Ortopedia y Traumatología

www.elsevier.es/rccot

Revista Colombiana de

Ortopedia y Traumatología

ORIGINAL

Pie equino varo congénito complejo y atípico.

Revisión de conceptos actuales

Martha Patricia Valencia

, César Álvarez

, César Gil

, Héctor Rueda

, Carlos Hernández

y Erika Arana

aOrtopedistainfantil.HospitalInfantildeSanJosé---InstitutoRoosevelt,Bogotá,Colombia

bOrtopedistainfantil.ClínicaPediátricaColsanitas,Bogotá,Colombia

cOrtopedistainfantil.FundaciónClínicaNoel,Medellín,Colombia

dOrtopedistainfantil.ClínicaPediátricaSantaMaríaDelLago/Keralty,Bogotá,Colombia

eOrtopedistaytraumatólogo.ClínicadeCirugíaambulatoriaAsorsalud,Tunja,Colombia

fOrtopedistayTraumatólogapediátrica.BeneméritoHospitalCivildeGuadalajara,FrayAntonioAlcalde,Guadalajara,México

Recibidoel26deoctubrede2020;aceptadoel21dediciembrede2020 DisponibleenInternetel19deenerode2021

PALABRASCLAVE Pieequinovaro;

Tapiesequinovarus;

Atípico;

Complejo;

Congénito

Resumen Elpieequinovarocongénito(PEVC)atípicoycomplejotienecaracterísticaspar- ticularestantoensufisiopatología,presentaciónclínicacomoensumanejo.Sudiagnósticoy tratamientodebenseroportunos,delocontrariopuedenpresentarsecomplicacionesenlapiel, acentuacióndelasdeformidadeseinestabilidadenlaarticulacióndeLisfranc,entreotras,lo queconduceamalosresultados.

UnavezseidentificaunpiecomplejooatípicoserecomiendaimplementarelMétodode Ponseti(MP)modificado,descritoparaeltratamientodeestascondiciones.Laprincipalmodi- ficación almétodo consisteenunamaniobra enla quelascabezasdelosmetatarsianosse empujanenbloquehaciaeldorsoparaproducirestiramientodelafasciaplantar,mientrasse evitanladorsiflexióndeltobilloyunaabducciónexcesiva.Estaposicióndebemantenersetanto enelyesocomoenlaféruladeabducciónpostoperatoria.

Lascaracterísticasdeestospieshacenquelasmanipulacionesyelenyesadoseanexigen- tes,porloqueserecomiendaqueestetratamientololleveacabopersonaladecuadamente entrenadoenelMPysumodificaciónparapiecomplejo.

Luegodelacorrecciónesnecesariounseguimientoestrictoyprolongado,pueslaprobabilidad derecidivayrequerimientodereintervencionesesmayoraldescritoparaelPEVCidiopático típico.LosbuenosresultadosobtenidosconelMPendiversassituacionesclínicasaplicanpara

∗Autorparacorrespondencia.

Correoelectrónico:marthapvalencia07@hotmail.com(M.P.Valencia).

https://doi.org/10.1016/j.rccot.2020.12.001

0120-8845/©2021SociedadColombianadeOrtopediayTraumatolog´ıa.PublicadoporElsevierEspa˜na,S.L.U.Todoslosderechosreservados.

intheLisfrancjoint.

RegardingthemodificationofthePonsetimethod,thewayinwhichtheforefootismanipu- latedstandsout: allmetatarsal headsareextendedsimultaneously withboththumbswhile avoiding excessiveabduction, notonly during manipulation andcasting, but also with the positionofthefootinthepostoperativesplint.

Thecharacteristicsofthesefeetmakemanipulationsandplasteringademandingtask,so itisrecommendedfor thistreatmenttobecarried outbypersonnel properlytrainedinthe Ponsetimethodanditsmodificationsforcomplexfeet.Characteristicsandtreatmentofthese varietiesofclubfootaredescribedindetailinthisreview.

After correction, strict and prolonged follow-up is necessary, since the probability of recurrenceandtheneedfor reoperationsisgreaterthanthatdescribedfortypicalidiopat- hicclubfoot.ThegoodresultsobtainedwiththePonsetimethodinvariousclinicalsituations applytocasesofrecurrenceofatypicalandcomplexfeetwhichmeans,themodifiedPonseti methodallowsthedeformitiestobecorrectedwithoutextensivesurgeries.

EvidenceLevel:IV

©2021SociedadColombianadeOrtopediayTraumatolog´ıa.PublishedbyElsevierEspa˜na,S.L.U.

Allrightsreserved.

Introducción y epidemiología

En el a˜no 2006 Ponseti introdujo el término ‘‘Complejo’’

para referirsea unsubgrupo de pacientescon pieequino varocongénito(PEVC)quetienenciertoshallazgosqueanti- cipandificultadesensutratamiento¹.Estoshallazgosson:

• Piescortos,anchosygruesos.

