RIÑON E HIPERTENSION ARTERIAL
Introducción
Dr. Roso Alfredo Cala H.: Profesor Medicina Interna y Nefrología, Facul-tad de Salud, Universidad Industrial de Santander, Bucaramanga.
Función renal e hipertensión
Dr. Hernán Torres I.: Profesor Medicina Interna y Nefrología, Escuela Militar de Medicina, Hospital Militar Central, Bogotá.
Hipertensión en insuficiencia renal y trasplante
Dr. Jaime Borrero R.: Decano Facultad de Medicina, Profesor de Medici-na InterMedici-na y Nefrología, Universidad de Antioquia, Medellín.
Electrolitos en hipertensión esencial
Dr. Edgar Sanclemente P.: Profesor Titular Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad del Valle, Cali.
INTRODUCCION
R. A. CALA
El riñon puede ser el órgano productor de hipertensión arterial, pero también el ór-gano que más importantemente sufre el im-pacto de la enfermedad hipertensiva. Se ori-ginan en el riñon una serie de mecanismos desencadenantes del proceso hipertensivo, por una parte, pero a su vez, es asiento de lesiones severas y progresivas que son consecuencia de la hipertensión. Es decir lo que el riñon provoca por una alteración fisiológica, lo pa-ga en término de lesiones estructurales defini-das y muchas veces severas. Este concepto nos sirve precisamente para adelantar la discusión. Se resumirán algunos aspectos sobre los me-canismos que tiene el riñon para mantener la tensión arterial y en una segunda parte se pre-sentará igualmente un resumen de las lesiones renales que se producen como resultado de la hipertensión.
Mecanismos renales de hipertensión ar-terial. Recientemente Curtis y col. han descri-to cuatro casos de hipertensos severos que normalizaron su tensión arterial después del trasplante renal, confirmando así los estudios experimentales anteriores de Bian-chi y de Dahl, fundamentando más la idea que el riñon es el órgano donde se origina la hipertensión arterial, ya enunciada por otra parte desde 1836 por Richard Bright, cuando observaba que pacientes que mo-rían por enfermedades renales, presentaban hipertrofia cardíaca.
sería el resultado de influencias vasoconstric-toras contrarrestadas por factores vasodilata-dores, cuyas deficiencias, heredadas o adqui-ridas dejarían libres los sistemas vasopresores con la producción de vasoconstricción e hi-pertensión arterial.
Sistema vasopresor o prohipertensivo.
Renina-Angiotensina-Aldosterona. En 1898, Tigerstedt y Bergman, informaron que los extractos de riñon tenían una sustancia pre-sora que denominaron renina. Posteriormen-te en 1934, Goldblatt experimentalmenPosteriormen-te produjo hipertensión en el perro al pinzar su arteria renal.
La secreción de renina por el riñon está controlada por varios factores: 1. Presión transmural en la pared de la arteriola aferen-te. 2. Contacto del sodio con la mácula den-sa. 3. Actividad del sistema simpático. 4. Con-centración de la angiotensina II en la circula-ción. 5. Concentración sanguínea de sodio y potasio, y 6. Síntesis de prostaglandinas re-nales.
Hacia 1940, Page y sus colaboradores en los Estados Unidos y Braun Menéndez en la Argentina, encontraron que la renina no era la sustancia directamente presora, sino que ac-tuaba sobre el plasma, produciendo un vaso-constrictor, la angiotensina. Investigaciones posteriores, mostraron una enzima plasmáti-ca, la enzima convertidora, que convertía el decapeptido angiotensina I en el octapeptido angiotensina II, con potente efecto vasocons-trictor y además estimulante de la secreción de aldosterona. Más recientemente se descu-brió la angiotensina III, derivada de la angio-tensina II, por acción de la aminopeptidasa angiotensinasa A, con menor efecto presor pero estimulante de la secreción de aldoste-rona.
