Aspectos clínico epidemiológicos de tos ferina en la Región Arequipa periodos 2012 2017
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(2) DEDICATORIA. Dedico la elaboración de esta tesis a Dios por ser mi fuerza en todo momento, a mis padres Ana y Manuel que con su esfuerzo y amor me enseñaron lo más importante en mi vida, a miamor Dayana y mis hijas Gianella y Luanna eje y motor de vida pues todo lo que hago es por su felicidad..
(3) AGRADECIMIENTOS. Agradezco a Dios por su infinito amor, por ayudarmey por estar junto amí siempre.. Agradezco a mis padres Ana y Manuel por su apoyo incondicional, que sin importar la situación siempre me brindaron su amor guiándome en el camino de la verdad, el amor y el esfuerzo.. A mi amada esposa Dayana, por ser mi mano derecha, brindarme siempre su apoyo y comprensión en los momentos más difíciles que me ha tocado vivir.. A mi tutor Dr.Cesar Alpaca Cano por su apoyo para la realización de este trabajo..
(4) ÍNDICE RESUMEN............................................................................................................................................1 ABSTRACT ..........................................................................................................................................3 INTRODUCCIÓN: ..............................................................................................................................4 PLANTEAMIENTO DE PROBLEMA ..............................................................................................7 Objetivos ...............................................................................................................................................7 CAPÍTULO I ........................................................................................................................................8 MARCO TEÓRICO: ...........................................................................................................................8 1.1.. ASPECTOS CLÍNICOS: .....................................................................................................8. 1.1.1.. Patogenia: ......................................................................................................................8. CAPÍTULO II ....................................................................................................................................16 MÉTODOS .........................................................................................................................................16 2.1.. ÁMBITO Y PERIODO DE ESTUDIO: ............................................................................16. 2.2.. POBLACIÓN DE ESTUDIO: ...........................................................................................16. 2.2.1.. Unidad de estudio .......................................................................................................16. 2.2.2.. Criterios de elegibilidad: ............................................................................................16. 2.3.. TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTO: .................................................................................17. 2.3.1.. Tipo de estudio:...........................................................................................................17. 2.3.2.. Recolección y registro de datos: .................................................................................17. 2.3.3.. Procesamiento de datos: .............................................................................................17. 2.3.4.. Análisis estadístico: .....................................................................................................17. CAPÍTULO III ...................................................................................................................................18 RESULTADOS...................................................................................................................................18 CAPÍTULO IV ...................................................................................................................................42 DISCUSIÓN .......................................................................................................................................42 CAPÍTULO V .....................................................................................................................................48 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ................................................................................48 REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA ..................................................................................................50 ANEXOS .............................................................................................................................................53 ANEXO 1 ............................................................................................................................................53 ANEXO 2 ............................................................................................................................................54. 1.
(5) RESUMEN La Tos Ferina también llamada Coqueluche es una enfermedad infecciosa aguda producida por la bacteria BordetellaPertussis, de la que se viene observando un aumento de casos no solo en niños sino también en adolescentes y adultos, por lo que es un problema de salud pública.En la región Arequipa al no contar con información reciente de las características epidemiológicas y clínicas de la Tos Ferina resulta de gran utilidad conocer como es su perfil y establecer medidas preventivas posibles que favorezcan la disminución de casos de Tos Ferina en la Región Arequipa. Objetivo General: Describir los aspectos clínicos y epidemiológicas de Tos Ferina en la región Arequipa en el periodo 2012 al 2017. Método: Es un estudio de diseño observacional tipo descriptivo, retrospectivo de corte transversal. La población de estudio fueron los casos de tos ferina confirmados por cultivo, y/o reacción en cadena de polimerasa y/o inmunofluorescencia directa en la región Arequipa. La recolección de datos se hizo mediante una ficha de recolección de datos obtenidos de las historias clínicas y fichas epidemiológicas. Los resultados se mostraron mediante estadística descriptiva. Resultados: Se encontró un total de 54 casos positivos de Tos Ferina de los cuales 51 cumplieron los criterios de inclusión, se observó el mayor número de casos en el año 2017 con 60.8% siendo el mayor porcentaje en los meses de otoño e invierno. La mayoría de casos corresponde a los menores de 6 meses con el 68.6 %, el sexo predominante fue el femenino con el 60.8%. El distrito con mayor número de casos fue Cerro Colorado seguido de Alto Selva Alegre. La letalidad fue del 5.9 % (3/51). Referente a las inmunizaciones no fueron vacunados el 54.9% (28/51) de casos; las manifestaciones clínicas fueron la tos paroxística en el 100 %(51/51) de casos, cianosis 78.4%(40/51), vomito después de la tos 74.5 %( 38/51) y gallito inspiratorio 62.7%(32/51), la linfocitosis estuvo presente en el 70 % de hemogramas. El 66 ,7 % de casos presentaron complicaciones y las más frecuentes fueron la neumonía con 37.3 % seguida del síndrome de obstrucción bronquial en el 21.6 % de casos; siendo los menores de 6 meses los que presentaron más complicaciones. Conclusiones: El año de mayor porcentaje de casos fue el 2017 además los menores de 6 meses fue el grupo etario prevalente, es más frecuente el sexo femenino, Cerro Colorado fue el distrito con más casos, la letalidad fue del 5.9 %, la mayoría no fue vacunado, el síntoma más frecuente fue la tos paroxística, el contacto domiciliario más frecuente fue los hermanos y la neumonía fue la complicación más prevalente. Palabras clave: Tos ferina, características clínicas, epidemiología, Arequipa.. 2.
(6) ABSTRACT Whooping Cough also called Coqueluche is an acute infectious disease caused by the bacterium Bordetella Pertussis, which has seen an increase in cases not only in children but also in adolescents and adults, so it is a public health problem. The Arequipa region, not having recent information on the epidemiological and clinical characteristics of pertussis, is very useful to know its profile and to establish possible preventive measures that favor the decrease of cases of pertussis in the Arequipa region. General Objective: To describe the clinical and epidemiological aspects of TosFerina in the Arequipa region in the period 2012 to 2017. Method: This is an observational, cross-sectional, descriptive, descriptive study. The study population was the cases of pertussis confirmed by culture, and / or polymerase chain reaction and / or direct immunofluorescence in the Arequipa region. The data collection was done through a data collection form obtained from the clinical histories and epidemiological files. The results were shown by descriptive statistics. Results: A total of 54 positive cases of Whooping Cough was found, of which 51 met the inclusion criteria, the highest number of cases was observed in 2017 with 60.8% being the highest percentage in the months of autumn and winter. The majority of cases correspond to children under 6 months with 68.6%, the predominant sex was female with 60.8%. The district with the highest number of was Cerro Colorado followed by Alto Selva Alegre. The lethality was 5.9% (3/51). Regarding immunizations, 54.9% (28/51) of cases were not vaccinated; the clinical manifestations were paroxysmal cough in 100% (51/51) of cases, cyanosis 78.4% (40/51), vomiting after cough 74.5% (38/51) and inspiratory cock 62.7% (32/51), lymphocytosis was present in 84.1% of hemograms. 66, 7% of cases presented complications and the most frequent were pneumonia with 37.3% followed by bronchial obstruction syndrome in 21.6% of cases; being those under 6 months those who presented more complications. Conclusions: The year with the highest percentage of cases was 2017, in addition, children younger than 6 months were the prevailing age group, female sex was the most frequent, Cerro Colorado was the district with the most cases, the lethality was 5.9%, most was vaccinated, the most frequent symptom was paroxysmal cough, the most frequent home contact was the siblings and pneumonia was the most prevalent complication. Key words: Whooping cough, clinical characteristics, epidemiology, Arequipa.. 3.
(7) INTRODUCCIÓN: La Tos Ferina también llamada Coqueluche es una enfermedad infecciosa aguda producida por la bacteria BordetellaPertussis, la cual se viene observando un aumento de casos no solo en niños sino además de adolescentes y adultos por lo que es un problema de salud pública especialmente en países con elevadas cobertura de vacunación (1), y esto puede ser explicado debido a que hay un mejor diagnóstico e información, especialmente de formas leves y / o no específicas de la enfermedad, en quienes la notificación se ha considerado subestimada ; la disminución de la inmunidad natural y la inducida por la vacuna; pérdida de eficacia de la vacuna debido a un cambio antigénico de B. pertussis; y menor eficacia de la vacuna acelular contra la tos ferina (aP) en comparación con la vacuna celular y una inmunidad menos sostenible, al menos cuando aP se administra a niños en edad preescolar (de 0 a 6 años)(2). Su clínica varía con la edad y los antecedentes de vacunación. Es potencialmente peligrosa, sobre todo en niños menores de un año. La tos ferina es una causa importante de morbilidad y mortalidad infantil, el estimado de casos oscila entre 50 millones de casos y 300.000 defunciones anuales a nivel global. La tasa de letalidad en países en desarrollo puede llegar hasta un 4% en los lactantes menores de 12 meses(3). Es importante conocer la incidencia y la gravedad de la tos ferina para analizar si el esquema de vacunación para el control de la enfermedad está siendo efectivo o se está considerando además la disminución de la inmunidad en sujetos vacunados y la adaptación patógena de la B. pertussis, sobre todo incrementando la cantidad de toxinas (4). Según se ha documentado, las infecciones en menores de 1 año se producen por contacto con un adolescente o adulto cercano, que suele presentar una enfermedad leve y atípica (5). Debido a que la vacunación induce una inmunidad temporal, algunos países han introducido la vacunación de recuerdo en adolescentes(6). Los brotes y epidemias de tos ferina se presentan en ciclos cada tres o cinco años (7). En el año 2017 en la Región Arequipa se reportaron 78 casos sospechosos de tos ferina, de los cuales 30 fueron confirmados (8).. 4.