• Equinorígidoseveroqueoriginaunplieguemuymarcado porencimadeltalón.

• Flexión plantar severa de todos los metatarsianos res- pecto al mediopié, lo que produce una deformidad en cavoconunpliegueplantarprofundo.

• Deformidadenhiperextensióndelhalluxconunpliegue dorsalprofundoenlabasedelhallux².

Ladescripciónoriginaldeestetipodepiesseleatribuye alDoctorTurco,en1994³.Éllosdenominópies‘‘atípicos’’y advirtiósobrelosresultadosdesfavorablesqueseobtenían enestoscasoscuandosetratabanquirúrgicamente(fig.1).

Enlaactualidad,lostérminosatípicoycomplejohacen alusiónacondicionesdiferentes.Publicacionesrecientes^4---7, enlasqueseincluyenlasguíasdeprácticaclínicadeIowa, losdefinenasí:

• Pie atípico: Sonlospies queexhiben las características arribadescritasyquenohansidotratados.

• Piecomplejo:Términoacu˜nadocuandolospiesdesarro- llanlasdeformidadesmencionadascomoconsecuenciade aplicar una técnica deficiente durante la manipulación yenyesado.Se tratadedeformidades iatrogénicasy se asocianacambiosinflamatorios.figura2.

Lospiescomplejoyatípicotienencaracterísticasclínicas yunesquemademanejosimilares.Debenserdiferenciados delospiesasociadosasíndromes,artrogripóticosyneuroló- gicoscuyomanejotambiénpuedehacerseconelMétodode Ponseti(MP),conresultadosypronósticosdiferentes(fig.3).

La incidencia delpie complejono ha sidoesclarecida, enparte porquenotodoslos estudiospublicados diferen- cianpiescomplejos depiesatípicos.Ponseti etal,enuna serie de762 casos de PEVC,reportan unaincidencia glo- baldepiecomplejode6.5%(75pies).Deestos,soloel38%

eranatípicos,sinartrogriposisniotrasenfermedadesasocia- das;losdemáshabíantenidotratamientospreviosmediante manipulacionesyenyesados.Seriesulterioresreportaninci- denciasdesde9%al21%⁸.

Figura1 Fotodepiecomplejoenlaqueseaprecialahipe- rextensiónde la articulaciónmetatarso falángicadel hallux.

(Fototomadaypublicadaconautorizacióndelosfamiliaresdel paciente).

Entodaslasseries,elpiecomplejoesmásfrecuenteenel sexomasculino,conporcentajesdecompromisoqueoscilan entreel61y68%⁹.

Dadaslasdificultadesintrínsecasdeltratamientoconel MPenestetipodepies,esimportantequelosprofesiona- lesquetienenestosni˜nosasucargorecibanunadecuado entrenamientoenlatécnica.Posiblementeenelfuturoexis- tiránestudiosquedemuestrenladiferenciaenlosresultados obtenidosentreprofesionalesadecuadamenteentrenadosy losqueno.Adicionalmente,esrecomendablequeantesde

Figura3 Alaizquierda:Deslizamientoproximaldelpieden- tro del yeso que favorece el desarrollo de deformidadesen equinoy cavo.A la derecha: yeso adecuadamentemoldeado eneltobilloyeltalónqueevitadesplazamientos.

tratar pies atípicosy complejos el profesional tenga sufi- cienteexperienciamanipulandoPEVCidiopáticostípicos.

Etiopatogenia

Laetiologíaypatogeniadelasdeformidadesdelpieatípico sondesconocidas.Loqueseencuentraenlaliteraturason estudiosquedescriben variascaracterísticasanatómicas y biológicascomunesenestoscasos.Entreloshallazgosmás consistentesseencuentraque,encomparaciónconelPEVC idiopático,las estructurasmúsculo tendinosas posterome- dialesdelapiernayelpiesonmásfibróticas,elgastrosóleo ylosmúsculosplantaresintrínsecosdelpieestánmáscom- prometidos ylos ligamentos y tendones mediales del pie tienenmayoresretracciones.Enpiescondeformidadesen equinoparticularmenteseverassehaencontradoaumento

Figura2 A.Pacientequien posterioralretirodelsegundoyesopresentaedemadeldorsodelpie,eritema,zonasdepresión superficialenlacaralateraldelpie.B.Lavistalateraldelpieevidenciasurcomedialprofundoypliegueporencimadeltalón.

(Fotostomadasypublicadasconautorizacióndelfamiliardelpaciente).

seablealempeorarladeformidadencavoqueseexplicapor elmecanismodeWindlass(Limpiavidrios)¹¹.Medianteeste fenómenolasinsercionesdelafasciaplantarpermitenque la flexión de la articulación metatarsofalángica produzca tensióndelafasciaplantarsobrelacabezadelmetatarsiano queasuveztracciona elcalcáneoyelevaelarcoplantar.

