Cuenta de reembolso
médico (MRA) Gastos que
cumplen con los requisitos
Si después de leer esta guía todavía
tiene preguntas sobre los gastos
que cumplen con los requisitos,
llame al 1(866) 697-6078 para
hablar con un representante de
Esta guía incluye una lista de gastos de atención médica y le permite saber si puede usar el dinero en su Cuenta de reembolso médico (MRA) para pagar el gasto de atención médica. Los gastos de atención médica que cumplen con los requisitos son los costos de atención médica derivados del diagnóstico, la atención, el tratamiento, la mejora o la prevención de una enfermedad.
Acerca de su cuenta MRA
¿En quién puedo gastar mis fondos de MRA?
Puede usar su MRA para pagar los servicios de atención médica que cumplen con los requisitos recibidos o los artículos de atención médica que ha comprado usted, su cónyuge o pareja de hecho y sus hijos o personas a su cargo.
¿Quién califica como persona a mi cargo?
Una persona a su cargo es un hijo o pariente que vive con usted durante más de medio año y que recibe de usted más de la mitad de su apoyo financiero. Las personas a cargo pueden incluir estudiantes a tiempo completo entre las edades de 19 a 26 años e hijos mayores de 19 años de edad con discapacidad permanente. Para calificar como persona a cargo, un pariente debe recibir de usted más de la mitad de su apoyo financiero y no debe ser su hijo ni el hijo de ningún otro contribuyente.
Cómo utilizar la guía
A menos que lo indiquemos de manera específica en esta guía, las reglas relacionadas con el gasto de atención médica se aplican tanto al programa de SF MRA como al de SF Covered MRA.
1. Busque el gasto de atención médica.
2. Consulte si el gasto cumple con los requisitos para reembolso.
Cada gasto se encuentra en una de tres categorías:
• Cumple con los requisitos: este gasto cumple con los requisitos para reembolso de su MRA.
• Cumple potencialmente con los requisitos: este gasto podría cumplir con los requisitos para reembolso si cumple con determinados requisitos.
• No cumple con los requisitos: este gasto no cumple con los requisitos para reembolso de su MRA.
3. Si el gasto cumple potencialmente con los requisitos para reembolso, averigüe cuáles son los requisitos adicionales que se aplican o la documentación adicional que debe proporcionar.
En los gastos en donde “Se necesita la declaración del proveedor”, la documentación debe incluir: nombre del
proveedor, nombre del paciente, descripción de la afección médica, descripción del tratamiento necesario, duración del tratamiento que se necesitará y una explicación de cómo ayudará el tratamiento a la afección médica. En la última página de esta guía incluimos un Formulario de Declaración del proveedor en caso de que necesite que el proveedor llene un formulario.
Las siguientes páginas enumeran los gastos que cumplen con los requisitos en orden alfabético. En la página 21 hay un índice disponible para buscar gastos específicos.
TIPO DE GASTO DE ATENCIÓN MÉDICA CUMPLE CON LOS REQUISITOS PARA REEMBOLSO
REQUISITOS ESPECIALES
A
AA, Tratamientos para alcoholismo, drogas o abuso de sustancias
• Centro de tratamiento de abuso de sustancias o alcohol, incluyendo alimentos y alojamiento
Sí
Aborto Sí
Acupuntura
• Acupuntura
• Acupresión
Sí
Aditivos para medicamentos recetados
• Aditivos usados para mejorar el sabor del medicamento
No
Aire acondicionado o purificador
(para alivio de la alergia o del asma) Cumple potencialmente con los requisitos
Se necesita la declaración del proveedor Alerta médica
• Brazalete de alerta médica
• Sistemas de alerta médica
Sí
Alimentos/dieta especiales
(por ejemplo, sin azúcar, sin grasa, sin gluten, para diabéticos, para perder peso, bajo en colesterol)
No
Alivio de la alergia (equipo y suministros)
• Purificador de aire electroestático
• Humidificador
• Nebulizador
• Vaporizador
• Filtros de aire
• Aspiradoras especiales
• Almohadas especiales, cubiertas de colchones, etc., para aliviar algún padecimiento alérgico
• Retiro del piso
Sí
Alivio para la alergia (medicamento y vacunas)
• Vacunas contra la alergia
• Suministros de irrigación nasal (por ejemplo, Neti Pot)
• Medicamentos para la alergia sin receta médica
• Medicamento para la alergia con receta médica
• Gotas salinas para los ojos
• Aspiradores o aerosoles nasales salinos
Sí
Alivio del dolor
Por ejemplo, Advil, Aleve, Aspirin, Ibuprofen, Motrin, Naprosyn, Naproxen
Sí
Alivio del dolor de dientes/dentición Sí Alivio para la tos, medicamento para la tos
y gotas para la tos Sí
Alivio para las quemaduras de sol Sí Almacenamiento de cordón umbilical Sí Almacenamiento de sangre Sí Alojamiento (hospital o institución similar)
• Hospital
• Hogar de ancianos
• Centro de rehabilitación
Sí El alojamiento en un hospital o institución similar es un gasto que cumple con los requisitos si la principal razón para estar allí es para recibir atención médica.
Alojamiento (no en el hospital)
• Hotel
• Motel
Cumple potencialmente con
los requisitos El costo de alojamiento no proporcionado en un hospital o institución similar mientras está lejos de casa es un gasto médico que cumple con los requisitos si:
• el alojamiento ocurrió a la misma hora que el tratamiento médico;
• el alojamiento es fundamental y esencial para la atención médica;
• la atención médica la proporciona un médico en un hospital o centro médico autorizado equivalente a un hospital autorizado;
• el alojamiento no es lujoso ni extravagante bajo las circunstancias; y
• no hay un elemento significativo de placer personal, recreación o vacaciones en el viaje lejos de casa
Animales de servicio para personas discapacitadas
• Costo del animal
• Cuidado del animal
Cumple potencialmente con los requisitos
Se necesita la declaración del proveedor.