(8) Actualmente no se cuenta con trabajos de investigación a nivel de la Región de Arequipa acerca de este tema por lo cual este trabajo contribuirá a obtener nueva información de algunas características clínicas y epidemiológicas además de establecer medidas preventivas posibles que favorezcan la disminución en el número de casos de tos ferina en la Región Arequipa. Se realizó un estudio en el hospital de Belén de Trujillo en el 2014 con el título “Complicaciones y aspectos epidemiológicos de síndrome coqueluchoideen niños hospitalizados, realizado entre enero del 2010 y diciembre del 2013 en el HBT” de Henry Vargas Marcacuzco y Fernando Gil Rodriguez, llegaron a la conclusión de 70 historias clínicas con diagnóstico de síndrome coqueluchoidey/o tos ferina, 8 pacientes tuvieron confirmación para Bordetellapertussis, 6 por IFD y 2 por PCR. El 81,4% eran lactantes entre 0 a 3meses, el sexo femenino fue más frecuente 54,3%, en el área urbano marginal se presentaron 54,3% de los casos. El mayor número de hospitalizaciones fue en los meses de primavera, la mayoría de los lactantes no tenían ninguna inmunización con DPT 71,4%. Los hermanos menores de 12 años (37,1%) y los padres (18,6%) fueron el contacto epidemiológico más frecuente. La mortalidad fue del 4,3% y ocurrió en el grupo de 0 a 3 meses(9). Se realizó otro estudio publicado en la Revista Peruana de Pediatría en el 2012 de Castillo ME, Petrozzi Vcon el título “Estudio Clínico Epidemiológico de Tos Ferina en lactantes menores de 6 meses, internados en tres hospitales de Lima–Perú durante los años 2003 -2008” en el cual se recolectó en una ficha, los datos de las historias clínicas de lactantes menores de 6 meses con el diagnóstico de egreso de Síndrome Coqueluchoide y/o Tos Ferina , se ubicaron 589 historias clínicas con diagnóstico de Síndrome Coqueluchoide y/ o Tos Ferina; de ellas cumplieron la definición operacional de Tos Ferina 312/589 (53%), 293/312 (94%) fueron casos probables, 19/312 ( 6%) casos confirmados (15 de ellos tenían InmunoFluorecencia Directa (IFD) positiva y 4 confirmados por cultivo). Se observó mayor número de hospitalizaciones en primavera y verano. Los padres (48.2%) y de ellos la madre (36.5%), fueron el contacto epidemiológico más frecuente. De 70 lactantes mayores de 3 meses, el 30% no tenían las dosis de vacuna DTP adecuadas para su edad al momento de enfermarse, por lo que no estaban protegidos. Los lactantes de menos o igual a 3 meses (242/312) presentaron con más frecuencia signos de gravedad: apnea (90%), dificultad para lactar (83,9%) y cianosis (78,4%) (5). 5.
(9) Se realizó un estudio en España publicado en la revista Anales de la Pediatría en el 2017 de Laura Iglesias, Antonio Casabella Pernas titulado “Estudio clínico-epidemiológico de la infección por Bordetellapertussis en la isla de Gran Canaria en el período 2008-2016 en niños menores de un año hospitalizados en el hospital pediátrico de Gran Canaria” en el que revisaron retrospectivamente las historias clínicas de los pacientes con diagnóstico microbiológico de infección por B. pertussis mediante reacción en cadena de la polimerasa, de enero de 2008 a diciembre de 2016. Se identificaron 110 pacientes, de los cuales 105 (95,4%) fueron menores de 6 meses y el 59,1% eran varones. La incidencia anual de hospitalización se estimó entre 13,7 y 425,0 casos por cada 100.000 lactantes menores de 12 meses, con 2 picos en 2011 y 2015. Los familiares cercanos fueron las principales fuentes de contagio potenciales. El 15,4% de los pacientes presentaron complicaciones (principalmente neumonía), pero la evolución fue favorable en todos los casos. La menor edad y la no vacunación se asociaron con un mayor riesgo de desarrollar complicaciones (p < 0,05)(1). Se realizó un estudio en Colombia con el título “Caracterización Epidemiológica de la situación de Tos ferina en la ciudad de Medellín, Enero - Septiembre 2012” de Marcela Arrubla Villa, Liliana Cardona Escobar; esta investigación describe el comportamiento epidemiológico de la tos ferina en la ciudad de Medellín de Enero a septiembre de 2012. Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo en 2.455 casos probables notificados. Se observó un incremento de diez veces en la notificación de los casos del año 2011 con respecto al mismo período del año 2012. Se observó una incidencia de 10,3 casos por 10.000 habitantes. El grupo de edad con mayor incidencia fue el de 10 a 20 años, seguido de los menores de 1 a 5 años. La letalidad fue de 0,12%(10). Otro estudio titulado “Perfil clínico y epidemiológico de la Tos Ferina en El Salvador en el año 2012”, presentado por Juan Santos García, el estudio incluyó el 100% de casos confirmados por cultivo, ocurridos en el año 2012, así como la revisión de expedientes y bases de laboratorio del mismo año. El ámbito de estudio fue los hospitales de la red pública de El Salvador que atendieron casos. La recolección de la información se hizo en instrumento elaborado para tal fin y los datos fueron analizados en el programa Epi Info 7.1.los resultados: En el año 2012 se reportaron 580 casos sospechosos de tos ferina, 316 de los cuales fueron ingresados a algún hospital de la red nacional, y 32 casos fueron confirmados por laboratorio (todos por cultivo). Los niños de 4 meses o menos resultaron los más afectados (30 de 32). El 92,4% (292) de los ingresos hospitalarios por sospecha de tos ferina fueron menores de 1 año 6.
(10) de edad. La letalidad específica fue de 1,9% en los casos catalogados como sospechosos; esta subió a 6,25% de los casos confirmados. La principal complicación encontrada fue la neumonía(4).. PLANTEAMIENTO DE PROBLEMA ¿Cuáles son los aspectos clínicos epidemiológicos de tos ferina en la Región Arequipa periodo 2012 al 2017? Objetivos I.. Objetivo general: Describir los aspectos clínicos epidemiológicos de tos ferina en la Región Arequipa periodo 2012 al 2017.. II.. Objetivos específicos: Describir los aspectos clínico epidemiológicos de tos ferina (fecha de consulta, sexo, edad, localidad, tos paroxística, gallito inspiratorio, fiebre, apnea, cianosis, vómito, linfocitosis, tipo de antibiótico, complicaciones, hospitalización, condición final, presenta carnet de vacunación, antecedente de vacunación, contacto en domicilio) en la Región Arequipa periodo 2012 al 2017.. 7.
(11) CAPÍTULO I MARCO TEÓRICO: La tos ferina es una enfermedad del tracto respiratorio causada por Bordetellapertussis, que es prevenible mediante vacunación, a partir de esta la morbilidad y la mortalidad han disminuido notablemente (11).No obstante, a pesar de la extensión de la vacunación, la enfermedad no se ha erradicado, y se ha informado el incremento en la tasa de incidencia en las últimas dos décadas (12). En el mundo anualmente hay de 20 a 40 millones de casos notificados. El 90% de los casos ocurre en los países en desarrollo y se estima que originan de 200.000 a 300.000 fallecimientos al año, un gran porcentaje de ellos a expensas de menores de 1 año, susceptibles por no tener la edad para comenzar con la vacunación o por esquemas incompletos (10). La OMS informó que mundialmente el número de casos de coqueluche estuvo cerca de los 170 000 para el año 2011 y casi 250 000 para el 2012. En América se estimaron unos 30 000 casos para el 2011 y algo más de 70 000 para 2012, quedando 2013 y 2014 con valores intermedios (13). La tasa de letalidad en países en desarrollo puede llegar hasta un 4% en los lactantes menores de 12 meses (14). 1.1. ASPECTOS CLÍNICOS: 1.1.1. Patogenia: La invasión de la bacteria se produce por la adhesión a las células ciliadas del epitelio nasofaríngeo y del árbol traqueo-bronquial a través de moléculas de adhesión como: Hemaglutinina filamentosa (FHA), fimbrias, pertactina (PRN) y otras proteínas de superficie, además de las toxinas secretadas: toxina pertussis (PT), citotoxina traqueal (CTT), toxina dermonecrótica (TDN) y la toxina adenilato ciclasa-hemosilina (ACT; CyaA), como factores importantes en su patogenicidad(15). B. pertussis es un patógeno no invasivo que causa infección limitada a la mucosa respiratoria; las manifestaciones sistémicas se deben a la acción de las toxinas secretadas como la toxina pertussis, la cual se encuentra relacionada con la adhesión y anclaje a los cilios respiratorios(16). La exposición a la toxina pertussis (PT) puede inhibir la función de varias. 8.
