UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

TEMA: SANGRADO UTERINO ANORMAL EN PACIENTE POSTMENOPAUSICA: CORRELACIÓN ECOGRÁFICA

HISTEROSCÓPICA E HISTOPATOLÓGICA - HOSPITAL ALFREDO PAULSON

TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR POR EL GRADO DE MÉDICO

AUTOR: ZEA TORRES JORGE CARLOS

TUTOR: DRA. ELIANA ROBLES GRANDA

GUAYAQUIL-ECUADOR

2017- 2018

REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA

FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN

TÍTULO Y SUBTÍTULO: SANGRADO UTERINO ANORMAL EN PACIENTE

POSTMENOPÁUSICA: CORRELACIÓN ECOGRÁFICA

HISTEROSCÓPICA E HISTOPATOLÓGICA - HOSPITAL ALFREDO PAULSON

AUTOR(ES)

(apellidos/nombres):

ZEA TORRES JORGE CARLOS

REVISOR(ES)/TUTOR(ES) Dra. ROBLES GRANDA ELIANA PIEDAD INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

UNIDAD/FACULTAD: FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS MAESTRÍA/ESPECIALIDAD:

GRADO OBTENIDO: MÉDICO

FECHA DE PUBLICACIÓN: 09-05-18 No. DE PÁGINAS: 91 ÁREAS TEMÁTICAS: GINECOLOGÍA, ONCOLOGÍA

PALABRAS CLAVES/

KEYWORDS:

SANGRADO UTERINO ANORMAL, POSTMENOPAUSIA

RESUMEN

En pacientes postmenopáusicas, el sangrado uterino anormal, es particularmente importante debido a que puede significar la presencia de cáncer endometrial, siendo el principal síntoma en el 75 a 90% de las pacientes que sufren esa enfermedad. Más importante aún, 5 a 10% de todas las pacientes postmenopáusicas con sangrado uterino anormal tienen cáncer endometrial, y esta cifra podría alcanzar el 60% en las pacientes de 80 años. La adecuada valoración de pacientes postmenopáusicas, que consultan por diagnóstico de sangrado uterino anormal en el área de consulta externa y el de emergencia, precisan recurrir a diversos métodos de diagnóstico, empezando por estudio de imágenes, como son la ecografía, la cual es la técnica más comúnmente empleada en

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

UNIDAD DE TITULACIÓN

ANEXO 10

la evaluación inicial de SUA, además de métodos exploratorios como la histeroscopía; el propósito es poder llegar a la obtención de una muestra, la cual será enviada al servicio de patología para su respectivo estudio histopatológico, que aportara un diagnóstico definitivo y determinar la causa etiológica y encasillarlo de causa benigna o maligna, posterior se procederá a establecer un tratamiento médico o quirúrgico oportuno y adecuado; ahí radica la importancia de establecer en todas las pacientes en etapa de postmenopausia que presenten SUA, en poca o gran cantidad un protocolo estrecho que incluya la valoración del endometrio a través de diversos métodos previamente indicados.

ABSTRACT

In postmenopausal patients, abnormal uterine bleeding is particularly importa nt because it can mean the presence of endometrial cancer, being the main symptom in 75 to 90% of patients suffering from this disease. More importantly, 5 to 10% of all postmenopausal patients with abnormal uterine bleeding have endometrial cancer, and this figure could reach 60% in 80-year-old patients. The adequate assessment of postmenopausal patients, who consult for diagnosis of abnormal uterine bleeding in the area of external consultation and emergency, need to resort to various diagnostic methods, starting with image studies, such as ultrasound, which is the technique most commonly used in the initial evaluation of SUA, in addition to exploratory methods such as hysteroscopy; The purpose is to be able to obtain a sample, which will be sent to the pathology service for its respective histopathological study, which will provide a definitive diagnosis and determine the etiological cause and classify it as benign or malignant.

Afterwards, a medical treatment will be established. There lies the importance of establishing in all patients in postmenopausal stage that present SUA, in a small or large amount a narrow protocol that includes endometrial assessment through several previously indicated methods.

ADJUNTO PDF: SI X NO

CONTACTO CON AUTOR/ES: Teléfono:

0997132302

E-mail: jorgezea1993@gmail.com

CONTACTO CON LA INSTITUCIÓN:

Nombre: Universidad de Guayaquil Teléfono: 04-2284505

E-mail: www.ug.edu.ec

Guayaquil, 4 de mayo del 2018

CERTIFICACIÓN DEL TUTOR REVISOR

Habiendo sido nombrado DR. PEDRO MALDONADO ALAVA , tutor del trabajo de titulación “SANGRADO UTERINO ANORMAL EN PACIENTE POSTMENOPAUSICA: CORRELACIÓN ECOGRÁFICA HISTEROSCÓPICA E HISTOPATOLÓGICA - HOSPITAL ALFREDO PAULSON” certifico que el presente trabajo de titulación, elaborado por ZEA TORRES JORGE CARLOS, con C.I. No. 0921407201, con mi respectiva supervisión como requerimiento parcial para la obtención del título de médico en la Facultad de Ciencias Médicas, ha sido REVISADO Y APROBADO en todas sus partes, encontrándose apto para su sustentación.

CARRERA DE MEDICINA ^{ANEXO 11}

LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL USO NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS

Yo ZEA TORRES JORGE CARLOS con C.I. No. 0 9 2 1 4 0 7 2 0 1 , certifico que los contenidos desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título es “SANGRADO UTERINO ANORMAL EN PACIENTE POSTMENOPÁUSICA:

CORRELACIÓN ECOGRÁFICA HISTEROSCÓPICA E HISTOPATOLÓGICA - HOSPITAL ALFREDO PAULSON” son de mi absoluta propiedad y responsabilidad Y SEGÚN EL Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN*, autorizo el uso de una licencia gratuita intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la presente obra con fines no académicos, en favor de la Universidad de Guayaquil, para que haga uso del mismo, como fuera pertinente.

Zea Torres Jorge Carlos C.I. No 0921407201

*CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN (Registro Oficial n. 899 - Dic./2016) Artículo 114.- De los titulares de derechos de obras creadas en las instituciones de educación superior y centros educativos.- En el caso de las obras creadas en centros educativos, universidades, escuelas politécnicas, institutos superiores técnicos, tecnológicos, pedagógicos, de artes y los conservatorios superiores, e institutos públicos de investigación

CARRERA DE MEDICINA

ANEXO 12

como resultado de su actividad académica o de investigación tales como trabajos de titulación, proyectos de investigación o innovación, artículos académicos, u otros análogos, sin perjuicio de que pueda existir relación de dependencia, la titularidad de los derechos patrimoniales corresponderá a los autores. Sin embargo, el establecimiento tendrá una licencia gratuita, intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la obra con fines académicos.

CERTIFICADO PORCENTAJE DE SIMILITUD

Habiendo sido nombrado DRA ROBLES GRANDA ELIANA PIEDAD, tutor del trabajo de titulación certifico que el presente trabajo de titulación ha sido elaborado por ZEA TORRES JORGE CARLOS, C.C.: 0921407201, con mi respectiva supervisión como requerimiento parcial para la obtención del título de MÉDICO.

Se informa que el trabajo de titulación: SANGRADO UTERINO ANORMAL

EN PACIENTE POSTMENOPAUSICA: CORRELACION ECOGRÁFICA

HISTEROSCOPICA E HISTOPATOLOGICA - HOSPITAL ALFREDO PAULSON, ha sido orientado durante todo el periodo de ejecución en el programa antiplagio URKUND quedando el 4% de coincidencia.

https://secure.urkund.com/view/36801110-316751-772675 CARRERA DE MEDICINA

ANEXO 6

Guayaquil, 18 de abril del 2018

Sr. Dr.