Anteojos y cuidado de la vista
• Exámenes de la vista
• Lentes de contacto, cuota por adaptación, lentes de reemplazo
• Soluciones de limpieza para lentes de contacto
• Anteojos para leer
• Anteojos con receta médica, gafas deportivas recetadas, anteojos de sol con receta médica, máscaras de buceo o lentes de seguridad
• Ojo artificial y pulido
Sí Los siguientes artículos no cumplen con los requisitos:
• Anteojos u otras garantías relacionadas con la visión
• Anteojos de sol sin receta médica
• Lentes de contacto cosméticos sin receta médica
• Anteojos de sol sin patillas
Aparatos ortopédicos Sí Aparatos ortopédicos y otros de ortodoncia Sí Asesoría
• Psicoterapia y psicoanálisis
• Terapia sexual
• Asesoría por duelo y dolor emocional
• Asesoría telefónica
• Asesoría matrimonial
Sí
Hogar de ancianos Sí
Atención y prevención dental
• Limpieza
• Rayos X
• Rellenos
• Aparatos ortopédicos y otra ortodoncia
• Extracciones
• Dentadura postiza
• Sujetadores y selladores para dentadura postiza
• Selladores (no dentales)
• Coronas
• Carillas de porcelana (si no es de uso cosmético) Esta lista no es exhaustiva.
Sí
Atención psiquiátrica Sí
Audífonos
• Precio de compra y costo de mantenimiento para audífono
• Baterías necesarias para activar el audífono
• Adaptador para la televisión o el teléfono para sordos
• Lecciones de lectura de los labios
• Exámenes auditivos
Sí El costo de la televisión o del teléfono no cumple con los requisitos. Un gasto que cumple con los requisitos incluye únicamente modificaciones especiales necesarias para que una persona discapacitada utilice la televisión o el teléfono.
Audio libros
• Libros en cinta
• Libros en CD
• Libros en línea u otras formas digitales
Cumple potencialmente con
los requisitos Se necesita documentación de una discapacidad visual u otra discapacidad que exija una versión de audio/electrónica.
Automóvil
• Instalación de equipo como controles manuales, elevadores o rampas
• Vehículos de diseño especial
Cumple potencialmente con
los requisitos Se necesita la declaración del proveedor.
Ayuda en el hogar
• Servicios de limpieza
• Cocinero/chef
• Asistente personal
No Algunos gastos pagados a un asistente que
preste servicios de enfermería podrían cumplir con los requisitos. Consulte Servicios de enfermería.
Ayuda para dejar de roncar Sí Ayuda para dormir
(por ejemplo, Unisom)
No
B
Bloqueador solar Sí
C
Cama de agua Cumple potencialmente con los requisitos
Se necesita la declaración del proveedor.
Cama de bronceado Cumple potencialmente con los requisitos
Se necesita la declaración del proveedor.
Circuncisión Cumple potencialmente con
los requisitos Las cuotas por circuncisión "ritual" realizadas por un proveedor que no sea de atención médica, (por ejemplo un rabino o un mohel) no cumplen con los requisitos.
Cirugía no cosmética Sí
Cirugía y procedimientos cosméticos
• Carillas dentales, adhesivos, blanqueamiento dental/blanqueador
• Estiramiento de la cara
• Bleflaroplastía
• Escleroterapia
• Inyecciones de bótox o colágeno Esta lista no es exhaustiva.
Cumple potencialmente con los requisitos
Se necesita la declaración del proveedor.
Una cirugía o procedimiento cosmético puede ser un gasto que cumple con los requisitos si es necesario para mejorar una deformidad derivada o está directamente relacionada con una anomalía congénita, una enfermedad que causa desfiguración o lesión o una enfermedad causada por un accidente o trauma.
Clases relacionadas con la salud Cumple potencialmente con los requisitos
Se necesita la declaración del proveedor.
El propósito de la capacitación debe relacionarse con el tratamiento de una afección médica y no con la promoción de la salud en general.
Coaseguro
• La parte de una factura médica que excede el deducible que se comparte con la aseguradora médica.
Sí
Comidas
• Hospital
• Hogar de ancianos
• Centro de rehabilitación
Sí Las comidas en un hospital o institución similar son gastos que cumplen con los requisitos si la razón principal para estar allí es para recibir atención médica.
Condones Sí
Control anticonceptivo/Planificación familiar
• Píldoras, parches o anillos anticonceptivos
• Condones
• Diafragma o dispositivo intrauterino
• Norplant o Depo-Provera
• Kits de ovulación
• Espermicidas
• Ligadura de trompas
• Vasectomía
Sí
Control de actividad Cumple potencialmente con
los requisitos Se necesita la declaración del proveedor.
Copagos Sí Consulte Copagos del seguro
Copagos del seguro Sí Los montos fijos en dólares que paga el participante del programa por los servicios médicos.
Cuotas del club de salud Cumple potencialmente con los requisitos
Se necesita la declaración del proveedor Los importes pagados por cuotas del club de salud o baños de vapor para su salud general o para aliviar la incomodidad física o mental no relacionada con una afección médica en particular son gastos que no cumplen con los requisitos.
Cuotas de gimnasio
• Cuotas de membresía del gimnasio
• Cuotas de clase de gimnasio/entrenador
Cumple potencialmente con los requisitos
Se necesita la declaración del proveedor Los importes pagados por las cuotas del gimnasio para su salud en general, sin relación con una afección médica en particular, son gastos que no cumplen con los requisitos.
