What is the overall deductible? Are there other deductibles for specific services? Is there an out-ofpocket

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BridgeSpan Health Company: Gold 1000 Legacy Health

Coverage Period: [When enrolled, the coverage period will show here]

Summary of Benefits and Coverage: What this Plan Covers & What it Costs Coverage for: Individual & Eligible Family | Plan Type: PPO

Questions: Call 1 (855) 857-9944 or visit us at www.BridgeSpanHealth.com.

If you aren’t clear about any of the underlined terms used in this form, see the Glossary.

You can view the Glossary at www.cciio.cms.gov or call 1 (855) 857-9944 to request a copy.

This is only a summary.

If you want more detail about your coverage and costs, you can get the complete terms in the policy or plan document at www.BridgeSpanHealth.com or by calling 1 (855) 857-9944.

Important Questions Answers Why this Matters:

What is the overall deductible?

In-network: $1,000 insured / $2,000 family per calendar year.

Out-of-network: $5,000 insured / $10,000 family per calendar year.

Doesn’t apply to generic drugs, pediatric vision services and the following in-network services:

certain preventive care, primary care and urgent care office visits. Copayments and amounts in excess of the allowed amount do not count toward the deductible.

You must pay all the costs up to the deductible amount before thisplan begins to pay for covered services you use. Check your policy or plan document to see when the deductible starts over (usually, but not always, January 1st). See the chart starting on page 2 for how much you pay for covered services after you meet the deductible.

Are there other

deductibles for specific

services? No. You don’t have to meet deductibles for specific services, but see the chart

starting on page 2 for other costs for services this plan covers.

Is there an out-of- pocket limit on my expenses?

Yes. In-network: $5,500 insured / $11,000 family per calendar year.

Out-of-network: $20,550 insured / $41,100 family per calendar year.

The out-of-pocket limit is the most you could pay during a coverage period (usually one year) for your share of the cost of covered services. This limit helps you plan for health care expenses.

What is not included in

the out-of-pocket limit? Premiums, balance-billed charges, and health care

this plan doesn’t cover. Even though you pay these expenses, they don’t count toward the out-of- pocket limit.

Does this plan use a network of providers?

Yes. See www.BridgeSpanHealth.com or call 1 (855) 857-9944 for lists of in-network or out-of- network providers.

If you use an in-network doctor or other health care provider, this plan will pay some or all of the costs of covered services. Be aware, your in-network doctor or hospital may use an out-of-network provider for some services. Plans use the term in-network, preferred, or participating for providers in their network. See the chart starting on page 2 for how this plan pays different kinds of providers.

Do I need a referral to

see a specialist? No. You don’t need a referral to see a specialist. You can see the specialist you choose without permission from this plan.

Are there services this

plan doesn’t cover? Yes. Some of the services thisplan doesn’t cover are listed on page 5. See your policy or plan document for additional information about excluded services.

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Copayments are fixed dollar amounts (for example, $15) you pay for covered health care, usually when you receive the service.

Coinsurance is your share of the costs of a covered service, calculated as a percent of the allowed amount for the service. For example, if the plan’s allowed amount for an overnight hospital stay is $1,000, your coinsurance payment of 20% would be $200. This may change if you haven’t met your deductible.

The amount the plan pays for covered services is based on the allowed amount. If an out-of-network provider charges more than the allowed amount, you may have to pay the difference. For example, if an out-of-network hospital charges $1,500 for an overnight stay and the allowed amount is $1,000, you may have to pay the $500 difference. (This is called balance billing.)

• This plan may encourage you to use in-network providers by charging you lower deductibles, copayments and coinsurance amounts.

Common Medical Event

Services You May Need

Your Cost If You Use an In-network

Provider

Your Cost If You Use an Out-of- network Provider

Limitations & Exceptions

If you visit a health care provider’s office or clinic

Primary care visit to treat an injury or illness

$20 copay / visit, other services 20%

coinsurance 50% coinsurance

Copayment applies to each in-network office visit only, deductible waived. All other services are covered at the coinsurance specified, after deductible.

Specialist visit $45 copay / visit, other services 20%

coinsurance 50% coinsurance Other practitioner office

visit 20% coinsurance 50% coinsurance Coverage is limited to 12 acupuncture visits / year.

Coverage is limited to 10 spinal manipulations / year.

