Planificación: Tratamiento de Tumor Maligno en la Infancia Gestión Quirúrgica

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Gestión Quirúrgica

Autora: Ayda G. Nambayan, DSN, RN, St. Jude Children’s Research Hospital

Contenido revisado por: Pamela A. Gaillard, RN, MSN, PNP, St. Jude Children’s Research Hospital

Fecha de publicación en Cure4Kids: 26 de Marzo 2007 Revisión General Histórica:

Manejo Quirúrgico (A – 1)es el método más antiguo de tratamiento de cáncer. A un principio, las técnicas quirúrgicas estaban caracterizadas por resecciones amplias en ambos tumores y tejidos adyacentes. El resultado de una considerable destrucción de tejido a menudo dejaba a los pacientes con efectos invalidantes.

Con el tiempo, el tratamiento quirúrgico de cáncer mejoró espectacularmente. La resultante reducción celular (disminución del tamaño del tumor) de quimioterapia auxiliar y terapia de radiación hace que el tumor maligno responda mejor a los procedimientos quirúrgicos. Además, los avances en cirugía reconstructiva ofrece técnicas de quirúrgicas mucho menos radicales y mutilantes.

Debido a estos avances técnicos, ciertos procedimientos quirúrgicos agresivos tales como la laparotomía para la determinación del estadio del linfoma de Hodgkins, o la extracción

quirúrgica de los organos de la pelvis por rabdomiosarcoma, o la amputación de extremidades por osteosarcoma son ahora utilizados con menos frecuencia y solo por si otras opciones menos radicales no son posibles

Sin embargo, solamente algunos tumores pueden ser curados sin ninguna intervención quirúrgica. Aun cuando hay menos necesidad de incisiones radicales en tumores malignos, la cirugía es todavía una parte importante en varios modelos de tratamiento. Sin embargo la cirugía aun permanece como la primera forma de tratamiento para varios tipos de canceres, también se utiliza para:

a. profilaxis (mastectomía en pacientes positivos con BRCA) b. diagnosis y extensión de tumor (Linfomas)

c. reconstrucción (reconstrucción facial)

d. alivio (liberación de obstrucción de los intestinos)

e. terapias de soporte o alivio (posicionamiento de aparatos para acceso de vena)

El uso de cirugía para cuidado de soporte ha facilitado el cuidado del paciente pediátrico para ambos-el niño y la persona que provee el cuidado. Catéteres centralizados para acceso de vena

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Módulo 4 - Documento 3 Página 2 de 14 para largo tiempo hace posible la obtención sangre, la administración de la quimioterapia y antibióticos son menos dolorosas y hace posible el aporte nutricional cuando los pacientes ya no pueden comer. Los catéteres intestinales y la disponibilidad de dietas de pautadas permite que el paciente mantenga su status nutricional durante la terapia del cáncer, el cual influencia

positivamente el resultado del tratamiento. Además, los importantes descubrimientos en el campo de la ingeniería biomédica han hecho posible las prótesis de extremidades que hacen que las cirugías sean menos mutilantes, y también permiten la salvación de extremidades para pacientes con cáncer de los huesos.

La cirugía en niños esta hecha generalmente bajo anestesia general; y los avances en esta técnica a conducido a mejores resultados. Por ejemplo, las mejoras en la evaluación preoperatoria

ayudan al anestesiólogo a prevenir problemas quirúrgicos y post-quirúrgicos. De hecho, la monitorización quirúrgica (electrocardiograma continuo, pulso oximetrico, presión arterial, y medidas de gases arteriales de sangre) son normalmente obligatorios.

Cuidado Asociado de Enfermería:

Cuidado Pre-operativo e Intra-operativo Evaluaciones:

La enfermera deberá evaluar la preparación del paciente y la familia para la cirugía. Fisiológica

Nutrición optima. Ausencia de infección.

Confirmación de terapias previas (quimioterapia, radiación, nutrición parenteral). Historial quirúrgico previo y problemas con anestesia.

