UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
PORTADA
TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR POR EL TÍTULO DE MÉDICO GENERAL
TEMA:
CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO DE HEMORRAGIA POSTPARTO
ESTUDIO REALIZADO EN PACIENTES DE LA MATERNIDAD MARIANA DE JESÚS EN EL PERÍODO 2015 - 2017
AUTORES:
BEATRIZ MARISOL ACOSTA PADILLA
STEFANIA JOSELYN CHAVARRIA MENDOZA
TUTORA:
DRA. SOLANGE PEÑAFIEL TIXE
GUAYAQUIL - ECUADOR
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y
TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN
TÍTULO Y SUBTÍTULO: CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO DE HEMORRAGIA POSTPARTO. EN PACIENTES ATENDIDAS EN LA MATERNIDAD MARIANA DE JESÚS
FECHA DE PUBLICACIÓN: MAYO DEL 2018 No. DE PÁGINAS:
ÁREAS TEMÁTICAS: GINECOLOGIA
PALABRAS CLAVES/ KEYWORDS:
Complicaciones puerperales, morbilidad y mortalidad materna, hemorragias post parto, lesión del canal blando, Sindrome Hipertensivo Gestacional.
RESUMEN/ABSTRACT: La hemorragia post-parto es una de las principales complicaciones puerperales que representa una de las causas principales de morbilidad y mortalidad materna. El objetivo de esta investigación es determinar cuáles son las principales causas y factores de riesgos que conllevan a presentar hemorragia posparto con el fin de disminuir. Para realizar este trabajo se utilizó una investigación de tipo descriptivo y correlacional, el diseño de la misma fue no experimental y longitudinal-retrospectivo. La muestra está conformada por las 337 maternas que presentaron hemorragias post parto en la Maternidad Mariana de Jesús en el periodo de Febrero del 2015-Octubre del 2017; El instrumento para la recolección de la información fueron datos estadísticos proporcionado por el Departamento de Estadísticas de esta Institución. Los datos fueron asentados y tabulados en tablas estadísticas, para los cuales se realizaron cuadros y gráficos. Con los resultados de la investigación se concluyó que la causa de hemorragias que con mayor frecuencia se presento fue la lesión del canal blando del parto; y el mayor factor de riesgo fue el Síndrome Hipertensivo Gestacional
ADJUNTO PDF:
Nombre: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
Teléfono: (04)228-4505
III
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS CARRERA DE MEDICINA UNIDAD DE TITULACION
___________________________________________________
LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA
PARA EL USO NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO
ACADÉMICOS
Nosotras, Acosta Padilla Beatriz Marisol con C.I 0926155425 y Chavarría Mendoza Stefanía Joselyn con C.I 0927214668, certifico que los contenidos desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título es “CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO DE HEMORRAGIA POSTPARTO EN PACIENTES ATENDIDAS EN LA MATERNIDAD MARIANA DE JESÚS PERIODO 2015-2017” son de mi absoluta propiedad y responsabilidad Y SEGÚN EL Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN*, autorizo el uso de una licencia gratuita intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la presente obra con fines no académicos, en favor de la Universidad de Guayaquil, para que haga uso del mismo, como fuera pertinente.
--- --- ACOSTA PADILLA BEATRIZ CHAVARRIA MENDOZA STEFANIA CI: 0926155425 CI: 0927214668
V
VII
DEDICATORIA
Dedico esta tesis principalmente a Dios, por darme la oportunidad de vivir y permitirme llegar hasta este momento tan importante de mi formación profesional, por fortalecer mi corazón e iluminar mi mente y por haber puesto en mi camino a aquellas personas que han sido mi soporte y compañía durante todo este periodo estudiantil.
De igual manera a mi amada familia, los cuales ha sido un pilar fundamental durante este trayecto estudiantil. A mis Padres NICOLÁS ACOSTA e HILDA PADILLA por ser el motor principal de mi vida, ya que gracias a ellos eh llegado a culminar con éxito esta etapa, y no permitieron que desmaye a pesar de las diversas adversidades q se presentaron a lo largo de mi carrera.
De manera Especial a MIS HERMANAS, VANESSA ACOSTA - ISAMAR ACOSTA, ya que gracias a su entrega, perseverancia y constancia me dieron la oportunidad de continuar con mis estudios. Al igual que mi tía NERY ACOSTA por su apoyo incondicional durante mi etapa universitaria.
A mis AMIGAS MARJORIE HERAS y STEFANIA CHAVARRIA las cuales fueron mi motivación día a día, dándome palabras de apoyo y superación y lo más importante por brindarme su Amistad incondicional y desmedida.
A mi enamorado por haber estado a mi lado siempre, ya que su apoyo ha sido fundamental a lo largo de este camino, el cual no fue fácil pero su constante amor, cariño y confianza ayudaron a cumplir mis metas como persona y estudiante y superar los diferentes obstáculos que se presentaron. Gracias por tanto Amor JAVIER SUAREZ
DEDICATORIA
A Dios, mi Padre Celestial, mi luz que sin el nada de esto sería posible, él que me ha permitido cada día seguir adelante.
A mis padres, Lcdo. Wilter Chavarría y Lcda. Francisca Mendoza porque ellos son la motivación de mi vida, mis pilares fundamentales para seguir adelante.
A mis hermanas Lcda. Arelys Chavarría M. y Johanna Sánchez, mi sobrina Andrea, porque son quienes juntas me brindan su apoyo para ahora culminar mi meta, gracias a ellas por confiar siempre en mí.
A mi familia por confiar en mí, tíos y primos, gracias por ser parte de mi vida y por permitirme ser parte de su orgullo. A mi mamita Herlinda Cornejo quien no está físicamente pero ahora está en nuestro corazón.
A mis amigos, Beatriz Acosta, Ruth Espinoza, Robinson Sáez y Jonathan Carranza que fueron personas muy lindas que estuvieron a mi lado compartiendo hermosos momentos durante nuestra vida universitaria.
A mí enamorado Yeiner Ceballos que ha estado conmigo en estos últimos años de estudio, apoyándome y compartiendo.
IX
AGRADECIMIENTO
Mi eterno agradecimiento a DIOS, por colmarme de bendiciones e infinita sabiduría el desarrollo de este trabajo.
A la Universidad Estatal de Guayaquil, que me dio la oportunidad de formarme como profesional, a las autoridades de la Facultad de Ciencias Médicas, Escuela de Medicina, especialmente a los docentes por los conocimientos que brindaron para culminar la Carrera de Medicina y por el apoyo que he recibido de mi Tutora Dra. Solange Peñafiel, en el desarrollo de la investigación.
A mis amados Padres, hermano STEVEN y hermanas VANESSA, ISAMAR, BARBARA Y NAOMI, gracias por su apoyo incondicional y formar parte indispensable en mi vida.
De Manera Especial a la Familia: GOMEZ NAVIA, Ing. Rosa Navia – PARRA NAVIA Lic. Jhomayra Navia. Familia JACOME ALVAREZ Sra. Enma Álvarez y Carlos Jácome. Familia SUAREZ ALARCON Sr. Antonio Suarez y Sra. Martha Alarcón, gracias por darme la oportunidad de formar parte de sus familias, y por su apoyo incondicional.
Gracias a todos ellos logre la meta propuesta.
AGRADECIMIENTO
Mi mayor agradecimiento se lo dedico a Dios que me ha dado la vida, salud y la fortaleza para poder afrontar las diferentes etapas de mi vida estudiantil.
Quiero agradecer a mi hermosa familia, mi Padre querido Lcdo. Wilter Chavarría quien ha sido mi pilar fundamental, mi guía, quien día a día me enseña con valores desde pequeña a ser una mejor persona, mi Madre Lcda. Francisca Mendoza mujer guerrera, virtuosa, trabajadora, que siempre ha estado ahí para apoyarme en cada momento durante este período universitario, dispuesta a dar lo mejor de ella en todo momento; mis padres, gracias, porque a pesar de la distancia que fue necesaria para realizar mi vida profesional, me dieron fuerzas para llegar a la meta. A mis Hermanas Lcda. Arelys Chavarría M. y Johanna Sánchez, mi sobrina Andrea les agradezco por estar dispuestas a brindarme todo su apoyo y amor incondicional en todo momento.