Preventive care/

screening/immunization No charge 50% coinsurance –––––––––––none–––––––––––

If you have a test

Diagnostic test (x-ray,

blood work) 20% coinsurance 50% coinsurance –––––––––––none–––––––––––

Imaging (CT/PET

scans, MRIs) 20% coinsurance 50% coinsurance –––––––––––none–––––––––––

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Common Medical Event

Services You May Need

Your Cost If You Use an In-network

Provider

Your Cost If You Use an Out-of- network Provider

Limitations & Exceptions

If you need drugs to treat your illness or condition

More information about prescription drug coverage is available at

https://ctr.rxportal.my catamaranrx.com/rxcla im/CTR/EHB3%2020 16.pdf.

Generic drugs

$8 copay* / generic retail prescription

$16 copay / generic mail order prescription

$8 copay / generic self-administrable cancer chemotherapy drug prescription

No coverage for prescription drugs not on the Essential Formulary or prescription drugs from an out-of-

network pharmacy.

Coverage is limited to a 90-day supply retail (1 copay per 30-day supply) or mail order.

Coverage is limited to a 30-day supply for injectable drugs, specialty drugs and self-administrable cancer chemotherapy drugs.

Deductible waived for generic drugs and immunizations at a participating pharmacy.

No charge for FDA-approved women’s contraceptives prescribed by a health care provider.

Coverage includes generic tobacco use cessation drugs when obtained with a prescription order.

The first fill is allowed at a retail pharmacy for specialty drugs. Additional fills must be provided at a specialty pharmacy.

Specialty self-administrable cancer chemotherapy drugs must be purchased at a specialty pharmacy.

*$5 discount if filled at a Preferred Pharmacy.

**5% discount if filled at a Preferred Pharmacy.

Preferred brand drugs

30% coinsurance** / category 1 retail prescription

25% coinsurance / category 1 mail order prescription

20% coinsurance / category 1 self-administrable cancer chemotherapy drug prescription

Non-preferred brand drugs

50% coinsurance** / category 2 retail prescription

40% coinsurance / category 2 mail order prescription

20% coinsurance / category 2 self-administrable cancer chemotherapy drug prescription

Specialty drugs 40% coinsurance / specialty drug prescription 20% coinsurance / specialty self-administrable

cancer chemotherapy drug prescription

If you have

outpatient surgery

Facility fee (e.g., ambulatory surgery center)

10% coinsurance for ambulatory surgery centers; 20%

coinsurance for other facilities

50% coinsurance –––––––––––none–––––––––––

Physician/surgeon fees

10% coinsurance for ambulatory surgery centers; 20%

coinsurance for other facilities

50% coinsurance –––––––––––none–––––––––––

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Common Medical Event

Services You May Need

Your Cost If You Use an In-network

Provider

Your Cost If You Use an Out-of- network Provider

Limitations & Exceptions

If you need

immediate medical attention

Emergency room

services 20% coinsurance –––––––––––none–––––––––––

Emergency medical

transportation 20% coinsurance –––––––––––none–––––––––––

Urgent care

$45 copay / visit, other services covered the same as the If you have a test Common Medical Events.

50% coinsurance Copayment applies to each in-network urgent care visit only, deductible waived.

If you have a hospital stay

Facility fee (e.g., hospital

room) 20% coinsurance 50% coinsurance –––––––––––none–––––––––––

Physician/surgeon fee 20% coinsurance 50% coinsurance –––––––––––none–––––––––––

If you have mental health, behavioral health, or substance abuse needs

Mental/Behavioral health outpatient

services 20% coinsurance 50% coinsurance

–––––––––––none–––––––––––

Mental/Behavioral

health inpatient services 20% coinsurance 50% coinsurance Substance use disorder

outpatient services 20% coinsurance 50% coinsurance Substance use disorder

inpatient services 20% coinsurance 50% coinsurance If you are pregnant

Prenatal and postnatal

care 20% coinsurance 50% coinsurance

–––––––––––none–––––––––––

Delivery and all

inpatient services 20% coinsurance 50% coinsurance

If you need help recovering or have other special health needs

Home health care 20% coinsurance 50% coinsurance Coverage is limited to 130 visits / year.

Rehabilitation services 20% coinsurance 50% coinsurance Coverage is limited to 30 inpatient days / year.

Coverage is limited to 25 outpatient visits / year.

Habilitation services 20% coinsurance 50% coinsurance

Coverage for habilitative services is limited to 30 inpatient days / year. Coverage for habilitative services is limited to 25 outpatient visits / year.

Coverage for neurodevelopmental therapy is limited to 25 outpatient visits / year.