Cuotas de laboratorio
• Pruebas de sangre
• Cardiogramas
• Prueba de metabolismo
• Exámenes de heces
• Prueba de la espina dorsal
• Análisis de orina
• Exámenes de rayos X
• Papanicolaou
• Prueba de colesterol
• Perfil de tiroides
• Cuotas de almacenamiento de sangre tomada para cirugía en el futuro próximo (no almacenamiento a largo plazo)
• Cuotas de manejo de laboratorio
• Cuotas de envío y transporte Esta lista no es exhaustiva.
Sí
Cuotas de los participantes de Healthy San
Francisco Cumple potencialmente con
los requisitos
Cumple con los requisitos para reembolso a través de SF MRA.
No cumple con los requisitos para reembolso a través de SF Covered MRA.
Cuotas de rayos X Sí
Cuotas del centro
• Hospital
• Hogar de ancianos
• Centro de rehabilitación
• Hogar para discapacitados físicos o mentales Sí
D
Deducibles Sí Consulte Deducibles del seguro
Deducibles del seguro Sí La parte de un reclamo médico que no la cubre el proveedor del seguro médico y la debe pagar el participante del programa.
Dejar de fumar
(por ejemplo, Commit, Nicoderm CQ, Nicorette, Nicotrol)
Sí
Descongestionantes
(por ejemplo, Claritin-D, Neo-Synephrine, Sudafed)
Sí
Deshidratación/Rehidratación (por ejemplo, Pedialyte)
Sí Detector de humo para personas
discapacitadas
Sí
Dispositivo de control del estado físico Cumple potencialmente con los requisitos
Se necesita la declaración del proveedor.
E
Educación especial para personas discapacitadas
• Matrícula
• Alojamiento
• Comidas
• Honorarios por tutoría
Cumple potencialmente con los requisitos
Se necesita la declaración del proveedor.
El costo de una escuela para una persona discapacitada física o mentalmente es un gasto que cumple con los requisitos si la razón principal es tratar o aliviar la discapacidad. (Por ejemplo, escuela para personas con impedimento visual;
lectura de labios para personas con discapacidad auditiva; capacitación lingüística para corregir una afección causada por una anomalía congénita).
El costo de un internado mientras se recupera de una enfermedad no es un gasto que cumple con los requisitos.
Electrólisis o depilación Cumple potencialmente con los requisitos
Se necesita la declaración del proveedor.
La electrólisis o depilación puede ser un gasto que cumple con los requisitos pero solo si es necesaria para mejorar una deformidad derivada o está directamente relacionada con una anomalía congénita, una enfermedad que causa desfiguración o una lesión causada por un accidente o trauma.
Eliminación de verrugas
• Tratamiento para la eliminación de verrugas realizado en el consultorio de un proveedor
• Tratamientos para la eliminación de verrugas sin receta médica (por ejemplo, Compuesto W)
Sí
Embarazo por sustitución
• Gastos médicos del donante
• Gastos médicos de sustituta
Sí
Equinoterapia Equitación terapéutica
Cumple potencialmente con los requisitos
Se necesita la declaración del proveedor.
La equitación recreativa no es un gasto que cumple con los requisitos.
Equipo y programas de ejercicio
• Vídeos de ejercicio
• DVD de ejercicios
Cumple potencialmente con los requisitos
Se necesita la declaración del proveedor.
El equipo y programa de ejercicios deben tratar una afección médica diagnosticada por un proveedor de atención médica (por ejemplo, obesidad, diabetes, presión arterial alta). El costo del programa de pérdida de peso para mejorar su salud general no es un gasto que cumple con los requisitos.
Consulte también el Programa para Perder Peso Escáner corporal
• Escaneo corporal por TC
• Escaneo corporal completo
Sí
Esterilización/reversión de la esterilización
• Vasectomía
• Ligadura de trompas
Sí
Esteroides tópicos
(por ejemplo, hidrocortisona)
Sí
Exámenes auditivos Sí
Exámenes de detección o exámenes médicos de rutina (por ejemplo, VDRL, colesterol, glucosa en la diabetes, presión arterial)
Sí
Extractores de leche y suministros
relacionados Sí
F
Fármacos/medicamentos: recetas médicas Sí Los gastos deben incluir fármacos/medicamentos recetados que se puedan suministrar legalmente dentro de los EE. UU.
Fármacos/medicamentos: sin receta médica
• Lociones y cremas contra la picazón
• Medicamentos para el asma
• Tratamiento para herpes labial/ampolla febril
• Medicamentos para el resfriado y la gripe
• Productos anticonceptivos
• Medicamento para el alivio de la tos
• Descongestionantes
• Deshidratación/Rehidratación
• Irritación por el pañal
• Gotas para los ojos
• Preparaciones hemorroidales
• Alivio de la migraña
• Mareo por el movimiento
• Productos para el seno nasal
• Dejar de fumar
• Alivio para las quemaduras de sol
• Bloqueador solar
• Alivio durante la dentición/dolor de dientes
• Esteroides tópicos
• Eliminación de verrugas Esta lista no es exhaustiva.
Sí, cumple potencialmente con los requisitos
Fórmula para bebé Sí
G
Gastos de matrícula Cumple potencialmente con
los requisitos Consulte Educación especial para personas discapacitadas.
Los gastos de matrícula pagados a una escuela privada como preferencia personal sobre la escuela pública de educación general son gastos médicos que no cumplen con los requisitos.
Gastos funerarios No
Gastos médicos efectuados fuera de los
Estados Unidos Cumple potencialmente con
los requisitos Se necesita la declaración del proveedor.
Los gastos deben incluir atención médica o fármacos/medicamentos que se pueden suministrar legalmente dentro de los EE. UU.
Gotas para los ojos Sí
H
Higiene femenina
• Toallas sanitarias
• Copa menstrual
• Tampones
Sí
Hipnosis Cumple potencialmente con
los requisitos
Se necesita la declaración del proveedor.
