Caracterización de los modelos de
sistemas de salud a nivel mundial
Diego Alejandro Marroquín Aguirre
Universidad de Ibagué Ingeniería, Ingeniera industrial
Caracterización de los modelos de
sistemas de salud a nivel mundial
Diego Alejandro Marroquín Aguirre
Monografía presentada como requisito parcial para optar al título de:
Ingeniero Industrial. Ingeniería Industrial
Directora:
Msc. Ing. Carolina Saavedra Moreno
Línea de Investigación:
Gestión hospitalaria – Gestión de operaciones y logística
Universidad de Ibagué Ingeniería, Ingeniería Industrial
(Dedicatoria o lema)
Agradecimientos
El presente trabajo de investigación fue realizado bajo la supervisión y guía de la ingeniera Carolina Saavedra, a quien me gustaría expresar mis agradecimientos por dejarme ser parte de su equipo de trabajo, por la paciencia, tiempo y dedicación que me brindo para culminar de manera exitosa el cumplimiento de mis objetivos de investigación.
A mis padres, por ser mi pilar durante toda mi carrera, por brindarme esta oportunidad de estudiar y siempre estar a mi lado, escuchándome y apoyándome en los momentos difíciles sin importar las circunstancias.
Resumen y Abstract IX
Resumen
En el presente trabajo se realizó la caracterización de los modelos de sistemas de salud que son aplicados a nivel mundial, así como los elementos teóricos propuestos para la configuración de los mismos. Para su realización se analizaron fuentes de información secundaria, particularmente artículos académicos disponibles en bases de datos científicas como Scopus, Scielo y Pubmed e informes institucionales disponibles en las páginas Web de los países estudiados y de la Organización Mundial de la Salud. Inicialmente se llevó a cabo un análisis bibliométrico general usando teoría de redes, para realizar una caracterización general del campo académico e identificar componentes relevantes en esta área de estudio (palabras clave de búsqueda, países que generan investigación en el área de los sistemas de salud). Posteriormente, se realizó la caracterización de los modelos de sistemas de salud de los países objeto de estudio y una comparación entre los mismos. Las variables que se usaron para caracterizar y comparar fueron los actores inmersos dentro su funcionamiento sistemático siendo órgano rector, órganos de vigilancia, modo de financiamiento, modelo base de salud adaptado, tipo de cobertura de la población e indicadores en cuanto a desempeño del sistema de salud. Dentro de los resultados obtenidos se destaca que Colombia posee un sistema de salud similar a la mayoría de los sistemas de salud estudiados, en cuanto a estructura, administración, forma de financiamiento y modelo base de sistema adaptado ya sea el Bismarck, Beveridge o Modelo de seguro privado, dicha similitud se presenta principalmente con los sistemas de los países de Alemania, Bélgica, Brasil y Chile. Pero existe una gran brecha en base a indicadores de rendimiento, ya que posee los rendimientos más deficientes según los análisis realizados.
Contenido X
Abstract
The characterization of the models of health systems applied worldwide was carried out, as well as the theoretical elements proposed for the configuration of the same. For its realization, the secondary information sources, the academic publications, the scientific bases, such as Scopus, Scielo and Pubmed, and the websites of the countries studied and the World Health Organization. Initially, a general bibliometric analysis was carried out through network theory, to make a general characterization of the academic field and identify the relevant parts in this area of study (search keywords, countries that respond to research in the area of health systems). Subsequently, the characterization of the health systems models of the countries under study and a comparison between them was carried out. The variables that were used to characterize and compare were the actors immersed in its systematic functioning (Rector Body, oversight bodies, financing mode, adapted health model, type of population coverage and indicators regarding the capacity of the Health). Within the results, it is highlighted that Colombia has a health system similar to the health systems studied, in terms of structure, administration, form of financing and base model of adapted system like Bismarck, Beveridge, or Insurance Private Model). That similarity is mainly with the healthcare systems of Germany, Belgium, Brazil and Chile. However, there is a large gap based on the performance indicators, since it has the poorest returns according to the analysis carried out.
Contenido XI
Contenido
Pág.
Resumen ... IX Lista de ilustraciones ... XII Lista de tablas ... XIII
Introducción... 1
1. Descripcion del problema y justificacion ... 3
2. Objetivos ... 5
3. Metodología ... 6
4. Resultados ... 13
5. Conclusiones y recomendaciones ... 35
Contenido XII
Lista de ilustraciones
Pág.
Ilustración 1: Comportamiento de la publicación de artículos………..13
Ilustración 2: Principales 10 Afiliaciones aportantes en publicación sobre sistemas de salud ………16
Ilustración 3: Principales países investigadores en el área de los sistemas de salud………..17
Ilustración 4: Red de colaboración entre países……….19
Ilustración 5: Red de palabras claves de autores………21
Ilustración 6: Clasificación según modelos de salud base………...30
Ilustración 7: Clasificación Según Comportamiento de Actores………...32
Contenido XIII
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1: Ecuación de búsqueda general ………...9
Tabla 2: Ecuación de búsqueda especifica………...9
Tabla 3: Principales 10 áreas de estudio en el área de los sistemas de salud……….14
Tabla 4: Principales 10 autores en publicación en el área de sistemas de salud………15
Tabla 5: Principales 10 revistas aportantes en investigación en el área de sistemas de salud en búsqueda general………...17
Tabla 6: Países de mayor importancia dentro de la red de colaboración………18
Tabla 7: Palabras clave con mayor influencia dentro de la red………....20
Tabla 8: Clasificación por método de financiamiento ………...31
Introducción
Un sistema se define como “una disposición de partes y sus interconexiones que se unen para un propósito” (Von Bertalanffy, 1968) citado en (Development & Packard, 2007). El sistema de salud tiene como propósito u objetivo la mejora continua de las condiciones de salud de las personas. Con base a lo anterior, es correcto afirmar que los actores dentro del sistema donde destacan la población que cumple el rol de usuarios, los proveedores y/o prestadores de servicios y finalmente los intermediarios, juegan un papel de vital importancia ya que son ellos los que generan las interconexiones en el sistema y se alinean para cumplir con el objetivo central del mismo, la mejora continua en cuanto a la entrega y calidad en el servicio de salud. Seguí-Gómez, Toledo Atucha, & Juan Jiménez-Moleón (2013)
Introducción 2
Seguí-Gómez, Toledo Atucha, & Juan Jiménez-Moleón (2013) resaltan tres modelos base para la configuración de los sistemas de salud actuales. El Modelo de Seguros sociales o Modelo Bismarck, en este modelo la salud se define como un derecho y adicionalmente es definido como un modelo mixto debido a que en este se presentan prestadores de salud tanto públicos como privados y permiten un gasto más flexible en cuanto a la asistencia sanitaria. El modelo de Servicio nacional de salud o Modelo Beveridge, en este modelo se considera como principio que la salud es un derecho o bien tutelado por los poderes públicos del país y es definido como un modelo público y finalmente el Modelo de Libre mercado o Modelo de seguro privado, este modelo califica la salud como un bien de consumo, siendo definido principalmente como un modelo privado.
