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MANEJO NUTRICIONAL ADECUADO EN EL RECIEN NACIDO DE MUY BAJO PESO AL NACER
PROPER NUTRITIONAL MANAGEMENT IN THE NEWBORN WITH VERY LOW BIRTH WEIGHT
Laura Margarita Forero Borda, Hernán Darío Villanueva Acevedo1
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Estudiantes Escuela de Medicina, Facultad Ciencias de la Salud. Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia
Recibido: 12 de Mayo de 2010 Aceptado: 15 de Mayo de 2010
RESUMEN
Las particularidades metabólicas, fisiológicas e inmunológicas del recién nacido de muy bajo peso son motivo de preocupación para la supervivencia y el desarrollo del recién nacido, por esto se ha convertido en un reto la atención nutricional adecuada e integral de estos neonatos. En este artículo se hace énfasis en las necesidades nutricionales en relación con la tasa de adquisición intraútero, el ritmo de desarrollo de los órganos y la estimación de requerimientos; igualmente, se describen las principales estrategias nutricionales disponibles y la importancia del manejo multidisciplinario.
Palabras Clave: Recién Nacido de Muy Bajo Peso, Nutrición Parenteral Total, Crecimiento, Enterocolitis Necrotizante
ABSTRACT
Particular metabolic, physiological and immunological in the newborn with very low birth weight, are a worry for the survival and development of the newborn, that’s why this has become a challenge to adequate nutrition and care. In this article an emphasis is made upon nutritional requirements in relation with the acquisition rate in utero, the rate of development of organs and the factorial estimation of requirements, likewise, describes the major nutritional strategies available and the importance of a multidisciplinary management.
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a Organización Mundial de la Salud define como prematuros a los neonatos vivos que nacen antes de 37 semanas a partir del primer día del último periodo menstrual 1, los recién nacidos prematuros pueden ser clasificados en tres categorías de acuerdo con el peso: bajo o recién nacidos con un peso entre 2500 g y 1500 g, de muy bajo al nacer entre 1500 g y 1000 g y niños de extremadamente bajo peso al nacer (27 semanas de gestación) que pesan menos de 1000g. Esta última clasificación no ha sido muy concertada en la mayoría de publicaciones científicas así que para efectos prácticos, se hablara de niños de muy bajo peso lo cual abarca a todo bebe prematuro que tenga un peso de menos de 1500 g. En 2006 en Estados Unidos se reportaron 63137 nacimientos de los cuales un 8.4% pertenecía al grupo de bajo peso y un 1.48% pertenecía al grupo de muy bajo peso al nacer 2. Los avances en medicina, así como la atención adecuada han dado como resultado un aumento en la tasa de prematuros viables; se considera las 21-22 semanas como la edad gestacional mínima viable, además, se ha visto correlacionado con el aumento de la incidencia de patologías asociadas como: enfermedad pulmonar, retraso cognitivo, infecciones sistémicas, parálisis cerebral y déficit neurosensorial como sordera y ceguera.
En Colombia no se cuenta con información específica que indique la tasa de mortalidad neonatal o la probabilidad de sobrevivir a una UCI neonatal; inclusive el DANE presenta valores que no son comparables, pues establece el número de defunciones, pero no la tasa de mortalidad de los menores de 28 días en todo el territorio nacional, y al especificar la causa de la muerte por regiones, sólo entrega el dato de menores de un año sin clasificar los menores de 28 días. Estos datos pueden mostrar que la mortalidad neonatal temprana, antes de los 28 días, representa el 59.7% del grupo de menores de un año a nivel nacional, y que las tres principales causas, que representan aproximadamente un 80% en este grupo son: trastornos respiratorios específicos del período perinatal, malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas y otras afecciones originadas en el período perinatal.
La última Encuesta Nacional de Demografía y Salud, reporta que la mortalidad neonatal ha aumentando dentro del total de muertes infantiles, lo cual se observa a pesar de que la mortalidad infantil está descendiendo puesto que en el período 1975-1980 tal proporción era del 55% y en el año 2000 del 70%.21
En Norteamérica en el año 2002, la tasa de supervivencia fue de 13,8% para los recién nacidos con peso al nacer inferior a 500 g, del 51% para niños con peso de 500 a 749 g, y 84,5% para niños con peso de nacimiento de 750 a 1000 g. Los bebés de muy bajo peso al nacer son más susceptibles a todas las posibles complicaciones del nacimiento prematuro, tanto en el período neonatal inmediato y el seguimiento preventivo durante 1 año después de nacido.