Sistema vasodepresor. Prostaglandinas: Goldblatt en 1930 y Von Euleren 1934, fue-ron los primeros en demostrar que en el se-men humano existía una sustancia vasode-presora. Probablemente una de las primeras
evidencias que el riñon tenía una función an-tihipeUtensiva, se dedujo cuando Lee y sus c o l , demostraron que extractos de médula renal, bloqueaban la acción presora de la angiotensina, produciendo descenso de la tensión arterial.
Las sustancias estudiadas en la médula renal se identificaron como ácidos grasos. Son las prostaglandinas, derivadas del ácido araquidónico, algunas con propiedades hipo-tensoras. Estos compuestos son: compuesto
1, o prostaglandina F (PGF2-alfa), sin efec-to presor, pero sí sobre el músculo liso ex-travascular. El compuesto 2 o prostaglandina E (PGE 2), con efecto vasodepresor y natriu-rético y el tercer compuesto, la prostaglandi-na A o meduliprostaglandi-na (PGA) igualmente con efec-to vasodepresor.
Estas prostaglandinas medulares actúan co-mo balance para el sistema renina-angioten-sina-aldosterona en el control de la tensión arterial. Las prostaglandinas medulares se re-lacionan con la regulación del flujo sanguí-neo y la excreción de sodio, participando así en el control que ejerce el riñon sobre la ten-sión arterial. Las prostaglandinas renales se producen en las células intersticiales res, túbulos colectores corticales y medula-res, en las células endoteliales de la vascula-tura renal y en las células mesangiales de los glomérulos.
Sistema Kalidreína-Kinina: Junto con las prostaglandinas forman parte del sistema vasodepresor del riñon. La kalikreína es una sustancia proteolítica producida por la cor-teza renal que actúa sobre un sustrato plas-mático, el kininógeno, para liberar las kininas bradikinina y kalidina que producen vasodi-latación, natriuresis e hipotensión.
Estas kininas aparecen en la sangre en cirunstancias de isquemia o de sobrecarga sa-lina. También en este sistema aparece una enzima convertidora la kininasa II, similar a la enzima convertidora que transforma la angiotensina I en angiotensina II, y degra-de la bradikinina en ácidos grasos. Es pues,
un sistema semejante al de la renina-angio-tensina, pero con efectos fisiológicos antagó-nicos.
La renina produce angiotensina II, pode-roso vasoconstrictor, retiene sodio y provo-ca hipertensión. La kalikreina produce bradi-kinina, potente vasodilatador que provoca natriuresis e hipotensión.
Hormona natriurética. Se ha dedicado mucho estudio tratando de identificar cuál es el mecanismo que desencadena el proceso hipertensivo. Desde la década de los sesenta, se ha investigado la existencia de un factor natriurético liberado en el plasma como respuesta a la expansión del volumen sanguí-neo, ante la incapacidad del riñon para excre-tar adecuadamente el sodio.
Recientemente Kaplan, reafirma la idea, que la retención de sodio lleva a la hiperten-sión, cuando el riñon, por alteraciones here-dadas o adquiridas es incapaz de excretar el sodio.
De Wardener y MacGregor en 1982, des-criben en forma clara la posible secuencia de este sistema, fundamentados en extensa experimentación: se supone la existencia de una lesión genética que impide la excreción del sodio por el riñon como principio. La retención de sodio produce una expansión del volumen sanguíneo con aumento del vo-lumen intratoricico. Esta expansión volu-métrica estimula el hipotálamo para la pro-ducción de una sustancia o factor que inhi-be el transporte del sodio en el riñon, lográn-dose una mayor natriuresis y estableciéndo-se así un balance del sodio como resultado.
Este balance se sostiene por el manteni-miento del nivel del inhibidor en el transpor-te del sodio, que aumenta el tono y la reacti-vidad del músculo liso arterial y venoso, ele-vando la presión arterial y disminuyendo la capacitancia venosa. Como consecuencia, se produce una desviación de sangre de la pe-riferia al centro, se eleva la presión
intratorà-ducción del factor inhibidor del transporte de sodio en el riñon.
