MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño de Estudio
Estudio transversal, observacional, que fue aprobado por el Comité de Bioética del Instituto Mexicano del Seguro Social, en Hermosillo Sonora, México y que fue considerado de riesgo mínimo. Todos los sujetos participantes, otorgaron su consentimiento después de que recibieron una explicación completa de los beneficios y los riesgos de su participación en el estudio, de acuerdo a la Declaración de Helsinki (esta declaración indica la necesidad de solicitar a cada paciente, o a sus familiares, por escrito, su consentimiento informado antes de incluirlos en cualquier estudio) y se les aseguró la confidencialidad y derechos reservados estipulados por la Ley de Información Estadística y Geográfica Mexicana.
Población de Estudio y Muestreo
Este estudio, realizado entre el 14 de junio y el 27 de septiembre de 2005, inició con la valoración clínica y de laboratorio de un grupo de 168 pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DT2), ambulatorios, de ambos géneros, de la base de datos electrónica de pacientes de una Unidad de Medicina Familiar (UMF) de Hermosillo, Sonora, México. Todos los pacientes fueron invitados a participar en el estudio con el único criterio de que su expediente médico tuviera suficiente información clínica verificable (muestreo por conveniencia). Una vez que los pacientes fueron valorados clínicamente y se contó con los datos primarios del interrogatorio clínico, exploración física y laboratorio clínico (química sanguínea y lípidos plasmáticos), éstos fueron cotejados con la información contenida en el expediente médico electrónico. Con esta información, fueron excluidos del estudio los pacientes cuyos expedientes médicos contenían información secundaria no coincidente con los datos
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clínicos primarios. Otros pacientes fueron excluidos o eliminados del estudio, tras la aplicación de los criterios correspondientes (descritos más adelante). La muestra final se limitó a 118 pacientes, de los cuales fueron 76 mujeres (64.4%) y 42 hombres (35.6%), con una edad promedio de 59.2 ± 11.6 y 62.2 ± 9.3 años, respectivamente.
De los 118 pacientes, 33 (28.0%) tenían menos de cinco años de haber sido diagnosticados con DT2, 37 (31.3%) entre 5-10 años y 48 (40.7%) más de 10 años.
Análisis de expedientes electrónicos
La información clínica inicial de cada paciente, se tomó de fuentes secundarias, a través de la revisión de los archivos de la base electrónica de la UMF, seleccionando los expedientes clínicos de los pacientes que hubieran acudido a Consulta Externa (valoración ambulatoria) durante la misma semana en la que se haría la toma de muestra. Esto último se hizo con la finalidad de obtener la información clínica primaria en una fecha lo suficientemente cercana a la de la valoración realizada por el médico familiar. La información secundaria fue validada por su comparación con la información primaria (obtenida durante la misma semana por un médico colaborador del proyecto) y los resultados del laboratorio clínico.
Criterios de Inclusión, Exclusión y Eliminación
Se incluyeron en el estudio los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que aceptaron participar, cuyos expedientes electrónicos estuvieran completos. Los pacientes deberían ser adultos, atendidos periódicamente en la UMF de forma ambulatoria y de ambos sexos, independientemente del tiempo de diagnóstico de la diabetes, del tipo de fármaco utilizado para su control y de la presencia o no de complicaciones vasculares. Fueron excluidos del estudio los pacientes a los que no fue posible hacerles los análisis de laboratorio o los que no tenían completo su expediente clínico, incluyendo la información primaria y secundaria. Fueron
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eliminados los pacientes en los que hubo falta de concordancia entre el expediente clínico y los datos de laboratorio.
Análisis Clínicos
Toma de muestra
Los pacientes previamente informados acerca de su participación en el proyecto y que firmaron voluntariamente una carta de consentimiento informado, fueron citados en la UMF para la toma de una muestra sanguínea matutina, con una ayuno de 10 a 12 horas. Se obtuvieron aproximadamente 10 mL de sangre venosa, en dos tubos Vacutainer al vacío, uno con el anticoagulante EDTA (ácido etilén diamino tetra acético) y otro sin anticoagulante. Las muestras sanguíneas obtenidas fueron transportadas al Laboratorio de Bioquímica Clínica del Departamento de Medicina y Ciencias de la Salud, de la Universidad de Sonora, para su procesamiento.
Procesamiento de la muestra
La sangre total (con anticoagulante) fue separada en 2 alícuotas; una de ellas se utilizó para la determinación de HbA1c y el remanente se centrifugó a 3,000 rpm durante 15 minutos para separar el paquete globular y obtener el plasma sanguíneo, que fue alicuotado en microtubos y almacenado a -30º C, para posteriores determinaciones. El tubo sin anticoagulante, fue centrifugado a 3, 000 rpm por 15 minutos para retraer el coágulo; con el suero obtenido se hicieron varias alícuotas para las determinaciones de química sanguínea, perfil de lípidos, y para su conservación a -30ºC.
