Protocolos para emergencias médico - odontológicas más frecuentes en la zona centro del País.

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(1)UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES. FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE ODONTOLOGÍA. TESIS DE GRADO PREVIA A LA OBTENCIÓN DEL TITULO DE ODONTÓLOGO. TEMA:. “PROTOCOLOS PARA EMERGENCIAS MEDICOODONTOLÓGICAS MAS FRECUENTES EN LA ZONA CENTRO DEL PAÍS.”. AUTOR:. Jenny Carolina Paredes Balseca. ASESOR:. Dr. Roberto Cáceres. M.Sc.. AMBATO – ECUADOR. 1.

(2) 2011. CERTIFICACIÓN DEL ASESOR. En mi calidad de asesor de la tesis “PROTOCOLOS PARA EMERGENCIAS MEDICO- ODONTOLOGICAS MAS FRECUENTES EN LA ZONA CENTRO DEL PAÍS”, elaborado por la Srta. Jenny Carolina Paredes Balseca, alumna de la Carrera de Odontología, certifico que fue dirigida observando los aspectos técnicos y reglamentarios de la norma vigente.. Por lo tanto autorizo su presentación ante los organismos pertinentes. Dr. Roberto Cáceres Tamayo, M. Sc. ASESOR 2.

(3) AUTORÍA. Quien suscribe el Presente:. Jenny Carolina Paredes Balseca, portadora de la cedula de ciudadanía Nº 180414669-2, hace constar que es la autora del trabajo de Tesis de Grado, Titulado: “PROTOCOLOS PARA EMERGENCIAS MEDICO-ODONTOLÓGICAS MAS FRECUENTES EN LA ZONA CENTRO DEL PAÍS”, el cual constituye una elaboración personal realizado únicamente con la dirección del Asesor de tesis.. En tal virtud declaro que el contenido, las conclusiones, los efectos legales y académicos que se desprenden del trabajo propuesto son exclusiva responsabilidad legal y académica de la autora.. 3.

(4) Srta. Jenny Carolina Paredes Balseca C.C. # 180414669-2. DEDICATORIA. A Dios por su guía, luz, sabiduría y fe para poder terminar este trabajo. A mis padres, Mercedes y Luis Alfredo, quienes me enseñaron desde pequeña a luchar para alcanzar mis metas. Mi triunfo es el de ustedes, ¡los amo! 4.

(5) A mi hijo, Sebastián, quien ha sido en la última etapa de mi vida, el motor que me impulso a seguir adelante, quien con su sonrisa ha hecho cambiar mi vida, te adoro bebe. A mí querida familia que siempre me apoyaron en los momentos más difíciles. Jenny.. AGRADECIMIENTO A Dios………. ……………….Por el don de la vida. A mis Padres… …..Por ser maestros de mi vida espiritual. A Sebastián… …..Por los momentos más felices de mi vida. A mis maestros… 5.

(6) ....por el tiempo que nos han regalado en las aulas de clase. A mis profesores de la Universidad Regional Autónoma de los andes... …..por impartir el conocimiento y el dominio de cada una de las asignaturas, por sus experiencias que nos han transmitido a lo largo de la carrera. A mi asesor…., ….Dr. Roberto Cáceres Tamayo, M.Sc. por su guía, y ayuda desinteresada. Jenny.. 6.

(7) ÍNDICE DE CUADROS. Cuadro N° 1. Dosis de adrenalina……..…………………………………….. 29. Cuadro N° 2. Registro de la presión arterial…………………………………. 44. Cuadro N° 3. Población y muestra ………………………………………….. 67. Cuadro N° 4. Pregunta 1 a odontólogos………………………………………. 70. Cuadro N° 5. Pregunta 2 a odontólogos ……………………………………… 71. Cuadro N° 6. Pregunta 2 a odontólogos ……………………………………… 72. Cuadro N° 7. Pregunta 3 a odontólogos ……………………………………… 74. Cuadro N° 8. Pregunta 4 a odontólogos ……………………………………… 75. Cuadro N° 9. Pregunta 5 a odontólogos……………………………………... 76. Cuadro N° 10. Pregunta 6 a odontólogos ……………………………………. 77. Cuadro N° 11. Selección del medicamento para el shock anafiláctico……….. 86. Cuadro N° 12 131. Resumen de los protocolos………………………………………. 7.

(8) RESUMEN EJECUTIVO. El propósito de este estudio es crear protocolos para las emergencias médico odontológicas más frecuentes que se presentan en la Zona centro del Paìs.. El capítulo I, presenta el problema,. las emergencias médicas que se presentan en la. consulta odontológica, este se resolverá a través de toda la investigación ya que contamos con pocos antecedentes de investigación. sobre el tema, las emergencias medico. odontológicas si se pueden presentar en la consulta odontológica y no existen protocolos para la atención de las misma es por esto que se ha decidido investigar sobre el tema.. El capítulo II , fundamentado teóricamente a las emergencias médico odontológicas, que se pueden presentan en la consulta odontológica como: shock anafiláctico, shock inducido por anestésicos locales, angina de pecho, infarto de miocardio, hipertensión arterial, diabetes, sincope, epilepsia, además en ellas se detalla la importancia de cada patología con la odontología.. El capítulo III, clasifica el tipo de investigación que se realizó, cual es la población y la muestra, después de analizar estos puntos, son. encuestados los odontólogos de las. provincias de: Bolívar, Cotopaxi, Chimborazo, Pastaza y Tungurahua, con la aplicación de. 8.

(9) un cuestionario de preguntas ,. la cual el odontólogo debía contestar cuales eran las. emergencias medico odontológicas más frecuentes, que se han presentado en su consulta odontológica de acuerdo a su experiencia profesional, dándonos como resultado:. De los 201 odontólogos encuestados, el 67,5% tuvieron alguna vez una emergencia medico odontológica, al resto de profesionales nunca se les ha presentado una emergencia.. De las emergencias que se presentan en la consulta odontológica, son las crisis hipertensivas las más frecuentes con un 90% , en segundo lugar se presentan a los pacientes diabéticos no controlados en un 80% , en tercer lugar se da otro tipo de emergencias médicas en un 42%, en cuarto lugar los pacientes que son propensos a anestésicos locales con un 40%, en sexto lugar, pacientes con crisis epilépticas en un 35%, en séptimo lugar pacientes con MIC con un 11%, en octavo lugar pacientes con reacciones anafilácticas con un 10%, en noveno lugar pacientes con sincope en un 9% y por último la menos frecuente con un 5% a la angina de pecho. El 100% de los odontólogos al suceder la emergencia dieron algún tratamiento para estabilizar al paciente, pero no sabían cuál era el manejo adecuado para dicha emergencia.. El 73% de los odontólogos remitieron al médico al paciente, el resto manifestaban que el tratamiento que aplicaron dio resultado y no agravo el cuadro.. El 12% de los odontólogos manifestaron que si conocían de un protocolo odontológico para el atención de emergencias médicas y el 88% respondió no conocer. 9.

(10) El 96% de los odontólogos respondió que. al aplicar un. protocolo diseñado para. emergencias médicas en consultorios dentales se reduciría los riesgos de daños graves al paciente y solo el 4% dijo que no.. El capítulo IV, se propone protocolos para las emergencias médico- odontológicas que se presentan en la consulta odontológica, que al hacer uso adecuado de los mismos, los odontólogos podrán dar el tratamiento correcto a las emergencias.. 10.

(11) EXECUTIVE SUMMARY The purpose of this study is to develop protocols for dental medical emergencies that occur frequently in dentistry.. Chapter I presents the problem, medical emergencies that occur in the dental office, this will be solved throughout the investigation because we have little background research on. the. subject, dental medical emergencies can. occur if the dentist,. and no. protocols for the care of the same which is why it was decided to investigate the issue.. Chapter II, theoretically grounded dental medical emergencies that can occur in the dental office as anaphylactic shock,. shock induced. by local anesthetic,. angina pectoris,. myocardial infarction, hypertension, diabetes, stroke, epilepsy, also in these details the importance of each pathology to dentistry.. Chapter III, classifying the type of research has been done, what is the population and the sample, after considering these points are surveyed dentists in the provinces ofBolivar, Cotopaxi, Chimborazo, Pastaza and Tungurahua, with the application of a series of questions, which should answer your dentist which dental medical emergencies were more frequent, have. been presented. in. his dental. practice according. to professional. experience, giving the following results:. Of the 201 dentists surveyed, 67.5% had a medical emergency ever dental professionals to the rest of them never happened.. 11.

