Utilidad del TC y RM en el estudio de los tumores nasosinusales

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Utilidad del TC y RM en el estudio de los tumores nasosinusales

Poster no.: S-0964

Congreso: SERAM 2012

Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa

Autores: D. Pereira Boo¹, P. Gallego Gomez¹, M. García de las Heras Rodríguez¹, E. Collado Montes¹, F. J. Maria Salgado²; ¹Madrid/

ES, ²Móstoles (Madrid)/ES

Palabras clave: Neoplasia, Procedimiento diagnóstico, TC, RM, Cabeza y cuello

DOI: 10.1594/seram2012/S-0964

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Objetivo docente

TUMORES NASOSINUSALES

CONSIDERACIONES GENERALES

Los tumores de la cavidad nasal y senos paranasales son poco frecuentes; suponen tan solo el 4% de las neoplasias del tracto aerodigestivo superior

Existe una amplia variedad de neoplasias, que se originan de una multitud de tejidos, tanto de estirpe epitelial como mesenquimal

No obstante suponen un subgrupo clínicamente significativo, dado que suelen presentarse como tumoraciones localmente avanzadas y su tratamiento generalmente conlleva una prolongada morbilidad, grandes deformidades cosméticas e importantes secuelas funcionales

La complejidad anatómica de la cavidad nasosinusal supone un reto tanto para el radiólogo como para los cirujanos a la hora de diagnosticar y tratar a estos pacientes Las técnicas de imagen que disponemos actualmente no permiten en la mayoría de los casos hacer un único diagnóstico o incluso acotar el diagnóstico diferencial

Por tanto el mayor esfuerzo debe ir encaminado a describir de la forma más precisa posible las estructuras afectadas para una mejor estadificación y así planear adecuadamente procedimientos quirúrgicos y/o radioterápicos

SERIE DE CASOS

Se analizó una serie de 100 tumores nasosinusales, que incluye lesiones tanto benignas o malignas.

Radiológicamente se evaluaron mediante TCMD y/o RM aspectos como localización, extensión, patrón de afectación ósea y patrón de realce tras la administración de contrastes endovenosos.

TUMORES BENIGNOS

• Papilomas (51 casos)

• Hemangiomas (1 caso)

• Angiofibromas (4 casos)

• Pseudotumor inflamatorio (1 caso)

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TUMORES MALIGNOS

• Carcinomas epidermoides (14 casos)

• Adenocarcinomas (3 casos)

• Carcinoma indiferenciados (6 casos) Melanomas (6 casos)

• Sarcoma (1 caso)

• Linfomas (7casos)

• Plasmocitoma (1 caso)

Revisión del tema

NEOPLASIAS BENIGNAS

1. PAPILOMAS NASOSINUSALES

GENERALIDADES

Tumores benignos de origen ectodérmico.

Representan del 0,4 al 4,7% de los tumores nasosinusales.

Clasificación histológica:

• Papiloma fungiforme (50%)

• Papiloma invertido (47%)

• Papiloma oncocítico (3%)

Su origen no está relacionado con infecciones crónicas, alergias, tabaco u otros agentes ambientales.

Estudios virales han demostrado asociación con la infección por papilomavirus humano.

A. PAPILOMA FUNGIFORME

Representa el 50% de los papilomas nasosinusales.

Afecta con mayor frecuencia a varones entre 20 y 50 años.

En el 95% de los casos se originan en el septo nasal.

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Se presentan generalmente como lesión única (75%) y unilateral (96%).

Histológicamente presentan epitelio escamoso sobre pedículos fibrosos.

Raramente malignizan.

B. PAPILOMA INVERTIDO

Representa el 47% de los papilomas nasosinusales.

Afecta con mayor frecuencia a varones entre 40 y 70 años.

Histológicamente presentan epitelio escamoso hiperplásico con crecimiento endofítico con reemplazamiento del epitelio glandular.

En la mucosa adyacente suele observarse hiperplasia y metaplasia escamosa. Fig. 1 on page 14

Alta tendencia a la recurrencia (27 - 73%), por lo que requieren cirugía radical.

Entre el 5-27% de los casos presenta un carcinoma subyacente o coexistente, generalmente de células escamosas.

Se localiza con mayor frecuencia en la pared lateral de las fosas nasales a nivel del cornete o el meato medio.

