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AVISO LEGAL: ESTA INFORMACIÓN PUEDE SER UTILIZADA PARA FINES EDUCATIVOS EXCLUSIVAMENTE.

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AVISO LEGAL: ESTA INFORMACIÓN PUEDE SER UTILIZADA PARA FINES EDUCATIVOS EXCLUSIVAMENTE.

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(2001) 623–630.

Vieta, E.; Nieto, E.; Gastó, C.; Cirera, E., Serious suicide attempts in affective patients, J. Affect. Disord. 24 (1992) 147–152.

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Barcelona 20 (1993) 23–33.

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Vieta, E.; Gastó, C.; Otero, A.; et al., Características clínicas del trastorno bipolar tipo II, una categoría válida de difícil diagnóstico, Psiquiatría Biológica 1 (1994) 104–110.

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Capítulo 21. Trastornos de la personalidad

M. Valdés

Puntos clave

• Aunque la psicología de cada individuo es idiosincrásica, hay datos psicobiológicos que permiten establecer tipologías (patrones estables de procesamiento de la información biológica y de interacción con los otros).

• Esos patrones estables de procesamiento y de interacción se consideran anormales cuando generan sufrimiento e inadaptación; es decir, cuando dan lugar a psicopatología y a problemas biográficos.

• Existe un tipo de trastornos de la personalidad que se caracteriza por el procesamiento aberrante de la información, la experimentación de estados mentales inusuales, y el aislamiento y la marginación social. Son sujetos raros y solitarios, proclives a presentar sintomatología psicótica (Grupo A).

• El grupo B reúne a las personas con inestabilidad emocional y propensión a la ansiedad, e incluye a sujetos con necesidades desmedidas de atención y de afecto, proclives al malestar psicológico, al descontrol emocional y a la distimia, y que con frecuencia recurren a conductas impulsivas.

• El grupo C reúne a las personas que presentan distintas formas de miedo patológico. Temen la opinión de los otros y evitan el contacto social, viven en un estado de preocupación permanente y/o pueden adherirse o someterse a otras personas para mitigar su desvalimiento.

• Aunque los trastornos de la personalidad presuponen por definición la existencia de un patrón disfuncional estable, los tratamientos psicofarmacológicos y las técnicas de intervención psicológica sirven para neutralizar los estados psicopatológicos y para mejorar notablemente las estrategias de interacción de los pacientes.

¿Existe la personalidad?

USO

DIDÁCTICO

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Preguntar si la personalidad existe puede parecer retórico pero, de hecho, no todos los psicólogos comparten la convicción de que el comportamiento responda a predisposiciones estables en cada sujeto y, por otra parte, la personalidad es una construcción hipotética, un artefacto conceptual que pretende proponer explicaciones de la psicología del sujeto desde un marco teórico preestablecido. En la clínica no hay, pues, ninguna posibilidad de observación inmediata de la personalidad, sino que su tipificación es el producto de una inferencia, del establecimiento mental de una categoría a partir de las características y de las conductas de cada sujeto. Ese marco teórico de referencia puede estar muy meditado conceptual y metodológicamente, pero en la clínica psiquiátrica suele ser puramente intuitivo, porque la nosología es ateórica y, aunque parezca asombroso, está desconectada de la psicología que tendría que servirle de antecedente.

No obstante, ya quedó dicho que no todos los psicólogos conceden el mismo valor a la personalidad como constructo, y hay autores, como Mischel (1977), que discuten la utilidad del rasgo como variable relevante para predecir las conductas. Su punto de vista —interaccional, situacionista— se opone a la teoría de la personalidad de Eysenck (1981), defensora de la tipificación, y resume una continuada polémica entre los partidarios de la objetivación psicométrica y los que patrocinan un análisis más funcional del comportamiento. La defensa que Eysenck hace del rasgo como construcción descriptiva de base estadística (Eysenck y Eysenck, 1981) es de sentido común y coincide con la idea de que cada individuo tiende a comportarse de una manera congruente con lo que suponemos su «modo de ser». Hay, pues, alguna base empírica para aventurar que en cada persona hay mecanismos psicológicos y conductas idiosincrásicas que configuran su identidad, aunque la vida y los años vayan cambiando a la gente hasta extremos imposibles de prever por parte de las teorías psicológicas (McClelland, 1981; Heatherton y Weinberger, 1994; Costa y McCrae, 2006).

Las más importantes tipologías de la personalidad fundamentadas en la noción de rasgo son la teoría factorial de Catell (Catell y Kline, 1977) y el modelo de cinco factores de Costa y McCrae (McCrae y Costa, 2004), Se trata de tipologías no fundamentadas biológicamente, que permiten describir a cada individuo a partir de sus predisposiciones temperamentales, su inteligencia, su vida emocional y su manera de interactuar con el medio (que se concreta sobre todo en la interacción con sus semejantes) (tabla 21-1).

Tabla 21-1 Factores de personalidad según la teoría de Catell y el modelo de cinco factores

Teoría de Catella Modelo de cinco factoresb

Capacidad intelectual Baja capacidad-inteligencia Actitudes y estados de ánimo Distante, frío-afectuoso, abierto

Serio, taciturno-expansivo, entusiasta Apertura a la experiencia (O)

USO

DIDÁCTICO

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aDe: Catell y Kline, 1977.

bDe: Costa y McRae, 2004.

