Fisiología Humana
Seminario: 43S
Alumna:
María Cano Lovón
SEMINARIO VIII: EMBARAZO
1. ¿Cuándo se inicia y cuando termina el embarazo?
El embarazo comienza cuando el óvulo fertilizado se implanta en el útero y termina con el parto. La nidación ocurre 5 a 6 días después de la unión de los gametos.
Una vez iniciado el embarazo en la especie humana, las mujeres atraviesan un proceso que dura 40 semanas a partir del fin de la última menstruación o 38 semanas a partir del día de la fecundación. Por lo común se asocia a 9 meses.
2. Si al inicio del embarazo la gestante comienza a presentar ginecorragia, ¿qué rol podría estar jugando el ovario en este proceso?
La implantación del embrión en endometrio puede producir un pequeño sangrado y confundirse con la menstruación, no tiene repercusión en la madre o el feto.
3. ¿Cuáles son los componentes del incremento de peso en la gestante?
El incremento de peso se da en forma paulatina, en un inicio puede perder peso por la emesis gravídica.
En promedio sube 12.5 kg, y estará compuesto por el útero y contenido, el aumento en volumen de las mamas, aumento de volumen sanguíneo y liquido extravascular.
También hay un aumento de tejido graso en la madre, nuevas proteínas, y aumento de agua celular.
El primer trimestre sube un promedio de 700 a 800 gr, luego de 340 a 450 gr por semana. La primera mitad del embarazo o sea 20 semanas ha subido 4 kg.
Al final del embarazo, 1/3 del peso total corresponde al feto y la placenta.
4. ¿Qué ocurre con el nivel de los lípidos en sangre? ¿Por qué ocurre esto?
Durante los nueve meses de gestación surgen nuevas necesidades que afectan el contenido de grasas de la alimentación para proporcionar el depósito de grasas durante el primer trimestre y favorecer el crecimiento de los demás compartimentos durante los siguientes trimestres. Durante el primer trimestre, el desarrollo embrionario requiere una cantidad insignificante de ácidos grasos esenciales adicionales, pero la acumulación materna normal de grasas y el crecimiento uterino, así como la preparación del
desarrollo de las glándulas mamarias, representan una demanda considerable. En el segundo y, sobre todo, en el tercer trimestre, la expansión del volumen sanguíneo y el crecimiento placental y fetal aumentan la demanda. Según datos fidedignos sobre estos compartimentos, una mujer bien nutrida adquiere en total durante un embarazo normal 600 g de ácidos grasos esenciales como media (aproximadamente 2,2 g/día). Una mayor
utilización de la energía puede modificar esta necesidad. Esto concuerda con la recomendación de aumentar el consumo de energías alimentarias (OMS, 1985) y permite mantener la relación entre el ácido linoleico y el alfalinolénico en unos valores comprendidos entre 1:5 y 1:10.
5. ¿Cómo y por qué se modifica la función renal durante el embarazo?
Los cambios que se producen en la función renal durante el embarazo están mediados por las hormonas placentarias y por los ajustes cardiovasculares.
o El flujo sanguíneo renal aumenta en un 40%.
o Disminuye la resistencia vascular sistémica originando un aumento en la secreción de aldosterona (encargada del equilibrio Na/K) en la activación del sistema renina-angiotensina.
o La filtración glomerular (medida por el aclaramiento de creatinina) se eleva alrededor del 40%. Debido a esto, disminuyen las concentraciones séricas de urea, creatinina, ácido úrico…, aumentando la glucosa en orina por disminución de reabsorción tubular (glucosuria) y de aminoácidos (proteinuria). Importante:
NO AUMENTA LA DIURESIS A PESAR DE LA ELEVACIÓN DEL FILTRADO GLOMERULAR.
o Aumento del agua plasmática y extracelular (aprox. 7 litros). Después del parto se da, lógicamente, un aumento de la diuresis.
o Disminuye la concentración de albúmina en el plasma (y por tanto la presión coloidosmótica). Esto supone una amenaza de la integridad capilar y predisponer al edema pulmonar en situaciones de riesgo (cardiopatía, neumonía, sepsis…).