DIRECTOR DE LA CARRERA DE MEDICINA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

De mis consideraciones:

Envío a Ud. el Informe correspondiente a la REVISIÓN FINAL del Trabajo de Titulación “SANGRADO UTERINO ANORMAL EN PACIENTE POSTMENOPÁUSICA: CORRELACIÓN ECOGRÁFICA HISTEROSCÓPICA E HISTOPATOLÓGICA - HOSPITAL ALFREDO PAULSON” del estudiante ZEA TORRES JORGE CARLOS. Las gestiones realizadas me permiten indicar que el trabajo fue revisado considerando todos los parámetros establecidos en las normativas vigentes, en el cumplimento de los siguientes aspectos:

Cumplimiento de requisitos de forma:

• El título tiene un máximo de 14 palabras.

• La memoria escrita se ajusta a la estructura establecida.

• El documento se ajusta a las normas de escritura científica seleccionadas por la Facultad.

• La investigación es pertinente con la línea y sublíneas de investigación de la carrera.

• Los soportes teóricos son de máximo 5 años.

• La propuesta presentada es pertinente.

CARRERA DE MEDICINA _{ANEXO 4}

Cumplimiento con el Reglamento de Régimen Académico:

• El trabajo es el resultado de una investigación.

• El estudiante demuestra conocimiento profesional integral.

• El trabajo presenta una propuesta en el área de conocimiento.

• El nivel de argumentación es coherente con el campo de conocimiento.

Adicionalmente, se indica que fue revisado, el certificado de porcentaje de similitud, la valoración del tutor, así como de las páginas preliminares solicitadas, lo cual indica el que el trabajo de investigación cumple con los requisitos exigidos.

Una vez concluida esta revisión, considero que el estudiante ZEA TORRES JORGE CARLOS está apta para continuar el proceso de titulación. Particular que comunicamos a usted para los fines pertinentes.

Atentamente,

____________________________

Dra Robles Granda Eliana Piedad C.I. 0909401911

TABLA DE CONTENIDO

Contenido

CAPITULO 1 ... - 3 -

EL PROBLEMA... - 3 -

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ... - 3 -

1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA: ... - 4 -

1.3 OBJETIVOS ... - 4 -

1.4 JUSTIFICACIÓN... - 5 -

1.5 DETERMINACIÓN DE PROBLEMA ... - 5 -

1.6 DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES ... - 6 -

1.7 HIPÓTESIS ... - 9 -

CAPITULO II ... - 10 -

MARCO TEORICO ... - 10 -

2.1 SANGRADO UTERINO ANORMAL ... - 10 -

2.2 CAUSAS DE SANGRADO UTERINO ANORMAL EN MUJER POSTMENOPÁUSICA ... - 11 -

2.2.1 Atrofia ... - 11 -

2.2.2 Pólipos ... - 11 -

2.2.3 Leiomiomatosis uterina ... - 11 -

2.2.4 Hiperplasia endometrial ... - 12 -

2.2.5 Cáncer uterino ... - 12 -

2.2.6 Cáncer de ovario... - 13 -

2.2.7 Otras causas de sangrado ... - 13 -

2.3 OBJETIVOS EN EL TRATAMIENTO DE SUA ... - 14 -

2.4 CLASIFICACIÓN FIGO -PALM- COEIN ... - 15 -

2.4.1 Pólipos ... - 16 -

2.4.2 Miomas uterinos ... - 18 -

2.4.3 Hiperplasia endometrial ... - 22 -

2.4.4 Cáncer de endometrio ... - 23 -

2.5 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE SUA... - 25 -

2.6 EPIDEMIOLOGÍA ... - 26 -

2.7 MÉTODOS DE IMAGEN DIAGNÓSTICO... - 27 -

2.7.1 Ultrasonografía transvaginal ... - 28 -

2.7.2 Histerosonografía ... - 29 -

2.7.3 Histeroscopía ... - 29 -

2.8 ADECUADA SECUENCIA DE ESTUDIO DE IMÁGENES. ... - 30 -

2.9 BIOPSIA ... - 35 -

2.9.1 Muestreo endometrial ... - 35 -

2.9.2 Características histológicas de las diversas causas de SUA ... - 36 -

2.9.2.5 Cáncer de ovario ... - 43 -

2.10 TERAPÉUTICA... - 43 -

2.10.1 Histeroscopía diagnostica y operatoria ... - 43 -

2.10.2 Histerectomía abdominal... - 47 -

CAPITULO III ... - 49 -

MARCO METODOLÓGICO ... - 49 -

3.1 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO ... - 49 -

3.2 UNIVERSO ... - 49 -

3.3 MUESTRA ... - 49 -

3.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN ... - 49 -

3.5 VIABILIDAD ... - 50 -

3.6 DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACIÓN ... - 50 -

3.7 TIPO DE INVESTIGACIÓN ... - 51 -

3.8 MATERIALES ... - 51 -

3.9 MÉTODO DE RECOLECCIÓN DE DATOS ... - 51 -

3.10 METODOLOGÍA PARA EL ANALISIS DE LOS RESULTADOS ... - 51 -

3.11 CONSIDERACIONES BIOETICAS ... - 52 -

Capítulo IV ... - 53 -

RESULTADOS Y DISCUSIÓN ... - 53 -

4.1 RESULTADOS... - 53 -

4.2 DISCUSIÓN ... - 75 -

Capítulo V ... - 78 -

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ... - 78 -

5.1 CONCLUSIONES ... - 78 -

5.2 RECOMENDACIONES ... - 78 -

CAPITULO VI ... - 80 -

BIBLIOGRAFÍA ... - 80 -

ÍNDICE DE TABLAS

Tabla 1.- Hallazgos histopatológicos agrupados por edades ... - 54 -

Tabla 2.- Relación entre edad y grosor endometrial. ... - 55 -

Tabla 3.- Frecuencia de diversos hallazgos ecográficos. ... - 57 -

Tabla 4.- Relación grosor endometrial y hallazgos anatomopatológicos. ... - 59 -

Tabla 5.- Frecuencia e incidencia hallazgos anatomopatológicos. ... - 60 -

Tabla 6.- Hallazgos anatomopatológicos en pacientes diagnosticadas con hiperplasia endometrial. ... - 62 -

Tabla 7.- Otros hallazgos anatomopatológicos en pacientes diagnosticadas con hiperplasia endometrial. ... - 63 -

Tabla 8.- Relación entre comorbilidades y hallazgos benignos o malignos. ... - 64 -

Tabla 9.- Incidencia de miomas en pacientes hipertensas. ... - 65 -

Tabla 10.- Incidencia de pólipos endometriales, según edad. ... - 66 -

Tabla 11.- Incidencia de pólipos endometriales en pacientes diabéticas.... - 67 -

Tabla 12.- incidencia de pólipos endometriales, en presencia de hipertensión arterial. ... - 69 -

Tabla 13.- Estado nutricional de pacientes estudiados.... - 71 -

Tabla 14.- Asociación de IMC y hallazgos anatomopatológicos benignos o malignos. ... - 71 -

Tabla 15.- Relación entre diabetes y hallazgos anatomopatológicos benignos o malignos. ... - 72 -

ÍNDICE DE GRÁFICOS

Gráfico 2.- Cuadro comparativo edad y hallazgos anatomopatológicos ... - 54 -

Gráfico 3.- Incidencia diversos hallazgos ecográficos. ... - 57 -

Gráfico 4.- Relación entre grosor endometrial y hallazgos anatomopatológicos. - 58 - Gráfico 5.- Incidencia hallazgos anatomopatológicos. ... - 60 -