Serio, taciturno-expansivo, entusiasta Tenaz-inconstante

Tímido, cohibido-socialmente atrevido

Práctico, convencional-bohemio, despreocupado Despreocupado con las normas-moralista Emotividad

Estable-emocional, inestable Realista, duro-sensible, tierno Relajado, tranquilo-tenso, irritable Sigue sus impulsos-autodisciplinado Relaciones con los demás

Dominante, agresivo-benévolo, conciliador Confiado-suspicaz

Sencillo, franco-calculador, astuto Conservador, tolerante-radical, crítico Dependiente, imitativo-autosuficiente Factores de segundo orden

Ajuste emocional-ansiedad, distimia Introversión-extraversión

Socialización-no socialización Dependencia-independencia

Apertura a la experiencia (O) Fantasía, estética, ideas, valores Responsabilidad (C)

Competencia, orden, sentido del deber Tenacidad, autodisciplina

Neuroticismo (N)

Ansiedad, hostilidad, depresión Impulsividad, vulnerabilidad al estrés Agradabilidad, afiliación (A) Confianza, sinceridad, altruismo Compromiso, comprensión Extraversión (E)

Calidez, sociabilidad, asertividad Actividad, búsqueda de excitación Emociones positivas

La personalidad trastornada

Si se acepta que la personalidad es un concepto que resume la idiosincrasia funcional de cada individuo, no hay duda de que puede haber personalidades trastornadas. En último término, la noción de personalidad se justifica por la necesidad de apelar a predisposiciones individuales o a variables intermedias (constructos hipotéticos) para explicar comportamientos contrarios a la lógica o a las leyes del refuerzo, y por eso la clínica psiquiátrica habla de trastornos de la personalidad al margen de la teorización psicológica. Para el clínico, esa operación no es difícil, porque es idéntica a la de hacer un diagnóstico médico, que en cierto modo es una construcción hipotética para describir convencionalmente la enfermedad. No hay apenas diferencia metodológica entre diagnosticar un trastorno y un modo de ser, puesto que, en la clínica, la enfermedad se define como una serie de signos y síntomas que aparecen juntos, y la personalidad, como un conjunto de características y conductas que parecen relacionadas entre sí (cluster traits). Naturalmente, el estudio clínico de la personalidad exige una evaluación longitudinal (Paris, 2003) y ello supone una gran diferencia respecto al diagnóstico médico, que suele ser más transversal y a fiarse prioritariamente de los síntomas presentes. He aquí el primer gran problema para el correcto diagnóstico de los trastornos de la personalidad: el psiquiatra, más hijo de la medicina que de la psicología, puede diagnosticar el síndrome psiquiátrico predominante en el momento del contacto clínico y no reparar en los aspectos biográficos del paciente, reveladores de su verdadera psicopatología. Por eso son importantes los criterios cronológicos implícitos en el diagnóstico de las distintas categorías psiquiátricas propuestas en las últimas versiones del DSM (American Psychiatric Association, 1995 and American

USO

DIDÁCTICO

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últimas versiones del DSM (American Psychiatric Association, 1995 and American Psychiatric Association, 2002).

Trastornos de la personalidad

Las nosologías psiquiátricas de inspiración norteamericana han recurrido al estudio sindrómico y evolutivo de la semiología de los trastornos de la personalidad, con el fin de establecer categorías diagnósticas excluyentes. Las recientes versiones del DSM agrupan los trastornos de la personalidad en torno a tres grandes tipos de características genéricas, que en cierto modo se parecen a los factores de segundo orden, e incluyen un total de once categorías diagnósticas, establecidas a partir de criterios estrictos. En primer lugar, se encontrarían los sujetos extraños (esquizoides, esquizotípicos o paranoides); en segundo lugar, los sujetos inmaduros (histriónicos, narcisistas, antisociales o límite), y, en tercer lugar, los temerosos (evitadores, dependientes, compulsivos o pasivo-agresivos, aunque estos últimos se incluyen en el DSM-IV entre los trastornos no especificados). Hay que hacer constar que este agrupamiento factorial ha sido confirmado por otros autores (Tyrer y Fergunson, 2000; Pérez y Leal, 2004) y en las Tabla 21-2, Tabla 21-3, Tabla 21-4 and Tabla 21-5 se resumen con más detalle algunas de sus características. También hay que señalar que la importante labor de unificación de criterios llevada a cabo por la APA ha incrementado notablemente la fiabilidad del diagnóstico de los trastornos de la personalidad que, antes de la aparición de los DSM, sólo era aceptable para los trastornos histérico y antisocial (Liss y cols., 1973). Por otra parte, no hay notables discrepancias entre las modernas tipificaciones anglosajonas y las descripciones fenomenológicas de la psiquiatría centroeuropea, aunque esta última se haya nutrido más de la teorización psicológica y de otras influencias culturales ajenas a la clínica.

Sujetos extraños

En este apartado se describe a un conjunto de personas que se caracterizan por su incapacidad para establecer y mantener relaciones interpersonales debido a su acusada introversión, a falta de sintonía y calidez, y a una llamativa dificultad para aprender las habilidades sociales más elementales. Son individuos raros e impenetrables, que viven socialmente aislados en distintas formas de marginalidad y que carecen de sentido del humor y de intereses afiliativos. Suelen ser fríos e inexpresivos, es fácil encontrarlos adheridos a sectas y a grupúsculos extraños, y son altamente vulnerables a la patología psiquiátrica, en particular a la esquizofrenia, a los trastornos afectivos y al uso adictivo de sustancias, que con frecuencia son utilizadas para hacer menos penosos los contactos sociales (tabla 21-2).

Tabla 21-2 DSM-IV-TR: sujetos extraños

Diagnóstico Características esenciales Factores de segundo orden

(Catell) Trastorno paranoide de la

personalidad

Trastorno esquizoide

Introvertidos Mal socializados

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DIDÁCTICO

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Trastorno esquizoide Trastorno esquizotípico

Desajustados emocionalmente Independientes

Desde el punto de vista de las teorías de la personalidad, los sujetos de este grupo presentan elevadas puntuaciones en la dimensión psicoticismo (P) de Eysenck (1981), que agrupa conductas desviadas de la norma, «callosidad» emocional y componentes de la impulsividad y del aventurerismo que no pertenecen a la extraversión. Asimismo, son sujetos con altas puntuaciones en esquizotipia, que es una construcción psicológica que se debe a Claridge y Brooks (1984), que expresaría la predisposición a la psicosis de tipo esquizofrénico y sería psicométricamente afín al contenido de las subescalas de propensión a la psicosis de Chapman y cols. (1980), que los autores definen por la presencia de anhedonia física y social, aberración o distorsión perceptiva e ideación mágica (en el sentido de establecer extrañas relaciones entre los acontecimientos).