Transfusiones.

Estudios de laboratorio (recuento globular completo de sangre, plaquetas, factores de coagulamiento, albúmina, electrolitos, análisis de orina).

Estudios radiológicos (rayos X de tórax, imagen de resonancia magnética). Evaluación de anestesia.

Psicosocial

Comprensión de la enfermedad y las metas del tratamiento quirúrgico.

Recursos disponibles para el paciente y la familia para sobrellevar el tratamiento quirúrgico.

Presencia y causa de ansiedad/temor. Educacional

Conocimiento de los resultados esperados y posibles complicaciones del procedimiento quirúrgico.

Conocimiento y habilidad de poder hacer requerimientos post-operativos.

Consentimiento de Información (A – 2)

Objetivos:

El paciente y la familia incorporaran una experiencia quirúrgica y post-quirúrgica serena. 1. Competencia y habilidad de demostrar habilidades requeridas para el cuido del niño durante

el periodo postoperatorio.

2. Reconocimiento y reporte de síntomas de complicaciones tal como infección (fiebre) infección de heridas, sangrado y dificultad respiratoria.

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Implementación Preoperatorio:

1. Hacer que el paciente y la familia describan el procedimiento; clarifiquen ideas tanto como necesiten; exponer al cirujano cuando sea necesario.

2. Enseñar las necesidades de la fase post-quirúrgica; explicándola tantas veces como se necesite, y si es necesario utilizando el juego como herramienta de aprendizaje. .

3. Permitir al niño manejar equipo; proveer explicaciones apropiadas para la edad y proveer un recorrido de la sala de operaciones si esto es preciso.

4. Evaluación física, psicosocial y educacional completa. 5. Documentación requerida completa.

Intra-operativa:

1. Anticipar las necesidades del paciente, cirujano y de anestesia.

2. Monitoreo cercano del paciente durante el periodo inmediato de recuperación. 3. Prevenir/reportar ocurrencia de complicaciones post-operativas.

A – 3 Cuidado Post-operativo:

Evaluaciones Fisiológica:

Signos vitales

Niveles de dolor (de acuerdo a la edad -escala de evaluación de dolor (A – 4))

Estatus de Fluidos y Electrolitos (cantidad adecuada de eliminación de orina). Apertura y funcionamiento de tubos si se encuentran presentes.

Heridas y vendajes (drenaje, apariencia de la herida, valoración de la frecuencia del cambio de apositos)

Dirigir la actividad a prevenir complicaciones (tos y movilidad; uso de espirometría incentiva)

Tempranos síntomas de complicaciones (atelectasia (A – 5), embolismo (A – 6), hemorragia (A – 7), e infección (A – 8)

Psicosocial:

Respuesta del paciente y familia a la cirugía. Ansiedad, temor.

Educacional:

Necesidad de reforzar el aprendizaje de los cuidados post-quirúrgicos, tales como manejo de heridas y reconocimiento de síntomas decomplicaciones (A – 9).

Objetivo

El paciente y la familia demostraran competencia en el manejo de los requerimientos del periodo post-quirúrgico.

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Módulo 4 - Documento 3 Página 4 de 14 Implementación:

1. Dar al paciente y a la familia la tranquilidad adecuada través de la presencia de la enfermera aplicando las normas de cuidado competente.

2. Monitorizar la respuesta fisiológica y psicológica del paciente a la cirugía, como intervenciones a tiempo cuando sean necesarias.

3. Implementar órdenes médicas.

4. Realizar cuidado de lesiones, cambio de apositos como sea necesario. 5. Promover el bienestar (por ejemplo, manejo del dolor).

6. Mantener medidas exactas de ingestión y excreción.

7. Fomentar y asistir al paciente a hacer espirometría incentiva, toser, respirar profundo, cambiar de posición y caminar.