Gráfico 6.- Estirpe anatomopatológicos en hiperplasias diagnosticadas por ecografía. ... - 61 -

Gráfico 7.- Relación entre HTA y hallazgos de mioma a la ecografía. ... - 64 -

Gráfico 8.- Relación entre comorbilidades y hallazgos benignos o malignos. ... - 64 -

Gráfico 9.- Incidencia de pólipos endometriales, según edad. ... - 66 -

Gráfico 10.- Incidencia de pólipos endometriales en pacientes diabéticas y no diabéticas. ... - 68 -

Gráfico 11 cuadro comparativo entre pacientes con pólipos endometriales, con HTA y sin HTA. ... - 69 -

Gráfico 12.- Estado nutricional pacientes según IMC. ... - 70 -

Gráfico 13.- Asociación de diabetes y hallazgos anatomopatológicos benignos o malignos. ... - 72 -

Gráfico 14.- Relación en pacientes con/sin comorbilidades y hallazgos anatomopatológicos ... - 73 -

SANGRADO UTERINO ANORMAL EN PACIENTE POSTMENOPÁUSICA: CORRELACIÓN ECOGRÁFICA HISTEROSCÓPICA E HISTOPATOLÓGICA - HOSPITAL ALFREDO PAULSON

Autor: Jorge Carlos Zea Torres Tutor: Dra. Eliana Robles Granda

RESUMEN

En pacientes postmenopáusicas, el sangrado uterino anormal, es particularmente importante debido a que puede significar la presencia de cáncer endometrial, siendo el principal síntoma en el 75 a 90% de las pacientes que sufren esa enfermedad. Más importante aún, 5 a 10% de todas las pacientes postmenopáusicas con sangrado uterino anormal tienen cáncer endometrial, y esta cifra podría alcanzar el 60% en las pacientes de 80 años. La adecuada valoración de pacientes postmenopáusicas, que consultan por diagnóstico de sangrado uterino anormal en el área de consulta externa y el de emergencia, precisan recurrir a diversos métodos de diagnóstico, empezando por estudio de imágenes, como son la ecografía, la cual es la técnica más comúnmente empleada en la evaluación inicial de SUA e histerosonografia, además de métodos exploratorios como la histeroscopía; el propósito es poder llegar a obtener una muestra, la cual será enviada al servicio de patología para su respectivo estudio histopatológico, que aportara un diagnóstico definitivo y determinar la causa etiológica y encasillarlo de causa benigna o maligna, posterior se procederá a establecer un tratamiento médico o quirúrgico oportuno y adecuado; ahí radica la importancia de establecer en todas las pacientes en etapa de postmenopausia que presenten SUA, en poca o gran cantidad un protocolo estrecho que incluya la valoración del endometrio a través de diversos métodos previamente indicados.

ABNORMAL UTERINE BLEEDING IN POSTMENOPAUSAL PATIENTS: CORRELATION ECHOGRAPHIC, HYSTEROSCOPIC AND HISTOPATHOLOGICAL ULTRASOUND CORRELATION – ALFREDO PAULSON HOSPITAL

Author: Jorge Carlos Zea Torres Tutor: Dra. Eliana Robles Granda

ABSTRACT

In postmenopausal patients, abnormal uterine bleeding is particularly important because it can mean the presence of endometrial cancer, being the main symptom in 75 to 90% of patients suffering from this disease. More importantly, 5 to 10% of all postmenopausal patients with abnormal uterine bleeding have endometrial cancer, and this figure could reach 60% in 80- year-old patients. The adequate assessment of postmenopausal patients, who consult for diagnosis of abnormal uterine bleeding in the area of external consultation and emergency, need to resort to various diagnostic methods, starting with image studies, such as ultrasound, which is the technique most commonly used in the initial evaluation of SUA and hysterosonography, in addition to exploratory methods such as hysteroscopy; The purpose is to be able to obtain a sample, which will be sent to the pathology service for their respective histopathological study, which will provide a definitive diagnosis and determine the etiological cause and classify it as benign or malignant.

Afterwards, a medical treatment will be established. or timely and adequate.

INTRODUCCIÓN

EL sangrado uterino anormal es un motivo de consulta frecuente en el área ginecológica, que requiere un estudio diagnostico amplio para su adecuada valoración y estudio y su posterior tratamiento.

El sangrado uterino anormal (SUA) ha sido evaluado tradicionalmente, como de causa orgánica o disfuncional, dependiendo de si existe o no una evidencia física del problema que lo ocasiona. Los últimos concesos de la FIGO (22/02/2011) han clasificado de acuerdo a los acrónimos PALM–COEIN, en relación a si se puede demostrar su causa de sangrado a través de un estudio anatomopatológico respectivo y considerando que también muchas mujeres con SUA podrían compartir causas de ambos grupos. En el grupo de las mujeres con más de 40 años de edad y sobre todo en grupo de pacientes en etapa de postmenopausia se deberá investigar obligatoriamente la causa de sangrado, en busca de alguna lesión pre maligna o maligna.

En pacientes postmenopáusicas, el SUA es particularmente importante debido a que puede significar la presencia de cáncer endometrial, siendo el principal síntoma en el 75 a 90% de las pacientes que sufren esa enfermedad.

Más importante aún, 5 a 10% de todas las pacientes postmenopáusicas con sangrado uterino anormal tienen cáncer endometrial, y esta cifra podría alcanzar el 60% en las pacientes de 80 años.

Todas las mujeres postmenopáusicas con sangrado uterino inesperada deben ser evaluadas en busca de cáncer endometrial, ya que esta enfermedad es potencialmente mortal. Sin embargo, la causa más común de sangrado en estas mujeres es la atrofia de la mucosa vaginal o el endometrio. En la postmenopausia los pólipos, los fibromas submucosos y la hiperplasia endometrial son una de las causas más comunes de sangrado uterino anormal en este grupo etario. Sin embargo, SUA también es altamente sospechoso por ser un signo frecuente en presencia de cáncer de endometrio o lesiones premalignas; pacientes lo manifiestan en algún momento, en las etapas tempranas de la enfermedad, lo que puede llevar a una orientación adecuada, con mejores resultados; en contraste con el cáncer de ovario, que en su mayoría es un signo tardío, en etapas tumorales más avanzadas.

La adecuada valoración de pacientes postmenopáusicas, que consultan por diagnóstico de sangrado uterino anormal en el área de consulta externa y el de emergencia, precisan recurrir a diversos métodos de diagnóstico, empezando por estudio de imágenes, como son la ecografía, la cual es la técnica más comúnmente empleada en la evaluación inicial de SUA e histerosonografía, además de métodos exploratorios que permiten toma de muestra como la histeroscopía o mediante métodos altamente traumáticos como el legrado uterino instrumental, la muestra obtenida será enviada al servicio de patología para su respectivo estudio histopatológico, que aportara un diagnóstico definitivo y determinar la causa exacta del SUA y encasillarlo de causa benigna o maligna, posterior se procederá a establecer un tratamiento médico o quirúrgico oportuno y adecuado; ahí radica la importancia de establecer en todas las pacientes en etapa de postmenopausia que presenten SUA, en poca o gran cantidad un protocolo estrecho que incluya la valoración del endometrio a través de diversos métodos previamente indicados.

En este estudio se espera recopilación de datos ecográficos y anatomopatológicos de pacientes en etapa postmenopáusica, para determinar una correlación entre el diagnóstico inicial usualmente obtenido por método de imágenes, como es la ecografía y conocer la causa exacta que origina el sangrado por medio de la biopsia.