En el 4% de lo casos se presentan de forma bilateral.

Suele haber extensión secundaria a los senos paranasales, fundamentalmente a los senos maxilares y etmoidales.

Infrecuentemente se originan en la mucosa de los senos paranasales sin afectar a la cavidad nasal.

Puede afectar a estructuras óseas adyacente (adelgazamiento, destrucción o esclerosis).

Afectación ósea de aspecto agresivo sugiere en muchos casos coexistencia de lesión maligna.

C. PAPILOMA ONCOCÍTICO

Representan el 3% de los papilomas nasosinusales.

Afecta con mayor frecuencia a varones.

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Se localiza con mayor frecuencia en la pared lateral de las fosas nasales.

Histológicamente presenta células oncocíticas estratificadas con quistes intraepiteliales.

Raramente malignizan.

HALLAZGOS EN IMAGEN

Los hallazgos en TC y RM son inespecíficos.

Varían desde pequeñas masas polipoides a grandes masas expansivas que remodelan cavidad nasal.

• TC

• Realce moderado preferentemente homogéneo y menor que la mucosa inflamatoria adyacente

• Papiloma invertido puede presentar calcificaciones (fragmentos óseos)

• RM

• T1: Hipointensidad de señal

• T2 y DP: Hiperintensidad de señal, aunque menor que la mucosa adyacente Fig. 2 on page 15, Fig. 3 on page 16 y Fig. 4 on

page 17

2. HEMANGIOMAS

Neoplasia de cabeza y cuello más común en niños.

• Capilares: compuestos de vasos lineales de epitelio aplanado separados por estroma colágeno (subtipo más frecuente). Fig. 5 on page 18

• Cavernosos: compuestos de grandes espacios vasculares delimitados por endotelio. Suelen trombosarse y presentar flebolitos.

Afecta con mayor frecuencia a mujeres; algunos casos se desarrollan durante el segundo trimestre del embarazo y suelen regresar entre 4 - 8 semanas después del parto.

LOCALIZACIÓN

• Región anterior del septo o área de Kiesselbach (65%)

• Pared lateral fosa nasal (18%); suelen ser del subtipo cavernoso

• Vestíbulo (16%)

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Suelen diagnosticarse cuando son lesiones de pequeño tamaño por su alta tasa de sangrado y ulceración.

No suele afectar estructuras óseas; si se presentan como masas de gran tamaño puede producir remodelado óseo.

TC

• Masa de partes blandas con realce intenso.

• Flebolitos en hemangiomas cavernosos.

• Remodelado óseo. Fig. 6 on page 19 RM

• T1: Masa hipointensa.

• T2 :

• Masa homogéneamente hiperintensa (H. Cavernoso).

• Masa heterogéneamente hiperintensa con halo hipointenso periférico.

• Realce intenso.

3. ANGIOFIBROMA JUVENIL

GENERALIDADES

Neoplasia benigna pero de comportamiento localmente agresivo.

Representa el 0,05% de las tumoraciones de cabeza y cuello.

Afecta casi exclusivamente a varones y suele presentarse entre los 10 y 18 años.

En ningún caso debe realizarse biopsia por su alta tasa de sangrado. Fig. 7 on page 20

LOCALIZACIÓN Y EXTENSIÓN

La mayoría se origina en el tejido de la región posterior de la coanas, cerca de la fosa pterigopalatina (89% de los casos) y el foramen esfenopalatino.

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Pueden extenderse al seno esfenoidal (61% de los caos), el seno maxilar (43%) y celdillas etmoidales (35%).

En el 20% de los casos hay extensión intracraneal, generalmente a fosa craneal media, a través de la fisura orbitaria.

Al ser un tumor benigno localmente agresivo produce desmineralización y remodelación ósea.

• TC

• • Masa voluminosa que se origina de la fosa pterigopalatina.

• Realce intenso en fase arterial con rápido lavado en fases posteriores. Fig. 8 on page 21 y Fig. 9 on page 22

• RM

• • Masa de señal intermedia en secuencias potenciadas en T1 y T2.

• Numerosos vacios de señal (patognomónico).

• Realce intenso tras administración de contraste paramagnético .Fig.

10 on page 23, Fig. 11 on page 24 y Fig. 12 on page 25

• Angiografía

• • Permite demostrar el origen de su vascularización. Es típico que el aporte vascular provenga de las arterias maxilar interna y/o de la faríngea ascendente.