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Common Medical Event

Services You May Need

Your Cost If You Use an In-network

Provider

Your Cost If You Use an Out-of- network Provider

Limitations & Exceptions

Skilled nursing care 20% coinsurance 50% coinsurance Coverage is limited to 60 inpatient days / year.

Durable medical

equipment 20% coinsurance 50% coinsurance –––––––––––none–––––––––––

Hospice service 20% coinsurance 50% coinsurance Coverage is limited to 14 respite days / lifetime.

If your child needs dental or eye care

Eye exam No charge No charge Coverage is limited to insureds under the age of 19.

Coverage is limited to one routine exam / year.

Glasses No charge No charge Coverage is limited to insureds under the age of 19.

Coverage is limited to one pair of lenses (2 lenses) and one frame / year.

Dental check-up Not covered Not covered –––––––––––none–––––––––––

Excluded Services & Other Covered Services:

Services Your Plan Does NOT Cover (This isn’t a complete list. Check your policy or plan document for other excluded services.)

• Bariatric surgery

• Cosmetic surgery, except congenital anomalies

• Dental care (Adult)

• Hearing aids

• Infertility treatment

• Long-term care

• Non-emergency care when traveling outside the U.S.

• Private-duty nursing

• Routine eye care (Adult)

• Routine foot care

• Vision hardware (Adult)

• Weight loss programs

Other Covered Services (This isn’t a complete list. Check your policy or plan document for other covered services and your costs for these services.)

• Acupuncture • Chiropractic care • Termination of pregnancy

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Your Rights to Continue Coverage:

Federal and State laws may provide protections that allow you to keep this health insurance coverage as long as you pay your premium. There are exceptions, however, such as if:

• You commit fraud

• The insurer stops offering services in the State

• You move outside of the coverage area

For more information on your rights to continue coverage, contact the plan at 1 (855) 857-9944. You may also contact your state insurance department at 1 (800) 562-6900 or www.insurance.wa.gov.

Your Grievance and Appeals Rights:

• Contact the Washington State Office of the Insurance Commissioner at 1 (800) 562-6900 or www.insurance.wa.gov.

Does this Coverage Provide Minimum Essential Coverage?

The Affordable Care Act requires most people to have health care coverage that qualifies as “minimum essential coverage.” This plan or policy does provide minimum essential coverage.

Does this Coverage Meet the Minimum Value Standard?

In order for certain types of health coverage (for example, individually purchased insurance or job-based coverage) to qualify as minimum essential coverage, the plan must pay, on average, at least 60 percent of allowed charges for covered services. This is called the “minimum value standard.” This health coverage does meet the minimum value standard for the benefits it provides.

Language Access Services:

SPANISH (Español): Para obtener asistencia en Español, llame al 1 (855) 857-9944.

––––––––––––––––––––––To see examples of how this plan might cover costs for a sample medical situation, see the next page.–––––––––––––––––––––

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This is not a cost estimator.

Don’t use these examples to estimate your actual costs under this plan. The actual care you receive will be

different from these examples, and the cost of that care will also be different.

See the next page for

important information about these examples.

Having a baby

(normal delivery)

Managing type 2 diabetes

(routine maintenance of a well-controlled condition)

About these Coverage Examples:

These examples show how this plan might cover medical care in given situations. Use these examples to see, in general, how much financial protection a sample patient might get if they are covered under different plans.

 Amount owed to providers: $7,540

 Plan pays: $5,130

 Patient pays: $2,410 Sample care costs:

Hospital charges (mother) $2,700 Routine obstetric care $2,100 Hospital charges (baby) $900

Anesthesia $900

Laboratory tests $500

Prescriptions $200

Radiology $200

Vaccines, other preventive $40

Total $7,540

Patient pays:

Deductibles $1,000

Copays $10

Coinsurance $1,250

Limits or exclusions $150

Total $2,410

 Amount owed to providers: $5,400

 Plan pays: $3,320

 Patient pays: $2,080 Sample care costs:

Prescriptions $2,900

Medical Equipment and Supplies $1,300 Office Visits and Procedures $700

Education $300

Laboratory tests $100

Vaccines, other preventive $100

Total $5,400

Patient pays:

Deductibles $1,000

Copays $330

Coinsurance $710

Limits or exclusions $40

Total $2,080

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Questions: Call 1 (855) 857-9944 or visit us at www.BridgeSpanHealth.com.

If you aren’t clear about any of the underlined terms used in this form, see the Glossary.

You can view the Glossary at www.cciio.cms.gov or call 1 (855) 857-9944 to request a copy.

Questions and answers about the Coverage Examples:

What are some of the assumptions behind the Coverage Examples?