8. Manejo de los tubos del paciente si estos están presentes, evaluar su apertura (eliminación/drenaje), y dar seguimiento a las instrucciones ordenadas si las hay. 9. Enseñar al paciente y a la familia las habilidades requeridas para cuidar al niño en casa. Evaluación:

El paciente tendrá una experiencia quirúrgica sin novedad y sin ninguna incidencia de

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Gestión Quirúrgica Enlaces útiles en la Web:

Nota: Los enlaces en los siguientes sitios en la Web son en Inglés, al menos que se indique lo contrario. Pubmed.gov

Preparación para el paciente en cirugía pediátrica.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2949805&dopt=Abstract

Yale-New Haven Children’s Hospital, New Haven, CT Preparación de su niño para la cirugía o la hospitalización

http://www.ynhh.org/pediatrics/hospitalization/preparing_your_child.html

The Children's Hospital of Philadelphia, Philadelphia, PA

El día antes de la cirugía: Preparaciones importantes de la cirugía para usted y su niño

http://www.chop.edu/consumer/jsp/division/generic.jsp?id=72347

Annals of Surgery, The Society of Surgical Oncology, Arlington Heights, IL Cirugía mínima invasora en Pacientes Pediátricos con Cáncer

http://www.annalssurgicaloncology.org/cgi/reprint/11/3/340

San Francisco Medical Society, San Francisco, CA Cirugía Pediátrica del Cáncer: Qué se Hace, Qué es Nuevo

http://www.sfms.org/sfm/sfm405e.htm

IWK Health Centre, Dalhousie University, Pediatric Pain Research Lab, Halifax, Nova Scotia Medidas del Dolor: Evaluación del dolor en niños

http://www.dal.ca/~pedpain/ppga/ppga-mea.html

IWK Health Centre, Dalhousie University, Pediatric Pain Research Lab, Halifax, Nova Scotia Pain, Pain Go Away

http://www.dal.ca/~pedpain/ppga/ppga-man.html

St. Jude Children’s Research Hospital

Anestesia Controlada del Paciente (Educación del Paciente)

http://www.stjude.org/content/files/2/11173pain_about_pca.pdf

University of Pittsburgh Medical Center, Pittsburg, PA, USA Incentive Spirometry

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Módulo 4 - Documento 3 Página 6 de 14 Seminarios relacionados en www.Cure4kids.org

Nota: Los siguientes Seminarios están disponibles en Inglés, al menos que se indique lo contrario. Seminario #134Surgery in Pediatric Oncology

Stephen Shochat, MD

http://www.cure4kids.org/seminar/134

Seminario #162Updates in the Phenix Prosthesis

Michael Neel, MD, Bhaskar Rao, MD

Seminario #801The Child with pelvic rhabdomyosarcoma: What can the surgeon do to help?

Bruce Broecker, MD, FACS, FAAP

Seminario #48How Much Does It Hurt? Current Approaches to Pain Measurement in Children

Gordon A. Finlay, MD

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Gestión Quirúrgica Apéndice:

A – 1 Cirugía

Indicaciones para Cirugía:

Biopsia de Diagnostico: Remoción de una sección pequeña del tumor para usos de diagnostico.

Ejemplos: aguja fina de aspiración, aguja de corte verdadero para biopsia de espécimen de tejido grande, abertura/corte de biopsia para extraer completamente el nódulo linfático o secciones del tumor.

Sistema de evaluación de extensión: Planeamiento del tratamiento basado en la localización del tumor y la extensión de la enfermedad, generalmente hecho utilizando el procedimiento de “scopia”.

Ejemplo: determinación de la extensión de linfoma por medio de laparoscopia.

Procedimientos de observación Secundarias y Terciarias: Evaluación de la respuesta del paciente hacia un tratamiento no quirúrgico, usualmente utilizando el procedimiento de “scopia”.

Ejemplo: vista laparoscopica de tumores de la pelvis.

Excisión: Remoción completa del tumor sin arriesgar estructuras vitales.

Ejemplo: Nefrectomía y excisión del tumor de Wilms.