• Las arterias etmoidales anterior y posterior no suelen formar parte de las arterias nutricias tumorales.

• Permite embolización prequirúrgica del tumor

NEOPLASIAS MALIGNAS

1. CARCINOMA EPIDERMOIDE

GENERALIDADES

Representa el 80% de los tumores nasosinusales malignos.

Afecta con mayor frecuencia a varones de entre 50-70 años.

Mayor incidencia en trabajadores expuestos al níquel, cadmio, barnices para madera y alcohol isopropílico.

No se ha demostrado relación con el tabaco.

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Tasa de supervivencia del 75% a los 5 años.

Mejor pronóstico si diagnosticado en estadios iniciales, antecedentes de papiloma invertido, localización en región anteroinferior de las fosas nasales y tratamiento con cirugía y radioterapia concomitante.

La mayoría se origina en la mucosa del antro maxilar (58% de los casos), cavidad nasal (35%) con mayor frecuencia en cornete medio, complejo etmoidal (10%) y senos frontal o esfenoidal (1%).

Suele haber extensión secundaria los senos paranasales, generalmente al seno maxilar (80% de los casos).

Pueden presentar diseminación perineural, generalmente a través del nervio orbitario inferior y rama V2 del trigémino.

Tasa de recurrencia del 20 - 50%; el 90% de ellas durante el primer año.

Metástasis ganglionares (15%) y a distancia (10%). Fig. 13 on page 26 y Fig. 14 on page 27

ESTADIFICACIÓN

• Línea de Ohngren: trazo entre el canto medial de la orbita y ángulo mandibular

• Anteroinferior = infraestructura maxilar

• Posterosuperior = supraestructura maxilar

• T1: limitado a mucosa antral sin destrucción ósea

• T2: mucosa de la supraestructura sin afectación ósea o en la mucosa de la infraestructura con destrucción pared ósea medial o inferior

• T3: invasión piel de la mejilla, suelo o pared medial del orbita, espacio masticador o seno etmoidal

• T4: invasión de la órbita, lámina cribiforme, seno esfenoidal, nasofaringe o base del cráneo

• TC

• Masa de partes blandas con áreas de necrosis y hemorragia.

• Realce tenue o moderado.

• Destrucción ósea de aspecto agresivo. Fig. 15 on page 28 y Fig.

16 on page 29

• RM

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• Señal intermedia en secuencias potenciadas en T1 y T2.

• Secuencia potenciada en T1 con contraste y saturación grasa permite valorar extensión perineural.

2. ADENOCARCINOMA

GENERALIDADES

El Adenocarcinoma supone el 10% de los tumores nasosinusales malignos.

Tumores de glándulas salivares menores

• Carcinoma adenoide quístico

• Carcinoma mucoepidermoide

• Carcinoma de células acinares

• Adenoma pleomorfo

Adenocarcinoma tipo intestinal Fig. 17 on page 30 Carcinomas neuroendocrinos

A. CARCINOMA ADENOIDE QUÍSTICO

Representa el 35% de tumores de glándulas salivares menores.

Afecta preferentemente a Caucásicos de entre 30 y 60 años.

Se originan en el seno maxilar (47%), fosa nasal (32%), seno etmoidal (7%).

Tendencia a la diseminación perineural.

Alta tasa de recurrencia: 62% el primer año y 93% a los cinco años. Se han reportado recidivas incluso 20 años después del tratamiento

Metástasis a distancia (50%): pulmón, SNC, ganglios cervicales y hueso.

B. CARCINOMA MUCOEPIDERMOIDE

Neoplasias generalmente de alto grado.

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Actividad biológica similar al resto de adenocarcinomas.

Lesión radiosensible por lo que la radioterapia está indicada cuando se realiza resección incompleta.

Metástasis son infrecuentes.

C. ADENOCARCINOMA TIPO INTESTINAL

Características histológicas similares a otros tumores intestinales.

Afecta a varones de entre 55 y 60 años.

Relación directa con inhalación de polvo de madera.

Tumores esporádicos suelen originarse en el seno maxilar.

Tumores relacionados con el polvo de madera se originan en cavidad nasal y celdillas etmoidales; variante con mejor pronóstico.

Suelen manifestarse como masas esféricas en lugar de lesiones polipoides; márgenes de aspecto menos infiltrante.