Lesiones renales producidas por la hiper-tensión arterial. La hipertensión arterial pro-duce una lesión renal que se conoce como nefroesclerosis, cuya distinción histológica de una enfermedad renal primaria avanzada en muchas veces difícil. La nefroesclerosis se caracteriza por una lesión uniforme de ambos ríñones que compromete el parénqui-ma y los vasos renales. Los ríñones presentan un aspecto externo finamente granular y fibrótico, la luz de las arteriolas está estre-cha pero su peso no se altera significativa-mente.
El daño renal guarda relación con la seve-ridad de la tensión diastólica. Kincaid-Smith, supone que posiblemente se ha exagerado un poco sobre las lesiones renales que produce la hipertensión arterial sobre todo en el con-cepto de la atrofia renal.
Pacientes con hipertensión arterial prima-ria benigna, desarrollan uremia en un 10% que generalmente es tardía. Las lesiones arteriola-res son menos marcadas que las observadas en las formas malignas de hipertensión y con-secuentemente los cambios parenquimatosos tampoco son muy prominentes.
Las hipertensiones arteriales malignas, ace-leradas, provocan un daño renal que aparece precozmente, es severo y produce un mayor daño renal. En estas formas la uremia se pre-senta rápidamente y si no se controla, mueren en falla renal dentro del siguiente año. La le-sión renal se identifica como nefroesclerosis maligna. Las lesiones vasculares son prominen-tes y se acompañan de cambios parenquima-tosos definidos. Existe necrosis glomerular, la proliferación celular de la íntima de las ar-teriolas les hace tomar el aspecto de bulbo de cebolla y presenta necrosis fibrinoide en la pared vascular.
ten-e infiltración cten-elular intten-ersticial. La mten-ezcla de zonas hipertróficas proliferativas con las atróficas de la isquemia, explican el aspecto
nodular que tiene la superficie renal y la atro-fia que experimentan los riñones en estas formas malignas de hipertensión arterial.
FUNCION RENAL E HIPERTENSION ESENCIAL
H. TORRES
Existe una influencia recíproca entre la hipertensión arterial (HA) y algunas modifi-caciones en la función renal que hace casi imposible saber con precisión cuál cambio funcional ocurre primariamente y cuál se-cundariamente a la HA. Podemos asegurar sin embargo que existen numerosos factores de origen renal y hemodinámico que preceden a la HA y que pueden identificarse en los su-jetos susceptibles de padecerla, vgr. hijos de
padreshipertensos:
a. El flujo sanguíneo renal (FSR) es signifi-cativamente mayor.
b. La filtración glomerual (FG) también es significativamente mayor.
c. La actividad de la renina plasmática es me-nor, posiblemente como consecuencia del aumento de FSR.
d. Alteraciones diversas en el transporte de Na en membranas celulares, incluyendo los túbulos renales.
Justifica la suposición de que los factores patogénicos de la HA se originan en el riñon, el hecho muy significativo de que a ratas ge-néticamente hipertensas se las puede conver-tir en normotensas al practicarles un tras-plante renal de una rata genéticamente nor-motensa, y a la inversa, se desarrolla HA a ratas genéticamente normotensas al trasplan-tarles un riñon de rata genéticamente hiper-tensa. En el hombre, se sabe que los recepto-res de trasplante renal de donantes hijos de padres hipertensos requieren más
esfuer-zo terapéutico para controlar su HA que los que han recibido riñones de donanteshijos de padres normotensos. Cuando se manifies-ta clínicamente la HA, aparecen diversas al-teraciones en la función renal:
a. El FSR promedio es menor,
b. La FG continúa siendo mayor que en los normotensos a expensas de una mayor fracción de filtración (FF). Este aumento de la FG es inducido por factores diferen-tes al FSR y al volumen plasmático, los cuales se encuentran usualmente dismi-nuidos.
c. La excreción renal de Na, aunque es se-mejante en HA y en normotensos, es ina-propiada al FPR y a la FF de los primeros. d. La capacidad máxima de concentración
urinaria se encuentra reducida.