La hipnosis podría calificar si la realiza un profesional autorizado para tratar afecciones médicas (por ejemplo, dejar de fumar o pérdida de peso a causa de una afección médica diagnosticada). La hipnosis no califica si se realiza para el bienestar personal, como para alivio general del estrés.
Hogar para personas mentalmente
discapacitadas Sí El costo de mantener a una persona
mentalmente discapacitada en un hogar especial y no en el hogar de un pariente, en base a la recomendación de un psiquiatra para ayudar a la persona a adaptarse a la vida en comunidad después de estar en un hospital psiquiátrico.
Honorarios de quiropráctico Sí Honorarios de radiología
• Rayos X
• Escáner por TC
• MRI
Esta lista no es exhaustiva.
Sí
Honorarios del dentista
• Dentista general/familiar
• Cirujano oral
• Ortodoncista
• Endodontista
• Peridontólogo
Esta lista no es exhaustiva.
Sí
Honorarios del óptico/optometrista Sí
Honorarios médicos
• Anestesiólogo
• Podiólogo
• Quiropráctico
• Profesional de la Ciencia Cristiana
• Dermatólogo
• Ginecólogo
• Naturopata
• Neurólogo
• Obstetra
• Oculista
• Oncólogo
• Oftalmólogo
• Óptico
• Optometrista
• Ortopedista
• Osteópata
• Otorrinolaringólogo
• Pediatra
• Médico
• Psiquiatra
• Fisioterapeuta
• Un examen físico sin diagnóstico o no cubierto por el seguro
• Consultas
• Transferencia de registros médicos
• Cualquier gasto que un médico pueda cobrar por redactar la declaración del proveedor.
Esta lista no es exhaustiva.
Sí Los honorarios cubren la parte del gasto no pagada por otro seguro médico (la parte de
"desembolso directo").
Cuotas por mora, cuota financieras, cuotas por inasistencia a citas, etc., son gastos médicos que no cumplen con los requisitos.
Honorarios por asesoramiento jurídico por autorización de atención médica para el tratamiento de enfermedad mental
Sí Los honorarios relacionados con la tutela o con la administración de patrimonio son gastos que no cumplen con los requisitos.
Honorarios por adopción No Puede presentar gastos de atención médica por un hijo adoptivo una vez que se convierta en persona a su cargo calificada, incluyendo los gastos de atención médica efectuados durante el proceso de adopción, tales como los
exámenes físicos.
Honorarios por conserjería (boutique) No I
Implantes de pene Cumple potencialmente con los requisitos
Se necesita la declaración del proveedor.
El implante de pene es un gasto que cumple
Impuesto de ventas o envío y manejo Sí Costos por ventas o impuestos ordenados por el Estado y tarifas de envío o manejo asociadas con un gasto que cumple con los requisitos;
por ejemplo, envío y manejo de pruebas de laboratorio y otras muestras, donantes, etc.
Información médica
• Mantenimiento electrónico de la información médica del plan
• Honorarios por transferir registros debido a un cambio de médico
Sí
Inseminación artificial
• Exámenes de fertilidad
• Sustitución y almacenamiento de embriones
• Donante de óvulos: gastos médicos del beneficiario
• Fertilización in vitro
• Banco de esperma/almacenamiento de semen para inseminación artificial
• Implantes de esperma debido a esterilidad
• Lavado de esperma
• Embarazo por sustitución: gastos médicos del donante, gastos médicos de sustituta
Sí Consulte también Tratamientos de fertilidad
Inyecciones de gonadotropina coriónica
humana (HCG) Cumple potencialmente con
los requisitos Se necesita la declaración del proveedor.
Las inyecciones de HCG pueden cumplir con los requisitos para el tratamiento de infertilidad o para detectar tumores, pero no para la pérdida de peso general ni mejoras por esteroides sin relación con una afección médica.
L
Lecciones de baile o natación, etc.
No Lentes de contacto y limpiador para lentes
de contacto Sí
Libros y revistas en Braille Sí Limpieza/lavado de colon No Lociones y cremas contra la picazón Sí M
Mareo por el movimiento
(por ejemplo, Dramamine, Marezine)
Sí
Mariguana No Los pagos de medicamentos o tratamientos
ilegales en los Estados Unidos no cumplen con los requisitos para reembolso. La ley estatal no sustituye a la ley federal (por ejemplo, los dispensarios de mariguana en California).
Mascarillas (para protección respiratoria) Sí
Materiales médicos
• Tirantes o apoyo para la espalda
• Vendajes
• Kit de presión arterial
• Kit de prueba de colesterol
• Tratamientos o almohadillas para eliminar callos
• Suministros para diabéticos
• Materiales educativos relacionados con una enfermedad diagnosticada
• Kit de primeros auxilios
• Kit de glucosa
• Almohadilla/bolsa caliente, bolsa de hielo
• Inclinador
• Plantillas para zapatos ortopédicos o aparatos ortopédicos
• Zapatos ortopédicos
• Básculas médicas
• Colchón especial
• Medias quirúrgicas
• Termómetros
• Braguero
• Sillas de ruedas, andadores, bastones, muletas
Esta lista no es exhaustiva.
Sí
Maternidad
• Clases de preparación para el parto (Lamaze)
• Clases para nuevos padres/cuidado de recién nacidos
• Honorarios de la partera
• Fajas de maternidad (por dolor de espalda) o medias de soporte especial (para la circulación de las piernas)
• Pruebas de embarazo en el hogar
• Kits de ovulación
• Honorarios de la doula
• Consultores de lactancia
Sí
Medicamento para el resfriado y la gripe (por ejemplo, Dayquil, Nyquil, Sudafed, Theraflu, Triaminic, Tylenol Cold y Flu)
Sí
Medicamentos con receta médica Sí Los medicamentos recetados son un gasto que cumple con los requisitos si los receta un médico y se compran legalmente en los Estados Unidos.
