UNIVERSiDAD VERACRUZANA
Direccion General del Area Academica de Ciencias de la Salud
Hospital General Je la Secretaria
de Salud en \ eracrtiz.
USO DE MISOPROSTOL POR VIA
INTRACERVICAL PARA LA
MADURACION CERVICAL EN
EMBARAZOS DE TERMINO
Tesis de Postgrado
Q u e para O b t e n e r el Titulo de la Especialidad en:
GIXECOLOGIA Y OBSTETRICIA
P R E S E N T A :
^Daniel Of arenas J^o^ez
A MIS P A D R E S :
De quienes a pesar de la distancia v el alejamiento aun recibo sus Bendic iones.
A MI ESPOSA: Guadalupe Salazar de H .
Por su apoyo y paciencia. Deseando su superaci6n hacia el exito.
A MIS H I J O S :
Marianella de Jesus Herrerias Salazar y
Miguel Fernando Herrerias Salazar
A QUIENES AMO
A MIS COMPANEROS DE GENERACION AS I COMO LOS COMPANEROS
Y AMIGOS DE OTROS GRADOS Y SERVICIOS.
Por todo lo que valen y por la amistad demostrada durante la residencia.
AL DR. ROBERTO LOPEZ MENESES:
Por su asesoramiento desinteresado en la elaboracion de esta tesis.
A TODOS LOS MEDICOS DEL SERVICIO DE
GINECOOBSTETRICIA.
Dra.Ana Rosa Cuevas R. , Dr.Alfredo Laboudette M. Dr.Fernando Sosa LI.,
Dr.Roberto Gonzalez Vergara Dr.Alejandro Cris6stomo R. Dr.Alejandro Osorio de C. Dr.Rafael Zavaleta
Dr.Juan Manuel Jimenez 0. Dr.Alejandro Pineda C. Dr.Vicente Rocha Gonzalez. Dr.Humberto Hernandez Ojeda
NOMBRE DEL INVESTIGADOR RESPONSABLE
DR. DANIEL HERRERIAS LOPEZ
RESIDENTE DE TERCER ANO DE GINECOOBSTETRICIA.
COLA BORADOR SUPERVISOR
_DR. ROBERTO GONZALEZ VERGARA JEFE DEL SERVICIO DE GINECO OBSTETRICIA.
ASESOR DE LA TESIS
I N D I C E
I.-INTRODUCCION 1 II . -ANTECEDENTES 2 III.-PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA..3
IV.-JUSTIFICACION 4 V. -OBJETIVOS 5 VI.-MATERIAL Y METODOS 6
VII. -RESULTADOS 7 VIII.-DISCUSION Y COMENTARIOS 8
IX. -CONCLUSIONES 9 X.-CUADROS Y GRAFICAS 10
I N T R O D U C C I O N
En los ultimos anos se han hecho progresos importantes en-la obstetricia con tendencia acortar en-la fase en-la en-latente y el trabajo de parto, d i s m m u y endo los requerimientos de oxitocina-y la incidencia de cesarea por distocia cervicalsin comprometer la morbimortalidad materno fetal (1): tal mejoria de la innova-ciones diagnosticas y terapeuticas, una de ellas ha sido la de-estimular famacologicamente al utero para que se contraiga y--expulse al feto y sus anexos.
Experiencias mundiales actuales incorporan a las prosta-glandinas como una alternativa eficaz para favorecer la madura-cion cervical {1,2,3, ),expulsion del producto en menor tiempo--y disminuir el numero de maniobras obstetricas tiempo--y quirurgicas.
