(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)(15)(16)(17)(18)(19)(20)(21)(22)(23)(24)(25)(26)(27)(28)(29)(30)(31)(32)(33)(34)(35)(36)(37)
A
MPUTACIONS MENORS
:
Quan i com?
Claudia Riera
Servei d’Angiologia i Cirurgia Vascular
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol
AMPUTACIONS MENORS:
Quan i com?
¡
INTRODUCCIÓ
¡
CONSIDERACIONS GENERALS
¡
NIVELL I TIPUS D’AMPUTACIÓ
¡
AMPUTACIONS I INFECCIÓ PEU DM
INTRODUCCIÓ
¡
S’estima mundialment que cada 30 segons es realitza una amputació a
nivell de les extremitats inferiors.
¡
A l’any del diagnòstic de la malatia arterial perifèrica fins el
3%
dels
pacients desenvoluparan isquèmia crítica.
El 25% requeriran algún tipus d’amputació
¡
La incidència d’amputació contralateral en els següents 4 anys després
de la primera és del 50% aproximadament.
Boulton et al. (2005). The global burden of diabetic foot disease. The Lancet.
Hirsch et al. (2006). ACC/AHA 2005 practice guidelines for the management of patients with PAD. Circulation.
AMPUTACIONS MENORS:
Quan i com?
¡
INTRODUCCIÓ
¡
CONSIDERACIONS GENERALS
¡
NIVELL I TIPUS D’AMPUTACIÓ
¡
AMPUTACIONS I INFECCIÓ PEU DM
¡
INFECCIÓ PEU DM I MAP: MOMENT ÒPTIM D’AMPUTACIÓ
CONSIDERACIONS GENERALS
¡
El nivell d’amputació s’ha de basar en:
¡
L’extensió de les lesions
¡
Les possibilitats de cicatrització del munyó
¡
L’afectació arterial
¡
Les expectatives de rehabilitació del pacient
¡
Conservació la biomecànica del peu
. Bonham, P. (2011). Measuring toe pressures using a portable photoplethysmograph to detect arterial disease in high-risk patients: An overview of the literature. Ostomy Wound Management.
Biomecànica del peu
CONSIDERACIONS GENERALS
¡
PRINCIPIS GENERALS SOBRE LES AMPUTACIONS:
¡
Tractament antibiòtic
¡
Si existeix infecció prèvia prolongar postoperatòriament fins correcta evolució.
¡
En cas de no infecció: ATB de manera profilàctica iniciant la pauta preoperatòriament i
fins a 48 hores després de l’amputació.
¡
Gram -, gram + i anaerobis.
¡
Hemostàsia rigurosa
¡
Aproximació de marges sense tensió
¡
Secció òssia amb proporció adeqüada i marges roms
¡
Secció de tendons, nervis i cartílegs articulars
CONSIDERACIONS GENERALS
¡
Les amputacions menors són aquelles limitades al peu
¡
Indicades en lesions necròtiques limitades a regions acres
¡
Cal intentar preservar el màxim teixit viable possible tenint en compte
la dinàmica del peu
AMPUTACIONS MENORS:
Quan i com?