Medicamentos para el asma Sí
Mitigación de radón Sí
Modificación de vivienda Cumple potencialmente con los requisitos
Consulte Modificación importante Modificación importante (casa)
Una modificación importante es un gasto efectuado con el propósito principal de acomodar una residencia personal a una discapacidad.
• Construcción de rampas
• Ampliación de puertas
• Instalación barandas y barras de apoyo para baños, escaleras, etc.
• Reducción o modificación de gabinetes de cocina o de baño
• Alteración de la ubicación o modificación de las tomas eléctricas y accesorios
• Instalación de ascensores en el porche y otras formas de ascensores
• Modificación de alarmas de incendio, detectores de humo y otros sistemas de advertencia
• Modificación de material en puertas
• Nivelación del suelo para proporcionar acceso a la residencia
• Aislamiento de la pintura a base de plomo a través de revestimiento de paredes (placas para tabiques y revestimiento)
• Eliminación de pintura a base de plomo Esta lista no es exhaustiva.
Cumple potencialmente con los requisitos
Únicamente los costos razonables efectuados para acomodar una residencia personal para una discapacidad, cumplen con los requisitos. Los costos adicionales por motivos personales, tales como por razones arquitectónicas o estéticas, no se permiten como gastos médicos.
Monitores cardíacos Cumple potencialmente con
los requisitos Se necesita la declaración del proveedor.
Los monitores cardíacos que controlan la frecuencia cardíaca durante el ejercicio para propósitos generales no cumplen con los requisitos.
Muletas Sí
Multas de la Ley de Atención Médica
Asequible (ACA) No Las multas fiscales por no cumplir con el mandato individual de la Ley de atención médica asequible (también conocida como ACA u "Obamacare") no cumplen con los requisitos para reembolso.
O
Oxígeno
• Tanques de oxígeno
• Equipo de oxígeno
Sí
P
Pañales o servicio de pañales Cumple potencialmente con los requisitos
Los pañales para personas discapacitadas, que no sea un recién nacido, cumplen con los requisitos, pero solo si es necesario para aliviar los efectos de una enfermedad en particular.
Pelucas o peluquines Cumple potencialmente con los requisitos
Se necesita la declaración del proveedor.
Una peluca o un peluquín puede ser un gasto que cumple con los requisitos si es necesario para tratar una afección médica o mejorar una deformidad derivada o que está directamente relacionada con una anomalía congénita, enfermedad que causa desfiguración o lesión o enfermedad causada por un accidente o trauma. El tratamiento para la pérdida del cabello que ocurre como una parte normal del envejecimiento o calvicie heredada o genética o por propósitos cosméticos no está cubierto.
Perros guía
• Costo del animal
• Cuidado del animal
Cumple potencialmente con
los requisitos Se necesita la declaración del proveedor.
Pintura a base de plomo
• Retiro de la pintura
• Recubrimiento de pintura
Cumple potencialmente con los requisitos
Se necesita la declaración del proveedor.
El costo de volver a pintar el área raspada no es un gasto que cumple con los requisitos.
Piscinas o hidromasajes Cumple potencialmente con los requisitos
Se necesita la declaración del proveedor.
Podómetro Cumple potencialmente con
los requisitos
Se necesita la declaración del proveedor.
Preparaciones hemorroidales Sí Primas del seguro
• Cualquier prima de seguro médico, dental o de la vista (HMO, DMO, PPO, etc.)
• Prima de seguro de atención a largo plazo
• Medicare (partes A, B y D)
• Seguro de vida
• Primas de seguro por discapacidad
• Cuotas de salud para estudiantes
• Primas de COBRA
Sí
Primas de seguro médico Sí Consulte Primas de seguro.
Producto para el seno nasal
• (por ejemplo, 4-Way, Vicks, Allergy Buster) Sí
Productos anticonceptivos Sí Consulte Control anticonceptivo/Planificación familiar.
Productos cosméticos
• Jabones faciales
• Cremas
• Maquillaje
• Perfumes
• Depilación
No
Productos de higiene personal
• Pasta de dientes, cepillo de dientes, enjuague bucal, hilo dental
• Desodorante
• Champú, acondicionador, espray para el cabello
• Jabón de baño, jabón de manos
• Crema de afeitar
No
Productos de rehidratación (por ejemplo, Pedialyte)
Sí Productos dentales
• Hilo dental
• Pasta de dientes
• Cepillos de dientes
• Kits para blanqueado dental
No
Productos para la pérdida de peso Cumple potencialmente con los requisitos
Se necesita la declaración del proveedor.
Cualquier producto para la pérdida de peso comprado para propósitos de mejorar la salud general de la persona (sin obesidad o afección médica), y los productos de alimentos y bebidas comprados para control o reducción de peso no cumplen con los requisitos.
Profesionales de la Escuela de Cienciología No Profesionales de la Ciencia Cristiana Sí Programa o herramientas para dejar
de fumar Sí
Programa para la pérdida de peso Cumple potencialmente con los requisitos
Se necesita la declaración del proveedor.
El programa de pérdida de peso debe tratar una afección médica diagnosticada por un proveedor de atención médica (por ejemplo, obesidad, diabetes, presión arterial alta). Solo las cuotas del programa cumplen con los requisitos. El costo de alimentos para uso en programas de tratamiento para la pérdida de peso es un gasto que no cumple con los requisitos. El costo del programa para pérdida de peso para mejorar su salud general no es un gasto que cumple con los requisitos.
Prótesis Sí
Prótesis o dientes postizos (dentadura postiza o implantes)
Sí
Pruebas genéticas Cumple potencialmente con los requisitos
Se necesita la declaración del proveedor.