I N D I C E D E B I S H O P
O 1 2
ALTURA DE LA PRESENTACION
LIBRE/ABOCADO I -II PLANO
III PLANO BORRAMIENTO 0 MENOS DE
!50%
MAS DE 502 POSICION POSTERIOR MEDIA ANTERIOR CONSISTENCIA
DEL CERVIX
FIRME MEDIA BLANDA
DILATACION MENOS 0.5 CM MAS DE 0.5 A 1.5 CM
2 CM 0 MAS
CALIFICACION:
0
4
6
- 3 CERVIX MUY DESFAVORABLE
- 5 CERVIX DESFAVORABLE
A N T E C E D E N T E S C I E N T I F I C O S
El origen de las prostaglandinas data del ano 1930,cuando 2 medicos ginecologicos Lieb y Krusok en Nueva York reporta -que el liquido seminal producia contraccion del musculo uterino (4,5).. En 1934 Golblandt en Inglaterra y Ven Euler en Suecia -en forma indep-endi-ente comprobaron la actividad contractu del-liquido seminal. Von Euler identified plenamente esta substan-cia les llamo: Prostaglandinas el pensar que solo se encontra-ban en la prostata.
Las prostaglandinas son substancias Lipoideas derivadas-de los acidos grasos: son acidos grasos carboxilados insatura-dos de 20 carbonos con un anillo ciclopentano entre los carbo-nes 8 y 12. Se encuentran casi en la totalidad de los tejidosliquidos corporales, tienen funcion hormonal de accion local -y que tienen una participacion mu-y diversa en todos los apara-tos y sistemas (4,5).
Las prostaglandinas pueden clasificarse en varios grupos: A,B,C,D,E,F,que se diferencian por los componentes del anillo-ciclopentano.Las clases principales se subdividen segun el nu-mero de dobles ligaduras en las cadenas laterales, ello se in-dica con los suindices 1,2,3, y manifiesta el acido precursos-por ejemplo: Las prostaglandinas que del acido 8,11,14 eicosate traenoico llevan el subindice 2.
La investigacion clinica para el empleo obstetrico se ha-limitado exclusivamente a las prostaglandinas E^E^ F^alfa.Las2 primeras tienen una acci6n oxitocica mcis potente durante -los 2 ultimos trimestres.
En 1968 Karin logro inducir el trabajo de parto con una -prostaglandina, en 1970 se reporto la inducci6n del aborto con la prostaglandina F^ alfa; en 1974 Calder utilizo prostaglandin nas por via intramniotica para induccion de abortos. Fridamnautilizo la via oral para abortos u obitos.En 1977 Makenzie y -Embrey usaron la via vaginal para inducci6n del trabajo de parto en productos vivos en embarazos de termino. En 1979 Calder utilizo la via intracervical .En la ultima decada se han -utilizado las prostaglandinas para favorecer la maduracion cer vical,expulsion del producto y disminuir el numero de maniobras obstreicas y quirurgicas, y diversos autores a trav6s de multi-ples estudios consideran que la via intracervical es la idonea-en casos de cervix desfavorables (2,3,6,7,9,10).
J U S T I F I C A C I O N
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
En la practica diaria de la obstricia en la Tocoquirurgica del Hospital General de Veracruz, observe el uso de la prosta
--glandina Misoprostol en el manejo para la evacuaci6n del utero-en casos de huevo muerto retutero-enido y productos obito administrandose por via local intracervical con resultados positivos para -la maduracion cervical y en -la mayoria de los casos se observ6-el desencadenamiento dobserv6-el trabajo de parto efectivo lograndose--la expulsion sin complicaciones aparentes.
De acuerdo a lo observado, me planteo la siguiente interro gante:
cES EL MISOPROSTOL EFECTIVO EN LA MADURACION CERVICAL EN EMBARAZOS DE TERMINO CON PRODUCTO VIVO?.
O B J E T I V O
-EVALUAR LA EFECTIVIDAD DEL MISOPROSTOL EN LA MADURACION CERVICAL EN EMBARAZOS DE TERMINO-CON PRODUCTOS VIVOS.
M I S O P R O S T O L
Es una prostaglandina sintetica de la serie E^ , que tiene accion sobre la-musculatura uterina produciendo con--traccion de la misma;
A NIVEL CERVICAL: Actua degradando -las fibras de colagena y glicoprote inas, ademas de aumentar la concentra cion de agua y glucosaaminoglicanos; lo que permite el reblandecimiento cervical facilitando la dilataci6n --del mismo.
MATERIAL Y METODOS
Se estudiaron prospectivamente 30 pacientes que fueron -captadas durante su valoracion en el servicio de tocoquirurgica del Hospital General de Veracruz , con embarazo termino y que reunieron los criterios de inclusi6n.
CRITERIOS DE INCLUSION:
-Paridad de 0 a 3
-Edad Gestacional 38 a 41 semanas -Producto unico vivo intrauterino -Presentacion cefalica
-Paciente con pelvis util -Ausencia de sufrimiento fetal -Ausencia de cirugia uterina previa -Indice de bishop de 0 a 4
-Paciente con hemoglobina mayor de 8.5
CRITERIOS DE EXCLUSION:
-Hipertonia uterina
-Polisistolia
SUFRIMIENTO FETAL
Posterior a su valoracion y captacion,ya en la sala d e -labor , en posicion ginecologica se aplicaron 200 mcgrs. de mi-soprostol en gel intracervicalmente.Previa a la aplicacion de el medicamento se tomaron y anotaron:FCF, TA materna,activi--dad uterina,modificaciones cervicales; estos mismos parametros se monitorizaron posteriormente cada 2 hrs. anotandose en una hoja especial de donde se sacaron los datos finales.
Se considero induccion exitosa cuando se logro un Bishop mayor de 6.
La gran mayoria de las pacientes desencadenaron trabajo-de parto efectivo terminando con un parto eutocico. Las paci-entes que no desencadenaron actividad uterina regular poste-rior a las 6 hrs de la aplicacion del misoprostol, se les i-nicio conduccion con oxitocina hasta la resoluci6n del parto.
La evaluacion neonatal se efectu6 mediante calificacion-de APGAR al minuto y a los 5, con seguimiento hasta el dia calificacion-de su alta hospitalaria.
Se realizo seguimiento del puerperio hasta el dia de su egreso hospitalario.
RESULTADOS
Se llevo a cabo un estudio prospectivo, descriptivo,trans-versal y observacional con 30 pacientes del servicio de Tocoqui rurgica del Hospital General de Veracruz de la Secretaria de-Salubridad y Asistencia, cuyos resultados se presentan a conti-nuacion.
EDAD: Vario de 16 a 32 anos, con una media de 21.46
Observandose que el grupo de edad mas frecuente fue de 16 a 19 anos ( 46%).
SEMANAS de GESTACION: Vario de 38 a 42 semanas, con una media
de 39.86. Observandose que el 34% correspondio a las de 40 semanas. El 23% a las de 39 y 41 semanas.
GESTAS: Vario de 1 a 3, correspondiendo el 64% a las Primigestas 23% a las secundigestas y el 13% a las trigestas.
PARIDAD: Se observo que el 67% eran nuliparas, el 20% primipa ras y el 13% a secundiparas.
EFECTOS SOBRE EL CERVIX Y EVOLUCION DEL TRABAJO DE PARTO:
-TIEMPO EN QUE SE LOGRO LA MADURACION CERVICAL:Se
conside-ro resultado positivo cuando se logro un indice de Bishop de 6 o mas.Observandose que en el 47% de los casos se logro a las 3 hrs(14 pacientes) 27% (8) a las 2 hrs, el 16%-(5) a las 4 hrs y el 10% (3) a las 5 hrs.
-TIEMPO EN QUE SE LOGRO LA ACT IVI DAD UTERINA REGULAR: Vario de 2 a 9 horas posterior a la aplicaci6n del misoprostol. El-60% (18 pacientes) la presento a las 4-5 hrs, el 24% (7) A las 6-7 hrs y el 13% ( 4) a las 2-3 hrs. Es imp6rtante comen tar que en 7 pacientes ameritaron conducci6n con oxitocina al no regularizarse la actividad uterina; sin embargo si se habia logrado la maduracion cervical.