(12) Emergencies that occur in dentistry are the most frequent hypertensive crisis with 90%, second are the uncontrolled diabetic patients by 80% in the third place there is another type of medical emergencies 42%, fourth of patients who are prone to local anesthetics at 40%, in sixth place, patients with epileptic seizures by 35% in patients with MIC seventh place with 11% in patients with reactions eighth anaphylactic with 10% in patients with syncope ninth place by 9% and finally the least frequent at 5% for angina pectoris.. The 100% of the dentists to happen any given emergency treatment to stabilize the patient, but did not know what the appropriate management for the emergency.. The 73% of the dentists referred the doctor to the patient, the other demonstrating the applied treatment was successful and not aggravate the picture. The 12% of dentists said that if they knew of a dental protocol for emergency medical care and 88% answered do not know. The 96% of dentists said that by applying a protocol designed for medical emergencies in dental offices would reduce the risk of serious harm to the patient and only 4% said no.. Chapter IV, we propose protocols for medical and dental emergencies that occur in the dental office, that make good use of them, emergencies.. 12. dentists can give proper treatment to.

(13) INTRODUCCIÓN. En odontología el estado de salud general del paciente es incierto, debido a que el paciente en la anamnesis no siempre es sincero por diferentes motivos; ya sea por descuido de salud, porque padece de alguna enfermedad que aún no la ha detectado o por vergüenza.. Con frecuencia me ha llamado la atención desde que inicie mi carrera en odontología el saber ¿Qué pasaría si un paciente se agrava al momento de ser atendido? ¿El cómo actuar frente a una emergencia? y ¿cuáles son los problemas que más se presentan?. Desde hace un año, se ha. llevado una investigación exhaustiva de cuáles son las. emergencias médico odontológicas más frecuentes que se pueden presentar dentro de consulta odontológica: primero. se investigó. bibliográficamente en revistas, libros,. internet, entre otros, concluyendo que existe poca información sobre este tema y lo poco que pude encontrar fueron escritos de autores extranjeros y en el Ecuador todavía no existía ningún estudio sobre el mismo, esto fue lo que motivó la realización de este trabajo investigativo.. Desde entonces se ha seguido realizando el soporte bibliográfico, la recolección de datos a través de encuestas, tabulación de resultados y como ultimo la redacción de la misma. Hay que recalcar que esta investigación se basa en fundamentos científicos, para garantizar que podrán hacer uso de la misma, los profesionales de Odontología en algún momento de emergencia. 13.

(14) CAPITULO I. EL PROBLEMA. 1.1.. Planteamiento del problema. Los odontólogos deben estar preparados para manejar emergencias médicas que puedan presentarse en la práctica diaria. En Japón, se realizó un estudio entre 1980 y 1984 por el Comité para la Prevención de las complicaciones sistémica para el tratamiento dental, los resultados de este estudio mostraron que entre el 19% al 44% de los odontólogos tenían una paciente con una emergencia médica en un año. La mayoría de estas complicaciones, aproximadamente el 90%, fueron leves, pero un 8% se consideraron graves. Se encontró que el 35% de los pacientes se sabe que tienen alguna enfermedad subyacente. Las enfermedades cardiovasculares se encontraron en el 33% de los pacientes.. En los Estados Unidos y Canadá, los estudios han demostrado también que el síncope es la emergencia médica más común visto por los odontólogos. El síncope representa aproximadamente el 50% de todas las emergencias reportadas en un estudio particular, con el caso más común, la alergia leve, representa sólo el 8% de todas las emergencias. Además del síncope, otras situaciones de emergencia ocurridas al parecer incluyen reacciones alérgicas, la angina de pecho e infarto de miocardio, paro cardíaco, hipotensión postural, convulsiones, broncoespasmo y emergencias diabéticas. 14.

(15) En el Ecuador hay poco indicio de un fallecimiento inminente en las consultas odontológicas y no existen estudios de las emergencias médico odontológicas que se presentan en la práctica odontológica, pero el odontólogo debe estar alerta para poner en práctica lo más rápido posible medidas emergentes en cualquier indicio de crisis ya que en muchas situaciones críticas el tiempo transcurrido entre el reconocimiento de los síntomas y la aplicación del tratamiento es lo que determina la recuperación o muerte del paciente. Aunque nunca se debe descartar la posibilidad de una mejor técnica, incluyendo el adecuado control del dolor y la ansiedad, la exploración selectiva y una buena preparación en emergencias.. Ante la ausencia de protocolos para el manejo de emergencias médicas en la clínica odontológica, en la zona centro del país se decide realizar la investigación pertinente y se encuentra que en las visitas a varios centros odontológicos tanto públicos como privados, se ha podido apreciar que la gran mayoría de profesionales en odontología NO conocen de protocolos que definan los pasos a seguir en el caso de emergencias médicas en estos consultorios odontológicos. Estas emergencias relacionadas especialmente con reacciones alérgicas, problemas cardiacos, del sistema endocrino y neurológicos, Además dentro de las clínicas odontológicas existe una despreocupación total acerca del manejo farmacológico para emergencias, a simple vista los odontólogos no poseen en los consultorios el botiquín con los medicamentos para emergencias médicas.. 15.

(16) El grado de tratamiento por el odontólogo requiere una gestión de preparación y prevención, cuando sea necesario. La prevención se logra mediante la realización de una historia médica completa con las medidas apropiadas para el tratamiento dental necesario. El aspecto más importante de casi todas las emergencias médicas en el consultorio dental es prevenir, dar oxigenación correcta la suficiente para el cerebro. y el corazón,. mantener. las. vías. aéreas abiertas,. reanimación. cardiopulmonar.. 1.1.1. Formulación del problema. ¿Cómo contribuir para enfrentar las Emergencias Medico-Odontológicas más frecuentes en la zona Centro del País?. 1.1.2. Delimitación del problema. Este trabajo investigativo se realizó en las provincias de Tungurahua, Cotopaxi, Chimborazo, Pastaza, Bolívar ubicadas en la zona centro del país en el periodo octubre 2009 septiembre 2010 y se investigó a Odontólogos en general. Objeto de Estudio:. Procesos Odontológicos. Campo de Acción:. Emergencias medico-odontológicas.. 1.2. Objetivos. 1.2.1. Objetivo General. 16.

(17) Elaborar protocolos para mejorar la intervención del odontólogo en las emergencias médico-odontológicas que se presentan en la consulta dental. 1.2.2. Objetivos específicos.. Fundamentar teóricamente los protocolos odontológicos y las emergencias médico-odontológicas más frecuentes que se presentan en la práctica odontológica. Diagnosticar, cuáles son las emergencias médico-odontológicas más frecuentes en la zona central del país y el proceder en las mismas del profesional en odontología. Diseñar los componentes de los protocolos para el manejo de las emergencias medico odontológicas que se presentan en la consulta estomatológica en la zona central del país.. 1.3. Justificación. 17.

(18) Este trabajo tiene una gran importancia para los profesionales odontólogos dentro de la consulta odontológica, ya que es imprescindible estar preparados para cualquier eventualidad que se presente dentro de la misma.. Al iniciar este trabajo, se planteó los motivos por el cual se hizo el trabajo, es decir el aporte que representa la investigación para todos los odontólogos que estén interesados, como es; atender una emergencia médica en el caso que esta llegara a suscitarse en el momento de la atención odontológica, ya que cada profesional esta consiente de que en sus manos se está atendiendo una vida.. El odontólogo al seguir paso a paso los presentes complicaciones al momento de la consulta.. protocolos, prevendrá. Además si llegara a pasar alguna. emergencia a través de estos protocolos, se podrá prevenir el fallecimiento del paciente.. Es de vital importancia la capacitación de los odontólogos en esta rama, para así mejorar la calidad de atención del paciente, ya que un odontólogo preparado para resolver una emergencia médica que se suscite en su consultorio, brindará confianza y sobre todo aumentará su prestigio profesional.. El impacto de este trabajo investigativo es positivo, ya que se podrá estandarizar los procesos a seguir por parte de odontólogos en caso de emergencia médicos, estos sabrán concretamente que hacer y obviamente los riesgos para el paciente disminuirán. 18.

(19) Socialmente es positivo para los pacientes, ya que estos se van a sentir más seguros al recibir el tratamiento odontológico.. 19.