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Aproximadamente el 85% de los recién nacidos con muy bajo peso al nacer sobrevive, luego de ser dado de alta del hospital y del 2 al 5% muere a causa de complicaciones relacionadas con la prematurez. 3 Los recién nacidos de muy bajo peso representan mas del 50% de las muertes neonatales y el 50 % de las discapacidades.
Un estudio realizado por el Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano (NICHD) - Neonatal Research Network - señala factores como la probabilidad de supervivencia y discapacidades asociadas.4 El estudio reveló que el 83% de los niños nacidos en la gestación de 22 a 25 semanas recibió cuidados intensivos . De todos los niños del estudio, cuyos resultados fueron seguidos por 18 a 22 meses, el 49% murió, el 61% murió o sufrió discapacidad severa, y el 73% murió o sufrió discapacidad (grafica 1). El informe sugiere los siguientes cuatro factores que deben ser considerados además de la edad gestacional, al determinar la probabilidad de resultados favorables relacionados con los cuidados intensivos que son: sexo femenino, exposición a corticosteroides prenatales, parto con único nacimiento y adecuado peso al nacer para su edad gestacional
GRÁFICA 1 Según (NICHD)4
La nutrición postnatal es esencial para lograr el óptimo soporte nutricional, por ello es recomendable que sean proporcionados suficientes nutrientes como para lograr una composición corporal y crecimiento similares a aquellos de un feto normal con la misma edad gestacional 5.
Según el Comité de Nutrición de la Academia Americana de Pediatría ha estimado que la “dieta óptima para los recién nacidos de bajo peso puede ser definida como aquella que promueve la tasa de crecimiento más aproximada a la que tiene lugar en el curso del tercer trimestre de gestación, sin ocasionar situaciones de estrés o sobrecarga a los sistemas digestivo, metabólico y enzimático que se hallan en desarrollo”6.
61%
49%
27% 73%
Niños premarutos
con atencion en UCI
Vivo mas discapacidad severa
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Por norma general, es recomendado un aporte calórico de 120 kcal/kg/día para los niños alimentados enteralmente y 80 a 100 kcal/kg/día para aquellos alimentados parenteralmente, con un aporte proteico de 3.5 a 4 g/kg/día: gran parte de los recién nacidos de muy bajo peso no pueden alcanzar este aporte calórico y proteico sugerido en los primeros dos meses de edad, esto se debe a la necesidad de restricción de líquidos, a la intolerancia a las infusiones estándares de glucosa, inicio tardío de las soluciones parenterales de aminoácidos, a los períodos de alimentación sin lípidos e inmadurez de funciones intestinales, pancreáticas y renales que restringen el volumen y la composición de los nutrientes disponibles; todos los cuales causan complicaciones frecuentes y contribuyen al lento progreso de la alimentación enteral.
Parece evidente que el uso de lactancia materna o complementaria convenientemente fortificada, sería pues el alimento ideal7. En función de las especiales características del prematuro, la leche materna es pobre en algunos elementos, proteínas, minerales y vitamina K, pero contiene unos elementos no nutritivos esenciales del tipo de factores de crecimiento, anti infecciosos y células vivas, entre otros.
NECESIDADES NUTRICIONALES DEL RECIÉN NACIDO DE MUY BAJO PESO
Es muy limitada la información existente para instaurar los requerimientos de nutrientes de neonatos prematuros, y especialmente aquellos cuyo peso al nacer es inferior a 1000 g, ya que estos requerimientos pueden ser escasos para algunos, y excesivas para otros neonatos en base a las diferencias propias del grado de desarrollo postconcepcional y a las condiciones patológicas que los pueden afectar, por esto, la administración de nutrientes debe ser definida para cada grupo de neonatos teniendo en cuenta la tolerancia enteral, la tolerancia metabólica, las restricciones impuestas por las condiciones específicas de salud y las necesidades relacionadas con el estado de desarrollo. Para comprender de desarrollo postnatal y sus diferentes necesidades nutricionales y recomendaciones de estrategias de nutrición es necesario considerar dos períodos el período de transición y el período de crecimiento.