A mi tía Lcda. Nena Chavarría que ha estado siempre como mi segunda mamá en todo momento, junto a su familia Barros Chavarría que me han abierto las puertas de su hogar durante todo este tiempo.
A mi enamorado Yeiner Ceballos por su apoyo y confianza incondicional, por estar a mi lado dándome fuerzas para seguir adelante.
A mis Docentes que gracias a sus conocimientos y educación supieron guiarme en esta carrera.
XI
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
CARRERA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACION
TEMA: CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO DE HEMORRAGIA POSTPARTO EN PACIENTES ATENDIDAS EN LA MATERNIDAD MARIANA DE JESÚS
PERIODO 2015-2017
AUTORAS: Acosta Padilla Beatriz Marisol Chavarria Mendoza Stefania Joselyn TUTOR: Dra. Solange Peñafiel Tixe Dr. Antonio Marcillo Vallejo
RESUMEN
La hemorragia post-parto es una de las principales complicaciones puerperales que representa una de las causas principales de morbilidad y mortalidad materna. El objetivo de esta investigación es determinar cuales son las principales causas y factores de riesgos que conllevan a presentar hemoragia posparto con el fin de disminuir. Para realizar este trabajo se utilizó una investigación de tipo descriptivo y correlacional, el diseño de la misma fue no experimental y longitudinal-retrospectivo. La muestra está conformada por las 337 maternas que presentaron hemorragias post parto en la Maternidad Mariana de Jesus en el periodo de Febrero del 2015-Octubre del 2017; El instrumento para la recolección de la información fueron datos estadisticos proporcionado por el Departamento de Estadisticas de esta Institucion. Los datos fueron asentados y tabulados en tablas estadísticas, para los cuales se realizaron cuadros y gráficos. Con los resultados de la investigación se concluyó que la causa de hemorragias que con mayor frecuencia se presento fue la lesión del canal blando del parto 54%; y el mayor factor de riesgo fue el Sindrome Hipertensivo Gestacional 15%.Se recomienda que los resultados de la presente investigación, sean valoradas por quienes tienen en sus manos la atención del servicio Gineco-Obstetrico de la Maternidad Mariana de Jesus, a fin de establecer mecanismos que mejoren las técnicas de atención, específicamente en la atención y periodo expulsivo del parto, para de esta manera, controlar y disminuir la frecuencia de hemorragia post-parto.
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
CARRERA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACION
CAUSES AND RISK FACTORS OF POSTPARTAL HEMORRHAGE IN PATIENTS SERVED IN MARIANA JESUS MATERNITY 2015-2017 PERIOD
AUTORAS: Acosta Padilla Beatriz Marisol Chavarria Mendoza Stefania Joselyn
TUTOR: Dra. Solange Peñafiel Tixe Dr. Antonio Marcillo Vallejo
ABSTRACT
Post-partum hemorrhage is one of the major puerperal complications that represents one of the main causes of morbidity and mortality. The objective of this research is to determine which are the main causes and risk factors that lead to Fistula postpartum to reduce. To make this work used a type descriptive and correlational research, the design of it was not experimental and longitudinal-retrospective. The sample is comprised of the maternal 337 that showed post-partum bleeding at maternity Mariana de Jesus in the period 2015-2017 October February; the instrument for the collection of the information were statistical data provided by the Department of statistics of this institution. Data were settled and tabulated in tables statistics, for which were pictures and graphics. With the results of the investigation, it was concluded that the cause of bleeding, which most frequently presented was the soft 54% birth canal lesion; and the biggest risk factor was the gestational hypertensive syndrome 15%. It is recommended that the results of this research, are valued by those who have in their hands the attention of Mariana of Jesus maternity Gineco-obstetrical service, to establish mechanisms that improve care techniques, specifically on care and second stage of labour, in this way, control and reduce the frequency of bleeding post-partum.
XIII
INDICE DE CONTENIDO
PORTADA... I
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA ... II
CERTIFICACION DEL TUTOR REVISOR ... III
LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL USO NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS ... IV
CARTA DE REVISION FINAL ... V
DEDICATORIA ... VII
AGRADECIMIENTO ... X
RESUMEN ... XI
ABSTRACT ... XII
INDICE DE CONTENIDO ... XIII
ÍNDICE DE TABLAS ... XVII
ÍNDICE DE GRÁFICOS ... XVIII
INTRODUCCIÓN ... 1
CAPÍTULO I ... 2
1. EL PROBLEMA ... 2
1.1. Planteamiento del problema ... 2
1.2. Formulación del problema ... 2
1.3.1 Objetivo general ... 3
1.3.2 Objetivos específicos ... 3
1.4. Justificación del problema ... 3
1.5. Delimitación ... 3
Naturaleza: Es un estudio básico, de observación indirecta y analítico ... 3
1.6. Variables ... 4
1.7. Preguntas de investigación ... 6
1.7.1 ¿Identificar cuáles son las principales causas maternas que conllevan a presentar hemorragias postparto? ... 6
1.7.2 ¿Cuáles son factores de riesgo prenatales que tienen gran influencia para ocasionar hemorragia postparto? ... 6
1.7.3 ¿Relacionar las complicaciones más frecuentes con los factores de riesgo prenatales de la hemorragia postparto en las pacientes atendidas en la Maternidad Mariana de Jesús? ... 6
CAPÍTULO II ... 7
2. MARCO TEÓRICO ... 7
2.1. Definición ... 7
2.2. Epidemiología ... 7
2.3. Clasificación ... 8
2.4. Etiología ... 8
XV
2.4.2. Trauma ... 12
2.4.2.1. Desgarros del canal blando del parto ... 12
2.4.2.2. Desgarros perineales ... 12
2.4.2.5. Desgarros vulvares ... 14
2.5. Factores de riesgo asociados a hemorragia postparto ... 17
2.6. Fisiopatogenia ... 19
2.7. Factores de riesgo ... 19
2.8. Manifestaciones clínicas ... 20
2.9. Diagnóstico ... 20
2.10. Tratamiento etiológico de la hemorragia post parto ... 21
2.11. Complicaciones infecciosas ... 24
2.12. Referentes Investigativos ... 25
CAPÍTULO III ... 27
3. MARCO METODOLÓGICO ... 27
3.1. Metodología ... 27
3.2. Enfoque ... 27
3.3. Tipo de estudio ... 27
3.4. Diseño de estudio ... 27
3.5. Lugar de investigación... 28
3.7. Muestra ... 28
3.8. Criterios de inclusión y exclusión ... 28
3.8.1 Inclusión ... 28
3.8.2 Exclusión ... 28
3.9. Viabilidad ... 28
3.10. Tipo de investigación. ... 29
3.11. Recursos Humanos y Físicos ... 29
3.11.1 Recursos Humanos ... 29
3.11.2 Recursos Físicos ... 29
CAPÍTULO IV ... 30
4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN ... 30
DISCUSIÓN ... 40
CAPÍTULO V... 41
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ... 41
5.1 Conclusiones ... 41
5.2 Recomendaciones ... 42
BIBLIOGRAFÍA ... 43
REFERENCIAS ... 47
XVII
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla No. 1 Edad ... 30
Tabla No. 2 Antecedentes Maternos ... 31
Tabla No. 3 Incidencias Hemorragias Post Parto ... 32
Tabla No. 4 Tipo de Partos ... 33
Tabla No. 5 Etiología Hemorragia ... 34
Tabla No. 6 Factores Riesgos ... 35
Tabla No. 7 Tipo de Desgarro del Canal Parto ... 36
Tabla No. 8 Tiempo de Aparición ... 37
Tabla No. 9 Tipo de Tratamiento ... 38
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Gráfico No. 1 Edad ... 30
Gráfico No. 2 Antecedentes Maternos ... 31
Gráfico No. 3 Incidencias Hemorragias Post Parto ... 32
Gráfico No. 4 Tipo de Partos... 33
Gráfico No. 5 Etiología Hemorragia ... 34
Gráfico No. 6 Factores Riesgos ... 35
Gráfico No. 7 Tipo de Desgarro del Canal Parto... 36
Gráfico No. 8 Tiempo de Aparición ... 37
Gráfico No. 9 Tipo de Tratamiento ... 38
INTRODUCCIÓN
En el presente estudio realizado en el Hospital Mariana de Jesús de la Ciudad de Guayaquil en el periodo 2015 – 2017 sobre las causas y factores de riesgo que llevan a presentar hemorragia post parto, haremos referencia mediante datos estadísticos de todas las pacientes atendidas este Centro Hospitalario que presentaron esta alteración.
