Tratamiento farmacológico

TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA COGNICIÓN

PSIQUIATRÍA II

DR. EZEQUIEL OTERO

MEDICINA-NOVENO SEMESTRE

ASPECTOS A CONSIDERAR EN EL MANEJO

DEL DELIRIUM

 Identificar y tratar la causa de base.

 Dar medidas básicas de soporte y control ambiental.

 Prescribir medicamentos que controlen los síntomas.

 Garantizar seguimiento clínico regular.

Intervenciones generales:

estabilizar signos vitales, facilitar uso

de medicamentos, toma de

exámenes, además de crear un

ambiente que facilite la orientación

del paciente, disminuya la agitación

y promueva la tranquilidad.

RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO NO FARMACOLÓGICO DEL PACIENTE

INTERVECIONES AMBIENTALES

 Compañía permanente idealmente de familiares.

 Habitaciones individuales y adecuadamente iluminadas.

 Calendario y reloj visibles para el paciente.

 Control del ruido y estímulos molestos.

 Las visitas son necesarias, pero deben ser seleccionadas.

 Las restricciones físicas deben emplearse sólo en casos extremos, ya que provocan miedo y agitación.

Manejo farmacológico: considerar que estos también pueden ser

causa del delirium y en especial antipsicóticos con marcados efecto

anticolinérgicos.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Los síntomas que suelen necesitar tratamiento farmacológico son:

los síntomas psicóticos, la agitación y el insomnio.

1. ANTIPSICOTICOS

del delirium

La agitación

delirium por insuficiencia hepática

se evitan los antipsicóticos de la familia de las

fenotiazinas

delirum por

abstinencia alcohólica

antipsicóticos disminuyen el umbral

convulsivo.

se utiliza

benzodiazepinas y un complejo con vitaminas B

Los síntomas psicóticos y el

insomnio

ANTIPSICOTICOS

Lorazepam 1-2 mg cada 4 horas

el haloperidol 2-10 mg/

día, VO o la

risperidona 1-4 mg/día VO

BENZODIACEPINAS

• Potencian la acción inhibitoria del neurotransmisor GABA (ácido gamma- aminobutírico).

• Son de elección en caso de delirium asociado a abstinencia por alcohol o sedantes hipnóticos, tratamiento alternativo o como coadyuvantes.

• Los mecanismos de acción del alcohol o sedantes hipnóticos potencia la actividad inhibitoria.

• El LORAZEPAM la dosis recomendada es de 1- 2 mg cada 4 horas, vía oral o intramuscular.

TRATAMIENTO DE

DEMENCIA

Estrategias de prevención primaria

• Genotipo de la apoproteína E-4.

• La enfermedad de Alzehimer son: la trasmisión genética en forma autosómica dominante, la historia familiar, la historia de síndrome de Down y antecedentes de traumas encefalocraneanos.

Factores de riesgo:

• Tratamiento de reemplazo hormonal en las mujeres posmenopáusicas y el consumo crónico de aspirina o antinflamatorios no esteroideos.

Factores protectores:

• La familia debe ser educada para tomar medidas de precaución con respecto al enfermo, pero sin violar sus derechos.

Manejo familiar:

Estrategias de prevención secundaria

Tratamiento farmacológico

• La apoproteína E (ApoE) es esencial para el crecimiento de las neuronas y la formación de sinapsis. Su alteración en la enfermedad de Alzheimer es responsable de la poda y muerte neuronal.

• Las investigaciones farmacológicas actualmente están dirigidas a

contrarrestar las acciones originadas por laApoE y la proteína beta

amiloide alteradas y disminuir la respuesta inflamatoria originada por

la liberación de neurotoxinas y radicales libres, como consecuencia

del depósito de las proteínas alteradas. Se están diseñando

moléculas que sean capaces de bloquear el depósito de proteína

beta amiloide y la respuesta inflamatoria.

INHIBIDORES DE LA

ACETILCOLINESTERASA

Tratamiento de los síntomas cognoscitivos de la enfermedad de Alzheimer, empleados en las etapas tempranas de la enfermedad.