Lafibrosis delas estructurasposteromedialesenlosPEVC atípicos generahiperflexión delhallux e inclinación plan- tarpersistentedelprimermetatarsiano,conelconsecuente cavorígido.

EnestudiosdeRNM,MoonyDobbsencontraronhipotro- fia muscular, incremento de la grasa intramuscular en el epimisioyfibrosisextensaenlospiesatípicos^12,13

Otros estudioshanreportadoensanchamientoyfibrosis deltendóndeAquilesylapresenciadeunmúsculoFlexor DigitorumLongusaccesorio(FDLA)^14,15.Dobbsdescribeque laexistenciadeunFDLAseasociaalhallazgodedeformidad enflexióndelosartejosmenores, queseencuentran aún másflexionados queel hallux. La presenciadeeste signo serelacionó a unamayor dificultadpara lograr la correc- ciónconelMPysugierelapredisposiciónadesarrollarpie complejo¹⁶.

Conrespectoalaetiologíadelpiecomplejo,aunquela fibrosisylasretraccionesdetejidosblandostambiénsehan descrito,laiatrogeniaseconsideraunfactordeterminante.

Unodeloserroresmásclaramenteidentificadoconsisteen unmoldeadoinadecuadodelyesoquepermitelaelevación deltalónyel desplazamiento proximaldelpiedentrodel yeso,oeldeslizamientodelyesohaciaabajo,cuyamanifes- taciónesquelosdedosdejandeservisibles.Laincorrecta posicióndelpiedentrodelyesocomprimelagrasadeltalón, aumentaelequino(conlaconsecuenteacentuacióndeun pliegue profundo posterior), al tiempo que imprime fuer- zasplantiflexorasindeseablesenelantepié(deformidaden cavo). Otroefecto dela malaposición delpie dentrodel yesoesquedisminuyeelretornovenoso,demodoqueapa- recenedema,rubory,ocasionalmente,cambiossugestivos dedistrofiasimpática^17,18.Encuantoalamanipulación,el errormásclaramenterelacionadoconeldesarrollodeunpie complejoeslaabducciónexcesivadelmedioyantepié,que desvíalosmetatarsianosenabductogenerandounagrotesca deformidadadicional.

Estasituaciónproducefrustraciónenlospadresyenel médicotratanteyobligaareplantearelmétododemanipu- laciónyposturadelosyesos.

la clasificaciónde Pirani de entre 5.5 y6, yque algunas publicacionesanterioresindicabanlanecesidaddeunmayor númerodecolocacionesdeyesoparasucorrección.

Otracaracterísticadeestospieseslaasociacióndeequi- nosmuyrígidosconpiescortosquecausandificultadesen el enyesado²⁰. A pesardemostrar inicialmenteuna fácil correccióndelaductoenlos2primerosyesos,despuésreve- lanlaseveridaddelarigidezaldificultarselacorreccióndel restodelasdeformidades.

En cuanto al pie complejo, sus características clínicas son, en esencia, las mismas del pie atípico. Agerwal las describeasí:piescortosyabultados,equinorígido,aducto delantepié,metatarsianosenhiperflexión(cavo),pliegue profundoenlaplantadelpie,pliegueposteriorprofundoy halluxcorto.Lasprincipalesdiferenciasconelpieatípicose desprendendelhechodequesetratadeunacomplicación delmanejo(pormanipulaciónoenyesadoincorrectos),que producenloshallazgosespecíficosparalospiescomplejos, como son: el edema, enrojecimiento y zonas depresión.

(fig. 4) Además, enalgunos casos, seha descritoarquea- mientoanteriordelatibiaporcompresióndelyesoenlacara posterior de la pierna. Este error técnico podría explicar tambiénlaparálisisdelnervioperoneo,descritaenel5.5%

deestospies,quesecaracterizadebilidadparaladorsifle- xiónyeversióndelpie,conelsignodelos‘‘dedoscaídos’’, descritocomounaactitudenplantiflexiónduranteelreposo conextensiónausentealestimularlaplanta.

Hallazgos radiográficos

Elestudioradiográficodelpieinfantilestáyaestandarizado porSimons,en1977²¹.Existenvariasmedidasyrangosdefi- nidos de normalidad.Sin embargo, el uso de radiografías simplesenestospies estálimitadoporlaaparicióntardía yubicación excéntrica de los núcleos de osificación (que impidendefinirelejedealgunoshuesos),lafaltadevisua- lizacióndeltarsocartilaginosoyelriesgoporexposicióna radiaciónenni˜nostanpeque˜nos.Dehecho,lasradiografías nohacenpartedelaevaluaciónnielmanejodelPEVCcon elMP^22,23.

