AMPUTACIONS MENORS: Quan i com?

Texto completo

(1)

A

MPUTACIONS MENORS

:

Quan i com?

Claudia Riera

Servei d’Angiologia i Cirurgia Vascular

Hospital Universitari Germans Trias i Pujol

(2)

AMPUTACIONS MENORS:

Quan i com?

¡

INTRODUCCIÓ

¡

CONSIDERACIONS GENERALS

¡

NIVELL I TIPUS D’AMPUTACIÓ

¡

AMPUTACIONS I INFECCIÓ PEU DM

(3)

INTRODUCCIÓ

¡

S’estima mundialment que cada 30 segons es realitza una amputació a

nivell de les extremitats inferiors.

¡

A l’any del diagnòstic de la malatia arterial perifèrica fins el

3%

dels

pacients desenvoluparan isquèmia crítica.

El 25% requeriran algún tipus d’amputació

¡

La incidència d’amputació contralateral en els següents 4 anys després

de la primera és del 50% aproximadament.

Boulton et al. (2005). The global burden of diabetic foot disease. The Lancet.

Hirsch et al. (2006). ACC/AHA 2005 practice guidelines for the management of patients with PAD. Circulation.

(4)

AMPUTACIONS MENORS:

Quan i com?

¡

INTRODUCCIÓ

¡

CONSIDERACIONS GENERALS

¡

NIVELL I TIPUS D’AMPUTACIÓ

¡

AMPUTACIONS I INFECCIÓ PEU DM

¡

INFECCIÓ PEU DM I MAP: MOMENT ÒPTIM D’AMPUTACIÓ

(5)

CONSIDERACIONS GENERALS

¡

El nivell d’amputació s’ha de basar en:

¡

L’extensió de les lesions

¡

Les possibilitats de cicatrització del munyó

¡

L’afectació arterial

¡

Les expectatives de rehabilitació del pacient

¡

Conservació la biomecànica del peu

. Bonham, P. (2011). Measuring toe pressures using a portable photoplethysmograph to detect arterial disease in high-risk patients: An overview of the literature. Ostomy Wound Management.

(6)

Biomecànica del peu

(7)

CONSIDERACIONS GENERALS

¡

PRINCIPIS GENERALS SOBRE LES AMPUTACIONS:

¡

Tractament antibiòtic

¡

Si existeix infecció prèvia prolongar postoperatòriament fins correcta evolució.

¡

En cas de no infecció: ATB de manera profilàctica iniciant la pauta preoperatòriament i

fins a 48 hores després de l’amputació.

¡

Gram -, gram + i anaerobis.

¡

Hemostàsia rigurosa

¡

Aproximació de marges sense tensió

¡

Secció òssia amb proporció adeqüada i marges roms

¡

Secció de tendons, nervis i cartílegs articulars

(8)

CONSIDERACIONS GENERALS

¡

Les amputacions menors són aquelles limitades al peu

¡

Indicades en lesions necròtiques limitades a regions acres

¡

Cal intentar preservar el màxim teixit viable possible tenint en compte

la dinàmica del peu

(9)

AMPUTACIONS MENORS:

Quan i com?

¡

INTRODUCCIÓ

¡

CONSIDERACIONS GENERALS

¡

NIVELL I TIPUS D’AMPUTACIÓ

¡

AMPUTACIONS I INFECCIÓ PEU DM

¡

INFECCIÓ PEU DM I MAP: MOMENT ÒPTIM D’AMPUTACIÓ

(10)

NIVELL I TIPUS D’AMPUTACIÓ

¡

Amputacions transfalàngiques:

¡

L’amputació és mínima, no requereix rehabilitación perquè es manté la funcionalitat

¡

¡

Solen ser

una gangrena seca ben delimitada, ulceracions neurotròfiques o

osteomielitis

¡

Contraindicades:

¡

Gangrena o infecció falange proximal

¡

Afectació interdigital

(11)

NIVELL I TIPUS D’AMPUTACIÓ

¡

Amputacions digitals transmetatarsianes:

¡

La deformitat del peu és mínima, no requereix rehabilitació perquè es manté la

funcionalitat

¡

Contraindicades:

¡

Artritis sèptica de l’articulació metatarsofalàngica

¡

Cel·lulitis a nivell del peu

(12)

NIVELL I TIPUS D’AMPUTACIÓ

¡

Amputacions digitals transmetatarsianes:

¡

Amputacions 2

on

, 3

er

i 4

at

dits:

¡

No lesionar les artèries interdigitals que acompanyen als metatarisans

¡

No entrar als espais articulars dels dits contigus

¡

Amputacions 1

er

i 5

è

dits:

¡

Exèresi de sesamoides

(13)

NIVELL I TIPUS D’AMPUTACIÓ

¡

Amputació transmetatarsiana:

¡

McKittrick en 1949

¡

Resecció de les falanges i de l’epífisis distal dels metatarsians

¡

Acceptable funcionalitat del peu, rehabilitació no tan complexa

¡

Contraindicades:

(14)

NIVELL I TIPUS D’AMPUTACIÓ

(15)

NIVELL I TIPUS D’AMPUTACIÓ

¡

Amputació de Syme:

¡

Descrita al 1842

¡

Secció de tibia i peroné distals, a uns 0,6 cm proximals a l’articulació

(transmaleolar)

¡

Contraindicacions:

¡

Lesions a prop del turmell

¡

Peu neuropàtic amb absència

(16)

NIVELL I TIPUS D’AMPUTACIÓ

¡

Amputació de Pirogoff:

¡

Tècnicament igual que el Syme, però conserva una porció del calcani

que es fusiona amb la tíbia pel recolzament

¡

Pot produir deformitat en equí del calcani

¡

Contraindicacions:

¡

Lesions a prop del turmell

¡

Peu neuropàtic amb absència

(17)

NIVELL I TIPUS D’AMPUTACIÓ

(18)

NIVELL I TIPUS D’AMPUTACIÓ

¡

Prova de contacte ossi positiva

(19)

¡

Osteomielitis de la falange distal del 1er dit tractada amb

osteotomia

(20)

AMPUTACIONS MENORS:

Quan i com?

¡

INTRODUCCIÓ

¡

CONSIDERACIONS GENERALS

¡

NIVELL I TIPUS D’AMPUTACIÓ

¡

AMPUTACIONS I INFECCIÓ PEU DM

(21)

AMPUTACIONS I INFECCIÓ PEU DM

¡

Els pacients amb DM tenen un risc 10 vegades més elevat

d’amputació respecte els pacients sense DM.

¡

Entre un 15-35% del diabètics amputats perdran l’altra extremitat

en els següents 5 anys.

Dillingham TR, et al. Reamputation, mortality, and health care costs among persons with dysvascular lower-limb amputations. Arch Phys Med Rehabil 2005.

(22)

AMPUTACIONS I INFECCIÓ PEU DM

¡

Aproximadament el 80% de les amputacions relacionades amb

la DM van precedides d’una úlcera.

¡

A EEUU la incidència d’amputacions en pacients amb DM ha disminuït

1

¡

Digital: 3,2 / 1000 diabètics (1993) à 1,8 / 1000 (2009)

¡

Peu: 1,1 / 1000 diabètic (1993) à 0,5 / 1000 (2009)

¡

Els principals factors de risc d’amputació en pacients DM amb úlcera són

2-3

:

¡

La infecció

¡

La presència de MAP

2 Prompers L, et al. Prediction of outcome in individuals with diabetic foot ulcers: focus on the differences between individuals with and without peripheral arterial disease. The EURODIALE Study. Diabetologia 2008;51:747-55.

3

3 Jeffcoate WJ, et al. Assessing the outcome of the management of diabetic foot ulcers using ulcer-related and person-related measures. Diabetes Care 2006;29:1784-7.

(23)

¡

Gangrena humida o abscés plantar à

Desbridament ampli

+/-amputació segons afectació òssia i/o radiològica

¡

Osteomielitis ??

¡

SOSPITA D’OSTEOMIELITIS

*

¡

Os visible o prova de contacte ossi positiva

¡

Diàmetre úlcera >2cm i/o 3mm de profunditat

¡

Durada lesió > 4 setmanes

AMPUTACIONS I INFECCIÓ PEU DM

* Butalia S, et al. Does this patient with diabetes have osteomyelitis of the lower extremity? JAMA 2008; 299:806.

(24)

AMPUTACIONS I INFECCIÓ PEU DM

1 Berendt AR, et al. Diabetic foot osteomyelitis: a progress report on diagnosis and a systematic review of treatment. Diabetes Metab Res Rev 2008.

¡

Quins pacients amb osteomielitis es beneficien d’amputació quirúrgica?

¡

1 revisió sistemàtica

1

(2008)

(no estudis comparant IQ vs ttm conservador)

¡

El desbridament ampli o l’amputació es preferible en

2

:

¡

Sepsis persistent sense altre causa

¡

Impossibilitat per rebre tractament ATB adequat

¡

Progressió de l’afectació òssia tot i el tractament ATB

¡

Biomecànica del peu afectada per l’afectació òssia

¡

Afectació de parts toves circundants

(25)

AMPUTACIONS MENORS:

Quan i com?

¡

INTRODUCCIÓ

¡

CONSIDERACIONS GENERALS

¡

NIVELL I TIPUS D’AMPUTACIÓ

¡

AMPUTACIONS I INFECCIÓ PEU DM

¡

INFECCIÓ PEU DM I MAP: MOMENT ÒPTIM D’AMPUTACIÓ

(26)

INFECCIÓ PEU DM I MAP:

MOMENT ÒPTIM D’AMPUTACIÓ

¡

En l’actualitat s’estima que al menys el 65% de les úlceres en peu DM

tenen un component isquèmic.

¡

S’han de revascularitzar aquests pacients ?

¡

S’han de revascularitzar abans, en el mateix acte o de manera

(27)
(28)

El control de la infecció amb ATB, el desbridament ampli,

així com la revascularització precoç un cop controlada la

infecció, és el maneig òptim en aquests pacients.

INFECCIÓ PEU DM I MAP:

(29)

INFECCIÓ PEU DM I MAP:

(30)

INFECCIÓ PEU DM I MAP:

(31)

AMPUTACIONS MENORS:

Quan i com?

¡

INTRODUCCIÓ

¡

CONSIDERACIONS GENERALS

¡

NIVELL I TIPUS D’AMPUTACIÓ

¡

AMPUTACIONS I INFECCIÓ PEU DM

¡

INFECCIÓ PEU DM I MAP: MOMENT ÒPTIM D’AMPUTACIÓ

(32)

EXPLORACIONS FUNCIONALS

¡

ITB

¡

Sovint poc valorable per elevada calcificació

¡

Limitació per estudi d’artèries inframaleolars

¡

Índex dit-braç / Pressió absoluta del dit del peu

¡

Indicat sobretot en diabètics

(33)

EXPLORACIONS FUNCIONALS

¡

Pressió transcutània d’oxigen

¡

Electròdes de platí

¡

Quantitat de molècules d’oxigen que passen a través

dels capil·lars de la pell

¡

El valor absolut normal de tensió d’oxigen al peu és de

60 mmHg

¡

Limitacions: edema local, temperatura de la pell,

(34)
(35)
(36)
(37)

¡

CAL INDICAR CORRECTAMENT EL TIPUS I MOMENT ÒPTIM DE

L’AMPUTACIÓ EN FUNCIÓ DEL GRAU D’INFECCIÓ

¡

MANEIG MULTIDISCIPLINAR PER INTENTAR EVITAR AL MÀXIM

LES AMPUTACIONS MAJORS

¡

TENIR EN COMPTE LA BIOMECÀNICA DEL PEU

¡

EN ELS PEU DM SEMPRE ESTUDIAR LA PROBABLE PATOLOGIA

ARTERIAL ASSOCIADA

Figure

Actualización...

Referencias

Actualización...

Related subjects :