CAPITULO 1 EL PROBLEMA

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

En Ecuador, el SUA es un motivo de consulta frecuente en las mujeres.

Este estudio se enfoca a pacientes dentro del periodo de postmenopausia que habitualmente ocurre en la edad media de 51.4 años en mujeres normales y es determinada como la mujer que ha presentado 12 meses de amenorrea sin alguna otra causa física o psicológica aparente. Las posibles causas están enmarcadas dentro de un amplio contexto. Entre los cuales hiperplasia endometrial, miomatosis uterina, pólipos endometriales y diversos tipos de cáncer, como lo son el cáncer uterino y de cérvix, son los diagnósticos que con mayor frecuencia se evidencia en el servicio de G-O del Hospital Alfredo J Paulson. El SUA, es una de las principales causas de ingreso hospitalario al servicio de ginecología en pacientes postmenopáusicas; las pacientes con frecuencia buscan atención médica una vez iniciado el sangrado, sin previamente haberse sometido a uno o dos controles ginecológicos anuales.

A pesar de ser una patología altamente conocida como lo es el cáncer de endometrio, las pacientes habitualmente no se realizan controles previos al sangrado. Pacientes que se someten a controles durante etapa postmenopáusica, por medio de ecografía, pueden identificar endometrios hiperplásicos, sin sangrado que evitan oportunamente la progresión de algún posible proceso maligno, a diferencia de aquellas que no se realizan controles previos que pueden llegar a tener procesos malignos ya instaurados. En ausencia de protocolos nacionales, que promuevan la mayor concientización de la población a realizarse estudios tempranos para evitar complicaciones más ominosas como es el cáncer, es importante conocer la gran cantidad de factores que predisponen al SUA, y el abordaje debe ser multidisciplinario ahí la importancia de establecer en todas las pacientes en etapa postmenopáusica, protocolos de estudio que incluye métodos ya utilizados en

nuestro medio como lo son la ecografía, histeroscopía y biopsia histopatológica.

Se desconoce la incidencia, prevalencia y mortalidad de mujeres en etapa postmenopáusica que acuden con sangrado uterino anormal al Hospital de la Mujer, Alfredo G. Paulson desde enero del 2017 a enero del 2018

1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA:

¿Cuál es la Correlación entre estudios ecográficos, y resultados de biopsias en el diagnóstico del sangrado uterino anormal de pacientes en etapa postmenopáusica, ingresadas en el Hospital Alfredo G Paulson en el periodo comprendido de enero de 2017 a enero del 2018?

1.3 OBJETIVOS

Objetivos generales:

• Establecer una correlación ultrasonográfica e histopatológica en el diagnóstico de sangrado uterino anormal durante la postmenopausia.

Objetivos específicos:

1. Determinar el número de pacientes que llega con SUA por medio de servicio de consulta externa, emergencia y hospitalización.

2. Determinar los factores de riesgo en pacientes postmenopáusicas como lo son obesidad, diabetes, controles ginecológicos previos, antecedentes patológicos familiares entre otros.

3. Estimar el valor inicial del grosor endometrial y patología concomitantes diagnosticadas en la ecografía.

4. Clasificar por medio de diagnóstico histopatológico el tipo de lesión benigno o maligno.

1.4 JUSTIFICACIÓN

El SUA durante postmenopausia es un síntoma frustrante para la paciente y los clínicos que refleja diversidad de causas, entre ella la principal preocupación en este grupo etario y principal reto es enfrentarse ante la posibilidad de un cáncer, que requiera medidas terapéuticas radicales, como someter a la paciente a histerectomía y posterior quimioterapia. Es un campo multidisciplinario, de alto impacto para el paciente, donde convergen además de la anemia y sus consecuencias, alteraciones sociales, profesionales, sexuales, temores de sufrir enfermedades ginecológicas malignas e implicaciones económicas. De allí, la importancia de determinar una adecuada correlación ultrasonografía e histopatológica oportuna en el diagnóstico de la SUA durante la postmenopausia. Este estudio servirá para mejorar la calidad de atención a nivel público en la población femenina para disminuir complicaciones morbilidad y mortalidad.

Este trabajo se realiza con objetivo de que los resultados den una idea de la gravedad del problema que debido a factores de riesgo bien establecidos, actualmente ha aumentado su incidencia, esperando que estos resultados nos brinde una información adecuada acerca de lo que ocurre en las mujeres que atraviesan por esta situación y que esta información sea de utilidad para especialistas con el objetivo de desarrollar posibles medidas para reducir el número de casos.

He decidido hacer un estudio retrospectivo en el que se analiza información de enero del 2017 a enero del 2018 mediante recopilación de información de historia clínica y exámenes complementarios.

1.5 DETERMINACIÓN DE PROBLEMA

Naturaleza: descriptiva

Campo: ciencias de la salud. Quirúrgico Área: Ginecología

Tema: Correlación ecográfica y anatomopatológica de las pacientes con sangrado uterino anormal en la etapa postmenopáusica del hospital Alfredo G. Paulson 2017-2018

Lugar: Hospital de la mujer Alfredo G. Paulson periodo 2017-2018

1.6 DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES

Variable de caracterización

• Edad

• Comorbilidades

Variable de investigación

• Resultado de ecografía

• Determinación de grosor endometrial

• Resultado Anatomopatológico

OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES

VARIABLE DEFINICIÓN ESCALA

VALORATIVA

FUENTE FU

SANGRADO UTERINO ANORMAL

Es un tipo de sangrado anormal que se presenta sólo en mujeres, proveniente

del endometrio y provocada por

Hiperplasia endometrial Cáncer uterino Miomas

subserosos Pólipos

Variables independiente s

HISTORIAS CLINICAS

Base de

datos

alteraciones estru cturales y hormonales. Es de cantidad y duración

variables.

Atrofia uterina Otras causas de sangrado uterino

GROSOR

ENDOMETRIAL

El endometrio es la capa

mucosa que reviste

internamente el útero. Su función es engrosarse durante el ciclo menstrual para permitir que el embrión implante y que pueda tener

lugar un

embarazo.

Determinación en milímetros del grosor

endometrial

Variables dependientes

HISTORIAS CLINICAS

ESTDUIO

ANATOMOPATOLÓGI CO

Anatomopatologí a es la ciencia que estudia los cambios

morfológicos de las enfermedades en relación con su clínica

Hiperplasia endometrial simple Hiperplasia endometrial compleja Hiperplasia endometrial simple con atipia

Variable dependiente

HISTORIAS CLINICAS

Leiomioma Pólipo

hiperplásicos Endometrio atrófico Adenomiosis

IMC Es un método

utilizado para estimar la cantidad de grasa corporal que tiene una persona

Peso normal Sobrepeso

Obesidad grado 1 Obesidad grado 2 Obesidad

mórbida

Variable

indeterminante

HISTORIAS CLINICAS

HIPERTENSIÓN Es una

enfermedad crónica

caracterizada por un incremento continuo de las cifras de la presión

sanguínea por arriba de los límites normales

Si presento No presento

Variable

indeterminante

HISTORIAS CLINICAS

DIABETES La diabetes es

una enfermedad en la que los niveles de glucosa (azúcar)

Si presento No presento

Variable

indeterminante

HISTORIAS CLINICAS

1.7 HIPÓTESIS

Un diagnostico ecográfico presuntivo, con un grosor endometrial mayor a 4 mm, está asociado directamente a la formación de algún proceso maligno.

de la sangre están muy altos.

