UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
TEMA
ATONIA UTERINA COMO CAUSA MÁS FRECUENTE DE
HEMORRAGIA POST-PARTO, ESTUDIO REALIZADO EN LA
MATERNIDAD MARIANA DE JESUS PERIODO 2015
TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR POR EL TÍTULO DE MEDICO GENERAL
AUTORA
KERTY LORENA BENAVIDES MOREIRA
TUTOR
DR. EMILIO SOLIS
GUAYAQUIL-ECUADOR
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA
PALABRAS CLAVE: ATONIA, HEMORRAGIAS, POST - PARTO
RESUMEN:
atonía, hipotonía o inercia uterina. La atonía uterina es el término obstétrico que se refiere a la pérdida del tono de la musculatura del útero que tiene como consecuencia un retraso en la involución del útero. Es decir, el útero no "reacciona" con contracciones después de que el bebé haya nacido y la placenta se haya expulsado. Por efecto de contracción, el sangrado es mínimo pues las contracciones del miometrio comprimen los vasos sanguíneos desgarrados durante el parto, reduciendo el flujo sanguíneo en la pared Clínicamente, entre el 75 y el 80% de las hemorragias posparto son debidas a esta causa. El presente estudio descriptivo observacional definirá la prevalencia de la atonía uterina en las mujeres que alumbraron en el periodo de investigación en la maternidad Mariana de Jesús y sus resultados aportaran con recomendaciones de manejo.
Palabras Claves: Trabajo de parto, atonía, hemorragia
Nº DE REGISTRO (en base de datos):
Nº DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
CERTIFICADO DEL TUTOR
EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN PARA OPTAR EL TITULO DE MÉDICO GENERAL DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS.
CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DE TITULACIÓN DE GRADO PRESENTADA POR EL SRTA: KERTY LORENA BENAVIDES MOREIRA CON C.I. # 1312767724
CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES:
ATONIA UTERINA COMO CAUSA MÁS FRECUENTE DE
HEMORRAGIA POST-PARTO.
ESTUDIO REALIZADO EN LA MATERNIDAD MARIANA DE
JESUS PERIODO 2015
REVISADA Y CORREGIDA QUE FUE EL TRABAJO DE
TITULACIÓN, SE APROBÓ EN SU TOTALIDAD, LO
CERTIFICO
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA
Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde a la Srta. KERTY LORENA BENAVIDES MOREIRA ha sido aprobada, luego de su defensa publica, en la forma presente por el Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina como requisito parcial para optar por el título de Médico General.
MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL
SECRETARIA
DEDICATORIA
A DIOS, porque le debo tanto solo Él sabe lo muy agradecida que estoy
A mis PADRES: Galo Benavides por ser mi GPS en mi vida por guiarme y
darme los mejores concejos y Kerty Moreira mi querida madre sin ti nada
de esto sería posible tu eres unos de los pilares fundamentales en mi vida
Mi hija: Ivana Velázquez tu mi propulsora mi motor cada mirada tuya me
ayuda a salir adelante y mis hijos de corazón Gaetana, Lea y Saulito
AGRADECIMIENTO
En primer lugar, doy infinitamente gracias a Dios, por darme fuerza y
valor para culminar esta etapa de mi vida
Agradezco también la confianza por parte de mis padres sin su apoyo
incondicional nada de esto fuera posible, sin duda alguna ellos han sido el
pilar fundamental en mi vida, me han demostrado su amor infinito.
a mi hija Ivana Velázquez y mi esposo Humberto Velázquez que siempre
han sido mi motor para seguir adelante en proyectos propuestos.
y agradezco a mi tutor de tesis por su guía y enseñanza en este trabajo Dr.
RESUMEN
En el embarazo, el útero es el órgano de la mujer que crece como compensación a la nueva vida que se está creando, pasando de más de 30 centímetros y de pesar unos 60 -61 gramos a un kilo. Cuando la mujer da a luz, el útero pasa poco a poco a recuperar su tamaño anterior, fenómeno que se conoce como proceso que de involución uterina. Por contracciones del postparto y en virtud a una serie de cambios hormonales, el útero va disminuyendo de tamaño y se van sellando los vasos sanguíneos. Pero, en ocasiones, esta involución no se produce y se da un fenómeno no muy frecuente pero que puede llegar a ser grave en el postparto, denominado atonía, hipotonía o inercia uterina. La atonía uterina es el término obstétrico que se refiere a la pérdida del tono de la musculatura del útero que tiene como consecuencia un retraso en la involución del útero. Es decir, el útero no "reacciona" con contracciones después de que el bebé haya nacido y la placenta se haya expulsado. Por efecto de contracción, el sangrado es mínimo pues las contracciones del miometrio comprimen los vasos sanguíneos desgarrados durante el parto, reduciendo el flujo sanguíneo en la pared uterina. Por atonía o inercia uterina, se produce una hemorragia vaginal intensa. Siendo el primer resultado de la atonía uterina, puede presentarse hematoma en labios superiores y la acumulación de coágulos internos produce un intenso dolor. Este detenimiento del proceso de involución uterina por atonía puede suceder hasta en un 5% de los partos naturales. Clínicamente, entre el 75 y el 80% de las hemorragias posparto son debidas a esta causa. El presente estudio descriptivo observacional definirá la prevalencia de la atonía uterina en las mujeres que alumbraron en el periodo de investigación en la maternidad Mariana de Jesús y sus resultados aportaran con recomendaciones de manejo.