En la evolución de la HA hay tendencia a desarrollar progresivamente insuficiencia re-nal si ésta no se trata efectivamente. El trata-miento adecuado modifica benéficamente esta expectativa en la HA maligna y acelerada, y en la HA moderada. Sin embargo, no hay cla-ra evidencia de que se modifique en el tcla-rata- trata-miento de la HA leve. En este aspecto nuestra experiencia es la siguiente: a) Cerca de un 8% de hipertensos esenciales leves tiene reduc-ción de la funreduc-ción renal (creatinina > 1.3 mg 1%) al comienzo de la observación, b) Des-pués de varios meses de tratamiento antihi-pertensivo efectivo, solamente se encuentra un 4% de pacientes con creatininas
res a lo normal. greso a la falla renal y aun mejora la función Por eso creemos que el tratamiento an- r e n a l en un gran número de hipertensos esen-tihipertensivo, sin duda alguna, evita el pro- ciales.
HIPERTENSION EN INSUFICIENCIA RENAL Y TRASPLANTE
J. BORRERO
Un porcentaje cercano al 90% de pacientes que inician diálisis, tiene hipertensión arte-rial cuyos mecanismos incluyen: la expansión volumétrica, anomalías en la secreción de re-nina, un notorio aumento en la resistencia periférica y con frecuencia hiperactividad del sistema nervioso autónomo. La contribución determinánte del primer factor la ilustran las experiencias de Vertes de normalización de la presión arterial en el 87.5% de pacientes en hemodiálisis al alcanzar el peso seco median-te ultrafiltración y el que el 64.5% de nues-tros enfermos en diálisis se controlen sin re-querir fármacos antihipertensivos.
Aun en estas fases avanzadas de la enfer-medad se preserva la integridad funcional del sistema renina-angiotensina, disminuyendo la actividad de la renina plasmática al aumentar el contenido de sodio en la dieta y aumentan-do significativamente con las dietas hiposódi-cas. Sin embargo, la secreción de renina apa-rentemente es inapropiada para un volumen dado: en términos generales estos pacientes tienen una correlación inversa entre la activi-dad de renina plasmática y el sodio intercam-biable. Volumen extracelular: sin embargo la sobrecarga salina no suprime la renina co-mo sucede en sujetos normales. Es probable entonces que en la insuficiencia renal termi-nal el servo mecanismo sodio-volumen-renina
tado de la isquemia; adicionalmente se ha evidenciado una disminución en la sensibili-dad barorreceptora y en la activisensibili-dad del sistema nervioso autónomo que facilitarían la permanencia de impulsos adrenérgicos a pesar de la hipertensión.
Para mantener la homeostasis del sodio aumenta la secreción de hormona natriuréti-ca que podría al inhibir la ATPasa intrace-lular incrementar el calcio vascular y así poten-ciar la resistencia periférica en estos enfer-mos.
En nuestra experiencia, de ciento veinti-cuatro pacientes, trasplantados, el 57% del sexo masculino y 43% del sexo femenino, cuyas edades fluctúan entre los 12 y los 53 años, el 78% presentó hipertensión en el post-trasplante inmediato (primeras 2 sema-nas). Después del primer año de seguimiento la incidencia había disminuido al 59% . Res-pecto a enfermedad desencadenante de la falla renal, sólo influyeron en la incidencia de hi-pertensión post-trasplante la hihi-pertensión esencial (12% pre y 5% post-trasplante) y la nefritis intersticial (11.0% y 1.5% respectiva-mente), sin influir en su incidencia, el tiempo previo en diálisis, la presencia de infección urinaria o el número de rechazos, al año de evolución.
eviden-dos o tres fármacos para controlarla, sien-do la combinación más utilizada: diurético-betabloqueador.
La incidencia de estenosis de la arteria del trasplante en los 164 trasplantes realizados hasta el 31 de julio de 1982 fue del 4.3%.