Estos trastornos de la personalidad apenas se modifican a lo largo de la biografía del sujeto (Paris, 2003), a diferencia de los trastornos pertenecientes a los otros dos apartados, que presentan una incidencia máxima en la edad juvenil, declinan en intensidad en la edad madura y vuelven a agudizarse ligeramente en los últimos años de la vida. Como ya quedó dicho, este primer agrupamiento comprende los trastornos paranoide, esquizoide y esquizotípico de la personalidad, que se describen a continuación.

Trastorno paranoide de la personalidad

«No puedes confiar en nadie.»

(Millon y Davis, 2001)

Las personalidades paranoides se caracterizan por la desconfianza, la hipersensibilidad y la propensión a dar significado a los detalles más nimios, desde la presunción de una exagerada autoimportancia, que puede o no ser confirmada por las realidades y los hechos. Son personas proclives a la autorreferencia y al entendimiento malévolo y hostil de las personas y las circunstancias, y no suelen tener ningún amigo, puesto que siempre andan metidos en rencillas y contraen con facilidad resentimientos y enemigos.

Son rectos, justicieros, racionales y normativos —es decir, rígidos— y propenden a moralizar y a ser muy radicales en cuestiones de orden. Por otra parte, sus relaciones personales suelen basarse en la subordinación —ubican a las personas por encima o por debajo de ellos— y suelen ser desconsiderados y despóticos con los que consideran inferiores y dóciles y obedientes con la autoridad. Eso explica el autoritarismo y la fácil celotipia respecto a sus asustados cónyuges, que sobreviven sumisamente para no enfurecerles y presentan con frecuencia características propias de la personalidad dependiente. Estas personas carecen de flexibilidad y de sintonía afectiva para relativizar los conflictos y acuden a los tribunales a las primeras de cambio, dispuestos a hacer valer su razón formal con tozudez y beligerancia. Acaban viviendo solos, sin más apoyo social que el que obtienen en su medio laboral, aunque lo frecuente es que

USO

DIDÁCTICO

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más apoyo social que el que obtienen en su medio laboral, aunque lo frecuente es que también litiguen contra la empresa y se enemisten con todos los compañeros de trabajo.

Hay dos posibles versiones de la personalidad paranoide: una «dura», afirmativa y litigante, y otra «blanda», sensitiva y sufriente, en la que predominarían los aspectos de hipersensibilidad, rencor y sentimiento de ser tratado de manera desconsiderada o peyorativa. Esta última forma de personalidad ha sido descrita magistralmente por Kretschmer (1918) como antecedente de episodios depresivos que pueden ir acompañados de ideación interpretativa de naturaleza delirante, remisible parcial o totalmente con tratamiento psicofarmacológico y psicoterápico.

Trastorno esquizoide de la personalidad

«Puedes llamar a la puerta, pero no hay nadie en casa.»

(Millon y Davis, 2001)

Los sujetos denominados esquizoides parecen indiferentes a las relaciones sociales, no invitan a la interacción personal por su frialdad y su nula expresividad emocional, y suelen dar la impresión de vivir ensimismados y ausentes, como si su atención estuviese permanentemente dirigida a las vivencias internas. Pero el mundo interior del esquizoide no parece tener nada de apasionante, como lo demuestran sus frecuentes quejas de vaciedad y la falta de temas para comunicar o intercambiar en una conversación con el prójimo. Además, esta incapacidad para las relaciones sociales suele ir acompañada de vivencias autorreferenciales, fobias múltiples, mecanismos psicológicos de evitación y alta disconformidad con la autoimagen, lo que lo condena a la soledad y lo hace vulnerable a los estados distímicos, a las reacciones desadaptativas, al consumo de tóxicos e incluso a episodios delirantes de corta duración. A diferencia del esquizotípico —asimismo incapaz de establecer relaciones íntimas—, la rareza del esquizoide parece más próxima al déficit que a la alteración cualitativa y se concreta en la introversión, el aislamiento y la vida al margen de la estructura sociofamiliar.

Trastorno esquizotípico de la personalidad

«Soy excéntrico, diferente, raro.»

(Millon y Davis, 2001)

Los individuos esquizotípicos son los más raros entre los sujetos extraños que configuran el primer grupo de los trastornos de la personalidad. Son personas que ya llaman la atención por su aspecto externo, desaliñado y extravagante, son fríos e impenetrables como los esquizoides, con frecuencia hablan solos de temas ininteligibles y sostienen puntos de vista estrambóticos, resultado de un peculiar tipo de pensamiento, próximo a lo primitivo y a lo mágico. Aunque los esquizotípicos

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DIDÁCTICO

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de pensamiento, próximo a lo primitivo y a lo mágico. Aunque los esquizotípicos comparten con otros ciudadanos crédulos numerosas convicciones en torno al imperio de lo paranormal —telepatía, clarividencia, poderes ocultos, extraterrestres, etc.—, es evidente su anormalidad y tan llamativa su psicopatología que casi siempre reciben el etiquetado social de enfermos psíquicos, al margen del criterio diagnóstico profesional.

Los individuos esquizotípicos suelen ser hospitalizados psiquiátricamente en algún momento de su biografía por presentar ideación paranoide y autorreferencial, estados distímicos de variado signo o episodios psicóticos breves que, una vez remitidos tras el adecuado tratamiento, dejan al esquizotípico tan mal como estaba antes de la complicación psiquiátrica sobreañadida. Es frecuente encontrar personalidades esquizotípicas entre los mendigos, los vagabundos, los marginados en general y entre los afiliados a las sectas esotéricas, que parecen pensadas para este tipo de pacientes, tan refractarios a otras formas de vida institucional. No obstante, no todos los marginados son esquizotípicos, puesto que la incapacidad para la relación social es sólo un criterio más para establecer la existencia de una personalidad trastornada.