• Costs don’t include premiums.

• Sample care costs are based on national averages supplied by the U.S. Department of Health and Human Services, and aren’t specific to a particular geographic area or health plan.

• The patient’s condition was not an excluded or preexisting condition.

• All services and treatments started and ended in the same coverage period.

• There are no other medical expenses for any member covered under this plan.

• Out-of-pocket expenses are based only on treating the condition in the example.

• The patient received all care from in- network providers. If the patient had received care from out-of-network providers, costs would have been higher.

What does a Coverage Example show?

For each treatment situation, the Coverage Example helps you see how deductibles, copayments, and coinsurance can add up. It also helps you see what expenses might be left up to you to pay because the service or

treatment isn’t covered or payment is limited.

Does the Coverage Example predict my own care needs?

No.

Treatments shown are just examples.

The care you would receive for this condition could be different based on your doctor’s advice, your age, how serious your condition is, and many other factors.

Does the Coverage Example predict my future expenses?

No.

Coverage Examples are not cost estimators. You can’t use the examples to estimate costs for an actual condition. They are for comparative purposes only. Your own costs will be different depending on the care you receive, the prices your providers charge, and the reimbursement your health plan allows.

Can I use Coverage Examples to compare plans?

Yes.

When you look at the Summary of Benefits and Coverage for other plans, you’ll find the same Coverage Examples. When you compare plans, check the “Patient Pays” box in each example. The smaller that number, the more coverage the plan provides.

Are there other costs I should consider when comparing plans?

Yes.

An important cost is the premium you pay. Generally, the lower your premium, the more you’ll pay in out-of-pocket costs, such as copayments, deductibles, and

coinsurance. You should also consider contributions to accounts such as health savings accounts (HSAs), flexible spending arrangements (FSAs) or health

reimbursement accounts (HRAs) that help you pay out-of-pocket expenses.

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BridgeSpan Health Company: Gold 1000 Legacy Health

Período de cobertura: [Cuando se inscriba, el período de cobertura se mostrará aquí]

Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre este plan y lo que debe pagar Cobertura para: Individual y familia elegible| Tipo de plan: PPO

Tiene preguntas? Llame al 1 (855) 857-9944 o visítenos en www.BridgeSpanHealth.com.

Si no tiene claro alguno de los términos subrayados que se usaron en este formulario, consulte el Glosario. Página 1 Puede ver el glosario en www.cciio.cms.gov o llame al 1 (855) 857-9944 para solicitar una copia. WWB0116SGLD10LHIE

Este es solo un resumen.

Si desea obtener más detalles sobre su cobertura y sus costos, puede obtener los términos completos en la póliza o el documento del plan en www.BridgeSpanHealth.com o llamando al 1 (855) 857-9944

Preguntas importantes Respuestas Por qué es importante esto:

¿Cuál es el deducible general?

Dentro de la red: $1,000 por asegurado/$2,000 por familia por año calendario.

Fuera de la red: $5,000 por asegurado/$10,000 por familia por año calendario.

No aplica a medicamentos genéricos, servicios de la vista pediátricos y los siguientes servicios dentro de la red: cierta atención preventiva, atención primaria y visitas de atención de urgencia al consultorio. Ni los copagos ni los montos en exceso del monto permitido cuentan para el deducible.

Usted debe pagar todos los costos hasta el monto del deducible antes que el plan comience a pagar por los servicios cubiertos que use. Consulte su póliza o

documento del plan para averiguar cuándo tiene que pagar nuevamente el

deducible (por lo general, pero no siempre, el 1 de enero). Vea la tabla que inicia en la página 2 para saber cuánto paga por los servicios cubiertos después de pagar el deducible.

¿Hay otros deducibles para los servicios

específicos? No. Usted no tiene que cumplir con deducibles para los servicios específicos, pero consulte el cuadro que empieza en la página 2 para obtener información sobre otros costos de los servicios que cubre este plan.

¿Existe un límite de desembolso directo sobre mis gastos?

Sí. Dentro de la red: $5,500 por asegurado/

$11,000 por familia por año calendario.

Fuera de la red: $20,550 por asegurado/

$41,100 por familia por año calendario.

El límite de desembolso directo es lo máximo que usted pagaría durante un período de cobertura (generalmente un año) por su parte del costo de los servicios cubiertos. Este límite le permite planificar sus gastos médicos.

¿Qué no está incluido en el límite de desembolso directo?

Las primas, los cargos facturados por el saldo y la

atención médica que este plan no cubra. Aunque usted pague estos gastos, no cuentan para el límite de desembolso directo.