ABSTRACT
In pregnancy, the uterus is the organ of the woman growing as compensation to the new life being created, from more than 30 centimeters and weighing 60 -61 grams to a kilo. When a woman gives birth, the uterus passes slowly regain its former size, a phenomenon known as uterine involution process. By contractions postpartum and under a series of hormonal changes, uterus decreases in size and are sealing blood vessels. But sometimes, this involution does not occur and gives an infrequent phenomenon but can become severe postpartum, called sluggishness, hypotonia or uterine inertia. Uterine atony is the obstetrical term that refers to loss of muscle tone of the uterus which results in a delay in uterine involution. That is, the uterus does not "react" with contractions after the baby is born and the placenta has been expelled. As a result of shrinkage is minimal bleeding because myometrial contractions constrict blood vessels torn during delivery, reducing blood flow in the uterine wall. By sluggishness or uterine inertia, intense vaginal bleeding occurs. As the first result of uterine atony, there may be bruising on upper lips and accumulation of internal clots causes intense pain. This process closely atonic uterine involution can happen up to 5% of natural childbirth. Clinically, between 75 and 80% of postpartum hemorrhage are due to this cause. This descriptive study will define the prevalence of uterine atony in women who gave birth during the period of investigation in the Mariana motherhood of Jesus and its results provide management with recommendations.
INDICE
EPIDEMIOLOGIADEHEMORRAGIAPOSTPARTO. ... 6
CLASIFICACIÓNDELASHEMORRAGIASPOSTPARTO ... 7
ASPECTOSFISIOLÓGICOSDERELEVANCIAENLAHEMORRAGIAPOST PARTO ... 7
ADAPTACIÓNMATERNADURANTEELEMBARAZO. ... 8
FACTORESDERIESGOPARAELDESENLACEDELAHEMORRAGIAPOS PARTO ... 8
Prenatales: ... 8
Durante el trabajo de parto: ... 9
ATONÍAUTERINA ... 10
ASPECTOSTISULARES ... 11
DESGARROVULVAR ... 12
DESGARROVAGINAL ... 12
LESIONESDELCUELLOUTERINO ... 12
INDICADORESDELDÉFICITDETROMBINA ... 13
MANIFESTACIONESCLÍNICASDELAGESTANTE. ... 13
HALLAZGOSCLÍNICOSSIGNIFICATIVOSDEATONÍAUTERINA ... 15
DIAGNÓSTICODEATONÍAUTERINA ... 15
PREVENCIÓNDELAHEMORRAGIAPOSTPARTO. ... 16
TRATAMIENTOINICIAL ... 16
FARMACOTERAPIAPARACONTRACCIÓNUTERINAOXITOCINA ... 17
ALCALOIDESERGÓTICOS ... 18
PROSTAGLANDINAS ... 18
TRATAMIENTOQUIRÚRGICO ... 19
Técnicas Quirúrgicas Que Reducen El Flujo Sanguíneo Uterino Ligadura De Las Arterias Uterinas ... 19
Ligadura De La Arteria Ovárica ... 19
Ligadura De La Arteria Hipogástrica ... 20
Histerectomía ... 20
Técnicas Quirúrgicas Que Ocasionan La Compresión Uterina ... 21
Técnicas Para El Taponamiento Uterino... 21
EMBOLIZACIONDELAARTERIAUTERINA ... 22
HIPOTESISDELAINVESTIGACION ... 23
DEFINICIONDELASVARIABLES ... 23
CAPITULO III ... 24
MATERIALES Y MÉTODOS ... 24
CARACTERIZACIONDELAZONADETRABAJO ... 24
PERIODODEINVESTIGACIÓN ... 24
METODOLOGIA ... 24
UNIVERSOYMUESTRA. ... 24
Universo: ... 24
Muestra ... 24
CRITERIOSDEINCLUSION/EXCLUSION: ... 24
Criterios De Inclusión ... 24
Criterios De Exclusión ... 25
TECNICASDERECOLECCIONDELAINFORMACION ... 25
VIABILIDAD ... 25
ATONIAUTERINACOMOCAUSAMASFRECUENTEDEHEMORRAGIA POSTPARTODELHOSPITALMARIANADEJESÚS2015–2016. ... 29
INTRODUCCIÓN
La atonía uterina se presenta cuando el útero no se contrae después del alumbramiento que es un trastorno que se caracteriza por el riesgo hemorrágico posparto. De todas las muerte maternas que se producen al año en todo el mundo aproximadamente 515000 anuales , casi el 30% de ellas es debido a la presencia de esta grave complicación y se calcula que a nivel global se produce una muerte materna cada cuatro minutos , por esta patología , la organización mundial de la salud ha calculado que el 99% de las muertes maternas se producen en los países “ en desarrollo ” y en los cuales la hemorragia posparto justamente es la complicación severa que con frecuencia la muerte materna justamente en la mayoría de los casos por la deficiencia en los servicios de salud .
Se ha calculado que el 60% de las muertes maternas se producen posterior al nacimiento y, de ellas, 45% se produce en las primeras 24 horas ocurrido esto. Pero el riesgo de la hemorragia es más grave aún si la madre tenía patologías asociadas a su condición de salud materna , como la anemia , la malnutrición , la patología que frecuentemente acompañan a los pacientes pobres y que llevan a la hemorragia posparto ha tener una mayor severidad clínica .Es más , se afirma que 2/3 de las pacientes que presentaron hemorragia posparto no identificaron la presencia de riesgo clínicos , como la Multiparidad , la miomatosis , o sobre distensión uterina , especialmente de pacientes con patologías concomitantes , como el embarazo múltiple o el poli hidramnios presente durante la gestación . La organización mundial de la salud reporta que existen en el mundo 529.000 muertes maternas al año, de las cuales 366.000 son originadas por hemorragias obstétricas, lo que representa el 25 % del total de las muertes maternas. Más del 50 % de estas muertes se presentan en las primeras 4 horas posparto.
En las causas principales de muerte materna se destacan: hemorragia (especialmente hemorragia post parto) sepsis (15 %), alteraciones hipertensivas del embarazo (particularmente eclampsia 12 %) , y labor prolongada y detenida ( 8 % ).La atonía uterina se refiere a la pérdida del tono de la musculatura del útero que conlleva a la ausencia de contracción del mismo y un consecuente retraso en su involución tras el parto.
madre. Cuando este mecanismo no se produce, se origina la atonía uterina o inercia y el resultado es una importante hemorragia con presencia de hematoma en labios superiores y un intenso dolor con acumulación de coágulos internos.