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requiriendo elevado soporte ventilatorio, pues es un factor de riesgo por la poca perfusión e hipoxia para complicaciones tales como la enterocolitis necrotizante (ECN). La ECN es una complicación que cursa en 1 de 1000 nacidos vivos y consiste en la necrosis por inflamación y coagulación del intestino del lactante, tiene relación más fuerte con la prematuréz y la alimentación enteral inadecuada en estos bebes
Los estudios clínicos han demostrado consistentemente que los bebés que son alimentados antes y son avanzados de acuerdo con un plan de alimentación adecuada tienen menos incidencia de la infección así como lograr la alimentación enteral total antes que otros niños que no son tratados sistemáticamente. Aunque el temor de precipitar ECN sigue siendo una preocupación, los ensayos aleatorios controlados han fallado repetidamente en demostrar la relación entre las prácticas de alimentación (es decir, la edad de iniciación, la rapidez de los avances, la densidad calórica) y la incidencia de ECN.3
La leche materna es considerada como la mejor opción para la alimentación enteral (estimulación enteral mínima) y se ha demostrado tener efectos protectores contra ECN. La leche humana puede completarse mediante la adición de líquido o en polvo fortificantes comercialmente disponibles, muchas fórmulas para prematuros están disponibles y han demostrado que fomentan el crecimiento adecuado cuando la leche materna no está disponible, entre ellas están; las fórmulas para bebés prematuros, los suplementos de modular, o suplementos vitamínicos y minerales.
El objetivo nutricional primordial durante el período de transición debe estar enfocado a lograr el aporte energético y de nutrientes parenterales suficientes para disminuir la pérdida de masa magra, y prevenir las deficiencias de vitaminas y minerales.
El aporte calórico recomendado en este período es de 60 a 70 kcal por kg, lo que permite aportar calorías suficientes para balancear las pérdidas, para evitar la hipotermia, debido a la elevada relación entre superficie corporal y peso, bajos depósitos de grasa parda y escaso glucógeno. Los componentes de los requerimientos de energía están representados por energía de reposo (45 a 55 kcal por kg), energía para actividad corporal y termorregulación (10-15 kcal per kg), y el mínimo requerido para reparar tejidos (5 a 10 kcal por kg). Esta cantidad claramente es insuficiente para permitir ganancia de peso.
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El aporte de proteínas debe cubrir las necesidades de mantenimiento y crecimiento, así como el desarrollo del metabolismo de aminoácidos y de la energía biodisponible para el desarrollo. La función de las proteínas no es energética sino trófica, es decir contribuir a la estructura de los tejidos, y por tanto por cada gramo de nitrógeno es preciso aportar 150 kcal para una correcta utilización de las proteínas.
La baja actividad de la lactasa ocasiona que la lactosa no digerida pueda hallarse en concentraciones elevadas en el colon y permitir la proliferación de bacterias intestinales potencialmente patógenas, y por su efecto osmótico es capaz de causar distensión intestinal. Por este motivo es aconsejable que la lactosa no constituya el único hidrato de carbono de la dieta de estos recién nacidos pretérmino.
La glucosa es la principal fuente de energía para el cerebro y una importante fuente de carbonos para la síntesis de nuevo de ácidos grasos y de distintos aminoácidos no esenciales. El consumo de glucosa por el cerebro en el recién nacido a término es de 11,5 g/kg/día10. Al nacer los recién de muy bajo peso tienen dificultad para mantener niveles de glucosa normal, debido al cese súbito de aporte de glucosa de la madre, el estrés y los depósitos de glucógeno insuficientes. Se recomienda tomar un nivel de glucosa menor de 45 mg/dl, para iniciar tratamiento adicional sustitutivo11.