6. ¿Cuáles son los requerimientos nutricionales adecuados en una gestante?
Los requerimientos nutricionales son los siguientes:
Calorías. Durante la gestación se produce un incremento del metabolismo anabólico, especialmente en el tercer trimestre.
Esto está determinado por la presencia de feto y placenta en continuo crecimiento, aumento del trabajo mecánico externo dado por el mayor peso materno, aumento del trabajo mecánico interno dado por mayor uso de la musculatura respiratoria y del trabajo cardíaco. Todo esto implica un aumento del aporte calórico equivalente a un 13% de las necesidades pregestacionales. El costo energético total del embarazo se estima en 80.000 kcal, equivalente a un aumento promedio de 286 kcal/día, distribuidas en 150 kcal/día en el primer trimestre y 350 kcal/día en el segundo y tercer trimestre.
Estos cálculos se basan en una mujer de antropometría promedio, normonutrida y con feto único. En embarazo gemelar se recomienda un aporte calórico adicional de 300 kcal/día. En embarazadas obesas se debe efectuar una restricción del aporte calórico, lo suficiente para lograr un aumento de peso total a término equivalente a 7,5 - 10,5 kg; la restricción calórica máxima es de 1.800 kcal/día, cifras inferiores se asocian a
ketoacidosis de ayuno que deben ser evitadas.
Proteínas. Los requerimientos proteicos durante el embarazo se incrementan en promedio en un 12%. La acumulación total de proteínas en el embarazo es 925 g, equivalente a 0,95 g/kg/día. Estos cambios del metabolismo proteico están dados por una acelerada síntesis proteica, necesaria para la expansión del volumen sanguíneo materno, el crecimiento de las mamas, del útero y muy especialmente el aumento de los tejidos fetales y placentario.
El aumento de la ingesta de alimentos proteicos debe considerarse cuantitativa y cualitativamente. La concentración de aminoácidos esenciales en la proteína de origen animal es considerada óptima, mientras que en la proteína de origen vegetal la
concentración es un 50 a 65% de lo ideal. Estos conceptos son especialmente
importantes en las recomendaciones nutricionales dado el alto costo económico de los nutrientes proteicos.
Hierro. La anemia por déficit de hierro constituye una patología nutricional de alta prevalencia en las embarazadas, debido a los importantes requerimientos de hierro durante el embarazo y a dietas pobres en este elemento, especialmente en las dietas promedio de los países en desarrollo.
Los requerimientos de hierro durante el embarazo son aproximadamente 1.000 mg, estimándose 270 mg transferidos al feto, 90 mg a la placenta, 450 mg utilizados en la expansión eritrocítica materna y 170 mg de pérdida externa.
El hierro proporcionado por los alimentos oscila entre 6 a 22 mg y sólo el 20% es de origen animal. La absorción del hierro de origen vegetal es del 1% y del hierro de origen animal entre 10 y 25%, de ahí que la suplementación con hierro medicamentoso constituya una de las acciones preventivas más relevantes del control prenatal.
La suplementación con hierro debe iniciarse precozmente en el primer trimestre si el hematocrito es inferior a 36%; si es superior a ese valor se puede iniciar la
suplementación en el segundo trimestre. Si el hematocrito en el primer trimestre es inferior a 28%, debe iniciarse el estudio de la etiología de la anemia para descartar anemias megaloblásticas (déficit de ácido fólico y vitamina B12), hemoglobinopatías (talasemias), anemias hemolíticas adquiridas (autoinmune, neoplasias, infección, etc.).
Anemia del embarazo se define en relación a la edad gestacional al momento del diagnóstico: en el primer trimestre cuando el hematocrito y la hemoglobina es igual o inferior a 33% y 11 g/dl, respectivamente; en el segundo y tercer trimestre, cuando el hematocrito es inferior o igual a 30% y la hemoglobina a 10 g/dl.