Ausencia de volumen: Remoción parcial del tumor debido a que este es demasiado grande y la completa remoción no es posible en pre y post quimioterapia y terapia de radiación.

Ejemplo: Rabdomiosarcoma.

Síntoma paliativo: síntoma de alivio temporal o permanente.

Ejemplo: Extirpación de restos nocivos de tejido necrótico para intensificar el saneamiento de lesiones; colostomia temporal para aliviar la obstrucción intestinal, rizotomia (porción de la raíz del nervio) para aliviar el dolor debido a la compresión de la medula espinal.

Cuidado de soporte: Procedimientos que asisten a la implementación de otras terapias.

Ejemplo: colocación de aparatos auxiliares de acceso para vena; colocación de catéteres enterales.

Manejo Quirúrgico Amplia resección - remoción de la pelvis

Salvación de tejido - extirpación del tumor de la mama Cirugía láser estéreo táctica – tumores del cerebro Reducir volumen de cuerpo – linfomas

Reconstructiva – reconstrucción de la mama Paliativo - otomías

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Módulo 4 - Documento 3 Página 8 de 14 Aliviar los síntomas cuando la curación no es posible, por ejemplo, atenuar los síntomas causados por tumores que no han respondido a terapias médicas.

Ejemplo: liberación de obstrucción debido al crecimiento del tumor intestinal.

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Gestión Quirúrgica A – 2 Consentimiento de Información:

Por favor ver abajo una muestra del consentimiento para cirugía.

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Módulo 4 - Documento 3 Página 10 de 14 A – 3 Cuidado Postoperatorio… La respuesta de Enfermería

Cuidado inmediato por la enfermera que recibe incluirá:

Asegurar que el cuarto del paciente este listo (por ejemplo, tamaño apropiado de la cama, presencia debida del equipo de monitoreo).

Preparación para el cuidado del paciente

 Revisar ordenes postoperatorias

 Asistir a la enfermera de la unidad de cuidado de post analgesia a mover al paciente a la cama

 Verificar el procedimiento operativo realizado, evaluar la ropa de cama, identificar la infusión de fluidos

 Evaluar la condición física de el paciente usando el Sistema de Revisión de las hojas de Flujo de Cuidado de Enfermería (Ambas enfermeras deben de acordar con la evaluación, y la enfermera que recibe debe documentar el estatus del paciente)

 Evaluar el aposito quirúrgico y el punto de incisión por evidencia de hemorragia

 Evaluar la apertura de tubos de drenaje y factores asociados de seguridad

 Anotar que los síntomas vitales postoperatorios que deben ser tomados inicialmente cada 15 min. x 4, cada 30 min. x 2, cada hora x 2, cada 2 hr. x 2, y luego rutinariamente, a menos que sea ordenado de otra manera o el paciente este inestable

 Evaluar el nivel de dolor del paciente

 Documentar la condición de los vendajes de la incisión del paciente con la misma frecuencia que los signos vitales

 Hablar con el paciente/familia alguna limitación o restricción post-quirúrgica anticipada

 Asegurar que alguien este disponible para asistir a la enfermera de la unidad de cuidado de postanestesia si la enfermera quien tomo el informe del paciente inicialmente no esta inmediatamente disponible

 Hacer que la secretaria llame al coordinador si todos están muy ocupados para dirigirse a la habitación, para asegurar que las necesidades del paciente puedan ser cumplidas y la enfermera del cuidado de postanestesia pueda regresar a la unidad de cuidado de post anestesia

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A – 4

Escala de dolor para niños

http://www.oucher.org/differences.html

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Módulo 4 - Documento 3 Página 12 de 14 Complicaciones inmediatas Post-operativas

A – 5 Atelectasia – Falta de expansión o dilatación. Colapso parcial del pulmón. Signos y Síntomas:

Disminución o ausencia de sonidos de respiración, crujidos en el lóbulo afectado, dispnea, tachipnea, tachicardia, cianosis, fiebre baja (<101 F), disminución de niveles de saturación de O2.