CAPITULO II MARCO TEORICO

2.1 SANGRADO UTERINO ANORMAL

El sangrado uterino anormal (SUA) en mujeres postmenopáusicas hace referencia a cualquier sangrado uterino en mujeres cuyo ciclo ovulatorio se encuentre ausente en un periodo mayor a un año y que no sea atribuida a la toma de tratamiento hormonal, equivale alrededor de 5 % al 10 % de las consultas ginecológicas en el mundo (7).

Todas las mujeres postmenopáusicas con sangrado uterino inesperada deben ser evaluadas en busca de cáncer endometrial, ya que esta enfermedad es potencialmente mortal y se estimara ser la causa del sangrado en aproximadamente 10 por ciento, aumentando en caso de existir uno o más factores de riesgo asociado. Sin embargo, la causa más común de sangrado en estas mujeres es la atrofia de la mucosa vaginal o el endometrio. En la postmenopausia los pólipos, los fibromas submucosos y la hiperplasia endometrial son una de las causas más comunes de sangrado uterino anormal en este grupo etario. Sin embargo, SUA también es altamente sospechoso por ser un signo frecuente en presencia de cáncer de endometrio o lesiones premalignas; pacientes lo manifiestan en algún momento, en las etapas tempranas de la enfermedad, lo que puede llevar a una orientación adecuada, con mejores resultados; en contraste con el cáncer de ovario, que en su mayoría es un signo tardío, en etapas tumorales más avanzadas (15).

Los sangrados anormales observados en el área genital comúnmente se atribuyen a una causa intrauterina, pero pueden surgir del cuello uterino, la vagina, la vulva o las trompas de Falopio, o estar relacionadas con la patología propia del ovario. El origen del sangrado también puede incluir sitios no ginecológicos, como la uretra, la vejiga, el ano, recto, intestino o el periné.

Dentro de los variados signos y síntomas de la postmenopausia, el sangrado uterino anormal, es uno de los que requiere más atención por parte del médico, ya que su presencia en esa época puede significar riesgo de malignidad del tracto reproductor.

2.2 CAUSAS DE SANGRADO UTERINO ANORMAL EN MUJER POSTMENOPÁUSICA

Entre las diversas causas de sangrado uterino anormal podemos citar:

2.2.1 Atrofia

El hipoestrogenismo causa atrofia del endometrio y la vagina. En el útero, las superficies endometriales atróficas y colapsadas contienen poco o nada de líquido para evitar la fricción intracavitaria, esto da como resultado microerosiones del epitelio superficial y una posterior reacción inflamatoria crónica conocida como endometritis crónica, que es propenso a sangrado ligero o manchado. Los hallazgos vaginales clásicos de atrofia incluyen un epitelio vaginal pálido y seco que es liso y brillante con pérdida de la turgencia en su mayor parte. Si se encuentra presente además inflamación, hallazgos adicionales incluyen eritema irregular, petequias, vasos sanguíneos visibles a través del epitelio adelgazado, friabilidad, sangrado y secreción(29).

2.2.2 Pólipos

Los pólipos endometriales son protrusiones nodulares, benignas de la superficie endometrial con características clínico-patológicas propias, en la que aún no existe una teoría que explique el origen de la formación de estos. Su prevalencia e incidencia es alta, especialmente en pacientes con SUA, se llega a relacionar con la aparición de cáncer en endometrio, lo cual indica que es una patología importante y muy frecuente en el medio (29).

2.2.3 Leiomiomatosis uterina

los leiomiomas uterinos son los tumores pélvicos más comunes en las mujeres. La prevalencia en mujeres postmenopáusicas es menor que en otros estadios de la vida de la mujer, son una causa potencial, pero poco frecuente, de sangrado uterino en este grupo de edad. El diagnóstico de un sarcoma uterino debe considerarse en mujeres cursando el periodo de la postmenopausia con supuestos leiomiomas uterinos que producen síntomas (19).

Los sarcomas del útero constituyen solo del 3 al 5 % de todos los tumores uterinos y pueden presentarse con sangrado postmenopáusico. Este grupo surgen del estroma del endometrio o del miometrio. Pueden verse y sentirse como leiomiomas benignos. La histología endometrial puede ser normal, el diagnóstico requiere una histerectomía (19).

Los anexos uterinos como la trompa de Falopio o el cáncer de ovario son causa de SUA en postmenopáusicas. Los cánceres cervicales y vaginales generalmente se presentan con sangrado vaginal. Los canceres localizados en la vulva conocida como VIN, se asocian a sangrado en etapas avanzadas

2.2.4 Hiperplasia endometrial

se puede manifestar clínicamente como un sangrado uterino. Debido a que mujeres postmenopáusicas son deficientes en estrógenos, la hiperplasia endometrial en este momento es anormal y requiere una explicación. La producción endógena de estrógenos, a partir de tumores ováricos o suprarrenales o la terapia con estrógenos exógenos son posibles causas. Las mujeres obesas también tienen altos niveles de estrógeno endógeno a nivel del tejido adiposo en la periferia, debido a la conversión de androstenediona a estrona y la aromatización de andrógenos a estradiol, con lo cual la relación obesidad-cáncer, siendo la hiperplasia endometrial como precursor de malignidad es asertivo.

2.2.5 Cáncer uterino

La incidencia de cáncer como causa de SUA aumenta a mayor edad y el tipo histopatológico más común de cáncer es el adenocarcinoma. El cáncer uterino es la neoplasia maligna ginecológica más común en los países desarrollados y es el segundo más común en los países en desarrollo, seguido del cáncer de cuello uterino, que es otra causa de SUA en esta etapa. El SUA es el signo principal del cáncer de endometrio (29).

Un modelo que se utilizó la historia clínica solo para predecir el riesgo de cáncer endometrial en mujeres postmenopáusicas con sangrado uterino anormal encontró que las mujeres nulíparas mayores de 70 años con diabetes mellitus tenían un 87 por ciento de riesgo de hiperplasia compleja o cáncer de

endometrio en comparación al 3 por ciento en mujeres sin estas características (8).

Terapia hormonal en la mujer postmenopáusicas: muchas mujeres postmenopáusicas que toman terapia de estrógenos, para evitar los efectos colaterales de la deprivación fisiológica del estrógeno, desarrollan sangrado vaginal; la frecuencia depende del régimen utilizado. Esta clase de medicamentes requiere un estricto control para su adecuado uso, ya que los efectos colaterales son graves.

2.2.6 Cáncer de ovario

El cáncer de ovario en etapas avanzadas puede llegar a causar sangrado uterino anormal, es una causa poco vista dentro del servicio, pero la probabilidad está presente. A pesar de que la supervivencia a 5 años en los estadios tempranos (FIGO I y II), la mortalidad global de la enfermedad es elevada, debido a más de la mitad de las pacientes, estimando una 70% se diagnostican en estadios avanzados. Esto se debe principalmente a que los estadios tempranos no presentan manifestaciones o debutan con síntomas inespecíficos, lo que hace que la enfermedad pase desapercibida en sus estadios más precoces, adicionando las dificultades existentes para un adecuado diagnóstico precoz (24). El cáncer ovario ocupa el cuarto lugar en frecuencia entre todas las enfermedades malignas, constituye la primera causa de muerte por cáncer ginecológico en el mundo, se estima que alrededor de 800 muertes anuales se producen a causa de la enfermedad (25).