La suplementación profiláctica se efectúa con preparados que aseguren una cantidad de 60-100 mg de hierro elemental y la suplementación terapéutica en cantidades de 200 mg de hierro elemental (absorción del 10% de la dosis). Debemos recordar que la ingesta de hierro puede producir intolerancia gástrica, estado nauseoso, constipación y coloración oscura de las deposiciones. Para su mejor absorción debe ingerirse con estómago vacío (entre las comidas) con una bebida cítrica y evitar la ingesta con leche o té que bloquea casi totalmente la absorción enteral.
Calcio. El embarazo produce modificaciones del metabolismo del calcio, dado por la expansión del volumen plasmático, disminución de la albuminemia, aumento de las pérdidas por orina y la transferencia a través de la placenta que llevan a una
disminución del calcio iónico.
Con fines de mantener la estabilidad se produce un aumento de la hormona paratiroidea que, a término, alcanza 30 a 50% de los valores basales; de igual forma aumenta la calcitonina para proteger al hueso del aumento de la hormona paratiroidea. La placenta transporta activamente el calcio hacia el feto, con una acumulación neta de 30 g al término de la gestación, estando casi todo en el esqueleto fetal. En un 90% esta acumulación acontece en el tercer trimestre.
El esqueleto materno puede dañarse sólo en circunstancias nutricionales de extremo déficit de aporte de calcio o escasa exposición solar. Con dieta balanceada y exposición solar habitual los mecanismos compensadores evitan el daño óseo materno.
Durante el embarazo los requerimientos de calcio aumentan hasta 1.200 mg/día, lo que equivale aproximadamente a un 50% más que en el estado pregestacional. Se
recomienda un aporte extra de 400 mg/día mediante aporte adicional de productos
lácteos o calcio medicamentoso.
La leche de vaca proporciona 125 mg de calcio por 100 ml, de ahí que una madre que puede ingerir entre 750-1.000 cc de leche diario, más otros productos lácteos
adicionales, cumple adecuadamente con los requerimientos necesarios para un buen desarrollo del esqueleto fetal.
En embarazadas con intolerancia a la leche por déficit de lactosa se recomienda un aumento de otros nutrientes con alto contenido en calcio como carnes, yoghurt, quesos o leche con bajo o nulo contenido de lactosa y suplementación medicamentosa de calcio.
Vitaminas. La embarazada que tiene acceso a una dieta balanceada no requiere de suplementación adicional de vitaminas.
Prácticamente todas las vitaminas aumentan sus requerimientos durante la gestación, especialmente ácido fólico y vitamina D, los cuales alcanzan un 100% de aumento. En el resto de las vitaminas su mayor requerimiento es inferior al 100%.
El consumo excesivo de vitaminas condiciona un potencial riesgo perinatal,
especialmente con las vitaminas liposolubles como son la vitamina A y D que tienen un efecto acumulativo. Se han descrito malformaciones renales en niños cuyas madres han ingerido entre 40.000 y 50.000 UI de vitamina A durante el embarazo; incluso dosis inferiores pueden producir alteraciones conductuales y de aprendizaje en la vida futura.
En animales, en dosis equivalentes del humano a 500.000 UI de vitamina A, se han descrito malformaciones oculares, auditivas y labio leporino.
El consumo de grandes dosis de vitamina D se asocia a malformaciones cardíacas del feto, particularmente la estenosis aórtica, la cual se ha descrito con dosis de 4.000 UI.
Una normal exposición a la luz solar permite una adecuada síntesis de vitamina D y no sería necesario una suplementación de esta vitamina.
7. ¿Qué modificaciones en la función respiratoria se producen en la gestación?
El embarazo induce cambios hormonales y anatómicos sobre el aparato respiratorio, entre ellos están el crecimiento del útero genera una elevación del diafragma de 4 a 5 cm y un incremento en la circunferencia torácica de 5 a 7 cm, lo cual da como resultado un aumento de 34° en el ángulo subcostal.