Como se puede evidenciar, existen dos fundamentos clásicos de sistemas de salud, en el primero se encuentra la salud como un derecho de la población, mientras que en el segundo se tiene la salud como un bien de consumo. Los modelos coexisten en diferentes proposiciones alrededor del mundo, siendo adecuados y adaptados por un país en específico, claramente dependiendo del estado de las variables fundamentales del mismo como variables económicas, políticas y culturales.
1.
Descripción del problema y justificación
Según la Organización Mundial de la Salud - OMS (2018), la salud se define como “un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”. Para garantizar la salud de la población los sistemas de salud deben promover y velar por el cumplimiento de cuatro funciones esenciales: la prestación de los servicios de salud, la gestión de los insumos y recursos requeridos la administración y el financiamiento de la salud (Banco Mundial, 2007).
Descripción del problema y justificación 4
Teniendo en cuenta que se han desarrollado estudios e investigaciones previas como la serie de Health Systems in Transition (HiT), donde el Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Salud describe sistemáticamente el funcionamiento de los sistemas de salud en los países, esta investigación es limitada puntualmente a los países de la región europea de la OMS y adicionalmente algunos pertenecientes a la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) (como por ejemplo Estados Unidos, Canadá, Inglaterra, Suiza, Alemania etc.) (European Observatory on Health Systems and Policies, 2019).
Por otra parte, en la biblioteca científica electrónica Scielo, se registran artículos de investigación de la estructura y funcionamiento de 15 países latinoamericanos: Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Cuba, España, México, Paraguay, Perú, Portugal, Sudáfrica, Uruguay y Venezuela (Scielo,2019). Debido a que dichos análisis fueron desarrollados de manera independiente por país y datan de fechas anteriores al año 2012, se identificó la necesidad de realizar un estudio de revisión de literatura que permita ampliar y consolidar la información disponible de la estructura de los sistemas de salud representativos a nivel mundial.
2.
Objetivos
General
Caracterizar los modelos de sistemas de salud en el mundo para identificar sus elementos relevantes de funcionamiento
.
Específicos
Identificar los actores, sus relaciones y las características de los modelos de sistemas de salud implementados en el mundo (Europa, Estados Unidos, Canadá y América Latina.
Documentar las características del modelo de sistema de salud colombiano.
3.
Metodología
Esta investigación se clasificó de tipo descriptivo, debido a la caracterización que se realizó de los diferentes modelos de sistemas de salud que son desarrollados e implementados a nivel mundial. Puntualmente se estudiaron los modelos de Alemania, Bélgica, Suiza, Francia, Inglaterra y España en el continente europeo, Estados Unidos, Canadá, Cuba, Chile, Brasil y Colombia en América y Nueva Zelanda en Oceanía, la selección de los países anteriormente mencionados se generó dado que la mayoría de estos especialmente los europeos y pertenecientes a américa del norte se encuentran dentro de los mejores sistemas de salud a nivel mundial según la Organización Mundial de la Salud (OMS) y según informes anuales emitidos por APRIL International Group (Organización Mundial de la Salud, 2011). Dicha investigación se llevó a cabo por medio de la consulta de fuentes secundarias de información, artículos científicos y documentos institucionales, obtenidos de las bases de datos de Scopus y Pubmed, así como de la consulta de documentos institucionales de la OMS y de los Ministerios de Salud de los países objeto de estudio.
Metodología 8
1. Definición del problema a investigar
La pregunta definida para el estudio fue: ¿Cuáles son las características de los modelos de sistemas de salud más relevantes a nivel mundial?
1.1
Criterios de inclusión y exclusión
Posteriormente para poder realizar la recolección de información se definieron los siguientes criterios de inclusión:
Tipo de documento: artículos científicos y documentos institucionales.
Idioma: documentos en inglés y español.
Tiempo de observación: la cronología de la información debía estar entre el intervalo de 2008 a la actualidad.
Bases de datos: SCOPUS, SCIELO y páginas institucionales de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y paginas gubernamentales de cada país respectivo.
1.2
Definición de la ecuación de búsqueda
Metodología 9
Tabla 1 Ecuación de búsqueda general
Palabra clave de contexto: Healthcare system
(TITLE-ABS-KEY (“healthcare system” OR “healthcare system review” OR “health system review” OR “International healthcare system*” OR “International health care model*” OR “healthcare international profile*” OR “health care international profile*” OR “health system country profile” OR “health profile”))
AND TITLE-ABS-KEY (“structure*” OR “configuration*” OR “model*” OR “organization” OR “characteristic*” OR “governance”)
AND TITLE-ABS-KEY (“united states” OR “spain” OR “germany” OR “france” OR “england” OR “canada” OR “colombia” OR “brazil” OR “cuba”) AND DOCTYPE (ar) AND PUBYEAR > 2007 AND (LIMIT-TO (LANGUAGE, “English”) OR LIMIT-TO (LANGUAGE, “Spanish”))
Posteriormente, conociendo el estado general que se encontró en cuanto a la investigación, se desarrolló una ecuación de búsqueda específica o reducida derivada de la general, con el fin de obtener resultados más cercanos al enfoque de investigación (ver Tabla 2). Dicha búsqueda fue realizada con los mismos criterios de inclusión y exclusión que la general, por medio de la cual se encontraron 250 artículos, de los cuales serían seleccionados los más relevantes como insumo para el estudio del presente trabajo.