La Hemorragia PosParto es considerada la segunda causa de muerte materna en todo el mundo y la primera causa más frecuente en nuestro país. Esta alteración puede causar complicaciones agudas como: falla renal aguda, afecciones al sistema respiratorio (distrés), trastornos de la coagulación, Síndrome de Sheehan, y severas que conllevan a la muerte (1).
En nuestro país el índice de muertes maternas es aproximadamente del 49% según datos estadísticos del INEC- 2014, entre los cuales 16,2% es representado por la hemorragia postparto (2).
Uno de los datos importantes que debemos considerar es que la mayoría de las pacientes que sufren esta alteración son gestantes adolescentes, que en los últimos años ha incrementado un número notable, de los cuales una gran cantidad son embarazos no deseados. Esta afección no solo se produce en las pacientes primigestas sino también en las multíparas.
CAPÍTULO I
1. EL PROBLEMA
1.1. Planteamiento del problema
Durante las últimas décadas se estima que medio millón de maternas en el mundo fallecen cada año por complicaciones del embarazo y el parto, entre las cuales la muerte materna es la primera causa a nivel mundial. (4)
Anualmente aproximadamente 14,3 millones de maternas presentan hemorragia post parto entre las cuales 126 mil mueren por las complicaciones de dicha patología, además debemos tener en cuenta que el 30% de las maternas eran adolescentes entre 12 y 17 años y que en los últimos tiempos ha ido aumentando por su inicio precoz de vida sexual activa. En la actualidad 1 de cada 150 mujeres sufren complicaciones durante el embarazo, parto o primeras horas de puerperio. (5)
La hemorragia post parto a nivel mundial es considerada como la principal causa de muerte, en el 2016 según la OMS a nivel mundial alrededor de 830 mujeres fallecieron por complicaciones relacionadas con el embarazo o el parto. La tasa de mortalidad materna en el Ecuador continúa siendo altamente polémica, aproximadamente entre 500 y 700 mujeres mueren cada año a causa de complicaciones relacionadas con hemorragia durante la tercera fase del parto. En el 2013, el Instituto Nacional de Estadística y Censos reportó el 45,7% de defunciones maternas; y en el 2014, el 49,2% de defunciones maternas por 100.000 nacidos vivos estimados. Además, cada año, de 10.000 a 21.000 mujeres y niñas ecuatorianas sufrirán trastornos a consecuencia de las complicaciones del embarazo y parto (6)
1.2. Formulación del problema
3
1.3. Objetivos
1.3.1 Objetivo general
• Determinar cuáles son las principales causas maternas y los factores de riesgos que pueden llegar a ocasionar hemorragia post parto en el Hospital Mariana de Jesús.
1.3.2 Objetivos específicos
• Establecer la frecuencia de hemorragias postparto en base al grupo etario, número de gestas y antecedentes maternos.
• Determinar el tiempo de aparición de la hemorragia durante el puerperio. • Mencionar el tipo de tratamiento más utilizado en las hemorragias post
parto.
• Determinar las complicaciones que se presentan en las hemorragias post parto.
1.4. Justificación del problema
El presente trabajo servirá para poder determinar cuáles son los factores de riesgo y complicaciones más importantes que pueden llegar a causar hemorragia post parto en las gestantes, ya que estas pertenecen a un grupo prioritario vulnerable y que pueden dejar secuelas graves si no se tiene un control y tratamiento oportuno.
En el Hospital Mariana de Jesús cuentan con datos estadísticos donde se pueden identificar las principales causas y complicaciones de esta patología y que grupo etario tiene mayor predisposición para sufrir esta complicación.
1.5. Delimitación
Naturaleza: Es un estudio básico, de observación indirecta y analítico
Campo: Salud publica
Área: Ginecología-Obstetricia
Aspecto: Causas y Factores de riesgos
1.6. Variables
1.6.1 Variables Independiente
Las causas y los factores de riesgos de Hemorragia Post-Parto.
1.6.2 Variables dependientes
• Tipo de desgarros del canal blando del parto • Antecedentes patológicos Maternos
TRATAMIENTO
1.7.1 ¿Identificar cuáles son las principales causas maternas que conllevan a presentar hemorragias postparto?
1.7.2 ¿Cuáles son factores de riesgo prenatales que tienen gran influencia para ocasionar hemorragia postparto?
7 mundo. Universalmente se define como la pérdida hemática superior a 500 ml tras un parto vaginal o 1.000 ml tras una cesárea. La hemorragia postparto precoz (HPP) es aquella que ocurre durante las primeras 24 horas tras el parto y es generalmente la más grave.
Las causas de HPP incluyen atonía uterina, traumas/laceraciones, retención de productos de la concepción y alteraciones de la coagulación, siendo la más frecuente la atonía. El diagnóstico es clínico y el tratamiento ha de abarcar unas medidas generales de soporte vital y otras más específicas de carácter etiológico. Afortunadamente, es potencialmente evitable en la mayoría de los casos si se sigue una adecuada estrategia de prevención activa y sistemática en la fase de alumbramiento de todos los partos. (7)
2.2. Epidemiología
La hemorragia post parto es una de las principales causas de muerte materna. Se calcula que entre el 1% y 2% de todos los partos se complican con un cuadro hemorrágico responsable del 75% de las complicaciones graves que tienen lugar en las primeras 24 horas después del nacimiento. Si nos ajustamos a las definiciones de la OMS, la hemorragia puerperal es la responsable del 25-30% de los casos de mortalidad materna por causas obstétricas directas, con una distribución muy desigual según se trate de países pobres o ricos (8)
parto. Se estima que ocurren 140.000 muertes por esta causa en todo el mundo cada año. (8)
2.3. Clasificación
La hemorragia post parto generalmente la podemos clasificar como: • Hemorragia Post Parto inmediata o primaria.
• Hemorragia Post Parto tardía o secundaria.
2.3.1. Hemorragia postparto primaria o inmediata
La hemorragia Post parto inmediata es llamada a aquella que se produce durante las primeras 24 horas después del parto. Según datos se expresa que aproximadamente el 70% de los casos de esta patología se producen por atonía uterina (incapacidad del útero para poder contraerse después del alumbramiento) (6)
2.3.2. Hemorragia postparto secundaria o tardía
Es aquella que ocurre entre las 24 horas y 42 días post parto, entre la mayoría de los casos de la hemorragia post parto tardía encontramos a la retención de restos de productos placentarios, infección o ambas. (1)
2.4. Etiología
Para el abordaje sistémico de la Hemorragia post parto debemos recordar la nemotecnia de las 4 T que se describe en la GPC del MSP del Ecuador sobre las causas más importantes de acuerdo a su orden de frecuencia son: (1)
Tono: atonía uterina 70%
Trauma: lesión cervical o vaginal, ruptura uterina 20% Tejido: retención de placenta o coágulos 10%
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2.4.1. Tono (atonía uterina)
Se llama así cuando el útero luego de haber expulsado la placenta no se retrae ni se contrae por lo que hay pérdida continúa de sangre desde el lugar donde estaba implantada la placenta. Alterándose de esta forma la hemostasia. Es responsable del 50% de las hemorragias del alumbramiento y del 4% de las muertes maternas. Y también la indicación más común de histerectomía post parto (9)
Se han descrito toda una serie de condiciones que predisponen a la atonía uterina que incluyen:
• Sobre distensión uterina: (gestaciones múltiples, polihidramnios, macrosomía) parto precipitado o prolongado,
• Administración de fármacos: Inducción o estimulación con oxitocina (uso prolongado), sulfato de magnesio, tocolíticos.
• Infecciones: Corioamnionitis.
• Desprendimiento prematuro de placenta.