2.2.7 Otras causas de sangrado

La inflamación de órganos adyacentes como la diverticulitis, ocasionalmente puede causar una inflamación correspondiente del tracto genital superior femenino, o un divertículo sigmoide roto puede fistulizar en el útero y presentarse como sangrado uterino, secreción y endometritis. La cistitis hemorrágica y la proctitis pueden ocasionar una pérdida significativa de sangre y ser causa de confusión a la hora de reconocer el origen del sangrado. Estos trastornos deben tenerse presente y evaluarse en pacientes con sangrado, en los que no hay una etiología evidente que indique afectación del tracto genital.

Se puede considerar una radiografía de la pelvis para descartar una fractura cuando hay una sangrado genital después de un episodio de trauma, recordando que las pacientes postmenopáusicas, padecen de osteoporosis

que predispone a esta clase de fracturas. El sangrado vaginal puede ser un efecto tardío de la radioterapia, se cita también el hecho de usar terapia con fármacos anticoagulantes la cual se encuentra presente en el acrónimo COEIN como sangrado de causa no estructural La endarteritis obliterante y el estrechamiento vascular del envejecimiento y la arteriosclerosis conducen a la desvascularización de los tejidos irradiados. La soya y otros fitoestrógenos en grandes dosis pueden estar asociados con la estimulación del revestimiento endometrial. Una serie informa la asociación de la soya con el crecimiento de pólipos y leiomiomas. Un ensayo aleatorizado de 376 mujeres postmenopáusicas que recibieron soya versus placebo mostró un aumento significativo de la hiperplasia endometrial en un período de cinco años (7).

El principal objetivo en la evaluación diagnóstica de mujeres postmenopáusicas con sangrado uterina es excluir procesos malignos, ya un factor de riesgo significativo para este trastorno, es que se presente a una mayor edad.

2.3 OBJETIVOS EN EL TRATAMIENTO DE SUA

Una buena valoración y orientación diagnostica, me ayuda a encontrar factores desencadenantes del sangrado uterino, conocer la frecuencia, la cantidad, síntomas asociados, administración de medicamentos, terapia hormonal y antecedentes heredofamiliares, puede llegar a dar una buena orientación diagnostica, ayuda a dirigir al médico hacia una de las principales categorías de sangrado anormal: neoplasia como causa de mayor mortalidad;

atrofia; medicación; cuerpo extraño. Conocer factores de riesgo como obesidad diabetes mellitus y uso de tamoxifeno aumenta la incidencia de procesos malignos; la sequedad y el dolor vaginal con dispareunia y el sangrado después del coito sugieren atrofia(7).

El examen físico minucioso de la anatomía externa e interna del tracto genital femenino es importante. El foco de la evaluación es determinar el sitio de sangrado; para notar cualquier lesión, laceración o cuerpo extraño sospechoso; y para evaluar el tamaño, el contorno y la sensibilidad del útero.

Las causas de sangrado del tracto genital inferior (vulva, vagina, exocervix) generalmente se pueden excluir mediante un examen físico normal.

En la mayoría de los casos, una historia clínica minuciosa puede aclarecer el diagnóstico y el examen físico debe ser hecho para evaluar cualquier causa obvia del sangrado y descartarla, así también nos permite visualizar por medio de especuloscopía y proceder a la toma de biopsias en el caso de visualizar cualquier anomalía cervical o vaginal sugestiva. Los exámenes de laboratorio no son de mucha ayuda diagnostica al momento de determinar la causa del SUA, pero se realiza de manera rutinaria para confirmar la presencia o ausencia de anemia o trombocitopenia y dar conocimiento tiempos de coagulación alterados (7).

2.4 CLASIFICACIÓN FIGO -PALM- COEIN

El sistema de clasificación de la FIGO (Federación internacional de ginecología y obstetricia) está estratificado en nueve categorías básicas que se ordenan de acuerdo con el acrónimo PALM-COEIN incorporadas en el consenso del 2011 y usadas hasta la actualidad como regla nemotécnica engloba diversas patologías estructurales como, no estructurales como pólipos, adenomiosis, leiomiomas, malignidad e hiperplasia, coagulopatía, trastornos ovulatorios, trastornos endometriales, causas iatrogénicas y no clasificadas, esta clasificación no corresponde al grupo etario, de mujeres en etapa postmenopáusica solamente, también engloba pacientes en edad perimenopausicas y premenopaúsicas, pero es de igual utilidad ya que varias patologías de las que engloba se presentan en mujeres mayores de 45 años (16). En general, abarcaremos los componentes del grupo PALM, que son alteraciones de carácter estructural, medibles visualmente con el uso de técnicas de imagen convencional o de histopatología, mientras el grupo COEIN está relacionado con alteraciones no estructurales, que no se definen por imagen o histopatología. El sistema se incorporó, conociendo que cualquier paciente podría tener una o varias afecciones que pueden causar o contribuir a las molestias del SUA y que las afecciones definibles como los leiomiomas y los pólipos endocervicales o endometriales frecuentemente pueden ser asintomáticas y por tanto, no contribuir con los síntomas de manifestación (28,7).

Según la FIGO 2011, los componentes del grupo PALM son: ¨Categoría P:

Los pólipos se categorizan como presentes o ausentes, definidos por uno o la combinación de ultrasonido y la imagen histeroscopía con o sin histopatología.

Aunque no existe una distinción actual en relación con el tamaño o el número de pólipos, probablemente es importante excluir el endometrio de apariencia polipoide de esta categoría, ya que dicha apariencia puede ser una variante normal. Categoría A: La relación de la adenomiosis con la génesis del sangrado uterino anormal no es clara, no se discutirá de ella, ya que la adenomiosis, siendo la implantación de tejido endometrial dentro del endometrio- miometrio, y por el cese estrogénico en este grupo de mujeres, debería tener una resolución espontanea Categoría L: La mayor parte de los leiomiomas (fibroides) son asintomáticos y frecuentemente su presencia no es la causa de queja de sangrado uterino anormal. El sistema de clasificación primario refleja sólo la presencia o ausencia de uno o más leiomiomas, como se determina por evaluación sonográfica, sin importar la localización, el número y el tamaño. En el sistema secundario se requiere que el médico distinga los miomas que afectan la cavidad endometrial (submucosos) de otros, debido a que las lesiones submucosas son las que con mayor probabilidad contribuyen a la génesis del sangrado uterino anormal. Categoría M: Enfermedades malignas y premalignas, que genera causas importantes de SUA, como hiperplasia y el más temido cáncer uterino (28,7).

2.4.1 Pólipos

El pólipo, es considerado en la actualidad como la neo formación de carácter benigno más frecuentemente encontrada en la cavidad endometrial.

Los pólipos pueden presentarse de un tamaño y características variadas, tiene una incidencia aumentada en paciente en una edad comprendida entre 40-50 años, que es el grupo etario en el cual se enfoca esta investigación. Son de fácil diagnóstico, presentando una gran definición a través de la imagen ecográfica por vía transvaginal, histerosonografia y mayor aun por histeroscopía, la cual puede llegar a ser diagnóstica y terapéutica, además se toma siempre una muestra que será enviada al estudio anatomopatológico, por el riesgo presente del 0.5 a 2 % de estar presente a una entidad maligna (7).

Según el sitio donde se implante y el tamaño, pueden sobresalir a través del orificio cervical externo, donde son fácilmente apreciables a través de una especuloscopía, generalmente se presentan sangrantes.