En la gestación también se observa la disminución progresiva del volumen de reserva espiratoria del 15% al 20%, y un 20% a 25% de disminución del volumen residual. Esto genera la reducción en la capacidad funcional residual del 17% al 21%. Un leve
aumento de 300 ml en promedio en la capacidad inspiratoria compensa la disminución de la capacidad residual funcional y permite mantener la capacidad vital.
El volumen corriente se incrementa en un 30% a un 50%, debido al estímulo de la progesterona sobre el hipotálamo; éste es el principal factor responsable del aumento en el volumen minuto, con un incremento de 2 incursiones por minuto en la frecuencia respiratoria. Como resultado de esta hiperventilación, entre el 60% y el 70% de las embarazadas refieren disnea.
8. ¿Qué cambios hormonales se producen en el embarazo?
Son cuatro las hormonas responsables del cambio en el organismo:
La hormona Gonadotropina coriónica humana (HCG) se produce solo en el embarazo.
Los niveles de esta hormona que se encuentran en el plasma y la orina materna aumentan de forma drástica durante el primer trimestre y esto puede contribuir a
provocar las nauseas y vómitos.
Lactógeno de la placenta humana (HPL) es la hormona que estimula las glándulas mamarias mientras se preparan para la lactancia. Esta hormona asegura el desarrollo correcto del feto.
Estrógeno: Este conjunto de hormonas estimulan el crecimiento del útero para apoyar el desarrollo del feto. Así mismo este grupo de hormonas es responsable del desarrollo de las características sexuales femeninas.
Progesterona: Esta hormona estimula el engrosamiento del recubrimiento del útero preparándolo para la implantación del embrión. También estimula el desarrollo de las glándulas mamarias en la producción de leche. Además ayuda al útero a relajarse para que no des a luz antes de tiempo.
Estas hormonas son producidas por la placenta, órgano vascularizado que se desarrolla durante las primeras semanas del embarazo para proporcionar oxigeno, nutrientes y otras sustancias al feto.
9. ¿Qué cambios cardiovasculares se producen durante el embarazo?
Cambios hemodinámicos durante el embarazo
En la mujer embarazada, indica, se produce normalmente un aumento promedio del 50% en la volemia como resultado del incremento del sodio y el agua corporales. La frecuencia cardíaca aumenta unos 10 a 20 latidos por minuto y se incrementa el volumen minuto cardíaco en un 30% a un 50%, lo cual sumado, determina un aumento en el volumen sistólico. En la gestación, apunta, suele producirse además una
disminución en la presión sanguínea diastólica y sistólica y, en paralelo, una caída en la resistencia vascular sistémica. Se registra también un aumento del volumen ventricular izquierdo e incrementos concomitantes en el volumen y la masa cardíacos, por lo cual la fracción de eyección ventricular izquierda permanece sin cambios.
Hallazgos físicos cardiovasculares en el embarazo normal
Los hallazgos físicos normales pueden incluir, destaca la autora, pulsaciones yugulares prominentes por el aumento de la volemia, un tercer ruido cardíaco, rales basales debidos a atelectasia por la compresión del útero grávido, un soplo sistólico sobre la arteria pulmonar que representa típicamente un soplo de flujo, un desplazamiento lateral prominente del impulso ventricular izquierdo y edema de las extremidades inferiores.
Síntomas cardíacos en el embarazo normal
Los síntomas cardíacos de la gestación normal, en ausencia de enfermedad cardíaca, incluyen fatiga, disnea de esfuerzo, ortopnea, edema de las extremidades inferiores, presíncope y palpitaciones.
10. ¿Qué factores determinan el inicio del trabajo de parto?
Al intentar conocer las causas del parto, se debe de considerar que la preparación para el proceso del parto se inicia ya desde primerísimas etapas de la gestación.
2.1. FACTORES MIOMETRIALES:
Activación de la contractilidad miometrial es el punto crucial para el desencadenamiento del parto.