(12) células importantes del sistema inmune, incluyendo neutrófilos, macrófagos, monocitos y linfocitos. 1.1.1.1.. Modo de transmisión: B. pertussis se transmite de una persona a otra por medio de las microgotas diseminadas en aerosoles por la tos o el estornudo, o por contacto directo con las secreciones de las vías respiratorias de las personas infectadas.. 1.1.1.2.. Período de transmisibilidad: Las personas con tos ferina son sumamente contagiosas durante la fase catarral y en las dos primeras semanas después de la aparición de la tos (es decir, aproximadamente 21 días).. 1.1.1.3.. Características clínicas: La tos ferina se caracteriza por espasmos (crisis paroxísticas) de tos intensa continuos y sin inspiración hasta el final del espasmo, cuando suele producirse el estridor respiratorio característico llamado “gallito inspiratorio”, a menudo seguido de vómito (10).. 1.1.1.4.. Diagnóstico de laboratorio: El hemograma compatible que se espera encontrar en esta patología es una. leucocitosis. con. linfocitosis,. radiológicamente. el. patrón. radiográfico típico se describe con la imagen de corazón velludo (17). La prueba de laboratorio estándar y que se prefiere para el diagnóstico de la enfermedad es el aislamiento de B. pertussis mediante cultivo. En los casos graves en lactantes menores suele observarse un recuento alto de leucocitos con linfocitosis. 1.1.1.4.1.. Cultivo bacteriológico: Es la prueba de laboratorio de elección para la confirmación del diagnóstico de tos ferina. Sin embargo, el aislamiento de Bordetellapertussises difícil y se ve afectado por varios factores: La obtención y el manejo de las muestras; la fase de la enfermedad en el momento de recoger las muestras; el uso previo de antibióticos; la edad el estado de vacunación del paciente, por eso solo tiene una sensibilidad que va del 20% al 80 %y una especificidad del 100 % (18). 9.
(13) 1.1.1.4.2.. PCR: Esuna prueba rápida, específica y sensible para detectar antígenos de B. pertussis. La PCR debe realizarse idealmente con muestras nasofaríngeas obtenidas entre 0-3 semanas a partir de la aparición de la tos, pero puede dar resultados confiables hasta 4 semanas después de iniciada latos en los niños o personas no vacunadas. Después de la cuarta semana, la cantidad de ADN bacteriano rápidamente disminuye, lo cual aumenta el riesgo de obtener resultados falsos negativos (19), tiene una sensibilidad del 61 % al 94 % y una especificidad que va del 88% al 98 % (18).. 1.1.1.4.3.. Examen directo del anticuerpo fluorescente (IFD): Se utiliza como una prueba de detección rutinaria de la tos ferina. Sin embargo, tiene baja sensibilidad 10%-50 % su especificidad llega al 90 % (4).. 1.1.1.4.4.. Pruebas serológicas: Potencialmente útiles cuando se observa un incremento significativo del título de anticuerpos entre las muestras de la fase aguda y de convalecencia. Sin embargo, esta prueba no se encuentra ampliamente difundida (10).. 1.1.1.5.. Complicaciones: Las tasas de letalidad de la tos ferina varían en los diferentes entornos pero son siempre mayores en los lactantes menores de 6 meses de edad, en los niños con infecciones entéricas y respiratorias, y en los niños desnutridos (10). Entre las complicaciones se encuentran -. Las complicaciones más frecuentes son respiratorias como: la neumonía, bronconeumonía intersticial, bronquitis, atelectasias, enfisema y neumotórax. La neumonía y bronconeumonía, son las responsables de la mayoría de muertes, sobre todo en los niños lactantes (20).. -. Manifestaciones neurológicas, incluidas las crisis convulsivas y la encefalopatía con alteración del estado de conciencia. 10.
(14) -. Problemas nutricionales y deshidratación, debidos principalmente al vómito, pero también a un mayor requerimiento calórico y a las prácticas inadecuadas de alimentación de los niños enfermos;. -. Las complicaciones secundarias al aumento de la presión durante los. accesos. paroxísticos. graves. de. tos:. hemorragias. subconjuntivales, epistaxis, edema de la cara, neumotórax, hematomas subdurales, hernias, prolapso rectal. -. 1.1.1.6.. En los adultos, incontinencia urinaria e incluso fracturas costales.. Tratamiento: El tratamiento de los casos de tos ferina consiste en antibióticos, medidas de soporte y aislamiento. -. Antibióticos. El principal efecto de los antibióticos es acortar el período de transmisibilidad. En cuanto a la elección del antibiótico, existe consenso universal en emplear macrólidos como eritromicina, claritromicina, azitromicina; siendo esta última la recomendada para menores de 1 mes(21). La administración precoz de macrólidos puede reducir la intensidad y duración de la sintomatología, así como la contagiosidad (10).. -. Aislamiento. Los casos diagnosticados de tos ferina requieren aislamiento respiratorio. Debe evitarse el contacto de los casos sospechosos con los lactantes y los niños de corta edad, en particular los no vacunados.. 1.1.1.7.. Manejo de los contactos: La meta principal del manejo de los contactos de pacientes, es prevenir la. diseminación. 1ocal. y evitar el contagio de. susceptibles. (inmunocomprometidos, madres gestantes y lactantes). El manejo de los contactos consiste en antibióticos, vacunación y aislamiento. -. Antibióticos. Se utilizan los macrólidos a dosis menores en caso de profilaxis en menores de 7 años no vacunados :vacunación + eritromicina estolato 40-45 mg /kg/día cada 6-8 hrs por 14 días o azitromicina 5-10 mg/kg/d por 5 días ,en mayores de 7 años 11.
(15) vacunado se utiliza Eritromicina por 14 días o Azitromicina 5-10 mg/k/d por 5 días(17). -. Vacunación. Quienes sostienen contactos cercanos con personas Infectadas con tos ferina y no han completado el esquema primario de vacunación, deberán recibir inmediatamente una dosis de DPT y posteriormente completarán el esquema con el intervalo mínimo recomendado entre las dosis. Niños menores de 7 años que han recibido el esquema completo pero no han recibido una dosis de DPT dentro de los 3 últimos años, deberán recibir inmediatamente una dosis de DPT(22).. 1.1.1.8.. Inmunización: La vacuna DPT o triple bacteriana, contiene los toxoides Diftérico y tetánico elaborados en formol, purificados y absorbidos, asi como la vacuna pura de Bordet-gengou contra la tos ferina pertusis. Un mililitro contiene almenos 30UI de antigeno diftérico purificado (23). En el Perú el programa nacional de inmunizaciones existió desde 1972 hasta el año 2001, año en que la actividad se incorporó dentro del programa de atención integral de salud del niño, con fecha 27 de julio del 2004 fue creada la Estrategia Sanitaria Nacional de Inmunizaciones, con la finalidad de señalar la prioridad política, técnica y administrativa que el pueblo y Gobierno Peruano reconocen en las inmunizaciones (24). Donde se indica la aplicación de la vacuna Pentavalente a los 2, 4 y 6 meses de edad y los posteriores refuerzos de DPT a los 18 meses y 4 años. La infección por difteria o tétanos no confiere necesariamente protección inmunológica posterior, recomendándose iniciar o completar el esquema primario pasada la infección. Personas con infección por tos ferina confirmada por cultivo, deberán completar el esquema de vacunación solamente contra difteria y tétanos (DT) (22). Actualmente hay recomendaciones acerca de la vacunación en embarazadas como por ejemplo a nivel de Europa frente a un aumento de casos de tos ferina la. JointCommitteonVaccinations and. Inmunisations (JCVI) recomienda la aplicación de la vacuna entre las 12.
(16) semanas 28 y 32 de gestación, aunque puede ampliarse hasta la semana 38 para asegurar la coincidencia entre el mayor título de anticuerpos maternos y la mayor transferencia transplacentaria (25). En. Estados. Unidos,. el. Comité. Asesor. de. Vacunación. (AdvisoryCommitteonImmunizationPractices, ACIP) en octubre de 2012 actualizó su recomendación de vacunación frente a tos ferina en embarazadas aconsejando una dosis de dTpa en cada embarazo, independientemente del estado previo de inmunización frente a tos ferina. La administración se realizará durante el tercer trimestre y preferiblemente entre las semanas 27 y 36 de gestación por ser el momento de mayor transferencia de anticuerpos vía transplacentaria (25). Canadá, la declaración del Consejo Asesor de Vacunaciones del NationalAdvisoryCommitteeonImmnunization (NACI) no recomienda un programa de vacunación universal en el embarazo debido a que no lo requiere la situación epidemiológica. Sin embargo, en situaciones especiales como brotes, la inmunización con dTpa se ofrece a mujeres embarazadas a partir de la semana 26 de gestación, independientemente de su estado inmunitario previo. Otros países que han introducido la estrategia de vacunación en embarazadas son Israel,Australia,Nueva Zelanda y Argentina (25). El. Grupo. de. Expertos. Asesor. de. Estrategias. (StrategicAdvisoryGroupofExperts, SAGE) de inmunización de la OMS en abril de 2014, se indicó que la vacunación frente a tos ferina en mujeres embarazadas es la estrategia más coste-efectiva en la prevención de la mortalidad infantil asociada a tos ferina. Cada país debería considerar la vacunación de las mujeres embarazadas con una dosis de dTpa en el segundo o tercer trimestre además de la vacunación primaria rutinaria de los niños a partir de las 6 semanas de edad (25).. 1.1.1.9.. Perdida de la inmunidad: La inmunidad vacunal disminuye ya en los primeros 3 años y desaparece transcurridos 4-12 años desde la quinta y última dosis, que 13.