Hasta en un 5% de los partos naturales puede producirse la ausencia de contracción uterina y las causas inducen el problema son diversas, como puede ser es la multiparidad, la placenta previa o la sobre distensión uterina. La atonía uterina puede también ser originada por retención de un resto placentario o una infección.
Clínicamente, entre 75-80% de las hemorragias posparto son causadas por atonía uterina. Dependiendo del grado de incidencia de la hemorragia es necesaria la administración de fármacos para frenar el sangrado, en los casos graves se requeriría la práctica de la cirugía y en los casos muy graves se procedería a la extirpación del útero.
En cualquier caso, el personal sanitario se encarga de evaluar la gravedad de la hemorragia y adoptar la decisión más oportuna. Esto no sería posible si el parto natural se produjera en el hogar tal y como desean algunas madres y sin la correspondiente asistencia médica, lo que podría derivar en un fatal desenlace. Reconocer los riesgos por atonía uterina es una necesidad clínica científica y social que amerita ser estudiada en los escenarios donde se produce la evidencia. Y ese es el propósito dela presente investigación.
CAPITULO
I
EL
PROBLEMA
PLANTEAMIENTODELPROBLEMA
Reconocer los factores causales de Atonía uterina como complicación para la hemorragia uterina pos parto y proponer recomendaciones de manejo en la práctica obstétrica durante y después del parto. La Atonía uterina es un trastorno que se caracteriza por el riesgo hemorrágico post parto y por las complicaciones que conllévalo que amerita un estudio de casos
La hemorragia postparto se define como la pérdida sanguínea de más de 500 ml que se producen en el postparto inmediato y mayor de 1000 cc después de una operación cesárea, siendo esta la complicación más frecuente, así como la principal causa de muerte materna sobre todo en países en vías de desarrollo como el nuestro. La maternidad Mariana de Jesús no es la excepción para que se presenten situaciones semejantes a las demás ciudades de la región, en lo que se refiere a complicaciones de hemorragia postparto y post cesárea; a pesar de un manejo hospitalario normativo en base a protocolos del ministerio de salud pública, y actualizaciones medicas continuas; la morbilidad se mantiene. En esta unidad de salud, se observa esta complicación del postparto inmediato sin que existan análisis estadísticos precisos sobre la frecuencia de estos casos, en tal virtud es necesario plantear una propuesta de investigación, que nos permita en forma documentada establecer la frecuencia e identificar los factores de riesgo relacionados y las causas de la misma
JUSTIFICACIÓNDELAINVESTIGACION
La Atonía Uterina es una complicación posparto en las pacientes obstétricas y representa un factor de riesgo frecuente para la presentación de hemorragia uterina.
desencadenan. Al término de la investigación se realizarán recomendaciones en relación a la bibliografía sobre el manejo de las pacientes Atonía uterina
En esta investigación se pretende además reconocer la problemática de manera efectiva en el hospital maternidad lo que facilitará el mejor manejo d la respuesta emergente reconociendo los indicadores de frecuencia y ocurrencia, constituyendo así en un aporte académico de salud publica
DETERMINACIONDELPROBLEMA
Campo: Clínica Área: Ginecología Aspecto: Atonía Uterina
Tema de investigación: Atonía Uterina como causa más frecuente de hemorragia posparto en la Maternidad Mariana de Jesús
Lugar: Hospital Mariana De Jesús periodo 2014 - 2015
FORMULACIONDELPROBLEMA
¿Cómo influye la Atonía Uterina en el desarrollo de hemorragias posparto en pacientes atendidos en el hospital Mariana De Jesús periodo 2014 – 2015
PREGUNTASAINVESTIGAR
¿Cuál es la frecuencia de atonía uterina en el hospital maternidad marina de Jesús?
¿Cuáles son las causas de Atonía Uterina?
OBJETIVOS
OBJETIVOGENERAL
Determinar la influencia de la atonía uterina en hemorragia pos parto mediante la observación indirecta de pacientes atendidos en el Hospital Mariana de Jesús, periodo 2014 – 2015.
OBJETIVOSESPECIFICOS
Identificar a las pacientes con hemorragia pos parto atendidas en el Hospital Mariana de Jesús.
Identificar las causas de hemorragia pos parto en los pacientes en estudio.
CAPITULO
II
MARCO
TEÓRICO
HEMORRAGIAPOSTPARTODEFINICIÓN.
Se ha definido la hemorragia postparto como una pérdida sanguínea mayor de 500 cc después de un parto vaginal y mayor de 1000 cc después de una operación cesárea. También se acepta como definición la caída en 10% en los niveles de hematocrito. Sin embargo, el cálculo certero de estos volúmenes es difícil y tienden a subestimarse. Por esto se ha sugerido considerar hemorragia postparto al sangrado excesivo que hace a la paciente sintomática mareo, síncope o que resulta en signos de hipovolemia como taquicardia, hipotensión, oliguria. Los síntomas y signos ayudan a calcular las pérdidas hemáticas estimadas. (Greibel CP, 2005)
EPIDEMIOLOGIADEHEMORRAGIAPOSTPARTO.