La actividad de la lactasa se mantiene baja hasta las 36 semanas, pero es inducible en el recién nacido pretérmino mediante la administración temprana de lactosa3. La digestión de la lactosa es del 79%, de media; la no absorbida, un 35% de media, es fermentada en el colon12
Un estudio realizado por la universidad de Virginia sugiere que la eliminación de la lactosa mejora la tolerancia de esta13.
En contraste hay otros estudios afirman que una fracción de la lactosa ingerida es fermentada en el colon, donde la mayor parte de ella puede ser absorbida como ácidos grasos de cadena corta y lactato, y favorecer el crecimiento de una flora bacteriana beneficiosa en el colon compensando en parte la ineficaz absorción de lactosa en el intestino delgado; sin embargo, hay dudas acerca de la seguridad de estos ácidos grasos presentes en el colon, puesto que se han implicado en la génesis de la enterocolitis necrotizante, aunque los datos no son suficientes.
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esteatorrea ocasionando ahorro calórico, aumento de la absorción de calcio y magnesio, así como mejorar la retención de nitrógeno.
El patrón de ácidos grasos de la leche materna es muy dependiente de la dieta materna15. Todos los ácidos grasos tienen nombres comunes (p. ej., ácido palmítico, linoleico [LA], linolénico [ALA] u oleico). Sin embargo, se prefiere la nomenclatura basada en el número de átomos de carbono y de dobles enlaces, así como la posición del primer doble enlace desde el extremo metilo de la cadena, añadiendo omega o n; por ejemplo, ALA se describe como 18:3n-3, 18 átomos de carbono, 3 dobles enlaces y el primero situado en el carbono número 3 contado a partir del carbono terminal no carboxílico. La especie humana no puede insertar dobles enlaces en las posiciones 3 y 6, series omega 3 y omega 6, por lo que ALA y LA fueron reconocidos nutrientes esenciales. El LA (18:2n-6) normalmente representa entre el 8 y el 20% del contenido de ácidos grasos de la leche materna y el ALA, entre el 0,5 y el 1%. Ambos son metabolizados por unas reacciones consecutivas de desaturación y elongación. La misma serie de desaturasas y elongasas están involucradas en la elongación y desaturación de los omega 3, 6 y 9. Los productos de estas reacciones son el ácido docosahexanoico (DHA) (0,1 al 0,3% del total de ácidos grasos en leche materna) y ácido araquidónico (AA) (0,4 al 0,6% en la leche materna). Todas las grasas utilizadas en la manufactura de las fórmulas contienen cantidades abundantes de LA, pero no todas están enriquecidas con DHA ni AA. El recién nacido pretérmino no puede sintetizar suficiente DHA ni AA, aunque la cantidad de DHA aumenta la ingesta de ALA. Se ha encontrado un mayor contenido plasmático y eritrocitario de estos lípidos en niños a término y pretérmino alimentados con leche materna. El hallazgo de un mayor cociente intelectual en niños alimentados con leche materna centró la atención en la posibilidad de que éste estuviera en relación con la ingesta de estos compuestos16. El DHA y el AA son los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga predominantes en el sistema nervioso central y su incorporación en él ocurre en el tercer trimestre de la gestación y durante los primeros 2 años17.
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La nutrición del recién nacido de muy bajo peso al nacer es un desafío continuo, la alimentación intravenosa parcial o total no debe utilizarse de manera sistemática en los prematuros como sustituto de la alimentación oral o por sonda nasogastrica, sino que debe reservarse para las situaciones en las que estas últimas están contraindicas debido al estado del prematuro.
La mayoría de los pretérminos reciben el aporte de nutrientes requerido mediante la nutrición parenteral debido principalmente a la inmadurez del tracto gastrointestinal, pero debido a la exposición prolongada pueden surgir complicaciones como infección, atrofia de la mucosa intestinal, daño hepático, colestasia y osteomalacia, entre otros, por lo que es recomendable disminuir el tiempo de exposición a la nutrición parenteral procurando obtener el máximo aporte enteral en el menor tiempo posible. El objetivo inicial es proveer una mínima cantidad de leche (10 a 20 ml/kg/día) utilizando una sonda nasogástrica. Se puede iniciar con 1 a 2 ml cada 3 a 8 horas, preferentemente calostro de la propia madre. Esta cantidad es claramente insuficiente para mantener una buena nutrición pero sirve para preservar las funciones digestivas requeridas para la absorción de los nutrientes; a esta estrategia de alimentación se le ha llamado alimentación trófica, nutrición enteral mínima, alimentación temprana hipocalórica19.
