Embolia de líquido amniótico: Revisión
bibliográfica.
Eva Díez Paz a
Ylenia Vigil González b
a. Matrona en Hospital Universitario Marqués de Vadecilla. Santander (Cantabria). b. Enfermera en Servicio de Salud de Principado de Asturias.
RESUMEN
Introducción: El objetivo es describir los factores de riesgo de la embolia amniótica, la clínica, el diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
Metodología: La búsqueda bibliográfica se realizó en Septiembre de 2015 en las bases de datos: Pubmed, Cuiden Plus, Dialnet, Ibecs y Cochrane. Se hallaron 159 artículos, cumpliendo criterios de selección 16. Resultados: Se describen diversos factores de riesgo pero ninguno específico. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son la hipotensión, paro cardiopulmonar y coagulopatía. El diagnóstico sigue realizándose por sospecha ante la clínica y el manejo se basa en medidas de sostén.
Conclusiones: Ante la falta de factores de riesgo específicos no existe recomendación para modificar la práctica clínica habitual, pero es preciso conocer ampliamente la patología para poder reducir la grave morbimortalidad asociada.
Palabras clave: Embolia de líquido amniótico, Muerte materna, Parto Obstétrico.
ABSTRACT
Background: The aim is to describe the risk factors of amniotic fluid embolism, clinical manifestations, diagnosis, treatment and forecast.
Method: The literature review is dated of September 2015, the database used were: Pubmed, Cuiden Plus, Dialnet, Ibecs and Cochrane. Only 16 of the 159 articles found met the selection criteria.
Results: Various risk factors described but none is specific. The most common clinical manifestations are hypotension, heart arrest and coagulopathy. The diagnosis is realized by the clinical manifestations. The treatment is based on measures of support.
Conclusion: Due to the absence of specific risk factors recommendation does not exist to modify the clinical practice. It is necessary to know widely the pathology to be able to reduce the serious morbidity and mortality associate.
Palabras clave: Amniotic fluid embolism; Maternal death; Delivery, obstetric.
INTRODUCCIÓN
Uno de los aspectos de mayor relevancia en la sanidad es la seguridad de los pacientes. En el ámbito de la obstetricia, la prevención de la muerte materna durante el embarazo, el parto o el puerperio es uno de los objetivos prioritarios, es por ello que en la Cumbre del Milenio, celebrada en septiembre del año 2000 y aprobada por 189 países, el objetivo número cinco de los ocho Objetivos de
Desarrollo del Milenio (ODM) fue mejorar
la salud materna, siendo además, el más importante1, 2.
En el 2015 Naciones Unidas publicó un dossier para conocer el grado de cumplimiento de los objetivos marcados. A nivel mundial se ha pasado de 380 muertes por cada 100.000 recién nacidos vivos en el año 1990 a 210 en el año 2013, pero casi un 25% de nacimientos se producen sin la presencia de personal especializado3. Aunque estos objetivos han quedado obsoletos al finalizar el año 2015, los Estados Miembros de la Organización de Naciones Unidas han aprobado recientemente la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible. De los 17 objetivos planteados, el número 3, “Garantizar una
vida sana y promover el bienestar de todos a todas las edades” vuelve a incluir como
meta “reducir la tasa mundial de mortalidad materna a menos de 70 por cada 100.000 nacidos vivos”4.
La Organización Mundial de la Salud define muerte materna como “la muerte de una
mujer mientras está embarazada o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del embarazo, independientemente de la duración y el sitio del embarazo, debida a cualquier causa relacionada con o agravada por el embarazo mismo o su atención, pero no por causas accidentales o incidentales”1.
La embolia de líquido amniótico es una complicación rara, de desenlace habitualmente fatal, en la cual el líquido amniótico, células fetales, pelo u otros restos fetales entran en el sistema vascular materno5-7. Esta patología también se conoce como síndrome anafilactoide del embarazo.
Fue descrita por primera vez por Meyer en 1926 en Brasil. Más tarde, en 1941 Steiner y Lushbaugh describieron el síndrome tras realizar la autopsia a ocho mujeres que fallecen a causa de un shock tras el parto6,
8-12
.
La muerte materna relacionada con la embolia de líquido amniótico puede ocurrir en cualquier momento, durante el embarazo, el puerperio o el propio parto, aunque es mucho más frecuente durante este último, hasta en el 70% de los casos6,9.
mueren durante la gestación o el parto por cada 100.000 nacidos vivos, fue de 4.
A pesar de estos datos, la morbi-mortalidad materna asociada a la embolia de líquido amniótico en España se desconoce, pues no existen bases de datos donde se registren específicamente este tipo de casos a nivel nacional.