(20) CAPITULO II MARCO TEÓRICO. 2.1. Antecedentes de la investigación. Después de realizar una búsqueda exhaustiva y dedicada en las diferentes bibliotecas virtuales y el CDIC de la UNIANDES podemos decir que no existen trabajos investigativos sobre ¨ EMERGENCIAS MEDICO- ODONTOLOGICAS ¨, por lo que la presente investigación tiene una autoría original y pertinente.. 2.1.1. Tema: Procedimiento de Emergencias Médicas en las Clínicas de la. Facultad. de. Odontología de la Universidad Francisco Marroquín y. Unificación de Criterios.. Autor: Dr. Guillermo Roberto Contreras Flores. Lugar: Guatemala. Año: 1998. Conclusiones:. Que hay que saber el monitoreo de los equipos de emergencia.. 20.

(21) La mayor parte de emergencias pueden evitarse por medio de una buena historia clínica y no tratar pacientes con sospecha de riesgo sufrir alguna emergencia, primero hacer interconsulta con el médico tratante. Al darse una emergencia no perder el tiempo en busca de diagnósticos, tratar de dar tratamiento definitivo a las emergencias, los diagnósticos deben ser precisos y conservadores, para dar tratamiento a la sintomatología hasta que llegue ayuda adicional.. 2.1.2. Tema: Conocimiento de las emergencias médicas en las clínicas. Odontológicas. Autor: Daniel Romeo de León Alfaro. Lugar: Guatemala Año: 2005. Conclusiones: Es alto el porcentaje de conocimiento teórico que tienen los estudiantes en relación con las emergencias médicas, en el consultorio dental. Es bajo el porcentaje de estudiantes que tienen el conocimiento para manejar una crisis en el consultorio dental. Es bajo el porcentaje de estudiantes que revisan con atención la historia médica y hace y trabajo interdisciplinario.. 21.

(22) 2.1.3.. Tema: Formación en reanimación cardiopulmonar en las facultades de. Odontología pública de España.. Autor: María del Pilar Moreno Arroyo. Lugar: Madrid Año: 2010. Conclusiones: Todos los alumnos admiten haber recibido enseñanza RCP teórico-práctica. La gran mayoría consideran la enseñanza adecuada, pero necesitan un reciclaje al menos una vez cada año. Un porcentaje elevado no consideran obligatoria este tipo de enseñanza como requisito para obtener el Título de Odontología. El número de horas de docencia impartidas en las diferentes Facultades difiere, no existiendo uniformidad en la enseñanza en cuanto a la duración. La mayoría de los alumnos no han presenciado situaciones de riesgo vital. De cara a su futura incorporación al mundo laboral, todos enseñarían técnicas de RCP a sus colaboradores. Los alumnos de las seis Universidades se diferencian significativamente en cuanto a los grupos de pacientes que sabrían o no reanimar. La mayoría tendría en sus futuras consultas el equipo recomendado, incluyendo los fármacos de uso común, siendo la adrenalina la aceptada por los alumnos. 22. más.

(23) De los cuatro grupos estudiados, los más preparados desde el punto de vista teórico-práctico y conocedores del material y fármacos que tienen que usar en una situación de riesgo.. Los alumnos de 5º curso de Odontología de las distintas Facultades encuestadas creen estar capacitados para realizar una RCP básica, pero no tenemos una evidencia clara de esta competencia, al no haberles sometido a un examen teórico-práctico previo a la encuesta.. 2.1.4.. Tema: Emergencias medico dentales más frecuentes en las clínicas. Periféricas. de la Fes Iztacala. Autores: Beltrán Garrido Edith; Conde López Susana; Oropeza Rosales Karen; Reyna Barcenas Ana; Villa Negrete Dulce.. Lugar: México. Año: 2003 Conclusiones:. •. De esta investigación lo que concluimos es que los doctores correspondientes de cada clínica deben de estar más informados acerca del equipo y los medicamento con los que cuentan en cada clínica para resolver una emergencia medico dental así mismo que deben de tomar un. 23.

(24) curso para actualizarse ya que muchos de ellos aunque sí lo han tomado no están actualizados.. •. Se debe de concientizar al docente en general por si se llegara a presentar una emergencia medico dental, ya algunos profesores creen que nunca se les puede presentar algún tipo de emergencia.. 2.2. FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA. Bibliográficamente este trabajo investigativo se fundamenta en los siguientes temas:. 2.2.1. Protocolos médicos. 2.2.1.1. Definición Los protocolos médicos1 son documentos que describen la secuencia del proceso de atención de un paciente en relación a una enfermedad o estado de salud.. Son el producto de una validación técnica que puede realizarse por consenso o por juicio de expertos.. En otras palabras los protocolos describen el proceso en la atención de una enfermedad para mejorar la rapidez en el diagnóstico, efectivizar el tratamiento, y hacer menos costoso el proceso de 1. Dr. SALCEDO Roy, “Protocolos médicos“, ww.geocities.com/amirhali/_fpclass/protocolosmedicos, 2008. 24.

(25) atención, tanto para el paciente como para la entidad prestadora de salud. Estos documentos son de utilidad para mejorar los procesos de atención, se encuentran agrupados en el documento de gestión sanitaria. denominado:. "Manual. de. Procedimientos. para. el. Diagnóstico y Tratamiento.. Un protocolo es un algoritmo racional, una secuencia ordenada de pasos, en el cual se define un problema y sus características, los objetivos terapéuticos y en términos de la mejor evidencia se escoge el medicamento o tratamiento de elección, junto con la aplicación de los procedimientos para que el paciente cumpla con éxito su tratamiento. En síntesis un protocolo es el planteamiento y la solución de un problema.2. Las guías o protocolos son el mejor instrumento para mejorar la calidad de la atención de salud, porque armonizan los conceptos tan diversos de los médicos, establecen las políticas en materia de atención, disminuyen gastos y costos, estimulan la información calificada y la investigación, promueven el uso de prácticas seguras para los pacientes, coordinan el tiempo de trabajo y favorecen el empleo de sistemas electrónicos asequibles a todo el personal de un sistema de salud. Promueven prácticas seguras, reducen las. 2. Dr. LALAMA Marcelo, “Buenas prácticas de prescripción. Los 100 protocolos terapéuticos” ,2008. 25.

(26) variaciones de conductas entre clínicos, favorecen las certezas en las decisiones, y son un soporte efectivo para sostener los costos en los cuidados de salud.. Según el Dr. LALAMA Marcelo en el foro de medicamentes OMS, OPS, AFEME (2008):. “La normalización de la prescripción. mediante guías y protocolos constituye el método más simple y efectivo para mejorar la calidad de la terapéutica y para disminuir los ingentes desperdicios en gastos de medicamentos”. 2.2.1.2.. Partes de un protocolo              . El título La definición Etiopatología Nivel de atención Los factores de riesgo y de predisposición Clasificación de la enfermedad Criterios de diagnostico Diagnóstico diferencial Tratamiento Tratamiento alternativo Criterios de hospitalización Criterios de referencia Criterios de alta Anexos. 2.2.2. Emergencias 2.2.2.1 Definición de Emergencias. 26.

(27) Una emergencia médica es un cambio súbito en el estado de salud, producido por un acontecimiento traumático, lesión repentina o por la agudización de un cuadro clínico, que necesita tratamiento inmediato, esto implica una situación de riesgo inminente que pone en peligro la vida de una persona, la pérdida de un órgano o de una función vital. La rapidez y pericia con que se trate al paciente en los primeros minutos puede determinar la diferencia entre la vida y la muerte o la gravedad de las secuelas. Los siguientes son ejemplos de emergencias médicas: • Dolores o presión en el pecho acompañado de sudoración y pérdida del aliento • Pérdida de la conciencia o desmayos • Dificultad al respirar • Una persona pudo haber comido algo envenenado o pudo haber tomado demasiada medicina. • Hemorragia que no se detiene. • Lesiones serias debido a una caída o accidente. • Violación (asalto sexual). • Ser golpeado con objetos contundentes. • Cuando alguien trata de matarse (suicidio). 27.