Tabla 2 Ecuación de búsqueda especifica
Palabra clave de contexto: Healthcare system
(KEY (“healthcare system” OR “healthcare system review” OR “International healthcare system*” OR “International health care model*” OR “healthcare international profile*” OR “health system country profile” OR “health profile”)
Metodología 10
2. Análisis Bibliométrico
2.1 Revisión contextual
Con los resultados obtenidos por medio de las ecuaciones de búsquedas estructuradas e ilustradas en la parte anterior, se llevó a cabo un análisis bibliométrico que permitió conocer cómo se encontraba el estado de investigación en el área de los sistemas de salud por medio del comportamiento en la publicación de artículos científicos a lo largo de los años, igualmente permitió determinar cuáles eran los autores, universidades y revistas más relevantes en la misma y finalmente tener una visión acerca de qué países eran lo que más desarrollaban investigación encaminada a los sistemas de salud.
2.2 Análisis de redes
A continuación, se desarrolló un análisis de redes con los resultados obtenidos en la búsqueda realizada en la base de datos Scopus por medio de la ecuación de búsqueda general. Se construyeron y analizaron redes de colaboración entre países en investigación de los sistemas de salud y finalmente una red de co-ocurrencia de las palabras clave utilizadas por los autores dentro de sus documentos. con el fin de identificar cuáles eran los actores más relevantes inmersos en las redes anteriormente mencionadas, resultados que fueron determinados por medio de la medida de intermediación (betwenness centrality).
Metodología 11
Para lograr el análisis de redes, se usó el software R, por medio de la biblioteca Biblioshiny, la cual es una aplicación presentada al usuario como una interfaz web para Bibliometrix. Esta herramienta proporcionó varias rutinas para importar datos bibliográficos de las bases de datos SCOPUS, Web of Science y PubMed, para posteriormente crear matrices de datos para la co-ocurrencia, análisis de colaboración científica y el análisis de co-palabra clave que fueron reflejados finalmente de manera gráfica por medio de grafos o redes. (Aria & Cuccurullo, 2017).
3. Selección de artículos para revisión detallada
Finalmente se hizo una revisión detallada de 54 artículos que se seleccionaron puesto que al leer el resumen se encontró que era posible en el documento encontrar una descripción general del comportamiento del sistema de salud en cuestión, una distribución gráfica de del mismo o información relacionada con los actores, las relaciones entre ellos, sistemas de financiación e indicadores de calidad de salud dentro del sistema.
4. Análisis de los artículos seleccionados
En esta etapa se realizó una caracterización de los modelos de los sistemas de salud implementados en los países objeto de estudio seleccionados inicialmente teniendo en cuenta características:
los actores relevantes del sistema (ente regulador, ente de vigilancia, gestores y prestadores de servicio de salud).
Método de financiamiento o recolección de recursos del sistema.
Tipo de modelo base adaptado (Bismarck, Seguros privados, Beveridge).
Tipo de aseguramiento que se presenta en la población.
Indicadores de la calidad del servicio de salud.
Metodología 12
Ilustración 1 Comportamiento de la publicación de artículos
Ilustración 2 Comportamiento de la publicación de artículos
4.
Resultados
Resultados y análisis descriptivo de información
A continuación, se observan los resultados obtenidos por medio de la ecuación de búsqueda general, la cual se realizó con el fin determinar que la información que fue encontrada por medio de la misma contara con un enfoque de búsqueda encaminado a aportar al logro del objetivo central del estudio.
Análisis de los resultados de la ecuación de búsqueda
general
Resultados 14
Del mismo modo en la Tabla 3 se pueden apreciar las áreas de estudio más desarrolladas y estudiadas en el intervalo de tiempo del año 2008 al 2018 referente a los sistemas de salud, siendo la medicina el área más relevante, con un total de 2061 artículos desarrollados en la misma y la menos relevante es Artes y Humanidades la cual cuenta con solo 44 artículos publicados.
Tabla 3 Principales 10 áreas de estudio en el área de los sistemas de salud
Área de estudio No. Artículos
Medicina Enfermería Ciencias sociales
Bioquímica, genética y biología molecular Profesiones de la salud
Farmacología, Toxicología y Farmacéutica Ciencias agrícolas y biológicas
Psicología
Empresa, Gestión y Contabilidad Artes y Humanidades
2061 267 195 155 94 68 57 53 48 44
En la Tabla 4 se presentan los 10 autores más relevantes en la investigación de los sistemas de salud según la búsqueda en Scopus, en la que se destacan Yano, Elizabeth Martin y Asch, Steven M.
En cuanto a Yano, E.M posee afiliación a Department of Veterans of Affairs y sus estudios son el impacto y desarrollo de la salud primaria y la entrega del servicio por parte de los sistemas de salud a los usuarios, ha realizado principalmente coautoría en sus investigaciones con Rubenstein, Lisa V. y Washington, Donna L.
Resultados 15
System y en sus investigaciones ha desarrollado coautoría principalmente con Lorenz, Karl A. y Gifford, Allen L.
En general, los dos autores más sobresalientes en los resultados de la búsqueda general, han realizado trabajos en conjunto 9 veces, desarrollando investigaciones y estudios acerca del desempeño de la entrega de salud primaria por parte de los sistemas de salud a comunidades determinadas.
Tabla 4 Principales 10 autores en publicación en el área de sistemas de salud
Nombre de autor No. Artículos
Yano, E.M. Asch, S.M. Breton, M. Légaré, F. Gagnon, D.R. Mar, J.
Rumsfeld, J.S. Vargas, I. Gagnon, M.P.
10
Resultados 16
Ilustración 2 Principales 10 Afiliaciones aportantes en publicación sobre sistemas de salud
Ilustración 3 Principales 10 Afiliaciones aportantes en publicación sobre sistemas de salud
En cuanto a la ilustración 2, se encuentran las principales afiliaciones donde destacan VA Medical Center que ha desarrollado 145 artículos de investigación en el área de sistemas de salud y en segundo lugar University of Toronto que ha desarrollado 90 contribuciones en la misma.