• Antecedentes obstétricos: multiparidad (> 4 partos), gestantes > 35 años.
• Fibromatosis uterina.
• Desnutrición de la paciente. • Anestesia general.
• Maniobra de Kriesteller
• Tironamiento brusco del cordón umbilical durante el alumbramiento.
El cuadro clínico se caracteriza por lo siguiente:
• Sangrado rojo rutilante con o sin coágulos por vía vaginal.
estimularlo manualmente se contrae y disminuye su tamaño y aumenta su consistencia, pero rápidamente vuelve a su estado normal
• Presencia súbita de estado de shock hipovolémico o anemia por diagnóstico clínico o de laboratorio.
• El diagnóstico se establece por el cuadro clínico pero la exploración del canal genital es indispensable para descartar otra patología. • El diagnóstico diferencial con la hemorragia por desgarros se basa en
que ésta acontece en cuanto sale el feto o se ha realizado una maniobra traumática, no existiendo el lapso de tiempo hasta el desprendimiento placentario. Si esto no es suficiente, la inspección cuidadosa buscando desgarros en la vagina, cuello uterino y útero, junto con la palpación de un útero blando, no contraído, revelan la causa etiológica.
Hay que tener en cuenta que ocasionalmente ambas causas pueden concurrir.
El tratamiento inicial de la atonía uterina consiste en:
Primer paso. - Práctica de masaje uterino o compresión en los casos más graves.
La compresión uterina es sencilla en los casos de laparotomía por cesárea. Con el abdomen cerrado, la compresión uterina se puede realizar, estando el útero en ante flexión colocando una mano en vagina y la otra sobre la pared abdominal.
Si esa maniobra no lo consigue hay que administrar medicamentos oxitócicos que se pueden administrar juntos o de manera secuencial:
Oxitocina
• IV: Infunda 20 a 40 unidades en 1 L de líquidos IV a 60 gotas por minuto. • IM: 10 unidades.
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• Dosis máxima No más de 3 L de líquidos IV que contengan oxitocina. • No administre en bolo IV o Ergometrina/Metilergometrina IM o IV
(lentamente) 0,2 mg o Repita 0,2 mg IM después de 15 minutos o Si se requiere, administre 0,2 mg. IM o IV (lentamente) cada 4 horas, 5 dosis (un total de 1,0 mg).
• No use en caso de: Preeclampsia, hipertensión, cardiopatía o Misoprostol 1 dosis de 600 ug VO o SL.
Segundo paso. - Si lo anterior fracasa realizar:
• Revisión del canal del parto y si no se identifican desgarros, no debe perderse más tiempo, se realiza la compresión uterina bimanual, introduciendo la mano con el puño cerrado en la vagina y comprimiendo fuertemente el útero contra ella con la mano contraria transabdominal. • Comenzar la trasfusión sanguínea y, por una segunda vía intravenosa,
continuar administrando oxitocina al tiempo que la trasfusión.
• Evaluar la adecuación del volumen minuto y el relleno arterial, mediante el control de la diuresis colocando una sonda de Foley.
Tercer paso. - Si persiste la hemorragia: • Inspeccionar de nuevo el cuello y la vagina
• Masaje uterino interno, que además permite explorar la cavidad uterina de forma manual para buscar fragmentos placentarios retenidos o laceraciones.
Cuarto paso. - Ante el fracaso de lo anterior:
• Colocar un taponamiento intrauterino (nunca vaginal, que lo único que hará es ocultar la hemorragia). Aparte de la hemostasia por presión, se produce una irritabilidad del miometrio que induce a su contracción. • Este taponamiento se puede repetir una segunda vez.
Quinto paso. -Ante el fracaso de todo lo anterior.
2.4.2. Trauma
2.4.2.1. Desgarros del canal blando del parto
Constituyen la segunda causa de hemorragia postparto, se pueden producir espontáneamente durante el segundo período del parto o más frecuentemente como resultado de maniobras toco quirúrgicas (fórceps, espátulas, cesárea, etc.) suelen presentarse en las diferentes estructuras que conforman el canal del parto: perineo, vagina y cérvix, provocando así un sangrado de menor cantidad, el cual será constante, y habrá presencia de sangre rutilante, la misma que tiene inicio con la expulsión del feto y antes del alumbramiento de la placenta, y si se observa en la exploración un útero contraído debe sospecharse de hemorragia por laceraciones o desgarros.
El grado de pérdida hemática es secundario a la extensión y la profundidad de la lesión, así como al tiempo transcurrido hasta la reparación.
El diagnóstico debe realizarse mediante la exploración sistemática del canal de parto después del alumbramiento placentario o antes de éste si se pone de manifiesto una pérdida hemática abundante después de la extracción fetal, tanto en los partos espontáneos como en los instrumentados.
El tratamiento consiste en la reparación quirúrgica de los desgarros, siendo necesario iniciar la sutura por encima del ángulo de desgarro con el fin de controlar el sangrado de vasos que pueden retraerse a este nivel.
2.4.2.2. Desgarros perineales
Existen varios grados de profundidad, se clasifican según del grado de extensión que tengan, según afecten solo la piel y tejido subcutáneo (Io), la musculatura perineal (Iio), el esfínter anal (IIIo) o incluso la mucosa rectal (Ivo).
Deben identificarse cada una de las estructuras (capas musculares, tejido subcutáneo, piel) y repararse individualmente ya que la simple sutura del desgarro cutáneo no es adecuada, siendo especialmente importante recuperar la integridad del esfínter anal cuando está afecto.
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fino, invirtiendo los bordes, de tal manera que se una serosa con serosa; posteriormente se recomienda antibioticoterapia y dieta astringente, con o sin fármaco astringente asociado, en los primeros días.
Hay circunstancias obstétricas que predisponen la ocurrencia de los desgarros perineales como son:
• Primer embarazo
• Extracción manual de la placenta • Paciente de edad avanzada • Parto precipitado o prolongado
• Presentaciones anormales o Macrosomía fetal
2.4.2.3. Desgarros cervicales
Desgarros cervicales en el cérvix son los más frecuentes, de hasta 2 cm se consideran como inevitables en el curso de un parto normal, estos desgarros curan rápidamente y raramente son el origen de algún problema. Suelen localizarse a las 3 y 9 horarias del cuello uterino. Si el desgarro supera aquella medida, suele afectar a estructuras vasculares que determinan la aparición de hemorragias inmediatas a su producción.
Existen además circunstancias durante el parto que favorecen la aparición de estas lesiones como son:
• Edema cervical
• Pujo de la paciente sin dilatación completa • Dilatación manual del cérvix
• Período expulsivo mal controlado
Diagnóstico: se establece al explorar el canal genital ante la presencia de una hemorragia durante y después del tercer período del parto. Hay que realizar una revisión completa del canal, para objetivar otras lesiones asociadas.
desgarro debe repararse con una sutura hemostática reabsorbible, que se inicie por encima del ángulo del desgarro y luego puntos sueltos o en “8”.
También en estos casos puede resultar interesante dejar un tapón de gasa intravaginal apretado y sonda de Foley.
2.4.2.4. Desgarros vaginales
Pueden acontecer en cualquier localización de la vagina principalmente en la pared posterior y laterales de la vagina. Sin asociarse a desgarros perineales. Los del tercio distal pueden extenderse en profundidad y ocasionar profusas hemorragias. Su reparación implica la localización del ángulo superior del desgarro y la sutura hemostática por encima del mismo.
Después puede suturarse mediante puntos sueltos o sutura continua. En caso de estallidos vaginales tras dar los puntos hemostáticos, es preferible la colocación de un tapón de gasa vaginal apretado (y una sonda de Foley), si el intento de dar puntos de sutura se ve dificultado por la friabilidad del tejido.
Los desgarros superficiales no sangrantes no requieren sutura.
2.4.2.5. Desgarros vulvares
Durante el parto pueden lesionarse los labios mayores, menores y el vestíbulo vulvar. Las causas de estas lesiones son las mismas que mencionamos en las lesiones del periné y su manejo es similar.
