Plasma Rico en Plaquetas (PRP) y sus aplicaciones en la medicina equina I. INTRODUCCIÓN

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Plasma Rico en Plaquetas (PRP) y sus aplicaciones en la medicina equina

I. INTRODUCCIÓN

Las enfermedades que afectan al sistema musculoesquelético son una de las más frecuentes y de mayor importancia en caballos que desarrollan algún tipo de actividad deportiva debido a que generan pérdidas económicas ocasionadas por la disminución en su rendimiento y, en el peor de los casos, el retiro del animal de la competencia. Es por ello, que es de vital importancia generar terapias que permitan la recuperación completa del paciente y su reincorporación a la competencia en un 100%. Existen tratamientos que se basan en la utilización de componentes responsables de la reparación y cicatrización de tejidos, estos son la inyección de médula ósea autóloga, aplicación de citoquinas aisladas y el Plasma Rico en Plaquetas (PRP).

Plasma Rico en Plaquetas (PRP), también llamado Plaquetas Ricas en Factores de Crecimiento (PRGF, por su nombre en inglés “PlateletRich in GrowthFactors”), corresponde a una fracción del plasma caracterizado por presentar una concentración mayor de plaquetas y factores de crecimiento que el plasma original, lo que le confiere una mayor capacidad de regular el crecimiento y diferenciación celular, generando una mejora en los procesos de reparación y curación del tejido dañado, especialmente de la piel, tendones, ligamentos y cartílago articular.Además son especialmente ricos en TGF-β1 y otras moléculas que modulan la inflamación y el proceso de reparación tisular, y en cantidades pequeñas contiene también MMP, leucocitos y eritrocitos entre otros.

Las ventajas de esta técnica sobre las otras es que representa una mezcla fisiológica de mediadores, los que actúan en forma sinérgica, y que presenta una baja cantidad de leucocitos de tal forma de que se evita una inflamación en la zona de la inyección y se maximiza la formación de la matriz celular sobre la cual se van a depositar las células. A pesar de que el PRP, a diferencia de la médula ósea, no presenta células madre, tiene el beneficio de no contener trozos de hueso originarios de la perforación del hueso para la obtención de la médula ósea, lo que evita el secuestro de los mismos, generándose un problema adicional. Otras ventajas que presenta es que es autólogo, barato, de fácil preparación e inyección. Sin embargo, es poco consistente y, como se mencionó anteriormente, no presenta células madre.

El PRP se puede obtener en forma manual, automática osemi automática. La primera técnica, a diferencia de las otras, es más barata y se necesitan pocos requerimientos tecnológicos. Esta consiste en la separación del plasma de la

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sangre y la concentración de las plaquetas en el mismo a través de la centrifugación de la sangre extraída desde la vena yugular y depositada en tubos que contienen una solución anticoagulante de citrato al 3,2 %. La centrifugación se realiza a 400g por diez minutos (Schnabelet al., 2008). Una primera centrifugación se realiza para separar las células sanguíneas rojas del plasma. Posteriormente, se centrifuga este último para separar la fracción pobre de plaquetas de la rica en plaquetas. La concentración de plaquetas deseada es de tres a cinco veces la concentración que se presenta en el plasma normal. Concentraciones superiores a esas no han demostrado ser más beneficiosas (Foster et al., 2009), además puede generar una proliferación celular descontrolada y se produce la saturación de los receptores, por lo que es inútil agregar una mayor cantidad de factores de crecimiento.El PRP se puede activar previamente a través de la aplicación de trombina bovina, colágeno tipo I o matriz de fibrina rica en plaquetas para producir la liberación de los factores de crecimiento o simplemente aplicarlo en forma directa en la lesión. El almacenamiento mediante congelación es lo adecuado y permite la mantención de PRP por seis meses. A través de la congelación se genera la lisis de leucocitos y la inactivación de las MMP.