Psicoanálisis Sí
Psicólogo Sí
R
Reasignación de género
• Cirugía
• Asesoría
• Terapia de hormonas
Sí
Relacionado con el parto
• Clases de preparación para el parto (Lamaze)
• Honorarios de la partera
• Fajas de maternidad (por dolor de espalda) o medias de soporte especial (para la circulación de las piernas)
• Pruebas de embarazo en el hogar
• Kits de ovulación
• Honorarios de la doula
• Consultores de lactancia
Sí
Ropa protectora contra el sol Cumple potencialmente con
los requisitos Se necesita la declaración del proveedor.
La ropa protectora contra el sol que se usa por razones personales o de salud general no cumple con los requisitos.
S
Servicios de ambulancia Sí Servicios de enfermería
• Salarios y otros honorarios pagados por servicios de enfermería
• Alquiler adicional o gastos por servicios para un participante para mudarse a una residencia más grande con espacio adicional (habitación) para una enfermera o asistente privado
Sí
Servicios de salud mental Sí Consulte Terapia.
Servicios/gastos de hospitalización
• Gastos por habitación privada
• Kits de hospital (jarra de agua, rasuradora, cepillo de dientes, loción, etc.)
Sí
Silla de ruedas
Precio de compra de silla de ruedas
• Costo operativo de la silla de ruedas
• Cojines para silla de ruedas
Sí
Suministros para diabéticos
• Bolas de algodón estériles
• Hisopos preparados con alcohol
• Tabletas de glucosa
• Glucómetro y tiras de prueba.
• Insulina
• Agujas (lancetas)
• Jeringas
• Kit de emergencia de Glucagón
• Tiras de prueba de cetona en orina
• Clases de capacitación
Sí
Suministros para la incontinencia Sí Suplementos alimenticios
(por ejemplo, Ensure, Pediasure)
Sí
Suplementos conjuntos Sí
Suplementos de fibra Sí
Suplementos de intolerancia a la lactosa Sí Suplementos nutricionales
• Vitaminas
• Minerales
Sí
T
Teléfono para personas discapacitadas
• Precio de compra de equipo especial
• Reparación de equipo especial
Sí El costo del teléfono no cumple con los
requisitos. Un gasto que cumple con los requisitos incluye únicamente modificaciones especiales necesarias para que una persona discapacitada utilice el teléfono.
Telesalud, Telemedicina
• Consulta médica a través de tecnología de comunicación electrónica, tal como mensajes de texto, correo electrónico
Sí
Televisión para personas discapacitadas
• Precio de compra de equipo especial
• Reparación de equipo especial
Sí El costo de la televisión no cumple con los requisitos. Un gasto que cumple con los requisitos incluye únicamente modificaciones especiales necesarias para que una persona discapacitada utilice la televisión.
Terapia
• Fisioterapia
• Terapia ocupacional
• Terapia del habla
• Honorarios de quiropráctico
• Terapia de masajes
• Hidroterapia
• Hipnoterapia
• Radioterapia
• Quimioterapia
Sí
Terapia de hormonas sin receta médica Sí
Terapia del habla Cumple potencialmente con los requisitos
Se necesita la declaración del proveedor.
Transporte para atención médica
• Kilometraje y combustible para un automóvil personal
• Pasaje de avión
• Servicio de ambulancia
• Transporte para un acompañante si acompaña a un paciente que no puede viajar solo
• Como parte del tratamiento, se recomienda el transporte para realizar visitas regulares a personas a cargo que tienen una enfermedad mental
• Transporte a reuniones de rehabilitación por consumo de drogas o alcohol
• Transporte a la farmacia para compras que cumplen con los requisitos
• Transporte hacia el proveedor para recibir tratamiento médico
Cumple potencialmente con los requisitos
Los gastos de transporte se pueden reembolsar cuando se traten principal y esencialmente para la atención médica. La documentación debe acompañar el reclamo para justificar su relación con la atención médica.
Para el reembolso del kilometraje del automóvil personal, se debe incluir la siguiente información en la solicitud:
• Fechas de viaje
• Cantidad de kilómetros recorridos
• Nombre del proveedor
• Dirección del proveedor
• Recibo o factura por servicios médicos correspondientes a la fecha de viaje La tasa de reembolso de kilometraje la
determina el IRS, la cual está sujeta a cambio. La tasa de kilometraje actualizada de IRS se puede encontrar en el sitio web de IRS en www.irs.gov.
Para el reembolso del boleto de avión, tren, taxi, viaje compartido (por ejemplo, Uber, Lyft), metro/subterráneo, trasbordador, o autobús, se debe incluir la siguiente información con la solicitud:
• Fechas de viaje
• Nombre del proveedor
• Dirección del proveedor
• Recibo o factura por servicios médicos correspondientes a la fecha de viaje
• Para viaje internacional o viaje fuera de su estado de residencia: Se necesita la declaración del proveedor
Los siguientes son gastos de transporte que no cumplen con los requisitos:
• Gastos por reparación general, mantenimiento, depreciación o seguro del automóvil personal
• Transporte hacia y desde el trabajo
• Viaje a otra ciudad si el propósito principal para el viaje no está relacionado con la atención médica, como vacaciones o un viaje para visitar parientes.
Tratamiento contra la adicción a las drogas Sí
Trasplante de cabello Cumple potencialmente con los requisitos
Se necesita la declaración del proveedor.
El trasplante quirúrgico del cabello puede ser un gasto que cumple con los requisitos si es necesario para mejorar una deformidad derivada o directamente relacionada con una anomalía congénita, enfermedad que causa desfiguración o lesión o enfermedad causada por un accidente o trauma. El tratamiento para la pérdida del cabello que ocurre como una parte normal del envejecimiento o calvicie heredada o genética o por propósitos cosméticos no está cubierto.