Fácilmente identificables, no suelen causar problemas. Son frecuentes, sangrantes y dolorosos en la vecindad del clítoris. Se suturan con puntos sueltos mediante una sutura fina reabsorbible. Si no sangran cicatrizan solos con facilidad.
2.4.3. Tejido (retención placentaria)
2.4.3.1 Retención placentaria
Se define como retención de la placenta o de una parte de ella después del parto y se clasifica en:
15
• Retención parcial. -es cuando existe la adherencia de uno o más cotiledones por ausencia o atrofia de la decidua.
Lo que provoca una incorrecta involución uterina y, en consecuencia, una hemorragia, que, aunque pueda aparecer en las primeras 24 horas post alumbramiento, es más frecuente que se desarrolle tardíamente.
Se han descrito una serie de factores relacionados con este proceso
• Atonía uterina, inadecuada contractilidad miometrial en el tercer período del parto.
• Antecedente de cesárea o legrado. • Miomatosis uterina.
• Manejo inadecuado del alumbramiento.
Diagnóstico: Se realiza mediante la revisión de la placenta expulsada observando la falta de algún cotiledón.
2.4.4. Trombina
2.4.4.1. Coagulopatías
Un porcentaje no despreciable de hemorragias post parto se deben a trastornos de la coagulación que pueden ser adquiridos o hereditarios.
Las causas más frecuentes de la misma son: • Abrupto placentae.
• Sepsis. • DPPNI
• Aborto séptico.
• Muerte fetal con feto retenido. • Preeclampsia.
• Embolia de líquido amniótico. • Maniobras obstétricas forzadas.
La enfermedad de Von Willebrand es la alteración de la coagulación hereditaria más frecuentemente hallada en la paciente obstétrica. Consiste en un trastorno autosómico dominante que comporta un trastorno del factor VIII: R Ag (factor de Von Willebrand), esencial para una correcta interacción entre las plaquetas y la pared vascular lesionada.
Su déficit se manifiesta con hemorragias mucocutáneas, traumáticas y posquirúrgicas. El diagnóstico de los trastornos hereditarios de la coagulación se basa en un screening y en la determinación de los niveles de cada factor. (10)
17
Potente restablecimiento de la circulación para tratar la hipovolemia y conseguir la perfusión adecuada orgánica, con lo que los factores de la coagulación activados y los productos de degradación de la fibrina y el fibrinógeno circulantes serán rápidamente retirados de la circulación:
• Transfundir concentrados de hematíes, plaquetas y plasma fresco (que es el que lleva los factores de coagulación).
• Administrar fibrinógeno. • Usar expansores del plasma.
De entrada, el uso de inhibidores de la fibrinólisis, al igual que la heparina, para impedir el consumo de fibrinógeno y otros factores de coagulación, deben contraindicarse en el caso de que el árbol vascular no esté intacto.
Ocasionalmente, si el árbol vascular está intacto, como en la coagulopatía causada por un feto muerto con parto demorado, pueden utilizarse junto con las medidas para provocar el parto.
2.5. Factores de riesgo asociados a hemorragia postparto
Muchos estudios han evaluado los factores que afectan la incidencia de HPP, entre ellos preeclampsia, embarazo múltiple, episiotomía, trabajo de parto prolongado; entre otros, se asocian a HPP. Aunque la presencia de uno o más de estos factores puede aumentar la probabilidad de que la mujer presente una hemorragia, las dos terceras partes de la HPP ocurren en mujeres sin factores de riesgo conocidos o identificados. (8)
Prenatales:
• Enfermedad de Von Willebrand.
Perinatales:
• Embarazo múltiple. • Placenta previa. • Cesárea previa. • Polihidramnios.
• Desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta. • Óbito fetal.
• Eclampsia. • Hepatitis.
Durante el trabajo de parto: • Parto prolongado.
• Inducción con oxitocina. • Parto precipitado.
• Aplicación de fórceps.
• Agotamiento y deshidratación materna por trabajo de parto prolongado. • Corioamnionitis.
• Coagulación intravascular.
Durante el período cercano al parto: • Parto domiciliar.
• Placenta previa.
• Placenta previa con cesárea previa. • Útero sobre distendido.
• Polihidramnios. • Embarazo gemelar. • Macrosomía fetal.
19
2.6. Fisiopatogenia
El miometrio es el componente muscular del útero y está compuesto por fibras musculares oblicuas que rodean a los vasos sanguíneos. Durante el alumbramiento, estas fibras musculares se contraen y se retraen: el miometrio progresivamente se engrosa y el volumen intrauterino disminuye. La placenta no tiene la propiedad de contraerse y comienza a separarse a medida que la superficie del útero disminuye. Conforme se va separando la placenta, el útero se hace firme y globuloso llegando al abdomen y a veces atraviesa la línea media abdominal. Al final de un embarazo a término, 500 a 800 ml de sangre fluyen a través del torrente sanguíneo al sitio placentario cada minuto. (11)
A medida que la placenta se separa del útero estos vasos se rompen y ocurre el sangrado. Las contracciones continuas y coordinadas del miometrio comprimen los vasos locales para controlar el sangrado en el lecho placentario y permiten la formación de un coágulo retro placentario. Cuando el útero falla en contraerse cordialmente se dice que existe atonía uterina, los vasos sanguíneos en el sitio placentario no se contraen y se produce la hemorragia. El grado de pérdida de sangre asociado con la separación de la placenta y su expulsión depende de la rapidez con que la placenta se separe de la pared uterina y de la efectividad de la acción de las contracciones sobre el lecho placentario durante y después de la separación. (4)
2.7. Factores de riesgo
Muchos estudios han evaluado los factores que afectan la incidencia de HPP, entre ellos:
• Grandes multíparas.
• Placenta previa y/o DPPNI.
• Sobre distensión uterina (embarazo), múltiple, macrosomía fetal polihidramnios).
• Óbito fetal.
• Síndrome hipertensivo gestacional (Preeclampsia, eclampsia). • Uso de oxitocina durante el trabajo de parto.
• Trastornos de la coagulación.
• Antecedentes de hemorragia post parto. • Anestesia general.
• Cesárea u otras intervenciones uterinas anteriores. • Inversión uterina.
• Edad Adolescente y mayores de 35años. • Anemia. (12)
2.8. Manifestaciones clínicas
Las principales manifestaciones incluirán:
• Sangrado por vía vaginal ya sea de moderado a grave (partos vaginales 500ml /cesáreas 1000ml).
• Hipotensión. • Taquicardia. • Taquipnea. • Palidez.
• Útero flácido, o con desgarros del canal del parto. • Alteración del sensorio.
2.9. Diagnóstico
El diagnóstico suele ser evidentemente clínico, apareciendo una pérdida hemática excesiva antes del alumbramiento de la placenta (hemorragia de la tercera fase) o después (HPP verdadera). Como se ha explicado anteriormente, además de intentar cuantificar la hemorragia es necesario valorar la repercusión de la misma sobre el estado hemodinámico de la paciente. Para ello pueden tomarse como referencia los siguientes:
Signos: TA sistólica. Indica afección hemodinámica leve/moderada/ grave según la cifra tensional sea 100-80/ 80-70/ 70-50 respectivamente. (5)
Síntomas: Indican hemorragia.
21
• Grave: shock, fallo renal con anuria, disnea, Síndrome de Sheehan en el puerperio inmediato. (An. Sist. Sanit. Navar. 2009)
2.10. Tratamiento etiológico de la hemorragia post parto
Es de suma utilidad conocer si se trata de una hemorragia de la tercera fase o una HPP verdadera. Las hemorragias postparto de la tercera fase (previas al alumbramiento de la placenta) son poco frecuentes. En este caso, debe procederse a su extracción con una tracción suave y mantenida del cordón. Si la placenta no emerge en los 30 minutos después del parto, debe sospecharse una placenta retenida o una inserción anormal de la misma.
En la placenta retenida se procede a una exploración manual del útero. La extracción manual de la placenta se efectúa introduciendo una mano enguantada en la cavidad uterina y controlando el fondo con la otra mano. Se sigue el cordón umbilical hasta su inserción y se identifica el borde inferior de la placenta para proceder a su separación mediante un movimiento de sierra. Cuando se ha desprendido por completo, se tracciona de las membranas hacia el exterior mientras que con la mano situada sobre el fondo se realiza un masaje con un movimiento rotacional.