Algunos autores proponen el uso de ecografías, que tienenlaventajade evitarla exposicióna radiaciónioni- zanteydevisualizarestructurascartilaginosas;sinembargo, su difusión no se ha conseguido por tratarse de estudios

Figura4 A:Pacienteconedemadeldorsodelpieyzonasdepresióngeneradasporfulcrosinadecuadosdurantelamanipulación.

B:Zonasdepresiónenelbordeinternodelpie.Equinoseverosurcoplantarprofundosugierenrigidez.(Fotostomadasypublicadas conautorizacióndelfamiliardelpaciente).

operador dependiente y de difícil interpretación por la mayoríademédicostratantes²⁴

Encuantoaotrosestudiosdiagnósticos,algunosautores hanintentadoimplementarelusodeRNMyTACconrecons- truccióntridimensionalparaelestudiodeestospies,sinque sehayademostradohastaelmomentoquetenganutilidad clínica.

Lasradiografíasdelospiescomplejosyatípicosmuestran elcalcáneoyastrágaloenflexiónplantarsevera.Elángulo astrágalocalcáneoestáimportantementedisminuidoenla vista AP y lateral.Todos losmetatarsianos estántambién enflexiónplantarsevera(fig.5).Comúnmenteelcuboides seencuentradesplazado medialmentefrenteal calcáneo.

Losestudiosradiográficostambiénhanpermitidocorroborar que estos pies son más peque˜nos. Así, Ko y colaborado- res,haciendomedicionesenproyeccionesanteroposteriory lateral,reportaronquesepresentaronmayoresdificultades paralasmanipulaciones,habíamayorrigidezyhubomayor necesidadderequerir intervencionesquirúrgicas posterio- res al MP en los pies cuyo tama˜no era significativamente menor.²⁵

Enlospiesatípicosycomplejoslaevaluaciónclínicase dificulta porsuescaso tama˜no,especialmentecuandohay edema y deformidades secundarias. Para estos casos, las radiografíaspuedenserdeutilidadyaquefacilitanlaiden- tificaciónycuantificacióndelasdeformidades,información importanteparadefinirmodificacioneseneltratamiento²⁶. Además,permitenhacerlosseguimientosydocumentarlos resultados.Acontinuación,unejemploilustrativo.

Las radiografías de la figura 6 fueron tomadas en un pacientede4mesescon PEVCquenoevolucionósatisfac- toriamenteluegodealgunassesionesdetratamientoconel métododePonseti.Lasimágenesconfirmanlapresenciade severoequinoyflexiónplantardetodoslosmetatarsianos, ademásdedesviaciónenabductodelantepié.Ladeformi- dad óseadelantepié, enmascaradaporel edema yescaso tama˜no del pie, no se detecta fácilmente en el examen clínico. Los hallazgos dela radiografía confirman el diag- nósticodepiecomplejoyevidenciaerroresespecíficosen lamanipulaciónyenyesado.

Conestoshallazgos,seiniciaelprotocolodetratamiento para piecomplejo, descrito con detalle en la sección de manejo,conespecialcuidadoenevitarmanipulacionesen abducción del antepié. La figura 7 muestra radiografías tomadasalos20meses.Seevidencia unanotablemejoría enlaalineaciónósea,conpersistenciadeequinodelcalcá- neo,nuevamente,deformidaddifícildenotarclínicamente, yque condujoaladecisión derealizarunatenotomíadel tendóndeAquiles.

En conclusión,podemos afirmarque la radiología con- vencionalnoesrequisitoparaelestudioymanejodelPEVC idiopático,pero puedeser deutilidad cuando losresulta- dosdeltratamientonosonlosesperados,comoenelcaso de los pies atípicos o complejos. Si bien en estos casos eldiagnósticocontinúasiendoprimordialmenteclínico,las radiografíaspermitenladeteccióndedeformidadesqueun pieedematizadopuedeenmascararyayudaralatomade decisiones terapéuticas, bien sea modificando la manera comosehacenlasmanipulacioneso,eventualmente,indi- cando unacirugía. Adicionalmente, son útiles para hacer seguimientoydocumentarlosresultados.Lautilizaciónde otrastécnicasradiológicas,inclusiveenPEVCatípicosaún carecederespaldosólidoenlaliteraturaylaúnicaindica- ciónclaraeslasospechadebarrastarsianas.

Tratamiento

Cuando el a˜no 2006 el Doctor Ponseti llamó la atención sobrela existenciadel ‘‘pieequinovaro complejo’’ tam- biéndescribiólanecesidadderealizarunamodificaciónen lamanipulaciónyenyesadoparaestoscasos.