Las plaquetas contienen en sus gránulos α factores de crecimiento y bioactivos. Dentro de los factores de crecimiento están: factor de crecimiento transformador (TGF-β), factor de crecimiento plaquetario (PDGF), factor de crecimiento Insulin-like (IGF – I y II), factor de crecimiento fibroblástico (FGF), factor de crecimiento epidérmico (VEGF) y, por último, el factor de crecimiento endotelial. Las sustancias bioactivas que contiene son dopamina, calcio y adenosina. Las plaquetas depositadas en la lesión se activan y comienzan a liberar los factores de crecimiento, citoquinas y factores hemostáticos, importantes en la primera fase de reparación de los tejidos. Posterior a ello, las plaquetas liberan histamina y serotonina, lo que produce un aumento en la permeabilidad de los vasos sanguíneos, permitiendo la llegada de células polimorfonucleares al foco de inflamación y la activación de macrófagos. Por otro lado, permite la formación de la matriz extracelular sobre la cual se van a ir depositando las células. Esta matriz se forma mediante la síntesis de colágeno por parte de los macrófagos.(no son fibroblastos)? Normalmente se produce una mayor síntesis de colágeno tipo I en desmedro del colágeno tipo III, que es el responsable de que el tejido recupere en un 100% su función( no será al revez)?. Así, el PRP favorece la síntesis de este último, permitiendo una mejora en la reparación del tejido, además disminuye el entrecruzamiento entre las fibras de colágeno contiguas típicas de las cicatrices en tendones y ligamentos, lo que produce la disminución en la elasticidad característica de estos tejidos y predispone a lesión futuras.

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La farmacocinética del PRP activado muestra una máxima concentración en la lesión al momento de la administración, la que va disminuyendo a los largo de tres a cuatro días, pero si es administrado sin activarlo la liberación de los factores se realiza en forma paulatina durando ésta hasta 96 hrs.( me parece que sin activarlo dura mucho mas y la curva es creciente y decreciente en el tiempo, cuando lo activas la curva es solo decreciente y dura poco)

II. DESARROLLO

El PRP se utiliza para el tratamiento de heridas y lesiones de tendones, ligamentos y del cartílago articular, a continuación se hablará detalladamente de cada una de ellas:

Tratamiento de heridas. La curación de heridas quirúrgicas es un tema importante en equinos, ya que esta especie presenta complicaciones frecuentemente. Varios factores influyen en el proceso de curación, tanto de heridas quirúrgicas como de origen traumático; entre otros, la edad avanzada, una malnutrición y enfermedades como la diabetes (DeRossi, R et al. 2009).

El proceso de curación de heridas en caballos, en especial en las partes distales de las extremidades, es a menudo problemática. En este caso, generalmente no cicatrizan y se vuelven crónicas, generándose un tejido de granulación exuberante, que inhibe la contracción y epitelización de la herida; todo esto puede limitar la carrera atlética. Varios factores han sido implicados, incluido el suministro deficiente de sangre, baja tensión de oxígeno, la temperatura, un desequilibrio de los mediadores (Dart, A. et al., 2005) o una respuesta inflamatoria ineficiente al trauma (Monteiro, S. et al., 2008). Varios estudios clínicos, donde se usaron a distintos animales como modelos, sugieren que la aplicación de factores de crecimiento puede acelerar la curación de los tejidos normales y promover la reparación del tejido dañado. No un sólo mediador puede resolver todos los problemas de la reparación o cubrir todas las vulnerabilidades, sin embargo, a medida que nuestro conocimiento sobre las funciones de los mediadores se amplía (citoquinas, factores de crecimiento y otros agentes biológicos), es más probable que se utilicen más específicamente para orientar a los promotores particulares de la curación (Dartet al., 2005). Según DugrillonyKluter (2002), las plaquetas son una fuente rica de factores de crecimiento, los que son esenciales para la reparación natural de heridas. Así ha surgido el PRP como tratamiento para heridas.

Según DeRossiet al. (2009), el PRP en gel autólogo puede ser utilizado en el tratamiento de heridas quirúrgicas, ya que las plaquetas actúan en la hemostasis,

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cicatrización de heridas y epitelización de tejidos, además estimulan la angiogénesis, el crecimiento de los fibroblastos vasculares, los que proporcionan un aumento en la síntesis de colágeno, permitiendo la formación de la matriz sobre la cual se depositarán las células. Como provienen del mismo paciente no presenta riesgo de infección o rechazo, lo que hace que su uso sea muy seguro (DugrillonyKluter, 2002). El gel se aplica a la herida y debe vendarse de tres a siete días (Dart, A. et al., 2005). Si al PRP utilizado se le adiciona gluconato de calcio y trombina autóloga, la aplicación de factores de crecimiento tiene un potencial terapéutico importante en el tratamiento de heridas crónicas, aunque el mecanismo exacto de acción sinérgica no es completamente entendido (DugrillonyKluter, 2002).