Un 13.5% de nuestros enfermos seguidos 1 año o más, murió por complicaciones cardiovasculares, comparados con un 27.8% en el registro para 1977 de la Asociación Euro-pea de Diálisis y Trasplante por lo que cree-mos que el tratamiento precoz y enérgico de la entidad es de gran importancia.
En la génesis de la hipertensión post-trasplante pueden influir: 1) La presencia de los ríñones nativos, factor esencial según Herrera quien encontró valores de renina más altos en la sangre venosa del riñon nativo, que en la del trasplantado y obtuvo un estado de normotensión al administrar captopril a cua-tro pacientes. Obtuvimos una respuesta simi-lar en dos de nuestros casos, lo que sugiere un estado de hiperreninemia. Sin embargo la presencia de los ríñones nativos no parece
esencial, pues a pesar de practicar nefrecto-mia bilateral sólo excepciónalmente, la inci-dencia de hipertensión disminuyó en nuestros pacientes. 2) Los esteroides: algunos grupos han demostrado conversión de cortisona a al-dosterona o metabolitos similares. 3) El recha-zo crónico y la reaparición de la enfermedad original, por un mecanismo de vasculitis ar-teriolar. 4) La hipercalcemia al alterar la trans-ferencia iónica de las membranas celulares. 5) Para Bedrossian, la iniciación de la hiper-tensión post-trasplante correlaciona con una disminución significativa de prostaciclina sis-témica y renal. 6) La posible influencia de factores genéticos la ejemplifica la aparición de hipertensión en receptores de familias normotensas cuando había hipertensión en la familia del donante.
Consideramos crucial el tratamiento enér-gico de la hipertensión post-trasplante y uti-lizamos en nuestra serie de pacientes: diuré-ticos tiazídicos o de asa, betabloqueadores, alfa metil dopa, vasodilatadores y la clonidi-na. En casos de hipertensiones refractarias utilizamos la guanetidina y el captopril.
ELECTROLITOS EN HIPERTENSION ESENCIAL
E. SANCLEMENTE
Algunas consideraciones sobre el manejo renal del Na+ y K+: Uno de los puntos de
ma-yor controversia en el análisis de la fisiopato-genia de la hipertensión arterial primaria o esencial, es la participación del riñon en ésta condición patológica. La anormalidad básica observada, tanto en humanos, como en mo-delos experimentales (ratas), es un defecto en el manejo del Na que se manifiesta por
una menor natriuresis a determinado nivel de presión arterial media, dando como resulta-do una moderada retención de Na+.
Este exceso de Na+ en el organismo
pue-de llevar a personas y animales, genéticamen-te predispuestos, a aumentar el débito cardía-co y a un fenómeno de vasocardía-constricción, bien sea de manera directa o alterando la respues-ta vasopresora a susrespues-tancias vasoactivas.
chos investigadores han observado reciente-mente defectos en el manejo del Na+ por las
membranas celulares, tanto en humanos co-mo en animales de experimentación. Estos defectos se deben al parecer, a la producción de factores inhibidores como respuesta al aumento del Na+ total del organismo.
Aun-que estos factores poseen propiedades natriu-réticas, incrementan el Na+ intracelular en
el músculo liso vascular, con lo cual se aumen-ta su contracción, perpetuando así la hiper-tensión: los eventos que ocurren a nivel ce-lular pudieran estar dados por la relación en-tre el intercambio de Na+ y Ca++, el cual
ayu-da a regular la concentración de este último elemento dentro de la célula; como el ion Ca++ es un elemento fundamental en la
con-tracción, su aumento a nivel del músculo liso favorecería la vasoconstricción incrementan-do la resistencia periférica.
Naturaleza de la disfunción renal en hi-pertensión primaria o esencial: El hecho de existir muchos factores regulatorios, tanto intrínsecos como extrínsecos de la función renal y de la excreción de agua y electrolitos por parte del riñon, ha creado dificultades en la determinación de la causa de la anorma-lidad que exhibe este órgano en los pacientes con hipertensión esencial o primaria.