Consulte también Pelucas o peluquines.
Trasplantes, órganos o tejido
• Gastos quirúrgicos del hospital, laboratorio y transporte
• Costo de transferencia de los registros médicos para buscar donantes de órganos
Sí
Tratamiento de bótox Cumple potencialmente con los requisitos
Se necesita la declaración del proveedor.
El bótox utilizado para mejorar una deformidad derivada o está directamente relacionada a una anomalía congénita, una enfermedad que desfigura o una lesión que resulta de un accidente o trauma es un gasto que cumple con los requisitos. El bótox utilizado para el tratamiento de migrañas es un gasto que cumple con los requisitos.
Tratamiento dental, cosmético
• Blanqueamiento o decoloración de los dientes
• Carillas de porcelana Esta lista no es exhaustiva.
Cumple potencialmente con
los requisitos Se necesita la declaración del proveedor.
Una cirugía o procedimiento cosmético puede ser un gasto que cumple con los requisitos si es necesario para mejorar una deformidad derivada o está directamente relacionada con una anomalía congénita, enfermedad que causa desfiguración o lesión o enfermedad causada por un accidente o trauma.
Tratamiento para el acné
• Medicamentos contra el acné
• Exfoliación para el acné
• Criocirugía
• Dermoabrasión
• Tratamiento con láser
Sí
Tratamiento para herpes labial/ampolla
febril Sí
Tratamiento para la pérdida del cabello Cumple potencialmente con los requisitos
Se necesita la declaración del proveedor.
El tratamiento para la pérdida del cabello puede ser un gasto que cumple con los requisitos si es necesario para mejorar una deformidad derivada o está directamente relacionada con una anomalía congénita, enfermedad que causa desfiguración o lesión o enfermedad causada por un accidente o trauma. El tratamiento para la pérdida del cabello que ocurre como una parte normal del envejecimiento o calvicie heredada o genética o por propósitos cosméticos no está cubierto.
Consulte también Pelucas o peluquines.
Tratamiento para los piojos Sí Tratamientos de fertilidad
• Inseminación artificial
• Exámenes de fertilidad
• Sustitución y almacenamiento de embriones
• Donante de óvulos: gastos médicos del donante, gastos médicos del beneficiario
• Fertilización in vitro
• Banco de esperma/almacenamiento de semen para inseminación artificial
• Implantes de esperma debido a esterilidad
• Lavado de esperma
• Embarazo por sustitución: gastos médicos de donante, gastos médicos de sustituta
• Reversión de vasectomía
• Reversión de ligadura de trompas
Sí
Tratamientos de flúor
(por ejemplo, enjuagues de flúor)
Sí
U
Unidad de neuroestimulación eléctrica
transcutánea (TENS) Sí
V
Vacaciones No
Vacunas Sí
Vitaminas y minerales Sí
A 2 AA, Tratamientos para alcoholismo, drogas o abuso de sustancias 2 Aborto 2 Acupuntura 2 Aditivos para medicamentos recetados 2 Aire acondicionado o purificador
(para alivio de la alergia o del asma) 2
Alerta médica 2
Alimentos/dieta especiales 2
Alivio de la alergia (equipo y suministros) 2 Alivio para la alergia (medicamento y vacunas) 2
Alivio de la migraña 2
Alivio del dolor 3
Por ejemplo, Advil, Aleve, Aspirin, Ibuprofen, Motrin,
Naprosyn, Naproxen 3
Alivio del dolor de dientes/dentición 3 Alivio para la tos, medicamento para la tos
y gotas para la tos 3
Alivio para las quemaduras de sol 3
Almacenamiento de cordón umbilical 3
Almacenamiento de sangre 3
Alojamiento (hospital o institución similar) 3
Alojamiento (no en el hospital) 3
Animales de servicio para personas discapacitadas 3
Anteojos y cuidado de la vista 3
Aparatos ortopédicos 4
Aparatos ortopédicos y otros de ortodoncia 4
Asesoría 4
Hogar de ancianos 4
Atención y prevención dental 4
Atención psiquiátrica 4
Audífonos 4
Audio libros 4
Automóvil 4
Ayuda en el hogar 4
Ayuda para dejar de roncar 5
Ayuda para dormir 5
B 5
Bloqueador solar 5
C 5
Cirugía no cosmética 5
Cirugía y procedimientos cosméticos 5
Clases relacionadas con la salud 5
Coaseguro 5
Comidas 5
Condones 5
Control de actividad 6
Copagos 6
Copagos del seguro 6
Cuotas del club de salud 6
Cuotas de gimnasio 6
Cuotas de laboratorio 6
Cuotas de los participantes de Healthy San Francisco 7
Cuotas de rayos X 7
Cuotas del centro 7
D 7 Deducibles 7
Deducibles del seguro 7
Dejar de fumar 7
Descongestionantes 7 Deshidratación/Rehidratación 7 Detector de humo para personas discapacitadas 7 Dispositivo de control del estado físico 7
E 7
Educación especial para personas discapacitadas 7
Electrólisis o depilación 8
Eliminación de verrugas 8
Embarazo por sustitución 8
Equinoterapia 8
Equipo y programas de ejercicio 8
Escáner corporal 8
Esterilización/reversión de la esterilización 8
Esteroides tópicos 8
Exámenes auditivos 8
Exámenes de detección o exámenes médicos de rutina (por ejemplo, VDRL, colesterol,
glucosa en la diabetes, presión arterial) 8 Extractores de leche y suministros relacionados 8
F 9
Fármacos/medicamentos: recetas médicas 9 Fármacos/medicamentos: sin receta médica 9
Gastos funerarios 9 Gastos médicos efectuados fuera
de los Estados Unidos 9
Gotas para los ojos 9
H 10
Higiene femenina 10
Hipnosis 10
Hogar para personas mentalmente discapacitadas 10
Honorarios de quiropráctico 10
Honorarios de radiología 10