(28) • El inicio de ataques o convulsiones o aquellas que no terminan • Un ataque de asma repentino que no se detiene • Adormecimiento repentino o el no poder mover (parálisis) un brazo, una pierna o un lado del cuerpo • Pérdida de la visión. • Un dolor de cabeza muy fuerte y repentino, especialmente con dolor en el cuello o cambios en la conciencia • Un cambio en la habilidad mental, como el no saber dónde está usted o quiénes son sus amigos, familiares o compañeros de trabajo • Cuando una mujer tiene un bebé demasiado rápido. 2.2.2.2. Medicamentos para Emergencias. Los medicamentos deben ser seleccionados por las emergencias que anticipemos y solo debemos mantener un medicamento para cada acción terapéutica deseada y en una forma ordenada. Los más indicados son3:. Epinefrina, ampollas de 1ml con 1mg/ml, 1:1,000, subcutánea. Se recomienda tener una ampolla y su jeringa en un lugar muy. 3. (MACCarthy, FRANK M, (2009), Emergencies in Dental Practice, Prevention and Treatment, 3a Edition, Philadelphia, W.B. Saunders). 28.

(29) accesible por ser el medicamento de elección ante un shock anafiláctico. Diazepan (Valium), ampollas de 2ml con 5mg/ml, IM o IV. Es el tratamiento de elección por ataques convulsivos o post hiperventilación. Naloxone (Narcan), ampollas de 1ml con 0.4mg/ml IV. Este es el antagonista de los narcóticos como el Demerol y debe incluirse en nuestro kit si en la oficina se efectúa sedación intravenosa. Hidrocortisona (Solu-Cortef), viales de 100mg/2ml IM O IV. Se indica para combatir la recurrencia del shock anafiláctico. Difenhidramina (Benadryl), cápsulas de 50mg y ampollas de 50 mg/ml, p.o. e IM respectivamente. Este antihistamínico se indica para reacciones alérgicas menores con las cápsulas y si son mayores vía parenteral. Salbutamol (Ventolin), aerosol bucal. Los broncodilatadores en aerosol son de elección ante un ataque leve de asma en el consultorio. Teofilina (Aminofolina), viales de 250mg/20ml IV. Indicada para un ataque severo de asma. Nitroglicerina, tabletas sublinguales, parches o cremas cutáneas. Se deben mantener en caso de que el paciente olvide sus pastillas al ir a su cita dental y ocurra una angina de pecho. Espíritu de armonía. El amonio es un estimulante respiratorio de. 29.

(30) utilidad ante un sincope. Estas se rompen ante la nariz del paciente y su cubierta de tela evita que entre en contacto con la piel. El amonio debe también mantenerse en un lugar de rápido acceso junto con la epinefrina y las bolsas de papel Dextrosa al 50%, de 100ml, IV o paquetes de azúcar refinada. Si un diabético descompensado presenta un cuadro hipoglicémico tanto el azúcar disuelto en agua, si esta consiente o la dextrosa al 50% por vía IV pueden hacer reaccionar al paciente. Dextrosa al 5%, unidades de 500ml, junto con un set de infusión, catéteres y agujas intravenosas. Debemos mantener esto en nuestro botiquín para hidratar al paciente y para administrar medicamentos IV.. Estos equipos y medicamentos se pueden deteriorar o expirar por lo que debemos ejecutar un sistema de revisión anual de su frescura y funcionamiento.. 2.2.2.3. Emergencias Odontológicas. Una emergencia es una condición médica que en la consulta odontológica requiere tratamiento inmediato4.. 4. (GABBOTT David ,et al,(2011), Emergencias médicas y reanimación, Publicado por el Consejo de Resucitación (Reino Unido)).. 30.

(31) Las emergencias médicas que se presentan en los consultorios odontológicos en. un estudio de 4000 casos. realizado por. odontólogos revelaron una incidencia de 7,5 casos de emergencia por odontólogo en un período de 10 años. Cada odontólogo debe tener los conocimientos básicos para reconocer, diagnosticar, evaluar y gestionar la situación que amenaza la vida, el exitoso manejo de los pacientes se basa en la comprensión y manejo de los procesos fisiopatológicos y cómo corregirlos.. anejo de emergencias médicas, no es tan difícil como la mayoría de los odontólogos esperan. Hay mucho más por saber, por ejemplo; lo que ya hemos aprendido y usamos todos los días en nuestra práctica. Tenga en cuenta que algunas emergencias terminan en desastres, incluso en los hospitales donde se hace un manejo óptimo. Las personas tienen ataques al corazón cada día repentinamente, esto puede pasar al estar en su oficina. Por lo general, estos trágicos acontecimientos suceden por causas ajenas a la propia, sólo tiene que estar preparado y saber qué hacer para dar al paciente la mejor recuperación.. 2.2.2.4.. Urgencias. 31.

(32) Las urgencias médicas ocurren con poca frecuencia pero aun así los profesionales deben estar preparados para manejar estas eventualidades. Lo mejor es ser realista sobre el nivel de preparación que debemos tener como Odontólogos junto con nuestro personal auxiliar y adecuarlo a nuestro tipo de práctica. Por ejemplo, el nivel de preparación ante estos eventos de una clínica que atienda pacientes de más de 45 años y con muchos procedimientos quirúrgicos o protésicos debe ser mayor que el de una clínica que atienda niños o jóvenes como son las de ortodoncia u odontopediatrìa. 2.2.2.5.. Prevención. Podemos prevenir una gran cantidad de urgencias médicas y hasta estar preparados para un evento si conocemos el estado de salud física y síquica del paciente. La utilización y la evaluación cuidadosa con el paciente de una HISTORIA MÉDICA básica nos puede alertar ante posibles problemas médicos.. La. anamnesis médica debe incluir información como: condición cardiaca, asma, desmayos o convulsiones, medicamentos, alergias, experiencias anteriores con los Odontólogos, etc. Una respuesta positiva nos obliga a hacer una pausa y a documentarnos más sobre la condición exacta de salud del paciente y a estar preparados para las emergencias específicas causadas por la enfermedad. 32.

(33) Para poder dar tratamiento a las urgencias médicas necesitamos de un EQUIPO Y MEDICAMENTOS básicos y esenciales. Se recomienda mantener solamente lo que sepamos utilizar y localizar y el personal auxiliar debe estar entrenado para asistirnos.. Dentro del EQUIPO esencial que debemos tener en una clínica están:. 1. Equipo de oxigeno. 2. Bolsa Ambu. 3. Fonendoscopio y Tensiómetro. 4. Estetoscopio y esfingomanómetro. 5. Bolsas pequeñas de papel. 6. Cánulas oro o nasofaringeas. 7.. Pinzas. hemostáticas,. agujas,. escarpelos. o. un. cricotiroidotomo. Este equipo es importante ya que la mayoría de las emergencias son por dificultad cardiovascular o respiratoria en la que se requiere presión positiva de aire y oxígeno y liberación de las. 33.

(34) vías aéreas.. 2.2.2.6.. Diagnóstico. Las metas en el manejo de las urgencias médicas es el de reconocer el problema, detener la patología, mantener los signos vitales, evitar la pérdida del conocimiento y transportar a un centro médico especializado para una completa evaluación y terapia del problema. Por esta razón el Odontólogo y su personal deben estar y mantenerse entrenados en:. 1. Reanimación Cardiopulmonar,. 2. Abertura de vías aéreas obstruidas,. 3. Protocolo de manejo de medicamentos y equipos 4. Protocolo de transporte del paciente al centro médico 5.. 2.2.3. Shock. 2.2.3.1. Definición. El shock es un síndrome clínico asociado a múltiples procesos, cuyo denominador común es la existencia de una hipoperfusión tisular que ocasiona un déficit de oxígeno (O2) en diferentes órganos y sistemas, Este déficit de O2 conlleva un metabolismo 5. JIMENEZ L, MONTERO F, (2006), “Compendio de medicina de urgencias”, Elsevier, 2da ed, España.. 34.

(35) celular anaerobio, con aumento de la producción de lactato y acidosis metabólica. Si esta situación se prolonga en el tiempo, se agotan los depósitos energéticos celulares y se altera la función celular, con pérdida de la integridad y lisis, lo que en última instancia lleva a un deterioro multiorgánico que compromete la vida del enfermo. (JIMENEZ L, MONTERO F, (2006), “Compendio de medicina de urgencias”, Elsevier, 2da Ed, España.). 2.2.3.2. Shock anafiláctico.. Comúnmente se define la anafilaxia como un síndrome clínico de potencial riesgo vital caracterizado por su rápida instauración y sus manifestaciones multisistémicas. Este cuadro clínico se produce como resultado de la acción de los mediadores químicos liberados de forma súbita por mastocitos y/o basófilos que puede ser como consecuencia de un mecanismo inmunológico IgE dependiente (reacción anafiláctica) o un mecanismo inmunológico. (anafilactoide).. indistinguibles.. 2.2.3.3.. Identificación de la anafilaxia. 35. Ambas. son. no. clínicamente.