¿Utiliza este plan una red de proveedores?

Sí. Consulte www.BridgeSpanHealth.com o llame al 1 (855) 857-9944 para obtener una lista de proveedores dentro y fuera de la red.

Si usted se atiende con médicos y proveedores de la red, el plan pagará algunos o todos los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que su médico u hospital dentro de la red, podría utilizar un proveedor fuera de la red para algunos servicios. Los planes utilizan el término dentro de la red, preferido o participante para los proveedores en su red. Consulte la tabla de la página 2 para conocer la forma como este plan paga a los diferentes tipos de proveedores.

¿Necesito una remisión para consultar a un especialista?

No. No necesita una remisión para consultar a un

especialista. Puede ver al especialista que elija sin el permiso de este plan.

¿Hay algún servicio que

este plan no cubra? Sí. Algunos de los servicios que no cubre este plan están detallados en la página 5.

Consulte su póliza o el documento del plan para obtener información adicional sobre los servicios excluidos.

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Página 2 WWB0116SGLD10LHIE

• Los copagos son montos fijos en dólares (por ejemplo, $15) que usted paga por la atención médica cubierta, generalmente cuando recibe el servicio.

• El coaseguro es la parte que le corresponde pagar a usted por un servicio cubierto, que es un porcentaje del monto permitido para dicho servicio. Por ejemplo si el monto permitido del plan para una estancia en el hospital durante la noche es de $1,000, su pago de coaseguro del 20 % sería $200. Esto puede cambiar si usted no ha cubierto todo el deducible.

• El pago del plan por los servicios cubiertos está basado en el monto permitido. Si un proveedor fuera de la red (que no pertenece a la red del plan) le cobra más del monto permitido, usted tendrá que pagar la diferencia. Por ejemplo, en un hospital que no pertenece a la red le cobran por pasar la noche internado $1,500 el monto permitido es $1,000, usted tendrá que pagar la diferencia de $500. (A esto se le llama facturación del saldo.)

Este plan puede animarle a usar los proveedores en red al cobrarle montos de deducibles, copagos y coaseguro más bajos.

Eventos médicos comunes

Servicios que puede necesitar

Su costo si usa un proveedor dentro

de la red

Su costo si usa un proveedor fuera de

la red

Limitaciones y excepciones

Si visita el consultorio o la clínica de un proveedor de atención médica

Visita de atención primaria para tratar una lesión o enfermedad

$20 de copago/visita, otros servicios 20% de

coaseguro 50% de coaseguro El copago aplica solo para cada visita al consultorio dentro de la red, deducible exento. El resto de servicios está cubierto al coaseguro especificado, después del deducible.

Visita al especialista $45 de copago/visita y 20% de coaseguro por

otros servicios 50% de coaseguro Visita a la clínica de otro

profesional médico 20% de coaseguro 50% de coaseguro La cobertura se limita a 12 visitas de

acupuntura/año. La cobertura está limitada a 10 manipulaciones de la columna por año.

Atención preventiva/pruebas de

detección/vacunas Sin cargo 50% de coaseguro –––––––––––ninguna–––––––––––

Si se realiza una prueba

Prueba de diagnóstico

(rayos X, hematología) 20% de coaseguro 50% de coaseguro –––––––––––ninguna–––––––––––

Imágenes (exploraciones

CT/PET, MRI) 20% de coaseguro 50% de coaseguro –––––––––––ninguna–––––––––––

(11)

Página 3 WWB0116SGLD10LHIE Eventos médicos

comunes

Servicios que puede necesitar

Su costo si usa un proveedor dentro

de la red

Su costo si usa un proveedor fuera de

la red

Limitaciones y excepciones

Si necesita medicamentos para tratar su enfermedad o afección

Más información sobre la cobertura de

medicamentos con receta médica está disponible en

https://ctr.rxportal.myc atamaranrx.com/rxclai m/CTR/EHB3%20201 6.pdf.

Medicamentos genéricos

$8 de copago*/receta médica genérica en farmacia minorista

$16 de copago/receta médica genérica en farmacia de pedido por correo

$8 de copago por medicamentos genéricos autoadministrables con receta médica para

quimioterapia para el cáncer

Sin cobertura para medicamentos con receta médica que no están en el listado de medicamentos esencial o medicamentos con receta médica de una farmacia fuera de la red.

La cobertura se limita a un suministro para 90 días en farmacia minorista (1 copago por un suministro para 30 días) o en farmacia de pedido por correo.