Los pólipos localizados a nivel de la mucosa, son los más frecuentes, relacionados con procesos inflamatorios, vasculares y endocrinos, de manera general al igual que los miomas son asintomáticos, siendo el SUA de diferente intensidad, una de las principales causas de consulta, puede además referirse como un flujo o secreción que es fácilmente apreciable por la paciente, el sangrado además puede llegar a dar lugar después del coito debido a que su localización más frecuente como se citó anteriormente es endometrial y puede llegar a generar traumatismo y generar un sangrado postcoital que puede ser alarmante para la pareja, puede llegar a dar lugar a que el pólipo de carácter benigno haga una degeneración maligna, en últimas instancias, en ocasiones muy raras pueden necrosarse, infartarse y ser causa de secreción purulenta (9).

En su etiopatogenia se han descrito factores predisponentes ampliamente estudiados y aceptados: 1. Hipertensión arterial: por medio de mecanismos apoptóticos celulares, favoreciendo la proliferación celular. 2. Diabetes mellitus Tipo 2: favorece el crecimiento y alteraciones celulares, mediados por aumento de IGF-1 en estados de hiperinsulinemia. 3. Obesidad: como se ha citado previamente, se produce un estado de hiperestrogenismo sostenido, que estimula receptores endometriales y favorece crecimiento celular. 4. Edad:

factor de riesgo conocido y aceptado, con aumento importante después de los 40 años, con mayor prevalencia entre los 45 a 50 años. 5. Tamoxifeno: Se informa de un 30 a 60% de prevalencia. 6. Estado menopáusico: controversial, se reportan prevalencias superiores en postmenopáusicas, sin embargo al estudiarse todas las metrorragias de este grupo es probable que se deba a un sesgo en la selección 7. Terapia hormonal: controversial, se ha descrito tanto mayor como menor prevalencia(9).

Como factores protectores en su desarrollo, mediante efecto antiestrogénico a nivel endometrial, se han mencionado los anticonceptivos

hormonales, los progestágenos puros y el dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel (9).

Los pólipos hiperplásicos se originan en la capa basal en sus características histológicas se lo definiría por tener un estroma con una cantidad variable de glándulas y vasos sanguíneos, que responden a un estímulo hormonal. Pólipos mucoso de consistencia blanda, color rosado, se permite visualizar glandular por transparencia. Los pólipos fibrosos, poseen un componente predominante que es el estroma, tiene una consistencia lisa de mayor consistencia que los pólipos mucosos, de consistencia dura y son fijos (7).

El 64-88 % de las pacientes se presentan con SUA, se puede asociar a otras patologías, la más temida la relación que tiene con el cáncer de endometrio y el carcinoma polipoide, que dan una sintomatología de SUA más marcada, se asocia con pólipos de un tamaño mayor a 2 cms y en estadios postmenopáusicos, se relaciona además con hiperplasia endometrial, por medio de un desbalance hormonal (9,27).

2.4.2 Miomas uterinos

Son tumores sólidos benignos de células musculares lisas y estroma conectivo vascular. Los miomas uterinos son los tumores más comunes del útero y de la pelvis femenina; la gran mayoría se llega a diagnosticar en la edad de los 35 a 45 años, en el transcurso de la menopausia tienden a disminuir, debido a la disminución del estímulo estrogénico mantenido en el transcurso de la vida fértil (19).

El leiomioma uterino es una neoplasia de naturaleza benigna, presenta una transformación de miocitos normales en anormales. Su crecimientos está influenciado por estímulos del TGF b que permite la formación de fibras musculares lisas, la síntesis de una matriz extracelular y promueve la mitogénesis, FGF, que estimula la formación de fibras musculares lisas y promueve la angiogénesis son los principales estímulos moleculares para la formación del leiomioma uterino (7).

Otra variedad histológica maligna, conocida como leiomiosarcoma que no es más que una degeneración maligna del leiomioma, son asintomáticos en gran cantidad, pero el síntoma de mayor frecuencia descrito es el SUA.

Clínicamente tienen una presentación muy inespecífica, casi de la misma manera que una patología benignas son de un mal pronóstico, presentan una supervivencia baja, que se considera es menor al 50%, aunque tenga un diagnostico en épocas tempranas (19).

2.4.2.1 Factores de riesgo para el desarrollo de miomas

Se identifican factores como antecedentes familiares, causa genética, endocrinas para el desarrollo de la miomatosis uterina, que se van a numerar a continuación:

Raza: Es de dos a tres veces más frecuente en pacientes de etnia negra que blanca

La etiología del aumento de la incidencia de leiomiomas en mujeres negras es desconocida (19,21). No puede explicarse por factores conocidos que varían según la raza. Se cree que las diferencias en los factores genéticos, la dieta, el estilo de vida, el estrés psicosocial y las exposiciones ambientales entre las mujeres negras y blancas contribuyen a esta disparidad.

La historia natural de los leiomiomas también difiere según la raza. La mayoría de las mujeres blancas con fibromas sintomáticos tienen entre 30 y 40 años; sin embargo, las mujeres negras desarrollan síntomas en promedio de cuatro a seis años más jóvenes e incluso pueden presentar una enfermedad a los 20 años. Además, parece que los fibromas crecen a un ritmo más lento después de los 45 años en las mujeres blancas, pero no en las mujeres negras.

La tasa de histerectomía para los fibromas es mayor entre las mujeres negras que entre las mujeres blancas (38 versus 16 por cada 10,000 mujeres) (19).

Factores reproductivos y endocrinos: la epidemiología de los leiomiomas es paralela a la ontogenia y los cambios en el ciclo de vida de las hormonas reproductivas, estrógeno y progesterona. Aunque el crecimiento de los

fibromas es sensible a los esteroides gonadales, estas hormonas no son necesariamente responsables de la génesis de los tumores (20).

Principios de la menarquia - menarquia temprana (<10 años) está asociado con un mayor riesgo de desarrollar fibromas (19).

Obesidad: la mayoría de los estudios muestran una relación entre los fibromas y el aumento del índice de masa corporal (IMC); sin embargo, una relación con el aumento del IMC, el aumento de peso como adulto o la grasa corporal varía según los estudios. La relación es compleja y probablemente esté modificada por otros factores, como la paridad, y puede estar más relacionada con el cambio en los hábitos del cuerpo como adulto (21).

Dieta: El consumo significativo de carne de res y otras carnes rojas (1.7 veces) o de jamón (1.3 veces) se asocia con un aumento del riesgo relativo de fibromas y el consumo de vegetales verdes (0.5 veces) y fruta (especialmente cítricos) con una disminución riesgo (21).

Fumar: los primeros estudios demostraron que fumar disminuía el riesgo de tener fibromas, posiblemente a través de la inhibición de la aromatasa.

Estudios posteriores no han encontrado una asociación con fibromas (14).

Hipertensión: la hipertensión se asocia con un mayor riesgo de leiomioma. El riesgo está relacionado con una mayor duración o gravedad de la hipertensión (21).

2.4.2.2 Clasificación de los miomas

Los miomas pueden hallarse de manera esporádica en pacientes asintomáticas, por medio de ecografía, histeroscopía o a través de una cirugía pélvica, según su ubicación y tamaño presentan SUA dismenorrea y dependiendo de su tamaño síntomas compresivos sobre órganos aledaños como vejiga recto y uréteres (18).

Para su clasificación los encontramos en subserosos, intramurales y submucosos, su localización más habitual es intramural, los de carácter submucoso son los que mayor tendencia a SUA presentan, es rara una

localización de manera cervical o entre las hojas de los ligamentos anchos, muchas veces su manera de presentación puede ser simultánea, refiriéndose a encontrárselos en la submucosa, intramural o subserosos a la vez (7).