En el estudio realizado por DeRossiet al. (2009) se demuestra que le tratamiento de heridas quirúrgicas con PRPreduce el proceso inflamatorio, al aplicarlo en el subcutáneo y utilizar una sutura común. En este estudio se realizó una biopsia para ver la calidad del tejido regenerado y se demostró que la aplicación de PRP acelera el proceso de epitelización y disminuye el tiempo de recuperación de la herida. También se postuló que esta terapia puede ser utilizada en heridas que no sanan con facilidad y en aquellos pacientes de avanzada edad, individuos inmunodeprimidos y diabéticos dándoles una curación de calidad (DeRossiet al. 2009). Además, la aplicación de gel de PRP promueve la formación de colágeno organizado lo que le da más resistencia a la tracción. (Carteret al. 2002).

A pesar de todas las ventajas que entrega el PRP en las heridas, también presenta un lado negativo, ya que su forma de acción es más directa en forma tópica, y esta, a diferencia de los medicamentos administrados por vía sistémica, no están obligados a someterse a rigurosas pruebas de la FDA (Food and DrugAdministration). En consecuencia, su aprobación genera una gran cantidad de nuevos productos en el mercado, a menudo con una evidencia científica limitada. Otra de las desventajas, que fue comprobada por un estudio mostrado en el congreso de ESVOT, en Münich el año 2008, explica el aumento de la presencia de los mediadores en la herida a través de la adición de PRP, que debería acelerar o mejorar la calidad de la reparación y evitar el desarrollo de tejido de granulación exuberante, no sucede así en pequeñas heridas de granulación en la parte distal las extremidades de los caballos, por lo que esta terapia puede satisfacer mejor las heridas que sufren masiva pérdida de tejido o, alternativamente, heridas crónicas que se beneficiarían de una nueva fuente de mediadores para poner en marcha el proceso de curación(Monteiroet al., 2008).

Tratamiento de tendinitis con PRP. La tendinitis, se define clínicamente como la inflamación y lesión de los tendones, es una patología que aparece a menudo en

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los caballos de carreras (Fernández et al., 2009). Se presenta generalmente como consecuencia de lesiones traumáticas, o bien de forma consecutiva a un estrés biomecánico sostenido por un intenso ritmo de entrenamiento. Las lesiones más frecuentes se dan principalmente en el tendón flexor digital superficial (TDFS), por estar más expuesto, dada su disposición anatómica palmar o plantar al ligamento suspensorio del menudillo y al tendón flexor digital profundo (TFDP). Generalmente, una vez que se produce la lesión, estas estructuras nunca vuelven a recuperar sus propiedades biomecánicas originales (Carmona et al., 2009), por lo que la tendinitis del TFDS va a comprometer de forma significativa la actividad deportiva del caballo y pueden llegar a poner fin a su carrera deportiva.

En caballos con tendinopatías crónicas se ha descrito mediante biopsias la presencia de citoquinas catabólicas como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) y la interleucina 1 (IL-1) que tienen efectos nocivos sobre la matriz extracelular (ECM) y las células residentes de tejidos de los tendones. Los efectos negativos de las citoquinas catabólicas podrían ser disminuidos por algunos factores de crecimiento (GFs), como el factor de crecimiento transformante beta (TGF-β) y también por el factor de crecimiento similar a la insulina tipo I (IGF-I). Una fuente de estos factores de crecimiento es el PRP. Comúnmente los caballos deportivos presentan un alto nivel de plaquetas en su plasma, lo que se puede aprovechar para la elaboración de PRP y utilizarlo en la reparación de lesiones tendíneas. Se han descrito importantes efectos anabólicos que ocurren al aplicar el PRP en los tendones, como la síntesis de colágeno tipo I y la proteína olimérica de la matriz de cartílago (COMP).

Se han descrito distintos protocolos de tratamiento de la tendinitis con PRPpara las distintas regiones anatómicas del equino. El siguiente protocolo fue descrito en un estudio de caballos de diferente sexo, edad, raza y aptitud con lesiones agudas en el TFDS.

 En primer lugar, el área afectada de la extremidad es preparada asépticamente para realizar la inyección del plasma. El paciente debe ser sedado con un bolo intravenoso de detomidina (40μg/kg) y tartrato de butorfanol (0,02 mg/kg), este protocolo de sedación puede variar dependiendo del criterio médico y del estado general del paciente.

 El PRP es aplicado peri e intralesionalmente mediante inyección (aguja 21G) ecoguiada. La cantidad de PRP a utilizar se determina subjetivamente en función del tipo, tamaño (cm2 de área en corte transversal ecográfico) y extensión de la lesión (cm de longitud), en este estudio se utilizaron 5 ml por lesión (Carmona et al., 2009).

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 La frecuencia de administración es cada 15 días, por tres veces consecutivas.

 Durante el tratamiento el paciente debe mantenerse en pesebrera y dos semanas después de la última inyección se permite un aumento gradual del ejercicio en función de la sintomatología clínica del paciente.