La cobertura está limitada a un suministro para 30 días para medicamentos inyectables,

medicamentos de especialidad y medicamentos autoadministrables de quimioterapia para tratamiento de cáncer.

Deducible exento para medicamentos genéricos y vacunas en una farmacia participante.

Sin cargo para anticonceptivos para mujeres

aprobados por la FDA recetados por un proveedor de atención médica.

La cobertura incluye medicamentos genéricos para dejar el tabaco, cuando se obtienen con una orden de receta médica.

El primer surtido se permite en una farmacia minorista para medicamentos de especialidad. Los surtidos adicionales los debe proporcionar una farmacia especializada.

Los medicamentos autoadministrables de

quimioterapia para tratamiento de cáncer se deben comprar en una farmacia especializada.

*$5 descuento cuando se surte en farmacia preferida.

**5% descuento cuando se surte en farmacia preferida.

Medicamentos de marca preferidos

30% de coaseguro*/receta médica categoría 1 en farmacia minorista

25% de coaseguro/receta médica categoría 1 en farmacia de pedidos por correo

20% de coaseguro medicamentos con receta médica autoadministrables categoría 1 para quimioterapia

contra el cáncer

Medicamentos de marca no preferidos

50% de coaseguro***/receta médica categoría 2 en farmacia minorista

40% de coaseguro/receta médica categoría 2 en farmacia de pedidos por correo

20% de coaseguro medicamentos con receta médica autoadministrables categoría 2 para quimioterapia

contra el cáncer

Medicamentos especializados

40% de coaseguro/medicamento de especialidad con receta médica

20% de coaseguro medicamentos con receta médica de especialidad autoadministrables para

quimioterapia contra el cáncer

Si se somete a cirugía

ambulatoria Cargo del centro (por ejemplo, un centro de cirugía ambulatoria)

10% de coaseguro por centros de cirugía ambulatoria; 20% de coaseguro por otros centros

50% de coaseguro –––––––––––ninguna–––––––––––

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Página 4 WWB0116SGLD10LHIE Eventos médicos

comunes

Servicios que puede necesitar

Su costo si usa un proveedor dentro

de la red

Su costo si usa un proveedor fuera de

la red

Limitaciones y excepciones

Cargos del médico/cirujano

10% de coaseguro por centros de cirugía ambulatoria; 20% de coaseguro por otros centros

50% de coaseguro –––––––––––ninguna–––––––––––

Si necesita atención médica de inmediato

Servicios de sala de emergencia 20% de coaseguro –––––––––––ninguna–––––––––––

Transporte médico

de emergencia 20% de coaseguro –––––––––––ninguna–––––––––––

Atención de urgencia

$45 de copago/visita, otros servicios cubiertos igual que Si se realiza una prueba Eventos médicos comunes.

50% de coaseguro El copago aplica únicamente para cada visita de atención de urgencia en la red, deducible exonerado.

Si lo hospitalizan

Cargo del centro, (por ejemplo,

la habitación del hospital) 20% de coaseguro 50% de coaseguro –––––––––––ninguna–––––––––––

Cargos del médico/cirujano 20% de coaseguro 50% de coaseguro –––––––––––ninguna–––––––––––

Si tiene necesidades de atención de salud mental, salud

conductual o por abuso de sustancias

Servicios de salud mental/conductual para

pacientes ambulatorios 20% de coaseguro 50% de coaseguro

–––––––––––ninguna–––––––––––

Servicios de salud mental/conductual para

pacientes hospitalizados 20% de coaseguro 50% de coaseguro Servicios por abuso de

sustancias de pacientes

ambulatorios 20% de coaseguro 50% de coaseguro

Servicios por abuso de sustancias de pacientes

hospitalizados 20% de coaseguro 50% de coaseguro Si está embarazada Atención prenatal y posnatal 20% de coaseguro 50% de coaseguro

–––––––––––ninguna–––––––––––

Parto y todos los servicios para

pacientes hospitalizados 20% de coaseguro 50% de coaseguro Si necesita ayuda para

recuperarse o tiene otras necesidades especiales de salud

Atención médica en el hogar 20% de coaseguro 50% de coaseguro La cobertura está limitada a 130 visitas/año.

Servicios de rehabilitación 20% de coaseguro 50% de coaseguro

La cobertura está limitada a 30 días como paciente hospitalizado/año.

La cobertura se limita a 25 visitas de paciente ambulatorio/año.