Si esto no fuese suficiente y aún permaneciesen restos intracavitarios, debería realizarse un legrado. Debido al alto riesgo de perforación del útero puerperal grande y blando, deben usarse legras de gran tamaño (legra de Pinard) y si es posible bajo control ecográfico. Después del alumbramiento de la placenta, ésta debe inspeccionarse cuidadosamente para comprobar su integridad
Si ocurriese una inversión uterina, el primer paso sería detener la infusión de fármacos uterotónicos. Si el reemplazamiento manual es insatisfactorio, hay que recurrir a la administración de sustancias que relajen el útero y reintentarlo, siendo de elección la nitroglicerina (50-500 µg iv). Otras opciones son la terbutalina (0,25 mg iv) o el sulfato de Mg (4-6 g a administrar en 15-20 minutos). Si estas medidas fracasan, el siguiente paso es la recolocación quirúrgica mediante laparotomía, siendo el procedimiento más empleado. (H. Karlsson y otros 164 An. Sist. Sanit. Navar. 2009, Vol. 32, Suplemento 1 Huntington)
Se reconoce HPP verdadera cuando el alumbramiento de la placenta ya ha tenido lugar. En estas circunstancias, la causa más habitual es la atonía uterina. Para corregirla, el primer paso es realizar un masaje manual del útero con evacuación de los coágulos del segmento uterino inferior.
Simultáneamente se administran de forma secuencial fármacos uterotónicos iv: – Oxitocina (Syntocinon): 10 U im ó 10-40 U/l en dilución. Es la terapéutica de primera elección en la actualidad. Es conveniente mantener la perfusión durante las siguientes 4-6 horas para mantener la eficacia. – Metilergonovina (Methergin): 0,25 mg im ó 0,125 mg iv cada 5 minutos (máx. 5 dosis).
PG F2 alfa (Carboprost, Hemabate): 250 µg im cada 15 minutos (máx. 8 dosis). Contraindicado en asma, enfermedad hepática o cardíaca. – PG E1 (Misoprostol, Cytotec): 400-600 µg vo o vía rectal. (Dosis habitual: 4 comprimidos de 200 µg vía rectal, consiguiendo una mayor velocidad de absorción). Si tras la aplicación de masaje junto con la administración de uterotónicos la HPP no cede y hemos descartado/ tratado otras causas distintas de la atonía (retención placentaria, desgarros del canal genital, inversión uterina, rotura uterina), habrá que recurrir a maniobras terapéuticas más agresivas.
23
Ambos modelos se basan en un mecanismo de actuación por compresión (se rellenan con aprox. 500 ml de suero salino) una vez que han sido introducidos correctamente a través del canal cervical. Así mismo disponen de orificios para el drenaje sanguíneo.
Actualmente es un procedimiento poco usado y más como “puente” a la espera de una cirugía resolutiva que como método definitivo para detener la HPP. No obstante, en ocasiones puede suponer por sí solo una medida eficaz en el control de la HPP, evitando recurrir a técnicas quirúrgicas. En cualquier caso, deben retirarse tras 24 horas. (15)
El siguiente paso es la embolización arterial selectiva mediante cateterización por radiología intervencionista. El cateterismo se realiza de forma retrógrada hasta llegar a la bifurcación aórtica. El objetivo de esta técnica es disminuir de forma transitoria y no permanente el flujo sanguíneo de modo que los mecanismos fisiológicos de coagulación actúen por sí solos. El inconveniente de este procedimiento es su escasa disponibilidad. (8)
Su ventaja: realizada por un equipo especialista presenta una eficacia del 70-100% con el añadido de preservar la fertilidad. De este modo, la ligadura arterial pasa a ser una de las maniobras más utilizadas ya que es fácil y rápida de realizar, y por supuesto es accesible cualquiera que sea el centro donde se practique (12)
La ligadura uterina bilateral ha pasado a ser la técnica de primera elección, desplazando a un segundo plano la ligadura de las arterias ilíacas internas (arterias hipogástricas), debido a su mejor accesibilidad y a su localización no tan próximas a uréteres o venas ilíacas, lo que le confiere un mayor porcentaje de éxito al disminuir complicaciones iatrogénicas. (Karlsson y otros 166 An. Sist. Sanit. Navar. 2009, Vol. 32, Suplemento 1)
post cesárea. El resultado es similar al que obtendríamos con una compresión manual continuada del útero.
Por tanto, es lógico comprobar, previo a su realización, que la hemorragia cede con la compresión manual del fondo uterino. La histerectomía es el último recurso ante una HPP. Gracias a las técnicas anteriormente descritas, actualmente no es tan frecuente tener que recurrir a ella, salvo fracaso de las medidas anteriores, roturas uterinas irreparables o acretismo placentario, siendo esta última la indicación más frecuente de histerectomía hoy en día después de la atonía. (16)
2.11. Complicaciones infecciosas
Cuando la temperatura materna es de 38 grados o más en dos días sucesivos después de las 24 horas post parto hay que sospechar una infección puerperal, incluso la fiebre en las primeras 12 horas debe valorarse mediante exploración pulmonar y uterina, obtención de muestra para urocultivo.
• Parametritis. • Mastitis.
• Pelviperitonitis.
• Infección episiotomía. • Flebitis pelviana. • Pielonefritis Aguda. • Shock Séptico.
• Infecciones de la Pared Abdominal. • ITU baja.
25
Otras causas pueden ser la tromboflebitis y la mastitis las cuales tienden a aparecer después del tercer día post parto. La Corioamnionitis febril durante el parto puede seguirse de una endometritis, miometritis o parametritis secundaria. (5)
Los factores que predisponen a la migración de la flora bacteriana vaginal (estreptococos anaerobios, estafilococos) a la cavidad uterina produciendo infecciones puerperales incluyen la anemia, rotura prematura de membranas prolongadas, trabajo de parto prolongado, parto operativo o traumático, exploraciones repetidas, retención de fragmentos placentarios intraútero y hemorragia post parto. (15)
2.12. Referentes Investigativos
Según la revista Elsevier en su estudio de Riesgo de hemorragia posparto en la paciente gran multípara: estudio retrospectivo observacional
La hemorragia posparto es una de las principales complicaciones obstétricas
a nivel mundial y la principal causa de muerte en los países en vías de desarrollo.
Considerando las múltiples formas de manejo (farmacológico y quirúrgico)
de esta patología, las madres no deberían esperar consecuencias funestas de
esta complicación más, sin embargo, ése no es el caso. Esto se debe a la
rapidez con que se puede llegar a perder un volumen crítico sanguíneo que lleve
a la madre por el camino de la inestabilidad hemodinámica y la muerte. El 88%
de las muertes puerperales en países subdesarrollados ocurre dentro de las 4h
del parto. (15)
Aun cuando a nivel mundial el manejo activo del III estadio de la labor ha
demostrado ser la mejor manera de prevenir la hemorragia posparto, esto no
previene la totalidad de los eventos. De ahí la importancia de reconocer a la
paciente con un mayor riesgo de presentar esta complicación. De todas las
causas de hemorragia posparto descritas en la literatura médica (atonía uterina,
Se pueden agrupar las causas de atonía uterina en dos grandes grupos: la
sobredistensión uterina y el agotamiento muscular miometrial. Dentro de este
último grupo entraría la multiparidad, pero la evidencia al respecto dista mucho
de ser confiable en este momento. (15)
Las pacientes grandes multíparas tienen un riesgo 2,8 veces mayor de
presentar episodios de hemorragia posparto en comparación con las pacientes
de paridad menor. Estas pacientes se caracterizan también por ser de mayor
edad y tener controles prenatales de menor calidad.