• TC

• Masa heterogénea con degeneración quística, necrosis y colecciones serosas/mucosas.

• Realce moderado inhomogeneo.

• Remodelado y destrucción ósea. Fig. 18 on page 31 y Fig. 19 on page 32

• RM

• Señal intermedia en secuencias T1 y T2.

• Hiperintensidad de señal en secuencias potenciadas en T2 en tumores de baja celularidad.

3. LINFOMA NASOSINUSAL

GENERALIDADES

El 10% de los linfomas de cabeza cuello tienen presentación exclusivamente extranodal.

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Afecta fundamentalmente población de origen asiático.

Tumores de células - B afectan preferentemente a senos paranasales, con mayor tendencia a invadir la órbita.

Tumores de células - T se originan en cavidad nasal y tienen comportamiento más agresivo con crecimiento angioinvasivo y destrucción ósea.

Asociación con virus de Epstein-Barr.

Metástasis extranodales: piel, hígado, riñón, mama y testículos.

• TC

• Masa de partes blandas "bulky".

• Realce moderado.

• Producen remodelado óseo y con menor frecuencia lesiones líticas de aspecto agresivo. Fig. 20 on page 33 y Fig. 21 on page 34

• RM

• Señal intermedia en secuencias potenciadas en T1 y T2

• Realce moderado tras la administración de contraste paramagnético

4. PLASMOCITOMA EXTRAMEDULAR

GENERALIDADES

Lesión infrecuente compuesta por células plasmáticas.

El 80% de los plasmocitomas extramedulares se originan en cabeza y cuello; el 20% se asocian con un mieloma múltiple.

Representan el 4% de las neoplasias nasosinusales; el 28% se originan en la cavidad nasal y el 22% en senos paranasales.

Afecta fundamentalmente a varones de raza blanca de entre 40 y 50 años.

• TC

• Masa de partes blandas polipoide.

• Realce moderado - intenso.

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• Remodelan estructuras óseas adyacentes. Fig. 22 on page 35, Fig. 23 on page 36, Fig. 24 on page 37 y Fig. 25 on page 38

• RM

• Realce moderado - intenso.

• Presencia de vacios de señal (lesiones altamente vasculares). Fig. 26 on page 39, Fig. 27 on page 41 y Fig. 28 on page 43

5. MELANOMA MALIGNO

GENERALIDADES

Representa el 3% de los tumores nasosinusales Afecta a pacientes de entre 50-70 años

El 40% de los casos se presenta con metástasis ganglionares

En el 65% de los casos presenta recurrencia local o metástasis a distancia durante el primer año

Lesiones satélite son comunes

Supervivencia media de18 a34 meses; tumores de cavidad nasal tienen mejor pronóstico que los que se originan en senos paranasales

El 70% se origina en el septo nasal

En la cavidad nasal tienden a localizarse en los cornetes medio e inferior

Cuando hay extensión a senos paranasales, en el 80% de los casos el antro maxilar se encuentra afectado

Muy infrecuente la afectación de los senos etmoidales, frontales o esfenoidales

• TC

• Realce tenue o moderado

• Lesiones líticas en estructuras adyacentes

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• RM

• Patrón de señal característico en RM, que depende de que la lesión sea melanótica o amelanótica.

• Patrón melanótico: Hiperintenso en secuencias T1 e hipointenso en secuencias T2 debido a la presencia de melanina y productos sanguíneos.

• Patrón amelanótico: Hipointenso en secuencias T1 e hiperintenso en secuencias T2

6. FIBROHISTIOCITOMA MALIGNO

GENERALIDADES

Sarcoma de partes blandas más frecuente; el 3% se presentan en cabeza y cuello, afectando piel, orbita o cavidad nasosinusal

Tasa de supervivencia a los 2 años del 60%

Tasa de recurrencia local del 27%, el 75% de ellas durante los primeros 2 años desde su diagnóstico

Presentan metástasis nodales en el 12% de lo casos y metástasis a distancia en el 42%

de ellos

HISTOLOGÍA

Pueden presentar un patrón histológico uniforme o bien mixto que se puede clasificar en:

• Mixoide

• Angiomatoso

• Inflamatorio

• Células gigantes

La mayoría presenta un patrón pleomórfico, con bucles y fascículos de fibroblastos malignos dispuestos en forma radial.