Resultados 17
Tabla 5 Principales 10 revistas aportantes en investigación en el área de sistemas de salud en búsqueda general
Tabla 5 Principales 10 revistas aportantes en investigación en el área de sistemas de salud en búsqueda general
Ilustración 3 Principales países investigadores en el área de los sistemas de salud
Resultados 18
Tabla 6 Países de mayor importancia dentro de la red de colaboración
Análisis de redes
El análisis de redes o análisis reticular, genera una perspectiva de investigación de tipo estructural, dado que busca determinar la estructura social de la acción humana, es decir demostrando y analizando el sistema de relaciones que se genera a raíz de la vinculación e interacción de entidades sociales, sean individuos, grupos, organizaciones o cualquier tipo de entidad que pueda ser considerado como un elemento cuyas acciones influyan en el sistema (Garrido, 2001).
Red de colaboración
Una red de colaboración en una variedad de entidades que pueden ser diferentes en cuanto a ubicación, entorno operativo, capital social, etc. pero finalmente colaboran entre sí para lograr el cumplimiento de un objetivo en específico. Camarinha-Matos, L. M., & Afsarmanesh, H. (Eds.). (2008).
Resultados 19
Resultados 20
Red de Co-Ocurrencia por palabras claves
En esta red de Co-ocurrencia se presentan las palabras claves con mayor índice de centralidad, adicional a ello es vital conocer que cuando se habla de co-ocurrencia se refiere a la aparición conjunta de dos términos en un corpus textual dado. Es decir, “contenido de un texto a partir de la ocurrencia conjunta de pares de ítems, representados por términos o palabras, que permiten identificar relaciones entre conceptos dentro de un determinado dominio. Cuanto mayor sea la frecuencia de aparición conjunta de las palabras, mayor será su vinculación conceptual” (Miguel, 2008) citado en Aplicación de técnicas de análisis de redes sociales y de co- ocurrencia de palabras en la determinación de frentes de investigación.
Con base a lo anterior las palabras clave ilustradas en la Tabla 7, son las más utilizadas por los diferentes autores durante el desarrollo de sus investigaciones en los artículos científicos que han publicado. Adicionalmente se demuestra la concordancia de la información recolectada con el objetivo de la investigación siendo los sistemas de salud y sus perfiles.
En la ilustración 5, se observan los diferentes clústers que conforman la red, uno de ellos es el identificado con el color rojo, el cual se desenvuelve en el área de los sistemas de salud, encontrando elementos de la estructura de los mismos, como el financiamiento, las políticas de manejo y adicional a esto una sub-red donde relacionan a las partes interesadas junto con temas de calidad en la entrega del servicio. El clúster identificado con el color rosa, desarrolla la temática enfocada a la influencia de la electrónica dentro de la evolución interna de los sistemas de salud. El clúster de color verde abarca lo relacionado con los perfiles de salud dependiendo de variables que influyen en el manejo del mismo, como las causas que afectan a sus usuarios, ejemplo: la vejez, las enfermedades relacionadas con la epidemiología y adicional a esto los factores socioeconómicos.
Resultados 21
Ilustración 5 Red de palabras claves de autores
Análisis de los artículos de la revisión bibliográfica
A continuación, se desarrolló un breve análisis general por país teniendo en cuenta las variables definidas en la metodología destacando las características más sobresalientes de los sistemas de salud de los países razón de estudio.
El sistema de salud de Estados Unidos
Resultados 22
adquiridas por la mayoría de la población (Rice et al., 2013) recalcando que, a raíz de su modelo de salud, en el sistema de salud de Estados Unidos predomina el sector privado. Por esta razón se define que en el modelo de salud estadounidense el aseguramiento es de manera privada en su mayor porcentaje, estipulando que el modelo de sistema base adaptado en Estados Unidos es el Private insurance Model o Modelo de Seguro Privado.
El sistema de salud de Cuba
El ente rector y administrador es el Ministerio de salud pública, delega funciones de vigilancia y seguridad del sistema a las unidades subordinadas encargadas en los diferentes niveles (nivel nacional, provisional y municipal) (Domínguez-alonso & Zacca, 2011), el ministerio es el intermediario respecto a los prestadores de servicios que son las entidades bajo la subordinación del estado (hospitales, centros médicos, etc.) (Domínguez-alonso & Zacca, 2011). En este modelo se considera la salud como un derecho, dado a ello la financiación del sistema de salud en totalidad brindado por el estado, el aseguramiento que se percibe por los usuarios en este país es público (Organización Mundial de la salud, 2018) y a raíz de esto se determina que el modelo base adaptado por en Cuba es el Modelo Beveridge.
El sistema de salud de Chile
Resultados 23
privados y públicos, según un estudio de la universidad de Santo Tomas de Chile, el sistema en financiado cerca de un 70% con fondos privados y 30% por fondos públicos (Gonzáles, 2018), llegando a la conclusión que el modelo base adaptado para el sistema chileno es el modelo Bismarck.
El sistema de salud de Nueva Zelanda
El ente rector de máxima autoridad es el Ministerio de Salud el cual es el responsable de toda la atención médica en el país, siendo así realiza la supervisión y re direcciona los fondos, financiando a 20 consejerías de salud (DHB) las cuales gestionan la entrega de los servicios de salud a la población del país (Cumming, Jacqueline, Janet McDonald, Colin Barr, Greg Martin, Zac Gerring, 2014). Las DHB se encuentran asociadas con hospitales públicos y 36 organizaciones enfocadas a la salud primaria. Respecto al financiamiento del sistema de salud se realiza por medio de fondos públicos, es decir es entregado ¾ partes de los fondos públicos lo que equivale a un 81% del financiamiento a las DHB (Ministerio de salud Nueva Zelanda, 2016). En base a ello el aseguramiento presente en Nueva Zelanda en mayor medida es público, permitiendo concluir que el modelo de salud base adaptado en este país es un modelo Beveridge.