Elpieequinovaroidiopáticopuedevolverseunpiecom- plejoencualquieretapadeuntratamientoinadecuado,por loqueesimportanteaprenderareconocersusmanifestacio- nesclínicasparadarinicioalcorrectotratamientomediante elprotocolodemanipulacionesmodificado.

Envistadequelospacientesconpieequinovarocom- plejoestánsiendotratadosconmanipulacionesyenyesado contécnicasinapropiadas,sonfrecuentesproblemascomo

Figura6 Radiografíastomadasalos4mesesdeedad.Enlaproyecciónlateralelastrágalo,elcalcáneoytodoslosmetatarsianos seencuentranenflexiónplantarsevera.Enla proyecciónanteroposterior, todoslosmetatarsianosestánabducidos.Elcuboides estádesplazadomedialmenteloquesugiereinestabilidadenlaarticulacióndeLisfranc.(10).

Figura7 Radiografíastomadasalos20mesesdeedad.Esevidenteunamarcadamejoríaenlaalineaciónósea.Sinembargo,el desplazamientomedialdelcuboidesnoestácompletamentereducido.Elcalcáneoestáen15^◦deflexiónplantar(10).

edema,eritemayzonasdepresión.Porlotanto,elprimer pasoeneltratamientodelospiescomplejoseslasuspensión delasmanipulacionesparapermitir laresolucióndeestas alteraciones de los tejidos blandos, lo que normalmente tomaentretresyseissemanas.Estapausatambiénpermite queseresuelvancambiosdistróficosquesonfrecuentesen estoscasos.Ladistrofiaprovocadolorquesemanifiestacon irritabilidadalmomentodehacerlasmanipulacionesloque dificultaobtenerunbuenresultado.

Acontinuación,sedescribelatécnicamodificadapara manipulaciónyenyesadorecomendadaparaeltratamiento delpiecomplejo(unavezhanremitidolasalteracionesde lostejidosblandosarribadescritas).Esteprotocolotambién aplicaparaeltratamientodelpieatípico.

1. Identificación precisa de la articulación subtalar. Esto puede no ser fácil en estos pies que son voluminosos.

Para esto,sesujeta elantepiécon unamanomientras

Figura8 AIdentificacióndelosmaléolosinternoyexterno.BDeslizamientosuavedelosdedosquepermitepalparlacabezadel astrágalo(dedoíndicedelexaminador,enesteejemplo)yprominenciadelatuberosidaddelcalcáneo(dedopulgardelexaminador, enesteejemplo)(1).

queconelpulgaryelíndicedelaotramanosepalpala caraanteriordelosmaléolosinternoyexterno(fig.8A).

Apartirdeestaposición,elpulgaryelíndicesedeslizan haciadistalparafijarlacabezadeltaloconunodelos dedosypalparlatuberosidadanteriordelcalcáneo(justo pordelantedelmaléoloperoneo)yelnavicular(discre- tamenteanteriory dorsalal maléolointerno). Enesta posiciónsepuedeevidenciarlamovilidaddelaarticula- ciónsubtalaralhacerabducciónconlamanoquetiene sujetadoelantepié(fig.8B).Estamovilidadserámínima inicialmente,peromejoraráenlasprimerassesionesde tratamiento.

2. Manipulaciónenabduccióndelantepié.Sebuscaobtener lacorrecciónsecuencialdelaductodelantepiéyelvaro delretropiéenunamanipulación similaralarealizada enlospiesidiopáticos.Seubicaelpulgarsobrelacabeza deltalo(queyasediferenciadelatuberosidadanterior delcalcáneograciasalamaniobradescritaenelprimer paso).Mientraselpulgarpresionasuavementelacabeza deltaloyelíndicedelamismamanoseapoyaenlacara posteriordelmaléolo peroneoparaevitar sudesplaza- mientoposterior,lamanocontrariallevaelantepiéen abducciónhastalograrelneutro(manteniendosiempre elevadoel primer metatarsiano) (fig. 9). Eladucto del antepiéusualmente secorrige con dos manipulaciones yenyesadosadecuados. Sienlospies complejos yatí- picossesiguemanipulandoenabducciónelantepiécon losmetatarsianosdeformadosconjuntamenteenflexión, losdedoscolapsaranunoscontraotrosproduciendouna deformidadenabductodelantepié,peronopormejoría delvarodelretropiésinoporinestabilidaddelmediopié.

Laabducciónexcesivadelantepiésemanifiestaclínica- menteporlaformacióndeunpliegueenelbordelateral del pie. Esta indeseable deformidad secundaria no es infrecuente, incluso está descrita con hallazgos radio- lógicosporelDoctorPonsetiensupublicaciónsobrepie complejoenel2006.