-HORAS DE TRABAJO DE PARTO: Vario de 5 a 12 hrs con una media de 9.59 Correspondiendo el 29% ( 8 pacientes) a 10 hrs.,20%
(6) a 12 hrs., 17% ( 5 ) a 11 hrs, 14% (4) a 8 hrs.
VIAS DE RESOLUCION: El 97% (29 pacientes) presentaron Parto Eutocico y solo el 3% ( 1) se le realizo Cesarea.por haber pre-sentado Polisistolia.
EVALUACION FETAL: El APGAR al minuto vario de 7 a 9 y a los 5 minutos vario de 8 a 10
EFECTOS COLATERALES:
Se observo que posterior a la administracion del misopros-tol se presentaron: Vomito en 5 pacientes(16%),Diarrea en 2 pacientes ( 8%) C efalea y Polisistolia en 1 paciente (4).-Y hemorraqgia posparto inmediato en 11 pacientes(35%) por Hipo-tonia Uterina controlandose con la administracion de oxitocina.
50
50
40
30
6 0
5 0
4 0
fa,'
3 0
20
10
0
100
80
60
40
100
80
60
40
20
I H H
mm
C O M P L I C A C I O N E S
V O M I T O
D I A R R E C E F A L E P 0 L I S I
A A
S T 0 L I A
H E M O R R A G I A P O S P A R T O
M A T E R N A S
No. Pacientes %
5 J 6
2 8
1 4 1 4
11
20
10
DISCOSION Y COMENTARIO
En estudios realizados por multiples autores entre los que -podemos mencionar a Garcia Alonso(l) Kehleth(2) Manuel Loria(3)-se puede obLoria(3)-servar que las Prostaglandinas son altamente eficaz--para favorecer la maduracion cervical,uti1izandose intracervical^ mente y a dosis bajas con minimos efectos secundarios y asi mis-mo acortando el trabajo de parto(8) y disminuyendo las maniobras obstetricas y quirurgicas sin repercutir en el estado de salud -de la madre o el feto.
En nuestro estudio los resultados estan de acuerdo a los re--portados por los anteriores autores (1,2,3,8).
Pudimos observar que la reaccion secundaria mas frecuente fue la hemorragia posparto inmediato por hipotonia uterina la cual -fue corregida inmediatamente en forma satisfactoria con la admi-nistracion de oxitocina. Trofatter (16) coincide con lo anterior en su estudio hecho en 1984.
oportuna--C O N oportuna--C L D S I O N E S
Posterior al estudio realizado y resultados obtenidos con--cluimos n
1.-E1 Misoprostol (usado intracervicalmente es efectivo pa-ra la madupa-racion cervical en embapa-razos de termino y pro-ducto vivo.
2.-Que la maduracion cervical se logra a las 3 o 4 hrs.pos-terior a la aplicacion de la prostaglandina.
3.-Que la aplicacion de una sola dosis de 200 megs, es sufi^ ciente para alcanzar resultados positivos.
4.-Que se acorta el trabajo de parto y las maniobras obste-tricas y quirurgicas,as £ como el uso de oxitocica. 5.-Que las reacciones secundarias son mfnimas con las dosis
B I B L I O G R A F I A
1•—ANGEL GARCIA ALONSO,JOSE CHAVEZ AZUELA Y COLABS. MODIFICACIONES CERVICALES INDUCIDAS CON PROSTAGLANDINA E2.ESTUDIO DOBLEMENTE CIEGO. GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
DE MEXICO 1990; Vol. 58 Pag.8 a la 13.
2.KENNETH F. TROFFATTER,PREINDUCTION CERVICAL RIPENING -WITH PROSTAGLANDIN E2 (PREPIDIL) GEL.AM II
OBSTETRICS-Y GINECOLOGOBSTETRICS-Y Vol. 153 Num. 3 Pag.268 a 271.