Honorarios del dentista 10
Honorarios del óptico/optometrista 10
Honorarios médicos 11
Honorarios por asesoramiento jurídico por autorización de atención médica para
el tratamiento de enfermedad mental 11
Honorarios por adopción 11
Honorarios por conserjería (boutique) 11 I 11
Implantes de pene 11
Impuesto de ventas o envío y manejo 12
Información médica 12
Inseminación artificial 12
Inyecciones de gonadotropina coriónica humana (HCG) 12 L 12
Lecciones de baile o 12
Lentes de contacto y limpiador para lentes de contacto 12
Libros y revistas en Braille 12
Limpieza/lavado de colon 12
Lociones y cremas contra la picazón 12 M 12
Mareo por el movimiento 12
Mariguana 12
Mascarillas (para protección respiratoria) 12
Materiales médicos 13
Maternidad 13
Medicamento para el resfriado y la gripe 13
Medicamentos con receta médica 13
Medicamentos para el asma 13
Monitores cardíacos 14
Muletas 14 Multas de la Ley de Atención Médica Asequible (ACA) 14 O 14
Oxígeno 14
P 15
Pañales o servicio de pañales 15
Pelucas o peluquines 15
Perros guía 15
Pintura a base de plomo 15
Piscinas o hidromasajes 15
Podómetro 15
Preparaciones hemorroidales 15
Primas del seguro 15
Primas de seguro médico 15
Producto para el seno nasal 15
Productos anticonceptivos 15
Productos cosméticos 16
Productos de higiene personal 16
Productos de rehidratación 16
Productos dentales 16
Productos para la pérdida de peso 16
Profesionales de la Escuela de Cienciología 16 Profesionales de la Ciencia Cristiana 16 Programa o herramientas para dejar
de fumar 16
Programa para la pérdida de peso 16
Prótesis 16
Prótesis o dientes postizos (dentadura postiza
o implantes) 16
Pruebas genéticas 17
Psicoanálisis 17
Psicólogo 17
R 17
Reasignación de género 17
Relacionado con el parto 17
Ropa protectora contra el sol 17
S 17
Servicios de ambulancia 17
Precio de compra de silla de ruedas 17 Suministros de primeros auxilios/cuidado de heridas 17
Suministros para diabéticos 18
Suministros para la incontinencia 18
Suplementos alimenticios 18
Suplementos conjuntos 18
Suplementos de fibra 18
Suplementos de intolerancia a la lactosa 18
Suplementos nutricionales 18
T 18 Teléfono para personas discapacitadas 18
Telesalud, Telemedicina 18
Televisión para personas discapacitadas 18
Terapia 18
Terapia de hormonas sin receta médica 19
Terapia del habla 19
Transporte para atención médica 19
Tratamiento contra la adicción a las drogas 19
Trasplante de cabello 20
Trasplantes, órganos o tejido 20
Tratamiento de bótox 20
Tratamiento dental, cosmético 20
Tratamiento para el acné 20
Tratamiento para herpes labial/ampolla febril 20 Tratamiento para la pérdida del cabello 21
Tratamiento para los piojos 21
Tratamientos de fertilidad 21
Tratamientos de flúor 21
U 21 Unidad de neuroestimulación eléctrica
transcutánea (TENS) 21
V 21
Vacaciones 21
Vacunas 21
Vitaminas y minerales 21
Se necesita la declaración de un proveedor para determinados gastos de atención médica con el fin de que reciba el reembolso de su MRA. La declaración del proveedor debe incluir: nombre del proveedor, nombre del paciente, descripción de la afección médica, descripción del tratamiento necesario, duración del tratamiento que se necesitará y una explicación de cómo ayudará el tratamiento a la afección médica. El servicio de atención médica debe prestarse o el artículo de atención médica debe comprarse, durante el período de tiempo del tratamiento especificado en la declaración del proveedor.
En la siguiente página incluimos un Formulario de Declaración del proveedor si necesita un formulario para que lo complete su proveedor. Su proveedor también puede escribir una carta en su papel membretado, siempre que la carta incluya toda la información necesaria.
En el caso de los gastos de atención médica que exigen la declaración de un proveedor, envíe la declaración del proveedor con un formulario de reclamo de MRA y el comprobante de pago cuando solicite el reembolso de su MRA.
del proveedor
Lleve este formulario con usted a su consulta médica. Se necesita su firma y la de su proveedor para reembolsar su reclamo de MRA en determinados gastos. Escriba con letra de imprenta con tinta azul o negra. Envíe el formulario completo con la firma del proveedor de atención médica y del participante a:
FAX:
Spending Account Management 1(866) 643-2219 número gratuito
POR CORREO:
ADP Spending Accounts
P.O. Box 3400 Louisville, KY 40232 La presentación de este formulario no es garantía de que se reembolsará el gasto.
Información del empleado
Nombre del empleado:
UID/PID del empleado Teléfono: ( ) -
Correo electrónico:
Empleador:
Firma del empleado:
Fecha (mm/dd/aaaa):
Nombre del empleado en letra de imprenta:
Información del proveedor
Nombre del paciente:
Diagnóstico/código de diagnóstico: Código CPT:
Tratamiento recomendado (se debe explicar detalladamente):
¿De qué forma aliviará el tratamiento recomendado el diagnóstico o los síntomas?
Fecha de inicio del tratamiento: ¿Duante cuánto tiempo se necesita el tratamiento?
Comentarios adicionales:
Nombre y cargo del proveedor:
Dirección del proveedor:
Teléfono: ( ) - Número de licencia del proveedor y Estado:
Firma del proveedor: Fecha: