Artículo Original
Solicitud de sobretiros: M. en C. Jorge E. Zavala-Velázquez. Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Yucatán. Av. Itzaes Nº 498 C.P. 97000. Apdo. Postal 1225-A, Mérida, Yucatán, México. Tel: (99) 24-05-54 FAX: (99) 23-32-97
Recibido el 3/Sep./1997. Aceptado para publicación el 2/Febrero/1998. Este artículo esta disponible en http://www.uady.mx/~biomedic/rb98921.html
Leptospirosis anictérica en un
brote epidémico de dengue en la
Península de Yucatán.
clínicamente como dengue y que resultaron nega-tivos en las pruebas de confirmación etiológica. Se utilizó como prueba diagnóstica la de microaglutinación (MA), utilizando como antígeno
Leptospira interrogans vivas de ocho serovares
diferentes.
Resultados. Se encontraron siete pacientes
posi-tivos a leptospirosis (14%). La sintomatología que presentaron correspondió a la descrita para la for-ma anictérica. Tres fueron de Yucatán y cuatro de Campeche. En el primer Estado predominó el serovar canícola y en el segundo el serovar pomona.
Conclusiones. La leptospirosis es una enfermedad
infecciosa presente al igual que el dengue en los estados de Yucatán y Campeche, por lo que se le debe tomar en cuenta en el diagnóstico diferen-cial, sobre todo en zonas geográficas en donde los Jorge E. Zavala-Velázquez1, Ignacio A. Vado-Solís1, María E. Rodríguez-Félix2, Elsa Ma.
Rodríguez-Angulo2, Mario A. Barrera-Pérez2, Eugenia del S. Guzmán-Marín2.
1Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Yucatán. 2Centro de Investigaciones Regionales "Dr.
Hideyo Noguchi", Universidad Autónoma de Yucatán.
RESUMEN.
Introducción. La leptospirosis es una zoonosis
de amplia distribución mundial. Posee un amplio polimorfismo clínico, pero en general se presenta en tres formas distintas: subclínica, anictérica (be-nigna) y grave (enfermedad de Weil).
En México la información que se tiene so-bre leptopirosis humana de 1970 a la fecha es es-casa y en su gran mayoría proviene de estudios de corte seroepidemiológico, por lo que poco se sabe sobre sus otras formas clínicas, y tal vez por ello sólo se relacione con la forma grave.
Objetivo. Demostrar que la leptospirosis no es rara
en la región y que puede estarse confundiendo clínicamente con otras entidades febriles, entre ellas el dengue.
Método. Se analizaron para la búsqueda de casos
JE Zavala-Velázquez, IA Vado-Solís, ME Rodríguez-Félix y col.
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dos padecimientos son endémicos. (Rev Biomed
1998; 9:78-83)
Palabras clave: Leptospirosis anictérica, zoonosis,
dengue.
SUMMARY.
Anicteric leptospirosis in a dengue epidemic in Yucatan, Mexico.
Introduction. Leptospirosis is well known,
zoonosis distributed world wide. It has a wide clinical spectrum but, in general, displays three different forms: subclinic, anicteric (benign) and the most serious one (Weil’s disease).
In Mexico, information about human leptospirosis from 1970 up to date is scarce and in most cases it comes from epidemiological studies. Therefore, little is known about other clinical manifestations and, perhaps that is why it is only associated with the most serious manifestations of this disease.
Objective. To demonstrate that leptospirosis is not
rare in the Yucatan, Mexico, that could be currently confused with other febrile diseases like dengue.
Material and methods. Clinical files and sera from
50 patients were used. They had previously been diagnosed as affected by dengue. However, then resulted negative to aethiologic confirmation test. The diagnosis test used was the microaglutination test (MA) using as a source of antigen eight different serovars from live Leptospira interrogans.
Results. Seven patients were positive to leptospira
(14%). The symptomatology they presented co-rresponded to that described for the anycteric form. Four of them came from Campeche and three from Yucatan. The former sera with L. pomona predominated whereas in the latter sera with L. canicola.
Conclutions. Leptospirosis is an infectious
disease present, like dengue, in the states of Yucatan and Campeche, differential diagnosis must be provided, especially in geographic locations where both these illnesses are endemic.
(Rev Biomed 1998; 9:78-83)
Key words: Dengue, anicteric leptospirosis,
zoonosis.
INTRODUCCIÓN.
La leptospirosis es una zoonosis de amplia distribución mundial pero con predominio en áreas geográficas en donde se conjugan factores de riesgo ecológico, entre otros, la existencia de reservorios selváticos, peridomésticos y domésticos, con factores socio-económicos y culturales, los primeros, basados fundamentalmente en la ausencia o deficiencia en el sistema de abastecimiento y almacenamiento de agua para consumo humano y los segundos, por la existencia de patrones de vida que propician la convivencia íntima e inadecuada con animales (1,2).
Desde el punto de vista clínico, posee un amplio polimorfismo y es por ello que para su detección sea conveniente considerarla en el diagnóstico diferencial de diversos padecimientos, como pueden ser: dengue, fiebre amarilla, hepatitis viral, neumonía, meningitis aséptica y fiebre tifoidea (3,4). Puede manifestarse en tres formas distintas: subclínica, anictérica (benigna) y grave con ictericia (enfermedad de Weil), la mayoría de los enfermos cursan con la forma anictérica (5).
En México la información que se tiene sobre leptospirosis humana de 1970 a la fecha es escasa y en su gran mayoría proviene de estudios de corte seroepidemiológico (6,7), por lo que poco se sabe sobre las formas clínicas más comunes (8,9) y probablemente por ello a ú n p r e v a l e c e e l c r i t e r i o e r r ó n e o , p e r o ampliamente difundido, de relacionarla únicamente con la forma grave (la menos común), lo que ocasiona una casuística irreal.
entidades nosológicas, se realizó el presente trabajo.
MATERIAL Y MÉTODOS.
Del banco de sueros del Laboratorio de Arbovirus del Centro de Investigaciones Regionales “Dr. Hideyo Noguchi" de la Universidad Autónoma de Yucatán, se estudiaron 100 sueros conservados a -20º C, correspondientes a la fase aguda y de convalecencia de 50 pacientes, que durante la epidemia de dengue de 1994 fueron enviados por diversas Instituciones del Sector Salud y privadas de los Estados de Yucatán y Campeche, para confirmación de esta virosis por métodos de laboratorio y que resultaron negativos. También, se analizaron los expedientes clínicos de dichos pacientes.
Para establecer el diagnóstico de leptospi-rosis, se utilizó la prueba de microaglutinación (10) utilizando como antígeno Leptospiras
in-terrogans vivas, mantenidas en medio de Stuart
de los serovares: icterohaemorragiae, pomona, canícola, ballum, pyrogenes, grippotyphosa,
australis y autumnalis. Se consideró como punto
de corte de especificidad un título igual o su-perior que 1:100. Como criterio de paciente positivo se utilizó el de seroconversión o bien, el aumento a más del doble de la recíproca de dilución entre la primera muestra positiva y la
segunda. Se tomó como serovar específico aquel que proporcionó el mayor título; cuando la primera muestra resultó positiva a determi-nado serovar, la segunda se procesó exclusiva-mente contra él y cuando la primera resultó nega-tiva, la segunda se procesó contra todos los sero-vares.
RESULTADOS.
De los 50 pacientes estudiados 7 (14%) resultaron positivos a Leptospira. De estos siete cuatro fueron del sexo femenino y tres del masculino. Tres radicaban en Yucatán y cuatro en Campeche. De estos últimos, tres de ellos eran de Ciudad del Carmen. La edad estuvo en un intervalo de 6 a 37 años (Promedio 21.1 años ).
En todos los casos se obtuvo elevada respuesta serológica, predominando el serovar canícola en los enfermos de Yucatán y pomona en los de Campeche (cuadro 1).
La sintomatología que predominó en los pacientes con leptospirosis fue fiebre, mialgia, cefalea, calosfríos y dolor abdominal, nausea y fotofobia (cuadro 2). En general los signos y síntomas que presentaron los pacientes positivos a leptospira fue similar a la reportada para los enfermos de dengue en la epidemia de 1994, sin embargo, la frecuencia con que se manifestaron en una u otra entidad nosológica fue diferente, aunque
Cuadro 1
Datos epidemiológicos de los enfermos de leptospirosis respuesta serológica y serovar positivo.
Caso No. Edad Sexo Estado Serología Serovar
1ª 2ª
1 13 Masc. Yucatán 1:100 1:800 Canícola
2 23 Fem. Yucatán 0 1:800 Canícola
3 37 Fem. Yucatán 0 1:6400 Pomona
4 6 Masc. Campeche 1:100 1:1600 Pomona
5 20 Fem. Campeche 0 1:3200 Grippotyphosa
6 28 Masc. Campeche 0 1:400 Canícola
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sólo el dolor abdominal y los calosfríos predominaron con significancia estadística (p < 0.01) en los enfermos de leptospirosis con relación a los de dengue (cuadro 3).
DISCUSIÓN.
Los enfermos que constituyen este reporte cursaron con el cuadro clínico que corresponde a lo descrito para la forma anictérica de la leptospirosis. No es de extrañarse que ninguno presentara manifestaciones de daño meníngeo descrita para esta forma, ya que esta alteración se ha observado en menos del 8% de los casos reportados (4). La frecuencia con que los pacientes presentaron dolor abdominal, nausea y vómitos concuerdan con lo descrito por otros autores para
esta forma de leptospirosis (11,12). Es importante hacer notar que estos síntomas no son frecuentes en el dengue, por lo que deben ser tomados en cuenta para establecer la posibilidad de esta zoonosis en áreas en donde las dos entidades son endémicas, sobre todo si consideramos la facilidad con que el síndrome inicial leptospirémico caracterizado por fiebre aguda, calosfríos, cefalea y mialgia se confunde con las manifestaciones clínicas del dengue en sus comienzos (12). En virtud de que en nuestro estudio el dolor abdominal y los calosfríos se manifestaron con una frecuencia mayor estadísticamente significativa en los casos de leptospirosis con relación a los del dengue, consideramos que pueden ser elementos de gran valor orientador para apoyar la probabilidad de una leptospirosis en el diagnóstico diferencial del dengue.
El curso clínico que presentaron nuestros pacientes (forma anictérica), tiene también simili-tud con otra entidad nosológica endémica en el medio como es la fiebre tifoidea.
Cuadro 2
Síntomas y signos de un grupo de pacientes con leptospirosis (n=7).
Síntomas y signos Pacientes %
Fiebre Mialgia 7 100 Cefalea Calosfrío 6 86 Dolor abdominal 5 71 Nausea 4 57 Fotofobia Vómito 3 43 Conjuntivitis Exantema Adenomegalia 2 28 Diarrea Tos Cuadro 3
Comparación de la frecuencia (valores porcen-tuales) de los signos y síntomas en los enfermos de leptospirosis y dengue. Leptospirosis Dengue p* Fiebre 100 89 ns Mialgia 100 78.5 ns Cefalea 100 60.6 ns Calosfrío 85.7 26.9 0.01 Dolor abdominal 71.4 20.3 0.01 Fotofobia 57.1 25.6 ns Nausea 57.1 27.4 ns Vómito 43 31.6 ns Conjuntivitis 43 31.2 ns Exantema 28.5 53.6 ns
* a través de X2 o prueba exacta de Fisher.
ns = no significativo.
El amplio intervalo de edad de los pacien-tes, así como, el que no hubiera un marcado pre-dominio de ninguno de los dos géneros sugieren que en la región, la transmisión se podría estar rea-lizando tanto intra como extradomiciliarmente.
Los tres serovares para los cuales resultaron positivos los sueros de los enfermos han sido se-ñalados, entre otros, como causantes de la forma anictérica de la leptospirosis y han sido reporta-dos como frecuentes en Yucatán en estudios seroepidemiológicos realizados tanto en población humana como animal (7). Los casos de Campeche confirman las observaciones realizadas en 1961 y 1965, que señalaban para este estado una alta fre-cuencia de reactividad serológica en población apa-rentemente sana (13,14).
En Brasil, se ha demostrado que la inciden-cia de leptospirosis aumenta en la época de lluvias (15). En México no existen estudios al respecto, pero si este fenómeno se presenta al igual que en Brasil, entonces se explicaría la concomitancia con los brotes de dengue, ya que esta virosis guarda una estrecha relación con la precipitación pluvial (16). Según hemos demostrado en estudios ante-riores, la población más vulnerable es la que vive en áreas rurales (7,9), sin embargo en la población urbana existe un riesgo latente de transmisión como consecuencia del crecimiento de la ciudad, ya que ésta ocasiona la invasión del ecosistema silvestre propiciando así la interacción entre reservorios tan-to silvestres como peridomiciliarios con el hom-bre, situación que se agrava por las condiciones precarias de saneamiento básico que existen en muchos de estos asentamientos humanos.
Consideramos que la fácil confusión desde el punto de vista clínico con el dengue, así como, con otras enfermedades febriles, es una de las cau-sas que ha originado que casos de leptospirosis, sobre todo en su forma benigna, hubieran pasado desapercibidos en las zonas del país, no pocas por cierto, en donde no se cuenta con la tecnología de laboratorio adecuada para establecer confirmación etiológica, a pesar de que puede realizarse con re-lativa facilidad tanto por métodos directos como
indirectos. Entre los primeros se cuenta con diver-sas técnicas sensibles y específicas: aglutinación micro y macroscópicas, hemaglutinación, fijación de complemento, ensayo inmunoenzimático, inmunofluorescencia y reacción en cadena de la polimerasa. Entre los segundos: observación de la bacteria en orina, sangre o líquido cefalorraquídeo por medio del campo obscuro o por tinciones argénticas, así como también a través de biopsias (músculo, riñón e hígado) utilizando coloraciones de plata y por último cultivos de sangre, orina, material de biopsia y LCR en medios específicos líquidos o semisólodos (17,18).
Basándonos en los hallazgos de este estu-dio, así como por otros anteriores, sugerimos que se considere en la Península de Yucatán, México a la leptospirosis en el diagnóstico diferencial de pro-cesos infecciosos como los ya antes mencionados, sobre todo en pacientes que provienen del medio rural o cuando al interrogatorio manifiesten con-vivir íntimamente con animales o que hayan teni-do contacto con depósitos de agua natural (agua-das, charcas, pozos, cenotes, etc.)
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