¡
INTRODUCCIÓ
¡
CONSIDERACIONS GENERALS
¡
NIVELL I TIPUS D’AMPUTACIÓ
¡
AMPUTACIONS I INFECCIÓ PEU DM
¡
INFECCIÓ PEU DM I MAP: MOMENT ÒPTIM D’AMPUTACIÓ
NIVELL I TIPUS D’AMPUTACIÓ
¡
Amputacions transfalàngiques:
¡
L’amputació és mínima, no requereix rehabilitación perquè es manté la funcionalitat
¡
¡
Solen ser
una gangrena seca ben delimitada, ulceracions neurotròfiques o
osteomielitis
¡
Contraindicades:
¡
Gangrena o infecció falange proximal
¡
Afectació interdigital
NIVELL I TIPUS D’AMPUTACIÓ
¡
Amputacions digitals transmetatarsianes:
¡
La deformitat del peu és mínima, no requereix rehabilitació perquè es manté la
funcionalitat
¡
Contraindicades:
¡
Artritis sèptica de l’articulació metatarsofalàngica
¡
Cel·lulitis a nivell del peu
NIVELL I TIPUS D’AMPUTACIÓ
¡
Amputacions digitals transmetatarsianes:
¡
Amputacions 2
on
, 3
er
i 4
at
dits:
¡
No lesionar les artèries interdigitals que acompanyen als metatarisans
¡
No entrar als espais articulars dels dits contigus
¡
Amputacions 1
er
i 5
è
dits:
¡
Exèresi de sesamoides
NIVELL I TIPUS D’AMPUTACIÓ
¡
Amputació transmetatarsiana:
¡
McKittrick en 1949
¡
Resecció de les falanges i de l’epífisis distal dels metatarsians
¡
Acceptable funcionalitat del peu, rehabilitació no tan complexa
¡
Contraindicades:
NIVELL I TIPUS D’AMPUTACIÓ
NIVELL I TIPUS D’AMPUTACIÓ
¡
Amputació de Syme:
¡
Descrita al 1842
¡
Secció de tibia i peroné distals, a uns 0,6 cm proximals a l’articulació
(transmaleolar)
¡
Contraindicacions:
¡
Lesions a prop del turmell
¡
Peu neuropàtic amb absència
NIVELL I TIPUS D’AMPUTACIÓ
¡
Amputació de Pirogoff:
¡
Tècnicament igual que el Syme, però conserva una porció del calcani
que es fusiona amb la tíbia pel recolzament
¡
Pot produir deformitat en equí del calcani
¡
Contraindicacions:
¡
Lesions a prop del turmell
¡
Peu neuropàtic amb absència
NIVELL I TIPUS D’AMPUTACIÓ
NIVELL I TIPUS D’AMPUTACIÓ
¡
Prova de contacte ossi positiva
¡
Osteomielitis de la falange distal del 1er dit tractada amb
osteotomia
AMPUTACIONS MENORS:
Quan i com?
¡
INTRODUCCIÓ
¡
CONSIDERACIONS GENERALS
¡
NIVELL I TIPUS D’AMPUTACIÓ
¡
AMPUTACIONS I INFECCIÓ PEU DM
AMPUTACIONS I INFECCIÓ PEU DM
¡
Els pacients amb DM tenen un risc 10 vegades més elevat
d’amputació respecte els pacients sense DM.
¡
Entre un 15-35% del diabètics amputats perdran l’altra extremitat
en els següents 5 anys.
Dillingham TR, et al. Reamputation, mortality, and health care costs among persons with dysvascular lower-limb amputations. Arch Phys Med Rehabil 2005.
AMPUTACIONS I INFECCIÓ PEU DM
¡
Aproximadament el 80% de les amputacions relacionades amb
la DM van precedides d’una úlcera.
¡
A EEUU la incidència d’amputacions en pacients amb DM ha disminuït
1
¡
Digital: 3,2 / 1000 diabètics (1993) à 1,8 / 1000 (2009)
¡
Peu: 1,1 / 1000 diabètic (1993) à 0,5 / 1000 (2009)
¡
Els principals factors de risc d’amputació en pacients DM amb úlcera són
2-3
:
¡
La infecció
¡
La presència de MAP
2 Prompers L, et al. Prediction of outcome in individuals with diabetic foot ulcers: focus on the differences between individuals with and without peripheral arterial disease. The EURODIALE Study. Diabetologia 2008;51:747-55.
3
3 Jeffcoate WJ, et al. Assessing the outcome of the management of diabetic foot ulcers using ulcer-related and person-related measures. Diabetes Care 2006;29:1784-7.
¡
Gangrena humida o abscés plantar à
Desbridament ampli
+/-amputació segons afectació òssia i/o radiològica
¡
Osteomielitis ??
¡
SOSPITA D’OSTEOMIELITIS
*
¡
Os visible o prova de contacte ossi positiva
¡
Diàmetre úlcera >2cm i/o 3mm de profunditat
¡
Durada lesió > 4 setmanes
AMPUTACIONS I INFECCIÓ PEU DM
* Butalia S, et al. Does this patient with diabetes have osteomyelitis of the lower extremity? JAMA 2008; 299:806.
AMPUTACIONS I INFECCIÓ PEU DM
1 Berendt AR, et al. Diabetic foot osteomyelitis: a progress report on diagnosis and a systematic review of treatment. Diabetes Metab Res Rev 2008.