De acuerdo a los resultados del tratamiento con PRP se describe que caballos con tendinopatía del TFDS pueden regresar a su nivel de ejercicio o competencia normal 4,5 meses aproximadamente después del último tratamiento, sin presentar recidiva en el primer año de seguimiento.

Tratamiento de desmopatías con PRP.Según Smithet al. (2006), PRP contiene factores anabólicos que promueven la síntesis de la matriz extracelular por parte de los fibroblastos del ligamento suspensorio in vitro. Es este conocimiento el que se aplica al utilizar este derivado del plasma para el tratamiento de las desmopatías. Se ha observado que pacientes con desmitis crónica proximal bilateral de miembros posteriores después del tratamiento con PRP no muestran una mejoría aparente a la ecografía. Aunque antes del tratamiento no presentaban lesiones anecoicas al examen ecográfico y sólo mostraban desorganización de las fibras y engrosamiento del origen del ligamento suspensorio, presentaron una mejoría clínica y ulteriormente un retorno a su nivel de trabajo sin recidivar sobre un año de seguimiento. Se observa también, que los caballos con desmitis proximal de miembros anteriores, regresan al mismo nivel de entrenamiento que tenían previo a la lesión, post tratamiento con PRP dos meses después. De la misma forma, “se ha observado que equinos con esta misma clase de afección regresan al nivel de entrenamiento previo a la lesión después de un programa de reposo seguido por ejercicio controlado durante tres meses (Dyson y Genovese 2003).” (Carmonaet al., 2009).

Waselauet al. (2008), citado por Carmona et al.(2011), describen los resultados de un tratamiento de desmitis moderada o severa del cuerpo del ligamento suspensorio realizado a 9 caballos de carrera. Este tratamiento consistía en la inyección de un concentrado autólogo de plaquetas, seguido por un programa de ejercicio controlado. Los pacientes alcanzaron su nivel atlético entre 5-17 meses después de la lesión, corriendo por dos años consecutivos, sin embargo, el estudio carecía de grupo control

Tratamiento de lesiones articulares con PRP. Las articulaciones están formadas por hueso, cartílago articular, líquido sinovial, membrana sinovial, cápsula articular fibrosa y las estructuras ligamentosas, cualquier alteración en la integridad de estas estructuras o sustancias podría desencadenar patologías que

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impedirían o dificultarían las actividades principalmente deportivas de los equinos. Las lesiones del cartílago articular y la enfermedad degenerativa de las articulaciones, como las osteoartritis, son las enfermedades que causan mayor preocupación dentro de las patologías articulares presentes en los equinos, por lo que se buscan terapias que causen un rápido alivio del dolor y que tengan exitosos resultados en poco tiempo. Es por esto, que el tratamiento con PRP ha sido minuciosamente estudiado, puesto que sus resultados han sido beneficiosos en la curación de estas patologías. Algunos estudiossugierenqueel PRPpuedetener granimportanciaenla regeneracióndel cartílagoporla regularización celular, la síntesis de proteínasy los factoresde crecimiento (Foster et al., 2009) El PRP aumenta los glicosaminoglicósidos totales y la síntesis de colágeno tipo II con disminución de la degradación del cartílago (Foster et al., 2009), también induce la condrogénesis a partir de células madre mesenquimales y promueve la proliferación, adhesión y diferenciación de condrocitos. El uso de PRP en tratamientos de defectos condrales, es efectivo en concentraciones fisiológicas, siendo el tratamiento local seguro y no altera la concentración sistémica de proteínas (Foster et al., 2009). Por todo lo anterior, se considera al PRP Intraarticular un tratamiento seguro, efectivo, y simple que alivia el dolor, puesto que el PRP podría inhibir o neutralizar las citoquinas proinflamatorias que hipersensibilizan los nociceptores y, además, porque estimula la síntesis de ácido hialurónico por los fibroblastos sinoviales, lo que contribuye a disminuir el dolor, mejorar la lubricación y controlar o revertir la inflamación (Abellanet, 2009).

Para el tratamiento con PRP de lesiones articulares, se prepara asépticamente la zona para las infusiones y se seda al paciente para evitar movimientos que podrían causar riesgos para el animal o para el Médico Veterinario tratante. Posteriormente, se inyecta el PRP, entre 1 a 3 veces intraarticularmente en intervalos de 10-15 días, basándose en la sintomatología clínica que presenta el paciente, ya sea en el grado de dolor a la flexión y/o a la claudicación presente durante la evolución (Abellanet, 2009).