Sujetos inmaduros

El segundo grupo de trastornos de la personalidad incluiría a los sujetos inmaduros (tabla 21-3), caracterizados por su labilidad afectiva y por una peculiar emotividad que va acompañada de conductas descontroladas o socialmente inconvenientes. A veces reciben el nombre de malcriados, de déspotas o de caprichosos y dan la impresión de no ser fiables como personas, a causa de sus dificultades para regularse de acuerdo con los reglamentos sociales y los códigos interpersonales.

Tabla 21-3 DSM-IV-TR: sujetos inmaduros

Diagnóstico Características esenciales Factores de segundo orden (Catell) Trastorno histriónico

Trastorno narcisista Trastorno antisocial Trastorno límite

Extravertidos Mal socializados

Desajustados emocionalmente Dependientes

Este grupo reúne los trastornos histriónico, narcisista, antisocial y límite de la personalidad, que, desde el punto de vista psicológico, serían susceptibles de explicación a partir de la teoría del aprendizaje social (Bandura y Walters, 1974), que considera el desarrollo de la personalidad como producto de un largo proceso de modelamiento en el que intervienen la imitación, el refuerzo social y el condicionamiento vicario. Los sujetos inmaduros parecen resistentes a la adquisición de aprendizajes sociales, lo que es congruente con el hecho de que suelan ser temperamentalmente extravertidos, y se ha propuesto un entendimiento de sus trastornos a partir de errores específicos en el aprendizaje de su identidad genérica. Así, por ejemplo, Warner (1978) considera la personalidad histriónica como una incorporación por exceso de lo que se considera socialmente femenino y la personalidad antisocial como una caricatura extrema de lo masculino (tabla 21-4). En

USO

DIDÁCTICO

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personalidad antisocial como una caricatura extrema de lo masculino (tabla 21-4). En cualquier caso, la biografía de los sujetos inmaduros siempre es conflictiva a causa de sus frecuentes problemas con las normas y suelen ser considerados ya desde la infancia como «ingobernables», con el consiguiente deterioro de las relaciones familiares y de las posibilidades de educación.

Tabla 21-4 Personalidad antisocial e histriónica y estereotipo genéricoDe Warner, 1978.

Personalidad

histriónica Estereotipo femenino Estereotipo masculino Personalidad antisocial

Dependiente Sumisión

Dependencia Independencia

Agresividad Antisocial

Excitable Excitable Sereno Tranquila, no ansiosa

Afectividad pobre

Emotiva Emotivo No emotivo

Sugestionable Influenciable No influenciable Incorregible, no

remordimientos

Irracional Intuitivo Lógico Superficialmente inteligente

Lábil Cambiante Estable, firme Frío

Sensible Herible No herible fácilmente Indiferente

Vana, narcisista Preocupación por la

apariencia No preocupación por la

apariencia Provocativa

sexualmente Coquetería No coquetería Indiferencia

Frígida Sexualmente pasivo

Considerado, tierno Expresión de afectos

Sexualmente activo Desconsiderado

No expresión de afectos

Promiscuidad Egocentrismo Incapacidad de amor Múltiples quejas

somáticas Débil Fuerte No manifestaciones

neuróticas

De acuerdo con la teoría de Eysenck (1981), ya se señaló que los sujetos inmaduros suelen ser temperamentalmente extravertidos, pero difieren en forma sensible en cuanto a su emotividad, máxima en la personalidad histriónica y mínima en la antisocial. Para Gray (1982), que tipifica la personalidad de acuerdo con la susceptibilidad individual a las señales de recompensa o de castigo, los sujetos inmaduros estarían selectivamente atentos a los estímulos sugerentes de gratificación, de modo que activarían su conducta para conseguir sus objetivos, al margen de otras señales sugerentes de fracaso, de inconveniencia o de riesgo. Se trata, pues, de individuos en permanente predisposición a colisionar con la sociedad, pero merecen ser descritos con más detalle para ilustrar hasta qué punto pueden diferir entre sí, a pesar del agrupamiento.

Trastorno histriónico de la personalidad

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DIDÁCTICO

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Trastorno histriónico de la personalidad

«Hazme el centro de tus atenciones.»

(Millon y Davis, 2001)

El término histeria está siendo sustituido en los modernos glosarios psiquiátricos por el de histrionismo para subrayar la importancia diagnóstica de la aparatosidad y de la sobreactuación, en detrimento de las connotaciones sexuales ligadas al concepto desde su origen histórico. El hecho de que este trastorno de la personalidad pueda estar relacionado con una incorporación anómala del estereotipo social de la feminidad no implica su exclusiva aparición en las mujeres —de hecho, hay personalidades histriónicas entre los varones— ni justifica la presunción etimológica que asocia la histeria con el útero. No obstante, es verdad que en las biografías de estas personas no faltan incidentes, desgracias y traumas de naturaleza sexual, que no se deben a la mala suerte. Ocurre que al ser extravertidas y al estar insaciablemente necesitadas de afecto y de atención, las personalidades histriónicas son cálidas y seductoras, establecen con facilidad relaciones poco elaboradas y a veces emiten señales equívocas, que dan pie a malos entendimientos y a confusiones en el receptor, que toma por incitación grosera lo que es una manifestación ambigua por exceso de expresividad. Por esta razón, o por otras que se desconocen, las personalidades histriónicas acaban teniendo líos y conflictos con todo el mundo y es fácil que se enemisten con parientes, vecinos y amigos, con los que pueden pasar en cuestión de muy poco tiempo de la intimidad más insensata al distanciamiento más glacial. Se trata de personas incapaces de modular, viven los acontecimientos con subjetividad total, suelen ser hipersensibles y suspicaces, y carecen de estabilidad emocional. No es extraño que envenenen las relaciones interpersonales con rencillas, afrentas y rencores, puesto que nunca son neutros respecto a las personas que les rodean y otorgan significado afectivo a todos los detalles que, por otra parte, captan con extraordinaria intuición.

Este trastorno de la personalidad se expresa muchas veces en la clínica a través de episodios distímicos que son consecuencia de la fragilidad emocional, de intentos de suicidio instrumentales, de síntomas de conversión (v. capítulo 16) y de trastornos de conducta que se inician en la adolescencia o la edad juvenil y van modificando su patoplastia con el transcurso de los años.

Las personalidades histriónicas pueden surgir en un marco familiar de sobreprotección, pero también en condiciones de privación afectiva, lo que hace difícil establecer una relación causal entre el tipo de educación recibida durante la infancia y el desarrollo del trastorno en la vida adulta. En cualquier caso, la personalidad histriónica destaca por su exuberancia, por sus bruscos cambios de humor a partir de la percepción de pequeñeces, por su teatralidad, su superficialidad y su aparente falta de sinceridad, por su tendencia a deformar la realidad y a refugiarse en lo fantástico, y por su facilidad para resultar herida en la interacción personal. No es de extrañar que esta dificultad para vivir la realidad compartible con los otros haga pensar en la supervivencia de

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DIDÁCTICO

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para vivir la realidad compartible con los otros haga pensar en la supervivencia de mecanismos infantiles de funcionamiento, como resultado directo de alteraciones específicas de los procesos de socialización.

Trastorno antisocial de la personalidad

«Haré lo que quiera cuando quiera.»

(Millon y Davis, 2001)

Las personalidades antisociales constituyen el caso más llamativo de anomalías en la adquisición de los aprendizajes normativos, y suelen crear trastornos de todo tipo en las personas que las rodean. La personalidad antisocial parece de gestación muy temprana y se expresa a través de conflictos con las normas ya desde la infancia. Son niños que mienten, roban, se escapan de casa, hacen novillos y no se corrigen ni se acongojan cuando reciben castigos. Enseguida destacan por su frialdad y su falta de miedo —serían sujetos extravertidos, de alta impulsividad, tanto para Gray (1982) como para Eysenck (1981)— y parecen regularse exclusivamente por su sensibilidad a las señales de recompensa y a la gratificación inmediata, de ahí que no estén motivados para el esfuerzo sostenido y acaben desinteresándose de todo lo que no reporte estimulación contingente. Son, pues, inconstantes y volubles, por mucho que a veces sean sinceros con sus entusiasmos, y como tienden a ser seducidos por la novedad, a veces se conducen insensatamente, sin reparar en las consecuencias. Estas personas puntúan muy alto en la subescala P de Eysenck, que incluye muchos ítems que hacen referencia a conductas extrañas y antisociales, pero no son propensos a presentar trastornos psicóticos y suelen acudir a la clínica psiquiátrica a raíz del consumo de estimulantes del tipo de la anfetamina o de la cocaína, que suelen combinar con marihuana o alcohol, indistintamente. Por tanto, son pacientes que presentan síndromes tóxicos que, una vez tratados adecuadamente, ponen de relieve la verdadera personalidad sociopática subyacente, que a veces tiene perfiles agradables y seductores, como en el caso de la personalidad histriónica. Son individuos condenados a la inadaptación, pero parece que maduran sensiblemente con el paso de los años (Tyrer y Seivewright, 2000; Paris, 2003); no obstante, son objeto de tantas complicaciones biográficas (confinamiento manicomial, encarcelamiento, aislamiento familiar y social, etc.), que es difícil hablar de la normalización de su personalidad en la vida adulta.

La personalidad antisocial puede expresarse a través de conductas muy variadas, que implican diferentes grados de socialización: desde el desaprensivo de guante blanco que se aprovecha amoralmente de los reglamentos al atracador insensato, que hace dudosa la clásica afirmación de que la personalidad antisocial suele darse en personas de una cierta inteligencia. Cuesta trabajo atribuir talento a sujetos incapaces de prever las obvias consecuencias negativas de sus actos.

La personalidad antisocial es mucho más frecuente en los varones que en las mujeres, pero, al igual que en el caso de la personalidad histriónica, su presencia es detectable en ambos sexos. En la historia infantil de estas personas hay figuras maternas demasiado

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DIDÁCTICO

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ambos sexos. En la historia infantil de estas personas hay figuras maternas demasiado tolerantes y padres excesivamente débiles, pero la emergencia del trastorno es tan temprana que a veces es difícil distinguir entre causas y efectos en la interacción paternofilial. De hecho, la prevalencia familiar del trastorno antisocial de la personalidad habla más en favor de la intervención de factores genéticos que de una alteración exclusiva de los procesos de socialización por prácticas educativas inconvenientes.

Trastorno narcisista de la personalidad

«Mis órdenes son tus deseos.»

(Millon y Davis, 2001)

En la línea de los trastornos que implican alteraciones en los procesos de socialización, la personalidad narcisista destaca por su tendencia a la grandiosidad, a la autoimportancia y a la hipersensibilidad a la valoración de los demás. Son personas carentes de empatía, sin capacidad para la generosidad y el intercambio con los que les rodean y tienden a la explotación interpersonal. Se consideran individuos merecedores de trato privilegiado y se embarcan en fantasías de éxito, de belleza y de prestigio, tienen una necesidad exhibicionista de atención y de admiración, y son envidiosos y descalificadores con las personas que han conseguido buena reputación social. Se trata de sujetos que parecen vivir a través de la fantasía, sin aceptar las reglas de la realidad ni los propios defectos o limitaciones, y acaban tiranizando a los familiares, a los que consideran responsables de sus frustraciones y de sus fracasos. De hecho, tienden a autocontemplarse, cuidar su aspecto y adquirir todos los signos que reflejan un alto estatus social. Son, pues, presumidos, fatuos, egoístas y poco dados a inspirar afecto o aprobación, de manera que acaban viviendo a solas con sus fantasías y únicamente son capaces de relación afirmativa con los que toleran sus desconsideraciones.

Hay muchas modalidades de personalidad narcisista, y puesto que en ocasiones aparecen asociados elementos histriónicos, antisociales y límite, cabe pensar en una fuerte determinación genética del trastorno que, al igual que en la personalidad antisocial, también se manifiesta precozmente a través de dificultades en los aprendizajes escolares y en los procesos de socialización. La personalidad narcisista puede acudir a la clínica a causa de estas dificultades o por la presencia de episodios distímicos e incluso de reacciones psicóticas breves, lo que sugiere una alteración de las estructuras caracteriales que va más allá de una mera disfunción educativa.

Trastorno límite de la personalidad

«Me enfadaré mucho si intentas dejarme.»

(Millon y Davis, 2001)

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El trastorno límite de la personalidad posiblemente es la perturbación psiquiátrica más temible, porque da lugar a sintomatología alternante —histriónica, obsesiva, antisocial y psicótica— a una velocidad que hace inoperantes los tratamientos. Se trata de un trastorno definido por una pauta generalizada de inestabilidad respecto a la vivencia de la propia imagen, de las relaciones interpersonales y del estado de ánimo, que hace ingobernable la vida psíquica y la conducta. Las personas con este trastorno son un tratado viviente de psiquiatría y no suelen recibir el diagnóstico correcto hasta que se hace patente su anomalía estructural, que parece depender de una seria alteración de los procesos psicobiológicos de crecimiento. Son jóvenes menores de 20 años —por lo general, mujeres— que a veces presentan comportamientos absurdos de tipo antisocial o psicótico, o mecanismos histriónicos muy llamativos, o estados disfóricos incomprensibles, o rigideces de pensamiento de apariencia obsesiva, o intentos de suicidio a propósito de nimiedades. Van recibiendo diagnósticos diversos —la mayoría de las veces el de esquizofrenia— y no responden apenas a los tratamientos, a pesar de que pueden adherirse patológicamente a los terapeutas, de los que parecen depender adictivamente. En realidad, no toleran la soledad, son hipersensibles al rechazo y carecen de recursos personales para vivir consigo mismos sin angustia.

Por supuesto, también pueden consumir tóxicos, frecuentar ambientes marginales, dedicarse a la prostitución o perpetrar delitos, y además presentan reacciones de ira intensa y conductas agresivas por descontrol, que hacen muy difícil la convivencia, puesto que cada explosión va seguida de arrepentimientos y súplicas de ayuda, cuando no de amenazas de suicidio por temor al abandono.

No se dispone de datos fiables sobre la evolución de estos pacientes, pero parecen ir mejorando con el transcurso del tiempo y hay muchos ejemplos de normalizaciones conductuales y de estabilizaciones progresivas, aunque subsisten las anomalías del pensamiento y la propensión a presentar trastornos distímicos (Tyrer y Seivewright, 2000, Paris, 2003).

Sujetos temerosos

Este apartado agrupa un conjunto de trastornos de la personalidad —por evitación, por dependencia, obsesivo-compulsivo y pasivo-agresivo— caracterizado por un miedo patológico, que acaba determinando la biografía. Se trata de personas extraordinariamente sensibles a las señales de castigo, que responden con intensas reacciones emocionales que llegan a interferir en los aprendizajes y a desorganizar la conducta. Así pues, son individuos incapaces de adquirir estrategias de afrontamiento adecuadas a través de los aprendizajes sociales y acaban con un infradesarrollo objetivo de muchas áreas de funcionamiento que resultan imprescindibles para la vida autónoma y el equilibrio emocional. Temen ir a la escuela, temen hacer el ridículo, temen a sus semejantes, temen fracasar en sus cometidos y temen, en general, cualquier incertidumbre y cualquier novedad, con lo que nunca se exponen a equivocarse lo necesario para aprender por ensayo y error. No se valen de la acción para adquirir seguridad emocional y convicción de control, y por eso se ven obligados a combatir su

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seguridad emocional y convicción de control, y por eso se ven obligados a combatir su ansiedad recurriendo a fantasías, a supersticiones y a vinculaciones parásitas que siempre son ambivalentes y conflictivas, puesto que oscilan entre la hostilidad acusatoria y el maternazgo sobreprotector (tabla 21-5).

Tabla 21-5 DSM-IV-TR: sujetos temerosos

Diagnóstico Características esenciales Factores de segundo orden (Catell) Trastorno por evitación

Trastorno por dependencia Trastorno obsesivo-compulsivo

Introvertidos Mal socializados

Desajustados emocionalmente Dependientes

Psicométricamente, estas personas son introvertidas y presentan elevadas puntuaciones en neuroticismo, lo que las haría selectivamente sensibles a las señales de castigo según la teoría de Gray (1982). La diferente expresión clínica de cada trastorno parece depender de las estrategias que el sujeto pone en marcha para defenderse de la ansiedad, una vez fracasada la adquisición de los aprendizajes adaptativos. La susceptibilidad diferencial a reaccionar con miedo ante estímulos de variada significación es medible a través de un cuestionario específico desarrollado por Torrubia y Tobeña (1984) a partir de la teoría de Gray, y el estudio de las estrategias de afrontamiento es factible con cuestionarios al efecto (Carver y cols., 1989), de modo que el estudio psicométrico de este conjunto de trastornos podría esclarecer alguno de sus complejos determinantes.

En general, la falta de estrategias de afrontamiento adecuadas da lugar a que estas personas presenten conductas explosivas, desorganizadas y mal dirigidas, que alternan con el retraimiento y la inhibición. Estos comportamientos no sólo son inútiles como recursos para afrontar el miedo, sino que añaden nuevos conflictos en las relaciones interpersonales e hipersensibilizan al sujeto, que tiende a defenderse con mecanismos psicológicos de negación, de racionalización y de proyección y con estrategias de evitación y de inhibición en lo que respecta a su conducta.

Trastorno de la personalidad por evitación

«Quiero gustarte, pero sé que me odiarás.»

(Millon y Davis, 2001)

Las personas que presentan este trastorno siempre temen la evaluación negativa de los demás, no toleran la menor crítica, les horroriza hacer el ridículo y necesitan garantías de aprobación incondicional para establecer relaciones con el prójimo. Como su temor al contacto social impide la adquisición gradual de habilidades de afrontamiento, lo habitual es que carezcan objetivamente de recursos para la interacción personal —no saben qué hacer, ni qué decir, ni cómo hablar, ni a dónde mirar cuando están con la gente—, de modo que recurren a estrategias de evitación para así librarse del penoso

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gente—, de modo que recurren a estrategias de evitación para así librarse del penoso trance de sentirse examinados por las personas, a las que atribuyen hostilidad y malevolencia. Son, pues, individuos que tienden a vivir aislados desde muy jóvenes y aprovechan cualquier excusa para evitar el contacto con los demás, recurriendo a elementales mecanismos psicológicos de negación y proyección, sin un discurso intelectualmente presentable.

La constatación de su incapacidad para afrontar situaciones que no son traumáticas para los demás hace que estas personas tengan una baja autoestima y se expongan a frecuentes episodios depresivos o a estados de ansiedad derivados de sus fallidas tentativas de afrontamiento, que se alternan con estados de bloqueo emocional, propios de la biología de la inhibición de la acción.

Desde el punto de vista social, las incapacidades de estas personas son muy notorias, pues, además de carecer de aprendizajes elementales, desaprovechan oportunidades laborales por temor a la responsabilidad y no tienen apoyos sociales, con lo que hay un alto riesgo de invalidez, de dependencia familiar y de autoinculpaciones agresivas, que generan problemas sobreañadidos y consolidan la patología fóbica.

Trastorno de la personalidad por dependencia

«Cuida de mí y protégeme.»

(Millon y Davis, 2001)

Las personas con este trastorno tienen miedo a la soledad, son hipersensibles a la desaprobación y se consideran incapaces de vivir por cuenta propia. Como estrategia para defenderse de esos temores se adhieren de un modo dependiente y sumiso a otras personas, buscando consejo o protección y pueden llegar a extremos increíbles de subordinación y obediencia. La autoestima en estas personas es nula, y puesto que son escasas sus fuentes de gratificación y abundantes sus sentimientos de insuficiencia, son candidatas a presentar depresiones y estados distímicos a propósito de acontecimientos banales, como indecisiones a la hora de comprar o discusiones menores con la persona protectora. La aparición de este trastorno es bastante temprana y sugiere la existencia de alteraciones biológicas precoces en relación con los procesos de impregnación (imprinting), de maduración neural y de socialización, pero se trata de especulaciones inspiradas en la etología animal y no han sido confirmadas por la clínica ni por la investigación epidemiológica.

En general, las personalidades dependientes sienten horror a la discrepancia o a la tensión interpersonal y son capaces de cualquier cosa (cambiar de opinión, sacrificarse por los demás o aceptar que se equivocan) con tal de no perder la estima y la aprobación ajenas. Es frecuente que este trastorno se asocie con sintomatología histriónica, esquizotípica, narcisista y fóbica, y suele circunscribirse en su expresión clínica al ámbito de la vida familiar, ya que las relaciones sociales de estas personas son casi nulas.

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casi nulas.

Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad

«No quiero equivocarme.»

(Millon y Davis, 2001)

Las personalidades obsesivas son normativas, perseverantes y parsimoniosas, están muy preocupadas por el perfeccionismo y por los rendimientos, necesitan orden, limpieza y meticulosidad y tienden a dudar sistemáticamente, por lo que recurren a continuas repeticiones y comprobaciones. Aun así, no consiguen una adecuada sensación de seguridad, porque no toleran la menor incertidumbre y siempre especulan con posibilidades catastróficas o con problemas de impredecible aparición. Tienen miedo a todo y viven atrincherados en un mundo a la defensiva, sin esperar a que la realidad dictamine los verdaderos términos en los que va a plantearse cada problema.

Por lo demás, son escrupulosos con el orden social, les aterra la posibilidad de transgresión y nunca experimentan estados placenteros, siempre sospechosos moralmente. Son demasiado buenas personas —es decir, pusilánimes— y evitan cualquier tensión interpersonal que pueda sumarse a la ansiedad derivada de sus constantes incertidumbres. Además, especulan en lugar de actuar y se privan de los efectos adaptativos y homeostásicos de la acción, que tiende a estar inhibida como en los restantes trastornos de este grupo.

En consecuencia, las personalidades obsesivas tienden a usar más mecanismos psicológicos de defensa que estrategias conductuales de afrontamiento: se valen de la racionalización para tranquilizarse y a veces se acogen a la superstición o a la delegación de las decisiones en otros; en cambio, suelen ser conductualmente muy desorganizados —lentos, reiterativos, rígidos, imprácticos— y sólo se fían del valor del esfuerzo, de manera que son disciplinados y tenaces cuando saben a qué atenerse y nunca se arriesgan a improvisar.

El término compulsivo hace referencia a la naturaleza displacentera de muchas conductas obsesivas, que se imponen como necesidad homeostásica, a pesar de que el interesado las considera inconvenientes o absurdas. Así pues, el obsesivo se siente inevitablemente empujado a comprobar o bien a repetir conductas rituales, a pesar de enjuiciarlas racionalmente como supersticiosas, y sólo tras su ejecución se ve libre de la angustia. Es fácil encontrar personalidades obsesivas entre los hipocondríacos y en ocasiones son frecuentes los estados de ansiedad y los trastornos depresivos, que parecen resultar de la combinación de una sostenida tensión emocional —no expresada interpersonalmente—, una baja autoestima y un peculiar estilo de pensamiento basado en la convicción de que no es posible el control de los acontecimientos (Valdés, 1995).