Los factores involucrados a la luz de los estudios experimentales y en los humanos se pueden resumir en los siguientes puntos: a) Aumento de la actividad simpática, OD cual potencialmente puede ejercer acción de vaso-constricción, además de aumentar la absor-ción de agua y Na+ por el túbulo renal, b) El
sistema renina-angiotensina-aldosterona, como sistema presor y productor de liberación de aldosterona, sustancia retenedora de Na+, ha
sido otro factor en discusión, por cuanto los ni-veles de renina, la actividad plasmática de la
renina y los niveles de angiotensina II, se han encontrado bajos, normales y altos al comien-zo de la hipertensión esencial o primaria, c) La deficiencia o bloqueo de receptores de
vasodilatadoras y potencialmente natriuréti-cas, constituyen otro de los factores intrín-secos del riñon comprometido, invocados en la génesis de la retención de Na+. d) La
hi-pertensión primaria o esencial es una condi-ción patológica multicausal que resulta de la interacción de factores genéticos y ambien-tales cuya característica se refleja en una "inapropiada" tendencia a reabsorber Na+ lo
cual está genéticamente determinado.
Existe evidencia experimental y en hu-manos de una secuencia en el tiempo para lle-gar a la hipertensión establecida y permanen-te. Las distintas etapas incluyen: 1) Aumen-to de filtración glomerular y flujo plasmático renal. 2) Disminución del Na+ total del organis-mo. 3) Retención de Na+ por parte del riñon.
4) Aumento de un factor natriurético capaz de aumentar la resistencia periférica por in-cremento de la concentración de Na+ y Ca++
en las células del músculo liso de los vasos o terminales adrenérgicos. 5) Esclerosis de las arteriolas y capilares.
Factores de regulación renal en la ex-creción de electrolitos:
Ingesta y eliminación de Na+ y K la in-gesta de Na+ es un punto relevante y muy
co-nocido en el desarrollo y mantenimiento de la hipertensión esencial o primaria. Este hecho ha sido comprobado tanto en animales de ex-perimentación como en humanos aún en muy tempranas etapas de la genética, la cual com-plementada con factores ambientales (ingesta de Na+), contribuye en la génesis de la
hiper-tensión. Dicho factor hereditario está relacio-nado con la excreción de Na+ por el riñon, el
cual pudiera involucrar una disminución im-portante de las prostaglandinas (PGE2), bien
sea en cantidad o en problema de receptores. La eliminación de Na+ urinario en nuestro
neral. En Buga se encontró una eliminación de 178 mEq/24 horas. La prevalencia de hiper-tensión en el Valle del Cauca es 14.9%. Otras poblaciones estudiadas: Guachucal, La Cruz y Túquerres en Nariño, exhiben 152,186 y 259 mEq respectivamente. Este último dato es estadísticamente significativo. Las pobla-ciones mencionadas tienen una prevalencia aproximada de 9% de hipertensión arterial y presentan gran incidencia de cáncer gástrico.
La ingesta de K+ varía considerablemente
de acuerdo con la dieta; los estudios efectua-dos en nuestro medio de la excreción renal de este ion en 24 horas revelan en Cali: 43.3 mEq/24 h y en Bogotá 45 mEq/24 h.
El K+ tiene un efecto natriurético e
hi-potensor. Hay evidencias de que el suplemento de K+ en una dieta hiposódica aumenta el
poder hipotensor de ésta y por el contrario, la baja ingesta de K+ puede agravar los
efec-tos de la hipertensión arterial producidos por el Na+. Estos efectos se deben al parecer
a la modulación que ejerce el K+ sobre la
ac-tividad simpática, creando cierta "resisten-cia" de los vasos a la acción de las aminas vasoactivas. El K+ juega un papel importante
en la liberación de renina, posiblemente a través del mecanismo de la mácula densa. La natriuresis y la vasodilatación pudieran estar mediados por el estímulo de las prostaglan-dinas.