(17) actualmente se administra a los 4 años de edad; la inmunidad adquirida de forma natural desaparece a los 4-20 años de padecer la enfermedad, por lo que al llegar a la adolescencia y la edad adulta se ha perdido y los individuos son susceptibles. Por lo tanto, la población de adolescentes y adultos son susceptibles de adquirir la tos ferina. El descenso de la incidencia de la infección en el primer decenio de la vida, debido a las altas coberturas de vacunación, ha originado una menor circulación de B. pertussis y también, por tanto, una ausencia del efecto booster que la infección natural induce en el adolescente y el adulto (6).. 1.1.1.10. Vigilancia epidemiológica de Tos Ferina: Tiene como finalidad contribuir a la disminución de la morbimortalidad por tos ferina en el país, mediante las acciones de vigilancia, prevención y control. Objetivos de la Vigilancia (26). -. Normar los procesos para la identificación, registro y notificación de casos de tos ferina. -. Estandarizar las herramientas para la investigación clínica y epidemiológica.. -. Establecer los procedimientos para la obtención, conservación y envío de muestras para el diagnóstico de tos ferina.. Definición de caso probable de Tos Ferina.: -. En menores de 3 meses: Cuadro clínico inespecífico de infección de vía respiratoria alta y tos que llega hasta el apnea y cianosis, desencadenados por estímulos (por ejemplo: alimentación).. -. En mayores de 3 meses: Cuadro clínico con tos que dura al menos dos semanas y con uno o más de los siguientes síntomas:. -. Paroxismos de tos (ataques repetitivos).. -. Estridor inspiratorio.. -. Vómitos postusivos (vómitos inmediatamente después de la tos) (26). 14.
(18) La OMS recomienda vigilar la enfermedad, lo que permite monitorizar el impacto de la vacunación en la incidencia de la enfermedad, identificando áreas de alto riesgo y brotes. Para esto debe hacerse un reporte mensual de los casos sospechosos y confirmados, siendo necesario también el reporte negativo. Todos los brotes deben ser investigados inmediatamente y confirmados por laboratorio. En países con baja incidencia de pertussis(donde la cobertura con la vacuna DTP es mayor del 80%) debe registrarse información sobre el grupo de edad y el estado de inmunización (20). En el Perú se utiliza la ficha epidemiológica para la notificación de los casos. (Anexo 2) La situación en el Perú durante el año 2012, hasta la semana epidemiológica (SE) 32 se notificaron 769 casos de tos ferina, de los cuales el 67% (520/769) corresponden a casos confirmados ya sea por laboratorio o nexo epidemiológico. La tendencia de casos notificados de tos ferina, a la semana epidemiológica 32 en el 2012, fue ascendente y representó un incremento más de 20 veces lo notificado en el mismo periodo del año 2011. Las Direcciones Regionales de Salud que presentaron las tasas de incidencia más altas y se notificaron brotes son: Loreto, Ucayali, Cajamarca, Ayacucho y Amazonas. Las coberturas de vacunación desde el año 2007 al 2011 con vacuna Pentavalente fueron de 80.19%, 91.52%, 92.50%, 93.5% y 91%, respectivamente. El índice de riesgo entre el año 2007 al 2011 fue del 1.4, y el acumulo de susceptibles es alto: 808,947 niños menores de 5 años con riesgo a enfermar. En relación a los refuerzos en los últimos cinco años, en niños de 18 meses y 4 años, no se llegó a coberturas anuales por encima de 80 % (2).. 15.
(19) CAPÍTULO II MÉTODOS. 2.1. ÁMBITO Y PERIODO DE ESTUDIO:. El estudio se realizó en la Región de Arequipa con los datos obtenidos del Departamento de Epidemiología y de las historias clínicas obtenidas de los Establecimientos de Salud durante el periodo del 2012 al 2017.. 2.2. POBLACIÓN DE ESTUDIO:. Se tomaron todos los casos de tos ferina confirmados por cultivo y/o reacción en cadena de polimerasa y/o inmunofluorescencia directa de la Región Arequipa desde el año 2012 al 2017.. 2.2.1. Unidad de estudio. Fichas epidemiológicas e historias clínicas de los casos confirmados de tos ferina de la Región Arequipa desde el año 2012 al 2017.. 2.2.2. Criterios de elegibilidad:. 2.2.2.1.. Criterios de inclusión: . Todas las fichas epidemiológicas con diagnóstico confirmado de tos. ferina. mediante. cultivo. y/o. PCR. y/o. test. de. inmunofluorescencia directa en la Región Arequipa.. 2.2.2.2.. Criterios de exclusión . Fichas epidemiológicas incompletas o mal llenadas.. . Historias clínicas incompletas. 16.
(20) 2.3. TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTO:. 2.3.1. Tipo de estudio: Se realizó una investigación de tipo observacional, retrospectivo y transversal según Altman Douglas. 2.3.2. Recolección y registro de datos: Para recolectar la información necesaria se envió una solicitud a la Gerencia Regional de Salud de Arequipa con atención a Epidemiologia y a los establecimientos de salud donde se notificaron los casos, de donde se obtuvieron las fichas epidemiológicas e historias clínicas que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión; luego se procedió a la revisión sistemática y posteriormente se registró la información en una ficha de recolección de datos. (Anexo 1) Una vez obtenido los datos se vaciaron a una base de datos en Excel 2013 y se procesaron en el software SPSS 23. 2.3.3. Procesamiento de datos: Se analizaron las variables como fecha de consulta, sexo, edad, localidad, tos paroxística, gallito inspiratorio, fiebre, apnea, cianosis, vómito, linfocitosis, tipo de antibiótico, complicaciones, hospitalización, condición final, presenta carnet de vacunación, antecedente de vacunación, contacto en domicilio. 2.3.4. Análisis estadístico: Se elaboró una ficha para recolección sistemática de datos de las fichas epidemiológicas e historias clínicas, a las variables cualitativas se les calculó frecuencias absolutas y relativas y a las variables cuantitativas se les calculó medidas de tendencia central y medidas de dispersión. La información de la base de datos fue procesada en un sistema computarizado bajo el programa Excel 2013.. 17.
(21) CAPÍTULO III RESULTADOS. TABLA 1. DISTRIBUCIÓN POR AÑO DE LOS CASOS POSITIVOS DE TOS FERINA EN LA REGIÓN AREQUIPA PERIODO 2012 -2017 AÑO DE. Nº.. %. 2012. 1. 2,0. 2013. 8. 15,7. 2014. 1. 2,0. 2015. 3. 5,9. 2016. 7. 13,7. 2017. 31. 60,8. Total. 51. 100. CONSULTA. 18.
(22) TABLA 2. DISTRIBUCIÓN POR ESTACIONES DE LOS CASOS POSITIVOS DE TOS FERINA EN LA REGIÓN AREQUIPA PERIODO 2012 -2017. ESTACIONES. N. %. Verano. 11. 21.6. Otoño. 15. 29.4. Invierno. 14. 27.5. Primavera. 11. 21.6. Total. 51. 100. 19.
(23) GRÁFICO 1. DISTRIBUCIÓN POR ESTACIONES DE LOS CASOS POSITIVOS DE TOS FERINA EN LA REGIÓN AREQUIPA PERIODO 2012 -2017. 29.4 30. Porcentaje(%). 25. 27.5. 21.6. 21.6. 20 15 10 5 0. VERANO. OTOÑO. INVIERNO. PRIMAVERA. Estaciones del año. 20.
(24) TABLA 3. EDAD DE LOS CASOS POSITIVOS DE TOS FERINA EN LA REGIÓN AREQUIPA PERIODO 2012 -2017. EDAD. Nº.. %. Menores 6 meses. 35. 68,6. 6meses a 1 año. 6. 11,8. Mayores de 1 año. 10. 19,6. Total. 51. 100. 21.
(25) GRAFICO 2. EDAD DE LOS CASOS POSITIVOS DE TOS FERINA EN LA REGIÓN AREQUIPA PERIODO 2012 -2017. 35 30 25 20 15 10 5 0 MENORES DE 6 MESES. 6 MESES A 1 AÑO. MAYORES DE 1 AÑO. 22.
(26) TABLA 4. SEXO DE LOS CASOS POSITIVOS DE TOS FERINA EN LA REGIÓN AREQUIPA PERIODO 2012 -2017. SEXO. Nº.. %. Masculino. 20. 39,2. Femenino. 31. 60,8. Total. 51. 100. .. 23.