El sistema de salud de Brasil
Resultados 24
municipales, respecto al Sistema de salud suplementario se encuentran los proveedores privados con ánimo de lucro y los proveedores privados con ánimo de lucro. (Organización Mundial de La Salud, 2008)
Se estima que la percepción del aseguramiento por la población es mayormente publica acobijando a un aproximado del 75% de la misma (Organización Mundial de La Salud, 2008). Finalmente se determina que el modelo base adaptado por Brasil es el modelo Beveridge ya que predomina los proveedores públicos y como se mencionó anteriormente en su mayor parte el sistema se encuentra financiado por impuestos generales.
El sistema de salud de Francia
En general el ente rector de todo el sistema de salud es el parlamento francés, dado que ejerce control sobre las prioridades de las leyes o políticas de la salud pública y adicionalmente controla los recursos de financiación por medio de la aprobación de un informe anual que le presentan 4 órganos internos dentro del sistema, los cuales son La oficina de auditor, El Consejo Superior para el futuro de los seguros de salud, El Consejo Superior de salud pública y finalmente La Conferencia nacional de salud (Chevreul, Durand-zaleski, & Hernández-quevedo, 2015). Actualmente el sistema de salud francés es gestionado financiera y operativamente por parte del estado y la entidad de Seguro de Salud Obligatorio (SHI).
Resultados 25
El sistema de salud de Bélgica
En general el sistema de salud de Bélgica cuenta con 3 niveles políticos y administrativos, los cuales son El gobierno federal, las entidades federados y los gobiernos locales. El ente más importante es el nivel federal en donde se encuentra el parlamento como ente legislativo, el mismo gobierno federal y el ministerio de asuntos sociales y salud pública como entes ejecutivos (Gerkens & Merkur, 2010), entre sus funciones principales está asegurar la seguridad social, gestionar el seguro obligatorio, financiación a los gobiernos federales y control sobre los precios de los medicamentos (Organización mundial de la salud, 2016). Adicionalmente las entidades federadas cumplen funciones como la promoción de la salud, gestión de la prestación del servicio de salud y la financiación directa a las entidades prestadoras de salud (hospitales, clínicas, etc.) (Organización mundial de la salud, 2016). Respecto a la financiación o recolección de fondos al sistema de salud se realiza por medio de un seguro obligatorio o mandatory insurance que todos los habitantes (trabajadores, empleadores), igualmente existe el sistema de salud público que acobija a las personas que no están en capacidades de poder adquirir dicho seguro, pero de igual manera deben hacer una cotización de aporte al sistema público (OECD, 2017). Como se mencionó anteriormente en el sistema de salud belga se presentan ambos regímenes de prestación en salud, pero en conclusión se presenta en mayor porcentaje el aseguramiento privado, debido a ello y la forma de financiamiento se define que el sistema de salud belga adapta un modelo base de salud Bismarck.
El sistema de salud de Alemania
Resultados 26
subordinados en niveles inferiores (Emily Clarke, 2013). Existen dos cuerpos de control importantes dentro del sistema, estos son la Autoridad Federal de Supervisión Financiera la cual es la encargada de realizar la vigilancia y auditoria respecto al manejo de los fondos financiados en las aseguradoras privadas y La Autoridad Federal de Seguros, la cual se encarga de vigilar la legalidad de las decisiones y usos de fondos realizados por el sector público (Busse, 2014). Respecto al financiamiento del sistema de salud alemán es llevado a cabo por medio de aportes/cotizaciones obligatorias por parte de los trabajadores o empresas que cuentan con un salario, existen servicios que son prestados a las personas que se encuentran desempleadas y/o los que nunca han trabajado, a los cesantes se les brinda un servicio que vaya acorde con su estado actual según la legislación y en el otro caso son atendidos por un fondo social que brinda las atenciones básicas (Busse & Blümel, 2014). En cuanto al aseguramiento aproximadamente el 90% de la población se encuentra adscrita a este régimen y el mismo cubre alrededor de un 60% del gasto total en salud, dejando los porcentajes restantes perteneciendo al régimen (Parcet, 2011). Teniendo en cuenta las características mencionadas anteriormente se define al sistema de salud alemán como una adaptación del sistema base de salud Birsmarck.
El sistema de salud de Suiza
Resultados 27
seguro de salud obligatorio pagado por todos sus habitantes, los cantones son los encargados de realizar la gestión de las prestaciones de servicios en salud y distribuir los dineros a los hospitales o centros médicos relacionados (OECD&WHO, 2011). En este sistema de salud se encuentran proveedores de salud privados y proveedores de salud públicos, teniendo en cuenta la descripción anterior se determinó que el sistema de salud suizo adapta un modelo base Bismarck.
El sistema de salud de España
Resultados 28
El sistema de salud de Inglaterra
En general el sistema de salud de Inglaterra se encuentran 3 actores importantes en el nivel más alto de control, estos son El Parlamento, El secretario de estado de salud y el Departamento de salud (Boyle, 2011). Se encuentran acciones como el deber legal de promover el servicio de salud integral gratuito a cargo del secretario de estado, adicionalmente se tiene en cuenta que la administración del sistema de salud en general recae sobre el Departamento de salud y finalmente la administración del sistema de salud está en manos de un cuerpo separado denominado el National Health Service (NHS), en este caso es el England NHS, quien cumple con actividades de administración del presupuesto , supervisa 209 grupos clínicos locales y vela por el cumplimiento de los objetivos propuestos por el secretario de salud de estado (Boyle, 2011). El financiamiento en el sistema de salud Ingles se basa principalmente en la recaudación de fondos por medio de impuestos generales, siendo así se consideran la financiación por medio de fondos públicos, como la tributación general y cotizaciones al seguro nacional, cabe destacar que una pequeña parte de los fondos proviene de pagos de bolsillo en forma de seguros privados (Grosios, Gahan, & Burbidge, 2010). La cobertura y aseguramiento son prestadas en mayor porcentaje por prestadores de servicios de salud públicos. De esta manera se puede determinar que el sistema de salud de Inglaterra adapta un modelo base de salud Beveridge.
Análisis del sistema de salud colombiano
Resultados 29
(Ministerio de Salud, 2017); Dicha cuenta de solidaridad deriva sus ingresos de un punto de la cotización del régimen contributivo, de un aporte de las cajas de compensación familiar, de aportes del presupuesto nacional, de rendimientos financieros, de recursos de remesas de utilidades de las exportaciones de petróleo y de recursos del IVA social (Amado-gonz, 2012).