Además de la muerte puede producir morbilidad materna grave y secuelas que incluyen coagulopatía, shock, perdida de la fertilidad y necrosis hipofisaria. (F, 2012)
CLASIFICACIÓNDELASHEMORRAGIASPOSTPARTO
La hemorragia postparto se clasifica en primaria si ocurre en las primeras 24 horas postparto y secundaria si ocurre entre las 24 horas y 6-12 semanas postparto. Un 60% de todas las muertes maternas ocurren en el periodo postparto y un 45% en las primeras 24 horas. La hemorragia postparto primaria es causada por atonía uterina en el 80% de los casos. Otras etiologías corresponden a retención de placenta, especialmente por acretismo, la inversión uterina, defectos en la coagulación y traumas en el canal del parto. La hemorragia postparto secundaria puede explicarse por su involución del lecho placentario, retención de placenta, infecciones y defectos en la coagulación. (GO, 2009)
ASPECTOSFISIOLÓGICOSDERELEVANCIAENLAHEMORRAGIA POSTPARTO
Para comprender las causas y el tratamiento de la hemorragia postparto, es importante, en primer lugar, entender los mecanismos mediante los que se evita el exceso de hemorragia durante el embarazo normal. La pérdida de sangre por el útero grávido a término oscila entre 800 y 1.000 ml/min, pudiendo perderse enormes cantidades de sangre con rapidez. Sin los mecanismos dirigidos a minimizar la hemorragia, se produciría la exanguinación materna con rapidez. Después del alumbramiento, el útero se contrae. Dado que las fibras miometriales discurren en diferentes direcciones, la contracción de estas fibras ocluye los vasos sanguíneos, previniendo la hemorragia. Esta contracción, más que la formación de coágulos o la agregación de plaquetas, es el mecanismo principal de la hemostasia después del parto. Así, si el útero se contrae de manera inmediata después del parto y se desarrolla la hemorragia, es más probable que el origen del sangrado se encuentre en una laceración o lesión del tracto genital. Las estrategias para tratar la hemorragia postparto primaria, en primer lugar, deben asegurar la contracción uterina, y luego identificar y reparar cualquier lesión del tracto genital. (E, 1992)
ADAPTACIÓNMATERNADURANTEELEMBARAZO.
El volumen sanguíneo materno se expande entre el 40 y el 50% durante el embarazo, siendo el resultado de un incremento tanto del volumen plasmático como de la masa globular. Este volumen sanguíneo incrementado protege a la madre hasta cierto punto de las consecuencias de la hemorragia durante y después del parto. Por ello, después del parto una mujer puede perder hasta el 20% de su volumen sanguíneo antes de que se hagan aparentes los signos clínicos. En condiciones de contracción de volumen, como la pre eclampsia o la anemia, las mujeres pueden ser más vulnerables a los efectos de la pérdida hemática en el parto, pudiendo descompensarse con mayor rapidez. (BUYAT, 1998)
FACTORESDERIESGOPARAELDESENLACEDELAHEMORRAGIA POSPARTO
Dentro de los factores de riesgo para producir una hemorragia se puede considerar:
PRENATALES:
Primigestas.
Gran multípara (mayor de 5).
Embarazo múltiple.
Anemia.
Várices.
Fibromatosis uterina.
Púrpura trombocitopenia.
Placenta previa.
Cesárea previa.
Polihidramnios.
Desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta.
Óbito fetal.
Eclampsia.
Hepatitis.
DURANTE EL TRABAJO DE PARTO:
Parto prolongado.
Inducción con oxitocina.
Parto precipitado.
Aplicación de fórceps.
Agotamiento y deshidratación materna por trabajo de parto prolongado.
Corioamnionitis
Coagulación intravascular
Durante el periodo cercano al parto:
Parto domiciliar
Placenta previa
Placenta previa con cesárea previa.
Útero sobre distendido
Embarazo gemelar
Macrosomia fetal
Pre eclampsia y eclampsia
Hepatitis
Debe tenerse en cuenta que dos tercios de las pacientes con hemorragia postparto no tienen factores de riesgo identificables, por lo que en la atención del parto debe mantenerse una actitud de alerta y contar con las medidas necesarias para afrontar esta entidad.
ETIOLOGÍADELAHEMORRAGIAPOSTPARTOYRELACIÓNDELA ATONÍAUTERINA
El Clinical Practice Obstetrics Committe Prevention and Management of Postpartum Hemorrhage, definió en abril del 2000 que la hemorragia del embarazo, parto o puerperio puede ocurrir por la alteración de uno más de estos procesos; se pueden denominar como:
Tono (pobre contracción uterina después del parto).
Tejidos (retención de productos de la concepción).
Trauma (en el tracto genital).
Trombina (defectos en la coagulación). (GO, 2009)
ATONÍAUTERINA
predisponen a una pérdida del tono de la musculatura uterina incluyen, sobre distensión uterina por embarazo múltiple, Polihidramnios, Macrosomia fetal, placenta previa, parto prolongado, Multiparidad, pre eclampsia, Corioamnionitis y miomas. (F, 2012)
ASPECTOSTISULARES
Se considera Retención Placentaria Definida como la no expulsión completa de la placenta dentro de los 30 minutos que suceden a la expulsión del producto. La cavidad uterina ocupada por la placenta no logra contraerse eficazmente por lo que el sangrado continúa. Con poca frecuencia el desprendimiento placentario se retrasa porque la placenta puede presentar una adherencia extraordinaria al sitio de implantación con deciduas escasas o nulas, de modo que la falta de la línea fisiológica de división a través de la capa esponjosa decidual da como consecuencia presentaciones anormales así:
Placenta acreta: Casi todas las vellosidades coriónicas penetran a través de la decidua (invaden miometrio).
Placenta increta: Penetración a través del miometrio.
Placenta percreta: Puede incluir todos los cotiledones (placenta percreta total), algunos cotiledones (placenta percreta parcial), un solo cotiledón (placenta percreta focal).