(27) TABLA 5. LOCALIDAD DE PROCEDENCIA DE LOS CASOS POSITIVOS DE TOS FERINA EN LA REGIÓN AREQUIPA PERIODO 2012 -2017. LOCALIDAD. Nº.. %. ASA. 6. 11,8. Cayma. 3. 5,8. Camaná. 2. 3.9. Cerro Colorado. 15. 29.4. JLByR. 2. 3.9. Majes. 4. 7.8. Mariano Melgar. 2. 3,9. Otros*. 9. 17.6. Sachaca. 4. 7.8. Socabaya. 2. 3.9. Tiabaya. 2. 3.9. Total. 51. 100. *Localidad con solo un caso: Cercado, Caylloma, Uchumayo, Miraflores, Hunter, Paucarpata, Punta Bombón y Yura.. 24.
(28) GRAFICO 3. LOCALIDAD DE PROCEDENCIA DE LOS CASOS POSITIVOS DE TOS FERINA EN LA REGIÓN AREQUIPA PERIODO 2012 -2017. Alto Selva Alegre. 11.8. Camana. 3.9. LOCALIDAD DE PROCEDENCIA. Cayma. 5.8. Cerro Colorado. 29.4. JLBYR.. 3.9. MAJES. 7.8. Mariano Melgar. 3.9. Otros. 17.6. sachaca. 7.8. Socabaya. 3.9. Tiabaya. 3.9 0. 5. 10. 15. 20. 25. 30. 35. PORCENTAJE %. 25.
(29) TABLA 6. CONDICIÓN FINAL EN LOS CASOS POSITIVOS DE TOS FERINA EN LA REGIÓN AREQUIPA PERIODO 2012 -2017. CONDICIÓN. Nº.. %. Vivo. 48. 94,1. Muerto. 3. 5,9. Total. 51. 100. 26.
(30) TABLA 7. CONTACTO EN DOMICILIO DE LOS CASOS POSITIVOS DE TOS FERINA EN LA REGIÓN AREQUIPA PERIODO 2012 -2017. CONTACTO EN N°. %. DOMICILIO Madre. 6. 21,4%. Hermano*. 14. 50,0%. Otros**. 8. 28,6%. Total. 28. 100%. *Hermanos menores de 12 años 64.2 %(9/14). ** Incluye primos, tío y personas de su comunidad que frecuentan su domicilio.. 27.
(31) GRÁFICO 4. CONTACTO EN DOMICILIO DE LOS CASOS POSITIVOS DE TOS FERINA EN LA REGIÓN AREQUIPA PERIODO 2012 -2017. 21%. 29%. 50%. Madre. Hermano. Otros. 28.
(32) TABLA 8. CARNET DE VACUNACIÓN DE LOS CASOS POSITIVOS DE TOS FERINA EN LA REGIÓN AREQUIPA PERIODO 2012 -2017. CARNET DE. N°. %. Tiene. 26. 51,0. No tiene. 25. 49,0. Total. 51. 100. VACUNACIÓN. .. 29.
(33) TABLA 9. ANTECEDENTE DE VACUNACIÓN DE LOS CASOS POSITIVOS DE TOS FERINA EN LA REGIÓN AREQUIPA PERIODO 2012 -2017. ESQUEMA DE VACUNACIÓN. N°. %. Ninguna dosis. 28. 54,9. 1 dosis. 11. 21,5. 2 dosis. 6. 11,7. 3 dosis. 4. 7,8. Refuerzos. 2. 3.9. Total. 51. 100,0. 30.
(34) TABLA 10. MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LOS CASOS POSITIVOS DE TOS FERINA EN LA REGIÓN AREQUIPA PERIODO 2012 -2017. MANIFESTACIONES. N°. %. Tos paroxística. 51. 100,0. Cianosis. 40. 78.4. Vómito después de tos. 38. 74.5. Gallito inspiratorio. 32. 62.7. Fiebre. 18. 35.3. Apnea. 6. 11.8. CLÍNICAS. 31.
(35) GRÁFICO 5. MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LOS CASOS POSITIVOS DE TOS FERINA EN LA REGIÓN AREQUIPA PERIODO 2012 -2017. Manifestaciones clinicas. Apnea. Fiebre Gallito inspiratorio Vómito despues de tos Cianosis Tos paroxística 0. 10. 20. 30. 40. 50. 60. 70. 80. 90. 100. Porcentaje %. 32.
(36) TABLA 11. HOSPITALIZACIÓN DE LOS CASOS POSITIVOS DE TOS FERINA EN LA REGIÓN AREQUIPA PERIODO 2012 -2017. HOSPITALIZACIÓN. N°. %. Si. 44. 86,3. No. 7. 13,7. Total. 51. 100. 33.
(37) TABLA 12. LINFOCITOSIS EN LOS CASOS POSITIVOS DE TOS FERINA EN LA REGIÓN AREQUIPA PERIODO 2012 -2017. RANGO DE EDAD * LINFOCITOSIS. LINFOCITOSIS Total Si. No. 26. 10. 36. 72,2%. 27,8%. 100,0%. 4. 2. 6. 66,7%. 33,3%. 100,0%. 1. 1. 2. 50,0%. 50,0%. 100,0%. 31. 13. 44. 70,5%. 29,5%. 100,0%. MENORES DE 1 AÑO. RANGO DE EDAD. DE 1 A 4 AÑOS. MAYORES DE 4 AÑOS. TOTAL. 34.
(38) GRÁFICO 6. LINFOCITOSIS EN LOS CASOS POSITIVOS DE TOS FERINA EN LA REGIÓN AREQUIPA PERIODO 2012 -2017. 80. 72.2 66.7. 70. PORCENTAJE %. 60 50. 50. 50 40 30. 33.3 27.8. 20 10 0 Menores de 1 año. de 1 a 4 años. Mayores de 4 años. RANGO DE EDAD CON LINFOCITOSIS. SIN LINFOCITOSIS. 35.
(39) TABLA 13. ANTIBIÓTICO QUE RECIBIERON LOS CASOS POSITIVOS DE TOS FERINA EN LA REGIÓN AREQUIPA PERIODO 2012 -2017. ANTIBIÓTICOS. N°. % EN RELACIÓN AL NÚMERO DE CASOS. Claritromicina. 38. 74,5%. Azitromicina. 11. 21,6%. Penicilina G sódica. 7. 13,7%. Ceftriaxona. 6. 11,8%. Eritromicina. 4. 7,8%. Ampicilina. 4. 7,8%. Otros. 4. 7,8%. Clindamicina. 2. 3,9%. Cefotaxima. 2. 3,9%. No. 1. 1,9%. Total. 79. 36.
(40) TABLA 14. COMPLICACIONES DE LOS CASOS POSITIVOS DE TOS FERINA EN LA REGIÓN AREQUIPA PERIODO 2012 -2017. COMPLICACIONES. Nº.. %. Si. 34. 66,7. No. 17. 33,3. Total. 51. 100. 37.
(41) TABLA 15. TIPO DE COMPLICACIONES EN LOS CASOS POSITIVOS DE TOS FERINA EN LA REGIÓN AREQUIPA PERIODO 2012 -2017 .. TIPO DE N=49. %. Neumonía. 19. 37,3. Desnutrición. 1. 2,0. SOB*. 11. 21,6. Deshidratación. 5. 9,8. EDA**. 4. 7,8. I. Respiratoria. 5. 9,8. Otras***. 4. 7.8. COMPLICACIONES. * Síndrome de obstrucción bronquial ** Enfermedad diarreica aguda *** Hemorragia Intracraneal, Shock Séptico.. 38.
(42) GRAFICO 7. TIPO DE COMPLICACIONES EN LOS CASOS POSITIVOS DE TOS FERINA EN LA REGIÓN AREQUIPA PERIODO 2012 -2017 .. NEUMONIA. 37.3. COMPLICACIONES. OTRAS. 7.8. DESNUTRICION. 2. SOB. 21.6. EDA. 7.8. I. RESPIRATORIA. 9.8 0. 10. 20. 30. 40. PORCENTAJE %. 39.
(43) TABLA 16. COMPLICACIONES SEGÚN EL RANGO DE EDAD DE LOS CASOS POSITIVOS DE TOS FERINA EN LA REGIÓN AREQUIPA PERIODO 2012 -2017. COMPLICACIONES. Menores de 6 meses. 6 meses a 1 año EDAD. Mayores de 1 año. Total. Total. Si. No. 21. 14. 35. 60,0%. 40,0%. 100,0 %. 5. 1. 6. 83,3%. 16,7%. 100,0 %. 8. 2. 10. 80,0%. 20,0%. 100,0 %. 34. 17. 51. 66,7%. 33,3%. 100,0 %. 40.
(44) GRAFICO 8. COMPLICACIONES SEGÚN EL RANGO DE EDAD DE LOS CASOS POSITIVOS DE TOS FERINA EN LA REGIÓN AREQUIPA PERIODO 2012 -2017. PORCENTAJE(% ) COMPLICACIONES. 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Menores de 6 meses. 6 meses a 1 año RANGOS DE EDAD. Mayores de 1 año. COMPLICACIONES SIN COMPLICACIONES. 41.