(36) Después de la exposición, los signos y síntomas aparecen en cuestión de segundos o minutos, aunque raramente pueden demorar algunas horas. Generalmente se circunscriben a la piel, el sistema cardiovascular, el respiratorio, el digestivo y el nervioso, y pueden predominar en alguno de ellos o presentarse simultáneamente. Síntomas generales: Malestar difuso inminente6.. o. generalizado, ansiedad,. Piel:. sensación. de. muerte. palidez, diaforesis (sudoración), prurito (comezón),. ronchas y edema generalizado o regional (facial, alrededor de los ojos o boca).. Cardiovascular: taquicardia (frecuencia cardiaca superior a 90/minuto), hipotensión (presión arterial sistólica < 90 mmHg) y arritmias ventriculares, manifestadas con pulso débil, ruidos cardiacos irregulares o débiles, extremidades frías y síncope (desmayo). Respiratorio: edema de glotis/epiglotis o broncoconstricción s evera, manifestando disnea (respiración difícil, sensación de falta de aire), disfonía (alteración de la voz), estridor (respiración ruidosa, semejante a un silbido), sibilancias (ruidos semejantes, auscultados con estetoscopio) y cianosis (coloración azul oscuramorada en labios, uñas u otros sitios).. 6. JIMENEZ L, MONTERO F, (2006), “Compendio de medicina de urgencias”, Elsevier, 2da ed, España.. 36.

(37) Digestivo: principalmente diarrea y vómitos. Nervioso:. ansiedad,. mareos, parestesias (sensaciones. anormales. desorientación, como. frío. o. entumecimiento en las extremidades o la cara), convulsiones y pérdida de la conciencia.. En el trazo electrocardiográfico son signos frecuentes: trastornos de la excitabilidad, de la conducción y sobre todo de la repolarización. En ocasiones se registran imágenes de lesión isquémica del miocardio.. Dos características confieren al choque anafiláctico un particular interés:. La extrema gravedad, La extraordinaria reversibilidad, que bajo un tratamiento adecuado evoluciona rápidamente al restablecimiento del enfermo. 2.2.3.4.. Etiología. Algunos alérgenos son responsables de la mayoría de los casos de choque anafiláctico:. 37.

(38) Los anestésicos y. bloqueadores. neuromusculares.. Estos. fármacos se utilizan extensamente en procedimientos quirúrgicos, y habitualmente se utilizan de forma simultánea, por lo que la mayor parte de las veces es difícil determinar el causante. La alfadiona y el tiopental son los causantes principales entre los anestésicos generales y la lidocaína como anestésico local. Los. venenos. de. insectos. (himenópteros).. Las avispas y abejas tienen igual potencial anafiláctico, pero la capacidad de las avispas para picar repetidas veces las hace más peligrosas. Alimentos. Destaca el papel de las frutas, frutos secos, mariscos, leche y legumbres. Cuanto más se consume un alimento más fácilmente puede convertirse en alergénico. Los. fármacos. antiinflamatorios. del. tipo. del ácido. acetilsalicílico (véase antiinflamatorios no esteroideos). Productos. utilizados. para. contraste. radiográfico. (procedimientos como urografías, angiografías, colangiografías, etc.), especialmente aquellos que contienen derivados del yodo, así como los utilizados por vía intravenosa. Los fármacos antibióticos son causa muy frecuente de anafilaxia. Los antibióticos pertenecientes al grupo de los betalactámicos son los fármacos que con mayor frecuencia producen un cuadro anafiláctico. Se han identificado como 38.

(39) agentes. frecuentes. a. los. derivados. de. la penicilina,. las cefalosporinas, las sulfamidas y las tetraciclinas. La estreptoquinasa, un trombolítico usado en el tratamiento del infarto agudo de miocardio. Idiopática, ocurre cuando se administra algún fármaco sin conocer el efecto anafiláctico adjunto por desconocimiento del paciente y/o médico Látex: Ocurre de forma mucho más frecuente en la población sometida a mayor exposición como el personal sanitario, pacientes con espina bífida, pacientes sometidos a hemodiálisis o multi intervenidos.. Existen otros fármacos que también son capaces de inducir anafilaxia, aunque con menor frecuencia, tales como la vitamina B1, derivados del dextrán, y el glucagón, entre otros. Cabe mencionar que teóricamente cualquier fármaco tiene potencial alergénico, aunque en la práctica pocos de ellos han mostrado relacionarse con relativa frecuencia a la anafilaxia. (STARKS y SULLIVAN, 1986; LIEBERMAN, 2005).. 2.2.3.5.. Epidemiología y la mortalidad Las estimaciones van desde 10 hasta 30 casos por 100.000 habitantes por año, con aproximadamente 1 de cada 400-2000 39.

(40) asistidos en emergencia (Peng y Jick, 2004; Stewart y Ewan, 1996; Yocum et al, 1999; Klein y Yocum, 1995; Brown et al , 2001). Se ha producido un espectacular aumento de diez veces en los ingresos hospitalarios de la anafilaxia y otras reacciones alérgicas graves en la última década (Sheikh y Alves, 2000).. 2.2.3.6.. Tratamiento La epinefrina o adrenalina es. el. medicamento. de. primera. elección. Sus propiedades corrigen las anomalías del choque.  Sus efectos alfaadrenérgicos corrigen la vasodilatación extrema, arteriolar y venular; restauran la tensión arterial sistémica y disminuyen la permeabilidad capilar.  Sus efectos β1 refuerzan la actividad cardíaca y mejoran el débito.  Sus efectos β2 aseguran la broncodilatación inmediata y pueden, en cierta medida, frenar la degranulación mastocítica al activar el proceso enzimático intracelular que favorece la síntesis del AMP cíclico.. El. choque. severo. requiere. del. uso. de. clorhidrato. de adrenalina por vía intravenosa a una dosis de 0,25 a 1 mg, diluido en 10 ml de suero fisiológico, aplicado muy lentamente. El medicamento suele tolerarse bien. El riesgo de una arritmia. 40.

(41) cardíaca es mínimo, comparado con el peligro que conllevaría el no administrarlo. En las formas menos severas se prefiere la vía intramuscular, incluso subcutánea, a la misma dosis, eventualmente repetida a los 15 minutos si la mejoría no es muy notoria. En el enfermo coronario, el riesgo de una arritmia ventricular puede hacer que se prefiera una amina de acción alfa predominante, como la dopamina o la fenilefrina. La administración de oxígeno por cánula es útil para atenuar la hipoxia tisular concomitante al choque. Los antihistamínicos no tienen una real utilización, por su poca eficacia de acción.. Los corticoides son muy útiles para prevenir las reacciones tardías. Es aconsejable la hidrocortisona, 200 mg IV cada 6 horas. El choque prolongado. necesita el servicio. de cuidados. intensivos. La fuga líquida transcapilar justifica el recurso de líquidos expansores bajo una vigilancia estrecha de la presión venosa central o de la presión capilar pulmonar, puesto que el margen de seguridad entre la hipovolemia y la sobrecarga pulmonar es bastante estrecha. Muchas veces es necesaria la. 41.

(42) ventilación artificial y, en caso de insuficiencia renal, la hemodiálisis.. 2.2.3.7. Dosis Cuadro 1. Dosis recomendada de adrenalina, por razones de edad7 Edad. Dosis. Auto-inyector equivalentes. 12 años y Hasta 0,5 mg IM 2 dosis de auto-inyector de adultos; 0,25 mg si el mas (0.5 ml 1:1000 niño es pequeño o pre-púberes solución 1:1000) 6-12 años. Hasta 0,25 mg IM 2 dosis de auto-inyector junior (0,25 ml solución 1:1000). 6 meses-6 0,12 mg IM Una dosis de auto-inyector junior años (0,12 ml solución 1:1000) <6 meses. 0,05 mg IM. N/A N / A. (0,05 ml solución 1:1000) Fuente: CARRASCO Ma del Sol, DE PAZ José,(2009), Tratado de emergencias médicas, Aran, 1 ra ed, Madrid.. 2.2.3.8.. Shock inducido por anestésicos locales. Las reacciones adversas asociadas al uso de anestésicos locales son frecuentes y varían desde leves hasta graves con amenaza de la vida. Sin embargo, en su mayoría se trata de reacciones tóxicas y vasovagales, siendo por el contrario las reacciones alérgicas de tipo I(mediadas por IgE) excepcionales. 7. ANDREW Bentley, DR. DAVID Luyt, (2006), Uso De Adrenalina En La Anafilaxia. 42.