Publicación realizada en la Journals por el Instituto de Perinatología y Salud Humana sobre el Embarazo en la adolescencia: cómo ocurre en la sociedad actual
En México, el 20% de los nacimientos anuales se presenta en madres menores de 20 años. Su importancia radica en el hecho de que el impacto de los embarazos en adolescentes comienza con los riesgos para la salud de la madre y su hijo. Estos riesgos son mayores a medida que la edad de la gestante es menor y en especial cuando, debido a las condiciones sociales y económicas, el cuidado de la salud es inferior a lo ideal, lo cual es determinante en el desarrollo psicosocial materno posterior. (1)
27
CAPÍTULO III
3. MARCO METODOLÓGICO
3.1. Metodología
La metodología es fundamental al momento formular una investigación por que garantizara la meta y logros de los puntos objetando la apreciación de los resultados en diferentes aspectos constructivos para concluir en desarrollo con éxito de la investigación (18)
3.2. Enfoque
La presente investigación se la realizo con un enfoque cuantitativo, porque se utilizaron cantidades numéricas y porcentajes estadísticos en el cual se analiza e interpreta la información obtenida, se tabula los resultados, lo que hace factible su análisis (19)
3.3. Tipo de estudio
El presente trabajo de titulación es metodología cuantitativa de tipo descriptivo, observacional de diseño no experimental y retrospectiva los cuales permite conocer científicamente el estado nutricional de los pacientes con tuberculosis positivo. (13)
3.4. Diseño de estudio
3.5. Lugar de investigación
La investigación se realizará en el Hospital Mariana de Jesús localizada en el Sur de la ciudad de Guayaquil. Ubicado en las calles
3.6. Universo
El universo está conformado por las 337 pacientes hospitalizadas en el Hospital Mariana de Jesús las cuales presentaron hemorragia postparto en el período 2015 – 2017.
3.7. Muestra
La muestra está conformada por las 337 maternas, los cuales se obtuvieron a través de la recolección de datos de historias clínicas.
3.8. Criterios de inclusión y exclusión
3.8.1 Inclusión
Se considerará dentro de este estudio a todas las pacientes que presentaron hemorragias post parto inmediatas o tardías (Parto vaginal o Cesárea) durante el periodo 2015 – 2017.
Pacientes que contengan todos los datos necesarios en la Historia Clínica. 3.8.2 Exclusión
En este trabajo se excluirán a todas las historias clínicas de las 14.760 pacientes que no presentaron hemorragia post parto.
Pacientes que no contengan todos los datos necesarios en la Historia Clínica.
3.9. Viabilidad
29
Médico del Hospital y el respaldo del servicio de Ginecología y Obstetricia para poder tener acceso a esta información.
3.10. Tipo de investigación.
El siguiente trabajo es de tipo, descriptivo, observacional de diseño no experimental y retrospectiva. (14)
3.11. Recursos Humanos y Físicos
3.11.1 Recursos Humanos
• Autoras. • Tutor. • Revisor
• Centro de bases Estadísticas del Hospital Mariana de Jesús
3.11.2 Recursos Físicos
• Historias Clínicas. • Bolígrafo.
• Acceso a la Web • Equipos de Oficina. • Computadora.
• Libros de Medicina Gineco – Obstétricos. • Dispositivo USB.
CAPÍTULO IV
4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN
FRECUENCIA DE HEMORRAGIA POST PARTO SEGÚN LA EDAD EN PACIENTES ATENDIDAS EN LA MATERNIDAD MARIANA DE JESÚS EN EL PERÍODO 2015- 2017
Tabla No. 1 Edad
EDAD FRECUENCIA PORCENTAJE
31
FRECUENCIA DE LOS PRINCIPALES ANTECEDENTES MATERNOS EN PACIENTES ATENDIDAS EN LA MATERNIDAD MARIANA DE JESÚS EN EL PERÍODO 2015- 2017.
Tabla No. 2 Antecedentes Maternos
ANTECEDENTES MATERNOS FRECUENCIA PORCENTAJE
Infecciones del tracto urinario 225 67 %
Infecciones vaginales 49 14 %
Ruptura prematura de membranas 37 11 %
Trabajo de parto prolongado 26 8 %
TOTAL 337 100 %
Gráfico No. 2 Antecedentes Maternos
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
Las infecciones del tracto urinario en mujeres embarazadas tienen una mayor incidencia, la misma que está representada en un 67%. Por lo que debemos considerar que deberían tener un mejor control de prevención en los controles mensuales en el Centro de Salud y si llegarán a presentarse ser tratadas y curadas para evitar complicaciones como la Hemorragia Post Parto.
14%
67% 11%
8%
ANTECEDENTES MATERNOS
INFECCIONES VAGINALES
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
INCIDENCIA DE HEMORRAGIA POST PARTO SEGÚN EL NÚMERO DE GESTAS EN PACIENTES ATENDIDAS EN LA MATERNIDAD MARIANA DE JESÚS EN EL PERÍODO 2015- 2017.
Tabla No. 3 Incidencias Hemorragias Post Parto
NÚMERO DE GESTAS
FRECUENCIA PORCENTAJE
MULTIGESTA 250 74 %
PRIMIGESTA 87 26 %
TOTAL 337 100 %
Gráfico No. 3 Incidencias Hemorragias Post Parto
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
Del total de pacientes, las multíparas representan el mayor número de casos con un 74%, lo que nos demuestra que el mayor número de partos constituye un factor de riesgo importante ya que se ve afectada la retracción de la fibra miometrial, cicatrización y el agotamiento uterino, así como los vasos uterinos que se ocluyen con más dificultad.
26%
74%
NÚMERO DE GESTAS
PRIMÍPARA
33
TIPOS DE PARTOS EN PACIENTES QUE PRESENTARON HEMORRAGIA POST PARTO ATENDIDAS EN LA MATERNIDAD MARIANA DE JESÚS EN EL PERÍODO 2015- 2017.
Tabla No. 4 Tipo de Partos
TIPOS DE PARTO FRECUENCIA PORCENTAJE
VAGINAL 295 88 %
CESÁREA 42 12 %
TOTAL 337 100 %
Gráfico No. 4 Tipo de Partos
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
En cuanto a los tipos de parto la más alta incidencia fue de un 88% atendidas por parto vaginal, que pueden ser por un mal manejo del tercer período del parto o poca valoración médica, a diferencia de las mujeres con parto por cesárea que presentaron un número relativamente inferior.
88% 12%
TIPOS DE PARTO
PRINCIPALES CAUSAS SEGÚN SU ETIOLOGÍA DE HEMORRAGIA POST PARTO EN PACIENTES ATENDIDAS EN LA MATERNIDAD MARIANA DE JESÚS EN EL PERÍODO 2015- 2017.
Tabla No. 5 Etiología Hemorragia
CAUSAS FRECUENCIA PORCENTAJE
Gráfico No. 5 Etiología Hemorragia
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
35
FRECUENCIAS DE LOS PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO QUE CONLLEVARON A HEMORRAGIA POST PARTO EN PACIENTES ATENDIDAS EN LA MATERNIDAD MARIANA DE JESÚS EN EL PERÍODO 2015- 2017.
Tabla No. 6 Factores Riesgos
FACTORES DE RIESGOS FRECUENCIA PORCENTAJE
NINGUNO 200 59 %
SÍNDROME HIPERTENSIVO GESTACIONAL 52 15 %
PARTO PROLONGADO 26 8 %
Gráfico No. 6 Factores Riesgos
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
El factor de riesgo con mayor porcentaje fue de un 15% por síndrome hipertensivo gestacional, la mayoría son maternas que no llevaron ningún o poco control prenatal durante el embarazo, ya que en nuestro país gran parte de gestantes sobre todo en zonas rurales prefieren seguir sus tradiciones.
TIPOS DE DESGARRO DEL CANAL DEL PARTO EN PACIENTES QUE PRESENTARON HEMORRAGIAS POST PARTO EN LA MATERNIDAD MARIANA DE JESÚS EN EL PERÍODO 2015- 2017.
Tabla No. 7 Tipo de Desgarro del Canal Parto
TIPOS DE DESGARRO DEL CANAL DEL PARTO
FRECUENCIA PORCENTAJE
NINGUNO 153 46 %
DESGARROS PERINEALES 129 38 %
DESGARROS CERVICALES 45 13 %
DESGARROS VAGINALES 6 2 %
DESGARROS VULVARES 4 1 %
TOTAL 337 100 %
Gráfico No. 7 Tipo de Desgarro del Canal Parto
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
De todas las gestantes solo 184 presentaron desgarros del canal del parto, teniendo un mayor porcentaje de presentación los desgarros perineales con un 38%, presentándose más en primíparas, edad avanzada y macrosomía fetal por lo que se debe tener mayor precaución protegiendo esta área durante el trabajo de parto, y si fuera necesaria tomar medidas alternativas como episiotomía.