Evaluación física (Practica Avanzada):

Movimiento traqueal, disminución del fremito táctil, percusión débil en el lóbulo afectado, expansión dispareja del pecho. Rayos X muestran colapso del tejido del pulmón.

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A – 6 Embolismo

Pulmonar: súbito dolor pleurítico, fiebre, disnea sin explicación.

Intracraneal: cambios en actividad mental, irritabilidad, debilidad, adormecimiento, lenguaje mal pronunciado.

Circulatorio: deficiencias arteriales distantes al área del embolismo (ausencia de pulso, adormecimiento, piel fría al contacto, manchas y palidez.

Diagnósticos de Laboratorio:

Examen VQ para descartar la presencia de embolismo pulmonar Tomografía cerebral computarizada para embolismo intracraneal Estudios Doppler para embolismo arterial

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A – 7 Hemorragia: Bajada de la presión arterial, incremento del pulso y velocidad respiratoria, apositos saturados con drenajes de sangre (anotar el numero de cambios de apositos, número de gasas de compresión saturadas), palidez, temblores, desorientación (etapa tardía)

Diagnósticos de Laboratorio: Disminución en los niveles de hematocrito y hemoglobina

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A – 8 Infección (usualmente 3-4 días postoperarorio): Fiebre, enrojecimiento, edema, hinchazón, calor, dolor incisional, heridas sin aproximamiento, drenaje purulento sin saneamiento con olor desagradable

Diagnósticos de Laboratorio: Recuento globular completo de sangre (recuento y fórmula) mostrando incremento en el número de glóbulos blancos; posiblemente un desviación hacia la izquierda

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A – 9 Complicaciones

Respiratorio: sonidos anormales (estertores, roncus, silbidos, tos con fiebre o sin fiebre, decremento/ausencia de sonidos de la respiración)

Circulatorio: –Tromboflebitis (enrojecimiento, calor, delicado en el área afectada—usualmente las extremidades inferiores-y positivo para la señal de Homan)

Sangrado/hemorragia: Signos vitales, cambios en el carácter y cantidad de drenaje de la lesión, decremento de hemoglobina y hematocrito.

Embolismo: Dolor súbito, fiebre, disnea (pulmonar); cambios mentales, y deficiencia circulatoria distante al área de embolismo

Renal: Disminución de eliminación de orina, cambios de señales vitales, elevación de urea en la sangre y niveles de creatinina, presencia de edema—especialmente en las áreas dependientes del cuerpo

 Psicosocial (perdida/sufrimiento): tristeza, apatía, llorar, conducta de aislamiento  Temor e incertidumbre: irritabilidad, insomnio, ansiedad, nerviosismo, dependencia,

regresión, conducta demandante, dependencia

Infecciones de Heridas: enrojecimiento, delicadez, calor, fiebre, elevación de número de glóbulos blancos

Recuperación Tardía: ausencia de tejidos de granulación, extensa apertura de herida

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Módulo 4 - Documento 3 Página 14 de 14 Agradecimientos:

Autora: Ayda G. Nambayan, DSN, RN, St. Jude Children’s Research Hospital

Contenido revisado por: Pamela A. Gaillard, RN, MSN, PNP, St. Jude Children’s Research Hospital

Traducido por: Jose Reyna, Traductor Voluntario para Cure4Kids, St. Jude Children’s Research Hospital

Editado por: Agusti Gasol, RN, St. Jude Children’s Research Hospital Ana Shuler, St. Jude Children’s Research Hospital

Fecha de publicación en Cure4Kids: 26 de Marzo 2007

Cure4Kids.org

Programa de Alcance Internacional St. Jude Children's Research Hospital 332 N. Lauderdale St.

Memphis, TN 38105-2794

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Last printed 4/1/2007 12:28 p.m. Last Updated: 1 de Abril, 2007: AS