Aspectos Traumáticos en el trabajo de parto:
Se producen generalmente luego de un parto precipitado o por maniobras incorrectas en la atención del mismo, en especial en algunas operaciones obstétricas (fórceps, versión interna). Estas lesiones se pueden presentar en todo el canal (periné, vulva, vagina, cuello y cuerpo del útero) (F, 2012)
Tipos de lesiones:
a. Desgarro vulvares
b. Desgarros vaginales
c. Lesiones de cuello y cuerpo
DESGARROVULVAR
Los desgarros de la vulva con frecuencia la continuidad de los desgarros de la vagina y periné. Los desgarros que afectan a la zona del clítoris son particularmente sangrantes, pudiéndose producir hematomas. (BUYAT, 1998)
DESGARROVAGINAL
Los desgarros aislados que afectan el tercio medio o superior de la vagina pero que no se relacionan con desgarros del periné o del cuello del útero se observa con menor frecuencia. Estos generalmente son longitudinales y suelen depender de lesiones sufridas, durante un parto con por fórceps o al vacío, pero puede aparecer incluso en parto espontaneo. Estos desgarros suelen extenderse hasta planos profundos hacia los tejidos subyacentes, y pueden dar lugar a hemorragias importantes, que por lo general se controla por medio de la colocación apropiada de puntos de sutura. Los desgarros de la pared vaginal anterior en estrecha proximidad a la uretra son relativamente frecuentes. A menudo son superficiales con poca hemorragia o ninguna, y por lo general, no está indicado repararlos. Si esos desgarros son lo suficientemente grandes como para que exijan reparación extensa, pueden anticiparse dificultades para orinar y se le coloca una sonda de permanencia. (BUYAT, 1998)
LESIONESDELCUELLOUTERINO
afectar el segmento uterino inferior y la arteria uterina y sus principales ramas, incluso a través del peritoneo. Los desgarros del cuello uterino de hasta 2cm deben considerarse inevitables en el parto. Esos desgarros cicatrizan con rapidez y rara vez son la fuente de alguna dificultad. Al cicatrizar causan un cambio importante de la forma redonda del orificio externo, desde circular antes del trabajo de parto hacia apreciablemente ensanchada después del parto. (BUYAT, 1998)
INDICADORESDELDÉFICITDETROMBINA
La falta de respuesta al tratamiento usual de la hemorragia post parto
. Ausencia de formación de coágulos.
Exudado desde el sitio de ven punción. Sus causas son: hemofilia, hipo fibrinogenemia, enfermedad de Von Willebrand, púrpura trombocitopénica idiomática, preeclampsia con Síndrome HELLP, CID, embolismo de líquido amniótico, muerte intrauterina, abrupto placenta, sepsis, coagulopatía dilucional, anticoagulación. Los accidentes hemorrágicos por estas causas se presentan como culminación de una serie de procesos obstétricos sumamente variados, que tienen en común un período final de sangre que no coagula y que, al no ser tratada de forma conveniente, la mayoría de las veces tiene evolución fatal. (BUYAT, 1998)
MANIFESTACIONESCLÍNICASDELAGESTANTE.
HALLAZGOSCLÍNICOSSIGNIFICATIVOSDEATONÍAUTERINA
Taquicardia e hipotensión.
Extremidades frías y frecuentemente cianóticas.
Venas del cuello colapsadas con la cabeza del paciente a 30 grados.
Oliguria o anuria.
PREVENCIÓNDELAHEMORRAGIAPOSTPARTO.
Una revisión sistemática de Cochrane muestra que el manejo activo del alumbramiento es superior al manejo expectante en términos de pérdidas hemáticas, hemorragia postparto, anemia postparto y necesidad de transfusión. Por lo tanto, el manejo activo debe ser aplicado de rutina para el tercer periodo a nivel institucional. El manejo activo del tercer periodo del parto consiste en intervenciones designadas a facilitar el alumbramiento de la placenta incrementando las contracciones uterinas y previniendo la hemorragia postparto por atonía uterina, incluye:
Administración de uterotónicos
Tracción controlada del cordón
Masaje uterino después del alumbramiento de la placenta si se requiere.
del parto, cordón umbilical y placenta en busca de identificar la etiología e iniciar
TRATAMIENTOINICIAL
permanece contraído. A menudo, esto puede conseguirse inicialmente mediante la compresión bimanual. Debería realizarse una exploración manual del útero para asegurarse de que no quedan restos placentarios. La vejiga urinaria debe vaciarse, y se han de administrar fármacos uterotónicos. Si el útero está bien contraído, debe explorarse cuidadosamente el tracto genital inferior (cérvix y vagina) para determinar si existe alguna laceración. Esta exploración requiere una buena exposición, adecuada iluminación, buena analgesia y un ayudante competente. Ello suele conseguirse mejor en el quirófano. Si se identifica una lesión en el tracto genital y el útero está bien contraído, estas laceraciones se han de reparar inmediatamente. Es importante seguir con la adecuada reposición de volumen. El tratamiento médico de la HPP implica dos categorías principales: las medicaciones que causan contracciones uterinas, las medicaciones que promueven la coagulación o que corrigen sus anomalías. Esta discusión se centra, en su mayor parte, en lasfavorecen la contracción uterina. (F, 2012)
FARMACOTERAPIAPARACONTRACCIÓNUTERINAOXITOCINA
ALCALOIDESERGÓTICOS
Los alcaloides ergóticos, como la metilergonovina, inducen con rapidez contracciones uterinas tetánicas potentes. También se han utilizado ampliamente como agentes de primera línea en la prevención y el tratamiento de la HPP. Pueden administrarse por vía oral o parenteral. En casos de HPP, la vía intramuscular es la de elección, con dosis de hasta 0,2 mg. Estos fármacos pueden causar una rápida elevación significativa de la presión arterial y, por ello, están contraindicados en los pacientes con hipertensión o preeclampsia. A excepción de circunstancias muy inusuales, debe evitarse la utilización intravenosa. (GHIO, 200)
PROSTAGLANDINAS
El misoprostol puede ser administrado por vía oral, vaginal o rectal. La dosis clásica para el tratamiento de la HPP es de 400 a 1.000 mg Los efectos secundarios incluyen diarrea y fiebre. (GHIO, 200)
TRATAMIENTOQUIRÚRGICO
Los tratamientos quirúrgicos pueden clasificarse en cuatro grupos: 1) los que reducen el aporte sanguíneo al útero 2) los que implican la extirpación del útero 3) los dirigidos a ocasionar una contracción o compresión uterina 4) los que taponan la cavidad uterina.