2.1.1. ESTRÓGENOS Y PROGESTERONA:
El embarazo es un estado hiperestrogénico. El incremento de la producción de estrógenos que se produce ya desde las primeras fases, produce las siguientes modificaciones:
- Hipertrofia de células miometriales.
- Síntesis de proteínas contráctiles del miometrio (actina, miosina, quinasas…) - Aumento y activación de los canales de calcio.
- Descenso del umbral de excitación de la célula miometrial.
- Mejora de la transmisión del impulso contráctil de célula a célula. Los estrógenos en sí, no promueven las contracciones uterinas, sino la capacidad de producir contracciones enérgicas y coordinadas.
*Síntesis de estrógenos: La placenta es la máxima responsable de la producción de estrógenos. Pero la placenta es un órgano incompleto en este sentido, es incapaz de producir estrógenos directamente del colesterol. La vía de síntesis de los estrógenos comienza con la producción de C19 esteroides en la glándula suprarrenal y a través de la activación del Citocromo P450 placentario, siendo estos los precursores de la formación de estrógenos. Por el contrario la progesterona aumenta el umbral de excitación celular y dificulta la transmisión del estímulo contráctil de célula a célula.
Estas observaciones sugerían que para que se desencadenara el parto sería necesario una disminución de progesterona, como ocurre en la mayoría de las especies de mamíferos.
Pero en el humano no ocurre así, de hecho la concentración de progesterona no disminuye hasta después de la expulsión de la placenta.
2.1.2. RECEPTORES MIOMETRIALES PARA OXITOCINA: Un fenómeno llamativo que ocurre en el endometrio a lo largo de la gestación es el importante incremento de los receptores de membrana de las células
miometriales para la oxitocina. Este aumento es mucho más importante en el último trimestre de la gestación y explica en parte la insensibilidad relativa del útero en los primeros meses de gestación a la administración de oxitocina. El incremento de receptores para oxitocina aparecen gracias a los efectos de los estrógenos, la distensión miometrial, las prostaglandinas y otros efectos no conocidos y su concentración aumenta unas 100 veces durante el embarazo. Este incremento explica que el útero sea cada vez más sensible a la acción de las concentraciones de oxitocina, de tal modo que el útero podría empezar a contraerse sin necesidad de que aumentan los niveles de oxitocina. La concentración de estos receptores es más elevada en el fondo y partes superiores del útero, que en el segmento inferior, siguiendo un gradiente descendente.
Probablemente la distribución de los receptores es la responsable del “Triple gradiente descendente” de la contracción uterina, por lo que esta es más precoz, más intensa y más duradera en el fondo uterino que en el segmento inferior. Los receptores de oxitocina también se encuentran presentes en amnios, tejidos coriónicos y deciduales y estimulan la producción de prostaglandinas.
2.1.3. VENTANAS INTERCELULARES: Otra importante modificación que se produce en el miometrio durante el tercer trimestre de la gestación, es la aparición de comunicaciones o ventanas intercelulares entre célula y célula miometrial. La aparición de comunicaciones intercelulares es estimulada por la influencia de los estrógenos y las prostaglandinas e inhibida por la progesterona y los antagonistas de las prostaglandinas.
Su finalidad es facilitar el paso de segundos mensajeros de célula a célula para la transmisión del impulso contráctil y por lo tanto de la propagación de la onda contráctil uterina.
2.1.4. DISTENSIÓN MECÁNICA MIOMETRIAL: La distensión progresiva a la que se ve sometido el miometrio a lo largo de la gestación es un factor que estimula la síntesis de rectores para la oxitocina.
2.2. FACTORES ENDOCRINOS: En el punto anterior ya hemos comentado la importancia de la relación de estrógenos / progesterona pero a parte existen otros factores endocrinos a los que se les ha relacionado con el inicio del parto, como:
Relaxina, Oxitocina, Prostaglandinas, otras sustancias (Interleuquina IL-1, factor de necrosis tumoral TNF, factor estimulante de macrófagos CFS-1.)