Sistema adrenal: comprende básicamen-te una parbásicamen-te central y otra periférica. Los neurotransmisores son la norepinefrina, la epi-nefrina y la dopamina (precursora de la NE). los cuales ejercen su acción en receptores post-sinápticos. Los receptores alfa provo-can vasoconstricción y por lo tanto inter-vienen en el control del tono vascular. El es-tímulo adrenérgico provoca: 1) aumento de reabsorción de Na+ sin modificación del
flu-jo plasmático renal y de la filtración glomeru-lar; 2) aumenta la secreción de renina y por ende la reabsorción de Na+; 3) ejerce una
ac-ción directa sobre la reabsorac-ción tubular de
Acta Med. Col. Vol. 9 No. 5, 1 9 8 4
Na+. Existe una relación anormalentre la
ac-tividad del sistema simpático, la excreción de Na+ y el balance del volumen en
hiperten-sión esencial o primaria, ya que estos pa-cientes tienen imposibilidad de disminuir los valores de norepinefrina durante la ingesta alta de Na+ sugiriendo ésto una
hiperactivi-dad del sistema simpático.
Sistema renina-angiotensina-aldosterona: este sistema juega un papel importantísimo en el control de la presión arterial y en la regulación del volumen. Actúa como vaso-constrictor y antinatriurético, interactuando con sistemas vasodilatadores y. natriuréticos para mantener constante la presión arterial.
El riñon es la mayor fuente de producción de renina, enzima proteolítica que se libera por acción del estímulo de barorreceptores en la mácula densa, mediado por las pros-taglandinas y el Ca++, y el sistema beta
adre-nérgico. El K+ y la ADH son otros elementos
en el control. La renina actúa sobre un sustrato glicoproteico (angiotensinógeno) producido en el hígado. El producto de la reacción es un decapéptido (angiotensina I) de escasa actividad biológica, el cual por ac-ción de la enzima convertidora, que se en-cuentra en los endotelios vasculares del pul-món, riñon y otros órganos, se convierte en angiotensina II (octapéptido). La degrada-ción de ésta, por acdegrada-ción de las angiotensinasas, resulta en la angiotensina III, la cual junto con la angiotensina II, estimula la producción de aldosterona, hormona que activa la reab-sorción de Na+ en el túbulo distal. La
princi-pal acción de la angiotensina II es la vasocons-tricción mediada a través de receptores del músculo liso vascular que permiten la entra-da de Ca++; el Na+ es el principal
determi-nante de la sensibilidad vascular a la angio-tensina II. posiblemente a través de su contra-transporte con el Ca++. Tanto la
ade-más la producción de ADH, promoviendo la sensación de sed a nivel central.
Mineralocorticoides: son hormonas este-roideas que provocan retención de Na+ y
excreción de K+. La aldosterona es el
prin-cipal mineralocorticoide en el hombre; tiene gran afinidad de unión con los receptores ti-po I para mineralocorticoides en el riñon. El exceso de mineralocorticoides puede llevar a hipertensión mediada a través de la reten-ción de Na+.
Prostaglandinas: sustancias derivadas del ácido araquidónico, el cual resulta de la ac-ción de la fosfolipasa de la membrana celular sobre los fosfolípidos. La ciclooxigenasa pro-duce la conversión de ácido araquidónico en endoperóxidos cíclicos, precursores de las prostaglandinas de origen renal (PGE2 y PGI2).
La acción de estas sustancias está relacio-nada con el calibre de los vasos y el manejo del Na+por parte del riñon. La PGI2 se
sinte-tiza en las arterias interlobulares y aferentes y produce vasodilatación. La PGE2 se sintetiza
en las células de los túbulos colectores, en el mesangio y en las células intersticiales. Su ac-ción sobre la reabsorac-ción de Na+ se debe a
cierto efecto vasodilatador, además de la ac-ción directa sobre el asa de Henle y el túbulo colector, provocando la disminución de la reabsorción de Na+. Hay varios procesos
fi-siológicos que se afectan por la acción de las prostaglandinas, además de la excreción de Na+: transporte de agua, excreción de K+,
ex-creción de iones hidrógeno, flujo plasmático renal, síntesis de renina y producción de eri-tropoyetina Los estímulos de la síntesis de las prostaglandinas renales incluyen lo si-guiente: ADH, dieta rica en sal, angiotensina II y bradikininas. El papel de las prostaglandi-nas en la hipertensión esencial, como que afectan el balance de Na+ y el tono vascular,
está siendo estudiado activamente.
Sistema kalikreína-kinina: son potentes sustancias vasodilatadoras, producidas por el
se inactiva por las kininasas I y II, enzimas hi-drolíticas de naturaleza química similar a la enzima convertidora de angiotensina I a II.
Producen vasodilatación renal y por en-de aumento en-del flujo renal, producen natriu-resis y están involucradas en el transporte iónico de Na+ y agua a nivel celular. Uno de
los estímulos interesantes es la disminución de la ingesta de Na+. Se han encontrado
anor-malidades en el sistema kalikreína-kinina en pacientes hipertensos, indicando posiblemen-te su influencia en la patogénesis de la hiper-tensión esencial.
Las kininas activan la síntesis de prosta-glandinas a nivel renal, creando una regula-ción cooperaregula-ción del transporte iónico en por-ciones específicas del riñon. La contribución del sistema kalikreína-kinina al desarrollo de la hipertensión esencial crea un tópico muy in-teresante para investigar
Vasopresina: hay evidencia de que la hormo-na antidiurética puede contribuir y mante-ner la hipertensión actuando como neuro-hormona, que estimula receptores o modifi-ca la transmisión sináptimodifi-ca. La ADH estimula la producción de prostaglandinas, angiotensi-nas, kininas y aumenta la sensibilidad de la pared vascular a sustancias vasoconstrictoras.
Sustancia inhibidora de Na+ - K+ATPasa
y productora de natriuresis: la evidencia de una sustancia natriurética presente en el plasma de hipertensos primarios o esenciales que a su vez es capaz de inhibir la Na+ - K+
ATPasa, podría explicar algunos hechos en la patogenia de este tipo de hipertensión.
La teoría parte de una predisposición genética que se manifiesta por una anorma-lidad del riñon para excretar Na+, la cual se
haría más evidente al aumentar el consumo de sal en la dieta. La dificultad en el mane-jo del Na+ daría como resultado un
contrarrestar el aumento de la ingesta de sal. La sustancia inhibidora del transporte de Na+ provocaría un aumento del tono
arteriolar y venoso a través de cambios in-tra y exin-tracelulares de la concenin-tración de Ca++, que estarían en relación con los
meca-nismos del transporte de Na+. La otra
alterna-tiva de acción de estos sustancia inhibidora sería a través del aumento de la actividad adrenérgica.
La existencia de acciones de la sustancia inhibidora de Na+ - K+ATPasa se ha
determi-nado por los siguientes hechos: 1) la expan-sión del volumen vascular con solución sali-na, produce en los animales y humanos una sustancia capaz de inhibir la Na+ - K+ATPasa.
2) La inhibición de la Na+ - K+ATPasa está
asociada con aumento de la actividad de G6PD; estudios en hipertensión han
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do una mayor actividad del plasma de estos enfermos para estimular la G6PD. 3) Existe un impedimento en el transporte de catio-nes (Na+ - K+) en los leucocitos, eritrocitos
y otras células en los hipertensos esenciales. 4) Nuestros estudios revelan que el mode-lo de inmersión en humanos, el cual equiva-le a la expansión del espacio vascular con so-lución salina, produce una mayor natriuresis en hipertensos esenciales, con renina eleva-da, que en los sujetos normales; y 5) cuan-do se disminuye la masa renal se observa una hipertensión de volumen, con bajos niveles de renina y en la cual se ha podido determi-nar la presencia de un factor inhibitorio del transporte de Na+, el cual determinaría la
producción de hipertensión por vía de los flujos Na+/Ca++, los cuales provocan
vasocons-tricción o mayor reactividad de los vasos a los agentes vasoactivos.
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