En cuanto a la muerte neonatal relacionada con la embolia de líquido amniótico, esta es aproximadamente del 70% de los fetos y la mitad de los que sobreviven lo hacen con secuelas neurológicas8.
Objetivo:
Describir los factores de riesgo de la embolia de líquido amniótico, las manifestaciones clínicas, el diagnóstico, los posibles tratamientos y el pronóstico materno y fetal para mantener actualizado el conocimiento de los profesionales sanitarios.
MÉTODOS
Se ha realizado una revisión de la literatura científica en septiembre de 2015 en diferentes bases de datos, páginas web relacionadas, libros que versan sobre el tema y protocolos nacionales e internacionales.
Los términos que se han utilizado, solos o en combinación, fueron:
Como términos MeSH: “amniotic fluid embolism”; “maternal death”; “delivery, obstetric”.
Como términos DeCS: “embolia de líquido amniótico”; “muerte materna”; “parto obstétrico”; “puerperio”; “complicaciones del embarazo”.
Para la búsqueda en la base de datos de Cuiden se usaron palabras propias de su tesauro, las cuales fueron: “muerte”; “embolia”; “líquido amniótico”.
La estrategia de búsqueda consistió en combinar los términos elegidos mediante los operadores boleanos AND, OR y NOT.
Las bases de datos empleadas han sido:
- Pubmed, en la que se han encontrado un total 111 artículos de los que se han excluidos 61 por antigüedad.
- Cuiden Plus, base de datos en la que se ha encontrado 1 artículo utilizando los términos propios del tesauro de Cuiden.
- Dialnet, 9 artículos han sido localizados con los términos DeCS señalados anteriormente.
- Ibecs, en esta base de datos han sido encontrados 18 artículos.
Posteriormente, los criterios de inclusión fueron:
- El idioma, sólo se seleccionaron aquellos artículos escritos en español o en inglés.
- Artículos publicados en ámbito nacional e internacional.
- Año de publicación 2005-2015.
Como criterios de exclusión se estableció el siguiente:
- Artículos no relacionados con el tema de la revisión bibliográfica.
- Artículos no escritos en español o en inglés
No se excluyó ningún artículo por el tipo de publicación. El total de artículos encontrados tras la exhaustiva búsqueda fueron 159.
Después de aplicar los criterios de inclusión y exclusión establecidos previamente y tras la lectura de los resúmenes o mediante la lectura completa del artículo cuando se consideró necesario, se obtuvieron un total de 16 artículos.
También se revisaron diez publicaciones, guías y libros, relacionados con el tema. En la figura 1 se muestra el desarrollo del proceso.
RESULTADOS
A nivel mundial se establece que la incidencia del embolismo amniótico oscila entre 2 y 6 por cada 100.000 nacimientos, pero la tasa de mortalidad materna que se le adjudica a esta patología varía entre países desarrollados y no desarrollados, así se sitúa entre 0,5-1,7 y 1,9-5,9 respectivamente13. Por otro lado, la mortalidad materna producida por esta patología es muy elevada, en torno al 60-80% de los casos1, y de estas, más del 50% fallecen en la primera hora de vida14.
Factores de riesgo
No hay factores de riesgo claramente identificados pero se han descrito algunos que pueden incrementar el riesgo8, 10,15-17: edad materna mayor de 35 años, la inducción de trabajo de parto, desprendimiento de placenta normalmente inserta, placenta previa, eclampsia o rotura uterina; de todos ellos, los dos primeros son los más importantes17.
Otros factores que pueden tener alguna influencia en el desarrollo es el sexo masculino del feto o historia personal materna de alergia9. Asimismo, se asocia la realización de una cesárea con el desarrollo de esta patología tras el parto18.
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas que aparecen cuando ocurre este cuadro clínico se pueden diferenciar en dos fases.
- Por un lado se produce un colapso cardiovascular súbito, hipotensión, y clínica respiratoria como el distrés y la cianosis19. Las mujeres que sobreviven a esta etapa, que llega a durar 30 minutos, pueden desarrollar edema pulmonar y fallo ventricular. A esto hay que añadir la coagulación intravascular diseminada (CID) que produce una hemorragia masiva5-9,20.
- Debido a la hipoxia producida por la disminución del transporte de oxígeno se puede producir encefalopatía. Las convulsiones pueden aparecer hasta en el 50% de las mujeres11. Es importante señalar que todos estos signos y síntomas pueden ocurrir por separado o en combinación5-8,21.