(43) Más frecuentes son las reacciones alérgicas de tipo IV, tipo dermatitis de contacto, pero éstas plantean más un problema ocupacional entre odontólogos, enfermeras, entre otros que al propio paciente. 2.2.3.9.. Manifestaciones clínicas ► Reacciones Tóxicas: Se deben a los efectos directos de estos agentes sobre el sistema cardiovascular y SNC y se producen por la rápida absorción del anestésico hacia la circulación sistémica. El paciente puede experimentar mareo, náuseas, vómitos, hipotensión, convulsiones y coma. ► Reacciones Vaso vágales: Como respuesta psicomotora a la intervención más que al anestésico en sí. El paciente puede presentar hiperventilación o más frecuentemente síncope vasovagal (hipotensión, bradicardia, palidez). ► Reacciones Simpaticomiméticas: Raramente producidas por la pequeñas dosis de adrenalina que contienen los anestésicos (temblor, taquicardia e hipertensión). ► Reacciones Alérgicas: En su mayoría se trata de dermatitis de contacto producidas por anestésicos locales derivados del PABA (ácido. para-amino benzoico) o bien debido a los parabenos que contienen como preservativo. No obstante, la mayoría de las inflamaciones locales retardadas se deben al 43.

(44) trauma de la intervención más que a una hipersensibilidad mediada por células. Excepcionalmente pueden producirse reacciones de tipo Arthus (inmunocomplejos) o de tipo I supuestamente mediadas por IgE (urticaria, asma y shock anafiláctico). Los metabisulfitos usados como preservativos de la adrenalina. que. acompaña. a. los. anestésicos,. puede. potencialmente ser causa de reacciones.. 2.2.3.10.. Diagnóstico. La aproximación práctica consiste en descartar que la reacción sea debida a un mecanismo inmunológico y, por tanto, la susceptibilidad a sufrir una posterior reacción a la anestesia local no sea mayor que en el resto de la población.. En este sentido, una provocación con dosis crecientes hasta llegar a dosis terapéuticas con un anestésico no perteneciente al grupo PARA-AMINO, tal como la lidocaína, mepivacaína, etc. suele ser suficiente. A pesar de la poca frecuencia de reacciones inmediatas, este tipo de pruebas deben hacerse sólo por personal entrenado y con medios de reanimación disponibles.. 44.

(45) En los casos de dermatitis de contacto por el uso de anestésicos locales, es útil la realización de patch test para confirmar el diagnóstico. Debe descartarse alergia al látex. Los anestésicos locales que más se utilizan en odontología son:. Clorhidrato de lidocaína Mepivacaína clorhidrato Clorhidrato de prilocaína Clorhidrato de articaína Bupivacaína. Por suerte, no hay alergenicidad con amida de los anestésicos locales. lo que significa que alguien puede ser alérgico a la. lidocaína y mepivacaína, pero no a la articaína, por ejemplo 8.. 2.2.4. Angina de pecho. 2.2.4.1.. Definición. La angina es un dolor o molestia en el pecho que se siente cuando el músculo cardiaco no recibe suficiente irrigación sanguínea. Puede parecer una presión o un dolor opresivo en el. 8. STANLEY Malamed, (2006), Manual de anestesia local, Elsevier, 4ta Ed, Madrid. 45.

(46) pecho. Puede parecer a una indigestión. A veces hay dolor en los hombros, los brazos, el cuello, la mandíbula o la espalda.. La angina es un síntoma de la enfermedad de las arterias coronarias (EAC), la enfermedad cardiaca más común. La EAC ocurre cuando una sustancia pegajosa denominada placa se acumula en las arterias que abastecen de sangre al corazón y disminuye el flujo sanguíneo.. Existen tres tipos de angina:. estable, inestable y variable. La angina inestable es la más peligrosa. No sigue un patrón y puede ocurrir sin hacer algún esfuerzo físico. No desaparece espontáneamente con el reposo o las medicinas. Es una señal que indica que podría ocurrir un infarto en poco tiempo. 2.2.4.2.. Clasificación de la angina de pecho. La sociedad cardiovascular canadiense ha propuesto una clasificación de angina de pecho.. Divide en cuatro clases la severidad del cuadro clínico:. Clase 1: Angina causada sólo por ejercicio extenuante o prolongado. Las actividades cotidianas no lo provocan. Clase 2: El dolor anginoso aparece al hacer ejercicio moderado, 46.

(47) como subir más de un piso o andar dos o más cuadras con limitación ligera de la actividad física. Clase 3: Limitación importante de actividad física. El dolor aparece ante el ejercicio leve. Incapacidad de andar dos o más cuadras o subir un piso a ritmo normal.. Clase 4: Incapacidad para llevar a cabo ejercicio alguno. El dolor aparece ante cualquier actividad física y puede presentarse en el reposo.. 2.2.4.3.. Signos y síntomas de la angina de pecho. El dolor subesternal que se propaga a través del pecho y puede irradiarse a cualquier área por encima del diafragma. Este tipo de dolor también puede tener su origen a partir del gas, la indigestión o distensión muscular. Dolor opresivo y abrumador en el pecho, que se irradia hacia el hombro y brazo izquierdos, hasta la punta de los dedos cuarto y quinto y en ocasiones cuello, mandíbula y cara del mismo lado. Con sensación de muerte inminente. El dolor dura desde varios segundos hasta menos de 20 minutos. Todo ataque anginoso mayor de 20 minutos debe considerarse como Infarto del miocardio.. 47.

(48) La persona tiende a llevarse la mano al pecho (Signo de Levine). Relación hombre- mujer es de 4:1. Otros síntomas como palpitaciones, desmayos, mareos, disnea y trastornos digestivos pueden acompañar a la angina de pecho.. 2.2.4.4.. Manifestaciones bucales de las Angina de Pecho: Dolor reflejo en el ángulo de la mandíbula.. 2.2.4.5.. Tratamiento médico de la angina de pecho Detener todo el tratamiento y la estimulación del paciente. Coloque al paciente cómodamente, sentados en posición vertical se prefiere generalmente. Activar el sistema de emergencia. Administrar oxígeno con mascarilla a 10-15L/min. Controlar y registrar los signos vitales, si los monitores están disponibles los utilizan. Administrar un comprimido de nitroglicerina sublingual 0,4 mg o un aerosol de dosis medida. Si usa comprimidos no se debe tocar guantes de uso. Nitroglicerina puede ser absorbido por la piel. Si no siente alivio después de repetir dos minutos de nitroglicerina. Puede repetir una tercera vez si no hay alivio. 48.

(49) Monitor de presión arterial después de cada dosis, no repita la dosis si la Presion Arterial sistólica cae por debajo de 100. Si no hay alivio de la angina después de la tercera dosis de nitroglicerina que es de suponer que el paciente está sufriendo un infarto de miocardio (ataque al corazón.). 2.2.4.6.. Consideraciones odontológicas para los pacientes con antecedentes de angina de pecho El tratamiento debe estar orientado hacia la prevención de un ataque de angina.. La. nitroglicerina profiláctica puede administrar por vía. sublingual antes de cualquier procedimiento de inyección o de estrés. Administrar oxigeno por cánula nasal Considere el uso de sedación oral o IV para reducir la ansiedad.. 2.2.4.7.. Efectos orales. La angina es un dolor que comienza en el pecho. A veces se extiende a la mandíbula inferior.. Algunas personas con angina de pecho están tomando medicamentos conocidos como bloqueadores de los canales de calcio. Estos medicamentos pueden causar crecimiento excesivo 49.

(50) de las encías. Esto puede ocurrir al. mes de iniciar estos. medicamentos. Algunas personas las encías se vuelven tan grandes que tienen problemas en la masticación. Las personas que tienen este problema se necesitan una cirugía en las encías (cirugía periodontal).. 2.2.4.8.. Consideraciones que debe tener en cuenta el odontólogo. Las personas con angina estable pueden ser tratadas como cualquier otro paciente, con algunas diferencias. El odontólogo debe tener oxígeno disponible y la nitroglicerina durante su visita. El odontólogo debe hablar con el médico antes de la cita.. Las personas con angina inestable no deben recibir atención, no sea por alguna emergencia dental. Si usted necesita tratamiento dental de emergencia, su corazón debe ser objeto de control permanente.. El estrés puede desencadenar ataques de angina de pecho. Si estar en el sillón dental aumenta la ansiedad, hablar con el paciente acerca de las maneras de reducir este estrés. Debemos preguntar al paciente si siente alguna molestia en el pecho, para alertar al personal de una posible crisis9.. 9. JAMES Litlle, et al, (2000), Tratamiento odontológico del paciente bajo tratamiento médico, Harcourt, 5ta Ed, España.). 50.