En los resultados de los estudios se observaron evoluciones favorables y duraderas en los pacientes, por lo que entre un 70-75% de los individuos tratados pudieron volver a la competición o recuperaron su nivel atlético, aunque entre un 9,5-33% de estos pacientes recayeron. Aún así, un alto porcentaje se mantuvo sin cojeras de forma estable (Abellanet, 2009; Abellanet yPrades, 2009).

Los factores de recuperación más importantes son la disminución del dolor desde la primera dosis de PRP y la aceleración de los porcentajes de curación, recomendando a lo menos 2 dosis de PRP (Abellanet, 2009).

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III. DISCUSIÓN

Numerosos estudios demuestran las ventajas de utilizar PRP como terapia para buscar la regeneración del tendón, sin embargo se han encontrado diferencias sustanciales entre los estudios en cuanto a el porcentaje de pacientes que retornan al ejercicio en un nivel optimo y los que no lo hacen. Los que si esta mas claro es que la adicion de PRP favorece la recuperación a partir de un aporte rico en factores de crecimiento que ayudarían a la diferenciación, multiplicación y al deposito de células especializadas y matriz.

El mecanismo implica también un cambio en el metabolismo intralesional y adyacente, pasando de un catabolismo a un anabolismo lo que favorece la recuperación del tejido normal del tendón.

Los estudios indican una recuperación de al menos entre un 50% y un 75% en los equinos sometidos a este tratamiento y de una reincidencia de un 20% a un 45% aprox.

Una de las principales desventajas nace de una de sus ventajas la cual es, ser una terapia autóloga, de bajo costo,y de fácil aplicación, lo que implica que no posee el soporte económico de fármacos comerciales, los cuales presentan múltiples estudios que avalan su uso. Además como plantea Álvarez y col. (2010) en su estudio sobre contaminación bacteriana en concentrados de plaquetas de caballos, no existe información sobre los riesgos de contaminación bacteriana durante la preparación de estos y del riesgo que además podría provocar su administración en caso de estar contaminados a nivel articular o en las vainas sinoviales. Su obtención y aplicación requieren de condiciones asépticas estrictas, lo que limita la preparación y uso terapéutico del PRP a instituciones clínicas especializadas. Esta restricción no hace recomendable la utilización de terapias regenerativas, especialmente de plaquetas, en terreno (Carmona y col, 2009) que exigen el uso de una cámara de flujo laminar. Los resultados indicaron que las bacterias aisladas provenían de flora normal de la piel equina, de la piel y garganta humana, y contaminantes medioambientales.

IV. CONCLUSIÓN

El plasma rico en plaquetas resulta ser una gran alternativa para el tratamiento de patologías de músculo esquelético en equinos, las cuales están entre las que provocan más pérdidas económicas en los caballos de trabajo, especialmente en los dedicados al deporte de alto rendimiento. Es un tratamiento barato, fácil de administrar y que no requiere de mayores implementos para su obtención. Posee efectos analgésicos y un indiscutible efecto sellante y adherente que ayuda a mantener la coaptación de los bordes.Es de tener en consideración que es necesario reposo y un ejercicio moderado, para una eficaz recuperación del paciente. Concluimos también que son necesarios mayores estudios sobre este

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prometedor tratamiento, los que se ven dificultados por la escasez de recursos destinados a estas investigaciones, debido a que para las grandes industrias farmacéuticas no es rentable este tipo de terapias.

V. REFERENCIAS

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 Álvarez, M. E, C. E. Giraldo, J. U. Carmona. 2010. Contaminación

bacteriana en concentrados de plaquetas de caballos. ArchMedVet42: 49-56.

 Carmona, J. M, Prades. D, Argüelles. 2009. Concentrados autólogos de plaquetas como tratamiento de lesiones de tejidos blandos del aparato locomotor en caballos. Arch. Med. Vet. 41(1): 77-82.

 Carmona, J., C. López y C. Giraldo. 2011. Uso de concentrados autólogos de plaquetas como terapia regenerativa de enfermedades crónicas del aparato musculoesquelético equino. Archivos de Medicina Veterinaria. 43: 1-10.

 Carter, C., D. Jolly., C. Worden., D. Hendren y C. Kane. 2002. Platelet-rich plasma gel promotes differentiation and regeneration during equine wound healing. ScienceDirect. (74): 244-255.

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 DeRossi, R., A. Arciliero de Oliveira., G. Silveira de Melo., F. Oliveira., C. Brito., G. Gonçalves y K. Bonucielli. (2009). Efeitos do gel de plasma rico

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