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Página 5 WWB0116SGLD10LHIE Eventos médicos

comunes

Servicios que puede necesitar

Su costo si usa un proveedor dentro

de la red

Su costo si usa un proveedor fuera de

la red

Limitaciones y excepciones

Servicios de habilitación 20% de coaseguro 50% de coaseguro

La cobertura para servicios de habilitación se limita a 30 días de hospitalización/año. La cobertura para servicios de habilitación se limita a 25 visitas como paciente ambulatorio/año.

La cobertura de terapia de desarrollo neurológico se limita a 25 visitas como paciente ambulatorio/año.

Atención de enfermería

especializada 20% de coaseguro 50% de coaseguro La cobertura está limitada a 60 días como paciente hospitalizado/año.

Equipo médico duradero 20% de coaseguro 50% de coaseguro –––––––––––ninguna–––––––––––

Servicio en un centro de

cuidados paliativos 20% de coaseguro 50% de coaseguro La cobertura está limitada a 14 días de atención de relevo en la vida.

Si su hijo necesita servicios dentales o de la vista

Examen de la vista Sin cargo Sin cargo La cobertura se limita a los asegurados menores de 19 años de edad.

La cobertura se limita a un examen de rutina/año.

Anteojos Sin cargo Sin cargo

La cobertura se limita a los asegurados menores de 19 años de edad.

La cobertura se limita a un par lentes (2 Lentes) y una montura/año.

Examen dental No está cubierto No está cubierto –––––––––––ninguna–––––––––––

Servicios excluidos y otros servicios cubiertos:

Los servicios que su plan NO cubre (Esta es una lista parcial. Consulte su póliza o los documentos del plan para otros servicios excluidos).

• Cirugía bariátrica

• Cirugía cosmética, excepto por anomalías congénitas

• Cuidado dental (adulto)

• Aparatos auditivos

• Tratamiento de infertilidad

• Atención a largo plazo

• Atención que no sea de emergencia cuando viaja fuera de EE. UU.

• Atención privada de enfermería

• Atención rutinaria de la vista (adultos)

• Cuidado de rutina de los pies

• Accesorios para la vista (adultos)

• Programas de pérdida de peso

Otros servicios cubiertos (Esta es una lista parcial. Consulte la política o el documento del plan para conocer otros servicios cubiertos y sus costos para estos servicios).

• Acupuntura • Atención quiropráctica • Terminación del embarazo

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Sus derechos de continuación de la cobertura:

Las leyes federales y estatales pueden proporcionar protecciones que le permitan mantener esta cobertura de seguro de salud siempre y cuando pague su prima. Sin embargo, existen excepciones como si:

• Comete fraude

• El asegurador deja de ofrecer servicios en el Estado

• Se muda fuera del área de cobertura

Para obtener más información sobre sus derechos de continuación de la cobertura, comuníquese con el plan al 1 (855) 857-9944. También se puede comunicar al departamento de seguros de su estado al 1 (800) 562-6900 o www.insurance.wa.gov.

Su derecho a presentar quejas y apelaciones:

• Comuníquese con Washington State Office of the Insurance Commissioner (Oficina del Comisionado de Seguros del estado de Washington) al 1 6900 (800) 562-6900 o www.insurance.wa.gov.

¿Proporciona esta cobertura la cobertura esencial mínima?

La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio necesita que más personas tengan una cobertura de atención a la salud que califiquen como “cobertura esencial mínima”. Este plan o póliza proporciona una cobertura esencial mínima.

¿Cumple esta cobertura con el valor mínimo estándar?

Con el fin de que ciertos tipos de cobertura de salud (por ejemplo, seguro comprado de manera individual o cobertura en base al empleo) califiquen como cobertura esencial mínima, el plan debe pagar, en promedio, al menos el 60 por ciento de los cargos permitidos por servicios cubiertos. Esto se llama

"valor mínimo estándar". Esta cobertura de salud cumple con el valor mínimo estándar para los beneficios que proporciona.

Servicios de acceso de idiomas:

Spanish (Español): Para obtener asistencia en español, llame al 1 (855) 857-9944.

––––––––––––––––––––––Para ver ejemplos de cómo este plan podría cubrir los costos para una situación médica de ejemplo, vea la siguiente página.––––––––––––––––––

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Esto no es para calcular costos.

No utilice estos ejemplos para calcular sus costos bajo este plan. La atención real que usted reciba será diferente a la que se presenta en estos ejemplos, y el costo de esa atención también será distinto.

Vea la siguiente página si desea más información sobre estos ejemplos.