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS QUE REDUCEN EL FLUJO SANGUÍNEO UTERINO LIGADURA DE LAS ARTERIAS UTERINAS
La ligadura de las arterias uterinas es una de las medidas más simples y efectivas para controlar la HPP refractaria a los intentos iniciales de control de la hemorragia. Esta técnica es particularmente útil cuando el sangrado excesivo se produce durante la cesárea. Se dirige una gran aguja curva con una sutura del Nº 1 en dirección desde - 20 - anterior a posterior, aproximadamente entre 1 y 2 cm medialmente al ligamento ancho. La sutura se dirige desde posterior hasta anterior a través de un espacio avascular en el ligamento ancho, cerca del borde lateral del útero, y se anuda. La sutura puede pasarse de posterior a anterior si resulta más sencillo. Ésta suele aplicarse a nivel del orificio cervical interno (que se encuentra a nivel de la unión del cuerpo y el segmento uterino inferior), pero dependiendo de la facilidad o dificultad también puede colocarse más arriba o más abajo. La técnica es una ligadura en masa, y la arteria uterina no debe ser disecada ni movilizada. La literatura médica, ha probado su eficacia en el 75% de casos de HPP grave . Puede esperarse un embarazo con éxito después de una ligadura de las arterias uterinas. (DOWAL, 2004)
LIGADURA DE LA ARTERIA OVÁRICA
directamente entre el margen medial del ovario y la cara lateral del fundus, en el área del ligamento uteroovárico. Una combinación escalonada de ligadura unilateral y luego bilateral, empezando con la arteria uterina y procediendo luego a los vasos ováricos, puede ser una estrategia ordenada y efectiva. (F, 2012)
LIGADURA DE LA ARTERIA HIPOGÁSTRICA
La ligadura de la arteria ilíaca interna (hipogástrica) sólo debería ser realizada por un cirujano experto familiarizado con la anatomía de la pelvis y, lo que es más importante, con el curso retroperitoneal de los uréteres. Este procedimiento es efectivo en cerca de dos tercios de los casos en los que la mujer desea mantener su fertilidad. Si el procedimiento falla, es importante proceder rápidamente a un tratamiento más definitivo (p. ej., la histerectomía). (DOWAL, 2004)
HISTERECTOMÍA
después del parto pueden motivar que los vasos ligados en el interior de pedículos gruesos puedan deslizarse y retraerse, lo que puede ocasionar un sangrado masivo. Puesto que el cérvix está implicado con frecuencia en los casos de placenta previa completa, generalmente la histerectomía total es la intervención de elección. Sin embargo, la histerectomía supra cervical puede ser preferible, especialmente cuando la hemorragia se debe a atonía uterina, cuando la extracción del cérvix no es esencial para la hemostasia o cuando existe dificultad para mantener a la paciente en una situación de estabilidad. (LESCANO, 2014)
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS QUE OCASIONAN LA COMPRESIÓN UTERINA
Se han descrito varias técnicas de suturas de compresión uterina: en las que uno o varios puntos se insertan al mismo tiempo a través de las paredes uterinas y cuando se ligan permiten la compresión ajustada de las paredes uterinas y detiene el sangrado. De acuerdo con la forma puede llamarse sutura de asa, de asa única o sutura cuadrada En la técnica de sutura del B-Lynch es una de las más utilizadas, ya que se basa en el principio de que un útero bien contraído no sangra y consiste en la colocación de un punto absorbible en el segmento uterino inferior y luego se realiza un asa sobre el fondo, que pasa a través del segmento inferior hacia atrás hasta el lado opuesto. Posteriormente se hace otra asa con el punto con el punto por encima del útero y se pasa a través del segmento inferior hacia adelante, para anudarlo y así lograr comprimir el útero. En estudios realizados mediante la utilización de esta técnica obtuvieron resultados favorables disminuyendo la frecuencia de la hemorragia posparto y la prevención de histerectomía. Las comunicaciones iniciales sugirieron que el procedimiento era seguro y no implicaba morbilidad significativa. Sin embargo, posteriormente, se han descrito necrosis uterina grave, infecciones y otras complicaciones después de esta técnica. (LESCANO, 2014)
TÉCNICAS PARA EL TAPONAMIENTO UTERINO
utilizando el método de zic zac, que se deja durante 24-48 horas y la utilización de antibióticos. Otra técnica es el taponamiento mediante la utilización de una sonda de Sengstaken - Blakemore, con el extremo gástrico seleccionado que se insertaba en la cavidad uterina y se infla con 75-300 ml de solución salina o suero, si el sangrado cesa no requiere cirugía adicional. El taponamiento uterino ha sido usado con éxito en el control de la hemorragia posparto en periodos anteriores. (GHIO, 200)
EMBOLIZACIONDELAARTERIAUTERINA
Es una de las alternativas en algunos casos de hemorragia posparto, en especial si se desea conservar la fertilidad. Con un abordaje percutáneo con anestesia local, se efectúa una a ortografía para identificar la anatomía de los vasos pelvianos, e identificar sitios sangrantes específicos, donde se caracteriza y se ocluyen uno o varios vasos sangrantes de manera selectiva. La hemostasia se verifica por fluoroscopio. La ventaja que ofrece esta técnica es realizar un control de hemostasia, evitar la anestesia general y la morbilidad intrínseca de la exploración quirúrgica, y la desventaja es la necesidad de transferir a la paciente a la unidad de radiología. (F, 2012)
TRATAMIENTOTRANSFUSIONAL