(51) 2.2.5. Infarto de Miocardio.. 2.2.5.1. Definición. Se presenta cuando los vasos sanguíneos que irrigan el corazón se bloquean, impidiendo la llegada de suficiente oxígeno a este órgano. El músculo cardíaco muere o resulta dañado en forma permanente. Los médicos lo diagnostican como infarto de miocardio. 2.2.5.2. Signos y síntomas de un infarto de miocardio (ataque al. corazón).  A menudo precedido por una historia de angina de pecho.  El dolor usualmente descrito como pesado, apretando, presionando, y atropello en la naturaleza. El dolor se localiza sobre tercio medio del esternón.  El dolor se irradia al brazo izquierdo en el 25% de los casos y también puede irradiarse a la mandíbula.  El dolor no se alivia con nitroglicerina y es más largo en duración que la angina de pecho (angina de pecho por última vez 30 minutos en general, a una hora.)  MI Silencio (sin dolor) se produce en el 15-20% de los casos a pesar de que pueden sufrir de náuseas, vómitos, debilidad, y la ansiedad.  Otros síntomas clínicos incluyen debilidad, diaforesis e hipotensión, soduracion profusa, hipotensión. 51.

(52)  El paciente puede parecer muy aprensiva y expresar un miedo intenso de muerte inminente.  El paciente está inquieto a menudo se mueven en un intento de encontrar una posición cómoda.  La disnea está presente como sed de aire.  El paciente puede embrague en el pecho con el puño (Esto se llama la Firma Levine.)  El shock ocurre en el 20% de los casos.  Las arritmias cardíacas se producen en el 95% de los pacientes que sufren un infarto de miocardio.  Las arritmias ocurren generalmente en las primeras dos horas después del inicio de la MI.  La fibrilación ventricular es la arritmia más común. Se trata de una contracción coordinada de los haces musculares individuales dentro del miocardio y da como resultado la incapacidad del corazón para bombear sangre.  El paro cardíaco es el resultado de la fibrilación ventricular y se debe revertir a un ritmo normal tan pronto como sea posible.. 2.2.5.3.. Gestión ante la sospecha de infarto de miocardio  Limpiar la boca de todo material extraño.  Coloque. al. paciente. en. una. (generalmente en posición vertical.)  Administrar oxígeno en 10-15L/min. 52. posición. cómoda.

(53)  Activar equipo de emeregencia.  Controlar y registrar los signos vitales cada 5 minutos (incluyendo la presión arterial, el pulso y ritmo respiratorio.)  Dar al paciente una aspirina (325 mg) si está disponible y hacer que lo mastique y deje que se absorba a través de la mucosa oral.  Si se dispone de equipos mantener monitoreo cardiaco.  Si el profesional está bien preparado y el equipo está disponible protocolos de apoyo vital cardiaco avanzado debe ser iniciado.  Realizar electrocardiograma de la derivaciones si esta disponible. TRANSPORTE: En el caso de un IAM el paciente debe ser trasladado a un hospital y comenzar un tratamiento definitivo con lo que mayor será la probabilidad que el paciente sobreviva con un mínimo daño cardíaco.. 2.2.5.4.. Efectos orales de Infarto de Miocardio. Un ataque al corazón a veces puede sentir como el dolor que comienza en el pecho y se extiende a la mandíbula inferior. Otras veces puede haber dolor que se origina en la mandíbula o en el brazo izquierdo o el hombro.. 2.2.5.5.. El paciente con Infarto de miocardio en el odontólogo. 53.

(54) Se debe esperar por lo menos seis meses después de un ataque al corazón. para. realizar. la. mayoría. de. los. tratamientos. odontológicos. El odontólogo debe tener oxígeno disponible y nitroglicerina durante la cita. El odontólogo y el médico deben discutir la condición antes del tratamiento odontológico.. Algunos medicamentos que toman puede cambiar la forma en que el odontólogo atienda. Por ejemplo, si está tomando medicamentos anticoagulantes, la sangre es menos propensa a coagularse.. Es posible que deba dejar. de tomar. los. medicamentos antes de algunos procedimientos odontológicos. No debe dejar de tomar ningún medicamento hasta que haya hablado con el médico. El odontólogo discutirá con el paciente y médico. El odontólogo debe saber los medicamentos que toma, y la dosis. Es posible que el paciente deba someterse a pruebas de sangre antes de algunos procedimientos odontológicos, tales como la cirugía de las encías (cirugía periodontal) o extracciones10.. 2.2.6. Hipertensión Arterial.. 10. (ROBBINS Y COTRAN. Patología estructural y funcional. Ed. Kumar, ABBAS Fausto. Editorial Elsevier; Madrid -España ,2005. SARCO GUTIERREZ, Pedro. Bases moleculares de la cardiología clínica. Editorial panamerica-Madrid. ROBBINS-ANGELL. Patología médica.1ra Ed. Editorial Interamericana; México D.F., México, 1991. 54.

(55) 2.2.6.1.. Definición. La hipertensión arterial es una elevación de la presión sanguinea persistentemente a consecuencia del aumento de la resistencia arteriolar periférica. Esta condición también se conoce como la enfermedad. cardiovascular. hipertensiva. y. cardiopatía. hipertensiva (HHD). La causa de la hipertensión es desconocida en la mayoría de los casos y el trastorno es por lo tanto denomina hipertensión esencial. La hipertensión primaria, y la hipertensión idiopática son sinónimos y términos intercambiables, lo que significa que ninguna otra causa que la genética puede ser encontrada.. El tratamiento odontológico en pacientes hipertensos puede ser complicado, ya que cualquier procedimiento que causan el estrés pueden aumentar aún más la presión arterial y puede precipitar complicaciones agudas tales como paro cardíaco o un accidente cerebrovascular. Las complicaciones crónicas de la hipertensión, especialmente insuficiencia renal, puede afectar el tratamiento dental.. 55.

(56) Un aumento de la presión arterial diastólica es mucho más importante que un aumento de la presión sistólica, diastólica ya que la mayor presión se traduce en una mayor línea de base prolongada presión arterial, por lo que puede precipitar la arteriosclerosis y de los órganos diana otra patología 11.. 2.2.6.2. Registros de la presión arterial Clasificación y manejo de la presión arterial en adultos mayores de 18 años de edad. 11. (MCINNES GT. Integrated approaches to management of hypertension: promoting treatment acceptance. Am Heart J. (1999); 138: 252-5. 56.

(57) Cuadro# 2 Clasificación Presión arterial sistólica (mmHg). Presión Manejo arterial Modifica- Tratamiento inicial con drogas diastólica ción del Sin indicaciones Con indicaciones (mmHg) estilo de precisas precisas vida Normal <120 <80 estimular Pre120-139 80-89 Si No indicar drogas Drogas indicadas en la Hipertensión antihipertensivas urgencia Hipertensión 140-159 90-99 Si Diuréticos tiazídicos Drogas para las estadio 1 para la mayoría; se indicaciones precisas. puede considerar Otras drogas inhibidores de la ACE, antihipertensivas bloqueadores de los (diuréticos, inhibidores receptores de de la ACE, bloqueadores angiotensina, Beta de los receptores de bloqueantes, angiotensina, Beta bloqueadores de los bloqueantes, canales de calcio, o bloqueadores de los combinación. canales de calcio) según necesidad. Hipertensión 160 100 Si Combinación de 2 Drogas para las estadio 2 drogas para la mayoría indicaciones precisas. (usualmente diuréticos Otras drogas tiazídicos y inhibidores antihipertensivas de la ACE, o (diuréticos, inhibidores bloqueadores de los de la ACE, bloqueadores receptores de de los receptores de angiotensina, o Beta angiotensina, Beta bloqueantes, o bloqueantes, bloqueadores de los bloqueadores de los canales de calcio canales de calcio) según necesidad. Fuente: Séptimo Congreso de Cardiología. 2.2.6.3. Técnica de grabación de presión arterial  Sentar y relajar al paciente.  El esfigmomanómetro de brazalete colocar en el brazo superior derecho, con unos 3 cm de la piel visible en la fosa antecubital. El tamaño adecuado del brazalete debe ser elegido; el. manguito demasiado pequeño en un obeso o. 57.