Tener un bebé

(parto normal)

Manejo de la diabetes tipo 2

(mantenimiento de rutina de una afección bien controlada)

Acerca de estos ejemplos de cobertura:

Estos ejemplos muestran cómo este plan podría cubrir la atención médica en dadas situaciones.

Use estos ejemplos para ver, en general, cuánta protección financiera podría recibir un paciente de ejemplo si está cubierto por diferentes planes.

 Monto adeudado a los proveedores:

$7,540

 El plan paga: $5,130

 El paciente paga: $2,410

Muestra de costos de atención:

Cargos del hospital (de la madre) $2,700 Atención de rutina del obstetra $2,100 El costo del hospital (bebé) $900

Anestesia $900

Análisis de laboratorio $500

Recetas médicas $200

Radiología $200

Vacunas, otras medidas

preventivas $40

Total $7,540

El paciente paga:

Deducibles $1.000

Copagos $10

Coaseguro $1.250

Límites o exclusiones $150

Total $2,410

 Monto adeudado a los proveedores:

$5,400

 El plan paga: $3,320

 El paciente paga: $2,080 Muestra de costos de atención:

Recetas médicas $2,900

Equipo médico e insumos $1,300 Visitas y procedimientos en

el consultorio $700

Educación $300

Análisis de laboratorio $100

Vacunas, otras medidas preventivas $100

Total $5,400

El paciente paga:

Deducibles $1.000

Copagos $330

Coaseguro $710

Límites o exclusiones $40

Total $2,080

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¿Tiene preguntas? Llame al 1 (855) 857-9944 o visítenos en www.BridgeSpanHealth.com.

Si no tiene claro alguno de los términos subrayados que se usaron en este formulario, consulte el Glosario. Página 8 Puede ver el glosario en www.cciio.cms.gov o llame al 1 (855) 857-9944 para solicitar una copia. WWB0116SGLD10LHIE

Preguntas y respuestas sobre los Ejemplos de cobertura:

¿Cuáles son algunas de las suposiciones detrás de los ejemplos de cobertura?

• Los costos no incluyen las primas.

• Los ejemplos de costos están basados en los promedios nacionales provenientes del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU. y que no son específicos para una zona geográfica o un plan.

• La condición del paciente no era una condición preexistente ni estaba excluida.

• Todos los servicios y tratamientos iniciaron y finalizaron en el mismo período de cobertura.

• No hay otros gastos médicos para ningún miembro cubierto por este plan.

• Los gastos de desembolso directo se basan solo en el tratamiento de la afección del ejemplo.

• El paciente recibió todos los servicios de proveedores de la red del plan. Si el paciente hubiese recibido los servicios de proveedores fuera de la red, los costos habrían sido más altos.

¿Qué enseña un ejemplo de cobertura?

Para cada situación de tratamiento, el Ejemplo de cobertura le ayuda a ver cómo suman los deducibles, los copagos y el coaseguro.

También ayuda a saber cuáles gastos podría tener que pagar usted, debido a que el servicio o el tratamiento no está cubierto o tiene un límite de pago.

¿Predice el Ejemplo de cobertura mis necesidades de atención?

No.

Los tratamientos que se muestran son solo ejemplos. La atención que usted reciba por esta afección podría ser diferente, según las recomendaciones de su médico, su edad y la gravedad de su afección, entre otros factores.

¿Predice el Ejemplo de cobertura mis gastos futuros?

No.

Los Ejemplos de Cobertura no son calculadores de costos. No puede usar los ejemplos para calcular los costos de una afección real. Solamente tienen fines de comparación. Sus propios costos serán diferentes dependiendo de la atención que reciba, los precios que sus proveedores cobran, y el reembolso que su plan de salud permite.

¿Puedo usar los ejemplos de cobertura para comparar planes?

Sí.

Si revisa los Resúmenes de beneficios y la cobertura de otros planes, encontrará los mismos Ejemplos de cobertura. Cuando compare planes, marque la casilla “Patient Pays” (El paciente paga) en cada ejemplo.

Mientras más bajo es ese número, mayor es la cobertura del plan.

¿Hay otros costos que debo considerar al comparar los planes?

Sí.

Un costo importante es la prima que usted paga. Por lo general, cuanto más baja sea la prima, mayores serán los gastos de desembolso directo, como los copagos, deducibles y coaseguro. También debe considerar las contribuciones a las cuentas como las cuentas de ahorro para la salud (HSA), los arreglos de gastos flexibles (FSA) o las cuentas de reembolso de salud (HRA) que le ayudan a pagar los gastos de

desembolso directo.

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