Se observan de forma variable componente histocítico en forma de células epitelioides, componente mixoide, elementos mesenquimales (cartílago y/o hueso) y células inflamatorias.

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TC

• Masa de partes blandas heterogénea.

• Realce moderado.

• Destrucción ósea de aspecto agresivo. Fig. 29 on page 45, Fig. 30 on page 45

RM

• Realce heterogéneo. Fig. 31 on page 46, Fig. 32 on page 47 y Fig. 33 on page 48

Images for this section:

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Fig. 1: Papiloma invertido: Epitelio respiratorio superficial y proliferación de epitelio cilíndrico poliestratificado en el corion.

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Fig. 2: Papiloma invertido: Hallazgos en RM. (A) Secuencia potenciada en T2, se observa lesión polipoide hiperintensa en el cornete medio izquierdo. (B) En secuencia potenciada en T1 la lesión presenta baja intensidad de señal. (C) Realce intenso tras la administración de gadolinio.

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Fig. 5: Angioma capilar: tinción con H/E. Proliferación capilar vascular lobular

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Fig. 6: Angioma capilar: En TC con ventana ósea se observa pequeña lesión polipoide dependiente de la cola del cornete medio izquierdo, en paciente con historia de epistaxis de repetición. No se aprecia destrucción o remodelado óseo.

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Fig. 7: Angiofibroma juvenil: ectasia vascular sobre un estroma edematoso y laxo.

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Fig. 8: Angiofibroma juvenil: Hallazgos en TC. (A) En TC con contraste endovenoso se aprecia lesión relativamente bien definida que se origina de la fosa pterigopalatina y ocupa las coanas, fosa nasal y seno maxilar derecho (B) En TC con ventana ósea se observa ampliación de la fosa pterigopalatina, apolillado de la porción posterior del septo y destrucción de la pared medial del seno maxilar derecho.

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Fig. 9: Angiofibroma juvenil: Hallazgos en TC. (A) En TC con contraste endovenoso se aprecia lesión relativamente bien definida que se origina de la fosa pterigopalatina y ocupa las coanas, fosa nasal y seno maxilar derecho (B) En TC con ventana ósea se observa ampliación de la fosa pterigopalatina, apolillado de la porción posterior del septo y destrucción de la pared medial del seno maxilar derecho.

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Fig. 10: Angiofibroma juvenil : Hallazgos en RM. (A) Secuencia potenciada en T2, se observa lesión de intensidad de señal intermedia, afectado a la fosa pterigopalatina. (B) En secuencia potenciada en T1 la lesión presenta baja intensidad de señal. (C) Realce intenso tras la administración de gadolinio y áreas de necrosis central.

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Fig. 13: Carcinoma epidermoide: (A) Tinción H/E apreciando islas mal definidas de carcinoma que se localizan por debajo de la mucosa. (B) Tinción positiva con citoqueratina indica diferenciación escamosa.

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Fig. 14: Carcinoma epidermoide: (A) Tinción H/E apreciando islas mal definidas de carcinoma que se localizan por debajo de la mucosa. (B) Tinción positiva con citoqueratina indica diferenciación escamosa.

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Fig. 15: Carcinoma epidermoide: Hallazgos en TC. (A) En TC con contraste endovenoso se aprecia lesión destructiva en complejo etmoidal izquierdo que invade la fosa nasal y seno maxilar izquierdo. (B) En TC con ventana ósea se observa remodelado y destrucción de la pared lateral de la fosa nasal y pequeñas calcificaciones (restos óseos).

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Fig. 16: Carcinoma epidermoide: Hallazgos en TC. (A) En TC con contraste endovenoso se aprecia lesión destructiva en complejo etmoidal izquierdo que invade la fosa nasal y seno maxilar izquierdo. (B) En TC con ventana ósea se observa remodelado y destrucción de la pared lateral de la fosa nasal y pequeñas calcificaciones (restos óseos).

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Fig. 17: Adenocarcinoma tipo intestinal: tinción con H/E demuestra focos de epitelio columnar por debajo de la mucosa respiratoria.

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Fig. 18: Adenocarcinoma: Hallazgos en TC. (A) En TC con contraste endovenoso se aprecia lesión destructiva en cornete medio izquierdo con realce moderado. Invasión del seno maxilar. (B) En TC con ventana ósea se observa destrucción del cornete medio y pared lateral del seno maxilar.