En cuanto al aseguramiento presentado en Colombia es mixto, los servicios de salud que son prestados a la población son de carácter tanto públicos como privados (Amado-gonz, 2012). Los fondos que son recaudados para financiar el sistema de salud, son recibidos, administrados y distribuidos por la ADRES, entidad que hace su gestión entregando la parte correspondiente a las Entidades Promotoras de Salud (EPS)(48), los cuales realizan las contrataciones correspondientes y realizan los pagos a las instituciones prestadoras de servicios en salud (IPS)(3600), en el caso de los pagos o aportes por bolsillo de las personas, el pago pasa directamente a la IPS seleccionada (ISAPRES, 2017).
Finalmente, el sistema de salud colombiano se encuentra dirigido por el ministerio de salud en su nivel más alto como órgano rector, respecto a la vigilancia en el sistema se encuentra igualmente el ministerio de salud y protección que asumió las tareas de la Comisión de Regulación en Salud (CRES) en el 2012 (DepartamentodePlaneacion,2016) y adicionalmente se encuentra de la Superintendencia Nacional de salud (SNS) que cumple la labor de llevar a cabo revisiones e inspecciones periódicas con el fin de asegurar el correcto funcionamiento del sistema de salud.(Guerrero et al., 2011)
Contraste de las características de los modelos de
sistemas de salud estudiados
Resultados 30
En el modelo Bismarck la financiación es realizada a través de cotizaciones obligatorias pagadas por las empresas y sus trabajadores por medio de sus salarios, se presenta un aseguramiento de tipo mixto, refiriéndose a la presencia prestadores de servicios de salud tanto privados como públicos (Ministerio de Sanidad, 2013). Finalmente se encuentra el modelo de Seguro Privado, el cual se caracteriza por considerar la salud como un bien de consumo, por ende, su financiamiento re realiza por medio de pagos de bolsillo de los usuarios y predominan los prestadores de servicios de salud privados (Seguí-Gómez, Toledo Atucha, & Juan Jiménez-Moleón, 2013).
En la Ilustración 6 se consolidan los resultados de clasificación de los sistemas de salud estudiados en los modelos base definidos en el párrafo anterior. Se observa que el modelo base adaptado por Colombia (Bismarck) es utilizado en mayor porcentaje (57%) por países europeos como Alemania, Bélgica, Suiza y Francia.
Ilustración 6. Clasificación según modelos de salud base
Respecto a la variable de financiamiento se delimitaron tres categorías, teniendo en cuenta el origen de los recursos que financian el sistema de salud en cada país estudiado (Seguí-Gómez, Toledo Atucha, & Juan Jiménez-Moleón, 2013). Dichas categorías son: Financiamiento por medio de Impuestos generales dependiendo del país, financiamiento por medio de aportes a seguridad social (pago empleador, empleado) y financiamiento a través de pagos directos del usuario.
Resultados 31
Con base a la información analizada se realizó la clasificación ilustrada en la Tabla 8, donde se evidencia que Colombia implementa el método de financiamiento más utilizado entre los países que fueron objeto de estudio, además cabe resaltar que tres de los seis países americanos estudiados, aplican el método de aportes a seguridad social.
Tabla 8. Clasificación por método de financiamiento
Analizando los actores relevantes de los sistemas de salud estudiados, con un enfoque a los órganos rectores, los entes de vigilancia, gestores y prestadores de servicios de salud, se determinó dos características de comportamiento de los mismos en cuanto a su responsabilidad y potestad de manejo interno dentro de los sistemas, clasificándose en administración centralizada y descentralizada (ver Ilustración 7). Esta clasificación se basa en descripciones y análisis presentados principalmente en los documentos consultados en la base de datos Scielo y la serie de Healthcare system in transition, entendiéndose por estas para el primer caso, donde el ente tanto regulador como de vigilancia ejercen un control total en el sistema desde el nivel más alto (generalmente desde el gobierno nacional o estatal) y para el segundo caso donde se encuentran divididas las responsabilidades del manejo del sistema en diferentes niveles (Nacionales, provinciales, municipales, entre otros) o asignadas a entes de manejo de menor nivel.
Nueva Zelanda
Cuba
Suiza
Colombia
Alemania
Bélgica
Inglaterra
Canadá
Chile
Brasil
Francia
Estados Unidos
Método de financiamiento del sistema de salud
Resultados 32 España Canadá Nueva Zelanda Suiza Alemania Cuba Chile Brasil Estados Unidos Inglaterra Francia Bélgica Colombia Centralizado Descentralizado
Por lo anterior, se considera que Colombia se sitúa entre centralizado y descentralizado ya que, a diferencia de los demás sistemas de salud estudiados, el sistema de Colombia es manejado por el Ministerio de salud y protección social y vigilado por la Comisión de Regulación en salud (CRES) y la Superintendencia nacional de salud (Nivel Nacional). Al mismo tiempo que se le otorga potestad de administración a las EPS (48) respecto a las relaciones con las IPS (3.600) (responsabilidad por gestor).
Ilustración 7. Clasificación Según Comportamiento de Actores
Resultados 33
Ilustración 8 Clasificación según aseguramiento
En Colombia la administración del régimen contributivo y subsidiado es llevada a cabo tanto por el sector público como por el sector privado. En el país se presenta un aseguramiento en mayor porcentaje de tipo público, según el Boletín de Aseguramiento en Salud emitido por el Ministerio de Salud y Protección Social en el 2017, se presentó una cobertura del 44,8% de la población por el régimen contributivo, en el régimen subsidiado una cobertura del 45,4% y finalmente en el régimen especial una cobertura del 4,2% (Ministerio de Salud y Protección Social, 2017). En contraste con lo anterior se encuentran las cifras de cobertura del sector privado o usuarios de medicina prepagada, donde en el mismo periodo de tiempo se contaba con un total de 1’109.673 de usuarios en el país lo que representaba un 4,76% de cobertura poblacional (Los planes de la multinacional farmacéutica que llegó a Colombia, 2017).