produce una baja del volumen sanguíneo llevando a hipoxia tisular y haciendo que varios órganos dejen de funcionar, por lo que debe ser tratado de forma urgente con reposición de volumen. Las soluciones cristaloides (lactato ringer o solución salina) típicamente se usan para reanimación inicial con volumen. Estas soluciones se equilibran con rapidez dentro del espacio extravascular y después de 1 hora el 20% permanece en la circulación, razón por lo cual se debe infundir un volumen de cristaloides de alrededor tres veces a la pedida sanguínea estimada o una de coloides por cada unidad de sangre estimada. Si la paciente mejora no requiere otro tratamiento. La sangre entera compatible es ideal para el tratamiento de la hipovolemia por hemorragia aguda desastrosa, restituye muchos factores de la coagulación, en especial el fibrinógeno y su plasma expande hipovolemia por hemorragia. En caso de emergencia se debe realizar una transfusión de inmediato de tipo O Rh positivo o negativo en la mayoría de los casos se transfunde sangre sin haber completado las pruebas de compatibilidad. Una unidad de glóbulos rojos, aumenta el hematocrito 3%, hemoglobina 1g/dl. El uso de plasma fresco congelado que contiene todos los factores de la coagulación excepto plaquetas, es rico en fibrinógeno, factor V, VIII antitrombina III y es usado para corregir deficiencias de la coagulación, pero no debe ser usado para restaurar volumen como parte de una fórmula de remplazo en pacientes con transfusión masiva. El crio precipitado en obstetricia está limitado en la paciente con CID, debido a que la sobrecarga de fluidos es infrecuente, ya que el pequeño volumen del crioprecipitado no tiene mayor ventaja que el plasma fresco congelado. Las plaquetas se usan en pacientes que tienen sangrado quirúrgico y un conteo plaquetario menor de 50.000ul. Con un volumen de 300 ml, cada unidad de plaquetas, eleva el 30.000 y 60.000 en la paciente no sangrante. El objetivo del tratamiento con plaquetas es estimular la coagulación y mantener un recuento placentario de 50.000 a 100.00/ul. (LESCANO, 2014)
HIPOTESISDELAINVESTIGACION
La atonía uterina es la causa más frecuente de hemorragia post parto.
DEFINICIONDELASVARIABLES
-Atonía uterina
CAPITULO
III
MATERIALES
Y
MÉTODOS
CARACTERIZACIONDELAZONADETRABAJO
Ecuador, zonal 8, Guayaquil, área de ginecología, Hospital Mariana De Jesús.
PERIODODEINVESTIGACIÓN
La presente investigación comprende los meses desde enero del 2014 – diciembre del 2015.
METODOLOGIA
Se trata de un estudio tipo transversal con enfoque cualitativo, diseño no experimental, de tipo observacional, descriptiva y analítica
UNIVERSOYMUESTRA.
UNIVERSO:
El Universo lo constituyen todas las pacientes con hemorragia post parto atendidas en el área quirúrgica del Hospital en el periodo de investigación.
MUESTRA
120 Pacientes con Hemorragia post parto por Atonía Uterina que ingresan al Hospital Mariana De Jesús en el periodo año 2015, que cumplan criterios de inclusión y exclusión
CRITERIOSDEINCLUSION/EXCLUSION:
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Pacientes con historia clínica completa.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Pacientes atendidas en el área de toco-quirúrgica sin complicaciones de Hemorragia postparto y post cesárea.
Pacientes con historia clínica incompleta.
TECNICASDERECOLECCIONDELAINFORMACION
Historias clínicas que presenten información de pacientes con hemorragia post parto y post cesáreas.
VIABILIDAD
Es factible la realización de esta investigación porque se cuenta con el apoyo del Servicio Gineceo - Obstétrico del Hospital Mariana de Jesús y de su director para el acceso a la información de las historias clínicas, y así obtener datos fehacientes relacionados con el tema de estudio.
MATERIALES
RECURSOS HUMANOS
1. Investigador:
2. Tutor de Tesis:
RECURSOS TÉCNICOS:
1. Fichas de anamnesis.
2. Computadora.
4. Cartuchos de tinta para impresora
5. Internet.
6. Hojas de papel bond.
7. Bolígrafos. 8. Cámara digital.
9. Discos compactos. Análisis estadísticos: Descriptivo mediante programa Microsoft Office Excel
CRONOGRAMA
1. Recolección de la información
2. Tabulación de la información
3. Procesamiento de la información
4. Análisis de la información
5. Presentación de la investigación
VARIABLE
VARIABLE
o Trabajo de parto prolongado
CAPITULO
IV
RESULTADOS
Y
DISCUCION
ATONIAUTERINACOMOCAUSAMASFRECUENTEDE
HEMORRAGIAPOSTPARTODELHOSPITALMARIANADEJESÚS 2015–2016.
Tabla 1. Distribución de los 120 pacientes con hemorragia postparto como consecuencia de atonía uterina, Maternidad Mariana de Jesús periodo 2015.
Ilustración 1. Distribución de los 120 pacientes con hemorragia postparto como consecuencia de atonía uterina, Maternidad Mariana de Jesús periodo 2015.
Interpretación: Del total de pacientes del estudio (120 pacientes), la mayor proporción presento hemorragia post parto por atonía uterina, con el 93% (112) y en menor frecuencia por otras patologías desencadenantes (7%).
ATONIA UTERINA
OTRAS PATOLOGIA
112
8
93%
7%
Tabla 2. Distribución de los 120 pacientes con hemorragia postparto, Maternidad Mariana de Jesús periodo 2015.
Ilustración 2. Distribución de los 120 pacientes con hemorragia postparto, Maternidad Mariana de Jesús periodo 2015.
Interpretación: Del total de pacientes del estudio (120 pacientes), la mayor proporción presento hemorragia post parto en el mes de octubre 2015, 21% (25) y en menor frecuencia mes de julio 2015 (2%).
Tabla 3. Distribución de los 120 pacientes con hemorragia postparto, según grupo etario en la Maternidad Mariana de Jesús periodo 2015.
Ilustración 3. Distribución de los 120 pacientes con hemorragia postparto, según grupo etario, Maternidad Mariana de Jesús periodo 2015.
