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INFORMACIÓN GENERAL
Nombres o razón social de la institución : Nit:
Indique el número total de sedes : Lugar donde están ubicadas las sedes :
¿ Quienes son los propietarios de la institución ?
Instituto de Seguros Sociales Departamento Municipio
Accionistas particulares Otros
Número de registro en la secretaria de salud :
Número promedio anual de pacientes en : a. En tratamiento ambulatorio : b. Hospitalizados : INFORMACIÓN SOBRE SERVICIOS
¿ Se prestan los servicios inherentes a la actividad de una clínica u hospital ?
¿ Se prestan exclusivamente los servicios de tratamiento pre/post hospitalario ?
¿ Es un establecimiento psiquiátrico o de una clínica de reposo ?
¿ Es una clínica geriátrica ?
¿ Cuenta la institución con personas o comites encargados de realizar las siguientes funciones o programas ?
Admnistración / Prevención de Riesgos Evaluación de la calidad del trabajo del cuerpo médico Evaluación de la calidad de los pacientes Encargado del programa de seguros
¿ Cuenta la institución con asesoramiento especializado en la defensa de Responsabilidad Civil Médica ?
¿ Cuenta la institución con el proceso de Acreditación en Salud ? Descripción general de la actividad de la institución :
INFORMACIÓN SOBRE PERSONAL Y EQUIPO
GRUPO A: Médicos bajo relación laboral de acuerdo a su especialización.
GRUPO B: Médicos autorizados para ejercer su profesión dentro de la institución, de acuerdo con su especialización.
Número de Personal de planta (administrativo) : Número de camas disponibles para pacientes :
Señale en la casilla en caso de poseer alguno de los siguientes equipos : - Equipo de radiografía con fines de diagnóstico.
- Equipo de rayos X para terapéutica.
- Equipos de tomografías por ordenador (Scanner).
- Equipos de radicación de isótopos por terapia.
- Equipos de generación de rayos láser.
- Equipos de medicina nuclear, incluyendo las materias radioactivas necesarias.
Dirección: Ciudad :
Telefono : Fax :
CATEGORIA No. De médicos
GRUPO A
No. De médicos GRUPO B
DESCRIPCIÓN
I II
III
Solicitud de Seguro Poliza Responsabilidad
Civil Profesional Clínicas, Hospitales
IV
V Personal de la salud no relacionadas en las anteriores categorías que incluye auxiliares, enfermeros, técnicos
Anestesiólogos, Ginecólogos, Ginecobstetras.
Especialistas en Cirugía, Ortopedia, Urología, Oftalmología, Radiología, Oncología, Neurología
Odontólogos, ortodoncistas.
Médicos Generales, Patólogos, Endocrinólogos, Gastroenterólogos, Internistas, Dermatólogos, Otorrinolaringólogo, Pediatra, Medicina Física y Rehabilitación, Traumatólogo, Ecografistas, Reumatólogo, Inmunólogo, Neumólogos, Nefrólogos
NO SI
NO SI
NO SI
NO SI
NO SI
NO SI
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INFORMACIÓN SOBRE OTROS RIESGOS
¿ Existe un banco de sangre ?
¿ Se suministra conservas de sangre a otras instituciones ?
¿ Existe una farmacia propia ?
En caso afirmativo ¿ cuántos farmaceuticos titulados ?
¿ Existe un laboratorio propio de análisis clínicos ?
En caso afirmativo ¿ cuántos químicos/laboratoristas titulados ? INFORMACIÓN RESPECTO AL SEGURO
¿ Ha tenido alguna reclamación civil profesional durante los últimos 5 años ? En caso afirmativo describirla y detallar el estado actual de la misma
¿ Tiene conocimiento de alguna(s) circunstacia(s) que puediese(n) comprometer su responsabilidad civil profesional ?
En caso afirmativo describirla
¿ Ha tenido alguna otra reclamación de resposabilidad civil durante los últimos 5 años o tiene conocimiento de alguna (s) circunstancia(s) que pudiese(n) comprometer su responsabilidad civil en general ?
En caso afirmativo indicar detalles
¿ Ha tenido durante los últimos 5 años un seguro de responsabilidad civil profesional ?
En caso afirmativo indique la compañía de seguros
Vigencia desde : hasta Límites asegurados :
¿ Le ha sido rehusada o cancelada la póliza de responsabilidad civil profesional por alguna compañía de seguros ?