Resultados 34
encontrado en la tabla 9, es un valor promedio dado que existen diferencias en el valor de dicho indicador para hombres y para mujeres, según la OMS, estas diferencias tienen origen debido a causas como: el acceso a los servicios de salud, debido a que las muertes maternas disminuyen, aumentando la esperanza de vida de las mujeres. Por otra parte, los hombres recurren menos a los servicios de salud y adicional a esto tienen más probabilidades de morir por enfermedades transmisibles prevenibles y tratables y por accidentes de tránsito, causando la disminución de la esperanza de vida de los mismos. (OMS, 2019) De igual manera cuenta con la segunda tasa de mortalidad más alta y, por último, pero no menos importante, posee el menor gasto en salud per cápita de la lista seleccionada de países estudiados, siendo de 466 usd.
Tabla 9 Indicadores de los sistemas de salud
Esperanza de vida (en años por ambos sexos)
Tasa mortalidad (por cada 1.000 habitantes)
Gasto total en salud per cápita ($usd)
Medicos (por cada 10.000
habitantes)
81 144 $ 4.996 38
80 156 $ 4.914 30
74 317 $ 1.119 19
82 135 $ 5.656 21
80 166 $ 1.022 10
79 221 $ 466 15
79 198 $ 605 67
82 126 $ 2.978 37
79 207 $ 8.467 25
82 161 $ 4.968 32
81 146 $ 3.659 28
82 134 $ 3.715 27
83 107 $ 9.248 39
Nueva zelanda Suiza
Indicadores de los sistemas de salud estudiados (2012)
Resultados 35
5.
Conclusiones y recomendaciones
5.1 Conclusiones
En base al desarrollo de la investigación y la caracterización realizada a los modelos de sistemas de salud a nivel mundial seleccionados, se logró concluir que todos ellos se encuentran desarrollados en referente a uno de los sistemas de salud base o fundamentales los cuales son el modelo Bismarck, modelo Beveridge y el modelo de seguro obligatorio. Esto se ve reflejado con base a características en común que poseen todos los sistemas de salud, siendo básicamente la forma en que es financiado el sistema en su totalidad o dicho de otro modo la forma de recaudo de fondos, forma de administración de los servicios de salud y finalmente la categoría de los proveedores de los servicios ya sea privado o público en su defecto.
Conclusiones 36
Teniendo en cuenta el análisis realizado al sistema de salud colombiano, se logró identificar los actores de mayor relevancia en el funcionamiento interno del mismo. El Ministerio de Protección Social, el cual según la Ley 1438 del 2011 en el artículo 4, cumple con la función de órgano rector del sistema de salud. Las EPS que en el marco de la normatividad deben garantizar el acceso a los servicios de salud en el territorio nacional, a través de acuerdos con prestadores de servicios de salud e IPS, adicional a esto ofrecen los planes de beneficios en los dos regímenes. En referente a las IPS tienen como función prestar los servicios en su nivel de atención correspondiente a los afiliados y beneficiarios dentro de los parámetros y principios señalados en la Ley 100/93. Finalmente, la población que cumple el rol de usuario en el sistema de salud colombiano bajo el principio de participación, tiene como funciones: Intervenir en el ciclo de las políticas públicas de salud, es decir tiene participación tanto en el diseño, la ejecución, evaluación y ajuste de las mismas, ser veedor ante los recursos del sector salud y el cumplimiento de los planes de beneficios y finalmente defender el derecho a la salud de los ciudadanos.
En cuanto al contraste que se llevó a cabo, a grandes rasgos se encuentra que el sistema de salud colombiano, posee similitudes a los sistemas de salud de Alemania, Bélgica, Brasil y Chile, en cuanto al modelo base de salud adaptado, al sistema de financiamiento y en cuanto al sector (público o privado) que más genera cobertura a los usuarios, pero por medio de indicadores básicos de salud encontrados en la página oficial de la Organización Mundial de la Salud (OMS), se evidencio que el estado del sistema de salud colombiano, se encuentra muy por detrás en el área de la salud comparada con los otros 12 sistemas estudiados, evidenciándose que cuenta con indicadores deficientes de esperanza de vida de la población, tasa de mortalidad general, gasto total en salud per cápita y finalmente la disponibilidad de médicos, lo anterior puede atribuirse a falencias en el manejo del modelo de sistema de salud aplicado por Colombia.
5.2 Recomendaciones
Conclusiones 37
variaciones que difieren de la realidad actual, un ejemplo de ello son los indicadores de salud ya que aun siendo consultados en la Organización Mundial de la Salud, se encuentran en un periodo de tiempo entre 2012-2014.
Bibliografía
1. Aria, M. & Cuccurullo, C. (2017) bibliometrix: An R-tool for comprehensive science mapping analysis, Journal of Informetrics, 11(4), pp 959-975, Elsevier
2. Bernal-delgado, E., García-armesto, S., Peña-longobardo, L. M., Ridao-lópez, M., Hernández-quevedo, C., Editor, C. H., & Figueras, J. (2018). Health system review Spain, 20(2)
3. Garrido, F. J. (2001). EL ANALISIS DE REDES EN EL DESARROLLO LOCAL. 4. Guerrero, R., C, M., Gallego, A. I., Becerril-montekio, V., Ec, L., Soc, M., …
Vásquez, J. (2011). Sistema de salud de Colombia, 53(122).
5. Becerril-montekio, V., Ec, L., Soc, M., Reyes, J. D. D., Manuel, A., Jd, R., & Manuel, A. (2011). Sistema de salud de Chile, 53(1).
6. Boyle, S. (2011). Health system review UK england, 13(1). 7. Busse, R. (2009). The German Health Care System, 0–2.
8. Busse, R., & Blümel, M. (2014). Health systems in transition Germany, 16(2). 9. Domínguez-alonso, E., & Zacca, E. (2011). Sistema de salud de Cuba, 53(1). 10. Emily Clarke, E. B. (2013). Healthcare Systems: Germany, (January).