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Análisis de laboratorio
Los reactivos utilizados en todas las determinaciones bioquímicas fueron de la marca Randox® (México) y la medición de los analitos se llevó a cabo en un espectrofotómetro Aquamate Termo-Spectronic (Reino Unido), utilizando celdas de cuarzo. En una alícuota de sangre total se cuantificó la glicohemoglobina (HbA1c), por inmunoafinidad (método inmunológico, con No. de cat. HA 3830A). En el suero sanguíneo se determinó glucosa (método GOD-PAP, con No. de cat. GL2623), colesterol total (método CHOD-PAP, con No. de cat. CH200), triglicéridos (método GPO-PAP, con No. de cat. TR210), HDL-colesterol (HDL) (método de precipitación con ácido fosfotúngstico, con No. de cat. CH204A), LDL-colesterol (LDL) (método de precipitación con heparina, con No. de cat. CH1350A), proteínas totales (método de Biuret, con No. de cat. TP1630A), albúmina (método de púrpura de bromocresol, con No. de cat. AB388A) y creatinina (método de Jaffe sin desproteinización, con No. de cat. CR510) (Tabla 1). En todos ellos se utilizaron multisueros humanos ensayados (suero control nivel 2) y suero control de lípidos nivel 2 (No de cat.
LE2662A) y dos controles de sangre total en niveles normales y elevados de glicohemoglobina para validar la exactitud de las determinaciones; los coeficientes de variación (CV) intra-ensayo fueron < 6%.
Determinación de índices aterogénicos y del riesgo vascular
Los índices aterogénicos CT/HDL, LDL/HDL y TG/HDL (Brehm y col., 2004), fueron calculados dividiendo el CT, LDL y los TG por la HDL, respectivamente. El colesterol No-HDL fue calculado restando el HDL al colesterol total, esto es: CT - HDL (Chih-Yuan y Tien-Chun, 2004). Para estimar el riesgo cardiovascular asociado con los índices aterogénicos, los valores obtenidos en los 118 pacientes diabéticos fueron comparados con el valor recomendado (CT/HDL <5) como meta de control, por Martín y colaboradores (2002). Además, los valores del CT/HDL y LDL/HDL de los pacientes fueron comparados con los valores medios
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Tabla 1. Variables cuantitativas del estudio.
Variable Definición y
Operacionalización Medición y Escala Concentración
de glucosa en el suero de los
pacientes
Cantidad de glucosa sérica, estimada por un método colorimétrico de alta sensibilidad y especificidad.
Variable cuantitativa continua. La glucosa sérica preprandial se mide y expresa en mg/dL o en mmol/L.
Concentración de HbA1c en la
sangre hemolisada de
los pacientes
Cantidad de HbA1c sanguínea, estimada por un método sensible y específico.
Variable cuantitativa continua. La HbA1c se mide en % HbA1c / % Hb total.
Concentración de lípidos contenidos en
las lipoproteínas Colesterol total,
Triglicéridos, HDL-c y LDL-
c
Cantidad de las cuatro diferentes lipoproteínas, estimadas por métodos colorimétricos y en el caso de las fracciones por un paso previo de precipitación, los cuales son sensibles y
específicos
Variables cuantitativas continuas. El colesterol total, los triglicéridos, HDL y LDL, se miden y expresan en mg/dL o en mmol/L.
Índices Aterogénicos (cuatro diferentes):
CT/HDL-c, LDL-c/HDL-c, y Tri/HDL-c y colesterol no- HDL
Valores calculados a partir del los lípidos.
Variables cuantitativas continuas.
Los índices se estiman con las ecuaciones: CT/HDL, LDL/HDL y Tri/HDL. El Colesterol No-HDL se estima con la ecuación: CT – HDL
Abreviaturas utilizadas: HbA1c = Hemoglobina glicada, -col = Colesterol, CT = colesterol total, Tri=Triglicéridos, HDL-col= Colesterol en la lipoproteína de alta densidad y LDL-col= Colesterol en la lipoproteína de de baja densidad.
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obtenidos con 43 sujetos normoglicémicos aparentemente sanos de Hermosillo, Sonora: CT/HDL = 3.38 ± 0.96 y LDL/HDL = 1.82 ± 0.97. El valor TG/HDL fue comparado con el reportado por Singh y colaboradores (2009) de 2.22 ± 1.4.
Análisis e Interpretación de Datos Estadísticos
El análisis estadístico se realizó con el software STATA/SE 10, iniciando con un resumen de los datos de los pacientes estudiados mediante estadística descriptiva, utilizando medidas de tendencia central y dispersión para las variables cuantitativas y usando porcentaje y frecuencia en la variable cualitativa género. Se utilizó una significancia estadística de 95% (p < 0.05) para las pruebas estadísticas.
Se utilizó el modelo de Regresión Lineal Simple para estimar la relación entre las variables de control glicémico (glucosa y HbA1c) y las variables de control lipidémico (colesterol, triglicéridos, HDL y LDL), así como con los índices aterogénicos (CT/HDL, LDL/HDL, TG/HDL y CT–HDL), considerando relaciones significativas a aquellas con una β ≠ 0 a una p < 0.05.
Se realizó una prueba de Wilcoxon para buscar diferencia significativa entre las medianas del perfil de lípidos e índices aterogénicos entre los sueros de los pacientes y los sujetos del grupo controles.
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