(45) CAPÍTULO IV DISCUSIÓN En este estudio se obtuvieron 54 casos confirmados de Tos Ferina, de los cuales 3 casos no cumplían con los criterios de elegibilidad por lo que fueron excluidos. La prueba diagnóstica más utilizada para la confirmación de casos fue la reacción en cadena de polimerasa. En la tabla 1 se muestra la distribución por año de los casos positivos de Tos Ferina en la Región Arequipa periodo 2012-2017. En donde se puede observar que en el año 2017 se presentaron más casos 31/51 (60.8%) con respecto a los años anteriores, en el año 2013 hubo otro pequeño pico de casos 8 /51 (15.7%). A nivel nacional en el 2017 desde la semana epidemiológica 1 a la 51 se recibieron 1453 muestras de pacientes para el diagnóstico de Tos Ferina, de éstas el 26,43% (n=384) fueron positivos .Lima presentó el mayor número de casos con 126 casos ,el Callao 34 casos y en tercer lugar Arequipa con 32 casos(27). Laura iglesias en Gran Canaria del 2008 al 2016 presentaron dos picos de incidencia en los años 2011 y el 2015(1), por lo que concuerda con varios estudios que afirman que es una enfermedad cíclica con periodos cada 3 a 5 años. En la tabla 2 y gráfico 1 se muestra la distribución por estaciones de los casos positivos de Tos Ferina en la Región Arequipa periodo 2012-2017, donde se observa que el mayor porcentaje de casos positivos se produjeron en los meses de otoño e invierno a diferencia de varios estudios como el de Laura Iglesias en el año 2008 -2016,Castillo M. Petrozzi 20032008 en Lima (5), o de Vargas Marcacuzco 2010-2013 en Trujillo (9)donde refieren que la mayoría de casos se produjeron en primavera y verano, esto se debe a que no hay mucha bibliografía de Tos Ferina relacionada con las estaciones además hay un estudio donde no hubo diferencias de Tos Ferina en los meses cálidos en comparación con los meses de invierno(28). En la tabla 3 y gráfico 2 se muestra la edad de los casos positivos de Tos Ferina en la Región Arequipa periodo 2012-2017. Donde se observa que en nuestro estudio la edad varía entre los 22 días hasta los 12 años, con una mediana de 3 meses, observando el mayor porcentaje de casos correspondía a los menores de 6 meses con el 68.6 %, éste resultado es congruente con otros estudios como el que menciona Laura Iglesias en el 2017, en donde el 95.4 % de casos eran menores de 6 meses teniendo en cuenta que dicho estudio solo evaluó a menores de un 42.
(46) año y el mencionado por Vargas Marcacuzco, en donde el 81.4% eran lactantes de cero a tres meses. Según el boletín del Instituto Nacional de Salud a nivel nacional en el 2017 hasta la semana epidemiológica 51 se notificaron que el 82.6 % de casos comprendía las edades de 0 a 4 años además se notificaron casos entre los rangos de edad 60 a 65 años; a diferencia de nuestro estudio en el que no hubo ningún caso mayor de 12 años, esto puede deberse a un posible sub diagnóstico debido al bajo índice de sospecha de la enfermedad en adultos.g En la tabla 4 se muestra el sexo de los niños con Tos Ferina en la RegiónArequipa periodo 2012-2017, donde observamos que el sexo predominante fue el femenino con el 60.8 % del total de casos, semejante al estudio de Marcela Arrubla en Medellin donde el sexo femenino represento el 55.4 %, en otros estudios como el de Laura Iglesias y Santos Garcia donde el sexo masculino representó el 59.1% y 56.2% respectivamente. A nivel nacional en el 2017 de todos los casos confirmados hasta la semana epidemiológica 51 la mayoría fueron varones (71,4%) esta diferencia respecto a nuestro estudio podría ser por el mayor porcentaje de mujeres en nuestra región según el instituto nacional de estadística. En la tabla 5 y gráfico 3 se observa la localidad de procedencia de los casos positivos de Tos Ferina en la RegiónArequipa periodo 2012-2017, en donde observamos que el distrito de Cerro Colorado presentó el mayor número de casos positivos para Tos Ferina, seguido de Alto Selva Alegre. El distrito de Cerro Colorado tiene una población estimada de 149,786 habitantes siendo el distrito con mayor población en Arequipa; en el presente estudio no se pudo distinguir zonas urbanas y rurales, como sí en otros estudios donde refieren que la procedencia de zonas urbanas densamente pobladas son factores de riesgo para Tos Ferina(4). En la tabla 6 se muestra la condición final en los casos positivos de Tos Ferina en la RegiónArequipa periodo 2012-2017, en donde se observa que la letalidad de nuestro estudio fue del 5.9 % (3/51), porcentaje cercano al estudio de Santos Garcia en El Salvador en el año 2012 llegando a un 6.25% de letalidad; en el estudio de Vargas Marcacuzco en Trujillo en el 2013, la letalidad fue de 4.3 %; y en el estudio de Castillo M en Lima entre el 2003 al 2008, el porcentaje de letalidad fue del 2.6 % . A nivel mundial la mortalidad esperada es del 4 % por lo que en nuestra región se encuentra levemente aumentada. La mayor morbimortalidad se presenta en menores de 6 meses según lo refiere la norma técnica(17) y esto puede ser corroborado en nuestro estudio donde el rango de edad que presentaban los 3 casos fallecidos. 43.
(47) fueron niños menores de 3 meses, concomitantemente ninguno contaba con vacuna frente a Tos Ferina. En la tabla 7 y gráfico 4 se muestra el contacto en domicilio de los casos positivos de Tos Ferina en la RegiónArequipa periodo 2012-2017 donde se observa que de los pacientes que tenían contacto domiciliario, el hermano, representó el mayor porcentaje de casos con 50 % y la madre representó el 21.4 %. El contacto lo consideramos en este estudio como al individuo que presenta tos por más de 15 días u otros síntomas del SindromeCoqueluchoide.Al comparar con el estudio de Marcacuzco en donde se encontró que los hermanos fueron también el contacto más frecuente 37.1 % y los padres el 18.6 %; en el estudio de Castillo ME la madre fue el contacto en el 36.5 % de casos y los hermanos menores de 12 años fueron contacto del 40 % de casos; pero padre y madre juntos fueron contacto del 48.2 % de casos; a diferencia de nuestro estudio no se notificó al padre como contacto en ningún caso. En el estudio de Laura Iglesias se menciona que del 40.9 % se documentó la posible fuente de infección, de los cuales el 97.8 % eran sus familiares. Esto puede ser explicado por la duración de la inmunidad que es limitada con un tiempo de 15 años por una infección natural y 5 a 6 años aproximadamente con la vacunación(29). Otra posible explicación seria la baja cobertura. de. las. dosis. de. refuerzo.. Un. estudio. publicado. en. la. revista. ThePediatricInfectiousDiseaseJournal en el año 2012 refiere que esta enfermedad consta de 2 fases: La primera es la infección o colonización por el microorganismo de las células ciliadas del revestimiento epitelial del aparato respiratorio, donde se multiplica y la segunda fase es la enfermedad propiamente dicha, que se produce por la secreción de toxinas por parte de la bacteria, que causan los síntomas de la Tos Ferina. La inmunoprevención puede actuar en ambas fases, pero las vacunas acelulares, a diferencia de las primeras que se autorizaron, que fueron las de célula entera o completa (vacunas celulares), solo previenen la enfermedad pero no la infección, por lo que son menos efectivas(30). En la tabla 8 se muestra la presencia de carnet de vacunación de los casos positivos de Tos Ferina en la RegiónArequipa periodo 2012-2017, en donde se observa el 51% de los casos si contaban con carnet de vacunación. La vacuna frente a esta enfermedad se empleó desde 1978 como parte del calendario de vacunación y en 1990 se introdujo la vacuna pentavalente; además la cobertura de vacunación en el Perú frente la Tos Ferina ha disminuido, siendo en el año 2012 el 95 % y para el 2016 disminuyo al 89 %.. 44.