Submucosos: son los de mayor relevancia tienen para este estudio debido a que es una causa frecuente de SUA en mujeres postmenopáusicas, a diferencia de los subserosos o intramurales que no llegan a manifestarse como SUA, pero pueden llegar a producir compresión, y llegar a producir síntomas como polaquiuria, retención urinaria, constipación, compresión de linfáticos, o plexos nerviosos, los cuales no son de relevancia durante esta investigación (18).

El sistema de clasificación de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) para localización de fibromas es el siguiente (19).

Miomas intramurales (FIGO tipo 3, 4, 5): estos leiomiomas se encuentran dentro de la pared uterina. Pueden agrandarse lo suficiente como para distorsionar la cavidad uterina o la superficie serosa. Algunos fibromas pueden ser transmurales y extenderse desde la serosa a la superficie de la mucosa.

Miomas submucosos (FIGO tipo 0, 1, 2): estos leiomiomas se derivan de células miometriales justo debajo del endometrio. Estas neoplasias sobresalen en la cavidad uterina. La extensión de esta protrusión está descrita por el sistema de clasificación FIGO / Sociedad Europea de Histeroscopía y es clínicamente relevante para predecir los resultados de la miomectomía histeroscópica¹⁹.

•Tipo 0: completamente dentro de la cavidad endometrial

•Tipo 1: Extienda menos del 50 por ciento en el miometrio

•Tipo 2: Extender 50 por ciento o más dentro del miometrio

Miomas subserosos (FIGO tipo 6, 7): estos leiomiomas se originan en el miometrio en la superficie serosa del útero. Pueden tener una base ancha o pedunculada y pueden ser intraligamentarias (es decir, se extienden entre los pliegues del ligamento ancho).

Miomas cervicales (FIGO tipo 8): estos leiomiomas se encuentran en el cuello uterino en lugar de en el cuerpo uterino.

La historia clínica detallada en conjunto con la inspección abdominal puede dar datos sugerentes de mioma. En la palpación se puede detectar una masa dura, que se llega a extender hacia la pelvis, de superficie poco regular. Con el tacto vaginal bimanual permitir el diagnostico al palpar un útero de consistencia dura aumentado

2.4.3 Hiperplasia endometrial

La proliferación de la mucosa endometrial comprende un grupo de desórdenes proliferativos, que afectan en un grado diferente al estroma como las glándulas. Es una proliferación de glándulas endometriales que origina un engrosamiento en el endometrio, por un incremento desproporcionado de las células, que produce una relación básica y fundamental como lo es la relación glándula/estroma. Luego de una secuencia continua con cambios morfológicos y por ende anatomopatológicos, puede expresarse clínicamente con un riesgo aumentado para el desarrollo de un cáncer endometrial. Su principal clínica es el SUA en paciente postmenopáusicas, en donde se mantiene un estímulo hormonal que debió haber empezado su descenso en el transcurso de la menopausia (20).

La hiperplasia endometrial, los miomas submucosos y los pólipos al inicio de la menopausia son causas de SUA, toda mujer postmenopáusicas posee bajas cantidades de estrógenos, y para que se produzca hiperplasia endometrial requiere un estímulo hormonal adicional en esta etapa. Las causas que se deben considerar principalmente terapia de reemplazo hormonal con estrógenos para disminuir los efectos adversos que implican una baja de estrógenos, o que la descarga iatrogénica pueda llegar a ser producida por un tumor en las glándulas suprarrenales, se hace una particular observación en mujeres obesas que poseen niveles elevados de actividad estrogénica debido a la conversión periférica de androstenediona a estrona y una aromatización de los estrógenos a estradiol La hiperplasia endometrial se considera un desbalance hormonal entre progesterona y estrógenos. Se calcula que un

15% de las causas de sangrado en pacientes postmenopáusicas puede ser debido a esta entidad (7, 20).

Se puede considerar la hiperplasia endometrial como una lesión precancerosa, siendo el factor más influyente en el pronóstico la presencia o ausencia de atipias epiteliales, ya que la presencia de atipias es la clave para la progresión a carcinoma. El tiempo medio de evolución de una hiperplasia sin atipias a carcinoma se ha establecido en unos 10 años, mientras que si existen atipias se estima que la progresión se produce en unos 4 años (4,13).

2.4.3.1 Factores de riesgo para la génesis de hiperplasia endometrial Se han identificado diversos factores de gran incidencia en la población mundial, que promueven el desarrollo de enfermedades del endometrio, como la hipertensión, obesidad y diabetes, que son patologías que usualmente van concatenadas (28). Estas enfermedades crónicas no transmisibles hoy en día representan un serio problema de salud pública que va en aumento en el mundo occidental, cuyo mayor exponente es la obesidad, que está asociada a un incremento de hasta 5 veces más riesgo de padecer una neoplasia endometrial (28,6,5) .Se ha estudiado que la diabetes y la hipertensión favorecen un estado de hiperestrogenemia (28) ; siendo éste el principal factor etiológico para el desarrollo de patologías a nivel endometrial por la exposición prolongada a estrógenos, en ausencia de progesterona.

Esto demuestra la importancia del diagnóstico oportuno y manejo adecuado de esta patología para que se generen medidas que eviten una progresión a la malignidad, y resaltar la necesidad de una atención diferenciada y especializada, para disminuir los costos de tratamientos inadecuados, y lo más importante, poder llevar una mejor calidad de vida a la paciente.

2.4.4 Cáncer de endometrio

Es el primer tipo de cáncer en la mujer en países desarrollados. En estados unidos se ubicó en cuarto lugar entre los tipos de cáncer más comunes en el 2012. En los últimos 30 años se ha producido un aumento en el número de diagnósticos. La mayor edad de la población, así como la obesidad, son dos factores claramente asociados a este incremento (6).

El signo más común del carcinoma endometrial es el sangrado postmenopáusico, debido a que este tipo de cáncer se presenta en aproximadamente 75% de las mujeres. Se debe señalar que el 20 % de los sangrados postmenopáusicos son debidos a cáncer endometrial, pero la presencia de sangrado obliga a descartarlo, el sangrado debe siempre llevar a realizar un examen detallado del endometrio en la mayoría de los casos no existe evidencia externa de enfermedad. En pocos casos el cáncer de endometrio puede hacerse evidente en el cuello uterino y menos frecuentemente en el fondo de la vagina o alrededor de la uretra. En la práctica clínica el compromiso cervical y vaginal difícilmente pasan desapercibidos y se manifiestan claramente como metástasis (28)

2.4.4.1 Factores de riesgo asociados a cáncer uterino

Múltiples factores han sido implicados obesidad incrementa el riesgo a desarrollar cáncer endometrial algunos estudios sugieren que hay un incremento de 2 a 3 veces si un paciente presenta 50 libras más de las que son indicadas basado en su talla y edad (7).

Entre los diversos factores de riesgo que pudiera producir un aumento de la tasa de Ca de endometrio tenemos:

La nuliparidad incrementa el riesgo de cáncer de dos a tres veces si se compara con la paridad. Una mujer que haya tenido una menopausia de forma tardía que se entiende por ser mayor de 52 años también tiene un riesgo aumentado (13).

El estrógeno sin progestágeno, ya sea en terapia de reemplazo hormonal o producido de forma endógena incrementa varias veces el riesgo de CA endometrial la droga anti cáncer más ampliamente utilizada como lo es el tamoxifeno aumenta el riesgo de CA endometrial. Varios estudios han demostrado que lo anticonceptivos orales combinados, disminuye el riesgo de cáncer endometrial (31).

Aunque muchos efectos perjudiciales para la salud del fumar tienen demostrado, algunos riesgos son paradójicamente más bajos. La tasa de cáncer de endometrio y la endometriosis se reduce en mujeres que fuman.