Interpretación: Del total de pacientes del estudio (120 pacientes), la mayor proporción presento hemorragia post parto en relación con grupo etario de 23 – 28 años de 29% (35)
%
12 a - 16 a 16 13%
17 a - 22 a 24 20%
23 a - 28 a 35 29%
29 a - 34 a 20 17%
35 a - 40 a 25 21%
TOTAL 120 100%
Tabla 4. Distribución de los 120 pacientes con hemorragia postparto, en relación nivel de instrucción en la Maternidad Mariana de Jesús periodo 2015.
Ilustración 4. Distribución de los 120 pacientes con hemorragia postparto, en relación a nivel de instrucción, Maternidad Mariana de Jesús periodo 2015.
Interpretación: Del total de pacientes del estudio (120 pacientes), la mayor proporción presento hemorragia post parto en relación con el nivel de instrucción primaria de 39% (47) y en menor frecuencia con analfabetismo (3%).
ANALFABETA
PRIMARIA
SECUNDARIA SUPERIOR
4
47
41
28
3%
39%
34%
23%
Tabla 5. Distribución de los 120 pacientes con hemorragia postparto, en relación a la paridad de la paciente en la Maternidad Mariana de Jesús periodo 2015.
Ilustración 5. Distribución de los 120 pacientes con hemorragia postparto, en relación a la paridad de la paciente, Maternidad Mariana de Jesús periodo 2015.
Interpretación: Del total de pacientes del estudio (120 pacientes), la mayor proporción presento hemorragia post parto en relación con la paridad de la paciente multigestas 59% (49) y en menor frecuencia de primigestas (41%).
PRIMIGESTA
MULTIGESTA
49
71
41%
59%
Tabla 6. Distribución de los 120 pacientes con hemorragia postparto, en relación a la vía de parto en la Maternidad Mariana de Jesús periodo 2015.
Ilustración 6. Distribución de los 120 pacientes con hemorragia postparto, en relación a vía de parto, Maternidad Mariana de Jesús periodo 2015.
Interpretación: Del total de pacientes del estudio (120 pacientes), la mayor proporción presento hemorragia post parto en relación con la vía de parto cesárea 61% (73) y en menor frecuencia por vía parto vaginal (39%).
VAGINAL
CESAREA
47
73
39%
61%
Tabla 7. Distribución de los 120 pacientes con hemorragia postparto, en relación con patología asociadas, Maternidad Mariana de Jesús periodo 2015.
Ilustración 7. Distribución de los 120 pacientes con hemorragia postparto, en relación con patología asociadas, Maternidad Mariana de Jesús periodo 2015.
Interpretación: Del total de pacientes del estudio (120 pacientes), la mayor proporción presento hemorragia post parto en relación a patología asociadas poli hidramnios 32% (38) y en menor frecuencia mioma uterino (5%).
POLIHIDRAMNIOS MIOMA UTERINO PREECLAMPSIA OBESIDAD DIABETES
38 6 28 26 22
32% 5% 23% 22% 18%
Tabla 8. Distribución de los 120 pacientes con hemorragia postparto, en relación con la edad gestacional, Maternidad Mariana de Jesús periodo 2015.
Ilustración 8. Distribución de los 120 pacientes con hemorragia postparto, en relación con la edad gestacional, Maternidad Mariana de Jesús periodo 2015.
Interpretación: Del total de pacientes del estudio (120 pacientes), la mayor proporción presento hemorragia post parto en relación a la edad gestacional fue pre terminó 48% (57) y en menor frecuencia fue parto post termino (23%).
Tabla 9. Distribución de los 120 pacientes con hemorragia postparto, en relación con control prenatal, Maternidad Mariana de Jesús periodo 2015.
Ilustración 9. Distribución de los 120 pacientes con hemorragia postparto, en relación con control prenatal, Maternidad Mariana de Jesús periodo 2015.
Interpretación: Del total de pacientes del estudio (120 pacientes), la mayor proporción presento hemorragia post parto en relación a los controles prenatales de menor de 3 controles 52% (62) y en menor frecuencia ningún control (15%).
Interpretación: Del total de pacientes del estudio (120 pacientes), la mayor proporción presento hemorragia post parto en relación a los controles prenatales de menor de 3 controles 52% (62) y en menor frecuencia ningún control (15%)
NINGUNO
< 3 CONTROLES
> 3 CONTROLES
18
62
40
15%
52%
33%
CAPITULO
V
CONCLUSIONES
1. Se concluye que pacientes que presentaron hemorragia posparto, en relación al grupo etario, con mayor frecuencia fue 29%. Grupo de edades 23 – 28 años.
2. Se indica que la mayor frecuencia de hemorragia post parto se observó en el mes de octubre 2015 con una frecuencia de 21%.
3. La relación entre grado de instrucción con hemorragia post parto se concluyó que mayor frecuencia fue en el grupo que curso por primaria en un 39% de la muestra.
4. En paridad de las pacientes, se obtuvo que el 59% fueron multigestas y presentaron hemorragia post parto.
5. La vía de parto que mayor frecuencia se relacionó con la hemorragia post parto fue parto por cesárea un 61%.
6. La patología asociada a la hemorragia post parto que mayor frecuencia que se presento fue poli hidramnios en un 32%.
7. Mujeres que presentaron hemorragia post parto, la mayor frecuencia presento un parto pre terminó 48%.
8. Mujeres que asistieron a menos de 3 controles prenatales, 52%, presentaron como complicación hemorragia post parto.
CAPITULO
VI
RECOMENDACIONES
1. Proporcionar capacitaciones más frecuentes a la Maternidad Mariana De Jesús para que todo el personal esté capacitado para enfrentar esta complicación y brindar los cuidados de enfermería adecuados
2. Implementar un mejor registro de complicaciones como la hemorragia postparto en los libros de registro de cada servicio y en todas las hojas de admisión y egreso, para poder monitorear y evaluar el impacto de intervenciones terapéuticas dirigidas a mitigar dichos problemas
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