46%
38%
2% 1%
TIPOS DE DESGARRO DEL CANAL DEL PARTO
NINGUNO
37
TIEMPO DE APARICIÓN DE LA HEMORRAGIA POST PARTO EN PACIENTES ATENDIDAS EN LA MATERNIDAD MARIANA DE JESÚS EN EL PERÍODO 2015- 2017.
Tabla No. 8 Tiempo de Aparición
TIEMPO DE APARICIÓN FRECUENCIA PORCENTAJE
PUERPERIO INMEDIATO 263 78 %
PUERPERIO TARDÍO 74 22 %
TOTAL 337 100 %
Gráfico No. 8 Tiempo de Aparición
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
De acuerdo a los datos obtenidos, el tiempo de aparición de hemorragia post parto en un 78% se presentó durante el puerperio inmediato correspondiente a las primeras 24 horas, lo que nos indica a realizar un mayor control a las puérperas durante las primeras horas ya que en su mayoría se presentó por causas de atonía uterina, para así poder controlarla si se llega a presentar y evitar complicaciones.
78%
22%
TIEMPO DE APARICIÓN
PUERPERIO INMEDIATO
TIPO DE TRATAMIENTO EN PACIENTES QUE PRESENTARON HEMORRAGIAS POST PARTO EN LA MATERNIDAD MARIANA DE JESÚS EN EL PERÍODO 2015- 2017.
Tabla No. 9 Tipo de Tratamiento
TIPO DE TRATAMIENTO FRECUENCIA PORCENTAJE
MEDICAMENTOSO 128 38 %
MASAJE UTERINO 87 26 %
EXTRACCIÓN MANUAL DE LA PLACENTA 68 20 %
PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO 54 16 %
TOTAL 337 100 %
Gráfico No. 9 Tipo de Tratamiento
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
Dentro de los tipos de tratamiento un 38 % necesitó tratamiento con uterotónicos como la oxitocina. Por lo que determinamos que la mayoría de las mujeres responden muy bien a los medicamentos y masaje uterino; y que se debe realizar una buena extracción de la placenta para evitar estas complicaciones.
16%
38%
26%
20%
TIPO DE TRATAMIENTO
PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO MEDICAMENTOSO
MASAJE UTERINO
39
COMPLICACIONES INFECCIOSAS FRECUENTES EN PACIENTES QUE PRESENTARON HEMORRAGIAS POST PARTO EN LA MATERNIDAD MARIANA DE JESÚS EN EL PERÍODO 2015- 2017.
Tabla No. 10 Complicaciones Infecciosas
COMPLICACIONES INFECCIOSAS FRECUENCIA PORCENTAJE
NINGUNA 178 53 %
Gráfico No. 10 Complicaciones Infecciosas
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
Del total de pacientes el 53% no presentaron ninguna complicación, mientras que el 37% debuto con infección de la episiotomía como la complicación más frecuente, que indica que debe realizarse un mejor manejo de estas heridas.
DISCUSIÓN
El presente estudio muestra la incidencia de las causas y factores de riesgo
de hemorragia post parto, al igual que el estudio analítico, retrospectivo realizado en el Hospital José María Velasco Ibarra octubre 2013 – 2014, la población estuvo constituida por 165 pacientes frente a las 337 pacientes del presente estudio, esta diferencia se debe a la magnitud de años estudiados, de las cuales la causa con mayor incidencia son las lesiones del canal blando del parto representados en un 36% a diferencia de nuestro estudio el cual representa un 54% en magnitud a lo años estudiados. La autora concluye que la mayoría de las hemorragias postparto se presentaron en mujeres nulíparas con un 50% debido a una falta de colaboración por las pacientes o falta de preparación antes del parto, a diferencia de este estudio en el cual las multíparas tienen una alta incidencia con un 74% debido a que se ve afectada la retracción de la fibra miometrial, cicatrización y el agotamiento uterino, así como los vasos uterinos que se ocluyen con más dificultad.
41
CAPÍTULO V
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1 Conclusiones
1. Una vez culminado nuestro estudio mediante datos estadísticos a través de historias clínicas se determinó que las causas principales de Hemorragia Postparto son: desgarros del canal blando del parto, atonía uterina y retención placentaria.
2. Mediante este estudio se estableció que el 59% de la HPP se dio en puérperas que no presentaron ningún factor de riesgo, mientras que el 41%, debuto con desencadenantes asociados a esta alteración, como son: síndrome hipertensivo gestacional, parto prolongado y placenta previa.
3. Una vez culminado este estudio, en cuanto a la frecuencia de la HPP podemos mencionar que esta patología se manifiesta en maternas con edades de 14 a 29 años, multíparas que presentaron infecciones del tracto urinario durante su embarazo.
4. Se estableció que la frecuencia en la aparición de la HPP tuvo mayor prevalencia durante las primeras 24 horas del parto, es decir en el puerperio inmediato el cual se presentó por desgarros perineales durante el trabajo de parto vía vaginal.
5. El tipo de tratamiento más utilizado en el manejo de la Hemorragia Post-Parto fue el medicamentoso a base de uterotónicos acompañado del masaje uterino y extracción manual de la placenta
5.2 Recomendaciones
1. una Historia Clínica completa de cada paciente que ingresa al área de pre parto, para de esta forma contar con datos que nos orienten y determinen si estamos o no frente a una paciente que tenga factores de riesgo para presentar una hemorragia post parto.
2. El médico responsable del área de pre parto debe llevar un control estricto y poner mayor atención a las gestantes que presenten factores de riesgos y antecedentes maternos para poder evitar cualquier complicación que pueda presentarse durante el parto y puerperio.
3. Aconsejar y explicar a las pacientes que colaboren con el proceso del parto especialmente durante el período expulsivo ya que es en ese momento donde los desgarros del canal blando del parto ocurren con mayor frecuencia.
4. Se recomienda un mejor manejo en la administración de fármacos uterotónicos como la oxitocina en la conducción del trabajo de parto ya que se demostró es una de los principales factores de riesgo para que se presente una HPP.
5. Es necesario llevar un mejor control de las heridas quirúrgicas en los
Centros de Salud de primer nivel e intradomiciliario, para evitar complicaciones
durante el puerperio.
6. Se recomienda la correcta vigilancia durante la expulsión del producto, y
protección del área genital para evitar los desgarros del canal blando del parto
como son los desgarros perineales
7. Se recomienda que los establecimientos de salud utilicen protocolos
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BIBLIOGRAFÍA
1. MSP. Prevencion, diagnostico y tratamiento de la hemorragia postparto. Guia practica clinica. 2013;: p. 3-9.
2. INEC. Anuario de estadisticas vitales- nacimientos y defunciones. Ecuador:; 2014.
3. Hugo Mendieta. Atención multidisciplinaria en terapia intensiva obstétrica Mexico; 2014.
4. MUÑOZ HK. Incidencia de las complicaciones de la hemorragia postparto en adolescentes. TESIS. 2013;: p. 10-49.
5. TICONA RM. Factores de riesgo para parto pretermino en gestantes adolescentes. Revista Medica Basadrina. 2015;: p. 4-7.
6. Álvarez M. Ginecologia y obstetricia Barcelona: Español; 2014.
7. Karlsson at al. Hemorragia postparto. SCIELO. 2009.
8. Cabero at al. Operatoria Obstétrica, una vision actual Mexico: Panamericana; 2014.
9. Ministerio de Salud Publica del Ecuador. Ginecologia. MSP,ec ed. MSP , editor. Quito: El Telegrafo; 2015.
10. Bernal et al. Evaluacion de Oxitocina 10 UI versus 5 UI im en prevencion de Hemorragia postparto. Barranquilla:; 2014.
11. Adur AMR, Dalley AF. Ginecologia. 11th ed. Wilkins W&, editor. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2015.