Los trastornos de la personalidad y la adaptación al medio

En los últimos años, los trastornos de la personalidad se han estudiado desde la

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En los últimos años, los trastornos de la personalidad se han estudiado desde la perspectiva evolucionista (Millon y Davis, 1998; Sanjuán y Moltó, 2004), con la finalidad de esclarecer cómo es posible que hayan coevolucionado con el hombre hasta el presente, a pesar de tratarse de patrones disfuncionales de experiencia e interacción con el entorno. La evaluación de los datos disponibles sobre la suerte longitudinal de los sujetos que presentan trastornos de la personalidad invita a pensar que sus alteraciones psicológicas y conductuales no están asociadas de un modo uniforme a un menor éxito reproductivo —de manera que no son desadaptativas en el sentido darwiniano—, y ello, a pesar de que en los estudios clínicos se utilizan diagnósticos categoriales y se seleccionan muestras representativas de los trastornos de la personalidad más graves. Cabe suponer que, desde una perspectiva dimensional, las características clínicas que definen los trastornos de la personalidad aparezcan en la población general según una curva de distribución normal, con sujetos que presentan versiones atenuadas o subclínicas de cada trastorno. Este aspecto es importante puesto que existen desviaciones conductuales de la norma estadística que pueden ser adaptativas o desadaptativas en función de su magnitud, y hay muchas características de algunos trastornos de la personalidad que pueden ser adaptativas en variados contextos e incluso promover la supremacía grupal. Se estima que un 50% de las personalidades antisociales consigue un significativo éxito social, y que su presencia no es detectada por el sistema legal ni por el sistema de atención psiquiátrica (Valdés, 2005).

Por otra parte, hay sujetos con trastornos de personalidad que intentan la adaptación más que otros: así, por ejemplo, los sujetos con trastornos límite, paranoide y narcisista se embarcan continuamente en esfuerzos fallidos para alcanzar metas que requieren la participación de los demás, y los trastornos antisocial e histriónico representan la incorporación extrema del rol masculino y femenino, respectivamente. Todos ellos intentan cambiar la conducta de los otros para conseguir sus fines, y se valen de estrategias y procedimientos que no son muy diferentes de los repertorios utilizados por la población general.

En otro orden de cosas, es notorio que la existencia de estrategias conductuales desviadas de la norma ha sido decisiva para la colonización del medio ambiente y la expansión del ecosistema humano. El descubrimiento y la conquista del continente americano o la ocupación de otros planetas sólo es concebible con la acción insensata

—e incluso suicida— de individuos caracterialmente atípicos, que han buscado nuevos mundos y nuevas formas de interacción ventajosa con el medio. Por lo tanto, los trastornos de la personalidad no pueden considerarse enfermedades desde el punto de vista estrictamente biológico, puesto que expresan desviaciones que están al servicio de la supervivencia y la expansión de la especie humana.

Los trastornos de la personalidad, ¿tienen tratamiento?

Como se deduce de todo lo dicho, los trastornos de la personalidad implican importantes alteraciones emocionales y la ausencia de habilidades específicas y de aprendizajes sociales. Por lo tanto, su tratamiento es difícil porque la colaboración del individuo y del medio será muy escasa y, además, no siempre hay una conciencia

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individuo y del medio será muy escasa y, además, no siempre hay una conciencia permanente de anomalía caracterial. Los psicofármacos son un recurso para normalizar la psicopatología del sujeto y potenciar su estabilidad emocional, haciéndolo así más capaz de cumplir con los compromisos contraídos con facultativos y familiares, pero es imprescindible la participación activa de las personas del entorno que, por lo general, no podrán cumplir las instrucciones, se mostrarán escépticos o carecerán de fuerzas para intentar una nueva aventura terapéutica. Es toda una prueba para el psiquiatra tratar con estos pacientes caracterizados por el hecho de presentar patrones persistentes de conducta inadecuada, pero, aunque no puede hablarse de curación en sentido estricto, lo cierto es que la presencia del terapeuta siempre atenúa los perfiles psicopatológicos del paciente y reduce su conflictividad con el medio, para alivio de circundantes y de parientes. No obstante, la intervención del psiquiatra ya estaría justificada por la alta frecuencia con que estos pacientes presentan síndromes psicóticos y afectivos, y complicaciones médicas y quirúrgicas que ponen en riesgo su salud integral (Valdés, 2004).

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Capítulo 22. Demencias

A. Bulbena and J. Cervilla

Puntos clave

• Las demencias son un grupo heterogéneo de enfermedades en las que habitualmente se puede objetivar una neuropatología cerebral de base, caracterizadas por un deterioro cognitivo en más de dos áreas que conlleva una importante disminución de la capacidad funcional del paciente. Todo ello ocurre, en general, en plena capacidad de consciencia.

• Son más frecuentes en personas mayores (y aún más en mujeres). Conforme aumenta la edad de la población en estudio, se incrementa la prevalencia de demencia. Esto hace que, ante una sociedad en progresivo envejecimiento, el número absoluto de personas con demencia vaya en aumento.

• La enfermedad de Alzheimer es, de largo, el tipo más frecuente de demencia. Las demencias vasculares, las demencias por cuerpos de Lewy y las frontotemporales son otros subtipos relativamente frecuentes (por ese orden).

• El principal diagnóstico diferencial, que también puede hacerse con otros trastornos psiquiátricos, se hace con el delirium, que es agudo y cursa con alteración de la conciencia, al contrario que la demencia.

• El tratamiento no es curativo y se tiende a usar medidas sintomáticas. Se ha mostrado que los agentes anticolinesterásicos pueden enlentecer el declive cognitivo en pacientes con enfermedad de Alzheimer si se usan en fases iniciales.

Estos agentes no están indicados en otros tipos de demencia.

• Es frecuente que los pacientes con demencia tengan depresión, síntomas psicóticos, ansiedad o agitación. En muchos casos se requiere tratamiento con antidepresivos ISRS o con antipsicóticos atípicos.

Introducción

Se estima que existen al menos 30 millones de personas en el mundo con demencia, 4,6 millones de casos nuevos al año (un caso nuevo cada 7 segundos) y que hacia el año 2050 la cifra absoluta será de al menos 100 millones de personas (Ferri y cols., 2005).

En consecuencia, se espera un aumento importante en el número absoluto de

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Referencias

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