MECANISMO DE ACCION: inhibir la degradación de la acetilcolina en la hendidura sináptica y aumentar su biodisponibilidad para estimular

durante un mayor período de tiempo a los receptores postsináptico EFECTOS ADVERSOS: Los inhibidores de la colinesterasa pueden

producir bradicardia, aumento de la secreción de ácido gástrico, retención

urinaria, espasmo bronquial y disminución del umbral convulsivo

Rivastigmina

 Inhibidor pseudoirreversible de la acetilcolinesterasa tipo carbamato

 Actúa en la corteza cerebral e hipotálamo,

 Su biodisponibilidad aumenta con la dosis, posee una acción rápida, con buena penetración en el tejido cerebral

 Se inicia con una dosis de 3 mg diarios, con incremento de la dosis cada dos semanas, hasta alcanzar la dosis terapéutica de 9 a 12 mg diarios.

 Sus efectos secundarios más frecuentes son la intolerancia gástrica, las náuseas y la anorexia.

Donepezilo

• Piperidina que inhibe la acetilcolinesterasa

• Se absorbe bien por vía oral, metabolizado por las isoenzimas 2D6 y 3A4 del citocromo P- 450 del hígado y excretado por vía renal.

• Tiene una vida media larga, que permite la administración en una sola toma al día

• Los efectos secundarios más frecuentes son náuseas, diarrea, insomnio, vómito, calambres musculares, fatiga y anorexia

• La dosis terapéutica es de 10 mg diarios administrados en una sola toma, al tiempo de acostarse.

Galantamina

• Alcaloide terciario con acción inhibitoria

• Se administra a dosis de 20 a 45 mg diarios.

Antagonistas del receptor NMDA.

Memantina

 Antagonista no competitivo del receptor NMDA

 posee propiedades neurogénicas.

 Es necesario iniciar con dosis de 5 mg e incrementar la dosis

en 5 mg cada semana hasta alcanzar la dosis máxima de 20

mg.

Tratamiento farmacológico no específico.

 Comprende el tratamiento de las enfermedades asociadas como hipertensión arterial, dislipidemias, diabetes, enfermedad de Parkinson y los problemas osteoarticulares.

 Es necesario detectar y tratar en forma precoz los procesos infecciosos, que pueden precipitar crisis de delirium

 En los pacientes con demencia los fármacos deben ser prescritos con cuidado por los cambios en la farmacocinética y la farmacodinamia de este grupo de edad y que éstos son más susceptibles a presentar efectos secundarios.

Estrategias de prevención terciaria

• Su objetivo es prevenir las complicaciones una vez la enfermedad ha aparecido y revertir o disminuir la incapacidad que ha originado en el paciente

• Estrategias comportamentales. Comprende, en una fase inicial, consejería individual y familiar, diseñadas de acuerdo con las necesidades de cada familia

• Con frecuencia, los miembros de la familia y los cuidadores son animados a participar en los grupos de autoayuda o en los grupos de familiares con enfermedad de Alzheimer.

TRATAMIENTO DE LA COMORBILIDAD

Delirium

 Sus síntomas son agudos e insidiosos, acompañados de

excitación psicomotriz, confusión mental, delirios, alucinaciones y compromiso del estado general.

 En el tratamiento del delirium se emplean los neurolépticos típicos (haloperidol) y los atípicos (risperidona, olanzapina, ziprasidona, quetiapina)

 Las dosis deben adecuarse a la intensidad del cuadro clínico y

al estado nutricional y metabólico del paciente.

Haloperidol.

 Controla la agitación y tiene un buen perfil de seguridad.

 Origina reacciones extrapiramidales que incrementan los comportamientos violentos.

 La mayoría de los pacientes responden a una dosis de 10-15 mg diarios, administrados vía intramuscular (IM).

 Es metabolizado por la enzima 2D6 del citocromo P-450, razón por la cual puede presentar interacciones medicamentosas en los pacientes que reciben anfetaminas, dextrometorfano, codeína, metoprolol, propranolol, propafenona, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS),antidepresivos tricíclicos o timolol

Antipsicóticos atípicos.

• Mostraron ser eficaces ser seguros, bien tolerados y no desencadenas síntomas extrapiramidales, como se observa con el haloperidol.

• Se utilizan por vía oral y algunos como la olanzapina o la ziprazidona tienen presentaciones para aplicación intramuscular.

• Las dosis diarias son: olanzapina (10-20mg), quetiapina (100-300 mg), risperidona (2-6 mg), ziprazidona (80-160 mg) y aripiprazol (15-30 mg).