3.-MANUEL LORIA CASANOVA Y COLS. VALORACION DEL USO DE — PROSTAGLANDINAS Eo EN LA MADURACION CERVICAL. GINECOLO GIA Y OBSTETRICIA DE MEXICO.1989: 57; 193-195.
4.-ANDRES GOTH.FARMACOLOGIA MEDICA, PRINCIPIOS Y CONCEPTOS OCTAVA EDICION INTERAMERICANA,Pag. 180 a 183.
5.-BOWMAN Y RAND. FARMACOLOGIA. BASES BIOQUIMICAS Y PATO_ LOGICAS APLICACIONES CLINICAS. SEGUNDA EDICION. INTER_ AMERICANA Pags. 1227 a 1235.
6.-BERT J. DAVISON, RICK D. MURRAY Y COLABS. ESTROGEN, — PROGESTERONE,PROSTAGLANDINAS E2' F2 ,F2 , A L F A' Fl' ALFA
GRADIENTS ACROSS THE UTERUS IN WOMEN IN LABOR AND NOT-LABOR. AM. JOURNAL OBSTETRICS AND GINECOLOGY 1987,157-NUM. 1 PAGS. 54 a 58.
7.-PETER SCHREYER,DAN J.SHERMAN Y COLS. RIPENING THE HIGHLY UNFAVORABLE CERVIX WITH EXTRA-ANMIOTIC SALINE INSTILLA— TION OR VAGINAL PROSTAGLANDIN E2 APLICACION OBSTETRICS -AND GYNECOLOGY VOL. 73 NUM. 6 1989 - 938-43.
8.-AHUED A. JR.Y COL :< Y COL:. USO DE PROSTAGLANDINAS E2 POR VIA VAGINAL PARA INDUCCION DEL TRABAJO DE PARTO. GINE-COL. Y OBSTETRICIA DE MEXICO. 1990:« 58: 43-46.
9.-JEGANI N. SCHULMAN H. FLEISCHER A. PREINDUCTION CERVI CAL RIPEANING WIHT PROSTAGLANDIN E2 GEL.J. OBSTET.GYNE_ COL 1985, :< 153 :« 268-271 .
10.-BUCHANAN D. MACER YONEKURA MI. CERVICAL RIPENING KITH _ PROSTAGLANDIN E2 VAGINAL SUPOSITORIES. OBSTET GYNECOL_
12.-J.KELL WILLIAMS. MICHAEL L. LEWIS Y COLS. THE SECUEN_ TIAL USE OF ESTRADIOL AND PROSTAGLANDIN Eo TOPICAL GEL FOR CERVICAL RIPENING IN HIGH-RISK TERM P R E G N A N — CIES REQUIRING INDUCTION OF LABOR0 AM. JOURNAL OBSTE_
TRICS AND GYNECOLOGY 1988, 158. MUN. 155 PAGS. 155 a-158.
13.-JAMES E.FERGUSON.DAVID K STEVENSON Y COLS. OXYTOCIN INDUCED LABOR. CHARACTERISTICS AND UTERINE ACTIVITY AFTER PREINDUCTION CERVICAL PRIMING WITH PROSTAGLAN DIN E? INTRACERVICAL GEL. OBSTET. GYNECOL. 1988 VOL.5 NUM.72 PAGS. 739 a 745.
14.-HERNRY W. FOSTER0JR. Y COLS. POSTCONCEPTION MENSES —
INDUCTION USING PROSTAGLANDIN VAGINAL SUPPOSITORIES OBSTET. GINECOL. 65: 682; 1985.
15.-CALDERON H. JSG Y COLS. EMPLEO DE PROSTAGLANDINAS PARA LA FACE LATENTE EN LA CONDUCCION DEL TRABAJO DE PARTO_ GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA DE MEXICO. 1992: 60; 127-131. 16.-TROFATER JR. BOWERS D. GALL S.A. HILLMAN AP:ROLE OF