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Fig. 19: Adenocarcinoma: Hallazgos en TC. (A) En TC con contraste endovenoso se aprecia lesión destructiva en cornete medio izquierdo con realce moderado. Invasión del seno maxilar. (B) En TC con ventana ósea se observa destrucción del cornete medio y pared lateral del seno maxilar.

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Fig. 20: Linfoma: Hallazgos en TC. (A) En TC con contraste endovenoso se aprecia masa "bulky" que ocupa la totalidad de la cavidad nasal (B) En TC con ventana ósea se observa desmineralización y destrucción parcial del septo nasal, así como huesos propios de la nariz.

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Fig. 21: Linfoma: Hallazgos en TC. (A) En TC con contraste endovenoso se aprecia masa "bulky" que ocupa la totalidad de la cavidad nasal (B) En TC con ventana ósea se observa desmineralización y destrucción parcial del septo nasal, así como huesos propios de la nariz.

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Fig. 22: Plasmocitoma: Hallazgos en TC. (A) En TC con contraste endovenoso se aprecia lesión redondeada en cornete medio y polipósis nasal bilateral. (B) En TC con ventana ósea se observa destrucción del cornete medio y remodelado de la pared lateral de la fosa nasal.

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Fig. 23: Plasmocitoma: Hallazgos en TC. (A) En TC con contraste endovenoso se aprecia lesión redondeada en cornete medio y polipósis nasal bilateral. (B) En TC con ventana ósea se observa destrucción del cornete medio y remodelado de la pared lateral de la fosa nasal.

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Fig. 24: Plasmocitoma: Hallazgos en TC. (A) Reconstrucción coronal. Lesión redondeada en cornete medio y polipósis nasal bilateral. (B) Reconstrucción coronal con ventana ósea se observa destrucción del cornete medio y remodelado de la pared lateral de la fosa nasal.

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Fig. 25: Plasmocitoma: Hallazgos en TC. (A) Reconstrucción coronal. Lesión redondeada en cornete medio y polipósis nasal bilateral. (B) Reconstrucción coronal con ventana ósea se observa destrucción del cornete medio y remodelado de la pared lateral de la fosa nasal.

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Fig. 26: Plasmocitoma: Hallazgos en RM. (A) En secuencia T2 se aprecia lesión redondeada hiperintensa en cornete medio derecho y polipósis nasal bilateral con mayor

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intensidad de señal con respecto a la lesión tumoral. Resulta prácticamente imposible establecer los límites de la lesión y los cambios inflamatorios en la mucosa. (B) y (C) En secuencias T1 y T1 con gadolinio se observa realce intenso de la lesión, delimitando con mayor precisión su extensión.

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Fig. 29: Fibrohistiocitoma maligno: Hallazgos en TC. (A) En TC con contraste endovenoso se aprecia lesión mal definida, realce intenso y áreas de necrosis central en celdillas etmoidales izquierdas, con extensión al seno maxilar y órbita. (B) En TC con ventana ósea se observa destrucción de aspecto maligno de celdillas etmoidales, septo nasal, pared medial del seno maxilar y órbita izquierda.

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Conclusiones

CONCLUSIONES

Las técnicas de imagen que disponemos actualmente no permiten en la mayoría de los casos hacer un único diagnóstico o incluso acotar el diagnóstico diferencial

El mayor esfuerzo debe ir encaminado a describir de la forma más precisa posible las estructuras afectadas

La RM es superior al TC a la hora de diferenciar las lesiones tumorales del tejido inflamatorio circundante

La mayoría de tumores nasosinusales presentan alta celularidad y poco agua intracelular por lo que suelen tener menor intensidad de señal en secuencias potenciadas en T2;

excepciones a este axioma las encontramos en los papilomas, lesiones angiomatosas, schwannomas o tumores derivados de las glándulas salivares

El patrón de afectación ósea, aunque inespecífico, puede ser una herramienta útil a la hora de acotar el diagnóstico diferencial

Debemos conocer áreas críticas de infiltración como el suelo de la fosa craneal anterior o media, fosa pterigopalatina, órbitas o el paladar

Las metástasis nodales suponen uno de los principales criterios pronósticos. Ocurren en el 15% de lo casos y predicen la aparición de metástasis a distancia (36% de los casos)