3. Maniobradedorsiflexiónconjuntadelosmetatarsianos:

Eneste punto,asumiendo que las manipulaciones yel

Figura9 Manipulaciónparacorreccióndeladucto,lagráfica muestralaposiciónadecuadadelasmanosdelexaminadorpara iniciarlamanipulación.

enyesadosehanhechodemanera correcta,el antepié yaestaráenneutrodeabducción-aducciónperoconuna gravedeformidadenflexióndetodoslosmetatarsianosy elretropiéseencontraráenequino,usualmenteseveroy rígido.Lamanipulaciónsecontinúafijandoeltobillocon ambas manos mientraslospulgaresseapoyan bajolas cabezasdelprimeryquintometatarsianosylosíndices, eneldorsodelpie.Estaposicióndelasmanospermite empujarelantepiéenbloquehaciaeldorso(ejerciendo un pocomás depresión enel primer metatarsiano) al tiempoquelimitaladorsiflexióndeltobillo.Mientrasse haceesto,debeevitarseelexcesodeabducciónenante- piéytalón(fig.10).Duranteestamaniobra,elayudante sostienefirmementelarodillaenflexiónde100a110^◦.

Figura10 Secolocanlospulgaresdebajo dela cabezadel primeroyquintometatarsianosparaelevarlosconjuntamente, mientrasserealizaabducciónsuave.

4. Inmovilización: Se realiza en dos tiempos como en la técnicadescritaparalospiesidiopáticos.Seiniciacolo- candounvendaje dealgodón,prestando atencióna la tensiónejercidaporestosvendajesenelantepié,yaque conunadecuadoajuste(noexcesivo)sefavoreceeldre- najevenosoylinfáticoqueayudaalaresolvereledema delpie complejo.Dentro dela inmovilización sedebe amantenerladorsiflexióndelosmetatarsianosydelos dedosque permitael estiramiento delafasciaplantar porlotantoalcolocarelyeso,sedebehacerénfasisen elaborarunadecuadosoporteplantar.Despuéssecorta elyesoquecubreeldorsodelosdedosparapermitirsu vigilancia.Unavezcolocadoelyeso,seiniciaelmoldeo delmaléoloperoneoydeltendóndeAquiles,altiempo queseempujaelcalcáneohaciaabajo,parasepararel talóndelapantorilla.Enestepasohayquetenermucho cuidadodenogenerarzonasdepresiónenlaregiónante- riordeltobilloyenlazonadeltendóndeAquiles.Enla segundaparteseinmovilizalarodillaenflexiónde100^◦a 110^◦yserealizaunapropiadoacolchandoconalgodónde laregiónpoplítea,sindejararrugasoplieguesquegene- renzonasdepresión.Dragoniycols,sugierenutilizaruna peque˜naféruladealgodónparamejorarelacolchadode estazona.Posteriormente,seaplicaunaféruladeyeso enlacaraanteriordelarodillayfinalmentevendajede yesocircular hastala regióninguinal, teniendo nueva- mentecuidadodenogenerarzonasdepresiónenlazona poplíteani enlaregiónproximal delmusloy evitando elmoldeamientoenantecurvatumdelarodillaoenla pierna. Sedebetenerespecial cuidadoennoproducir abducciónmayorde30^◦nirotacionesexternasforzadas delpieduranteelenyesado.Conunaadecuadatécnica lospacienteslogranlacorreccióndesusdeformidadesen unpromediode5sesiones(rango3-13),segúnlarigidez ylacurvadeentrenamientodelmédicotratante.

5. Tenotomía del Aquiles: Se indica cuando se logra 0^◦ dedorsiflexióndeltobillo,ausenciadelpliegueplantar (correccióndeladeformidadenflexióndelosmetatar- sianos)yentre30^◦y40^◦deabducción.Aproximadamente el98%depacientesconpiescomplejosyatípicosrequie- ren esta tenotomíadada la rigidez de las estructuras.

deabducción(adiferenciadelaposiciónutilizadaparalos piesidiopáticostípicosde60^◦)yentre10^◦a15^◦dedorsifle- xión,segúnlacorrecciónobtenida.Aligualqueconlospies idiopáticos,serecomiendasuusonocturnohastalos4a˜nos conestrictoseguimientoclínico.Algunosautoresrecomien- danenlospies másrígidosprolongarel tiempodeuso de laférulaabductora,peroestonohademostradodisminuir latasarecidiva,posiblemente porquelamayoría deestas sucedendurantelosdosa˜nosinmediatamenteposterioresa terminarelMP.

Losbuenosresultadosobtenidosactualmenteconlatéc- nicadePonsetihacenquelarecidivadelospiescomplejos oatípicosnoseaunaindicacióninicialderealizarcirugías extensas,quefrecuentementeproducenmalosresultados²⁸. Aunasí,laposibilidad derequerirliberacionesadicionales (posterior,posterointerna,fasciaplantar)esmayorqueen lospiesidiopáticos.