(58) grande o musculoso eleva falsamente la lectura; el manguito demasiado grandes en un pequeño brazo da una lectura falsamente baja.)  Palpar el pulso radial.  Inflar el manguito alrededor de 30mmHg, luego dejar de sentir el pulso.  Desinflar manguito lentamente mientras se escucha con el estetoscopio sobre la arteria braquial en la piel en el interior del brazo por debajo del manguito.  Medir la presión sistólica como la presión cuando se escucha el primer sonido (sonido de Korotkoff) .  Desinflar el manguito más hasta que se escucha el sonidos amortiguado (presión diastólica).  Registrar de la presión arterial como presión sistólica / diastólica. 2.2.6.4.. Patogenia y evaluación de riesgos. La hipertensión esencial se vuelve más común a medida que avanza la edad, las influencias genéticas, la obesidad, la ingesta excesiva de sal y una variedad de otros factores contribuyentes. La hipertensión es secundaria a enfermedades definidas, sobre todo renal o trastornos endocrinos, en alrededor de 10-20% de. 58.

(59) los casos de hipertensión y puede ser secundaria al uso de anticonceptivos orales. Trastornos emocionales, particularmente la rabia y la ansiedad, pueden provocar aumentos transitorios en la presión arterial por la liberación de catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) y alrededor de 40% de los pacientes hipertensos tienen niveles elevados. de. catecolaminas. circulantes. (adrenalina. y. noradrenalina) y por lo tanto puede tener la actividad simpática anormal.. Cuando el paciente tiene antecedentes de hipertensión arterial se encuentra la posibilidad de presentar insuficiencia cardiaca congestiva o angina de pecho. (CHRYSANT GS, BAKIR S, OPARIL S. Dietary salt reduction in hypertension-what is the evidence and why is it still controversial? . (1999); 42: 23-38.) 2.2.6.5.. Gestión clínica en situaciones dental. Los odontólogos tienen una oportunidad única para detectar casos de hipertensión por las visitas repetidas del paciente al odontólogo a intervalos de rutina. . Es responsabilidad profesional del médico y odontólogo el informar al paciente de. 59.

(60) sus estado hipertensivo, para ofrecer consejos médicos, incluyendo el tratamiento apropiado.. No se reconoce las manifestaciones orales de la hipertensión, pero a menudo los fármacos antihipertensivos pueden causar efectos secundarios, tales como:  xerostomía,  agrandamiento gingival,  glándulas salivales hinchazón o dolor,  reacciones liquenoides de drogas,  eritema multiforme,  alteración del sentido, y  parestesia.. El odontólogo debe centrarse en las acciones, interacciones y efectos adversos de los medicamentos antihipertensivos, así como la gestión global de la presión arterial del paciente en el sillón dental.. 2.2.6.6.. Hipertensión y anestesia local. 60.

(61) Los pacientes odontológicos con hipertensión arterial se tratan mejor con anestesia local, asegurándose de que la anestesia sea completa, de modo que ninguna ansiedad inducida sea la elevación de la presión arterial. El uso de vasoconstrictores como la epinefrina en los anestésicos locales tiene influencias insignificante sobre la presión arterial en pacientes hipertensos, según numerosos estudios clínicos.. Los beneficios de las pequeñas dosis de epinefrina utilizadas en odontología, cuando se administra correctamente, superan con creces los inconvenientes cardiovasculares.. La utilización de jeringas de aspiración en los anestésicos locales es imprescindible para evitar por vía intravenosa, intrarterial, intraligamentosa e inyecciones intraóseos, lo que podría precipitar más ansiedad y por lo tanto aumento de la presión y posibles arritmias.. 2.2.6.7.. Control de ansiedad. La técnica de analgesia relativa con óxido nitroso (N 2 O) también pueden reducir tanto la presión sistólica y diastólica de 61.

(62) hasta 15 mm Hg-10, después de aproximadamente 10 minutos de uso, antes de la operación. El uso de la sedación oral o sedación con óxido nitroso puede reducir la presión arterial a niveles aceptables, permitiendo la iniciación de la anestesia local (con o sin vasoconstrictor).. 2.2.6.8.. Efectos orales de la hipertensión. Algunos medicamentos para tratar la presión arterial alta provocan sequedad en la boca o una sensación alterada del gusto ( disgeusia ).Otros pueden hacerlo más propenso a desmayarse cuando se levanta el paciente en forma brusca.. El crecimiento de las encías es un posible efecto secundario de algunos medicamentos antihipertensivos, estos incluyen a los bloqueadores de los canales de calcio y puede comenzar al mes de iniciar la terapia con medicamentos. Algunas personas las encías se vuelven tan grandes que tienen dificultad para masticar.. Ocasionalmente, es necesaria la cirugía para extirpar parte de las encías.. 2.2.6.9.. El paciente hipertenso en el odontólogo. 62.

(63) El odontólogo debe chequear la presión arterial en cada visita. El odontólogo puede decidir si se debe realizar el tratamiento de forma urgente. Esto dependerá de:. ¿Qué tan alta es la presión arterial ¿Qué tan bien la presión arterial está controlada ¿Si tiene otras condiciones médicas. La primera vez que visita paciente el consultorio odontológico después de ser diagnosticado con presión arterial alta, el odontólogo debe tomar la presión arterial dos o tres veces. Esto es para establecer un "punto de partida" la presión arterial.. La mayoría de las personas con presión arterial alta pueden tomar con seguridad ansiolíticos tales como el óxido nitroso o el diazepam (Valium) para los procedimientos odontológicos. También pueden recibir con seguridad los anestésicos locales , incluso si contienen epinefrina. Algunas personas que toman bloqueadores de los canales de calcio. pueden observar. sobrecrecimiento. de. las encías. (hiperplasia gingival) el odontólogo dará instrucciones detalladas para la higiene bucal y debe pedir que visite más a menudo para las limpiezas profesionales. Hacer recuerdo que el cepillado de. 63.

(64) sus dientes y usar hilo dental diariamente en casa es muy importante. Si deja de tomar los medicamentos, las encías se retraen un poco. Sin embargo, esto puede tomar varios meses. Algunas personas las encías no vuelven a la normalidad por sí mismos. Cirugía de las encías puede ser necesaria12.. 2.2.7. Diabetes.. 2.2.7.1.. Definición. La diabetes sacarina o diabetes mellitus es un enfermedad endocrina caracterizada por una hiperglucemia crónica y anormalidades metabólicas de los carbohidratos y de los lípidos, debida a un déficit de insulina pancreática, sea esta absoluta (diabetes de tipo I, a insulino-dependiente) o relativa (diabetes de tipo II o no insulino-dependiente).. Entre sus complicaciones tardías destacan las siguientes: Vasculares: Microangiopatía diabética, que aumenta el riesgo de angina de pecho, infarto de miocardio, isquemia cerebral, claudicación intermitente y gangrena. Oftalmológicas: Retinopatía, con ceguera progresiva Renales: nefropatía e insuficiencia renal.. 12. LITTLE JW. The impact on dentistry of recent advances in the management of hypertension. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. (2000); 90: 591-9. BEILIN LJ, PUDDEY IB, BURKE V. Lifestyle and hypertension. Am J Hypertens. (1999); 12: 934-45. 64.

(65) Neurológicas: Poline Uropatía periférica Otras: Infecciones recurrentes y cicatrización retardada.. Gran parte de estas complicaciones dificultan la atención odontológica del paciente diabético, aparte de predisponer a determinados padecimientos bucodentales, a experimentar complicaciones terapéuticas y a ensombrecer el pronóstico de los tratamientos odontológicos. De ahí el interés de revisar el papel del odontólogo en la atención no solo dental, sino integral, del paciente diabético.. 2.2.7.2.. Clasificación: La National Diabetes Data Group clasifica la diabetes en:. I.. Diabetes primarias A.. Tipo I: Diabetes insulino dependiente (DMID) Predominante en niños y jóvenes. Se inicia bruscamente. Propensión a la Cetoacidosis (elevación de cuerpos cetónicos en sangre y orina) Autoanticuerpos y destrucción de las células β del Páncreas. 65.