(48) En la tabla 9 se muestra el antecedente de vacunación de los casos positivos de Tos Ferina en la RegiónArequipa periodo 2012-2017, en donde se observa que el 54.9 % (28/51) del total de casos no recibió ninguna dosis y el 21.5 %(11/51) solo recibieron una dosis. En el estudio de Laura Iglesias el 50.9 % de los casos no habían iniciado el calendario de vacunación y el 42.7 % habían recibido solo la primera dosis; según Santos García de los casos confirmados el 40.6 % no contaban con ninguna dosis contra Tos Ferina debido a que eran menores de 2 meses; y en el estudio de Vargas Marcacuzco refiere que la mayoría delactantes no contaba con DPT llegando al 71.4%. En nuestro estudio los resultados son muy próximos a los comentados anteriormente, la población que no presenta vacuna son menores de 2 meses por lo que se debería plantear la inmunización en embarazadas como lo está realizando España y otros países con resultados a favor contra la reducción de su incidencia en menores de 2 meses(31).La vacunación materna durante el embarazo tiene una doble finalidad: en primer lugar, evitar que la mujer adquiera la Tos Ferina y contagie al neonato o al lactante (estrategia del nido), y en segundo lugar lograr la transmisión pasiva transplacentaria de anticuerpos al feto, que lo protegerán hasta que inicie la primovacunación a los 2 meses de edad; por lo tanto ofrece una doble protección, a la madre y al recién nacido(6). En la tabla 10 y grafico 5 se muestran las manifestaciones clínicas de los casos positivos de Tos Ferina en la RegiónArequipa periodo 2012-2017. En nuestra región con respecto al perfil clínico se observó en orden de frecuencia que el 100 %(51/51) de los casos presentó tos paroxística, cianosis el 78.4%(40/51), vómito después de la tos el 74.5 %( 38/51), gallito inspiratorio el 62.7%(32/51); esto es muy similar a lo que encontró Castillo M donde la tos paroxística fue el 89.4 % la cianosis 81.75%, vómitos solo el 27%. En otro estudio de Santos García revela que de los casos confirmados de Tos Ferina el 100 % presento tos, cianosis el 71.9 %, tos paroxística el 65.6 %, vómitos el 43.8 % y tos hemetizante el 40.6 %; por lo tanto, nuestro estudio concuerda con varios estudios que el síntoma principal es la tos paroxística, con una diferencia que en la mayoría de estudios no representa el 100 % de los casos como sí se observa en nuestro estudio. En la tabla 11 se muestra la hospitalización de los casos positivos de Tos Ferina en la RegiónArequipa periodo 2012-2017, donde se observa que la mayoría de pacientes fueron hospitalizados 86.3%(44/51), resultado similar al estudio de Laura Iglesias con un 97.3% de pacientes hospitalizados; esto puede ser explicado por la mayor cantidad de niños menores de 3 meses en nuestro estudio, siendo este un criterio de hospitalización, además siendo otros 45.
(49) criterios la presencia de cianosis, dificultad respiratoria, deshidratación moderada a severa, compromiso del sensorio, tos que impide la alimentación, presencia de fiebre(17).Tal vez este resultado no sea real debido a que puede haber mayor número de casos que ingresan por consultorios con otros diagnósticos siendo la Tos Ferina subdiagnosticada. En la tabla 12 y gráfico 6 se observa la linfocitosis en los casos positivos de Tos Ferina en la RegiónArequipa periodo 2012-2017. La linfocitosis estuvo presente en el 70.5 % de hemogramas además se observa que los menores de un año son los que mayor frecuencia de linfocitosis presentan Los resultados de los hemogramas fueron obtenidos de las historias clínicas de los pacientes hospitalizados, la determinación de linfocitosis se hizo en base a la edad utilizando puntos de cohorte publicados por Díaz De Heredia Y Pilar Bastida en el 2004(32). En comparación con otros estudios como el de Laura Iglesias donde la linfocitosis fue de 92.5 %; similar al estudio de Santos García donde el 91 % de casos tenialinfocitosis, esta diferencia de porcentajes con respecto a nuestro estudio puede serdebido a que hubo casos que no fueron hospitalizados. En la tabla 13 se muestran el tipo de antibiótico que recibieron los casos positivos de Tos Ferina en la RegiónArequipa periodo 2012-2017, donde se observa que el antibiótico más utilizado fué la Claritromicina usada en el 74.5 % de los casos, seguida de la Azitromicina usada en el 21.6 %; los betalactámicos fueron el segundo grupo de antibióticos más usados. Solo un paciente (1.9 %) no recibió tratamiento antibiótico. Todos los casos recibieron algún macrólido a excepción del que no recibió tratamiento antibióticoHubo casos en los que recibieron más de un macrólido debido a que empezaban el tratamiento con un tipo de macrólido y por la evolución del paciente cambiaron de macrólido . En comparación con otros estudios como el de Laura Iglesias donde solo se utilizó un tipo de antibióticoque fue la Azitromicina. Otro estudio como el de Arrubla Villa donde el 94% de los casos recibió tratamiento antibiótico con macrolido y el 6 % no recibió tratamiento antibiótico. Nuestro resultado obedece a que en todo paciente sospechoso de Tos Ferina se le debe dar tratamiento antibiótico con macrólidos, siendo la Claritromicina de uso más frecuente en nuestro estudio; lo que podría explicarse por la norma técnica en la que recomienda en los pacientes mayores de un mes el uso de Claritromicina, siendo la Azitromicina el antibiótico recomendable en menores de un mes. Los usos de los otros antibióticos se explican por las complicaciones que presentaban los casos.. 46.
(50) En la tabla 14se muestran las complicaciones de los casos positivos de Tos Ferina en la RegiónArequipa periodo 2012-2017, donde observamos que el 66 ,7 % de casos presentaron complicacionesesto puede ser explicado como lo menciona Castillo ME en su estudio en el que refiere una confección asociada a la Tos ferina con otras infecciones virales como por ejemplo el Virus Sincitial Respiratorio, Adenovirus e Influenza. Nuestro estudio hubo más porcentaje de casos en los meses de invierno y otoño donde estos virus son más prevalentes por lo que hay más riesgo de coinfectarse. (5) En la tabla 15 y grafico 7 se muestran los tipos de complicaciones los casos positivos de Tos Ferina en la Región Arequipa Periodo 2012 – 2017, donde observamos que lasmás frecuentes fueron la neumonía con 37.3%, seguida del síndrome de obstrucciónbronquial con el 21.6% de casos. Resultado similar al estudio de Vargas Marcacuzo donde el 67.1 % de los casos presentaron complicaciones siendo la más frecuente la neumonía con 51.4 %, seguida del síndrome de obstrucción bronquial con 32.9 %; siendo el grupo menores de 3 meses los que más complicaciones presentaron. En contraste con otros trabajos en los que en la mayoría de casos no presentaron complicaciones como en el estudio de Santos García que solo el 31.5% de casos positivos presentaron complicaciones siendo la neumonía y la anemia las más frecuentes con un 27.3 y 12.1 % respectivamente; en el estudio de Laura Iglesias solo tuvieron complicaciones el 15.4% siendo las más frecuentes la neumonía y la apnea. En la tabla 16 y gráfico 8 se observan las complicaciones según el rango de edad de los casos positivos de Tos Ferina en la RegiónArequipa periodo 2012-2017. Un dato resaltante se observa en esta tabla donde el 83 % de los niños de 6 a 1 año presentaron complicacionesy los niños menores de 6 meses 60 % lo cual difiere con la literaturay lo descrito en un protocolo en Madrid donde refiere que los niños menores de 6 meses, particularmente los que no han completado la serie primaria de vacunación, están en riesgo de complicaciones y de mortalidad; siendo la neumonía la complicación más común en todos los grupos de edad(33).. 47.
(51) CAPÍTULO V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES CONCLUSIONES: 1. El año 2017 presentó el mayor número de casos con respecto a los años anteriores al igual que en el año 2013 hubo otro pequeño pico de casos. 2. En nuestro estudio el rango de edad va desde los 22 días hasta los 12 años, y el mayor porcentaje de casos correspondía a los menores de 6 meses. 3. El sexo predominante en nuestro estudio fue el sexo femenino. 4. Los distritos con mayor número de casos positivos para Tos Ferina fue Cerro Colorado seguido de Alto Selva Alegre. 5. La letalidad en nuestro estudio fue del 5.9 % (3/51). 6. Del paciente que tenían contacto domiciliario el hermano representó el mayor porcentaje de casos con 50 %, la madre en segundo lugar en el 21.4 % de casos. 7. Con respecto al carnet y esquema de vacunación en este trabajo, la mitad de los casos si contaban con carnet de vacunación,además se observó que más del 50% del total de casos no recibió ninguna dosis. 8. Con respecto al perfil clínico en nuestra región se observó en orden de frecuencia que la tos paroxística estuvo presente en todos los casos; la cianosis, el vómito después de la tos y el gallito inspiratorio estuvieron presentes en la mayoría de casos. 9. Casi 9 de cada 10 pacientes fueron hospitalizados. 10. La linfocitosis estuvo presente en la mayoría de casos. 11. El antibiótico más utilizado fue la Claritromicina usado en el 74.5 % de los casos. Todos los casos recibieron macrólidos excepto el que no recibió ningún antibiótico. 12. Más de la mitad de los casos presentaron complicaciones siendo la neumonía la más frecuente seguida del síndrome de obstrucción bronquial. El grupo etario de 6 meses a 1 año fueron los que más complicaciones presentaron.. 48.
(52) RECOMENDACIONES . Recomendamos continuar con investigaciones futuras de Tos Ferina en nuestra región Arequipa, para monitorizar las características y sus cambios en el trascurso de los años.. . Aumentar las coberturas de los refuerzos de vacunación porencima del 95%en nuestra Región.. . Iniciar un protocolo de vacunación a las gestantes frente a la Tos Ferina y observar el impacto sobre su incidencia.. . Monitorizar mejor a los niños menores de 3 meses con sospecha de Tos Ferina debido a su elevada prevalencia y letalidad.. 49.