Independientemente de la estrategia de alimentación utilizada, todo neonato de muy bajo peso debe ser cuidadosamente observado sobre signos precoces de enterocolitis necrotizante, iniciando tan precozmente como en las primeras 48 horas de vida en neonatos hemodinámi-camente estables.
NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL
Cuando la alimentación oral resulta imposible durante largos periodos de tiempo, la alimentación intravenosa total puede proporcionar los elementos necesarios para mantener el crecimiento de recién nacidos de muy bajo peso.
La nutrición parenteral óptima se logra mediante el uso de una solución especializada que consiste en aminoácidos, dextrosa, minerales y electrolitos.
El objetivo de la alimentación parenteral consiste en administrar un número suficiente de calorías no proteicas de forma que el niño pueda utilizar la mayor parte de proteínas para su crecimiento. Las pautas de nutrición de los recién nacidos de peso inferior a 1.500 g constan de las siguientes fases
1. Alimentación parenteral única
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Las necesidades de proteínas son de 3,85 g/kg/día en los niños de muy bajo peso y de 3 g/kg/día en los niños con peso al nacimiento entre 1.000 y 1.500 g. El uso de soluciones cristalinas de aminoácidos permite su uso temprano, pues no conllevan el riesgo de efectos adversos, como la acidosis metabólica o la hiperfenilalaninemia que se asociaban tradicionalmente con los antiguos hidrolizados de proteínas que se administraban vía intravenosa.
La ingesta energética debe ser alrededor de 100 kcal/kg/día, si bien en los primeros días las ingestas de 40 kcal/kg/día permiten frenar el catabolismo. El gasto energético en reposo medido mediante calorimetría en la primera semana de vida en niños con un peso al nacimiento inferior a 1592 g es de 27 a 35 kcal/kg/día de media20. La mayoría de estos niños presenta un balance nitrogenado positivo con aportes de 2 g/kg/día de proteínas y entre 50 y 60 kcal/kg/día.
La máxima administración de glucosa es la que iguala la máxima capacidad oxidativa que está establecida en 18 g/kg/día. Un 20% de emulsión de lípidos es a menudo administrada por separado para completar la nutrición de los lactantes. La ingesta de lípidos pueden variar 1 a 4 g / kg / día (según tolerancia) y debe iniciarse en las primeras 24 horas de vida para una nutrición óptima.
Preocupaciones teóricas sobre la infección y la hiperbilirrubinemia con frecuencia dan lugar a retrasos en la iniciación de la suplementación de lípidos.
La administración por vía intravenosa de lípidos debe comenzar a las 48-72 h, para evitar el déficit de ácidos grasos esenciales y suministrar energía, a una dosis mínima de 0,5 a 1 g/kg/día. La dosis máxima es de 3g/kg/día, aunque en algún caso concreto, con necesidades altas de energía, buen aclaramiento de lípidos, ausencia de hipertensión pulmonar y de ictericia, se pueden alcanzar los 4 g/kg/día.