Diagnóstico / Diagnóstico diferencial El diagnóstico se sigue realizando por sospecha ante la clínica de la paciente ya que por el momento el diagnóstico de certeza, mediante técnicas de inmunohistoquímica, solo se puede realizar posmortem6, 10. Durante un tiempo la presencia de células escamosas fetales en tejido pulmonar materno se consideró como diagnóstico, actualmente se sabe que es inespecífico aunque puede apoyarlo15, 20, 21.
Se debe sospechar cuando aparecen uno o más de los siguientes signos/síntomas6:
- Coma y/o convulsiones. - Hipotensión severa - Distrés respiratorio.
- Coagulación intravascular diseminada. - Ausencia de otro diagnóstico.
A causa de la diversidad de estos signos y síntomas, se debe realizar diagnóstico diferencial con el desprendimiento de placenta normalmente inserta, con la rotura uterina, con el infarto agudo de miocardio, tromboembolismo pulmonar, accidente cerebrovascular o embolia gaseosa entre otros22.
Tratamiento
El manejo se basa, en gran parte, en medidas de sostén y tratamiento sintomático llevadas a cabo por un equipo multidisciplinar. Se deben instaurar medidas de soporte vital
avanzado tan pronto como sea posible, dirigidas al mantenimiento de la oxigenación, del gasto cardiaco, la presión arterial y la coagulopatía1, 5, 11,14.
En mujeres con paro cardiaco previo al parto, se debe considerar la realización de una cesárea peri mortem22. No existe ningún fármaco específico para el tratamiento de la patología, sino que debe tratarse por separado cada signo/sintoma5. Otra investigación indica que son necesarios más estudios para clarificar si una intervención más rápida para la corrección de la coagulopatía mejoraría los resultados17.
Pronóstico materno y fetal
Debido al diagnóstico precoz y a la instauración temprana y agresiva del tratamiento, el pronóstico de las mujeres afectadas ha mejorado. Aun así, entre el 6 y el 15% de las que sobreviven lo hacen con alteraciones neurológicas permanentes14.La evidencia científica existente en la actualidad no contraindica un nuevo embarazo en las mujeres que han sobrevivido15.
estudios también concluyen que un evento centinela durante el proceso del parto se asocia con una elevada morbilidad perinatal y con encefalopatía hipóxico-isquémica24, 25.
Como principales limitaciones de la revisión bibliográfica cabe señalar:
Solo han sido seleccionados para la revisión bibliográfica artículos publicados en inglés o español. Además, la búsqueda bibliográfica realizada no está exenta de una probable no identificación de algún artículo que cumpla los criterios de inclusión y exclusión. No se ha realizado truncamiento de las palabras clave.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
La enfermedad de líquido amniótico es una entidad rara, súbita, de desenlace casi siempre fatal, cuyo mecanismo aun no está comprendido, a pesar de que el conocimiento sobre la enfermedad ha aumentado en los últimos años.
Tras la revisión realizada, las principales conclusiones que se pueden extraer son:
- La embolia amniótica no tiene factores de riesgo específicos que justifiquen un cambio en la práctica clínica habitual con el fin de reducir la incidencia de este síndrome.
- El desarrollo de esta patología conlleva importantes implicaciones tanto para la
mujer como para el recién nacido por estar asociada a unas tasas elevadas de mortalidad y morbilidad. Por cada mujer que fallece a consecuencia del embolismo amniótico, sobreviven un máximo de cuatro, y de las que sobreviven, una amplia mayoría sufrirá algún tipo de morbilidad importante.
- El tratamiento en la madre es principalmente de soporte para mantener las funciones fisiológicas básicas y si sufre una parada cardiaca, está indicada una cesárea de urgencia ya que la extracción fetal antes de los cinco minutos tras el paro mejora notablemente los resultados fetales.
y/o puerperio y es deber de los profesionales sanitarios reconocer los signos y síntomas de las patologías y responder adecuadamente para poder disminuir la morbimortalidad materna y perinatal y ofrecer, además, una atención de calidad.
Como se indica en la Orden SAS/1349/2009, de 6 de mayo, la matrona debe “Detectar precozmente los factores de
riesgo y problemas de salud en el binomio madre-hijo durante el embarazo, parto y puerperio, llevando a cabo actividades de
diagnóstico, control, derivación y seguimiento de los mismos, y, en caso necesario, tomar las medidas de urgencia oportunas”26. Ante esta situación, su actuación estará dirigida a colaborar con otros profesionales para mejorar el pronóstico tanto materno como fetal.
La principal implicación de esta revisión bibliográfica se relaciona con la necesidad de incrementar los conocimientos sobre un tema de gran relevancia y se espera que despierte interés sanitario.
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