En caso afirmativo indicar detalles
LÍMITE(S) ASEGURADO(S) REQUERIDO(S):
El solicitante entiende que la cobertura otorgada por esta póliza ampara la Responsabilidad Civil Médica de la Institución Médica, y en ningún caso tiene cobertura sobre la Responsabilidad Civil Médica Individual de los médicos al servicio de la Institución quienes deben tener su propia póliza individual. Las personas relacionadas en el numeral 3 constituyen la totalidad del personal médico y de la salud que labora en la institución, y en caso de presentarse un cambio importante (mayor al 10%) la Institución lo reportará a Liberty Seguros S.A. quien evaluará el posible cobro de prima adicional a que haya lugar.
Declaro que conozco y acepto que la firma y entrega de la presente solicitud de seguro a la aseguradora no implica aprobación del contrato de seguros que se solicita, para ello es indispensable la aceptación del contrato de seguro, que queda condicionada a la evaluación de la información requerida y completa, al cumplimiento de los requisitos de asegurabilidad y a la aceptación expresa y por escrito del riesgo cotizado con la presente, por parte de la compañía.
Afirmo que mis actividades, mi profesión, ocupación u oficio, son lícitos y los ejerzo dentro del marco legal colombiano.
Solicitud de Seguro Poliza Responsabilidad
Civil Profesional Clínicas, Hospitales
Declaro que tuve a disposición las Condiciones Generales del producto Póliza Responsabilidad Civil Profesional Clínicas, Hospitales e Instituciones Privadas del Sector Sanidad versión Noviembre 26 de 2016, que se encuentran publicadas en la página Web de la aseguradora.
NO SI
NO SI
NO SI
NO SI
NO SI
NO SI
NO SI
NO SI
NO SI
Solicitud de Seguro Póliza Responsabilidad Civil Profesional Clinicas, Hospitales e Instituciones privadas del
Sector Sanidad
NOMBRE:
CARGO : FECHA:
En cada renovación este formulario se diligenciará de forma completa nuevamente, con lo cual se mantendrá informada a Liberty
FIRMA Y SELLO DEL REPRESENTANTE LEGAL O MÉDICO JEFE
Este formulario debe estar completamente diligenciado y firmado con sello para poder evaluar la emisión de la cotización.
NOTA: POR FAVOR ANTES DE FIRMAR REVISE NUEVAMENTE QUE TODAS LAS DECLARACIOBES Y/O MANIFESTACIONES EFECTUADAS CORRESPONDEN A LA REALIDAD
Solicitud de Seguro Poliza Responsabilidad
Civil Profesional Clínicas, Hospitales
Como consecuencia de haber leído, entendido y aceptado lo incluido en este documento, declaro que la información que he suministrado es exacta en todas sus partes y firmo en constancia de ello el presente documento.
ANEXO A : RELACIÓN DE LOS PROFESIONALES DE LA SALUD MENCIONADOS EN ELFORMULARIO DE SOLICITUD DE LA
INSTITUCION MEDICA FECHA :
GRUPO A: Médicos bajo relación laboral de acuerdo a su especialización.
GRUPO B: Médicos autorizados para ejercer su profesión dentro de la institución, de acuerdo con su especialización.
* Puede utilizar el mismo formato para diligenciar dos o más hojas en caso de que asi lo requiera
B
A B
A B
A B
A B
A B
A B
A B
A
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A B
A B
A B
A B
A B
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A B
A B
A B
A B
A B
A B
A B
A B
A B
A B
A B
A B
A B
Grupo al que Pertenece (Marque con X)
A B
Nombre Cédula Profesión / Especialidad :
Solicitud de Seguro Póliza Responsabilidad Civil Profesional Clinicas, Hospitales e Instituciones privadas del
Sector Sanidad
ANEXO B: HISTORIAL DE LOS RECLAMOS MENCIONADOS EN ELFORMULARIO DE SOLICITUD DE LA
INSTITUCION MEDICA FECHA :
Nombre del Reclamante
Fecha de Ocurrencia
Estado (P-En Proceso
/ C- Cerrado)
Tiene Demand
a Legal (S/N)
Fecha de Terminación
Vr Reserva Siniestro/
Valor Pagado
Descripción de la Reclamación
