.Lapresentaciónclínicaenmúltiples artículosmuestranloantesmencionado;conmenos inten-sidadenni˜nos5,19,20_.

En la mayoría de los casos, los estudios de imagen nomuestran específicamente ningúndato radiológico que indiquetorsióndeepiplón,confundiéndoseconlipoma, lipo-sarcoma,apendicitis,vólvulointestinal,necrosisdetejido adiposo y paniculitis17_{. O˘guzkurt et al.}5 _{reconoció como}

hallazgouniversallapresenciadelíquidoestérily serosan-guinolentodentrode la cavidadperitoneal, basándose en esto,Mallicketal.15 _{reportóuncaso enelcualpormedio}

deultrasonidosepudodiagnosticardichaenfermedadantes delacirugía5_{.Los estudiosdeimagensondesuma}

impor-tanciaparaeldiagnósticodeestaentidadyactualmenteel ultrasonidomuestraunacantidadmínimadelíquido intraab-dominal;elaspectoecográficocomúnesunamasaquese adhierealaparedabdominalanteriordeformaovoide,la cual se describe como una lesión hiperecoica con bordes hipoecoicos,incompresible yserelacionaa hipersensibili-dadubicadaenlalesión5,21_.

Enlaresonanciamagnéticasepuedenobservar estructu-rashipointensaslineales,quecorrespondenalpocoflujode losvasosmesentéricos,dentrodeunamasadegrasa hipe-rintensaenT1,sepresentacongestiónyedemaenelepiplón mayorenponderadoT2.

Los resultados dela tomografíaaxialcomputada (TAC) muestranunamasaovoide,adheridaalaparedabdominal, enlaregiónumbilicaloanterolateralalamitaddelcolon, si la región es medial con respecto al colon ascendente favorecealatorsiónomental,siseencuentrapropiamente enciego-colon serelaciona con apendicitis22,23_{. La}

carac-terística típica de la torsión de epiplón en la TAC es su patróndifuso enforma de remolino fibroso y graso, aun-quepocoespecíficoparasabersiformapartedeunórgano abdominal16,24_{.Ademássepuedenobservardossignosenla}

TACsugestivos deestaenfermedad. Enel«signode pedí-culovascular»seobservaunpuntocentraldelpotenciador buquedelamesentéricarodeandoconmúltiplesgirosalas ramasmesentéricasdemenortama˜no.El«signotorbellino» sedescribe como unamasa de grasa nebulosa con líneas concéntricasgrasas,torciendolosvasossanguíneosdentro delepiplónmayor,quegiranalrededordeunalínea vascu-larcentral17_{;esteúltimosignopuedeafirmarlatorsióndel}

epiplónmayor.

El tratamiento de la torsión de epiplón se divide en dosgrandesramas:conservadorao quirúrgica.Encasode ser torsión de epiplón secundaria se corrige la condición

da˜nado y algunos autores a˜nadenque de esta manera se evita la posible sepsis y se consigue una menor estancia hospitalaria.

Conclusión

Latorsióndeepiplónesunaentidadpococomúnde abdo-menagudoquesepuedeconfundir confacilidad conotras patologíasporsupresentaciónclínicainespecífica,haciendo complejosudiagnóstico.

Elestudiodeimagenmásrecomendadocuandohay sos-pechadedicha patologíaeslatomografíacomputadaque muestrael«signodeltorbellino».

Eltratamientodeeleccióneslaresecciónquirúrgicadel segmentoafectado,yaseaporlaparotomíaoporvía lapa-roscópica,siendoestaúltimaunabordajemenosinvasivoy conmenortiempoderecuperación.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

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