Algunos investigadores postulan que la necesidad diaria total seria igual a la aproximación de las tasas de almacenamiento del feto proteína por día lo que en estos niños pueden ser de hasta 4 g / kg / día. Estos niños también necesitan aminoácidos esenciales, tales como la cisteína, y puede requerir la glutamina, que se encuentra en la leche materna, pero no siempre presentes en las mezclas de nutrición parenteral. Los minerales trazan como el hierro, yodo, zinc, cobre, selenio y el flúor, son beneficiosos también. La evidencia preliminar indica que el cromo, molibdeno, manganeso, cobalto deben se añadidos al régimen nutricional siempre que sea posible especialmente en niños que requieren nutrición parenteral a largo plazo. Algunos centros también añaden L-carnitina. Se ha encontrado que el uso prolongado de nutrición parenteral puede resultar en la colestasis y niveles elevados de triglicéridos. Para reducir estas complicaciones se deben realizar pruebas regulares de laboratorio, en caminadas a evaluar la función hepática, niveles de
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La alimentación enteral se suele empezar cuando el niño esté médicamente estable, con pequeños volúmenes de alimentación trófica (aproximadamente 10 ml / kg / d) para estimular el tracto gastrointestinal y prevenir la atrofia de la mucosa. La alimentación en bolo cada 2-4 horas pueden comenzar si se tolera, el primer día, como lo demuestra un mínimo de los residuos gástricos y la estabilidad clínica, la alimentación puede aumentar hasta en un 10-20 ml / kg / d
Finalmente recalcar que el balance de nutrientes es muy importante en la nutrición temprana. Los estudios sugieren que una dieta alta en hidratos de carbono neonatal está vinculada al aumento de peso y una mayor sensibilidad a la insulina, lo que crea el riesgo de síndrome metabólico en la vida adulta.
VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA NUTRICION PARENTERAL
Entre las ventajas más importantes está la prevención de la enterocolitis necrotizante, ya que es una de las principales complicaciones del neonato prematuro.
Un Programa de nutrición parenteral personalizado es decir adecuado para cada bebe según su edad gestacional, requerimientos y el tiempo de este tipo de esta, evitando así posibles complicaciones asociadas a la prematurez o al mal manejo.
La NPT, suple la alimentación enteral satisfactoriamente con aportes de proteínas carbohidratos y grasas necesarios para el crecimiento acelerado y adecuado desarrollo, fomentando por tanto el anabolismo proteico necesario para el normal y acelerado desarrollo propio del neonato.
Una de las desventajas más sobresalientes es el manejo de líquidos ya que si no hay un control adecuado se puede producir fácilmente hipovolemia con complica-ciones como hipoperfusión tisular con acidosis así como insuficiencia renal, en medida opuesta a esto está la sobre hidratación que ocasionaría apertura del ductos arterioso, edema cerebral, insuficiencia cardiaca y pulmonar como consecuencias graves, por tanto se debe hacer un control estricto de los líquidos administrados y perdidos del paciente.
La canalización de una vena en el neonato siempre es complicada por tanto se recomienda el uso de catéter central que conlleva complicaciones como hemorragia, flebitis, tromboflebitis y síndrome de trombosis de la vena cava superior caracterizado por cuadro febril, edema y enrojecimiento de la cara del paciente.
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CONCLUSIONES
El peso normal de un niño al nacer varía entre 2500 g a 3500 g todo niño por debajo o encima de estas cifras se dice que es inadecuado. Los niños prematuros son establecidos como aquellos que al momento de su nacimiento han tenido menos de 37 semanas de gestación a partir del primer día del último periodo menstrual. La 21 a 22 semanas de gestación se establece como el mínimo periodo viable del niño al nacer
El bajo peso en el niño prematuro se clasifica para así poder predecir su probabilidad de sobrevivencia y posibles enfermedades asociadas, ya que están directamente relacionados; los niños de más bajo peso se enferman más y su tasa de sobrevivencia es más baja. Se debe establecer el mejor plan de manejo para cada niño en particular. Niños de bajo peso menor de 2500 g, niños de muy bajo peso menos de 1500 g y niños de extremadamente bajo paso menos de 1000 g, estas dos últimas clasificaciones se consideran una sola para efectos prácticos
El 85% de los bebes prematuros de bajo peso sobrevive, pero está muy relacionado con posterior discapacidades, además representan el 50% de causa de muerte y discapacidad en los niños. Se consideran 2 periodos uno de transición y de crecimiento, el primero es el que va desde el momento del nacimiento pretérmino hasta el momento en el cual el niño cumpliera 38 semanas de gestación (a termino) y el de crecimiento inicia cuando se cumple este primer periodo, estos periodos miden dos variables
La dieta adecuada para los bebes prematuros debe ser aquella que supla la nutrición que ellos requerirían como fetos en el ambiente intrauterino por tanto se ha estandarizado en que debe ser la adecuada para el último trimestre de embarazo sin ocasionar estrés o sobrecarga a los sistemas digestivo, metabólico y enzimáticos del bebe que se encuentran en desarrollo
El bebe prematuro se debe considerar como tal; con un sistemas inmaduros y con posibles complicaciones; hígado incapaz de metabolizar gran parte de los nutrientes, el riñón incapaz de realizar un buen proceso de filtración; razón por la cual la dieta suplementaria debe ser pensada para compensar estas discapacidades tal caso sería una ingesta de aminoácidos esenciales y no esenciales así como un baja carga hídrica; el niño prematuro tiene un mayor volumen de liquido extracelular que puede producir una sobrecarga hídrica y verse así comprometida la función renal, presentar hemorragias interventriculares y displasia broncopulmonar
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sustituto de la alimentación oral o por sonda nasogástrica, sino que debe reservarse para las situaciones en las que estas últimas están contraindicas debido al estado del prematuro
Hay tres formas de proceder en la nutrición sustitutiva y se aplicara de forma particular para casa niño.