(53) REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA 1.. Iglesias L, Casabella Pernas A, Hernandez Febles M, Colino Gil E, Eisman Maraver A, Pena López MJ. Estudio clínico-epidemiológico de la infección por Bordetella pertussis en la isla de Gran Canaria en el período 2008-2016. Anales de Pediatría. 2017 Octubre.. 2.. Sizare V , Garrido-Estepa M , MAssa-CAlles J , Martinez de Aragón MV. Aumento de la incidencia de tos ferina en 2010 a 2012 después de 12 años de baja circulación en España. Euro Surveill. 2014 Agosto; 19(32).. 3.. Epidemiología DGd. Alerta Epidemiológica brote de Tos Ferina en el país. Reporte. Lima: Ministerio de Salud del Perú, Lima; 2012.. 4.. García JS. Perfil clínico y epidemiológico de la tosferina en El Salvador, año 2012. Tesis magistral. Universidad del Valle de Guatemala, Guatemala; 2015.. 5.. Castillo ME , Petrozzi V , Vera MI , Reyes I , Bada C , Saénz A. Estudio Clínico Epidemiológico de Tos Ferina en lactantes menores de 6 meses, internados en tres hospitales de Lima–Perú durante los años 2003 -2008. Revista Peruana de Pediatría. 2012 Enero; 65(1).. 6.. Fernando A. Moraga- Llopa , Magda Campins-Martí. Vacuna de la tos ferina. Reemergencia de la enfermedad y nuevas estrategias de vacunación. Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clinica. 2015; 33(3): p. 190–196.. 7.. Pérez-Pérez , Rojas-Mendoza T. Panorama epidemiológico de la tos ferina 19 años de estudio epidemiológico en el Instituto Mexicano del Seguro Social. Revista Médica del Instituto Mexicano del Seguro Social. 2015; 53(2): p. 164-170.. 8.. Gobierno Regional de Arequipa. Vigilancia Epidemiológica de Tos Ferina 2017. Arequipa: Dirección Regional de Salud Arequipa, Arequipa; 2017.. 9.. Vargas Marcacuzco T. Complicaciones y algunos aspectos epidemiológicos del Síndrome Coqueluchoide en lactantes menores hospitalizados HBT. Enero 2010 - Diciembre 2013. Tesis de Bachiller. Trujillo: Universidad Nacional de Trujillo, La Libertad; 2014.. 10. Arrubla Villa M, Cardona Escobar , Sanabria González. Caracterización Epidemiológica de la situación de Tos ferina en la ciudad de Medellín, Enero-Septiembre 2012. Informe de Investigación. Medellín: Universidad CES, Colombia; 2012. 11. Cherry JD, Brunell PA, Golden GS, Karzon DT. Report of the Task Force on Pertussis and Pertussis Immunization. Pediatrics. 1988 Junio; 81(6). 12. Isacson J, Trollfors B, Taranger J, Zackrisson G, Lagergard T. How common is whooping cough in a nonvaccinating country? The Pediatric Infectious Disease Journal. 1993 Abril; 12(4): p. 88. 13. Lavayén , Zotta , Cepeda , Lara , Rearte , Regueira. Infección por Bordetella pertussis y Bordetella parapertussis en casos con sospecha de coqueluche (2011-2015). Mar del Plata, Argentina. Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Publica. 2017 Enero/Marzo; 34(1).. 50.
(54) 14. Organización Panamericana de la Salud. Pan American Health Organization. [Online].; 2012 [cited 2017 Diciembre 28. Available from: http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_view&gid=19325&Itemid= 270&lang=en. 15. Boyd A, Ross P, Conroy H, Mahon N, Lavelle E, Mills K. Bordetella pertussis adenylate cyclase toxin modulates innate and adaptive immune responses: distinct roles for acylation and enzymatic activity in immunomodulation and cell death. The Journal of Inmunilogy. 2005; 175(2): p. 730–738. 16. Kilgore P, Salim A, Zervos M, Schmitt H. Pertussis: Microbiology, disease, treatment, and prevention. Clinical Microbiology Reviews. 2016; 29(3). 17. Kolevic Roca L, Candela Herrera J, Diaz Pera J. Guias Clinicas de Servicio de Infectología. Norma técnica. Lima: Instituto Nacional de Salud del Niño, Lima; 2011. 18. Cornia P, Lipsky BA. Uptodate. [Online].; 2017 [cited 2017 Enero 3. Available from: www.uptodate.com/contents/pertussis-infection-in-adolescents-and-adults-clinicalmanifestations-anddiagnosis?search=tos%20ferina%20diagnostico&source=search_result&selectedTitle=1~150&us age_type=default&display_rank=1. 19. Torres R J, Naranjo L L, Suarez S J. Situación epidemiológica de la tosferina en Venezuela: tendencias durante ultimas duas décadas. Revista Panamericana de Infectología. 2015; 17(1): p. 42-49. 20. Suarez Moreno , Hernández Díaz H. Pertussis. Informe de Pagina web. Lima: Ministerio de Salud del Perú, Lima; 2000. 21. Moreno Perez D, Baquero Artigao F, Gonzalo de Liria R. Asociación Española de Pediatría. [Online]. [cited 2017 diciembre 29 [Protocolos diagnósticos-terapéuticos de la AEP]. Available from: http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/tosferina.pdf. 22. Dirección General de Medicamentos Insumos y Drogas. Vacuna contra Difteria, tétanos y tos Ferina. Lima: Ministerio de Salud, Lima. 23. Dirección General del Salud Pública. Norma técnica de Salud que establece el Esquema Nacional de Vacunación. Norma técnica. Lima: Ministerio de Salud del Perú, Lima; 2011. 24. Salud Md. [Estrategias sanitarias]. [cited http://www.minsa.gob.pe/?op=2&box=2.. 2017. diciembre. 28.. Available. from:. 25. Limia Sánchez , Molina Olivas , Masa Calles J, Salmerón García , López Hernández , Sagredo Rodríguez , et al. Actualización en «Revisión del programa de vacunación frente a tos ferina en España». Vacunación frente a tos ferina en embarazadas. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios sociales e igualdad; 2015.. 51.
(55) 26. Centro Nacional de Epidemiologia PyCdE. [Vigilancia de Tos Ferina].; 2018 [cited 2018 Enero 4. Available from: http://www.dge.gob.pe/portal/index.php?option=com_content&view=article&id=413:vigilancia -de-tos-ferina&catid=2:vigilancia-epidemiologica&Itemid=200. 27. Oficina Ejecutiva de Estadística e Informática. Enfermedades de notificación obligatoria, Enfermedades inmunoprevenibles Tos ferina. Boletín Institucional. Lima: Instituto Nacional de Salud; 2017. Report No.: 23. 28. Heininger U, Klich K, Stehr K, all e. Clinical finding in Bordetella Pertusis infectious: Result of a prospective multicenter Surveillance Study. Pediatrics. 1997; 100(e10). 29. Wendelboe A, Van Rie A, Salmaso S, Englund J. Duration of inmunity against pertussis after natural infection or vaccination. Pediatric Infectious Disease Journal. 2005; 25(S58-S61). 30. Heininger U. Pertussis: What the Pediatric Infectious Disease Specialist Should Know. Pediatric Infectious Disease Journal. 2012; 31(1). 31. Limia Sanchez A, Molina Olivas M, al e. Actualización en «Revisión del programa de vacunación frente a tos ferina en España». Vacunación frente a tos ferina en embarazadas Ponencia de Programas y Registro de Vacunaciones Junio de 2015. Adenda. España:; 2015. 32. Díaz de Heredia C, Bastida P. Interpretación del hemograma pediátrico. Anales de Pediatría Continuada. 2004; 2(5). 33. Cano Portero R, Sierra Moros J, Tello Anchuela O. Protocolos de enfermedades de declaración obligatoria. Protocolo. Madrid: Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III.; 2013.. 52.
(56) ANEXOS ANEXO 1 FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS “Aspectos Clínico, Epidemiológicos De Tos Ferina en la Región Arequipa Periodo 2012 al 2017” 1). Datos Generales y de Identificación: a. Nombres y Apellidos: b. Ficha N°: c. Fecha de nacimiento : d. Fecha de consulta: e. Institución informante: f. Localidad:. 2). Aspectos Clínicos: a. fecha de inicio de los síntomas: b. Tos paroxística: SI NO IGNORA c. Gallito inspiratorio: SI NO IGNORA d. Fiebre: SI NO IGNORA e. Apnea: SI NO IGNORA f. Cianosis: SI NO IGNORA g. Vomito después de la tos: SI NO IGNORA h. Tratamiento antibiótico: SI NO IGNORA NOMBRE:. 3). Complicaciones: SI a. Neumonía: b. Deshidratación: c. Desnutrición: d. Otras: e. Hospitalización f. Condición final:. 4). 5). NO. IGNORA. Vivo. FECHA: Muerto FECHA DEFUNCIÓN:. Aspectos Epidemiológicos: a. Edad: b. Sexo: c. Dirección: d. Presenta carnet de vacunación: SI NO e. Inmunizaciones previas de vacuna pentavalente: SI NO 3D f. Fecha de ultima dosis: g. Contacto en domicilio: PadreMadre Hermano(a) Otros Linfocitosis: SI. 1D. 2D. NO. 53.
(57) ANEXO 2. 54.
(58) 55.
(59)
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