Encasoderecidivaestá indicadoreiniciarel protocolo demanipulacionesyenyesados,incluyendounanuevateno- tomíadeltendóndeAquilesdesernecesario.Otracirugía recomendadaenestoscasosporPonseti,yluegoporotros autoreseslatransferenciadeltibialanterior.Sibienesta intervención no corrige la deformidad (por lo que debe hacersepreviamanipulación yenyesadohasta obtener un pieplantígrado),sípuedeayudaraprevenirunanuevareci- diva²⁹.

Teniendoencuentaqueelpiecomplejopuedeproducirse en cualquier etapa del tratamiento de un pieidiopático, esdesumaimportanciasureconocimientoprecozparasus- penderinmediatamentelasmanipulacionesyreiniciarluego el tratamiento con el método de Ponseti modificado. El reiniciodeltratamientodebeserhechoporpersonal ade- cuadamente entrenadoycon experiencia en este tipo de deformidades.Esfundamentalqueelayudantetambiéneste familiarizado con el manejo de estos casos, para lograr el mantenimientodela posiciónde corrección durantela aplicacióndelyeso.Definitivamente,lospies complejos y atípicossonunreto terapéutico,inclusoparalosmédicos altamenteespecializadosenlatécnicadePonseti.

Complicaciones

Comosehamencionadoalolargodetodoelartículo,elpie complejoensímismoesyaunacomplicación.Elgrupoita- lianodeDragoniycolaboradoreslogródemostrarunaclara asociaciónentreunamalatécnicademanipulaciónyenye-

sadocon laaparicióndepiescomplejos, comprobandoasí sunaturalezaiatrogénica,yasugeridaporelDoctorPonseti enel2006.

Las complicaciones más frecuentes durante el trata- miento de los pies complejos son la recidiva de las deformidadesylaaparicióndedeformidades secundarias, comoelaumentodelcavo,equinoseveroylahiperabduc- cióndelantepié.Menoscomunes,peroaúnfrecuentes,son laslesionescutáneasporpresióncontraelyeso,reportadas en4%.

Latasaderecidivadelasdeformidadesluegodeltrata- mientodelospiescomplejosesmayoralareportadapara losPEVCidiopáticos.Suincidenciaoscilaentrelas14%y55%

enlasdiferentesseries.

La dificultad en el manejo de los pies atípicos y la generación de piescomplejos duranteel tratamiento con manipulaciones y yesos puede llevar al médico tratante a tomar la opción de realizar una corrección quirúr- gica mediante liberaciones extensas. Hay que evitar esta conducta,puesestaalternativareportamayorescomplica- cionesysecuelas,ytieneresultadosquenosonsuperiores alosobtenidosconuntratamiento adecuadocon manipu- laciones yenyesadocon el método modificadopara estos casos.

Enconclusión,laidentificacióntempranadelpieequino varocomplejoesfundamental,yaquepermitemigrarhacia elmétodomodificadopropuestoporelDoctorPonsetipara estoscasos,conelque seconsiguenbuenosresultadosen lamayoríadelospacientes.Sinembargo,elPEVCcomplejo tienetasasderecurrenciamayoresquelasreportadaspara elPEVCidiopático.Estacircunstanciahacequeestospacien- tesrequieranunmayornúmerodeintervenciones,asícomo seguimientocercanohastasumadurez.

Finalmente podemos afirmar que el adecuado entre- namiento y estricto seguimiento del MP permite evitar complicacionesenlos PEVCidiopáticostípicos comoesel desarrollodelpiecomplejo.Eléxitodeltratamientodelos PEVCatípicosycomplejosradicaenlaadecuadayoportuna identificacióndelas deformidadesque permitala estricta aplicación del método de Ponseti modificado para estos casos.

Fuentes de Financiación

Recursospropiosdelosautores.

Conflicto de interés

Losautoresnodeclaranalgúnconflictodeinterés.

Referencias

1.Ponseti IV, Zhivkov M, Davis N, Sinclair M, Dobbs MB, Morcuende JA. Treatment of the complex idiopat- hic clubfoot. Clin Orthop Relat Res. 2006;451:171---6, http://dx.doi.org/10.1097/01.blo.0000224062.39990.

2.Ponseti International Association, The University of Iowa, Iowa City, IA U. Clinical Practice Guidelines for the Mana- gement of Clubfoot Deformity Using the Ponseti Method.

http://www.ponseti.info/publications—resources.html.

3.TurcoV.Recognitionandmanagementattheatypicalidiopathic clubfoot.In:TheClubfoot.ThePresentandViewoftheFuture.

SimonsG,editor.NewYork:Springer-Verlag.1994.76-77.