1. Alimentación parenteral única: no debe tardar mas de 24 horas en administrase es la indicada en bebes muy prematuros que no soportan alimentación enteral por el alto riesgo de sufrir Enterocolitis Necrotizante y otras complicaciones asociadas a su inmadurez del sistema
2. Mezcla o combinación de alimentación parenteral y enteral de unos 10 días de duración: se inicia con la alimentación parenteral en las primeras 24 horas y se le dan cargas tróficas en las primeras 48 a 72 horas para estimular el sistema digestivo sin sobrecargarlo
3. Alimentación enteral exclusiva mediante lactancia materna o fórmulas artificiales adaptadas: el objetivo del bebe prematuro es que se alimente enteralmente lo más pronto posible, en aquellos que lo soportan (generalmente niños de bajo peso) se debe iniciar este tipo de alimentación, siendo evaluado periódicamente, por la aparición de posibles complicaciones.
Para evitar patologías asociadas a la nutrición parenteral como coinfección, la atrofia de las vellosidades intestinales, daño hepático y osteomalacia esta debe remplazarse tan pronto como sea posible por la nutrición enteral, se ha establecido para esto la nutrición enteral trófica la cual consiste en administrar por sonda nasogástrica 2 a 3 ml de leche (preferiblemente la materna) cada 8 horas; aunque es insuficiente como alimento si evita las complicaciones atrás referidas
NPT (nutrición parenteral total) es aquella en la cual todo aporte al bebe se hace vía intravenosa esto porque la alimentación enteral está contraindicada debe contener entonces: aminoácidos, dextrosa (azúcar), minerales y electrolitos.
Se ha recomendado entonces un aporte calórico de 120 kcal/kg/día para los niños alimentados enteralmente y 80 a 100 kcal/kg/día para aquellos alimentados parenteralmente con un aporte proteico de 3.5 a 4 g/kg/día.
La ingesta proteica mínima es de 3,4 g/kg/día la recomendable en nutrición enteral es de 3,6 a 3,8 g/kg/día10; por encima de 4,3 g/kg/día aporta escaso beneficio y tiene potenciales efectos adversos
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Los niveles de glucosa en el recién nacido son bajos debido a la gran demanda de energía en pro del mantenimiento de la temperatura corporal y del desarrollo normal del niño por tanto se deben revisar los niveles de glucosa la cual nunca debe ser meno a 40 mg/dl. El consumo de glucosa por el cerebro en el recién nacido a término es de 11,5 g/kg/día, cabe anotar que la lactosa se debe administrar pero en niveles proporcionales a la glucosa ya que esta estimula la síntesis de la lactasa y la formación de flora bacteriana benéfica que de acuerdo a la cantidad de lactosa causara las complicaciones ya antes mencionadas
Las grasas deben significar el 40 al 50% de la energía total, equivalente a 4,4 a 6,0 g/100 kcal. Los recién nacidos pretérmino tienden a malabsorción lipídica debido a la baja actividad de la lipasa pancreática y a la insuficiente formación de sales biliares, mediante el uso de triglicéridos de cadena media (MCT) se consigue mejorar la esteatorrea ocasionando ahorro calórico, aumento de la absorción de calcio y magnesio, así como mejorar la retención de nitrógeno
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