11. Garcia, O. C. (2016). Redes y Sistemas Complejos.
12. Camarinha-Matos, L. M., & Afsarmanesh, H. (Eds.). (2008). Collaborative Networks: Reference Modeling. doi:10.1007/978-0-387-79426-6
13. Rice, T., Rosenau, P., Unruh, L. Y., Barnes, A. J., Saltman, R. B., & Ginneken, E. Van. (2013). United States of America Health system review, 15(3).
14. Curtis, R., Caplanova, A., Novak, M., Curtis, R., Caplanova, A., & Novak, M. (2015). National Initiatives to Improve Healthcare Outcomes: A Comparative Study of Health Delivery Systems in Slovakia and the United States, 5868(April). https://doi.org/10.1080/00185868.2015.1117312
Bibliografía 40
16. Cumming, Jacqueline, Janet McDonald, Colin Barr, Greg Martin, Zac Gerring, J. D. (2014). New Zealand Health System Review, 4(2).
17. Ligia Giovanella, O. F. (2012). Obtenido de http://isags-unasur.org/es/sistema-de-salud-en-brasil/
18. Chevreul, K., Durand-zaleski, I., & Hernández-quevedo, C. (2015). Health system in transition France, 17(3).
19. Gerkens, S., & Merkur, S. (2010). Health system review Belgium, 12(5). 20. Parcet, M. (2011). El sistema sanitario alemán, 285–294.
21. Pietro, C. De, Camenzind, P., Sturny, I., Crivelli, L., Edwards-garavoglia, S., Spranger, A., … Edwards-garavoglia, S. (2015). Switzerland Health system review, 17(4).
22. Bernal-delgado, E., García-armesto, S., Peña-longobardo, L. M., Ridao-lópez, M., Hernández-quevedo, C., Editor, C. H., & Figueras, J. (2018). Health system review Spain, 20(2).
23. Grosios, K., Gahan, P. B., & Burbidge, J. (2010). Overview of healthcare in the UK, 529–534. https://doi.org/10.1007/s13167-010-0050-1
24. planeacion, D. d. (2016). Obtenido de
https://www.dnp.gov.co/programas/desarrollo-social/subdireccion-de-salud/Paginas/aseguramiento.aspx
25. Seguí-Gómez, M., Toledo Atucha, E. A., & Juan Jiménez-Moleón, J. (2013). Sistemas de salud. Modelos (First Edit). Elsevier Espa8#241;a, S.L. https://doi.org/10.1016/B978-84-8086-904-1/00057-1
26. Banco Mundial. (2007). What is a health system? Healthy Development: The World Bank Strategy for HNP Results.
27. (OECD, 2011)Amado-gonz, L. N. (2012). Modelo de salud en Colombia : ¿ financiamiento basado en seguridad social o en impuestos ?, 11(23), 111–120. 28. Boeris, C. E. (n.d.). Ocurrencia de palabras en la determinación de frentes de.
Boletín de La Asociación Argentina de Astronomía.
29. España, G. de. (2008). Sistema Nacional de Salud España. 30. G, P. A. (n.d.). Sistema nacional de salud español.
31. ISAPRES. (2017). El Sistema de Salud Colombiano y su Modelo de Compensación :, 1–5.
Bibliografía 41
33. OECD. (2017). State of health in the EU Belgium.
34. Paim, J., Travassos, C., Almeida, C., Bahia, L., & Macinko, J. (2011). Health in Brazil 1 The Brazilian health system : history , advances , and challenges. The Lancet, 377(9779), 1778–1797. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(11)60054-8 35. Salud, O. mundial de la. (2014). Estadísticas sanitarias mundiales.
36. Amado-gonz, L. N. (2012). Modelo de salud en Colombia : ¿ financiamiento basado en seguridad social o en impuestos ?, 11(23), 111–120.
37. Boeris, C. E. (n.d.). Ocurrencia de palabras en la determinación de frentes de. Boletín de La Asociación Argentina de Astronomía.
38. España, G. de. (2008). Sistema Nacional de Salud España. 39. G, P. A. (n.d.). Sistema nacional de salud español.
40. ISAPRES. (2017). El Sistema de Salud Colombiano y su Modelo de Compensación :, 1–5.
41. OECD. (2011). OECD Reviews of Health Systems: Switzerland. 42. OECD. (2017). State of health in the EU Belgium.
43. Paim, J., Travassos, C., Almeida, C., Bahia, L., & Macinko, J. (2011). Health in Brazil 1 The Brazilian health system : history , advances , and challenges. The Lancet, 377(9779), 1778–1797. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(11)60054-8 44. European Observatory on Health Systems and Policies. (2019). Obtenido de
http://www.euro.who.int/en/about-us/partners/observatory/publications/health-system-reviews-hits
45. Instituto Suramericano de Gobierno en Salud. (2012). Sistema de salud en Chile . Obtenido de http://isags-unasur.org/es/sistema-de-salud-de-chile/
46. Instituto Suramericano de Gobierno en Salud ISAGS. (2012). Obtenido de http://isags-unasur.org/es/sistema-de-salud-en-colombia/
47. Scientific Electronic Library Online Scielo. (2019). Obtenido de http://www.scielo.org.co/?lng=es
48. Lameire, N., Joffe, P., & Wiedemann, M. (1999). Healthcare systems an international review : an overview, 3–9.
49. https://www.who.int/es/news-room/detail/04-04-2019-uneven-access-to-health-services-drives-life-expectancy-gaps-who
Bibliografía 42
https://www.minsalud.gov.co/Paginas/Desde-el-primero-de-agosto-ADRES-asumio-actividades-del-FOSYGA.aspx
51. Ministerio de Sanidad, S. S. e I. (2013). Los Sistemas Sanitarios en los Países de
la UE, 99. Retrieved from
http://www.msssi.gob.es/estadEstudios/estadisticas/sisInfSanSNS/tablasEstadistic as/Ind.Sist.Sanit.UE.XXI.htm
52. Secretaria de Salud. (2019). Información urgente sobre la obligatoriedad de la
Afiliación. Recuperado de
http://www.saludcapital.gov.co/DASEG/Paginas/Obligatoriedad_de_la_Afiliacion.a spx
53. Ministerio de Salud y Protección Social. (2017). Boletín 01 del aseguramiento en salud - primer trimestre 2017, 7530(01), 24.