4.Mandlecha P, Kanojia RK, Champawat VS, Kumar A. Eva- luation of modified Ponseti technique in treatment of complex clubfeet. J Clin Orthop Trauma. 2019;10:599---608, http://dx.doi.org/10.1016/j.jcot.2018.05.017.

5.Allende V, Paz M, Sanchez S, Lanfranchi L, Torres-Gomez A, Arana E, Nogueira M, Masquijo J. Complex club- foot treatment with ponseti method: A Latin Ameri- can multicentric study. J Pediatr Orthop. 2020;40:241---5, http://dx.doi.org/10.1097/BPO.0000000000001469.

6.Dragoni M, Gabrielli A, Farsetti P, Bellini D, Maglione P, Ippolito E. Complex iatrogenic clubfoot: ¿Is it a real entity? J Pediatr Orthop B. 2018;27:428---34, http://dx.doi.org/10.1097/BPB.0000000000000510.

7.Atypical Club Foot. POSNA [Internet].

https://posna.org/Physician-Education/Study-Guide/Atypical- Club-Foot.

8.vanPraag VM,LysenkoM,Harvey B,YankanahR, WrightJG.

Casting is effective for recurrence following Ponseti treat- ment of clubfoot. J Bone Joint Surg Am. 2018;100:1001---8, http://dx.doi.org/10.2106/JBJS.17.01049.

9.Agarwal A, Gupta S, Rastogi P. Hallux length and deep medial crease in complex clubfeet: Do they recover? J Clin Orthop Trauma. 2020;11:453---6, http://dx.doi.org/10.1016/j.jcot.2020.03.004.

10.PonsetiI.CongenitalClubfoot.Fundamentalsoftreatment.2nd ed.NewYork:Oxford;1996.

11.HicksJ.ThemechanicsofthefootII.Theplantaraponeurosis andthearch.JAnat.1954;88:25---30.

12.Moon DK, Gurnett CA, Aferol H, Siegel MJ, Commean PK, Dobbs MB. Soft-tissue abnormalities associated with treatment-resistant and treatment-responsive clubfoot: Fin- dingsofMRIanálisis.JBoneJointSurgAm.2014;96:1249---56, http://dx.doi.org/10.2106/JBJS.M.01257.

13.Dobbs MB, Rudzki JR, Purcell DB, Walton T, Porter KR, Gurnett CA. Factors Predictive of Outcome After Use of the Ponseti Method for the Treatment of Idio- pathic Clubfeet. J Bone Joint Surg Am. 2004;86:22---7, http://dx.doi.org/10.2106/00004623-200401000-00005.

14.DobbsMB,WaltonT,GordonJE,SchoeneckerPL,GurnettCA.

Flexordigitorumaccessoriuslongusmuscleisassociatedwith familialidiopathicclubfoot.JPediatrOrthop.2005;25:357---9, http://dx.doi.org/10.1097/01.bpo.0000152908.08422.95.

15.Jose Jerome JT. Aberrant Tendo-Achilles Tendon in Club Foot: A case report. The Foot & Ankle Journal. 2009;2:2, http://dx.doi.org/10.3827/FAOJ.2009.0202.0002.

16.Shaheen S, Mursal H, Rabih M, Johari A. Flexor digitorum accessorius longus muscle in resistant club- foot patients: introduction of a new sign predicting its presence. J Pediatr Orthop B. 2015;24:143---6, http://dx.doi.org/10.1097/BPB.0000000000000129.

17.Matar HE,Beirne P,Bruce CE,Garg NK. Treatment of com- plex idiopathic clubfoot using themodified Ponsetimethod:

Upto11yearsfollow-up.JPediatrOrthopB.2017;26:137---42, http://dx.doi.org/10.1097/BPB.0000000000000321.

18.Agarwal A, Gupta S, Sud A, Agarwal S. Results of Modi- fied Ponseti Technique in Difficult Clubfoot and a review of literature. J Clin Orthop Trauma. 2020;11:222---31, http://dx.doi.org/10.1016/j.jcot.2019.05.003.

19.Göksan SB, Bursali A, Bilgili F, Sivacio-lu S, Ayano-lu S.

Ponseti technique for the correction of idiopathic club- feet presenting up to 1 year of age. A preliminary study in children with untreated or complex defor- mities. Arch Orthop Trauma Surg. 2006;126:15---21, http://dx.doi.org/10.1007/s00402-005-0070-9.

functioninchildrenwithidiopathicequinovarusclubfoot:Apre- liminarystudy.OrthopTraumatolSurgRes.2020;106:1333---7, http://dx.doi.org/10.1016/j.otsr.201911013.

and Relevance of Relapsed Deformity in Patients with Idio- pathic Clubfoot. J Am Acad Orthop Surg. 2017;25:536---45, http://dx.doi.org/10.5435/JAAOS-D-16-00522.