Depresión asociado a deterioro cognoscitivo ISRS (fluoxetina, sertralina, citalopram, paroxetina, escitalopran) o los antidepresivos duales

(venlafaxina, bupropión)

Ansiedad y trastornos del sueño Las benzodiacepinas (alprazolam,

lorazepam, clonazepam)

Efectos adversos: deterioran la cognición, reducen los niveles de atención y

concentración y alteran la coordinación motriz. excesiva sedación y ataxia,

presencia de agitación paradójica Zolpidem-

levomepromazina(neurolepticos)

Caso clínico

 Paciente de 76 años, jubilado, procedente de Lima, quien fue admitido por haber presentado cansancio, fatiga, astenia, hiporexia, disnea a pequeños esfuerzos, dificultad para ponerse de pie. Desde hace dos meses familiares observaron moretones de manera espontánea, cambios en el comportamiento, irritabilidad, negativismo, agitación psicomotora, delirio de persecución, baja de peso 6 kg.

 Antecedentes patológicos: úlcera gástrica hace 40 años, hemorroides hace 30 años, accidente de tránsito en el 2004. Sin antecedente de enfermedad mental.

 Examen físico : presión arterial : 105/60 mmHg , frecuencia cardiaca : 60 x m , frecuencia respiratoria: 22 x m, temperatura : 36.4o C , peso 54 Kg, talla 1.54 m . Aparente regular estado general. Aparente regular estado de nutrición. Buen estado de hidratación. Piel tibia, seca, elástica, palidez marcada, equimosis en extremidades superiores, máculas hipocrómicas en dorso y planta de pies, en región de glande. No adenopatías.

 Tejido celular subcutáneo: normal. Pulmones murmullo vesicular normal en ambos hemitorax. Cardiovascular : ruidos cardiacos de buena intensidad, rítmicos , no soplos. Abdomen semiológicamente sin alteraciones,

 genitourinario: normal.

 Neurológico: despierto desorientado en tiempo y espacio. Funciones mentales alteración del cálculo, memoria reciente y praxia. Marcha incremento de base de sustentación Glasgow 15/15. Reflejos osteotendinosos:

Disminuidos. Minimental test 24/30

 LAB: hematocrito 14.7%, hemoglobina:5.10gr/dl, leucocitos: 3020xmmc, plaquetas 90.000x mmc, B12: 55.75pg/mg

 Radiografía de tórax sin alteraciones parénquima.

 Ecografía abdominal: hepatopatía difusa, esteatosis hepática leve a moderada. Litiasis vesicular múltiple. HBP II. Se realizó endoscopia digestiva alta,fue informado como pangastritis atrófica, esofagitis no erosiva. Biopsia gástrica mostró:

gastritis crónica moderada, daño mucoso moderado, metaplasia intestinal. Escasas glándulas parietales y leve infiltrado linfocítico.

 Diagnostico del servicio: Anemia perniciosa manifestada principalmente por pancitopenia y demencia megaloblástica, vitíligo, litiasis vesicular, HBP II.

 Evolución: presentó episodios de agitación psicomotriz, negativismo, actitud de huida, se aplicó haloperidol, llegándose a controlar, durante su estancia en emergencia le transfundieron 1 PG por la anemia. Al séptimo día de tratamiento con B12 IM más ácido fólico se solicitó recuento de reticulocitos encontrándose 20%, se evidenció mejoría clínica, una valoración por psiquiatría concluyó en el momento de la evaluación tratarse de un delirium más deterioro cognitivo.

 Dos semanas después se tomó un control hematológico encontrándose Hb 9.20 g% Hto 31 % Leucocitos 6,380 x mmc , plaquetas 495,000 x mmc , desde el punto de vista clínico se observó un paciente tranquilo orientado en las tres esferas, colaborador se evaluó la parte neurológica presentaba aún dificultad para la marcha , lo hacía con ayuda, hiporeflexia tendinosa, se reevaluó MMSE obteniéndose 25/30 y con mejores resultados en TRO 9.5 /10, como se puede observar en la figura 2. Una semana después de su alta en el control ambulatorio se observó a un paciente orientado en tiempo espacio, persona, colaborador, tranquilo sólo con indicaciones de cobalamina IM y ácido fólico por vías oral.